NGHIÊN CỨU ÁP D NG KỸ THUẬ E Đ U TR B NH NHÂN SUY GIẢM CHỨ NĂNG H I C P TẠI B NH VI N R NG ƯƠNG HUẾ Đoàn Đức Hoằng, Trương Tuấn Anh, Lê Nhật Anh, Đặng Thế Uyên1, Lê Quang Thứu, Nguyễn Lương Tấn, Bùi Đức Phú2, Huỳnh Văn Minh3 Khoa GMHS Tim , K o Ngo BV W Huế, rườ g ĐH Huế SUMMARY RESEARCH OF ECMO APPLICATION OF TREATEMENT FOR PATIENTS WITH ACUTE CARDIOPULMONARY FUNCTION FAILURE IN HUE CENTRAL HOSPITAL Introduction ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) is a temporary support of cardio-pulmonary function under an artificial heart-lung machine. In the world, ECMO was firstly implemented for children in 1972. The effectiveness of ECMO support was very significant: >90% with respiration syndrome, 80% with usually pulmonary hypertension, 65% with septic cases, 40% with successful cases of complicated congenital heart operation, 50% with dilated myocardiopathy. In Hue Cardiovascular Center, thousands of open heart operation cases have been successfully done annually for valvular heart disease, coronary artery disease, congenital heart disease. A few of cases must need a temporary circulatory assistance in order to await the cardiac function recovery after complex pathological surgical repairs Successful implementation of ECMO technique gives a chance of survival for patients with more complex and severe cardiovascular pathology which could not be saved with previous conventional medical and pharmacologic management. In reverse, ECMO supports the development of cardiac surgery because it widens the indications of cardiovascular pathology which was assessed to be unable to treat due to lack of supportive and intensive care for patients who face with major risk surgery. Especially, ECMO is also a temporary bridge given to patients with end-stage of heart failure while they are awaiting the artificial heart implantation or the heart transplantation. ỞĐ ECMO (Extra-Corpore l e br e Oxyge o oxy ó qu g goà ể ộ kỹ uậ ỗ rợ ứ ă g p ổ bở ộ ố g p ổ â o. rê ế g , ứ g dụ g EC O lầ đầu ê ự EC O rẻ sơ s vào ă 197 . H u ỗ rợ EC O đư l ữ g o số rấ ó ý g ĩ > 90% vớ ộ ứ g đườ g ô ấp; 80% rườ g ợp ă g áp p ổ ườ g xuyê ; % rườ g ợp ễ rù g; 0% ô gs u p ẫu uậ bẩ s p ứ p, 0% b lý dã . Trung â Huế ự ô g g gà p ẫu uậ ỗ ă vớ đố ượ g b lý v ,b , b bẩ s p ứ p. N ều rườ g ợp đò ỏ ỗ rợ ọ ứ ă g uầ oà để p ụ s u sữ ữ ổ ươ g b lý. rể k ô g kỹ uậ EC O r ộ ứu số g o b â vớ b lý ặ g ề p ứ p rướ p ươ g p áp đ ều rị ộ go k o ổ đ ể k ô g ứu ữ đượ . Ngượ l , EC O ỗ rợ để p r ể p ẫu uậ rộ g o ỉ đị đ ều rị b lý rướ ú g o k ả ă g ứu ữ ếu p ươ g sứ ỗ rợ o b â ịu dự g uộ p ẫu uậ ặ g ề. Đặ b , EC O ò ầu ố ứu để ự ộ p ươ g ứ đ ều rị k o đố ươ g b â