Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não trong 5 ngày đầu TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ (TALNS) là biến chứng nặng gặp ở bệnh nhân đột quỵ não đặc biệt là bệnh nhân chảy máu não (CMN) Ngoài việc thăm khám lâm sàng và phương tiện chẩn đốn hình ảnh đo áp lực nội sọ (ALNS) ở bệnh nhân CMN là phương pháp theo dõi xác và khách quan thường áp dụng ở nước phát triển Theo dõi ALNS bệnh nhân CMN giúp phẫu thuật viên thần kinh bác sĩ hồi sức thần kinh đưa thời điểm quyết định xác can thiệp ngoại khoa hay bảo tồn Theo Raboel P và cộng (2012) giám sát ALNS sử dụng nhiều thập kỷ lĩnh vực phẫu thuật thần kinh và nội thần kinh Đo ALNS và áp lực tưới máu não (ALTMN) cho phép theo dõi và đánh giá xác theo thời gian thực thay đổi áp lực và lưu lượng máu não TALNS biểu hiện nặng nề ngày đầu kể từ khởi phát CMN, điều này thể hiện rõ phim chụp CLVT sọ não Theo dõi ALNS và ALTMN cho phép bác sỹ điều trị theo đích nhằm giảm ALNS và hỗ trợ tưới máu não ở bệnh nhân TALNS Nhiều nghiên cứu theo ALNS và ALTMN giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân TALNS Tại nước phát triển, định đo ALNS, ALTMN rộng rãi Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi ALNS, ALTMN ở bệnh nhân CMN Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng với một số chỉ số sinh lý nội sọ ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu” với mục tiêu sau: Xác định áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu 2 Đánh giá mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở bệnh nhân chảy máu não ngày đầu Bố cục luận án: Luận án trình bày 115 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 25 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 33 bảng, 26 biểu đồ, hình, gồm 100 tài liệu tham khảo có 20 tài liệu tiếng Việt và 80 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chảy máu não cấp 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não 1.1.2 Chẩn đoán hình ảnh chảy máu não 1.2 Áp lực nợi sọ 1.2.1 Áp lực nội sọ thuyết Monro – Kellie Thể tích sọ = Thể tích nhu mơ + Thể tích máu + Thể tích dịch não tủy 1.2.2 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân chảy máu não cấp Theo thuyết Monro – Kellie, chế gây tăng ALNS xuất hiện thành phần bất thường: khối máu tụ, giãn não thất và hiện tượng phù não Thể tích khối máu tụ và tăng kích thước khối máu tụ gây choán chỗ làm tăng áp lực sọ não Sự gia tăng kích thước khối máu tụ sau khởi phát góp phần làm đè đẩy đường và làm xấu triệu chứng thần kinh 1.3 Áp lực tưới máu não và yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não 1.3.1 Áp lực tưới máu não lưu lượng máu não 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não 1.4 Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 1.4.1 Lịch sử phát triển 1.4.2 Các phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn - Trong não thất - Ngoài màng cứng - Dưới màng nhện - Trong nhu mô não CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán CMN và đặt Catheter đo ALNS ngày đầu bệnh Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai khoảng thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Lâm sàng: + Tất bệnh nhân chẩn đoán là CMN dựa lâm sàng WHO với tiêu chuẩn đặc trưng: bệnh xảy đột ngột, có tổn thương chức não bộ, triệu chứng tồn 24 và nguyên mạch máu + Các bệnh nhân định đặt Catheter vào não thất để theo dõi ALNS ngày đầu bệnh tính đến thời điểm làm thủ thuật + Các bệnh nhân khơng có chống định làm thủ thuật - Cận lâm sàng: phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh tăng tỷ trọng từ 60 – 90 HU, khối tăng tỷ trọng có tỷ trọng máu tụ có dạng trịn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọng xung quanh phù não, có hiệu ứng chốn chỗ Nếu máu chảy vào khoang dịch não tủy, não thất và bể não có hình tăng tỷ trọng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đột quỵ CMN tái phát - Bệnh nhân CMN chuyển dạng - CMN u não - Bệnh nhân có bệnh não khác tiền sử hoặc kèm theo - Tiền sử dùng thuốc chống đông đường uống - Bệnh nhân đột quỵ não kèm hôn mê hạ đường máu - Tình trạng lâm sàng nặng tiến hành đo ALNS, rối loạn đông máu, bệnh nhân và người nhà không đồng ý làm thủ thuật, 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu - Cỡ mẫu: lấy mẫu thuận tiện - Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 70 bệnh nhân 2.2.2 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu Máy theo dõi ALNS (máy Camino® Intracranial Pressure Monitor/CAM02 hãng Integra, Mỹ), máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệm đông máu, máy xét nghiệm sinh hố máu, máy xét nghiệm khí máu động mạch, máy chụp phim cắt lớp vi tính, phương tiện khác phục vụ cho trình nghiên cứu: máy đo huyết áp, máy làm điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện, máy thở và phương tiện khác, hồ sơ bệnh án gốc, mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng - Khai thác tiền sử: Thông qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân bao gồm tiền sử THA, ĐQN, đái tháo đường, uống rượu, hút thuốc lá, bệnh tim mạch và bệnh nội khoa khác - Bệnh sử: Bệnh nhân khai thác hoàn cảnh xuất hiện, cách khởi phát, triệu chứng ban đầu 5 - - - Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân thăm khám đầy đủ chi tiết theo mẫu bệnh án thống để phát hiện triệu chứng khu trú, bệnh kèm theo Theo dõi chức sinh tồn: mạch, nhiệt độ, hút áp, tình trạng hơ hấp + Khám lâm sàng thần kinh hàng ngày, đánh giá mức độ thiếu hụt thần kinh theo thang điểm + Các thang điểm dùng để đánh giá lâm sàng: Thang điểm Glasgow: chia thành mức độ: điểm, - điểm, - điểm, - 14 điểm, 15 điểm Thang điểm NIHSS: Nặng > 20 điểm; Vừa 10 - 20 điểm; Nhẹ < 10 điểm 2.2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng - Chụp CLVT sọ não: tiến hành chụp vào viện và chụp lại bệnh nhân làm thủ thuật hoặc có diễn biến bất thường, CLVT sọ não giúp xác định có CMN khơng, ghi nhận vị trí và thể tích ổ chảy máu - Các xét nghiệm thường quy: Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, sinh hố máu, xét nghiệm đơng máu bản, xét nghiệm khí máu, xét nghiệm nước tiểu, vi sinh vật Điện tim, siêu âm tim và ổ bụng, X – quang tim phổi thẳng 2.2.3.3 Đo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não Đo ALNS: Các số ALNS đo vào thời điểm: lúc bắt đầu nghiên cứu (sau đặt Catheter), thời điểm từ T0 đến T24 ngày, số này thể hiện màn hình Monitor và đo bởi máy theo dõi ALNS ALNS theo dõi cho đến bệnh nhân rút Catheter hoặc không cịn định theo dõi Đo ALTMN: ALTMN tính thời điểm đo ALNS ALTMN tính theo cơng thức: ALTMN = HA động mạch trung bình - ALNS 2.2.3.4 