Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não5 ngày đầu; đánh giá mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não 5 ngày đầu. Để hiểu rõ hơn về đề tài, mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết luận án!
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) bệnh lý thƣờng gặp nặng nề thực hành lâm sàng thần kinh, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh tim mạch bệnh ung thƣ) giới [1] Thách thức đột quỵ toàn cầu lớn, với 16 triệu trƣờng hợp đột quỵ khoảng triệu trƣờng hợp tử vong năm Hơn thập kỷ qua, gánh nặng đột quỵ tăng 26% [2] Đột quỵ chảy máu não (CMN) chiếm 10 – 20% tổng số trƣờng hợp ĐQN nhƣng có tỷ lệ tử vong tàn tật cao thể đột quỵ, tỷ lệ tử vong chung CMN 30 ngày đầu theo Hill M cộng 27,4% tỷ lệ tái phát 2,4% năm [3] Tăng áp lực nội sọ (TALNS) biến chứng nặng gặp bệnh nhân ĐQN đặc biệt bệnh nhân CMN TALNS cấp cứu cần phải đƣợc chẩn đốn sớm có thái độ xử trí tích cực, khơng xử trí kịp thời gây tổn thƣơng não không hồi phục, để lại di chứng nặng nề Ngày bên cạnh phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh đại nhƣ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, cộng hƣởng từ (CHT) sọ não để chẩn đốn xác, q trình điều trị, việc theo dõi số sinh lý nội sọ mở hƣớng giúp bác sỹ hồi sức cấp cứu bác sỹ chuyên khoa thần kinh điều trị cho bệnh nhân CMN nặng hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tàn phế [4] Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán thái độ xử trí trƣờng hợp TALNS tƣơng đối khó khăn dựa vào lâm sàng hình ảnh chụp CLVT Ngoài việc thăm khám lâm sàng phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh thì đo áp lực nội sọ (ALNS) bệnh nhân CMN phƣơng pháp theo dõi xác khách quan thƣờng đƣợc áp dụng nƣớc phát triển Theo dõi ALNS bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh cũng nhƣ bác sĩ hồi sức thần kinh đƣa thời điểm định xác can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn Theo Raboel P cộng (2012) giám sát ALNS đƣợc sử dụng nhiều thập kỷ lĩnh vực phẫu thuật thần kinh nội thần kinh [5] Theo Swamy M (2007) nghiên cứu 60 bệnh nhân CMN tự phát việc theo dõi ALNS giúp chọn lựa phƣơng pháp điều trị tốt dựa thể tích ổ chảy máu [6] Theo Raj K (1981) bệnh nhân chấn thƣơng sọ não (CTSN) nặng, việc giám sát liên tục tình trạng tổn thƣơng thần kinh não trở thành tiêu chuẩn vàng hầu hết đơn vị chăm sóc thần kinh chuyên sâu Theo dõi tình trạng não bệnh nhân bao gồm nhiều phƣơng thức nhƣ giám sát ALNS, áp lực động mạch trung bình (MAP), oxy mô não (PbtO2), nhiệt độ não (BTemp) [7] Đo ALNS áp lực tƣới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi đánh giá xác theo thời gian thực thay đổi áp lực lƣu lƣợng máu não TALNS biểu nặng nề ngày đầu kể từ khởi phát CMN, điều thể rõ phim chụp CLVT sọ não Chính vì vậy, theo dõi ALNS ALTMN cho phép bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS hỗ trợ tƣới máu não bệnh nhân TALNS Nhiều nghiên cứu theo dõi ALNS ALTMN giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân TALNS [8],[9] Tại nƣớc phát triển, định đo ALNS, ALTMN rộng rãi Tại Việt Nam chƣa có nhiều nghiên cứu theo dõi ALNS, ALTMN bệnh nhân CMN Xuất phát từ lý trên, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối tƣơng quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu” với mục tiêu sau: Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu Đánh giá mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não Ngoài số bệnh nhân xuất CMN trình gắng sức stress, thay đổi cảm xúc đột ngột, hầu hết trƣờng hợp CMN xảy hoạt động thƣờng ngày Các triệu chứng thần kinh thƣờng nặng vài phút vài giờ, biểu lâm sàng đa dạng tùy thuộc kích thƣớc vị trí CMN [10] Triệu chứng CMN thƣờng gặp đau đầu dội, nôn rối loạn ý thức kèm theo liệt vận động Rối loạn ý thức thƣờng gặp bệnh nhân có ổ máu tụ lớn sâu gần đƣờng Các bệnh nhân có ổ máu tụ nhỏ thƣờng khơng có rối loạn ý thức trƣờng hợp sốt cao, bội nhiễm, suy kiệt, đái tháo đƣờng (type 2) Các bệnh nhân CMN với khối lƣợng lớn, giai đoạn tồn phát có bệnh cảnh lâm sàng điển hình với triệu chứng nhƣ: hôn mê lơ mơ, lú lẫn, u ám, liệt nửa ngƣời, HA tăng kịch phát, rối loạn nhịp thở (thở sâu, thở ngáp, thở tụt lƣỡi, thở kiểu Chayne – Stocke), rối loạn tròn, quay mắt quay đầu phía, nơn, tăng tiết nhiều đờm dãi Nếu có máu tràn vào não thất, tùy theo khối lƣợng máu chảy xuất mê sâu ngay, nôn, co giật duỗi cứng não, HA tăng cao kịch phát hạ dần, rối loạn hô hấp nặng nề Hầu hết bệnh nhân tử vong sớm 24 đầu Những trƣờng hợp nhẹ hơn, mức độ mê giảm dần, bệnh