Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCPAP : Áp lực đường thở dương liên tục Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào HHFNC : Hệ thố

-*** -ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

-*** -ĐỖ QUỐC PHONG

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THỞ OXY LÀM ẨM DÒNG CAO QUA CANUN MŨI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:

TS BS Ngô Đức Ngọc

HÀ NỘI - 2016

Trong suốt thời gian học tập, nguồn động lực để tôi luôn cố gắng chính

là những tình cảm quý giá mà tôi nhận được từ Thầy cô, gia đình và bạn bè

Từ những tình cảm chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn đến TS BS

Ngô Đức Ngọc, người Thầy đã hướng dẫn tôi những bước đi đầu tiên trên con

đường nghiên cứu khoa học; người luôn tận tình chỉ bảo, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn

Đạt Anh, TS Nguyễn Văn Chi, TS Đỗ Ngọc Sơn và các Thầy cô Khoa Cấp

cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai - những người Thầy đã dìu dắt, dạy dỗ và truyền cho tôi những kiến thức chuyên môn quý giá.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Đạt Anh

và các Thầy cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội - những người Thầy đã truyền cho tôi kiến thức, sự say mê nghiên cứu và lòng yêu nghề trong công việc giảng dạy.

Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý để tôi hoàn thiện luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin cảm ơn tất cả các Thầy cô, các anh chị trong Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E - nơi tôi công tác đã luôn động viên và tạo điều kiện tốt nhất

để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè - những người thân thiết luôn động viên, cổ vũ và đồng hành cùng tôi trong suốt thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Đỗ Quốc Phong

Tôi là Đỗ Quốc Phong, Cao học khóa 23, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Tác giả luận văn

Đỗ Quốc Phong

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP : Áp lực đường thở dương liên tục

Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.FiO2 : Nồng độ oxy khí thở vào

HHFNC : Hệ thống oxy dòng cao được làm ẩm qua canun mũi NIV : Thông khí nhân tạo không xâm lấn

PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

PaO2 : Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch

SpO2 : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

Vt : Thể tích khí lưu thông

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Suy hô hấp cấp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Sinh lí hô hấp 3

1.1.3 Bệnh sinh học 4

1.1.4 Triệu chứng 4

1.1.5 Phân loại suy hô hấp 5

1.1.6 Sinh lí bệnh 6

1.1.7 Chẩn đoán nguyên nhân 9

1.1.8 Chẩn đoán mức độ nặng: 10

1.1.9 Điều trị 17

1.2 Dụng cụ thở oxy 20

1.2.1 Các thiết bị oxy dòng thấp 20

1.2.2 Các thiết bị oxy dòng cao 22

1.3 Hệ thống HHFNC 23

1.3.1 Cấu tạo hệ thống 23

1.3.2 Nguyên tắc hoạt động 24

1.3.3 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân 25

1.4 Sơ lược các nghiên cứu về thở HHFNC 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.5 Quy trình nghiên cứu 30

2.5.1 Thời điểm nghiên cứu 30

2.5.2 Thời điểm đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng 31

2.5.3 Các thông số đánh giá 31

2.5.4 Các bước tiến hành kĩ thuật 31

2.5.5 Quy trình lắp đặt và cài đặt hệ thống 31

2.5.6 Quy trình theo dõi và điều chỉnh hệ thống 32

2.6 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Tỷ lệ theo giới 36

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 37

3.1.3 Đặc điểm phân bố theo nhóm nguyên nhân suy hô hấp 37

3.2 Đánh giá hiệu quả kĩ thuật thở HHFNC trên lâm sàng 38

3.2.1 Tỷ lệ thành công-thất bại 38

3.2.2 Tần số tim và huyết áp trung bình 38

3.2.3 Tần số thở và SpO2 39

3.2.4 Thay đổi điểm khó thở theo thang điểm Borg 40

3.2.5 Tỉ lệ đặt ống nội kí quản 40

3.2.6 Sự thay đổi tính chất đờm 41

3.3 Ảnh hưởng của thở HHFNC đến khí máu động mạch 42

3.4 Một số thuận lợi, khó khăn khi áp dụng HHFNC 43

3.4.1 Tỉ lệ bệnh nhân dễ chịu, không ảnh hưởng đến sinh hoạt 43

3.4.2 Kích ứng mũi 43

3.4.3 Tỉ lệ chướng bụng khi thở HHFNC 44

3.4.4 Một số tác dụng phụ khác 44

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46

4.1.1 Tuổi và giới 46

4.1.2 Nguyên nhân suy hô hấp 47

4.2 Hiệu quả kĩ thuật thở HHFNC trên lâm sàng 47

4.2.1 Tỉ lệ thành công-thất bại 47

4.2.2 Tần số tim 49

4.2.3 Huyết áp trung bình 49

4.2.4 Tần số thở 49

4.2.5 SpO2 50

4.2.6 Thay đổi điểm khó thở theo thang điểm Borg 51

4.2.7 Tỉ lệ đặt ống nội kí quản 51

4.2.8 Sự thay đổi tính chất đờm 53

4.3 Hiệu quả của kĩ thuật thở HHFNC đến khí máu động mạch 54

4.3.1 pH 54

4.3.2 PaO2 55

4.3.3 PaCO2 55

4.3.4 Chỉ số PaO2/FiO2 56

4.4 Một số thuận lợi, khó khăn khi áp dụng HHFNC 56

4.4.1 Tỉ lệ bệnh nhân dễ chịu, không ảnh hưởng đến sinh hoạt 56

4.4.2 Kích ứng mũi 58

4.4.3 Tỉ lệ chướng bụng khi thở HHFNC 59

4.4.4 Một số tác dụng phụ khác 59

4.4.5 Tốc độ dòng khí thở vào 59

KẾT LUẬN 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp 11Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban nghiên cứu Y khoa

vương quốc Anh 12Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Lồng ngực Mỹ 13Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở của Borg 14Bảng 1.5: Bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp cấp

theo Allal và cộng sự 15Bảng 1.6: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 16Bảng 3.1: Sự thay đổi tần số tim và huyết áp trung bình qua các thời điểm

nghiên cứu 38Bảng 3.2: Sự thay đổi tần số thở và SpO2 qua các thời điểm nghiên cứu 39Bảng 3.3: Tỉ lệ đặt ống nội khí quản 40Bảng 3.4: Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng qua các thời điểm nghiên

cứu 42Bảng 3.5: Tỉ lệ một số tác dụng phụ khi áp dụng HHFNC 44

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 37

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân suy hô hấp 37

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thành công/thất bại khi áp dụng kĩ thuật thở HHFNC 38