Nghiên cứu mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu mối tương quan ALNS, ALTMN với điểm Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng di lệch đường phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, tổng thể tích chảy máu não, tình trạng viện 2.3 Xử lý và phân tích sớ liệu thớng kê Xử lý số liệu sau thu thập phương pháp thống kê y học với hỗ trợ phần mềm SPSS16.0 2.4 Đạo đức nghiên cứu Đảm bảo y đức nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số triệu chứng vào viện 3.1.1 Một số triệu chứng lâm sàng vào viện Bảng 3.1 Điểm Glasgow nhập viện Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) điểm 4,3 – điểm 13 18,6 – điểm 30 42,9 – 14 điểm 19 27,1 15 điểm 7,1 Điểm Glasgow nhập viện Điểm Glasgow ± SD 7,9 ± 3,2 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có Glasgow – điểm chiếm tỷ lệ 42,9% 7 Bảng 3.2 Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ (n) (%) Nhẹ 4,3 10 – 20 Vừa 12 17,1 >20 Nặng 55 78,6 Số điểm Mức độ 20 chiếm tỷ lệ 78,6% 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.3 Tổn thương hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não Tổn thương hình ảnh Sớ bệnh nhân cắt lớp vi tính sọ não (n) Chảy máu não – não thất 64 91,4 Máu tụ não 52 74,3 Chảy máu nhện 28 40 Di lệch đường 16 22,9 Tỷ lệ (%) Nhận xét: Đa số bệnh nhân CMN có tổn thương hình ảnh CLVT sọ não là chảy máu não - não thất, 64 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 91,4% Bảng 3.4 Tổng thể tích chảy máu não Tổng thể tích chảy máu não Sớ bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) < 30ml 30 42,9 30 – 60ml 24 34,3 > 60ml 16 22,9 Tổng 70 100 Trung vị 38,25 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có tổng thể tích chảy máu não < 30ml, chiếm tỷ lệ 42,9% 3.2 Kết áp lực nợi sọ, áp lực tưới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.5 Chỉ số áp lực nội sọ đo lần lúc bắt đầu nghiên cứu Chỉ số ALNS đo lần đầu tiên lúc bắt đầu nghiên cứu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) ALNS bình thường ALNS tăng nhẹ ALNS tăng trung bình ALNS tăng nguy hiểm 16 10 29 15 22,9 14,3 41,4 21,4 Trung vị 25,00 Tổng 70 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân CMN có TALNS trung bình (21– 40mmHg) chiếm tỷ lệ 41,4% Bảng 3.6 Chỉ số áp lực tưới máu não đo lần lúc bắt đầu nghiên cứu Chỉ số ALTMN lần đầu tiên lúc bắt Số bệnh nhân Tỷ lệ đầu nghiên cứu (n) (%) 12 17,1 ALTMN giảm ( 60 – < 70 mmHg) 14 20,0 ALTMN bình thường (70 –100mmHg) 35 50,0 ALTMN tăng ( >100mmHg) 12,9 ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) ± SD 76,2 ± 18,7 Tổng 70 100 Nhận xét: ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) chiếm 17,1% Biểu đồ 3.1 Diễn biến áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3 Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.3.1 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng 3.3.1.1 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu điểm Glasgow 10 r r =- = Biểu đồ 3.2 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow 3.3.1.2 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glasgow, điểm NIHSS theo thời gian Bảng 3.7 Giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não theo thời gian Thời gian n ALNS (Trung vị ) ALTMN (Trung vị ) Ngày 70 15 88,15 Ngày 45 12 91,7 86,7 Ngày 