nhân khỏi hôn mê hầu hết y thức hồi phục trở lại theo thời gian để lại rối loạn ý thức nặng nề khó hồi phục sau tử vong bội nhiễm biến chứng khác Các bệnh nhân có ổ máu tụ nhỏ, diễn biến lâm sàng thƣờng thuận lợi, triệu chứng thần kinh hồi phục dần, ổ máu tụ tự hấp thu để lại di chứng [11] Tiến triển xấu mặt thần kinh phổ biến trƣớc nhập viện việc mở rộng khối máu tụ sớm phù não nặng lên Bệnh nhân chảy máu lều liên quan đến vùng hạch đồi thị có suy giảm cảm giác vận động đối bên Chảy máu vùng thùy biểu triệu chứng rối loạn chức vỏ não cao nhƣ thất ngôn, xao lãng, bất thƣờng chuyển động mắt, bán manh Ở bệnh nhân chảy máu dƣới lều, dấu hiệu rối loạn chức thân não nhƣ bất thƣờng vận động mắt bất thƣờng dây thần kinh sọ não, khiếm khuyết vận động đối bên [12] Hơn 40% bệnh nhân CMN liên quan đến bệnh mạch máu não thối hóa dạng bột có thay đổi mức độ rối loạn chức nhận thức, nhận thức thay đổi trƣớc CMN số trƣờng hợp Một số trƣờng hợp CMN liên quan đến việc dùng thuốc chống đông bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu có liên quan đến THA bệnh lý mạch máu não làm gia tăng mức độ nặng triệu chứng lâm sàng [13] Hình 1.1 Các vị trí chảy máu não A - Thùy não; B - Bao trong, hạch nền; C - Đồi thị; D - Cầu não; E - Tiểu não * Nguồn: Theo Qureshi A cộng (2001) [12] 1.1.2 Chẩn đốn hình ảnh chảy máu não Chụp cắt lớp vi tính sọ não đƣợc bắt nguồn từ năm 1971, Hounsfield Ambrose thiết kế máy chụp CLVT sọ não Một thời gian ngắn sau đó, CLVT sọ não tạo bƣớc ngoặt chẩn đoán phân biệt CMN NMN Kỹ thuật tính tỷ trọng cấu trúc theo đơn vị Hounsfield (HU) Qua lớp cắt tồn hộp sọ xác định kích thƣớc, vị trí não thất cũng nhƣ tỷ trọng tổ chức não thay đổi chúng trình bệnh lý [14] Hình ảnh CMN biểu phim CLVT sọ não vùng tăng tỷ trọng có dạng trịn bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh phù não, thƣờng gặp hiệu ứng choán chỗ [15] Nếu máu chảy vào khoang dịch não tuỷ, não thất bể não có hình ảnh tăng tỷ trọng Sau từ 20 đến 60 ngày ổ máu tụ giảm tỷ trọng, trở nên đồng tỷ trọng với mô não xung quanh Sau máu tụ tiêu hết, hình ảnh phim CLVT sọ não trở bình thƣờng lại rãnh nhỏ giảm tỷ trọng CLVT sọ não ƣớc lƣợng đƣợc thể tích khối máu tụ Trên phim CLVT sọ não ổ máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng (khoảng 60 – 90 đơn vị Hounsfield), nói tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn CMN (khơng kể chẩn đoán cuối giải phẫu bệnh lý) Khi chụp CLVT sọ não tuần đầu phát tốt ổ máu tụ có đƣờng kính từ 1cm trở lên Nếu theo dõi theo thời gian ta thấy ngày đầu ổ máu tụ có tỷ trọng cao rõ, tuần đầu thấy ổ máu tụ rõ, kèm theo phù nề xung quanh chèn đẩy não thất đƣờng Từ ngày thứ đến ngày thứ 14 ổ máu tụ bắt đầu tiêu dần từ xung quanh vào trung tâm, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần phù não cũng giảm dần Từ ngày thứ 15 đến ngày 22 thấy ổ máu tụ trở thành đồng tỷ trọng với tổ chức não Sau – tuần ổ máu tụ tiêu đi, dịch hoá, phim chụp CLVT sọ não thấy ổ giảm tỷ trọng nhỏ ổ máu tụ cũ, có có hình liềm, hình dấu phẩy Hình ảnh CLVT sọ não xác định đƣợc trƣờng hợp CMN ổ NMN có trƣớc CHT sọ não phƣơng tiện để xác định khối u não nhạy xác định dị dạng mạch máu não dạng hang CLVT chụp mạch Trên CHT hình ảnh khối máu tụ thƣờng liên quan đến thời gian xảy chảy máu, tín hiệu khối máu phụ thuộc vào thời gian chảy máu chuỗi xung khảo sát Các tác nhân bên khối máu tụ nhƣ thay đổi đại thể, sản phẩm chuyển hóa hemoglobin, protein, kích thƣớc, hình dạng, hình thành co kéo cục máu đông, thành phần cấu trúc máu… nguyên nhân bên gây thay đổi tín hiệu khối máu hình ảnh CHT sọ não [16] Hình 1.2: Hình ảnh chảy náu não phim chụp cộng hƣởng từ sọ não A: Chảy máu thùy chẩm phải B: Chảy máu não nhân bèo phải C: Chảy máu não đồi thị trái lan vào não thất não thất bên D: Chảy máu nhân đuôi trái lan sang chất trắng hệ thống não thất * Nguồn: Theo Smith E cộng (2006) [17] Chụp mạch máu não số hố xóa tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bất thƣờng mạch máu có nhiều tiến cơng nghệ hình ảnh Một kết âm tính phim chụp CLVT, CHT khơng thể loại trừ hồn tồn tổn thƣơng mạch máu chụp mạch não thƣờng cần thiết để chẩn đoán xác định Mặc dù nguy chụp mạch thấp, việc chẩn đoán cần đƣợc cân nhắc với nguy thủ thuật tình Vị trí chảy máu, độ tuổi bệnh nhân, THA trạng thái lâm sàng tất phải đƣợc xem xét cách tổng thể trƣớc chụp mạch não Những bệnh nhân già có nguy phẫu thuật bất thƣờng thần kinh thƣờng nặng không nên định chụp mạch việc xác định bất thƣờng mạch máu não không ảnh hƣởng đến việc điều trị bệnh nhân