Mycoplasma là một tác nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn đường hô hấp ở trẻ em, và biến chứng mạch máu là một biến chứng ngoài phổi hiếm gặp nhưng để lại hậu quả nghiêm trọng. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhi nữ, 7 tuổi vào viện với triệu chứng ho khan, sốt và đau bụng dữ dội sau đó.
phần nghiên cứu NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU LÁCH Ở BỆNH NHI VIÊM PHỔI DO MYCOPLASMA PNEUMONIA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Phạm Thu Nga, Nguyễn Thị Yến, Lê Thị Hồng Hanh, Đào Thị Nguyệt Bệnh viện Nhi Trung ương TÓM TẮT Mycoplasma tác nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trẻ em, biến chứng mạch máu biến chứng phổi gặp để lại hậu nghiêm trọng Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhi nữ, tuổi vào viện với triệu chứng ho khan, sốt đau bụng dội sau Bệnh nhi chẩn đoán viêm phổi màng phổi Mycoplasma tìm thấy biến chứng nhồi máu lách Đây ca bệnh biến chứng nhồi máu lách huyết khối mạch lách sau nhiễm Mycoplasma pneumonia gặp thông báo khoa hô hấp Bệnh viện nhi Trung ương, dựa sở thăm khám lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt có ý nghĩa Trẻ bắt đầu điều trị với clarithromycin, vancomycin Ngày thứ trẻ sốt cao liên tục, ho sử dụng thêm kháng sinh levofloxacin Trẻ chụp thêm MSCT ổ bụng dựng hình tìm huyết khối vị trí khác, hội chẩn chuyên gia huyết học dùng thêm thuốc chống đông Mặc dù chế huyết khối sau nhiễm trùng Mycoplasma chưa biết rõ việc tìm thấy kháng thể kháng cardiolipin huyết khối đa vị trí gián tiếp gợi ý nguyên nhân liên quan đến chế miễn dịch Huyết khối nên tìm kiếm bệnh nhân tăng cao protein phản ứng C sau nhiễm Mycoplasma Từ khóa: Nhồi máu lách, Mycoplasma pneumonia, kháng thể kháng cardiolipin ABSTRACT A CASE REPORT OF SPLENIC INFARCTION IN A CHILD PNEUMONIA DUE TO MYCOPLASMA PNEUMONIAE AT THE VIETNAM NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL Mycoplasma pneumoniae is a common pathogen for respiratory infection in children, and vascular complication is one of the rarest extrapulmonary complications but with serious consequences We report a seven-year-old female presenting with fever, dry cough, and abdomial pain after that She was diagnosed pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae and was found splenic infarction To our knowledge, this is the first report describing complications of splenic infarction cause by thrombi in arterial or venous spleen after Mycoplasma pneumoniae infection in Respiratory department of Vietnam National children’s hospital based on the examination and special investigations She was treated with clarithromycin, vancomycin By the third day, continuous fever and had cough, she was treated with levofloxacin A multi-slice computed tomography (MSCT) of her abdomen was performed to search thrombo in other areas, consulted with hematologist treated with anticoagulation Though the mechanism of thrombosis after Mycoplasma pneumoniae infection remains unknown, the positive finding in anticardiolipin antibody as well as multi-site thromboses gives a strong hint to immune modulation Thrombosis should be considered for those who have significantly increased C-reactive protein after Mycoplasma pneumoniae infection Keywords: Splenic infarction, mycoplasma pneumoniae, anticardiolipin antibody Nhận bài: 25-5-2019; Thẩm định: 10-6-2019; Chấp nhận:15-6-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Phạm Thu Nga Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương Email: drphamnga@gmail.com 69 tạp chí nhi khoa 2019, 12, ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi hay gặp từ - 40 với tuổi trung bình tuổi, gặp nhiều nam nữ Trong mạch máu hay Mycoplasma pneumonia