10 10 Nhận xét: Giá trị trung vị ALNS cao ở ngày thứ (15) và giảm dần vào ngày thứ và thứ 10 r =- r =- r = 11 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan ALNS và điểm Glasgow ngày thứ nhất, ngày thứ và ngày thứ 10 r = 0,278 r r = = Biểu đồ 3.4 Mối tương quan ALTMN và điểm Glasgow ngày thứ nhất, ngày thứ và ngày thứ 10 r = r = r = Biểu đồ 3.5 Mối tương quan ALNS và điểm NIHSS ngày thứ nhất, ngày thứ và ngày thứ 10 12 r r = r = = Biểu đồ 3.6 Mối tương quan ALTMN và điểm NIHSS ngày thứ nhất, ngày thứ và ngày thứ 10 3.3.1.3 Liên quan giá trị áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với tình trạng viện Bảng 3.8 Mối liên quan số áp lực nội sọ lúc bắt đầu nghiên cứu và tình trạng viện Tử Tình trạng viện Chỉ số ALNS Sống n(%) vongNặng xin Tổng p n(%) n(%) ALNS bình thường (0 – 15mmHg) 11 (68,8 ) 16 (31,2) (100) ALNS tăng nhẹ (16 – 5 10 20mmHg) (50) (50) (100) Tăng ALNS trung bình 21 29 (21 – 40mmHg) (72,4 (27,6) (100) ) 0,29 13 Tăng ALNS nguy hiểm (Trên 40mmHg) (46,7 ) 15 (53,3) (100) Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong - nặng xin chiếm tỷ lệ 53,3% nhóm tăng ALNS nguy hiểm Bảng 3.9 Mối liên quan số áp lực tưới máu não lúc bắt đầu nghiên cứu và tình trạng viện Tử Tình trạng viện Chỉ sớ ALTMN Sống n(%) vongNặng xin Tổng p n(%) n(%) ALTMN giảm nguy 12 hiểm(< 60mmHg) (41,7) (58,3) (100) ALTMN giảm (< 70 mmHg) 7 14 (50) (50) (100) ALTMN bình thường 25 10 35 (70 –100mmHg) (71,4) (28,6) (100) ALTMN tăng (>100mmHg) (77,8) (22,2) (100) 0,16 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân sống nhóm ALTMN tăng chiếm tỷ lệ cao rõ rệt( 77,8%) so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin ( 22,2%) 3.3.2 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với số đặc điểm cận lâm sàng 14 3.3.2.1 Mối tương quan áp lực nội sọ lần lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng r = 0,07 Biểu đồ 3.7 Mối tương quan ALNS lần đầu và TV Bảng 3.10 Mối liên quan số áp lực nội sọ lần lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường phim cắt lớp vi tính sọ não Khơn g n(%) Có n(%) Tổn g n(% ) ALNS bình thường (0 – 15mmHg) 12 (75,0) (25,0 ) 16 (100 ) >0,0 ALNS tăng nhẹ (16 – 20mmHg) (70,0) (30,0 ) 10 (100 ) >0,0 ALNS tăng trung bình (21 – 40mmHg) 24 (82,8) 29 (100 ) >0,0 ALNS tăng nguy hiểm (Trên 40mmHg) 11 (73,3) (17,2 ) (26,7 ) 15 (100 >0,0 Di lệch đường giữa Chỉ số ALNS p 5 5 15 ) 3.3.2.2 Mối tương quan áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng r =- Biểu đồ 3.8 Mối tương quan ALTMN lần đầu và TV Bảng 3.11 Mối liên quan số áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường phim cắt lớp vi tính sọ não Di lệch đường giữa Chỉ số ALTMN Khôn g n(%) ALTMN giảm nguy hiểm (< 60mmHg) (66,7) Có Tổng p n(%) (33,3 ) n(%) 12 >0,05 (100) 16 ALTMN giảm (< 70 mmHg) ALTMN bình thường (70 –100mmHg) ALTMN tăng (>100mmHg) 13 14 >0,05 (92,9) 26 (74,3) (77,8) (7,1) (100) (25,7 ) 35 >0,05 (100) (22,2 ) (100) >0,05 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số triệu chứng lâm sàng vào viện Điểm Glasgow Đa số bệnh nhân nhập viện có điểm Glasgow từ – điểm chiếm tỉ lệ 42,9% Tỉ lệ này thấp với nghiên cứu Nguyễn Sĩ Bảo (2015) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow từ – điểm chiếm 72,6% Nhưng nghiên cứu lại cao Swamy (2007) với