Phẫu thuật bệnh nhân trẻ có CMN tự phát có chứng vị khơng nên trì hỗn việc chụp mạch não [18] Với phát triển kỹ thuật tiên tiến, gần chụp mạch CLVT, chụp mạch CHT đƣợc sử dụng nhiều nhƣ biện pháp thăm dị khơng can thiệp việc phát bất thƣờng sọ não 1.2 Áp lực nội sọ 1.2.1 Áp lực nội sọ thuyết Monro – Kellie ALNS đƣợc đo cách hệ thống từ nửa cuối kỷ trƣớc, nhƣng khái niệm ALNS đƣợc biết đến nhiều nhiều kỷ đƣợc đo Quincke vào năm 1897 Các chuyên đề giám sát ALNS Guillame Janny làm vào năm 1951 Nghiên cứu khơng đƣợc cơng khai vì đƣợc xuất Pháp Việc giám sát ALNS đƣợc nhiều ngƣời đọc biết đến Lundberg vào năm 1960, đó, ơng thừa nhận cơng việc trƣớc Janny [19] Ở điều kiện bình thƣờng, ALNS đƣợc xác định thay đổi thể tích máu sọ não thay đổi áp lực dịch não tủy lƣu thông não, ống sống não thất Giá trị bình thƣờng ALNS thƣờng từ đến 10mmHg, dù 15mmHg đƣợc xem giới hạn Trong lâm sàng, giá trị ALNS thƣờng biểu thị giá trị ALNS trung bình đơn vị thời gian Sự thay đổi đột ngột ALNS từ mức ổn định để đáp ứng với hoạt động với thay đổi đột ngột thể tích đƣợc gọi TALNS thống qua Với CTSN bệnh lý sọ não, chế nội mơi bình thƣờng kiểm sốt ALNS bị phá vỡ, gây gia tăng ALNS cuối gây tử vong Bảng 1.1 Giá trị bình thƣờng áp lực nội sọ Nhóm tuổi Giới hạn bình thƣờng (mmHg) Ngƣời lớn trẻ lớn tuổi < 10 - 15 Trẻ nhỏ tuổi 3-7 Trẻ sơ sinh 1,5 - * Nguồn: Theo Rangel - Castillo L cộng (2008) [20] Thuyết Monro - Kellie: hai tác giả Monro Kellie nghiên cứu mối quan hệ chức áp lực sọ thể tích thành phần bên hộp sọ, đƣa Nguyên lý Monro - Kellie: có tăng thể tích thành phần, xuất thành phần bất thƣờng khác (u não, máu tụ…) hộp sọ thì thay đổi thể tích thành phần lại tăng áp lực sọ Thể tích sọ = Thể tích nhu mơ + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy Hộp sọ khoang cứng chắc, chứa thành phần – não dịch kẽ (80%), máu lòng mạch (10%) dịch não tủy (trong não thất khoang dƣới nhện 10%) Thể tích thành phần gần nhƣ định trạng thái cân động Nếu thể tích thành phần tăng, thành phần khác phải giảm tỉ lệ nghịch để tổng thể tích cân động tiếp tục trì định Nếu không ALNS tăng Thuyết đƣợc áp dụng hộp sọ liền Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có đƣờng khớp chƣa liền có số khoảng để mở rộng thể tích nội sọ đáp đáp ứng với gia tăng thể tích Về mối liên hệ thể tích - áp lực khoang sọ não, theo thuyết Monro – Kellie, bù trừ xảy ba thành phần nội sọ - nhu mô não, máu dịch não tủy – để thích nghi với thay đổi bên sọ não Các chế bù trừ để trì thể tích nội sọ trạng thái ổn định bao gồm: di chuyển dịch não tủy từ não thất khoang dƣới nhện sọ não qua lỗ lớn đến khoang dƣới nhện cột sống qua lỗ thị giác đến khoang dƣới nhện quanh thị; di chuyển máu chèn ép hệ tĩnh mạch áp lực thấp, đặc biệt xoang màng cứng; giảm tạo thành dịch não tủy; co mạch máu não, làm giảm thể tích máu nội sọ Tuy nhiên, lƣợng máu dịch não tủy di chuyển khỏi não xảy thông qua chế bù trừ có giới hạn Sau chế bù trừ bị vƣợt quá, ALNS tăng lên Não có biện pháp đặc hiệu để trì thể tích nội sọ trạng thái ổn định bao gồm: di chuyển dịch não tủy từ hệ thống não thất qua shunt não thất; di chuyển máu cách co thắt động mạch não làm giảm lƣợng máu làm giảm thể tích máu hộp sọ; di chuyển thể tích nhu mơ não thơng qua chế để giảm thể tích tế bào, ví dụ tăng áp lực thẩm thấu máu lƣu thông giảm lƣợng nƣớc tự từ tế bào não gây giảm xác thể tích não Độ giãn nở đo lƣờng đáp ứng thể tích não để trì cân nội sọ đáp ứng với thách thức sinh lý bên ngồi hệ thống Nó đƣợc mơ tả nhƣ đo lƣờng “độ cứng” não Độ giãn nở đại diện cho tỉ lệ thay đổi thể tích so với thay đổi áp lực Độ giãn nở đƣợc tính theo cơng thức sau: Độ giãn nở = ∆V ∆P 10 Áp dụng công thức vào thay đổi động ALNS, độ giãn nở tỉ lệ thay đổi ALNS chia cho thay đổi thể tích nội sọ Biểu đồ 1.1 Đƣờng cong áp lực – thể tích *Nguồn: Theo Raboel P cộng (2012) [5] 1.2.2 Các nguyên nhân thường gặp gây tăng áp lực nội sọ Các nguyên nhân thƣờng gặp gây TALNS bao gồm nguyên nhân sọ nguyên nhân sọ Nguyên nhân sọ gây TALNS bao gồm: CTSN, CMN (ngoài màng cứng, dƣới màng cứng, dƣới nhện, nhu mô não), NMN diện rộng, giãn não thất, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng (viêm màng não, viêm não, ), trạng thái động kinh, sau phẫu thuật CMN, túi phình Nguyên nhân sọ gây TALNS bao gồm: hạ oxy máu, tăng thân nhiệt, THA, hạ natri máu, suy gan, phù não độ cao, ngộ độc thuốc (chì, tetracycline, doxycycline, rofecoxib, acid retinoic) 1.2.3 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chảy máu não cấp mối liên quan