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi điểm khó thở theo thang điểm Borg 40

Biểu đồ 3.6: Thay đổi tính chất đờm khi áp dụng kĩ thuật thở HHFNC 41

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ dễ chịu, không ảnh hưởng đến sinh hoạt 43

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ kích ứng mũi qua các thời điểm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ chướng bụng qua các thời điểm nghiên cứu 44

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi tốc độ dòng qua các thời điểm nghiên cứu 45

Hình 1.1: Sự dịch chuyển đồ thị phân ly của oxy dưới tác động của pH,

PaCO2 và nhiệt độ 7

Hình 1.2: Hệ thống HHFNC 23

Hình 1.3: Nguyên tắc hoạt động của HHFNC 24

Hình 1.4: Canun mũi ở bệnh nhân sử dụng HHFNC 25

lệ tử vong khoảng 40% [2].

Nhiều bệnh nhân suy hô hấp cấp khi vào cấp cứu phải thông khí nhân tạo

để đảm bảo hiệu quả thông khí và bảo vệ đường thở Thông khí nhân tạo xâmnhập có nhiều ảnh hưởng đến các hệ cơ quan trên cơ thể [3], [4]; gây ra nhiềubiến chứng nặng, làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng

tỷ lệ tử vong [5], [6], [7] Từ những năm 1980, BiBAP và CPAP được ápdụng khá hiệu quả nhiều trường hợp suy hô hấp cấp [8] Nhiều tác giả đã ứngdụng hiệu quả thông khí nhân tạo không xâm nhập để điều trị các bệnh lí suy

hô hấp, cai thở máy [9], [10], [11], [12] Trong cấp cứu, các biện pháp hỗ trợ

hô hấp không xâm nhập được ưu tiên, nếu thất bại mới sử dụng phương phápthông khí nhân tạo xâm nhập, thở BiPAP hoặc CPAP đã chứng minh đượchiệu quả nhưng phương pháp hỗ trợ này cũng gặp một số biến chứng bất lợicho người bệnh như: khó chịu do mask và chướng bụng vv [13]

Thở oxy là một biện pháp thường được áp dụng cho bệnh nhân suy hôhấp Để an toàn, các khí y tế luôn được làm khô với độ ẩm rất thấp Điều này

ít ảnh hưởng đối với các bệnh nhân suy hô hấp mức độ nhẹ chỉ phải thở oxymũi dòng rất thấp Tuy nhiên ở những bệnh nhân phải thở dòng oxy cao,khoảng mũi miệng không kịp làm ấm và ẩm luồng khí trước khi vào phổi sẽgây khô khoang mũi – miệng, khô đờm làm ảnh hưởng đến hô hấp bệnh nhân.Thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi (HHFNC) là một phương pháp hỗtrợ hô hấp đang được ứng dụng ngày càng nhiều ở khoa Cấp cứu; có ưu điểm

kiểm soát FiO2 chắc chắn, tạo ẩm, làm ấm, cung cấp áp lực dương để hỗ trợ

hô hấp Cấu trúc khá đơn giản, do vậy dễ sử dụng, dễ dung nạp, bệnh nhânvẫn làm được các sinh hoạt thông thường khi áp dụng hệ thống hỗ trợ này, độ

ẩm cao giúp làm loãng đờm, tránh khô niêm mạc[14]

Kỹ thuật thở oxy dòng cao được làm ấm và ẩm có những ưu điểm nhấtđịnh, hệ thống này cho phép điều chỉnh tốc độ dòng khí thở vào từ 2-60lít/phút Các mức lưu lượng dòng khí thở vào làm giảm độ pha loãng oxytrong đường hô hấp bằng cách giảm khoảng chết giải phẫu và cung cấp áp lựcdương 2-8cmH2O khi bệnh nhân ngậm miệng thở Ngoài ra, mức cụ thể vàchính xác của tỷ lệ phần trăm oxy trong dòng không khí thở vào (FiO2) 21-100% có thể cài đặt và điều chỉnh theo mức đích oxy bão hòa tùy theo nhucầu của từng trường hợp cụ thể Chỉ sử dụng kính áp vào mũi giúp bệnh nhânthoải mái và vẫn có thể ăn qua miệng hoặc nói như bình thường [14]

HHFNC đã được áp dụng trong nhiều trường hợp suy hô hấp cấp như:đợt cấp COPD, viêm phổi, phù phổi cấp, hen phế quản, tổn thương phổi cấp [15] Trong một số nghiên cứu, HHFNC cải thiện rõ rệt tình trạng khó thở,phân áp oxy máu động mạch, giảm tỷ lệ phải đặt ống nội khí quản, bệnh nhândung nạp tốt với hệ thống [14], [16] ở nhiều nhóm nguyên nhân suy hôhấp [17], [18]

Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam còn rất ít các nghiên cứu áp dụng hệthống HHFNC cho bệnh nhân suy hô hấp cấp ở khoa Cấp cứu và hiện tạichưa được ứng dụng rộng rãi Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàynhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả kỹ thuật thở oxy làm ẩm dòng cao qua canun mũi trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình

2 Nhận xét những thuận lợi và khó khăn khi áp dụng kỹ thuật cho bệnh nhân suy hô hấp cấp mức độ trung bình.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Suy hô hấp cấp