tỉ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow < là 41,6% Đánh giá mức độ nặng theo thang điểm NIHSS Điểm NIHSS vào viện theo nghiên cứu chủ yếu là mức độ nặng với 78,6% bệnh nhân thuộc mức độ nặng với số 17 điểm > 20 Điểm NIHSS có ý nghĩa lớn tiên lượng bệnh tật, cho thấy tỷ lệ bệnh và tử vong bệnh nhân vào viện 4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân chảy máu não thất với 90% bệnh nhân, tỉ lệ này cao so với Nguyễn Sĩ Bảo (2015) là 43,5% Tỉ lệ bệnh nhân có máu tụ não chiếm 74,2% nhỏ so với kết nghiên cứu Nguyễn Sĩ Bảo 93,5% máu tụ não Di lệch đường > 5mm chiếm 22,9% kết này nhỏ so với nghiên cứu Nguyễn Sĩ Bảo với 54,8%, nghiên cứu Swamy M (2007) với 58,33% CMN lúc đầu là ổ nhỏ hình bầu dục, lớn lên dần và bóc tách, đẩy, chèn ép tổ chức não Sự lan rộng cục máu vào hướng trung tâm đến não thất Chảy máu não thất thường xảy hiện tượng thứ phát chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc chảy máu nhện mở rộng vào não thất Đặc điểm thể tích ổ máu tụ: chúng tơi tiến hành tính thể tích ổ máu tụ nhu mơ não (VICH )và thể tích máu não thất (VIVH), từ tính tổng thể tích chảy máu (TV) theo cơng thức trình bày ở Chương Nghiên cứu sử dụng thang điểm IVH score và bảng chuyển đổi từ IVH score với giá trị định lượng cụ thể là xác định việc có hay khơng có chảy máu vào não thất Giãn não thất xảy 45% trường hợp CMN là yếu tố dự báo độc lập biết kết cục xấu bệnh nhân CMN và số nghiên cứu chứng minh mối liên hệ trực tiếp VIVH và kết cục hoặc tử vong Tuy nhiên hầu hết nghiên cứu VIVH sử dụng phân tích thể tích phức tạp và tốn thời gian Tác giả Hallevi 18 H và cộng (2009) đưa cơng thức tính VIVH Mục đích nhóm tác giả này là tạo cơng cụ hữu ích để xác định nhanh VIVH và khẳng định thêm ý nghĩa tiên lượng VIVH Cụ thể, Hallevi H và cộng đánh giá mối quan hệ VIVH hoặc tổng thể tích chảy máu (là tổng VICH và VIVH ) và kết lâm sàng 4.3 Kết áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chỉ sớ áp lực nợi sọ Có 22,9% bệnh nhân có ALNS bình thường đo ở lần lúc bắt đầu nghiên cứu và có đến 77,1% bệnh nhân có ALNS cao mức bình thường (>16mmHg), ALNS bất thường (16 - 20 mmHg) chiếm tỉ lệ 14,3%, TALNS trung bình (21 – 40 mmHg) chiếm tỉ lệ cao 41,4%, TALNS nguy hiểm (trên 40 mmHg) chiếm tỉ lệ 21,4%, giá trị ALNS trung bình là 26,6 ± 12,0 Nguyễn Sĩ Bảo và cộng (2015) giá trị ALNS trung bình nghiên cứu là 20,1 ± 3,2 (18 – 38 mmHg), nhóm nghiên cứu so sánh giá trị ALNS ở nhóm can thiệp phẫu thuật và nhóm điều trị nội khoa đơn cho thấy ở nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS trung bình cao so với nhóm điều trị nội khoa (21,7 ± 2,5 mmHg so với 19,2 ± 3,2 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Theo nghiên cứu Mitsuhiro H và cộng (1998) mối tương quan ALNS và thay đổi hình ảnh CLVT sọ não CMN cho thấy ở bệnh nhân chảy máu nội sọ khơng chấn thương có 6/21 trường hợp ALNS ≤ 20mmHg, 9/21 trường hợp ALNS 21 – 40mmHg, 2/21 trường hợp có ALNS 41mmHg và 4/21 trường hợp có ALNS > 41mmHg, với p < 0,05 Chỉ số áp lực tưới máu não 19 ALTMN tính hiệu số HATB và ALNS, bình thường sọ não có chế tự điều hòa ALTMN để giúp não tưới máu đầy đủ ALTMN là chênh lệch HA qua não Một mức ALTMN đủ là cần thiết để trì lực đẩy đủ cho máu đến não để ngăn ngừa đợt thiếu máu não Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Sĩ Bảo và cộng (2015) giá trị ALTMN trung bình thời gian theo dõi là 74,5 ± 7mmHg, nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN trung bình thấp so với nhóm điều trị nội khoa đơn (71,3 ± 4,4mmHg so với 76,4 ± 7,5mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Còn theo nghiên cứu Jennifer D (2014) ALTMN trung bình là 78mmHg, theo kết nghiên cứu Nguyễn Trọng Diện và cộng (2013) giá trị trung bình ALTMN thời điểm đặt dụng cụ đo ALNS là 65,5 ± 19,06 Tổ chức thần kinh, đặc biệt là não chịu đựng thiếu oxy Vì nơron thần kinh sản sinh lượng từ chuyển hóa khí chất thể glucose, ceton và từ chuyển hóa hiếm khí Nếu thiếu oxy nặng và kéo dài dẫn tới hiện tượng thiếu lượng cho tế bào thần kinh Sau đến phút, khơng có lưu lượng máu não dẫn đến khơng có oxy, q trình chuyển hóa lượng tế bào dừng lại, gây nên tổn thương tế bào khơng hồi phục Chính vậy, lưu lượng máu não phải trì nhằm cung cấp đầy đủ oxy chất cho tế bào não và mang chất cặn q trình chuyển hóa khỏi não 4.4 Mới tương quan giữa chỉ số sinh lý nội sọ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Mối tương quan ALNS lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow: theo nghiên cứu mối liên quan ALNS lần lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow ALNS và 20 điểm Glasgow có mối tương quan nghịch mức độ vừa và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, giá trị trung bình điểm Glasgow nhóm TALNS nguy hiểm có khác biệt rõ rệt với nhóm ALNS bình thường và nhóm TALNS trung bình với p < 0,05 Theo tác giả Nguyễn Sỹ Bảo (2015) phân tích mối tương quan biến gồm điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích ổ chảy máu, ALNS ban đầu, ALNS và ALTMN trung bình ghi nhận kết có mối tương quan thuận mức độ trung bình ALNS trung bình và kết GOS với hệ số tương quan r = 0,404 Tác giả Nguyễn Viết Quang (2013) nghiên cứu mối tương quan ALNS và điểm Glasgow bệnh nhân CTSN Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow - điểm có ALNS 32,78 ± 9,63 mmHg cao hẳn nhóm có Glasgow - điểm là 30,06 ± 9,25 mmHg ALNS nhóm bệnh nhân tử vong có ALNS cao hẳn nhóm bệnh nhân cịn sống sót, điều cho thấy ALNS là yếu tố tiên lượng độ nặng CTSN Khi ALNS càng cao, thang điểm Glasgow càng thấp, tiên lượng càng xấu Nói tóm lại, biết nguyên nhân gây tăng ALNS và biết giá trị ALNS, bác sỹ Hồi sức Cấp cứu có giải pháp hữu hiệu điều trị để gia tăng tỉ lệ sống, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân - Mối liên quan ALTMN lúc bắt đầu nghiên cứu và điểm Glasgow: ALTMN và điểm Glasgow có mối tương quan thuận mức độ vừa với và có ý nghĩa mặt thống kê ALTMN càng cao điểm Glasgow càng cao Giá trị trung bình điểm Glassgow nhóm ALTMN giảm nguy hiểm có khác biệt với nhóm ALTMN bình thường với p < 0,05 và nhóm có ALTMN tăng với p < 0,05 Theo tác giả Eide P và cộng (2006) nghiên cứu mức ALNS và 21 biên độ sóng ALNS với điểm Glasgow và điểm GOS bệnh nhân chảy máu nhện cho thấy biên độ sóng ALNS trung bình khoảng ngày – sau chảy máu nhện liên quan đến điểm Glasgow điểm GOS tháng sau chảy máu nhện Mối liên quan tương tự không thấy ALNS trung bình hay ALTMN trung bình, ngoại trừ ALNS trung bình cao ở bệnh nhân tử vong là bệnh nhân tàn tật vừa/hồi phục tốt - Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với điểm Glassgow, điểm