với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Theo thuyết Monro – Kellie, chế gây TALNS xuất thành phần bất thƣờng: khối máu tụ, giãn não thất tƣợng phù não Khối máu tụ xuất tăng kích thƣớc động mạch não bị vỡ làm máu thoát hình thành nên khối máu tụ Mặc dù 2/3 bệnh nhân 114 - Áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não điểm Glasgow ngày thứ có mối tƣơng quan yếu (r = - 0,333; r = 0,287) - Áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não điểm Glasgow ngày thứ có mối tƣơng quan yếu (r = - 0,139; r = 0,324) - Tƣơng quan áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não điểm Glasgow ngày thứ 10 ý nghĩa thống kê - Tƣơng quan áp lực nội sọ lần đầu, áp lực tƣới máu não lần đầu tổng thể tích máu tụ, thể tích chảy máu nhu mơ não khơng có ý nghĩa thống kê - Áp lực nội sọ tăng nguy hiểm áp lực tƣới máu não giảm nguy hiểm bệnh nhân có di lệch đƣờng chiếm tỷ lệ 5,7% 115 KIẾN NGHỊ Theo dõi ALNS, ALTMN biện pháp cần thiết để giám sát điều trị phù não TALNS bệnh nhân CMN Nên áp dụng bệnh nhân CMN sở y tế phù hợp nhƣ tuyến trung ƣơng, tuyến tỉnh bác sỹ khuyên khoa 116 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Văn Chƣơng (2016) Đại cƣơng đột quỵ não Thực hành lâm sàng thần kinh học, Bệnh học thần kinh(3): 18 Ken U., Jennifer P., James G., et al (2013) Những thách thức điều trị đột quỵ cấp, Xử trí cấp cứu đột quỵ não, Nhà xuất giới: Hill M., Silver F., Peter C., et al (2000) Rate of stroke recurrence in patients with primary intracerebral hemorrhage Stroke., 31(1): 123127 Broderick J., Connolly S., Feldmann E., et al (2007) Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhagein adults: 2007 update: A guideline from the American HeartAssociation/American Stroke Associa-tion Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Out comes in Research Interdisciplinary Working Group Circulation., 116: 391- 413 Raboel P., Bartek J., Andresen M., et al (2012) Intracranial Pressure Monitoring: Invasive versus Non- Invasive Methods - A Review Critical Care Research and Practice., 2012: 1-14 Swamy MN (2007) Management of Spontaneous Intracerebral Haemorrhage Original Article., 63(4): 346-349 Narayan R., Greenberg R., Miller J., et al (1981) Improved confidence of outcome prediction in severe head injury J Neurosurg., 54: 751762 Goitein KJ., Amit Y., Mussaffi H (1983) Intracranial pressure in central nervous system infections and cerebral ischaemia of infancy Arch Dis Child, 58(3): 184-186 Tilford JM., Aitken ME., Anand KJ., et al (2005) Hospitalizations for critically ill children with traumatic brain injuries Critical Care Medicine, 33(9): 2074-2081 10 Manno E., Atkinson J., Fulgham J., et al (2005) Emerging Medical and Surgical Management Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage Mayo Clinic Proceedings., 80(3): 420 – 433 11 Hoàng Văn Thuận (2013) Hôn mê trạng thái rối loạn ý thức, Bệnh học Thần kinh, Nhà xuất y học: 9-103 12 Qureshi A., Tuhrim S., Broderick J., et al (2001) Spontaneous intracerebral hemorrhage II New England Journal of Medicine., 344(19): 1450-1460 117 13 Qureshi A., Mendelow A., Hanley D (2009) Intracerebral haemorrhage Lancet., 373: 1632-1644 14 Hoàng Đức Kiệt (2004) Các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh bổ trợ thần kinh, Thần kinh học lâm sàng, Nhà xuất Y học: 119-147 15 Vũ Anh Nhị (2001) Xuất huyết não, Thần kinh học lâm sàng điều trị, Nhà xuất Mũi Cà Mau: 102-103 16 Lê Văn Phƣớc (2011) Xuất huyết nội sọ, Cộng hưởng từ sọ não, Nhà xuất y học: 76-79 17 Smith E., Rosand J., Greenberg S.M (2006) Imaging of Hemorrhagic Stroke Magn Reson Imaging Clin N Am 14: 127-140 18 Fewel M., Thompson B., Hoff J (2003) Spontaneous intracerebral hemorrhage a review Neurosurgical Focus., 15(4): 1- 16 19 Bidur B., Amit A., Rafael C (2007) Intracranial pressure monitoring: concepts inevaluation measurement Pak JMedSci., 23(5): 798-804 20 Rangel-Castillo L., Gopinath S., Roberson S (2008) Management of intracranial hypertension Neurol Clin., 26(2): 521-544 21 Kazui S., Naritomi H., Yamamoto H., et al (1996) Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrhage: incidence and time course Stroke., 27(10): 1783 – 1787 22 Brott T., Broderick J., Kothari R., et al (1997) Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage Stroke., 28(1): 1-5 23 Allyson R., Michael N., Colin P., et al (1999) Progression of mass effest after intracerebral hemorrhage Stroke., 30: 1167- 1173 24 Chen S., Zeng L., Hu Z (2014) Progressing haemorrhagic stroke: categories, causes, mechanisms and