NGHIÊN cứu mối LIÊN QUAN GIỮA đặc điểm lâm SÀNG, CỘNG HƯỞNG từ và điện SINH lý ở BỆNH NHÂN ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT vị đĩa đệm

Đĩa đệm cột sống thắt lưng khi thoát vị ra khỏi vịtrí sinh lý nằm giữa các khoang liên đốt sẽ gây ra xung đột đĩa-rễ, làm tổnthương rễ dây thần kinh.. Việc đo đo dẫn truyền dây thần kinh

sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Văn Liệu và PGS TS Nguyễn Thanh Bình, người thầy

đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học, các thầy cô bộ môn Thần Kinh của trường, tập thể nhân viên khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học và thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, những người thân trong gia đình, những người đã hết lòng chăm sóc dạy dỗ để tôi có được ngày hôm nay.Đặc biệt tôi muốn gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đình đã hợp tác, tạo điều kiện cho tôi được thăm khám và thu nhập những thông tin cần thiết để nghiên cứu và học tập

Hà Nội, ngày.10 tháng 09 năm 2018

Học viên: Bùi Thị Nga

LỜI CAM ĐOAN

nào khác.

Hà Nội, ngày 10…tháng 08….năm

Người hướng dẫn

PGS TS Nguyễn Văn Liệu

PGS TS Nguyễn Thanh Bình

Người cam đoan

Học viên: Bùi Thị Nga

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐTKH : Đau thần kinh hông

F- fre : Tần số sóng F (F wave frequency)

F mean : Thời gian tiềm trung binhg sóng F

F min : Thời gian tiềm ngắn nhất song F

MA : Biên độ song vận động (Motor Amplitude)MCV : Tốc độ dẫn truyền vận động

(Motor Conduction Velocity)TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

MỤC LỤC

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH HÔNG TO 3

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG 4

1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng 5

1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng 5

1.2.3 Đặc điểm các lỗ liên đốt 6

1.2.4 Đặc điểm của các khớp đốt sống 7

1.2.5 Các dây chằng cột sống thắt lưng 7

1.2.6 Đặc điểm của ống sống thắt lưng 8

1.2.7 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống đoạn cột sống thắt lưng 8

1.3 ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 9

1.3.1 Nguyên nhân, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán bệnh ĐTKH do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 12

1.4 CHẨN ĐOÁN ĐIỆN THẦN KINH 21

1.4.1 Lịch sử phương pháp chẩn đoán điện 21

1.4.2 Các phương pháp đo dẫn truyền thần kinh 22

1.4.3 Phương pháp đo dẫn truyền vận động 23

1.4.4 Đo dẫn truyền cảm giác 25

1.4.5 Sóng F và cơ chế hình thành sóng F 26

1.4.6 Phản xạ H 29

1.4.7 Điện cơ kim 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 38

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 38

2.2.3.Xử lý số liệu 46

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 47

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 47

3.1.2 Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ 51

3.1.3 Mối tương quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ 52

3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN ĐIỆN THẦN KINH CƠ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 54

3.2.1 Kết quả đo các chỉ số dẫn truyền và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ 54

3.2.2 Kết quả ghi điện cơ bằng điện cực kim chi 58

3.2.3 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ với điện cơ chi dưới 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 64

4.1.1 Tuổi 64

4.1.2 Giới 64

4.1.3 Nghề nghiệp 65

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 66

4.1.7 Đặc điểm của hội chứng rễ thần kinh 67

4.1.8 Hướng lan theo các rễ trên lâm sàng 68

4.1.9 Đặc điểm giai đoạn thoát vị đĩa đệm theo Arsenie 68

4.1.10 Mức độ đau lượng giá theo thang điểm VAS 69

4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 70

4.2.1 Đặc điểm vị trí thoát vị trên cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 70

4.2.2 Thể thoát vị 70

4.2.3 Mức độ chèn ép rễ tương ứng trên cộng hưởng từ 71

4.2.4 Mức độ chèn ép ống sống trên cộng hưởng từ 72

4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN ĐIỆN THẦN KINH CƠ VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CỘNG HƯỞNG TỪ 73

4.3.1 Đặc điểm dẫn truyền thần kinh chi dưới ở bệnh nhân đau thần kinh hông do thoát vị đĩa đệm 73

4.2.2 Kết quả điện cơ 79

4.2.3 Mối liên quan giữa điện cơ với một số đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ 81

KẾT LUẬN 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân độ chèn ép rễ 19

Bảng 2.1: Phân độ chèn ép rễ 40

Bảng 2.2 Phân độ hẹp ống sống 40

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 48

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 48

Bảng 3.4 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh 48

Bảng 3.5 Hội chứng rễ thần kinh 49

Bảng 3.6 Rễ thần kinh hông tổn thương trên lâm sàng 50

Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn thoát vi đĩa đệm trên lâm sàng theo Arsenie 50

Bảng 3.8 Mức độ đau theo VAS 50

Bảng 3.9 Vị trí thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 51

Bảng 3.10 Thể thoát vị 51

Bảng 3.11 Mức độ chèn ép rễ trên MRI theo Pfirrman 52

Bảng 3.12 Mức độ chèn ép trong ống sống 52

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mức độ hẹp ống sống với mức độ đau theo VAS 52

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa mức độ chèn ép rễ thần kinh trên MRI với mức độ đau theo VAS 53

Bảng 3.15 Phát hiện mức độ chèn ép rễ tương ứng trên cộng hưởng từ với hướng lan rễ trên lâm sàng 53

Bảng 3.16 Đặc điểm dẫn truyền vận động chi dưới 54

Bảng 3.17 Đặc điểm dẫn truyền cảm giác chi dưới 54

Bảng 3.18 Sự thay đổi sóng F chi dưới 55

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa bất thường sóng F với hướng lan các rễ bên bệnh trên lâm sàng 56

trên lâm sàng 57

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa bất thường phản xạ H và vị trí đĩ đệm thoát vị 57