tác nhân chủ yếu gặp động mạch não giữa, sau động gây nhiễm trùng đường hơ hấp trẻ em Ngoài mạch chi Các mạch máu khác động biến chứng viêm phổi hay gặp, Mycoplasma mạch mạc treo tràng báo cáo pneumonia cịn gây nhiều biến chứng ngồi [1] Đặc biệt, có nhiều tác giả báo cáo phổi quan hệ tiêu hóa, hệ tim mạch, trường hợp nhiễm Mycoplasma thuyên tắc da, hệ thần kinh, Trong biến chứng mạch phổi [bảng 1] Cơ chế huyết khối sau phổi, biến chứng mạch máu gặp để nhiễm Mycoplasma chưa biết rõ có lại nhiều hậu nghiêm trọng Trên giới thể liên quan với chế điều hòa miễn dịch Ở báo cáo nhiều ca bệnh huyết khối mạch máu kết báo cáo trường hợp nhồi máu hợp với viêm phổi Mycoplasma pneumonia lách sau nhiễm Mycoplasma Bảng Đặc điểm trường hợp huyết khối mạch phổi sau nhiễm Mycoplasma Tác giả Năm công bố Nước Giới Tuổi D-Dimer aLP Bakshi M [2] 2006 Ấn độ Nam NA Brown SM [3] 2008 Anh Nam GrawPanzer KD [4] 2009 Mỹ Nam 13 Xin Y [5] 2012 Trung quốc Nam + Liu Y [6] 2014 Trung quốc Nam + Wei HL [7] 2015 Trung quốc Nữ + CRP Phương pháp CĐ Vị trí thuyên tắc Chống đông aLP(+) LA(-) NA Siêu âm tim Bên trái Chống đông NA ACA(+), LA(+) NA CTA Bên phải UH + ACA(+), LA(+) N CTA Bên phải UH +Waf NA CTA bên UH + Waf D CTA bên LMWH +Waf N CTA Bên phải LMWH +Waf ACA (+), β2GPI (+), LA (+) aLP (+), LA (-) ACA (+), β2GPI (+) Ghi chú: aLP: Antiphospholipid antibody; ACA: Anticardiolipin antibody; LA: Lupus anticoagulant; β2GPI: Anti-β2-glycoprotein I; CTA: Computed tomographic angiography; NA: Non-available; N: Normal, D: Decrease; UH: Unfractionated heparin; LMWH: Low molecular weight heparin; Waf: Wafarin; CĐ: Chẩn đoán BÁO CÁO CA BỆNH Trẻ nữ tuổi, tiền sử khỏe mạnh biểu triệu chứng ho khan chủ yếu đêm, không đau ngực, sau ngày trẻ sốt cao liên tục, sốt nóng, nhiệt độ cao 39,30C, dùng hạ sốt giờ/lần paracetamol, trẻ khám phịng mạch tư, dùng kháng sinh khơng đỡ Đến ngày thứ trẻ xuất đau bụng vùng mạn sườn trái, đau liên tục tăng dần, dùng thuốc giảm đau có đỡ, kèm trẻ 70 sốt rét run, khơng tím tái, khơng co giật, khơng nơn, ngồi phân vàng Tiền sử gia đình khơng mắc bệnh lao, ho kéo dài Trẻ nhập viện sốt 38,80C, SpO2 93%, mạch 121 lần/phút, không co kéo hơ hấp Khám lâm sàng cho thấy thơng khí phổi trái giảm so với bên phải, không ran, bụng mềm, khơng có phản ứng thành bụng Ngồi khơng có phát đặc biệt khám thực thể hệ thống Xét nghiệm cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu phần nghiên cứu 12,1G/L, bạch cầu trung tính 87,6%, CRP (C-reactive protein) tăng cao 170 mg/L, tiểu cầu bình thường, men gan tăng với GOT 155 U/L, GPT 89 U/L, chức thận bình thường, điện giải đồ bình thường, PT, APTT bình thường, nhiên có tình trạng tăng đơng với fibrinogen 5,38 g/L Xquang phổi có hình ảnh đám mờ tập trung thùy phổi trái (hình 1), siêu âm màng phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi trái khoảng 10mm, đơng đặc nhu mơ thùy phổi trái Hình Xquang bệnh nhân vào viện Xét nghiệm nồng độ IgM Mycoplasma máu bệnh nhi lúc vào viện (ngày thứ bệnh) 105 UI/ml, PCR Mycoplasma pneumoniae dịch tỵ hầu lúc vào viện dương tính, ni cấy dịch tỵ hầu, nuôi cấy máu, nuôi cấy nước tiểu âm tính Trẻ chẩn đốn viêm phổi màng phổi Mycoplasma pneumoniae Trẻ điều trị clarythromycin uống ngày tiêm vancomycin đường tĩnh mạch Sau ngày vào viện trẻ sốt cao liên tục, ho chụp lại Xquang thấy tổn thương phổi tiến triển, mờ tồn thùy phổi trái (hình 2) Trẻ điều trị thêm kháng sinh levofloxacin đường tĩnh mạch Hình Xquang ngực bệnh nhân sau vào viện ngày Sau vào viện ngày, trẻ thường xuyên đau bụng nhiều vùng mạn sườn trái, đau liên tục, bụng vùng mạn sườn trái, dùng thuốc giảm đau không lan, không liên quan đến bữa ăn, khơng có đỡ, sau đau thưa dần, trẻ nơn, đại tiện bình thường, sốt cao liên