managements Journal of Neurol., 261 2061-2078 25 Xi G., Richard F., Julian T (2006) Mechanisms of brain injury sjjter intracerebral haemorrhage Lancet neurol., 5: 53- 63 26 Zheng H., Chen C., Zhang J., et al (2016) Mechanism and Therapy of Brain Edema after Intracerebral Hemorrhage Cerebrovascular Diseases., 42: 155 - 169 27 Jun Z., Manuel D., Park HK., et al (2003) Advances in ICP monitoring techniques Neurological Research., 25: 339-350 28 Brian N (1997) Head injury Intracranial pressure monitoring., 412: 209-216 29 Maya H., Rianne G., William B (2018) Intracranial Pressure Monitoring- Review and Avenues for Development Sensors., 18(465): 1-15 30 Bratton S., Chestnut R., Ghajar J., et al (2007) Indications for Intracranial Pressure Monitoring Journal of Neurotrauma., 24(1): 37– 44 118 31 Gerrit J., Paul M., Kuniaki B., et al (1992) Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury: Relationship with cerebral blood flow Journal of Neurosurgery., 77(1): 15- 19 32 Laura A., Bart P., Wilson F (2014) Plateau Waves, Intracranial Hypertension and Prognosis How Identical Waves can Lead to Different Outcomes in Two Patients with Traumatic Brain Injury Journal of Anesthesiology and Critical Care Medicine., 1(1): 1-4 33 Mauritz W., Steltzer H., Bauer P., et al (2008) Monitoring of intracranial pressure in patients with severe traumatic brain injury: an Austrian prospective multicenter study Intensive Care Medicine., 34(7): 1208 - 1215 34 Chen C., Ding D., Ironside N., et al (2019) Intracranial pressure monitoring in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage Journal of Neurosurgery., 31: 1–11 35 Peter L (2000) Intracranial pressure monitoring and outcomes after traumatic brain injury Can J Surg., 43(6): 442 – 448 36 Kamel H., Hemphill J (2012) Characteristics and Sequelae of Intracranial Hypertension After Intracerebral Hemorrhage Neurocritical Care., 17(2): 172–176 37 Gonzále M., Galan V., García R., et al (2005) The Camino intracranial pressure device in clinical practice Assessment in a 1000 cases Acta Neurochirurgica., 148(4): 435 – 441 38 Lƣu Quang Thùy (2016) Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ xác định áp lực nội sọ xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Luận án Tiến sỹ y học 39 Nguyễn Sĩ Bảo, Chu Tấn Sĩ (2009) Ứng dụng đo áp lực nội sọ chấn thƣơng sọ não nặng bệnh viện nhân dân 115 Tạp chí Y học thực hành., 687(11): 47-49 40 Phạm Thái Dũng, Nguyễn Ngọc Thạch (2019) Khảo sát số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng Tạp chí y dược học quân sự., 5: 73-79 41 Nguyễn Anh Tuấn (2014) So sánh hiệu kiểm soát áp lực nội sọ dung dịch muối ưu trương manitol ở bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính Luận án tiến sỹ y học, Trƣờng Đại học y Hà Nội 42 Nguyễn Viết Quang (2013) Nghiên cứu áp lực nội sọ hồi sức cấp cứu đề xuất giải pháp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng điều trị Bệnh viện trung ương Huế Đề tài khoa học công nghệ cấp tỉnh, Bệnh viện trung ƣơng Huế 119 43 Nguyễn Sĩ Bảo (2015) Đo áp lực nội sọ xuất huyết não tự phát Luận án Tiến sỹ y học, Đại học y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh 44 Nguyễn Trọng Diện cộng (2013) Giá trị đo áp lực sọ áp lực tƣới máu não bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng Tạp chí ngoại khoa Việt Nam, 66(1): 20-27 45 Nguyễn Văn Tuyến (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định thơng khí học ở bệnh nhân chảy máu não mức độ vừa lớn lều tiểu não Luận án tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học y dƣợc lâm sàng 108 46 The JNC7 Report (2003) JAMA., 289: 12- 16 47 Jennett B., Bond M (1975) Assessment of outcome after severe brain damage Lancet, 1(7905): 480-4 48 Kothari R.U, Brott T., Broderick J., et al (1996) The ABCs of Measuring Intracerebral Hemorrhage Volumes Stroke, 27: 1304–1305 49 Hallevi H., Nabeel S., Andrew D., et al (2009) The IVH Score: A novel tool for estimating intraventricular hemorrhage volume: Clinical and research implications Crit Care Med., 37(3): 960-975 50 Martin S (2008) Monitoring intracranial pressure in traumatic brain Anesth Analg., 106(1): 240-248 51 Singhi SC., Tiwari L (2009) Management of Intracranial hypertension Indian Journal of Pediatric, 76: 519-529 52 Gupta G., Nosko MG (2013) Intracranial Pressure Monitoring Medscape: 53 Eelco Wijdicks F M (2019) Lundberg and his Waves Neurocrit Care 54 Ansgar M., Jeffrey R (2012) The Adult Central Nervous System: Anatomy and Physiology Essentials of Neurosurgical