1.1.1 Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là tình trạng giảm cấp tính chức năng thông khí hoặc traođổi khí ở phổi, dẫn đến tình trạng giảm oxy máu, từ đó giảm cung cấp oxycho các cơ quan của cơ thể, có thể kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO2

máu [19], [20]

1.1.2 Sinh lí hô hấp

Hô hấp bình thường cần có sự phối hợp của 5 thành phần [21], [22]:

- Hệ thần kinh: bao gồm trung tâm hô hấp ở hành não và hệ thống dẫntruyền thần kinh tới cơ hô hấp

- Cơ hô hấp: cơ hoành và các cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ trên ức, cơ

ức đòn chũm ), trong đó sự hoạt động của cơ hoành có vai trò quan trọng đểduy trì chức năng hô hấp

- Đường dẫn khí: đường hô hấp trên, thanh-khí-phế quản Suy hô hấpxảy ra do tắc nghẽn hay rối loạn chức năng của đường dẫn khí

- Đơn vị phế nang: là hệ thống bao gồm phế quản tận, ống phế nang vàphế nang Hệ thống này cho phép trao đổi khí nhanh chóng và có khả năngđàn hồi để mở rộng bề mặt trao đổi khí

- Tuần hoàn và hệ thống mao mạch phổi: tham gia trao đổi khí

Khi có rối loạn chức năng của ít nhất một trong các thành phần trên thì

có thể dẫn đến rối loạn chức năng của cả hệ thống hô hấp và hậu quả là suy

hô hấp

1.1.3 Bệnh sinh học

Hô hấp ở phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố [1]:

- Thông khí phế nang, bằng thông khí toàn bộ trừ cho thể tích khoảngchết Ở người lớn bình thường thông khí phế nang khoảng 2.5 lít

- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: tuần hoàn này phụ thuộc cunglượng tim

- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang – mao mạch

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phốihợp các yếu tố trên

- Mạch nhanh trên 100 lần/phút, có thể rối loạn nhịp, huyết áp tăng (suy

hô hấp nặng), có thể tụt huyết áp, mạch chậm (suy hô hấp nguy kịch)

- Khám phổi: thấy các triệu chứng tùy theo nguyên nhân gây suy hôhấp cấp

- Triệu chứng của các bệnh lý nguyên nhân hay bệnh lý kèm theo

1.1.4.2 Xét nghiệm

- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, có thể có tăng PaCO2 (> 45mmHg), giảm

pH khi có nhiễm toan hô hấp

Bình thường: PaO2 (mmHg) = 102 – 0,33 x tuổi (năm)

PaCO2 = 35 - 45 mmHg [19]

- Trên lâm sàng, SpO2 theo dõi liên tục có thể thay thế SaO2 để đánh giámức độ nặng của suy hô hấp (với điều kiện huyết áp bình thường, tưới máuđầu chi tốt) [19]

- Xquang phổi: thấy các hình ảnh tổn thương tùy theo nguyên nhân: viêmphổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

- Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh

1.1.5 Phân loại suy hô hấp

Bệnh nhân bị suy hô hấp có thể chia thành 2 nhóm, tùy thuộc vào đơnnguyên nào của hệ hô hấp bị tác động [23], [24], [25]:

- Type I: suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu (hypoxemic respiratoryfailure – Nhóm II) là hậu quả của suy giảm trao đổi khí của phổi và được chẩnđoán khi bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu (PaO2 < 60mmHg) với chênh

áp oxy phế nang – động mạch có thể bị kéo dãn rộng ra hoặc không bị kéodãn ra

- Type II: suy hô hấp tăng nồng độ CO2 máu (Hypercapnic respiratoryfailure – Nhóm I) là hậu quả của tình trạng suy giảm thông khí (ventilatoryfailure) và loại suy hô hấp này được chẩn đoán khi giá trị PaCO2 tăng cao hơnmức bình thường (> 45mmHg ở mực nước biển) Tình trạng này phản ánh suy

hệ thống bơm hô hấp và có thể xảy ra ở phổi bình thường

Theo Puneet Katyal và Ognjen Gajic [25], ngoài 2 nhóm trên suy hô hấpcòn có 2 Type nữa là III và IV:

- Type III: Suy hô hấp sau phẫu thuật

-Type IV: Suy hô hấp liên quan đến tình trạng sốc

Suy hô hấp có thể được phân chia thành [23]:

- Suy hô hấp cấp tính: đặc trưng bởi tình trạng suy hô hấp tiến triển cấptính trong vài phút đến vài giờ, các biểu hiện tình trạng suy hô hấp kịch tính,

có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân, cơ thể chưa bù trừ kịp những rối loạn cấptính tình trạng acid-base, do đó độ pH thường nhỏ hơn 7.3

- Suy hô hấp mạn tính: các biểu hiện tình trạng suy hô hấp thường ít kịchtính và có thể không rõ ràng, phát triển trong vài ngày hoặc lâu hơn; do đócho phép cơ thể điều chỉnh được những rối loạn tình trạng acid-base bằngviệc điều chỉnh của hệ thận tiết niệu và tăng nồng độ bicarbonate Vì vậytrong suy hô hấp mạn tính, độ pH thường được giảm nhẹ

- Đợt cấp suy hô hấp mạn tính: như cấp tính hoặc mạn tính

1.1.6 Sinh lí bệnh

Các hoạt động của hô hấp thể hiện ở ba quá trình sau [19]:

- Quá trình vận chuyển oxy từ không khí qua màng phế nang-mao mạchvào trong mạch máu

- Quá trình vận chuyển oxy từ phổi đến các mô, cơ quan trong cơ thể

- Quá trình đào thải carbon dioxide từ máu qua màng mao mạch-phếnang vào phế nang và sau đó vào môi trường

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn hoặc hoạt động bất thường của bất

kỳ một trong các quá trình này

Ở phổi, hô hấp chủ yếu xảy ra tại các đơn vị mao mạch phế nang củaphổi, nơi trao đổi oxy và carbon dioxide từ khí phế nang và máu diễn ra Saukhi khuếch tán vào máu, các phân tử oxy thuận nghịch liên kết vớihemoglobin Mỗi phân tử hemoglobin kết hợp tối đa với 4 oxy phân tử; 1ghemoglobin kết hợp với tối đa là 1,36ml oxy [26]

Lượng oxy kết hợp với hemoglobin tùy thuộc vào mức độ PaO2 máu.Mối quan hệ này, được thể hiện đường cong phân ly hemoglobin oxy,không phải là tuyến tính nhưng có một đường cong hình thành với độ dốclớn giữa một PaO2 10 và 50 mm Hg và một phần bằng phẳng trên một PaO2

- Kết hợp với protein của hemoglobin là một hợp chất carbamino: 2 ion

H+ kết hợp với 2 acid amin HIS146 tận cùng của 2 chuỗi β → 2H+Hb → Đệm

Hb giảm H+ trong máu

1.1.6.1 Cơ chế gây giảm oxy hóa máu (giảm PaO 2 ) [19], [24]:

- Giảm cung cấp oxy: giảm nồng độ oxy trong không khí thở vào

- Giảm áp lực khí quyển

- Giảm thông khí phế nang

- Mất cân bằng thông khí/tưới máu

- Tăng shunt động - tĩnh mạch phổi

- Giảm khả năng khuếch tán của màng phế nang - mao mạch

Trong trao đổi khí lý tưởng, thông khí và tưới máu sẽ hoàn toàn phù hợpvới nhau, không có sự chênh áp oxy (PaO2) phế nang-động mạch Tuy nhiêntrong thực tế, ngay cả khi phổi hoàn toàn bình thường, không phải tất cả cácphế nang được thông khí và tưới máu một cách hoàn hảo Đối với một tướimáu nhất định, một số phế nang được thông khí quá mức, trong khi nhữngphế nang khác đang thông khí không đủ Tương tự như vậy, đối với thông khí

ở phổi, một số đơn vị phế nang được tưới máu quá mức, trong khi những phếnang khác đang được tưới máu không đủ Tất cả dẫn đến mất cân bằng thôngkhí/tưới máu, tăng shunt động-tĩnh mạch phổi gây giảm oxy hóa máu

1.1.6.2 Cơ chế giảm thông khí (tăng PaCO 2 ) [19], [24]:

- Giảm thể tích khí lưu thông nhưng không được bù bằng tăng tần số thở

- Giảm tần số thở nhưng không được bù bằng tăng thể tích khí lưu thông

- Tăng khoảng chết không được bù bằng tăng thông khí

- Tăng tạo CO2 không được bù bằng tăng thông khí

1.1.7 Chẩn đoán nguyên nhân

Các nhóm nguyên nhân chính gây suy hô hấp bao gồm [19]:

1.1.7.1 Hệ thống thần kinh trung ương:

- Thuốc: quá liều, ngộ độc các thuốc có tác dụng ức chế trung tâm hôhấp (an thần, gây ngủ, gây tê, thuốc nhóm opiat)

- Rối loạn hoạt động của trung tâm điều hòa hô hấp ở hành não (chấnthương sọ não, bệnh lý mạch não, tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng hệ thầnkinh trung ương )

- Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: hội chứng ngừng thở khi ngủ,nguyên nhân trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệu

- Hội chứng giảm thông khí vô căn

1.1.7.2 Bệnh lý thần kinh cơ

- Bệnh lý thần kinh - cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barre’, nhược

cơ, bại liệt, các trường hợp viêm tủy có tổn thương tủy cổ, teo cơ, xơ cột bênteo cơ, viêm đa cơ

- Chấn thương cột sống (gây tổn thương tủy cổ)

- Thuốc và ngộ độc: ngộ độc thịt (thịt hộp), thuốc trừ sâu phospho hữu

cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ, aminoglycoside, rắn độc cắn

- Rối loạn điện giải: hạ K+, tăng magie, hạ phospho máu

- Gãy xương sườn, mảng sườn di động

- Gù vẹo cột sống, béo bệu: gây suy hô hấp mạn, có thể xuất hiện đợtmất bù cấp và suy hô hấp cấp

- Tăng áp lực ổ bụng (cổ chướng nhiều, chướng bụng ) ảnh hưởng tớihoạt động cơ hoành

1.1.7.5 Màng phổi

- Tràn khí màng phổi

- Tràn dịch màng phổi

1.1.7.6 Bệnh lý mạch phổi

Tắc mạch phổi: do huyết khối, hơi, tắc mạch ối

1.1.7.7 Các tổn thương nhu mô phổi khác

- Phù phổi cấp

- Viêm phổi

- Tổn thương màng phế nang-mao mạch: ALI, ARDS

- Bệnh phổi kẽ

- Hội chứng chảy máu phế nang lan tỏa

- Ung thư phổi: nguyên phát và di căn

Theo GS Vũ Văn Đính [1], đánh giá mức độ nặng của suy hô hấpnhư sau:

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp [1]

Một số dấu hiệu khác giúp phân biệt mức độ nặng của suy hô hấp cấp:

- Co kéo cơ hô hấp: suy hô hấp nặng cơ hô hấp phụ co kéo nhiều, suy hôhấp nguy kịch có thể có hô hấp ngực – bụng nghịch thường (dấu hiệu kiệt sức

Theo phân loại mức độ nặng của suy hô hấp như trên, một số thông sốđánh giá bệnh nhân tương đối khách quan, dễ dàng lượng giá được như mạch,huyết áp, tần số thở; một số thông số khác khi đánh giá còn phụ thuộc vàođánh giá chủ quan của người thầy thuốc như dấu hiệu tím ngoài da, mức độ

vã mồ hôi, khả năng nói được câu ngắn hay câu dài, tri giác của bệnh nhân.Theo Ủy ban nghiên cứu Y khoa vương quốc Anh [27], khó thở đượcchia làm 5 mức độ:

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá khó thở của Ủy ban nghiên cứu Y khoa

vương quốc Anh [27].