suy g đo uố y â â o oặ g ép . . Ỹ H Ậ HỖ RỢ NH NE 1.1. hỉ định E C ỉ đị EC O p ả dự vào ữ g uẩ đượ xá đị rõ. Cá uẩ đá g gườ b ấ b vớ p ươ g ứ đ ều rị ườ g qu g y g sớ ấ đe l u o. ày ằ để C ỉ đị EC O b o gồ - C ỉ số oxy (OI oxyge dex > k đo k í áu độ g í ấ lầ OI = (MAP x FiO2 x 100)/PaO2 -P O < Hg ro g g l ề k áy vớ O = 100% - o uyể ó k ó đ ều rị - C oá g k ó đ ều rị - Suy g ả ứ ă g và/ oặ p ổ ế r ể , k ó đ ều rị -K ô g ể uầ oà goà ể ro g p ẫu uậ -B â suy g đo uố g ép - N ễ rù g ặ g k ó đ ều rị 1.2. iêu chuẩn chọn bệnh K ế EC O luô ề ẩ guy ơ, ầ ó uẩ ọ đố vớ b â vố ó ê lượ g vo g vớ p ươ g ứ đ ều rị ườ g qu rướ 1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: rẻ sơ s ó uổ > uầ , â ặ g > 1,8kg, guyê â b lý ó ể p ụ đượ , ô g k í ọ đố vớ rẻ sơ s < gày, ấ b vớ đ ều rị ộ k o ố đ , b â ặ g ó ê lượ g vo g > 80% 1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: xuấ uyế ộ sọ , ặ g ề, cá k uyế ậ k ô g ể sử ữ đượ , ổ ươ g ầ k ặ g, k ô g p ụ , b lý đô g áu k ô g ể k ể soá đượ , ộ ứ g b lý vớ ê lượ g xấu 1.3. Đánh giá bệnh nhân trước E - Cá xé g ầ k ẩ ấp rướ k ế EC O x-qu g p ổ , pH áu k í áu độ g . Ngoài ra, có thời gian cần khám xét thêm k ự ể vớ ă k qu ầ k ẩ ậ , xé g uyế ọ vớ ô g ứ áu, số lượ g ểu ầu, xé g ứ ă g đô g áu ỉ pro ro b , P , f br oge , xé g s ó đ g ả đồ, C , BUN, Cre e, s â Doppler xuyê sọ, s â Doppler áu lớ , ếu b â gườ k uyế ậ ầ ó ă k d ruyề ọ 1.4. họn lựa vật liệu tiến hành E - Oxyge or sử dụ g oxyge or QUADROX k ểu g kế ấu bở sợ Poly e ylpe e e (Maquet® . Bề ặ g â o đượ r g p ủ bằ g BIOLINE polypep de ê ê , bề ặ k ô g ó độ í sử dụ g để gắ kế ep r vào poly er bảo dụ g í ổ đị ủ ep rr e, í gây g ả ểu ầu, o ó ểu ầu g ả sợ uyế - C ul sử dụ g ul BIO EDICUS đượ ọ lự ùy eo uổ , â ặ g, ều o, d í ể u g ưb lý, eo bả g s u C ọ ul độ g C ọ ul ĩ Lưu lượ g ( l/p ú Cỡ ( r ĐK ( Lưu lượ g ( l/p ú Cỡ ( r ĐK ( - 350 2.66 - 400 2.66 350 - 600 10 3.33 400 - 700 10 3.33 600 - 1000 12 4.00 700 - 1200 12 4.00 1000 - 1400 14 4.66 1200 - 1700 14 4.66 750 - 1000 15 5.00 1700 - 2000 15 5.00 1000 - 1500 17 5.66 2000 - 2500 17 5.66 1500 - 2000 19 6.33 2500 - 3500 19 6.33 2000 - 2500 21 7.00 3500 - >> 21 7.00 2500 - 3000 23 7.66 3000 - 3600 25 8.33 3600 - 4500 27 9.00 4500 - >> 29 9.66 - Bơ ly â sử dụ g bơ ly â RO A LOW ( que ® p ả ươ g ợp vớ đầu ly â ủ Oxyge or ọ lự rê - Bộ p ậ r o đổ BIO C l. 370 ( ed ro ® ứ ă g luâ uyể ướ để r o đổ đượ đ ều ỉ độ ro g k oả g 330C – 390C. - H ố g eo dõ B U. ( que ® b o gồ eo dõ áp lự ro g ố g EC O eo dõ ỉ số â bằ g s ọ Hb, H , pH, PO2. PCO2, SvO2 1.5. Hệ thống E sử dụng bệnh viện trung ương Huế H ố g EC O b o gồ p ầ í bơ ly â , oxyge or p ậ r o đổ ( ì . P ầ ò l ế bị eo dõ ố g EC O. Hì 1. Sơ đồ ố g EC O Qu droxD – B v ru g ươ g Huế 1.6. ỹ thuật tiến hành E 1.6.1. Thiết lập hệ thống ECMO - Đặ EC O p ò g sứ oặ p ò g ổ đủ uẩ đả bảo qu rì vô k uẩ go k o . Vô ả vớ orp oặ fe yl p ố ợp gây ê bằ g l - Đặ cannula EC O ru g â í ợp đố vớ b â s u p ẫu uậ ó b ểu suy g ả ứ ă g và/ oặ p ổ . C ule độ g ủ ĩ ủ đượ ố đị ỗ rợ lầ qu re es s ế ặ bourse áu d gự . Hình 2. Cannula ECMO trung tâm - Đặ ul EC O go v ul độ g đù ọ lự đố vớ b uổ . Đố vớ rẻ dướ uổ ó ể y ế bằ g ul độ g ậu Hì 3. C ul EC O go v â rê - Đặ ul qu d (B o ed us ó ể ự gườ lớ oặ rẻ rê uổ . Sử dụ g ố g o g luồ qu đườ g dẫ k lo eo kỹ uậ Seld ger để o g luồ ul vào độ g , ĩ đù ả . 1.6.2. Vận hành theo dõi ECMO Priming: ể í pr g ọ lự kế ố ố g EC O ùy uộ â ặ g, ều o, d í ể ủ gườ b . - Kỹ uậ pr g g đo đầy ố g EC O, g đo đầy bằ g du g dị ể g đo b o p ủ pro e bê goà g â o. Sử dụ g du g dị ể ó â bằ g đ g ả đuổ s bọ k í ự ro g ố g. S u đó, b o p ủ pro e lê bề ặ â o bắ đầu k oả g –10 p ú rướ k ế đặ ul . 100 l Albu 0% o ỗ 00 l Pl s ly e. ă g ố độ bơ lưu uyể du g dị ro g p ú để rá g lbu lê g â o. Hoà ấ pr g, k ể r đầu bơ ly â đặ g g ứ p ậ ả b ế dò g. Kẹp lê đầu ủ đầu ly â đặ zero ố g. - Pr g áu đố vớ rẻ ỏ rẻ sơ s , ầ sử dụ g áu để pr g để rá p loã g áu ứ , ê ep r 800UI/đơ vị máu - Hep r 100UH/kg ê ĩ rướ k đặ ul p ú hởi động E - EC O đượ k đầu vớ ặp đườ g dẫ áu ĩ , đồ g ă g dầ ố độ bơ đế k oả g 700 vò g/p ú . S u đó, ặp đườ g dẫ áu độ g ếp ụ ă g ố độ bơ o đế k đ đượ lưu lượ g o g uố , vớ số vò g qu y ố ểu. Lưu lươ g k í ươ g ứ g vớ lưu lượ g áu ( ỉ l 1 . eo dõ l ê ụ áp lự đườ g k í dẫ vào oxyge or (< Hg . - Lưu lươ g EC O + l/kg/p ú đố vớ rẻ < 10kg, oặ < 18 tháng + 2400 ml/m2/p ú đố vớ rẻ lơ gườ lớ + ă g đế gấp đô đố vớ b â ễ rù g uyế heo dõi điều trị hỗ trợ trình E - máy: FiO2 = 0,30; PIP # 15 – 25 cm H2O; PEEP # – 15 cm H2O; F # 10 – lầ /p ú . đ ều ỉ ể í uầ oà CVP >10 Hg; ả lưu lượ g bằ g uố I o rop s â đá g ứ ă g p p bấ ườ g -H ầ k ru g ươ g eo dõ qu đ ão đồ, SvO2 s â sọ -C ứ ă g ậ eo dõ lưu lượ g ướ ểu ỗ g để bù ể í uầ oà ũ g ó ể sử dụ g lợ ểu để g ả p ù ếu ểu u oặ vô u. Nếu ứ ă g ậ vẫ k ô g ả ì ế ê lọ áu oặ lọ ậ p ố ợp. - Đ ều ỉ ỉ số uyế ọ Hb >9g/dL; số lượ g ểu ầu > 100.000; AC # 160 – 180” để dự p ò g uyế k ố ếbế ứ g ảy áu - K ể soá ễ rù g vớ ế độ ă só vô k uẩ g ê gặ . eo dõ ễ rù g vớ áu lấy ố g EC O í ấ lầ / gày; K g s dự p ò g ùy guyê â ùy uộ ô rườ g ỗ b v ,p ễ ấ v rus ự k ầ ế - Đ ều ỉ â bằ g ướ , đ g ả uô dưỡ g eo dõ ự xé g đá g â bằ g ướ đ gả;b â ỗ rợ EC O ố ă g lượ g ầ ế độ uô dưỡ g ưu rươ g. Kế ườ g g ă g â ặ g k đầu EC O -3 gày ứ dị - uố sử dụ g g ả l ều Dop , Dobu , Ep ep r k ỗ rợ EC O; Lợ ểu (furose de ườ g sử dụ g để rú dị g bào; Cá uố đố vâ H2 đề p ò g ảy