Anesthesia and Critical Care.: 14-15 55 Michaelj R., Sheila D., Rosner R., et al (1995) Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results Journal of Neurosurg.: 949- 962 56 Kirkman M., Smith M (2014) Intracranial pressure monitoring, cerebral perfusion pressure estimation, and ICP/CPP- guided therapy: a standard of care or optional extra after brain injury British Journal of Anaesthesia., 112(1): 35- 46 57 Lƣơng Quốc Chính (2017) Nghiên cứu hiệu kết hợp dẫn lưu sử dụng Alteplase não thất điều trị chảy máu não thất Luận án Tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội 58 Naff N J (1999) Intraventricular Hemorrhage in Adults Curr Treat Options Neurol, 1(3): 173-178 59 Naff N J., Hanley D F., Keyl P M., et al (2004) Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, 120 prospective, randomized, double-blind, controlled trial Neurosurgery, 54(3): 577-583 60 Viktor (2019) External Ventricular Drainage (EVD, Ventriculostomy) Viktor’s Notes for the Neurosurgery Resident., Op6: 1-5 61 Ryan M., Richard G (2015) Intracranial Hypertension Clininal., 19: 7-14 62 Rosner M., Coley I (1986) Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, and head elevation J Neurosurg, 65: 636 63 Keep R., Hua Y., Xi G (2012) Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic targets Lancet Neurol., 11(8): 720- 731 64 Flaherty M., Haverbusch M., Sekar P., et al (2006) Long-term mortality after intracerebral hemorrhage Neurology., 66: 1182- 1186 65 Thomas B., Karen T., Vicki H (1986) Hypertension as a Risk Factor for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke., 17(6): 1078- 1083 66 (1982) Reduction in Stroke Incidence Among Persons With High Blood Pressure Five-Year Findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program Jama., 247(5): 633- 638 67 Sami T., Seppo J., Pertti S., et al (2009) Hypertension and diabetes as predictors of early death after spontaneous intracerebral hemorrhage Journal of Neurosurg.: 411- 416 68 Jaswinders G., Martin J (1991) Alcohol Consumption A Risk Factor for Hemorrhagic and Non-Hemorrhagic Stroke The American Journal of Medicine., 90: 489 - 495 69 Seppo J., Matti H., Heikki P (1995) Risk Factors for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Stroke., 26(9): 1558 – 1564 70 Philip B (1989) The Status of Alcohol as a Risk Factor for Stroke Stroke., 20(12): 1607- 1611 71 Adria A (2000) Diabetes Is an Independent Risk Factor for InHospital Mortality From Acute Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Diabetes Care., 23(10 ): 1527- 1532 72 Nguyễn Văn Chƣơng, Trần Nguyên Hồng (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đột quỵ não chảy máu não nhồi máu não Tạp chí y dược học quân sự., 2: 103- 110 73 Nguyễn Minh Hiện, Mai Xuân Khẩn, Đặng Phúc Đức (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân đột quỵ chảy máu não có viêm phổi bệnh viện Tạp chí y dược học quân sự., 3: 90 - 94 74 Mohammed E., Nesma A., Tamer S., et al (2019) The NIHSS score can predict the outcome of patients with primary intracerebral hemorrhage The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery., 55(21): 1-5 121 75 Tamm A., McCourt R., Gould B., et al (2015) Cerebral Perfusion Pressure is Maintained in Acute Intracerebral Hemorrhage: A CT Perfusion Study American Journal of Neuroradiology., 37(2): 244 – 251 76 Adnan I., Mustapha A., Abu N., et al (2007) Prevalence of Elevated Blood Pressure in 563,704 Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Stroke in the United States Am J Emerg Med., 25(1): 32 - 38 77 Cao Phi Phong, Nguyễn Tuấn Anh (2013) Ý nghĩa tiên lƣợng thể tích vị trí xuất huyết bệnh nhân xuất huyết não- não thất tăng huyết áp Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh., 17(1): 183-188 78 Bhuvaneswari K., Shuichi S., Roger E., et al (1995) Relation Between Blood Pressure and Outcome in Intracerebral Hemorrhage Stroke., 26(1): 21- 24 79 Yasuo T., Norio T., Yasuo F., et al (1997) Prognostic Value of Admission Blood Pressure in Patients With Intracerebral Hemorrhage Stroke., 28(6): 1185 – 1188 80 Craig S., Emma H (2013) Rapid Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage The New England journal of medicine., 368(25): 2355- 2365 81 Adnan I., Yuko Y., William G., et al (2016) Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage The New England journal of medicine., 375(11): 1033- 1043 82 Claude H., Steven M., Vice C., et al (2015) Guidelines forthe Management of SpontaneousIntracerebral Hemorrhage: A Guideline forHealthcare