I Không có triệu chứng

II Có thể theo kịp nhịp bước trên đường bằng với người cùng độ

tuổi nhưng không thể theo kịp khi leo đồi hay trèo cầu thang

III Có thể đi bộ 1600m (1 dặm) trên đường bằng với nhịp bước

của chính bản thân mình nhưng không thể theo kịp nhịp bướccủa người cùng độ tuổi

IV Có thể đi bộ khoảng 90m (100 thước Anh) trên đường bằng

V Khó thở khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ

Theo Hội lồng ngực Mỹ (ATS) [27], khó thở được chia thành cácmức độ:

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá khó thở của Hội Lồng ngực Mỹ [27]

0 Không có tình trạng khó thở trừ khi gắng sức mạnh

I Có tình trạng khó thở (đoản hơi) khi đi vội trên đường bằng

hoặc khi leo dốc nhẹ

II Đi bộ chậm hơn những người đi bộ cùng tuổi trên đường bằng

do tình trạng khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi bộ chậmtheo nhịp bước của bản thân bệnh nhân trên đường bằng

III Phải dừng lại để thở sau khi đi được khoảng 90m (100 thước

Anh) hay sau một vài phút đi bộ trên đường bằng

IV Quá khó thở khiến không thể ra khỏi nhà hoặc khó thở ngay cả

khi thay quần áo

Theo bảng 1.2 và bảng 1.3, chúng ta có thể thấy cả hai bảng phân loạiđều chưa đánh giá được hết các mức độ suy hô hấp nặng và nguy kịch Trongthực tế lâm sàng, các trường hợp suy hô hấp nặng thường khó thở ngay cả khinghỉ ngơi, thậm chí hôn mê, thở ngáp như trong suy hô hấp nguy kịch Nếutheo như phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư Vũ Văn Đính [1] thì phânloại như này cũng mới chỉ đánh giá, phân loại đến suy hô hấp mức độ nặng,chưa đánh giá phân loại được suy hô hấp mức độ nguy kịch

Theo Borg, khó thở được chia thành các mức độ [27]:

Bảng 1.4: Thang điểm đánh giá khó thở của Borg [27]

10 Cực kì nặng, không chịu nổi

Theo phân loại mức độ nặng suy hô hấp của Borg, chúng ta có thể thấybảng phân loại đã đánh giá được các mức độ suy hô hấp rất cụ thể và chi tiết.Tuy nhiên bảng phân loại này chỉ phân loại theo mức độ theo biểu hiện chủquan mà không có phân chia hoặc hướng dẫn theo biểu hiện triệu chứng lâmsàng Vì vậy hạn chế của bảng phân loại này là sẽ khó phân loại mức độ suy

hô hấp theo các biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân

Năm 2012, trong một hội nghị quốc tế về chuyên đề cấp cứu và hồi sứctích cực; Allal [28] đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy

I < 30 Cơ liên sườn Bình thường

II Từ 30 đến 40 Cơ thượng đòn và/hoặc rút

Căn cứ những ưu điểm, nhược điểm của các cách phân loại trên, trongnghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại mức độ suy hô hấp theobảng phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư Vũ Văn Đính để lựa chọn bệnhnhân vào nghiên cứu và đánh giá điểm khó thở theo thang điểm của Borg.Trong nhóm bệnh nhân COPD, đây là nhóm suy hô hấp có tăng CO2

máu, chúng tôi đánh giá theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức cấp cứucủa Bộ Y tế năm 2015 [29]:

Bảng 1.6: Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD [29]:

ngừng thởKhó thở Khi gắng

Có 2 trong

4 đặcđiểm

Có 3 trong 4đặc điểm

Có thể cả 4,nhưng thườngbệnh nhân không

ho khạc đượcnữa

Mạch/phút <100 100-120 >120 Chậm, loạn nhịpSpO2 (%) >90 88-90 87-85 <85

khác nhau, vì thiếu oxy máu nặng rất nhanh dẫn đến tử vong hay tổn thươngnão không hồi phục Trong đa số các trường hợp, suy hô hấp cấp cần nhậpviện điều trị Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân đến các đơn vị cấp cứuđiều trị cần liên tục theo dõi, hỗ trợ, đảm bảo an toàn hô hấp cho bệnh nhân.Luôn đảm bảo xử trí cấp cứu suy hô hấp cấp song song với xử trí nguyênnhân [19].

Nguyên tắc điều trị [24]:

Đối với bệnh nhân suy hô hấp giảm nồng độ oxy máu:

- Nhanh chóng phục hồi lại độ bão hòa oxy máu động mạch thích hợp

và để thực hiện điều này bệnh nhân thường cần được đặt nội khí quản vàthông khí nhân tạo Các bệnh nhân bị giảm nồng độ oxy máu là nhóm kémđáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập

- Sử dụng một mức PEEP (positive end-expiratory pressure) thích hợp

để làm giảm FiO2 cài đặt tới mức không gây ngộ độc cho bệnh nhân (FiO2 <60%)

- Áp dụng chiến lược thở VT (Tidal Volume) thấp và cho phép để tăngnồng độ CO2 máu cho các bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp, hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển

- Áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ bệnh nhân tại khoa điều trị tíchcực trong khi chờ tổn thương phổi của bệnh nhân thoái triển

Đối với bệnh nhân suy hô hấp tăng CO 2 máu:

- Không bao giờ được tiến hành gây an thần cho bệnh nhân bị tăng nồng

độ CO2 máu hoặc cho các bệnh nhân là đối tượng bị bệnh lý thần kinh – cơ

- Cần thận trọng cung cấp bổ sung oxy cho bệnh nhân do cung cấp oxy

có thể làm tình trạng tăng nồng độ CO2 trong máu nặng lên do một loạt các cơ

chế Vì vậy cần cho bệnh nhân sử dụng một lượng oxy đủ để duy trì độ bãohòa oxy của hemoglobin (SaO2 hay SpO2) > 90%.