NIHSS theo thời gian: Theo kết nghiên cứu cho thấy giá trị ALNS giảm dần theo thời gian từ ngày đến ngày 10 (giá trị trung vị từ 15 xuống 10) tương ứng với mức tăng dần ALTMN (giá trị trung vị từ 88,15 đến 91,7 ở ngày thứ 5) Tuy nhiên từ ngày thứ so với ngày thứ 10 giá trị ALNS trung bình tăng nhẹ (từ 14,98 ± 9,07 lên 15,67 ± 12,35) tương ứng với giá trị ALTMN trung bình giảm nhẹ ngày thứ 10 so với ngày thứ (từ 91,3 ± 12,09 xuống 85,81 ± 8,61), cho tăng giá trị trung bình ALNS ngày thứ 10 so với ngày thứ khơng đáng kể và có lẽ cỡ mẫu ngày thứ 10 so với ngày thứ có thay đổi đáng kể và số lượng bệnh nhân ngày thứ 10 rơi vào nhiều bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng nề, vào ngày cuối nằm viện nhiên kết điều trị là nặng xin nên ALNS trung bình có giá trị cao vào thời điểm này, tương ứng với là giá trị trung bình ALTMN ngày thứ 10 thấp so với ngày thứ Trong mối tương quan thu theo thời gian đa số cho kết với mức tương quan có ý nghĩa thống kê - Mối liên quan số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và tình trạng viện: tỷ lệ bệnh nhân nặng xin chiếm tỉ lệ 37%, bệnh 22 nhân có ALNS càng cao tỉ lệ nặng xin càng cao, tỉ lệ ALNS bình thường ở bệnh nhân nặng xin là 7,1%, ALNS tăng nhẹ (16 – 20mmHg) là 7,1%, tỉ lệ bệnh nhân có ALNS tăng trung bình (21 – 40mmHg) là 11,4% và TALNS nguy hiểm (> 40mmHg) là 11,4% Tỉ lệ bệnh nhân sống chiếm tỉ lệ cao 63% Giá trị p > 0,05 khơng có ý nghĩa mặt thống kê Giá trị ALTMN giảm nguy hiểm ở bệnh nhân nặng xin cao tỷ lệ bệnh nhân sống sót Theo kết nghiên cứu tác giả Nguyễn Sĩ Bảo và cộng (2015) bệnh nhân CMN: kết GOS xuất viện và ALNS trung bình có mối tương quan thuận mức độ trung bình với hệ số tương quan r = 0,473: giá trị ALNS trung bình càng tăng tiên lượng kết GOS xuất viện càng xấu và tương quan này có ý nghĩa mặt thống kê với p < 0,05 Kết GOS xuất viện và ALTMN trung bình có mối tương quan nghịch mức độ yếu với hệ số tương quan r = - 0,015: giá trị ALTMN trung bình càng giảm tiên lượng kết GOS xuất viện càng xấu và tương quan này ý nghĩa mặt thống kê với p > 0,05 Khi đo ALNS, đánh giá tăng ALNS sớm Ngay chưa có thay đổi lâm sàng hay tổn thương chụp CLVT đánh giá giá trị thực ALNS - Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lúc bắt đầu nghiên cứu với hình ảnh CLVT sọ não Về mối tương quan ALNS, ALTMN với thể tích khối máu tụ theo kết nghiên cứu ALNS, ALTMN và thể tích khối máu tụ có mối tương quan yếu Cụ thể mối tương quan ALNS và ALTMN lần lúc bắt đầu nghiên cứu với TV và VICH mối tương quan ALNS với TV và V ICH có hệ số tương quan là 0,07 và - 0,056, mối tương quan ALTMN với TV 23 và VICH có hệ số tương quan là - 0,047 và 0,036 Giải thích cho mối tương quan yếu này là số trường hợp thể tích khối máu tụ dù lớn (thậm chí 60ml) ở nơng sát vỏ não hoặc mức độ phù não hay ở bệnh nhân lớn tuổi có teo não khơng gây hiệu ứng chốn chỗ lớn nên bệnh nhân tỉnh và giá trị ALNS và ALTMN tương ứng với tình trạng tri giác bệnh nhân, ngược lại thể tích ổ máu tụ dù nhỏ nếu ở sâu, sát đường hoặc gây phù não lớn chèn ép vào nhu mơ não lành gây hiệu ứng choán chỗ mạnh mà biểu hiện mức độ di lệch đường lớn, triệu chứng lâm sàng nặng nề Theo Qureshi A và cộng (2001), tác giả tìm tỷ lệ tử vong tháng đầu tiên đoán cách xác định điểm Glasgow vào viện và