Bảng 3.23 Sự thay đổi trên điện cơ kim chi dưới 58

Bảng 3.24 Sự bất thường điện cơ chi dưới với đau theo rễ L4 trên lâm sàng 58

Bảng 3.25 Sự bất thường cơ chi dưới với đau lan theo rễ S1 trên lâm sàng 58

Bảng 3.26 Sự bất thường cơ chi dưới với đau theo rễ S1 trên lâm sàng 59

Bảng 3.27 Định khu các rễ tổn thương bên bệnh phát hiện trên điện cơ 59

Bảng 3.28 Liên quan giữa hướng lan của rễ trên lâm sàng và bất thường trên điện cơ 60

Bảng 3.29 Liên quan giữa mức độ đau theo VAS trên lâm sàng và bất thường trên điện cơ kim 60

Bảng 3.30 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với bất thường trên điện cơ 61

Bảng 3.31 Liên quan giữa bất thường trên điện cơ với chèn ép rễ tương ứng trên MRI 61

Bảng 3.32 Liên quan giữa bất thường trên điện cơ với mức độ hẹp ống sống trên MRI 62

Bảng 3.33 Liên quan giữa bất thường trên điện cơ vơi thể thoát vị 62

Bảng 3.34 Tổn thương các rễ trên điện cơ và chèn ép tương ứng trên lâm sàng 63

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 47 Biểu đồ 3.2 Hội chứng cột sống ĐTKD do thoát vị đĩa đệm 49

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu của dây thần kinh hông to 4

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng 5

Hình 1.3 Đặc điểm đĩa đệm 6

Hình 1.4 Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng 7

Hình 1.5 Giải phẫu đám rối thăt lưng cùng cụt 9

Hình 1.6 Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải 15

Hình 1.7 Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải 16

Hình 1.8 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm thực thụ 18

Hình 1.9 Thoát vị thực thụ di trú xuống dưới và thoát vị có mảnh rời 18

Hình 1.10 Vị trí thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang 19

Hình 1.11 Các mức độ chèn ép rễ thần kinh 20

Hình 1.12 Các mức độ hẹp ống sống theo NASS, ASNR, ASSR 20

Hình 1.13 Thời gian tiềm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động 25

Hình 1.14.Cơ chế hình thành sóng F 27

Hình 1.15 Hình ảnh sóng F 28

Hình 1.16 Phản xạ H tại cơ dép, với kích thích cường độ thấp, ta thấy đáp ứng co cơ trực tiếp 29

Hình 1.17.Phản xạ H và cơ chế hình thành phản xạ H 30

Hình 1.18 Hình ảnh mô tả các hoạt động điện tự phát 33

Hình 2.1 Máy Neuro Pack S1 41

Hình 2.2 Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động dây thần kinh mác 42

Hình 2.3 Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động dây thần kinh chày 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh hông (ĐTKH) là bệnh lý thường gặp trong lĩnh vực thầnkinh và nội khoa[1] ĐTKH là bệnh lý khá phổ biến ở Việt Nam cũng nhưmọi nơi trên thế giới Bệnh do nhiều nguyên nhân, trong đó thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) là nguyên nhân hay gặp nhất trên lâm sàng.Qua nghiên cứu ở Hoa Kỳ, Lehric J.R thấy 1/3 dân số trưởng thành có thoát

vị đĩa đệm cột sống, trong đó có 2/3 là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[2],[3].Theo tác giả Nguyễn Văn Chương có tới 80% bệnh nhân ở lứa tuổi laođộng có hội chứng thắt lưng hông là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[4],theo Lambert (1960) tỷ lệ này là 63%[3],[5]

ĐTKH do thoát vị đĩa đệm CSTL đã ảnh hưởng tới chất lượng cuộcsống của người bệnh bao gồm những rối loạn về chức năng vận động, cảmgiác, dinh dưỡng và thực vật ở vùng rễ thần kinh chi phối TVĐĐCSTL có xuhướng dễ tái phát và tiến triển nặng hơn, nếu không được điều trị kịp thời vàđúng phương pháp[6],[7]

TVĐĐCSTL thường gặp ở lứa tuổi lao động từ 20 đến 50 tuổi[8] Do ở

vị trí chuyển tiếp, chịu tải và chuyển động nên đĩa đệm L4-L5, L5-S1 là nơi dễxảy ra thoát vị nhất[9],[10] Đĩa đệm cột sống thắt lưng khi thoát vị ra khỏi vịtrí sinh lý nằm giữa các khoang liên đốt sẽ gây ra xung đột đĩa-rễ, làm tổnthương rễ dây thần kinh

Hiện nay chụp cộng hưởng từ CSTL (MRI-maganetic resonanceimaging) đã cho những hình ảnh rõ nét về đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn épthần kinh, các tổn chức phần mềm kế cận[11],[10] Tuy nhiên điều này chưa

đủ khi đánh giá mức độ tổn thương chức năng của rễ thần kinh đó

Trên lâm sàng để đánh giá tổn thương chức năng của rễ, dây thần kinhdựa vào các triệu chứng: rối loạn cảm giác, vận động, phản xạ, dinh dưỡng

thực vật[12],[7] Mặt khác nhiều khi không có sự tương xứng giữa lâm sàng

và hình ảnh học Do đó cần có các phương tiện khác để kiểm tra trước khi mổhay điều trị nội khoa Việc đo đo dẫn truyền dây thần kinh, ghi điện thế kíchthích đã được ứng dụng rất nhiều vào thực hành lâm sàng, góp phần chẩnđoán, tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh.Kết hợp giữa lâm sàng vàchẩn đoán điện thần kinh bằng các kỹ thuật đo tốc độ dẫn truyền thần kinh,thời gian tiềm vận động, sóng F, phản xạ H nhằm sớm phát hiện những giaiđoạn và định khu được các rễ thần kinh tổn thương để xác định các hướngđiều trị phù hợp nhất[13],[5],[14],[15]