- Nhanh chóng đảm bảo tình trạng thông khí thỏa đáng: Ở các đối tượngđược lựa chọn kĩ lưỡng, có thể thử cho bệnh nhân thông khí nhân tạo khôngxâm nhập trước khi quyết định đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy.Điều trị cụ thể:

1.1.9.1 Đánh giá ban đầu: Cần xác định ngay:

- Mức độ suy hô hấp: nhẹ, trung bình, nặng, nguy kịch

- Nguyên nhân: cần phải xác định hoặc loại trừ ngay các nguyên nhân sau:+ Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương

+ Suy hô hấp cấp do bệnh lí thần kinh – cơ

+ Tràn khí màng phổi nặng (tràn khí màng phổi dưới áp lực)

+ Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản

1.1.9.2 Xử trí cấp cứu:

Nếu xác định mức suy hô hấp cấp nguy kịch, hoặc suy hô hấp cấp do cácnguyên nhân nêu trên, cần xử trí ngay [19]:

- Suy hô hấp cấp nguy kịch: thông khí nhân tạo

- Suy hô hấp cấp do nguyên nhân trung ương, do bệnh lý thần kinh-cơ:thông khí nhân tạo

- Tràn khí màng phổi nặng: dẫn lưu khí màng phổi

- Dị vật đường thở gây khó thở thanh quản: thủ thuật Heimlich

- Trong các trường hợp khác cần xử trí cấp cứu tùy theo mức độ nặng vànguyên nhân của suy hô hấp bao gồm:

+ Tư thế bệnh nhân – khai thông đường hô hấp:

+ Tư thế đầu cao (phần thân trên cao 30o-40o so với mặt giường) hoặc tưthế ngồi thõng chân (trong phù phổi cấp huyết động)

+ Khi bệnh nhân có dấu hiệu tụt lưỡi: nằm nghiêng, đặt canuyn Mayohoặc Guedel để đè lưỡi

- Nếu có ứ đọng đờm: vận động trị liệu, tập cho bệnh nhân ho khạc, hútđờm ở họng hoặc đặt nội khí quản để hút đờm nếu cần

- Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản nếu có chỉ định

- Thở máy xâm nhập nếu có chỉ định

1.1.9.3 Xử trí nguyên nhân:

Một số trường hợp, khi suy hô hấp cấp không nặng, chỉ cần xử trí tốtnguyên nhân bệnh nhân cũng có thể hết suy hô hấp: hen phế quản trung bình,tràn dịch màng phổi Tuy vậy, phần lớn các suy hô hấp cấp cần xử trínguyên nhân song song với hồi sức hô hấp

1.1.9.4 Các biện pháp điều trị phối hợp

Các biện pháp điều trị phối hợp ở bệnh nhân suy hô hấp bao gồm:

- Điều trị các bệnh lí phối hợp khác nếu có: suy tim, tụt huyết áp, tìnhtrạng sốc, sốt cao, đau, co giật

- Đảm bảo thăng bằng nước – điện giải, kiềm – toan

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Chăm sóc tích cực

1.1.9.5 Theo dõi

Các thông số cần theo dõi ở bệnh nhân suy hô hấp bao gồm:

- Tần số thở, tình trạng da – niêm mạc (có tím? mức độ?), hoạt động của

cơ hô hấp, co kéo cơ hô hấp phụ

- Mạch, nhịp tim, huyết áp, tình trạng ý thức, cảm giác của bệnh nhân

- SpO2

- Thể tích khí lưu thông tự thở, dung tích sống, lưu lượng đỉnh thở ra (chỉđịnh khi cần thiết)

- Xquang phổi

- Xét nghiệm khí trong máu động mạch

- Diễn biến của bệnh nhân

1.2 Dụng cụ thở oxy

1.2.1 Các thiết bị oxy dòng thấp

Thiết bị oxy dòng thấp là thiết bị chỉ đáp ứng một phần dòng không khíhít vào của bệnh nhân Kiểu thở và tần số thở sẽ ảnh hưởng tới FiO2 trongkhông khí thở vào của bệnh nhân Các thiết bị oxy dòng thấp bao gồm [30]:

- Gọng kính oxy: oxy với dòng từ 1-6 lít/phút sẽ được chảy vào khoangmũi - hầu bệnh nhân đổ đầy khoảng chứa giải phẫu bao gồm mũi - hầu, miệng

- hầu Ở người lớn khoảng chứa giải phẫu này 50ml Một chu kỳ thở luôn cómột giai đoạn ngừng thở giữa thì thở ra và vào, ở giai đoạn này, khoảng chứagiữa các giải phẫu sẽ được đổ đầy bằng oxy Do đó 50ml đầu tiên của mỗi kỳhít vào hoàn toàn là oxy, sau đó là oxy trộn với khí trời FiO2 sẽ thay đổi phụthuộc vào tần số thở và thể tích khí lưu thông của bệnh nhân FiO2 được tínhgần đúng bằng quy tắc số 4: “coi nồng độ oxy khí trời là 21%, nếu cho một

bệnh nhân thở thêm 1 lít /phút thì FiO2 dòng khí vào sẽ tăng thêm 4%” Ưuđiểm của gọng kính oxy là dễ sử dụng, thoải mái, không ảnh hưởng đến ănuống và cản trở nói của bệnh nhân Nhược điểm: dễ làm khô niêm mạc vàkích thích mũi hầu, FiO2 cung cấp thay đổi, phụ thuộc vào thông khí của bệnhnhân và lưu lượng khí oxy.