Professionals Fromthe American Heart Association/ American Stroke Association Stroke., 46: 2032 - 2060 83 Asaf H., Samer M., E.Ruth, et al (2015) Central fever in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: predicting factors and impact on outcome BMC Neurology., 15(6): 1-7 84 Gujjar A., Deibert E., Manno E., et al (1998) Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage Indications Neurology., 51: 447- 451 85 Shouri L., Stephan A., E.Matthew, et al (2015) Mechanical Ventilation for Acute Stroke: A Multi-state Population- Based Study Neurocrit Care., 23(1): 28 – 32 86 Vasileios-Arsenios L., Sarah-Marchinaa L., Magdy S., et al (2018) Endotracheal Intubation and In-Hospital Mortality after Intracerebral Hemorrhage Cerebrovasc Dis., 45: 270 - 278 122 87 Zhiyuan Y., Jun Z., Rui G., et al (2019) Prognostic impact of leukocytosis in intracerebral hemorrhage A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis Medicine., 98(28): 1-11 88 Nguyễn Văn Thông cộng (2012) Nhận xét đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan đến kết điều trị chảy máu đồi thị trung tâm đột quỵ não Bệnh viện TWQĐ 108 Y học thực hành., 90-94 89 Lê Đức Hinh nhóm chuyên gia (2008) Tai biến mạch máu não, Hướng dẫn chẩn đoán xử trí, Nhà xuất Y học: 84- 94 90 Bekar A., Dogan S., Abas F., et al (2009) Risk factors and complications of intracranial pressure mornitoring with a fiberoptic device Journal of Clinical Neuroscience., 16: 236 - 240 91 Marek S., Sahra S., Thorsten S., et al (2014) Association of intracranial pressure with outcome in comatose patients with intracerebral hemorrhage Journal of the Neurological Sciences.: 302305 92 Jennifer D., Edgar S., Sven P., et al (2014) Optimal cerebral perfusion pressure in patients with intracerebral hemorrhage: an observationnal Critical care., 18(51): 1-8 93 Trần Quang Vinh (2012) Sử dụng NaCl 3% điều trị tăng áp lực sọ bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh., 16(4): 231-237 94 Hamani C., Zanetti M., Pinto F., et al (2003) Intraventricular pressure monitoring in patients with thalamic and ganglionic hemorrhages Arq Neuropsiquiatr., 61(2-B): 376- 380 95 Mitsuhimo H., Chikafusa K., Toshiyuki S., et al (1998) Correlation between intracranial pressure (ICP) and chages in CT images of cerebral hemorrhage Neurological., 20(3): 225- 230 96 Wendy C., Eric M., Carol B., et al (2012) Occurrence and impact of intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage Crit Care Med., 40(5): 1601- 1608 97 Marin C., Murillo C., Cayuela D., et al (2005) Cerebral perfusion pressure and risk of brain hypoxia in severe head injury: A prospective observational study Critical Care., 9(6): 670 - 676 98 Eide P., Sorteberg W (2006) Intracranial pressure levels and single wave amplitudes, Glasgow Coma Score and Glasgow Outcome Score after subarachnoid haemorrhage Acta Neurochir., 148: 1267 - 1276 99 Daniel A., Rafael A., Andres Z., et al (2019) Intracranial Hypertension After Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence and Mortality Rate Neurocrit Care., 31: 176 - 187 123 100 Fujii Y., Takeuchi S., Sasaki O., et al (1998) Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage Stroke., 29: 1160-1166 124 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt dùng luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học chảy máu não cấp 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não 1.1.2 Chẩn đốn hình ảnh chảy máu não 1.2 Áp lực nội sọ 1.2.1 Áp lực nội sọ thuyết Monro – Kellie .7 1.2.2 Các nguyên nhân thường gặp gây tăng áp lực nội sọ 10 1.2.3 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chảy máu não cấp mối liên quan với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 10 1.3 Áp lực tƣới máu não yếu tố ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu não 14 1.3.1 Áp lực tưới máu não lưu lượng máu não 14 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não .15 1.3.2.1 Các yếu tố bên não 15 1.3.2.2 Các yếu tố bên não 16 125 1.4 Các phƣơng pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 17 1.4.1 Lịch sử phát triển .17 1.4.2 Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn .18 1.5 Các nghiên cứu áp lực nội sọ Việt Nam giới 21 CHƢƠNG 28 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.2 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 29 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 30 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 31 2.2.4.1 Nghiên cứu lâm sàng 31 2.2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 34 2.2.4.3 Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não 39 2.2.4.4 Kỹ thuật đặt dẫn lưu não thất đo áp lực nội sọ 41 2.2.4.5 Các biến số nghiên cứu cần thu thập phân tích 43 2.2.4.6 Phác đồ điều trị 44 2.3 Xử lý phân tích số liệu thống kê 47 2.3.1 Thống kê mô tả 47 2.3.2 Thống kê phân tích 47 2.4 Đạo đức nghiên cứu 48 CHƢƠNG 50 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 3.1.1 Đặc điểm chung 50 3.1.