tục đau bụng âm ỉ đỡ dần Đến ngày thứ 7, trẻ đau kèm ho đờm trắng Thăm khám bụng thấy bụng 71 tạp chí nhi khoa 2019, 12, mềm, khơng chướng, khơng có phản ứng thành bụng cảm ứng phúc mạc Siêu âm ổ bụng kết bình thường, lách khơng to, nhu mơ đều, chụp CLVT lồng ngực có hình ảnh đơng đặc thùy phổi trái Một tuần sau đó, trẻ sốt cao liên tục, đau bụng âm ỉ, trẻ siêu âm ổ bụng lần kiểm tra thấy hình ảnh dịch douglas dày 15 mm trẻ chụp CLVT ổ bụng với hình ảnh dịch tụ quanh lách 10mm, theo dõi nhồi máu lách (hình 3) Hình Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng bệnh nhân Xét nghiệm thời điểm cho thấy tình trạng đơng máu bình thường với PT 89%, APTT 37,7s, fibrinogen 3,73 g/L, tiểu cầu bình thường, D-Dimer 3460 ng/ml, anti thrombin III 96, định lượng kháng thể kháng phospholipid IgG, IgM 1,0 2,1 Xét nghiệm cấy máu thời điểm âm tính Khi đó, chúng tơi chẩn đốn xác định tình trạng đau bụng bệnh nhân nhồi máu lách Bệnh nhân chụp MSCT (multi-slice computed tomography) dựng hình hệ thống mạch máu vùng bụng để tìm ổ nhồi máu khác Kết cho thấy khơng có huyết khối mạch máu lớn ổ bụng (hình 4) Hình Hình ảnh MSCT ổ bụng bệnh nhân 72 phần nghiên cứu Dựa theo hướng dẫn Hiệp hội bác sĩ chuyên lồng ngực Mỹ (American College of Chest Physicians) hội chẩn chuyên gia huyết học, định điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox) liều mg/kg chia lần ngày, tiêm da cách 12 11 ngày nhằm mục đích trì anti Xa từ 0,5 -1UI/ml Anti Xa định lượng 4-6 sau tiêm lovenox [8] Anti Xa bệnh nhân định lượng sau tiêm lovenox mũi thứ đạt giá trị 0,47 UI/ml Bệnh nhân sau điều trị ho giảm dần, sốt thưa hơn, sốt nhẹ dần cắt sốt ngày 23 sau vào viện Trẻ chụp lại Xquang ngực sau điều trị tuần, hình ảnh cải thiện rõ rệt (hình 5), siêu âm màng phổi khơng có dịch, siêu âm ổ bụng khơng có dịch Hình Xquang ngực bệnh nhân sau điều trị tuần BÀN LUẬN Mycoplasma pneumoniae nguyên nhân gây 15 - 20% viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoảng 25% bệnh nhân có biến chứng phổi bao gồm: viêm màng tim, viêm tim, thiếu máu tan máu ngưng kết tố lạnh, viêm cầu thận, viêm não màng não, [9] Kháng thể kháng phospholipid thường tìm thấy bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumoniae kháng thể thường liên quan đến tình trạng huyết khối Cơ chế huyết khối sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae chưa biết rõ liên quan đến chế điều hịa miễn dịch Biểu lâm sàng phổi nhiễm Mycoplasma pneumoniae nói chung giải thích ba chế Đầu tiên chế trực tiếp, cytokin gây viêm cục gây lipoprotein chứa màng tế bào vi khuẩn Thứ hai chế gián tiếp liên quan đến điều hòa miễn dịch tự miễn dịch qua phản ứng chéo thành phần màng tế bào vi khuẩn với màng tế bào người Cơ chế thứ ba liên quan đến tắc nghẽn mạch máu viêm mạch huyết khối có khơng có tình trạng tăng đơng gây vi khuẩn Các quan thể bị ảnh hưởng hệ thống miễn dịch phản ứng mức [10] Nhiều tài liệu đề cập đến việc tìm thấy kháng thể kháng cardiolipin bệnh nhân nhiễm Mycoplasma [2] [11] Kháng thể kháng cardiolipin tự kháng thể gắn vào cardiolipin bề mặt tiểu cầu tế bào nội mô mạch máu (vessel endothelial cells - ECs) Khi bị thương, tế bào hoạt hóa hệ thống đơng máu phức hợp chống ly giải fibrin (antifibrinolytic components) vWF, TXA3, P-selectin and PAI-1 Ngoài ra, tổn thương tình trạng ngun vẹn tế bào nội mơ mạch máu, vài chất ức chế đông máu sinh lý hệ thống protein C yếu tố mô hoạt hóa theo đường khác bị suy yếu thứ phát [10] Ở ca bệnh này, đề cập đến huyết khối mạch lách gây nhồi máu lách sau nhiễm trùng đường hô hấp Trong xét nghiệm tìm kiếm 73 tạp chí nhi khoa 2019, 12, nguyên bệnh nhân có nhiễm Mycoplasma pneumoniae trước khơng có ngun tìm thấy thêm Hơn nữa, bệnh nhân khơng có rối loạn đơng máu, khơng có