- Mặt nạ đơn giản: nguyên lý của mặt nạ đơn giản là lắp thêm mộtkhoảng chứa (chính là mặt nạ) bên cạnh khoảng chứa giải phẫu Trong thờigian dừng thở giữa thì thở ra và hít vào, mặt nạ và khoảng chứa giải phẫu sẽđược đổ đầy bằng khí oxy Do đó giai đoạn đầu của mỗi thì hít vào sẽ hoàntoàn là oxy, sau đó là oxy trộn với khí trời Cũng như kính oxy, FiO2 ở mặt nạđơn giản thay đổi phụ thuộc vào thể tích khí lưu thông và tần số thở của bệnhnhân Mặt nạ đơn giản có thể tạo ra FiO2 từ 35% - 55% với tốc độ dòng oxy

từ 6-12 lít/phút Do khi thở ra, bệnh nhân thở CO2 vào trong mặt nạ; để tránhhiện tượng này dòng oxy cho mặt nạ tối thiểu là 6 lít/phút

- Mặt nạ hít lại một phần (thường được gọi là mặt nạ có túi): cấu tạo baogồm một túi chứa khí được thêm vào mặt nạ, do đó tăng được khả năng chứaoxy Túi khí thông tự do với mặt nạ do đó khi bệnh nhân thở ra, 1/3 khoảngkhông khí đầu tiên nằm ở khoảng chết giải phẫu và rất giàu oxy do khôngtham gia vào việc trao đổi khí sẽ chảy vào túi khí Lượng khí còn lại sẽ quacổng thở ra trên mặt nạ để ra ngoài Trong lúc dừng thở giữa thì thở ra và thởvào, dòng oxy sẽ đổ đầy khoảng chứa giữa giải phẫu, mặt nạ và túi khí Bệnhnhân hít vào hỗn hợp oxy và không khí bên ngoài Mặt nạ hít lại một phần cóthể tạo ra FiO2 tới 60% Dòng oxy được điều chỉnh làm sao cho túi khí không

bị xẹp hoàn toàn khi bệnh nhân hít vào

- Mặt nạ không hít lại: cấu tạo tương tự như mặt nạ hít lại một phần chỉkhác là có thêm các van hít vào ở cổng thở ra (một hoặc hai bên) giữa mặt nạ

và túi khí Van một chiều giữa mặt nạ và túi khí có tác dụng ngăn không cho

khí thở ra của bệnh nhân trộn với oxy ở trong túi Van một chiều ở cổng thở

ra sẽ đóng lại khi bệnh nhân hít vào có tác dụng ngăn không cho không khíbên ngoài chảy vào trong mặt nạ Mặt nạ không hít lại có thể tạo ra FiO2 tới70%

1.2.2 Các thiết bị oxy dòng cao

Thiết bị oxy dòng cao là thiết bị đáp ứng được hoàn toàn dòng hít vàocủa bệnh nhân Kiểu thở và tần số thở của bệnh nhân không ảnh hưởng tớiFiO2 Các thiết bị oxy dòng cao bao gồm [30]:

- Mặt nạ Venturi: nguyên tắc hoạt động dựa trên việc sử dụng hiệu ứngVenturi để trộn hai hỗn hợp khí và tạo ra một dòng khí trộn rất lớn Cấu tạocủa mặt nạ Venturi gồm một ống phụt được nối với nguồn oxy, một buồngtrộn khí có cửa sổ trộn khí và mặt nạ Khi dòng oxy đi qua ống phụt, tốc độdòng oxy đi ra khỏi ống phụt sẽ được gia tốc lên nhiều lần Với tốc độ rất cao,dòng oxy sẽ kéo theo khí trời qua cửa sổ buồng trộn để vào bên trong buồngtrộn Với mỗi một kích thước cửa sổ khác nhau ta có được một tỷ lệ trộn khácnhau Mặt nạ Venturi, tùy theo nhà sản xuất, có thể tạo ra FiO2 từ 24% đến100% Với mỗi mức tỷ lệ phần trăm oxy trong không khí thở vào, nhà sảnxuất sẽ quy định mức dòng tối thiểu

- Các thiết bị khác: lều oxy, mũ oxy dùng trong nhi khoa, ống chữ T đểthở qua ống nội khí quản hay mở khí quản

1.3 Hệ thống HHFNC

1.3.1 Cấu tạo hệ thống

Hệ thống cấu tạo bao gồm:

- Bộ phận trộn dòng khí nén và oxy: hệ thống có van điều chỉnh an toànvới mức tốc độ dòng (flow) tối đa 60 lít/phút và nồng độ oxy từ 21%-100%

- Bộ phận làm ấm và làm ẩm dòng khí trộn

- Ống dẫn khí thở vào và canun mũi kết nối hệ thống với bệnh nhân

Hình 1.2: Hệ thống HHFNC

Bộ phận trộn dòng khí nén và

oxy

Bộ phận làm

ấm và làm

ẩm dòng khí trộn

Ống dẫn khí thở vào với bệnh nhân

1.3.2 Nguyên tắc hoạt động

Hình 1.3: Nguyên tắc hoạt động của HHFNC

Dòng khí nén và oxy sẽ được trộn tại vị trí hệ thống trộn khí nén và oxy.Tại đây oxy và tốc độ dòng sẽ được điều chỉnh chính xác theo mục đích tùytheo nhu cầu từng bệnh nhân cụ thể Sau đó hỗn hợp khí trộn với tốc độ vànồng độ oxy đích sẽ theo hệ thống dây dẫn đến vị trí làm ấm và làm ẩm Tạiđây dòng hỗn hợp khí khô và lạnh sẽ được làm ẩm và làm ấm tới 37oC Dòngkhí trộn sau khi được làm ấm và làm ẩm sẽ theo hệ thống dây và qua canunmũi để cung cấp cho bệnh nhân

Ống dẫn khí thở vào với bệnh nhân

Bộ phận làm ấm

và làm ẩm dòng khí trộn

Bộ phận trộn

dòng khí nén và

oxy

1.3.3 Lắp đặt hệ thống cho bệnh nhân

Hình 1.4: Canun mũi ở bệnh nhân sử dụng HHFNC (ảnh chụp và minh

họa đã được sự đồng ý của bệnh nhân)