thể tích ổ chảy máu ban đầu Những bệnh nhân có điểm Glasgow < và thể tích ổ chảy máu >60ml, có tỷ lệ tử vong là 90%, bệnh nhân có điểm Glasgow ≥ và thể tích ổ chảy máu < 30ml tỷ lệ tử vong 17% Theo Hallevi H và cộng (2009) nghiên cứu 174 bệnh nhân CMN, nhóm tác giả tìm mối tương quan VICH , VIVH và TV với kết cục cho kết với r = 0,305; r = 0,468 và r = 0,3 với p < 0,001 Kết này khẳng định việc bổ sung VIVH vào TV bệnh nhân CMN Nhóm tác giả nghiên cứu đưa kết TV: ngưỡng 40 ml kết hồi phục và 60 ml tỷ lệ tử vong Trên thực tế, ngoài 50 ml TV, 100% bệnh nhân có kết khơng tốt VICH cho kết là 30 ml tỷ lệ tử vong và 25 ml kết Nhóm tác giả đưa kết luận: TV là yếu tố dự đoán tốt đáng kể so với VICH đơn độc - Mối liên quan số áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần 24 lúc bắt đầu nghiên cứu với tình trạng di lệch đường phim cắt lớp vi tính sọ não: Trong nhóm bệnh nhân có di lệch đường tỷ lệ bệnh nhân mức ALNS, ALTMN có khác nhau, nhiên khác này khơng có ý nghĩa mặt thống kê KẾT LUẬN Kết áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Chỉ số áp lực nội sọ đo lần lúc bắt đầu nghiên cứu đa số ở mức tăng trung bình (chiếm tỷ lệ 41,4%) - Chỉ số áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu giảm chiếm tỷ lệ 20%, giảm nguy hiểm chiếm tỷ lệ 17,1% - Giá trị áp lực nội sọ giảm dần từ ngày đến ngày 5: giá trị trung vị ngày là 15mmHg, ngày là 12mmgHg Giá trị áp lực tưới máu não tăng dần từ ngày đến ngày 5: ngày là 88,15mmHg, ngày là 91,7 mmHg Mối tương quan giữa áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu có mối tương quan nghịch mức độ trung bình với r = 0,462, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Đa số bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng nguy hiểm có kết cục là tử vong và nặng xin (chiếm tỷ lệ 53,3%) - Đa số bệnh nhân có áp lực tưới máu não tăng có kết cục sống chiếm tỷ lệ cao rõ rệt so với nhóm bệnh nhân tử vong - nặng xin (tỷ lệ sống viện 77,8%; tỷ lệ tử vong - nặng xin 22,2%) 25 - Áp lực nội sọ lần đầu và điểm Glasgow có mối tương quan nghịch với r = - 0,329; Áp lực tưới máu não lần đầu và điểm Glasgow có mối tương quan thuận với r = 0,307; p < 0,05 - Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ có mối tương quan yếu (r = - 0,333; r = 0,287) - Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ có mối tương quan yếu (r = - 0,139; r = 0,324) - Tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não và điểm Glasgow ngày thứ 10 khơng có ý nghĩa thống kê - Tương quan áp lực nội sọ lần đầu, áp lực tưới máu não lần đầu và tổng thể tích máu tụ, thể tích chảy máu nhu mơ não khơng có ý nghĩa thống kê - Áp lực nội sọ tăng nguy hiểm và áp lực tưới máu não giảm nguy hiểm ở bệnh nhân có di lệch đường chiếm tỷ lệ 5,7%  ... lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng 3.3.1.1 Mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lần lúc bắt đầu nghiên cứu điểm Glasgow 10 r r =- = Biểu đồ 3.2 Mối tương quan. .. mối tương quan áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu mối tương quan ALNS, ALTMN với điểm Glasgow, điểm NIHSS, tình trạng... với số đặc điểm cận lâm sàng 14 3.3.2.1 Mối tương quan áp lực nội sọ lần lúc bắt đầu nghiên cứu với đặc điểm cận lâm sàng r = 0,07 Biểu đồ 3.7 Mối tương quan ALNS lần đầu và TV Bảng 3.10 Mối