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính 50 3.1.1.2 Yếu tố nguy đột quỵ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 126 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 3.1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 3.1.2.2 Một số triệu chứng lâm sàng vào viện 54 3.1.2.3 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 3.1.2.4 Kết xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 3.1.3 Đặc điểm điều trị kết điều trị 59 3.2 Kết áp lực nợi sọ và áp lực tƣới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2.1 Thời gian lưu thiết bị đo áp lực nội sọ 60 3.2.2 Kết đo áp lực nội sọ áp lực tưới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu 61 3.3 Mối tƣơng quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tƣới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 63 3.3.1 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm lâm sàng 63 3.3.1.1 Mối tương quan áp lực nội sọ lần lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm lâm sàng 63 3.3.1.2 Mối tương quan áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm lâm sàng 65 3.3.1.3 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian 66 3.3.1.4 Mối tương quan áp lực nội sọ áp lực tưới máu não 73 3.3.1.5 Liên quan giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với tình trạng viện 73 3.3.2 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm cận lâm sàng .75 3.3.2.1 Mối tương quan áp lực nội sọ lần lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng 75 3.3.2.2 Mối tương quan áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng 76 CHƢƠNG 78 127 BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm chung 78 4.1.1 Đặc điểm tuổi 78 4.1.2 Đặc điểm giới 79 4.1.3 Một số yếu tố nguy đột quỵ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 79 4.1.4 Thời gian từ xảy đột quỵ đến bệnh nhân vào viện 82 4.1.5 Một số đặc điểm khởi phát 83 4.1.6 Một số triệu chứng lâm sàng vào viện 83 4.1.7 Tình trạng hơ hấp nhóm bệnh nhân nghiên cứu .89 4.1.8 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu .91 4.1.8.1 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91 4.1.8.2 Một số số huyết học ở bệnh nhân nghiên cứu 95 4.1.8.3 Hàm lượng glucose, ure, creatinin máu 95 4.2 Kết áp lực nội sọ áp lực tƣới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu 96 4.2.1 Thời gian lưu thiết bị đo áp lực nội sọ 96 4.2.2 Các số sinh lý nội sọ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 98 4.2.2.1 Chỉ số áp lực nội sọ đo lần lúc bắt đầu nghiên cứu 98 4.2.2.2 Chỉ số áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu 100 4.3 Mối tƣơng quan số sinh lý nội sọ với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 101 4.3.1 Mối tương quan áp lực nội sọ lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm lâm sàng 101 4.3.2 Mối tương quan áp lực tưới máu não lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm lâm sàng 102 4.3.3 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với Glasgow, NIHSS theo thời gian 104 4.3.4 Mối tương quan áp lực nội sọ áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu 105 4.3.5 Mối liên quan số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não tình trạng viện .106 128 4.3.6 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lúc bắt đầu nghiên cứu với hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não 109 KẾT LUẬN 113 KIẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... não với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân ch? ?y máu não ng? ?y đầu 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ch? ?y máu não cấp 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng ch? ?y máu não. .. Nghiên cứu mối liên quan, mối tƣơng quan để làm bật đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân CMN mối tƣơng quan số ALNS, ALTMN với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31... nội sọ ở bệnh nhân ch? ?y máu não nga? ?y đầu? ?? với mục tiêu sau: Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân ch? ?y máu não ng? ?y đầu Đánh giá mối tương quan áp lực nội sọ, áp