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị thoát vị đĩađệm và một số nghiên cứu điện sinh lý ở bệnh nhân đau thần kinh hông dothoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng[16],[17],[13],[18] Tuy nhiên vẫn cần tiếptục có những nghiên cứu để hiểu đầy đủ hơn, đặc biệt là mối liên quan củacác chỉ số điện sinh lý dẫn truyền thần kinh chi dưới với lâm sàng, giai đoạn

và mức độ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm

sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ đồ ở bệnh nhân đau thần kinh hông do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và chẩn đoán điện ở bệnh

nhân đau thần kinh hông do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2 Mối liên quan giữa lâm sàng; hình ảnh cộng hưởng từ và chẩn đoán

điện ở bệnh nhân đau thần kinh hông do thoát vị đĩa đệm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH HÔNG TO[19],[20]

Dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngồi, dây thần kinh tọa) là một dây

to và dài nhất trong cơ thể người được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng (domột phần ngành trước rễ thần kinh IV và toàn bộ ngành trước rễ thắt lưng V)

và ngành trước của các rễ cùng I, II, III

Dây thần kinh hông sau khi ở chậu hông chạy ra, nằm dưới cơ tháp,giữa cơ mông to ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ xương đùi, cơ bịt ở phíatrước Sau đó dây hông to chạy chính giữa đùi sau xuống kheo chân chialàm hai ngành:

- Dây thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác, vận động các cơ duỗingón chân và gấp bàn chân gồm các cơ ở cẳng chân trước ngoài, cơ mu chân)

và là dây cảm giác của cẳng chân trước ngoài, mắt cá ngoài, mu bàn chân

- Dây thần kinh hông khoeo trong (dây thần kinh chày: vận động các cơgấp ngón chân, duỗi bàn chân ở cẳng chân sau, gan chân và là dây cảm giáccủa cẳng chân sau, gan chân)

Như vậy, các rễ thần kinh tạo nên dây thần kinh hông xuất phát từ các rễthắt lưng IV (L4), thắt lưng V (L5) và các rễ cùng I (S1), cùng II (S2), cùngIII (S3) Rễ L4 tách ra ở độ cao thân đốt L3, rễ L5 tách ra ở ngang bờ dướithân đốt L4, rễ S1 ở ngang bờ dưới thân đốt L5 Các rễ này đều liên quan đếncột sống thắt lưng như: thân đốt sống, ống sống, các khớp đốt sống, đĩa đệm

và các dây chằng

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu của dây thần kinh hông to[21]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƯNG[22]

Người ta chia cột sống thành những đoạn khác nhau: đoạn cột sống cổ,đoạn ngực, đoạn thắt lưng, đoạn cùng cụt để tiện nghiên cứu:

Đoạn cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, 4 đĩa đệm, 2 đĩa đệm chuyểnđoạn (thuộc đoạn thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng) Như các đoạn cột sốngkhác, cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động.Đoạn vận động gồm 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên và dưới, 1 ống sống Dothường xuyên phải chịu áp lực tải trọng lớn theo trục dọc cơ thể nên cấu trúcđốt sống ở đoạn này có những điểm khác biệt so với các đoạn khác như thânđốt sống chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, chân cung to, mỏm gai dài,mảnh,

Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng[21]

1.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng[20]

Mỗi thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành

chung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới, phùhợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lên cácđốt sống phía dưới

Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là

cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

Các mỏm đốt sống: đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống đều có:

mỏm ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

Lỗ đốt sống: Nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở

phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước các đĩa đệm càng

ở dưới càng to Đĩa đệm là cấu trúc không xương nằm trong các khoang gian đốt bao gồm:

- Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối 1/3 giữa 1/3 sau của đĩa đệm chiếm

40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm Nhân nhày được cấu tạo bởi một lưới liênkết, trong chứa chất cơ bản nhày lỏng, chứa nhiều nước, tỷ lệ nước giảm dầntheo tuổi già Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ởngười già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định

- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bởi vòng sợi rất chắc và đàn hồi, các

sợi xếp đan hoặc ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc Phía sau và sau bên,vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy làđiểm yếu nhất của vòng sợi[23],[24]

- Mâm sụn: là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy đĩa đệm,

tham gia sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt

- Thành phần cấu tạo chất: nước, mucopolysacachharid, collagen, men,các yếu tố vi lượng như canxi, phosphor, đồng sắt, silic…[25],[26]

Hình 1.3 Đặc điểm đĩa đệm[21]

1.2.3 Đặc điểm các lỗ liên đốt

Có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây đau thần kinh hông do liênquan đến các đĩa đệm và rễ thần kinh Nói chung các lỗ ở ngang mức vơi đĩađệm, lỗ to dần từ trên xuống dưới, phù hợp với độ lớn của rễ thần kinh thoát

ra (bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5-6 lần đường kính củađoạn dây thần kinh xuyên qua lỗ) Khi đĩa đệm bị lồi hoặc thoát vị về phía saubên sẽ làm hẹp lỗ liên đốt, chèn ép rễ thần kinh gây đau[19]

1.2.4 Đặc điểm của các khớp đốt sống

Các khớp đốt sống là các diện khớp ở sát sau các lỗ liên đốt Những thayđổi của diện khớp cũng gây hẹp các lỗ liên đốt Ngoài ra các yếu tố khác nhưbất thường về chu vi đĩa đệm, di lệch cột sống cũng ảnh hưởng đến rễ thầnkinh qua lỗ, gây đau thần kinh hông