áu d dày–ruộ ; A ầ vớ d zol e yl oặ orp e k uyế độ g ổ đị , K g s ùy uộ guyê â p đồ ủ ỗ b v Xét nghiệm: - Đườ g lấy áu xé g rê ố g EC O ầ y ỗ gày - K ế r s â qu rướ k bắ đầu EC O ỗ gày - K ể r vị rí ul (lưu p X-qu g, s â g gày k ầ -Đ ão đồ rướ s u đặ ul ếu ó ể k ầ . Cai ECMO: - Đá g ứ ă g p ổ p ụ - r o đổ k í ấp ậ đượ k lưu lượ g EC O ò 10 – 20 ml/kg/phút y ố g dây sú rử k í p ế rướ k ế EC O - G ả lưu lượ g 60–70% 12– eo dõ đáp ứ g ủ b â . - So g so g vớ g ả lưu lươ g áu EC O ầ g ả lưu lượ g k í vào EC O (PCO # – kPA , g ả O # 1%, đồ g ă g áy í ợp - ă g l ều ep r k lưu lượ g EC O ò ấp Bảng theo dõi E : ã số _________________________ HẾ HE DÕ E Ngày: Gờ C ẩ ______________________ Khoa: Tel:____________ Fax_____________ ếp ậ b â Gớ F/M Ngày sinh: uổ Câ ặ g kg cao: cm BSA: m Nhóm máu: C ẩ C ỉ đị k ểu ỗ rợ EC O C ố g ỉ đị C ứ ă g ão CT: S â sọ EEG: áy ô g số áy Có : / không: Khí máu: HA trung bình: From Date: / P p ổ S g ấ áp lự ầ số N ịp HA: ECG: Echo / Doppler: Vậ Bụ g Hepar: ậ Nướ ểu Lưu lượ g l/kg/ r Lợ ểu Mannitol: Dialysis: BUN: Creatinine: Đô g áu Hb: Hct: Platelets: aPTT: Cá yếu ố DIC: INR: N ễ rù g â B ầu CRP: Cấy áu Kháng sinh: Theo dõi: CVP: HA xâ ập Swan Ganz: Bá sĩ đ ều rị Ngày: Gờ C ữ ký . Ế Q Ả 2.1. ết áp dụng kỹ thuật E bệnh viện trung ương Huế Bả g 2.1. P â bố ẩ , kế số g ò s u EC O số g > g Số Số g % số g Số g C ẩ lượ g sau ECMO Sau ECMO >3 tháng Suy tim sau PT 3 100 Switch/TGA Suy tim sau PT 75 TOF/collateral +++ Suy đ g/ 1 100 Kp ổ d ă N C /P bắ ầu 0 đ v + B lloo ổ g 77,78 % số g sau tháng 66.67 75 0 55,56 B ểu đồ .1. Cá k ểu ỗ rợ EC O áp dụ g rê b â BV W Huế B ểu đồ 2.3. g ru g bì Bả g 2. . Cá b ế ứ g lâ sà g rê 09 b Bế ứ g lâ sà g Co g ậ ão Co g ậ ão uộ kéo dà Lo lắ g, bấ ( re or C ế ão N ễ rù g uyế ( áu dươ g í Suy ậ ấp Xuấ uyế ão C ảy áu go k o Ngừ g v p ả sứ p ổ Lo ịp rà k í g p ổ p ả dẫ lưu Bả g 2.3. B ế ứ g ọ rê 09 b â Lo b ế ố EC O Thay oxygenator sử dụ g Vỡ g oxyge or gây rò rỉ Vỡ dây dẫ áu EC O Gả ứ ă g oxyge or Gả ứ ă g bơ ly â lưu ĩ k Bọ k í vào ro g ố g EC O .B N ẬN V Ế ẬN Ứ g dụ g kỹ uậ EC O ro g ấp ứu o b â suy g ả B ểu đồ . . So sá lượ g trung bình ỗ rợ EC O o 09 b â ỗ rợ EC O số g ò 1 ỗ rợ EC O ô g đủ áu ấ â vo g 1 2 2 Số lượ g 0 0 ụ đí ỗ rợ uầ oà , đặ b ro g ỗ rợ ô ấp để ứ ă g và/ oặ p ổ rơ vớ p ươ g ứ đ ều rị sứ ô g ườ g u đượ kế rấ ó ý g ĩ (77,78% số g ò s u EC O 55,56% số g >3 tháng sau ECMO – kế bả g H u EC O ò p ụ uộ rấ ều vào í ọ b s sà g ũ g í uyê g p kíp ự EC O, đặ b ro g ụ đí ế bế ứ g luô ề ẩ k ự EC O rê ữ gb â ặ g ề (b ế ứ g ọ b ế ứ g lâ sà g rê b â , bả g ,3 . Kỹ uậ EC O ộ ro g ữ g kỹ uậ ỗ rợ uầ oà g ả g đe l u ó ể áp dụ g V N . Nếu ổ ứ ợp lý, p ươ g g úp ỗ rợ b â