NHÂN một TRƯỜNG hợp nút MẠCH cấp cứu BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT dưới NHỆN DO vỡ PHÌNH MẠCH não ở BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ

NHÂN MỘ RƯỜNG HỢP NÚT MẠCH C P CỨU B NH NHÂN XU T HUYẾ DƯỚI NH N DO VỠ PHÌNH MẠCH NÃO Ở B NH VI N RƯỜNG ĐẠI H Y DƯỢC HUẾ Nguyễn Đình Toàn, Nguyễn Công Quỳnh, Tr n Chí Cường, Huỳnh Văn Minh rườ g Đ ọ Dượ Huế Ó Ắ Nú bằ g o l ro g đ ều rị p ì độ g ão ộ p ươ g p áp đ ều rị u oà đượ ứ g dụ g ều rê ếgớ. V p ươ g p áp ày vẫ ò k vẫ đượ r ể k ộ rộ g rã . C ú g ô x g u ộ rườ g ợp xuấ uyế dướ vỡ p ì đượ ú ô gởB v Đ ọ Dượ Huế. SUMMARY Many reports on embolization with coils of intracranial aneurysms have been published all over the world with safe and high efficacity but in Viet nam, this technique is not used widely. We performed a case with acute subarachnoid hemorrhage due to a ruptured aneurysm embolisated su esfully by o l g e u vers y osp l of Hue’s ollege of ed e d P r y ẶT VẤ Theo thống kê Mỹ mổi năm có khoảng 25.000-30.000 ca xuất huyết nhện không chấn thương, khoảng 80% vỡ túi phình mạch máu não. Xuất huyết nhện cấp cứu nội khoa với tỷ lệ tử vong cao chí bệnh nhân đưa đến bệnh viện sớm. Hơn nửa số bệnh nhân xuất huyết nhện thường nặng có khoảng 10-15% bệnh nhân chết trước đến bệnh viện. Có phưong pháp điều trị phình mạch não: phương pháp phẩu thuật kẹp cổ túi phình (clipping) ứng dụng từ năm 30 kỷ trước, nhiên có nhiều trường hợp túi phình phẫu thuật vị vị trí sâu, không bộc lộ cổ, bệnh nhân nhiều nguy cho phẫu thuật: tiểu đường, lớn tuổi… phẫu thuật không thực được. Từ năm 1990 nhiều trường hợp phình mạch điều trị với phương pháp xâm nhập hiệu phương pháp nút mạch vòng xoắn kim loại platin (coiling). Ở Việt Nam, số trung tâm lớn thực kỹ thuật vài năm qua Miền trung đặc biệt Huế kỹ thuật mẻ. Với hổ trợ mặt chuyên môn chuyên gia đến từ Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh b,Bệnh viện Đại học Y Dược Huế bắt đầu triển khai chụp can thiệp nội mạch bệnh lý mạch máu não. Chúng xin giới thiệu trường hợp xuất huyết nhện vỡ phình mạch não nút mạch thành công Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. ƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2.1. Bệnh sử Bệnh nhân Nguyễn Thị Ng 53 tuổi, nữ. Quê quán Ba Đồn, Quảng Bình Khởi bệnh cách ngày nhập viện ngày với xuất đau đầu dội bệnh nhân chợ. Sau bệnh nhân lơ mơ đưa đến bệnh viện tuyến huyện sau chuyển vào Huế. 2.2. ết thăm khám 2.2.1. Lâm sàng Ghi nhận lúc bệnh nhân nhập viện: - Mạch 100lần/phút, huyết áp 110/80mmHg - Bệnh nhân kích thích lasgow E4V4M6=14 điểm - Bệnh nhân đau đầu dội, đau không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. - Khám lâm sàng thần kinh: bệnh nhân biểu sợ ánh sáng, sợ tiếng động, dấu cứng cổ (+++), dấu Kernig (+). - Không ghi nhận có yếu liệt vận động. 2.2.2. Cận lâm sàng Bệnh nhân chụp CTScan sọ não cấp cứu với hình ảnh xuất huyết nhện. B â Hì .1. Hì ả xuấ uyế dướ rê C s sọ ão ũ g đượ ụp A g o SC vớ kế p ì độ g Hình 2.2. A g o SC ô gs u o ộ ú p ì kí ướ ỏ ằ xuấ p ủ độ g ô g s u rá B â đượ ẩ xuấ uyế dướ vỡ p ì ão đượ đ ều rị bằ g N o op uyề qu ser gue đ . D ễ b ế lâ sà g - S u gày đ ều rị ì r gb â k ô g ả , đ u đầu vẫ . r gá gả vớ Gl sgow E3V4M4 =11 đ ể . 