1.2.5 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Có nhiệm vụ bảo vệ, tăng độ vững chắc của cột sống đảm bảo chức năngvận động Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau, bao khớp,dây chằng vàng Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau thân đốt sống cổ 2 đếnxương cùng Dây chằng này dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân đốtsống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ không phủ kín giới hạnsau của đĩa đệm Do đó phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên thoát vị đĩađệm thường xảy ra nhiều nhất ở vùng này Dây chằng vàng phủ phần sau củaống sống, góp phần giữ cố định cho ống sống và các rễ thần kinh.Vì thế, sựphì đại của dây chằng vàng cũng gây đau rễ thắt lưng[12],[7]

Hình 1.4 Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng[21]

1.2.6 Đặc điểm của ống sống thắt lưng

Ống sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và cácđĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là cáccuống vòng cung và lỗ liên đốt.Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng,

rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng, vì vậy các rễ thần kinh không bịchèn ép bởi các thành xương của ống sống cả khi vận động cột sống thắt lưngvới biên độ lớn Đường kính ngang của ống sống thắt lưng trung bình là21mm, đường kính trước sau trung bình là 19mm Sự thay đổi độ rộng củaống sống thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế phát sinh chứng đau thần kinhhông do hẹp ống sống thắt lưng (bẩm sinh hoặc mắc phải)

1.2.7 Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống đoạn cột sống thắt lưng[22].

- Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sốngtương ứng, (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi củacác dễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh

đi thẳng xuống)

- Bởi vậy: Đĩa đệm L2 - L3 liên quan đến rễ L3

Đĩa đệm L3 - L4 liên quan đến rễ L4.Đĩa đệm L4- L5 liên quan đến rễ L5.Còn đĩa đệm L5 - S1 liên quan đến 2 rễ L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếchxuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5- S1)

- Khi đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoát vị sẽ xuất hiện xung đột đĩa-rễtheo quy luật như sau

Hình 1.5 Giải phẫu đám rối thăt lưng cùng cụt[21]

1.3 ĐAU THẦN KINH HÔNG DO THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

1.3.1 Nguyên nhân, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

+ Thoái hoá cột sống: nguyên nhân cơ bản bên trong

+ Tác động cơ học: yếu tố thúc đẩy bên ngoài [7],[12],[27]

1.3.1.1 Nguyên nhân

Sự hình thành thoát vị đĩa đệm cần có các điều kiện sinh lý, cơ học như sau

Thoái hóa đĩa đệm là do hai quá trình thoái hóa sinh học và thoái hóabệnh lý Thoái hóa sinh học là quá trình lão hóa sinh lý tất yếu, thoái hóa bệnh

lý liên quan đến các yếu tố: cơ học, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa …

Yếu tố cơ học: là tác động thuận lợi gây thoát vị đĩa đệm, bao gồm: áp lựctrọng tải cao, áp lực căng phồng của đĩa đệm, sự lỏng lẻo từng phần và tan rã của

tổ chức đĩa đệm, lực đẩy, lực xoắn vặn do các vận động cột sống quá mức

Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị đĩa đệm:

- Những chất trung gian của phản ứng viêm: khi bị thoát vị đĩa đệmnhững chất trung gian gây phản ứng viêm sẽ bị phóng thích, những chất trunggian gây viêm này bao gồm: prostaglandin, leukotriene, nitricoxide và nhữngcytokin tiền phản ứng viêm bao gồm: interleukin i-alpha, interleukin-6 TNFalpha những yếu tố này có thể tạo ra một sự kích thích rễ thần kinh và giatăng những chất gây đau

- Sự tự tiêu nhân nhày: sự tự tiêu đĩa đệm là một phần của quá trình lành

tự nhiên của đĩa đệm bị thoát vị Tình trạng tự tiêu hủy đĩa đệm sẽ có khảnăng tự làm hồi phục triệu chứng lâm sàng một cách nhanh chóng Sự tự tiêuhủy đĩa đệm đi liền với sự gia tăng rõ rệt về thâm nhiễm đại thực bào và sựsản xuất của hỗn hợp matrix metalloproteinases 3 và 7 Nerlish và cộng sựnghiên cứu đã nhận thấy, những tế bào là những đại thực bào tại chỗ, đượckhởi động hơn là những đại thực bào xâm nhập từ nơi khác đến

Các yếu tố khác liên quan đến thoát vị đĩa đệm là: tuổi, giới, nghềnghiệp, vị trí đĩa đệm [9],[26]

1.3.1.2 Bệnh sinh

Trong lịch sử tiến hóa sự xuất hiện tư thế, dáng đi đứng thẳng ở ngườidẫn đến hàng loạt những biến đổi thích nghi của cơ thể đặc biệt là cấu trúcchức năng của cột sống Ở động vật đi bằng bốn chân từ đoạn ngực trở xuống,cột sống tạo thành một đường cong hình cung lõm xuống để thích nghi với

việc gánh chịu trọng tải của cơ thể ở tư thế nằm ngang Ở người trong giaiđoạn bào thai cột sống cũng có dạng hình cung, khi đứa trẻ ra đời cùng vớidáng đi đứng thẳng, dần dần cột sống hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau,

từ đoạn cổ xuống để thích nghi với trọng tải theo trục Chức năng giảm sóccủa đĩa đệm trở nên quan trọng, vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói chung vàđặc biệt là hai đĩa đệm L4- L5 và L5- S1, phải gánh chịu toàn bộ sức nặng của

cơ thể, cũng như các tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng ngày Tổchức đĩa đệm phải bảo đảm thích nghi về cơ học rất lớn, trong khi lại phảichịu áp lực cao thường xuyên làm mạch máu đều dồn ra khỏi đĩa đệm Sựnuôi dưỡng bằng thẩm thấu làm đĩa đệm thắt lưng sớm xuất hiện loạn, thiểudưỡng dẫn đến thoái hóa Đĩa đệm thoái hóa sinh ra trạng thái bệnh lý Dochức năng sinh cơ học đặc biệt của cột sống thắt lưng, khi có tác động độtngột hoặc một tác động sai tư thế hay chấn thương bất kỳ đều có thể gây đứt,rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày chuyển dịch ra khỏi ranh giới sinh lý của

nó, hình thành thoát vị đĩa đệm Ở đĩa đệm thoái hóa nặng do xuất hiện nhiềukhe, kẽ tổ chức xơ hóa của nhân nhày, khả năng dịch chuyển của nó giảmnhiều do đó có thể hình thành thoát vị đĩa đệm