rụy ô ấp o r ộ ứu số g ọ EC O ộ kỹ uậ ấp ứu b đầu ó ể đượ ế ều uyê k o p ẫu uậ , ru g â sứ oặ ru g â y ế go v ó ể vậ uyể p ươ g ũ g ó độ gũ y ế uyê b Để ế đượ kỹ uậ EC O ầ ó đ ều p ố g ữ uyê k o ô – go k o xé g ũ g ưp ả ókế ứ , ểu b ế kỹ uậ , ỉ đị ủ ó; đặ b ro g lĩ vự p ẫu uậ , EC O ó ể ầu ố để ự ộ kỹ uậ k ( ro g g đặ â o oặ g ép ấ ro g rườ g ợp k ô g ể cai ECMO mà nguyên nhân tim H HẢ 1. Shanley CJ, Hirschl RB, Schumacher RE, Overbeck MC, Delosh TN, Chapman RA, Coran AG, Barteltt RH: Extracorporeal Life Support for Neonatal Respiratory Failure: 20 Year Experience. Ann Surg 220:269-282, 2007. 2. Foley DS, Pranikoff T, Younger JG, Swaniker F, Hemmila MR, Remenapp RA, Copenhaver W, Landis D, Hirschl RB, Bartlett RH: A review of 100 patients transported on extracorporeal life support. ASAIO 48(6):612-619, 2005. 3. Swaniker F, Srinivas K, Moler F, Custer J, Grams R, Bartlett R, Hirschl RB (2005), Extracorporeal life support (ECLS) outcome for 128 pediatric patients with respiratory failure. J Ped Surg 35:197-202. 4. Ganzel BL, Thomas MH, Edmonds HL (2008). Neuromonitored supplemental cerebral perfusion during hypothermic circulatory arrest. Presented at the Society of Thoracic Surgeons, San Diego, California. 5. Bartlett RH, Roloff DW, Custer JR, Younger JG, Hirschl RB (2007), Extracorporeal Life Support: The University of Michigan Experience. JAMA 283(7):904-8. 6. Shanley CJ, Hirschl RB, Schumacher RE, Overbeck MC, Delosh TN, Chapman RA, Coran AG, Barteltt RH (2009), Extracorporeal Life Support for Neonatal Respiratory Failure: 20 Year Experience. Ann Surg 220:269-282. 7. Reickert CA, Hirschl RB, Atkinson J, Dudell G, Short B, Georgeson K, Glick P, Greenspan J, Klein M, Lally K, Keys D. Mahaffey S, Ryckman F, Sawin R, Stolar C, Thompson A, Wilson J (2004), Congenital diaphragmatic hernia survival and use of extracorporeal life support at selected level III nurseries with multimodality support. Surg 123:305-310. 8. Rich PB, Awad SS, Kolla S, Annich G, Reickert CA, Schreiner RJ, Hirschl RB, Bartlett, RH (2005), An approach to the treatment of severe adult respiratory failure. J Crit Care 13:26-36. 9. Lee WA, Kolla S, Schreiner RJ, Hirschl RB, Bartlett RH (2007), Prolonged extracorporeal life support (ECLS) for varicella pneumonia. Crit Care Med 25:977-982. . sau ECMO Sau ECMO >3 tháng sau 3 tháng 3 Suy tim sau PT Switch/TGA 3 100 2 66.67 4 Suy tim sau PT TOF/collateral +++ 3. NGHIÊN CU ÁP DNG K THUU TR BNH NHÂN SUY GIM CHI CP TI BNH VI HU Đoàn Đức Hoằng, Trương Tuấn Anh, Lê Nhật Anh,. Lê Quang Thứu, Nguyễn Lương Tấn, Bùi Đức Phú 2, Huỳnh Văn Minh 3 1 Khoa GMHS Tim 2 3 SUMMARY RESEARCH OF ECMO APPLICATION OF TREATEMENT