110lầ /p ú , uyế áp 90/60 Hg. B ão g â đượ ộ ẩ ậ đượ ưs u uyể ụp DSA để xe xé p. Kế ụp Hình 2.3. Hì ả ụp số oá xoá ề Ghi nhận túi phình mạch não kích thướt nhỏ nằm đoạn thông sau với hình ảnh mảnh túi phình có tượng thoát thuốc động mạch (cho thấy máu chảy) ro g ì r g lâ sà g bê â xấu dầ vớ ì ả xuấ uyế ếp d ễ ú g ô quyế đị p ú bằ g o l. 2.2.3.Tiến trình thủ thuật C ọ Đ đù P, đặ 1S e l s u đặ gu d g vào độ g ả ro g rá . uố ố g đô g Hep r ê ứ ì 000 vị rướ k đặ o l rì 00-3000 vị/g ờ. Luồ ro e er qu gu d g đế ậ ú p ì , qu ro e er luồ o l vào ú p ì . K co l lấp đầy ú p ì , ụp l áu k ể r vị rí vò g xoắ xe ứ độ bị kí ú p ì ủ vò g xoắ . ế ắ o l rú ro e er. S u ủ uậ o ếp epả 00 vị/ g ro g gày s u o ố g đô g rọ g lượ g p â ấp ê dướ d 0,3 l, ố g/ gày đế gày. . Ế Q ẢV B N Hì ẬN 3.1. Hì o ú ú p ì bằ g o l. Hì 3. . Luồ Hì 3. . Hì ì ro ả e er vào ú p ì ụp coil s uk r g lâ sà g b â rở l 0/80 Hg. r g ả gồ dậy đượ gày s u b ả đặ Hì Hì 3.3. ế đư o l vào ú p ì 3. . ú p ì đượ bị kí k ô g ò ượ g xuấ uyế ữ ó gs u vớ Gl sgow đ ể . ộ â đ l đượ bì ườ g. p, đ u đầu g ả , uyế áp gày s u b â ó ể V. B N ẬN Ngày vỡ túi phình gây xuất huyế nh coi b nh lý cấp cứu vi đ ều trị cần theo nguyên tắ u g đ ều trị tri để túi phình sớm tố để giảm tỉ l tử vong tái vỡ túi phình. Theo tác giả Fujii cộng [5] tỉ l tái chảy máu sớm đầu sau xuất huyế lê đến 18% b nh nhân, tỉ l tái chảy máu xảy cao nhấ ro g gày đầu, 20% bị tái vỡ túi phình vòng tuầ đầu, phần ba số b nh nhân tái chảy máu tháng đầu, 50% tái chảy máu vòng tháng. Tỉ l tử vong tái chảy áu 0%. Do s u chẩ xá định có xuất huyế nh n, b â ê đượ đ ều trị t i trung tâm chụp DSA m ch máu não đ ều trị túi phình phẫu thuật can thi p nội m đặt coils. Về phẫu thuật kẹp túi phình ướ ă 007 g ả Nguyễn Minh Anh [1] báo cáo kết phẫu thuật 182 b nh nhân: cho thấy tỉ l biến chứng thần kinh tử vong khoảng 16,5%. Về can thi p nội m đặ o l đ ều trị túi phình, trải qua mộ g đo n dài hình thành phát triển kỹ thuật, Guglielmi [6] phẫu thuật viên thầ k gườ Ý gườ g ê ứu sử dụng h thống coils tách rờ (de ble Co ls để đ ều trị túi phình m ch máu não lầ đầu ê ă 1991, kỹ thuậ ày gày g hoàn thi n ứng dụng rộ g rã đến gày y. Nă 1999 Br ls r kết từ 48 nghiên cứu với 1383 b nh nhân xuất huyế nh n vỡ ú p ì đượ đ ều trị nội m đặt coils, tỉ l thành công chung 90%, tỉ l tai biến tử vong khoảng 3,7%. Ở ướ p ươ g p áp p nội m đ ều trị túi phình m ch máu não mới, thực hi n vài trung tâm [2]. Theo tác giả Ph m Minh Thông [3] kết đ ều trị 171 b nh nhân túi phình m ch máu não can thi p nội m ch với tỉ l hồi phục lâm sàng hoàn toàn 90,06%, tỉ l tử vong 4,09. Để so sá độ an toàn hi u lâu dài giữ p ươ g p áp p ẫu thuật kẹp túi phình can thi p nội m đặt coils, nghiên cứu ISAT(International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial) [7]: ă 00 ột nghiên cứu ù đô , đ ru g â châu âu, Canada, Mỹ, Úc. Trong số 9559 b nh nhân xuất huyế nh n có 2143 b â đượ đư vào nghiên cứu đượ p â ó đượ đ ều trị phẫu thuật kẹp ú p ì 1070 