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ bệnh căn và bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm [7]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán bệnh ĐTKH do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.3.2.1 Lâm sàng

* Triệu chứng cơ năng

- Phân bố của đau theo giải phẫu: Đau vùng thắt lưng lan xuống theo

đường đi của rễ thần kinh hông tùy theo vị trí tổn thương rễ L4, L5, S1

+ Đau rễ L4: đau mặt trước gối và mặt ngoài cẳng chân

+ Đau rễ L5: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trướcngoài cẳng chan và mu chân

+ Đau rễ S1: Đau thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳngchân và gan chân

- Hoàn cảnh xuất hiện và diễn biến của đau: Có thể xuất hiện tự nhiên

hoặc sau gắng sức, hoặc sau một chấn thương vào vùng CSTL, sau một vậnđộng sai tư thế, xoắn vặn, cúi ngửa thân mình

- Các yếu tố ảnh hưởng đến cường độ đau: tăng lên khi ho, khi hắt hơi,

rặn, vận động hoặc thay đổi tư thế, giảm khi nằm nghỉ ngơi

- Các triệu chứng phối hợp khác: Có thể có tê bì, dị cảm, rối loạn cơ

tròn, yếu chân

TVĐĐ cột sống thắt lưng xảy ra sau khi bị chấn thương hay có sựgắng sức đột ngột khi bị xoay vặn hoặc cúi, ngửa thân mình đột ngột

Đau thần kinh hông xuất hiện với nhiều mức độ khác nhau, có khi nặng

nề đến mức bệnh nhân không thể đi lại được Đau có tính chất cơ học, đautăng lên khi ho, hắt hơi, gắng sức [28]

* Triệu chứng thực thể[29], [7]

+ Hội chứng đau cột sống

Các triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, thay đổi hình dạngcột sống, co cứng cơ cạnh cột sống, chỉ số Schöber giảm (<14/10 cm), hạnchế vận động cột sống.

+ Hội chứng đau rễ thần kinh

Các triệu chứng thường gặp là: điểm đau cột sống, dấu hiệu “chuôngbấm” dương tính, điểm đau Walleix, dấu hiệu Lasègue dương tính và cáctriệu chứng vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng thực vật do tổn thương

- Dấu hiệu chuông bấm dương tính

- Dấu hiệu Lasègue dương tính

* Chẩn đoán định khu TVĐĐ[12],[7]

+ Chẩn đoán xác định tầng đĩa đệm bị thoát vị:

Bước 1: xác định rễ thần kinh bị tổn thương

Bước 2: căn cứ vào quy luật xung đột đĩa – rễ để xác định đĩa đệm nào bịthoát vị

- Nếu thoát vị đơn thuần gây đau một rễ: các rễ bị thương tổn do đĩa đệm

ở tầng trên thoát vị chèn ép vào: tổn thương rễ L2 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ

L3 do thoát vị đĩa đệm L2-L3, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L3-L4, rễ L5 do thoát vịđĩa đệm L4-L5, rễ S1 do thoát vị đĩa đệm L5-S1.

- Nếu thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: do đĩa đệm ở cùng tầng thoát vị chènvào Cụ thể: tổn thương rễ L1 do thoát vị đĩa đệm L1-L2, rễ L2 do thoát vị đĩa đệm

L2-L3, rễ L3 do thoát vị đĩa đệm L3-L4, rễ L4 do thoát vị đĩa đệm L4-L5, rễ L5 dothoát vị đĩa đệm L5-S1

- Trường hợp đau hai hay nhiều rễ ở các mức khác nhau: chẩn đoán địnhkhu dựa vào lâm sàng rất khó khăn

- Trường hợp đau hai rễ cùng tầng đĩa đệm (rễ L5 hai bên hay rễ S1 haibên) đa số do thoát vị đĩa đệm ở vị trí sau giữa hoặc ra sau ở hai bên Triệuchứng đau rễ thường tăng, giảm không đều nhau ở hai bên

- Trường hợp đau nhiều rễ: ít gặp, ít có giá trị chẩn đoán định khu nhưngquan trọng vì có thể là khởi đầu của hội chứng đuôi ngựa do khối thoát vị lớn(thể giả u) chèn ép đuôi ngựa

* Chẩn đoán giai đoạn: theo Arseni (1973)[7]

- Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ

- Giai đoạn II: kích thích rễ

- Giai đoạn III: chèn ép rễ

+ Giai đoạn 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh

+ Giai đoạn 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh

- Giai đoạn IV: hư đĩa đệm, hư đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông daidẳng khó hồi phục

* Chẩn đoán mức độ đau: theo thang điềm VAS

2 Cộng hưởng từ thắt lưng (MRI)[30],[10].

Paul Lauterbur là người phát minh ra phương pháp cộng hưởng từ bằng

kỹ thuật tạo hình cắt lớp sử dụng từ trường và sóng radio Năm 1977 lần đầutiên máy chụp cộng hưởng từ (CHT) được áp dụng trong lâm sàng

Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian ba chiều với các lớpcắt ở nhiều bình diện khác nhau và độ tương phản cao với hình ảnh tín hiệuT1 và T2, trong đó tín hiệu trên T1 được coi như ảnh giải phẫu, còn hình ảnhT2 được coi như ảnh phát hiện tổn thương vì hầu hết các tổn thương đều có tỷ

lệ nước cao hơn mô lành nên có hình ảnh tăng tín hiệu trên T2

Mặt cắt dọc Hình 1.6 Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải [31]

Mặt cắt ngang Hình 1.7 Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải[31]

Trong hội chứng thắt lưng hông chụp cộng hưởng từ cho phép đánh giáđược cả tủy sống, rễ thần kinh, đĩa đệm, dịch não tủy, dây chằng, mạch máu

và nhiều tổn thương khác Phương pháp này an toàn không phải dùng thủthuật can thiệp, không dùng thuốc cản quang, không gây nhiễm xạ cho thầythuốc và bệnh nhân.

Phương pháp chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hoàn hảonhất trong chẩn đoán bênh lý vùng cột sống thắt lưng Phương pháp này tạođược đầy đủ các mặt cắt ngang (axial) và dọc (sagital, coronal) và hơn hẳn sovới chụp cắt lớp vi tính Vì vậy, nó cho hình ảnh trực tiếp, chính xác, chi tiết củacác tổ chức giải phẫu, giúp chẩn đoán nhanh, sớm, chính xác với tạo điều kiện rấtthuận lợi trong điều trị Hiện nay chụp CHT được coi là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống nói chung và TVĐĐCSTL nói riêng

Trên phim chụp cộng hưởng từ cho biết đầy đủ các thể thoát vị đĩa đệm:TVĐĐ ra trước; TVĐĐ ra sau lệch bên; TVĐĐ ra sau trung tâm; TVĐĐ vào thânđốt (kiểu Schmorl); TVĐĐ vào lỗ ghép; TVĐĐ có mảnh rời; TVĐĐ lớn, giả u.Đồng thời dựa vào hình ảnh cộng hưởng từ có thể phân loại TVĐĐCSTLnhư sau

+ TVĐĐ dưới dây chằng với sự đi xuống của vật chất đĩa đệm ở phíadưới dây chằng dọc sau

+ TVĐĐ có mảnh rời, dưới dây chằng với sự mất liên tục của nhânnhày và có mảnh rời đĩa đệm

Chống chỉ định chụp cộng hưởng từ: trường hợp có kim loại trongngười như kẹp phình động mạch, máy tạo nhịp tim hoặc bệnh nhân quá sợhãi, phụ nữ có thai[32],[30],[4].

Hình 1.8 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm thực thụ[33]

- TVĐĐ có mảnh rời (sequestration): là đĩa đệm bị bong khỏi đĩa đệm gốc

- TVĐĐ di trú (migration): đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm bị di lệch ra xakhỏi vị trí thoát vị nhưng vẫn còn liên tục với đĩa đệm gốc Phần thoát vị dichuyển lên trên hay xuống dưới so với đĩa đệm trên mặt phẳng dọc

Hình 1.9 Thoát vị thực thụ di trú xuống dưới và thoát vị có mảnh rời[33]

- Thoát vị Schmorl hay thoát vị vào thân đốt sống: đĩa đệm thoát vị vào

bờ trên hoặc bờ dưới của thân đốt sống[34]

Vị trí thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang (axial).

Trên mặt phẳng cắt ngang (axial) được phân chia thành các vùng tươngứng với thể thoát vị đĩa đệm Bao gồm:

Độ 0 Đĩa đệm không tiếp xúc Không xâm lấn Không có chèn ép

Độ I Đĩa đệm chớm tiếp xúc Mất lớp mỡ Vị trí bình thường

Độ II Đĩa đệm chèn đẩy Mất lớp mỡ Rễ bị đẩy ra sau

Độ III Đĩa đệm chèn ép mạnh Mất lớp mỡ Khó phân biệt rễ

Hình 1.11 Các mức độ chèn ép rễ thần kinh[35]

Hẹp ống sống

Phân loại của NASS, ASNR,ASSR(2001) thì hẹp ống sống được đánh giá bằng đo chiều trước-sau(d) của ống sống Có thể đánh giá cả trên bình diện axial và coronal trên CHT cột sống thắt lưng Hẹp ống sống được chia ra

3 mức độ

- Hẹp nhẹ: d < 1/3 ống sống;

- Hẹp vừa: d= 1/3-2/3 ống sống;

- Hẹp trầm trọng: d > 2/3 ống sống

Với hẹp lỗ ghép cũng được phân chia tương tự như hẹp ống sống

Hình 1.12 Các mức độ hẹp ống sống theo NASS, ASNR, ASSR (2001)

1.4 CHẨN ĐOÁN ĐIỆN THẦN KINH[13]

Phương pháp ghi điện cơ, thực ra thường được y văn gọi là phươngpháp Chẩn đoán điện (electrodiagnosis), bao gồm các phương pháp: 1) đo dẫntruyền thần kinh (nerve conduction studies), 2) điện cơ đồ (electromyography– EMG) Ngoài ra, còn có một số kỹ thuật khác như: kích thích lặp lại liêntiếp (repetitive stimulation), phản xạ nhắm mắt (blink reflex), tetany test…

1.4.1 Lịch sử phương pháp chẩn đoán điện

1.4.1.1 Trên thế giới

Gavani là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp chẩn đoán điệnvào năm 1791 với phát hiện: dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ.Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần kinh nhờđiện cực kim

Duchenne de Boulogne (1833) phát hiện khả năng kích thích gây co cơbằng dòng điện Carlo Matteucci sau đó thấy nếu buộc thắt hoặc cắt đứt dâythần kinh thì kích thích điện phía trên đó sẽ không gây được co cơ