bệnh lý tim mạch rối loạn tự miễn khơng có tiền sử chấn thương gần Đặc biệt chúng tơi khơng tìm thấy chứng nhiễm khuẩn quan khác ngồi đường hơ hấp kết xét nghiệm cấy máu âm tính nên khơng nghĩ đến tình trạng tăng đông nhiễm trùng huyết gây nhồi máu bệnh nhân Do đó, chúng tơi xác định tình trạng nhồi máu lách tình trạng nhiễm Mycoplasma có liên quan đến Biểu lâm sàng nhồi máu lách khơng rõ ràng buồn nơn, đau vùng sườn trái chẩn đoán xác định chụp CLVT ổ bụng Diện tích vùng tổn thương tùy vị trí mạch máu có huyết khối Ngun nhân phổ biến nhồi máu lách huyết khối từ tim di chuyển đến Cơ chế gây nhồi máu lách bao gồm xoắn mạch lách, phẫu thuật động mạch chủ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chấn thương Nhồi máu lách thứ phát sau bệnh lý hệ thống bệnh đông máu nội quản rải rác (D.I.C), bệnh máu ác tính, bệnh mạch máu collagen, viêm mạch, tăng tiểu cầu, nhiễm trùng, Về việc theo dõi, cần ý nhiều đến đến biến chứng mạn tính thường gặp hội chứng hậu huyết khối Hội chứng đặc trưng phá hủy van tĩnh mạch tắc nghẽn dòng chảy dai dẳng Tình trạng tăng men gan bệnh nhân lúc vào viện dùng thuốc hạ sốt dạng paracetamol dài ngày Do đó, sau vào viện bệnh nhân kiểm sốt thuốc xét nghiệm sau tuần men gan bình thường, GOT, GPT 35,9 U/L 36,9 U/L KẾT LUẬN Huyết khối sau nhiễm Mycoplasma pneumoniae biến chứng phổi nên xem xét trường hợp tăng cao protein phản ứng C Mặc dù chế điều hịa miễn dịch chưa biết rõ đóng vai trị quan trọng Điều trị nhiễm trùng với kháng sinh chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp (Lovenox) có hiệu 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO Wilson ML., et al (2007) Mycoplasma pneumoniae associated with hemolytic anemia, cold agglutinins, and recurrent arterial thrombosis South Med J Bakshi M, et al (2006) Mycoplasma pneumonia with antiphospholipid antibodies and a cardiac thrombus Lupus Brown SM, et al (2008) Mycoplasma pneumonia and pulmonary embolism in a child due to acquired prothrombotic factors Pediatr Pulmonol Graw-Panzer KD, et al (2009) Venous thrombosis and pulmonary embolism in a child with pneumonia due to Mycoplasmapneumoniae J Natl Med Assoc Xin Y, et al (2012) The value of detection of antiphospholipid antibodies in the thromboembolism event caused by mycoplasma pneumonia in children Proceedings of The 17th Chinese National Conference of Pediatric Academic Symposium Liu Y, et al (2014) Clinical analysis of one case of Mycoplasma pneumonia and pulmonary embolism, venous thrombosis of lower limbs J Shanxi Med Univ Wei HL, et al (2015) A case report of pulmonary embolism associated with Mycoplasma pneumoniae pneumonia Zhonghua Er Ke Za Zhi Monagle P, et al (2012) Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines Char M Witmer, et al (2007) Mycoplasma pneumoniae, Splenic infarct, and Transient Antiphospholipid Antibodies: A New Association? Pediatrics 119 (1), e292 - 295 10 Narita M, et al (2010) Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia J Infect Chemother 11 Snowden N, et al (1990) Antiphospholipid antibodies and Mycoplasma pneumoniae infection Postgrad Med J ... dịch Ở báo cáo nhi? ??u ca bệnh huyết khối mạch máu kết báo cáo trường hợp nhồi máu hợp với viêm phổi Mycoplasma pneumonia lách sau nhi? ??m Mycoplasma Bảng Đặc điểm trường hợp huyết khối mạch phổi. .. thùy phổi trái Hình Xquang bệnh nhân vào viện Xét nghiệm nồng độ IgM Mycoplasma máu bệnh nhi lúc vào viện (ngày thứ bệnh) 105 UI/ml, PCR Mycoplasma pneumoniae dịch tỵ hầu lúc vào viện dương tính,... [10] Ở ca bệnh này, đề cập đến huyết khối mạch lách gây nhồi máu lách sau nhi? ??m trùng đường hô hấp Trong xét nghiệm tìm kiếm 73 tạp chí nhi khoa 2019, 12, nguyên bệnh nhân có nhi? ??m Mycoplasma pneumoniae