đặt coils 1073 b nh nhân. Kết quả: tỉ l tử vong tàn phế ro g ó đặt coils thấp ỉ l tử vong tàn phế nhóm phẫu thuậ ó ý g ĩ ống kê với (p=0,0019), nhóm b â phẫu thuậ ó guy vo g o , b â đượ đ ều trị can thi p nội m ch giảm đượ ,6% guy vong (khoảng tin cậy 95%:8,9-34,2%). rường hợp b nh nhân báo cáo mộ rường hợp khó túi phình nằm độnh m ch đo ô g s u kí ướt nhỏ ê p ươ g p áp go i khoa thực hi n đượ . Hơ ữa, b â đ g ro g ì r ng choáng nên vi c phẩu thuậ ũ g dè dặ . Đối với vi c can thi p nội m ch bằ g o l ì ũ g ộ rường hợp khó cổ túi phình rộng tỷ l cổ/đáy >1. ê ữa tình tr g ú p ì đ g vỡ xuất huyế ê guy vỡ thêm túi phình rấ o. uy ê s u k đư vào lòng túi phình mộ o l ì ũ g đủ làm lấp đầy túi phình làm dừng hẳn chảy máu từ ú p ì vào k o g nh n. V. KẾT LUẬN Can thi p nội m đ ều trị phình m ch não mộ p ươ g p áp đ i, an toàn hi u o ro g đ ều trị nguyên nhân b nh lý xuất huyế nh n vỡ phình m ch não. Mặc dù trang thiết bị nhiều h n chế độ gũ ụp m ch can thi p đồng bộ. B nh vi n rường Đ i họ Dược Huế bướ đầu thành công vi c triển khai chụp m ch chẩ can thi p bênhk lý m ch máu não. Hy vọng thời gian tới b nh vi n triển khai m nh hơ ữ ro g lĩ vực can thi p m ch thần kinh. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. H HẢ Nguyễn Minh Anh, Nguyễn Phong cs (2007), Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não: kinh nghiệm 182 trường hợp, k yếu hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh toàn quốc lần thứ VIII, trang 48-49. Trần Chí Cường, Trần Triệu Quốc Cường, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu (2009), Can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não tổng kết 60 trường hợp bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 13, phụ số 1, trang 244280. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2008) Kết kinh nghiệm điều trị phình động mạch não can thiệp nội mạch Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, trang 165-172. Lê Văn Trường (2004). Chụp mạch não số hóa X quang can thiệp mạch. Bài giảng chu ên ng nh đột quỵ. Viện nghiên cứu Y – Dược lâm sàng Fujii Y, Takeuchi S et al (1996), Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage, J Neurosurg, 84:35-42. Guglielmi G, et al(1991), Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg, 75:1-7. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimptom J, Holman R (2002), International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial (ISAT) of Neurosurgical clipping versus endovascular coilling in 2143 patients with rupture intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet, 360:1267-1274. 8. Wanke I (2007), Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms, Springer, second edition, 167-270. . NHÂN MNG HP NÚT MCH CP CU BNH NHÂN XUT HUYI NHN DO V PHÌNH MCH NÃO  BNH VII HC HU Nguyn Công Qunh,. Ng y nay v túi phình g y xut huyi nhc coi là bnh lý cp cu viu tr cn theo nguyên tu tr tri túi phình càng sm càng t gim t l t vong do tái. t vong do tái v túi phình. Theo tác gi Fujii và cng s [5] t l tái ch y máu sm trong nhng gi u sau xut huyn 18% bnh nhân, t l tái ch y máu x y ra cao nhu,