Helmholtz (1850) là người đầu tiên ghi được tốc độ dẫn truyền vận động

và cảm giác ở trên người

Hoffmann (1911) đã phát hiện ra phản xạ H và được mang tên ông, sau đó năm

1950 Magladery và Douglal phát hiện ra sóng F và mô tả tỉ mỉ hơn về phản xạ H.Năm 1962 Gillat và Thomas là người đầu tiên dùng phương pháp đo dẫntruyền thần kinh để nghiên cứu các bệnh lý của dây thần kinh ngoại vi

Gần đây trên thế giới có một số nhà khoa học về điện thần kinh học đượcnhắc nhiều đến như Kimura J, Dumitru D, Aminoff M.J, Dong M, Jay ALiveson [14],[36],[37]

1.4.1.2 Việt Nam

Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về điện cơ, đo tốc độ dẫntruyền vận động, cảm giác, sóng F, phản xạ H, đo điện thế kích thích cảm

giác thân thể như Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường,Nguyễn Xuân Thản, Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện Một sốluận văn y khoa, về đề tài này của các tác giả như Bùi Văn Tố, Lê VănSơn, Đinh Huy Cương, Nguyễn Bảo Đông, Trần Thị Ngọc Trường, NguyễnĐình Khánh, Nguyễn Đức Thành

- Lê Văn Sơn, Trần Đăng Dong, Trần Công Đoàn (2001)[31]đã nghiêncứu tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh chày và mác sâu ở ngườibình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1 và năm 2002 tác giả đãnghiên cứu tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh mác nông ở ngườibình thường và bệnh nhân TVĐĐ L4- L5, L5- S1

- Đinh Huy Cương (2007) đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng,chức năng dẫn truyền của dây thần kinh chày và mác ở bệnh nhân TVĐĐ cộtsống thắt lưng[38]

Các nghiên cứu ngày càng sâu hơn về đánh giá tổn thương dây thần kinhngoại vi nhờ phương pháp ghi điện thần kinh

1.4.2 Các phương pháp đo dẫn truyền thần kinh.

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh (electroneurography) nhằm mục đíchnghiên cứu khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại vi, bao gồm:

- Xác định thời gian tiềm vận động ngoại vi (distal motor latency - DML)

- Tốc độ dẫn truyền vận động của dây thần kinh (nerve conductionvelocity)

- Thời gian tiềm của sóng F (F - wave latency) và phản xạ H (H reflex).Nguyên tắc chung của phương pháp thăm dò là kích thích dây thần kinhngoại vi bằng dòng điện ở một vị trí dễ tiếp cận nằm trên dây thần kinh ngoại

vi và đo điện thế đáp ứng ở một vị trí khác

Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh thường chỉ dùng trên một số dâythần kinh dễ dàng thực hiện được và đại diện cho một chi của cơ thể Ví dụ:

dây thần kinh giữa, trụ hoặc quay đại diện cho chi trên; dây thần kinh chày,dây thần kinh mác đại diện cho chi dưới Trong 12 đôi dây thần kinh sọ não,

ta kiểm tra khả năng dẫn truyền một cách gián tiếp bằng cách kích thích trựctiếp dây VII và kiểm tra phản xạ nhắm mắt (Blink reflex- cả dây V và dâyVII) [37],[13]

1.4.3 Phương pháp đo dẫn truyền vận động

Đo dẫn truyền vận động dây thần kinh chày và dây thần kinh mác [13],[14]

1.4.3.1 Kỹ thuật chung[13]

Khi bị kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dâythần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành xung thần kinh Xungnày di chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ(thông qua trung gian hóa học) khử cực màng sau synap, quá trình khử cực từmàng sau synap lan tỏa dọc sợi cơ và gây co cơ

Điện cực ghi (đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được điện thế do co

cơ gây ra (CMAP) Để kích thích dây thần kinh, ta thường dùng xung điệnmột chiều, thời khoảng 0,2m/s với cường độ dòng điện trên mức tối đa

Cách xác định cường độ dòng điện trên mức tối đa như sau: từ mức 0mA

ta tăng dần cường độ của dòng điện kích thích lên, đồng thời quan sát biên độcủa điệm thế đáp ứng (CMAP) biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độkích thích tới khi dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ co cơ cũngkhông tăng lên nữa, lúc đó biên độ đáp ứng đã đạt tới mức tối đa, tiếp tục tăngcường độ kích thích lên thêm khoảng 20-30% so với cường độ kích thích để

có đáp ứng tối đa, kích thích với cường độ đó gọi là kích thích trên mức tối đa

nó đảm bảo cho tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích

1.4.3.2 Thời gian tiềm[13]

Thời gian tính từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểmcủa điện thế đáp ứng CMAP được gọi là thời gian tiềm (tính bằng ms)

Đây chính là thời gian tiềm tàng đi tới sợi cơ của những sợi thầnkinh có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất Nó bao gồm 3 thành phần

(1) Thời gian dẫn truyền của xung điện dọc theo dây thần kinh

(2) Thời gian dẫn truyền qua sinap

(3) Thời gian lan tỏa của sự khử cực dọc theo sợi cơ

1.4.3.3 Thời gian tiềm vận động ngoại vi

Thời gian tiềm tàng gồm 3 thành phần, do vậy nếu chỉ muốn nghiên cứudẫn truyền của riêng dây thần kinh ta phải kích thích tại hai điểm khác nhau.Khi kích thích thân dây thần kinh tại 2 điểm ngoại vi của nó (dây thần kinhchầy ở ngay sau mắt cá trong và dây thần kinh mác ở cổ chân) thì thời giantiềm tàng đó được gọi là thời gian tiềm tàng ngoại vi (DML-ms)