1.4 Sơ lược các nghiên cứu về thở HHFNC

Năm 2010, Perlstrom nghiên cứu áp dụng HHFNC ở nhóm bệnh nhân

có triệu chứng ngừng thở khi ngủ, kết quả đạt được rất khả quan Nghiêncứu cho thấy HHFNC được dung nạp rất tốt ở nhóm bệnh nhân này, bệnhnhân cảm thấy thật sự thoải mái và không thấy có sự khó chịu khi sử dụng

hệ thống này [31]

HHFNC ban đầu được mô tả như một phương thức hỗ trợ hô hấp ở trẻ

sơ sinh thiếu tháng và hiện nay ngày càng được sử dụng rộng rãi trong việc

hỗ trợ suy hô hấp ở trẻ lớn tuổi và người lớn Hỗn hợp khí dòng cao đượclàm ẩm là một phương thức hỗ trợ tạo sự thoải mái, dễ dung nạp ở bệnhnhân suy hô hấp Những bằng chứng từ nghiên cứu quan sát của Davis

2014 cho thấy rằng việc sử dụng các liệu pháp HHFNC có thể liên quanvới việc giảm công thở, cải thiện hiệu quả thông khí và giảm tỷ lệ phải đặtnội khí quản ở trẻ nhỏ [32]

Trong một nghiên cứu năm 2011 của Sztrymf và cộng sự, đánh giá tácđộng lâm sàng của HHFNC ở những bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, thấymột tỷ lệ thành công 68%, tức là chỉ có 32% bệnh nhân điều trị bằngHHFNC cần thở máy sau đó [17].

Năm 2012, Lenglet và cộng sự [18] nghiên cứu HHFNC đối với suy hôhấp cấp tại khoa cấp cứu thấy có liên quan với giảm đáng kể mức độ khóthở (quy mô Borg 6-3 (p<0,001) và VAS 7-3 (p<0,01)), tần số thở giảm 28-

25 (p<0,001); SpO2 tăng từ 90% đến 97% (p<0,001); giảm tỷ lệ phải đặtống nội khí quản, kết luận: HHFNC cải thiện nhanh chóng khó thở và cácthông số khác [18]

Trong một nghiên cứu đánh giá hiệu suất của hệ thống HHFNC, Chikata[33] sử dụng HHFNC cho bệnh nhân suy hô hấp cấp, thời gian thở trung bình2,8 ± 1,8 ngày (tối đa 7 ngày), tất cả bệnh nhân đều dung nạp HHFNC, khôngthấy các tác dụng phụ nào đáng kể Các bằng chứng cho thấy rằng HHFNC cóthể được coi như một hệ thống điều hòa dòng khí thở vào cho bệnh nhân,khiến bệnh nhân cảm thấy rất thoải mái Cung cấp độ ấm và ẩm cần thiếtthông qua HHFNC giúp tránh được hiện tượng khô đường thở, tránh các phảnứng viêm gây ra bởi sự khô của niêm mạc [33]

Trong một nghiên cứu in vitro, có và không có một van áp lực giới hạn

để hạn chế áp lực đường thở, tiến hành trên một mô hình trẻ sơ sinh củaHHFNC cho thấy áp lực đường thở tăng khi lưu lượng tăng lên [34]

Năm 2013, Nilius và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của HHFNC trênbệnh nhân COPD có suy hô hấp mãn tính tiến triển Sau khi sử dụng HHFNC,kết quả nhận được đa dạng, nhưng tần số thở và PaCO2 giảm trong hầu hếtcác trường hợp [35]

Trong một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên giữa 48 bệnhnhân thở HHFNC và 52 bệnh nhân thở liệu pháp oxy tiêu chuẩn ở bệnh nhânsuy hô hấp cấp vào cấp cứu tại hai khoa cấp cứu bệnh viện Sydney từ 12/2013đến 3/2015, Bell và cộng sự thấy rằng nhóm bệnh nhân áp dụng HHFNC nhịpthở sau 2h giảm nhiều hơn (66.7% với 38.5%, p=0.005), nhu cầu nâng mức

hỗ trợ hô hấp thấp hơn (4.2% với 19%, p=0.02) so với liệu pháp oxy tiêuchuẩn [14]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân suy hô hấp vào cấp cứu được chẩn đoán suy hô hấp mức

độ trung bình theo tiêu chuẩn phân loại mức độ suy hô hấp của giáo sư VũVăn Đính như sau [1]:

- Bệnh nhân nói được câu ngắn

- Tri giác: biểu hiện trạng thái kích thích nhẹ

- Co kéo cơ hô hấp: có biểu hiện co kéo cơ hô hấp

- Tần số thở: từ 20 đến 25 lần/phút

- Khó thở: liên tục, ngay cả khi nghỉ ngơi

- Có 2 trong 4 đặc điểm của tính chất đờm: thay đổi màu sắc, tăng sốlượng, kèm theo sốt, kèm theo tím và phù mới xuất hiện

Chú ý: chỉ cần có 2 tiêu chuẩn trở lên trong các tiêu chuẩn trên là đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- PaCO2 > 55mmHg trên khí máu động mạch (có thể ảnh hưởng đến tri giác bệnh nhân)

- Chấn thương hàm mặt

- Nghi ngờ tràn khí màng phổi

Đối với nhóm bệnh nhân suy hô hấp do đợt cấp COPD, tiêu chuẩn chủyếu là pH máu động mạch (pH<7.30)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 1/7/2015 đến ngày 31/12/2016

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả

- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được áp dụng kĩ thuật thởHHFNC Các trường hợp thở HHFNC thất bại sẽ chuyển sang điều trị nhưthường quy (thông khí nhân tạo không xâm nhập, hoặc đặt nội khí quản vàthông khí nhân tạo xâm nhập nếu có chỉ định)