1.4.3.4 Tốc độ dẫn truyền vận động

Ký hiệu thời gian tiềm vận động ngoại vi là L1, sau đó kích thích dâythần kinh ở một chỗ khác (dây thần kinh chày ở hõm khoeo chân, dây thầnkinh mác ở hố cổ xương mác) lại được một đáp ứng cơ khác, có thời giantiềm dài hơn, vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo dây thần kinhtới bắp cơ theo một quãng đường dài hơn gọi là L2 Hiệu số t = (L1-L2) chính

là quãng đường (thời gian) mà xung kích thích đi từ điểm kích thích thứ haitới điểm kích thích thứ nhất Ta dùng thước dây để đo khoảng cách giữa haiđiểm kích thích gọi là khoảng cách d tính bằng mm

Lúc đó ta có tốc độ: v=d/t (m/s) đó là tốc độ truyền vận động

Hình 1.13 Thời gian tiềm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động

Giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh (Ẍ±2SD)

Theo J.Kimura (1983), dành cho người dưới 35 tuổi [37]

Các kết quả đo được đem so sánh với tiêu chuẩn bình thường Nếu các

số liệu có được trên bệnh nhân vượt quá giới hạn số trung bình 2SD thì đượccoi là bất thường [13],[14],[39]

1.4.4 Đo dẫn truyền cảm giác

Có hai phương pháp đo dẫn truyền cảm giác: (1) phương pháp thuậnchiều, kích thích điện vào thụ thể cảm giác ngoài da và ghi đáp ứng trên thândây thần kinh, xung động sẽ đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác và(2) phương pháp ngược chiều, kích thích điện vào thân dây thần kinh và ghiđáp ứng tại vùng nó chi phối cảm giác da của nó, xung động sẽ đi ngượcchiều sinh lý dẫn truyền cảm giác Khác với dây thần kinh vận động, giữa thụthể cảm giác và thần kinh cảm giác không có một synap nào ngăn cách, dovậy dù kích thích thuận chiều hay ngược chiều, thời gian tiềm cảm giác cũngchính là thời gian tính từ dây thần kinh đó, không có thời gian phải mất để

vượt qua synap và lan tỏa dọc cơ quan thực hiện như trong nghiên cứu dẫntruyền vận động Vì vậy để đo được tốc độ dẫn truyền cảm giác, chúng ta chỉcần kích thích điện tại một vị trí[13]

1.4.5 Sóng F và cơ chế hình thành sóng F

Kích thích dây thần kinh ở chân và ghi đáp ứng M (sóng đáp ứng vậnđộng), các tác giả phát hiện có một sóng nhỏ đi sau sóng M một khoảng 25-30ms, người ta đặt tên là sóng F (vì phát hiện ở chân) Khi tăng cường độ kíchthích điện, thấy sóng F tăng biên độ theo và biên độ của nó đạt mức tối đa khicường độ kích thích là trên tối đa Biên độ, hình dạng và thời gian tiềm của nóghi trên cùng một cơ và cùng một thời điểm cũng thay đổi, mỗi kích thích chomột sóng F khác nhau Khi chuyển kích thích từ trung tâm ra ngoại vi thì thờigian tiềm của sóng M ngắn lại nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra vàhai sóng này càng đứng xa nhau Khi phong bế hoàn toàn dây thần kinh ởphía trung tâm và kích thích ở phía ngoại vi thì đáp ứng M còn nguyên trongkhi sóng F mất, khi cắt đứt rễ sau của rễ thần kinh tủy sống thì sóng F khôngthay đổi

động mới ở gò và điện thế này lan truyền theo sợi trục gây một đáp ứng co cơnữa mà ta ghi được đó là sóng F.

Như vậy sự hình thành sóng F là do hiện tượng phóng điện ngược trở lại(backfiring) của neuron vận động Vì sự tiếp xúc của neuron gò với cácneuron khác qua các đuôi gai là rất phong phú cho nên những kích thích điệnnào đúng vào giai đoạn khử cực của gò thì xung không thể đi đến thân neuronđược, do đó sẽ không thể tạo ra sóng F được, ngoài ra khi bị kích thích khôngphải tất cả các neuron đều phát xung đáp ứng cho nên sóng F có biên độ nhỏ

và xuất hiện không đều

Hình 1.14.Cơ chế hình thành sóng F[7]

Hình 1.15 Hình ảnh sóng F [7]

1.4.5.2 Các thông số của sóng F

- Thời gian tiềm của sóng F (flat): là khoảng thời gian từ khi kích thíchtới khi xuất hiện sóng trên bản ghi gồm có: thời gian tiềm ngắn nhất – thờigian tiềm dài nhất – thời gian tiềm trung bình

- Thời gian tiềm trung tâm =1/2 (flat-M latency-1ms)

- Tốc độ dẫn truyền sóng F

- Tỷ số sóng F (F-waveratio) = thời gian dẫn truyền trung tâm/CMAP

- Tần số sóng F (F – wave frequency): số lượng sóng F xuất hiện sau 16kích thích F =n/16

- Tỷ số giữa cường độ lớn nhất sóng F và cường độ lớn nhất của sóng M

+ Ứng dụng lâm sàng của sóng F

- Cho phép đánh giá sự toàn vẹn về chức năng dẫn truyền trên toàn bộ

chiều dài của dây thần kinh, quan trọng nhất là đoạn thần kinh gần trung tâm.Đối với thần kinh chi dưới: sóng F để khảo sát gián tiếp tốc độ dẫntruyền vận động: đoạn gần trung tâm từ khoeo chân tới thắt lưng, nếu MCV ởđoạn dưới là bình thường, nhưng thời gian tiềm của sóng F lại dài ra, suy rađoạn bị chậm dẫn truyền nằm ở đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thầnkinh, hoặc rễ trước[13],[37],[39]