Nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

Hiện nay cùng với sự phát triển của hồi sức sơ sinh đã có nhiều phươngpháp điều trị suy hô hấp sơ sinh non tháng, việc đảm bảo thông khí và cungcấp oxy cho trẻ là quan trọng, song song v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory distress syndrome –RDS) hay còngọi là bệnh màng trong (Hyaline membrane disease –HMD), là hội chứng cấpcứu thường xảy ra sau khi đẻ ở trẻ đẻ non do phổi chưa trưởng thành, trẻ càngnon tỷ lệ bệnh càng cao Nhìn chung khoảng 60% trẻ đẻ non có tuổi thai dưới

30 tuần bị suy hô hấp Năm 1959 Avery và Mead đã khám phá ra RDS xảy ra

do thiếu hụt surfactant của phổi , chất có vai trò làm giảm sức căng bề mặtphế nang, ngăn cản phế nang xẹp vào cuối kỳ thở ra

Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độkhác nhau, tổn thương trên phim chụp X quang phổi thẳng giúp chúng ta chẩn đoánxác định và phân loại bệnh màng trong thành 4 giai đoạn Bệnh thường tiến triểnnặng dần lên trong vòng 24h có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời

Hiện nay cùng với sự phát triển của hồi sức sơ sinh đã có nhiều phươngpháp điều trị suy hô hấp sơ sinh non tháng, việc đảm bảo thông khí và cungcấp oxy cho trẻ là quan trọng, song song với các biện pháp hỗ trợ oxy như thởCPAP (Continuous Positive Airway Pressure), thông khí nhân tạo thì liệupháp thay thế Surfactant đã được Fujiwara điều trị thành công bằng surfactant

từ phổi bò Từ đó đã có nhiều nghiên cứu ra nhiều chủng loại surfactant tựnhiên cũng như tổng hợp đều có tính an toàn và hiệu quả cao

INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation:Đặt nội khí quản - bơmsurfactant- rút nội khí quản) là một phương pháp trong điều trị suy hô hấp ởtrẻ đẻ non, đã được thực hiện thành công trên thế giới và trong nước Khuynhhướng điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ non tháng hiện nay đang nghiêng vềhạn chế thở máy Ý tưởng này xuất hiện từ Đan Mạch nơi kết hợp cả việc bơmSurfactant sớm tại phòng sinh và sớm ổn định bằng nCPAP (nasalContinuousPositive Airway Pressure), giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh lý suy

hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỷ lệ thở máy cũng như giảm nguy cơ tổnthương phổi, hậu quả là bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứngnày xảy ra 20% trẻ bị RDS còn sống

Với sự phát triển của y học, việc hình thành mối liên hệ mật thiết giữasản và nhi khoa Khoa nhi bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận trẻ sơ sinh của sảnphụ có những yếu tố nguy cơ như: tiền sử có thai lần trước cũng suy hô hấp

sơ sinh, đa thai, mổ đẻ, tiền sản giật, bệnh lý nội khoa… thì tỷ lệ đẻ non rấtcao và sơ sinh sau đẻ của những sản phụ này có nguy cơ suy hô hấp rất cao vànhiều khi là suy hô hấp nặng nếu không được quản lý, phát hiện và điều trịkịp thời

Tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai phương pháp INSURE đã và đangđược tiến hành nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề này

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai”

Với mục 2 tiêu:

1 Xây dựng quy trình và áp dụng điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ

đẻ non bằng phương pháp INSURE.

2 Nhận xét hiệu quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non bằng phương pháp INSURE.

Với kết quả thu được từ nghiên cứu sẽ góp phần trong việc đưa ra cácgiải pháp trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non, góp phần cải thiệnhiệu quả điều trị cho trẻ sinh non

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm về sự hình thành và phát triển của phổi

1.1.1 Các giai đoạn hình thành và phát triển phổi ,[8],[9],[10]

Giai đoạn phôi thai (Embryonic): (Từ 3 – 7 tuần của thai) từ ngày 26

đến ngày 52 của thai, với sự hình thành đường dẫn khí chính và phân chia cácnhánh khí, phế quản

 Phổi phát triển như là một túi thừa bụng từ cơ quan tiêu hóa nguyên thủy

 Rãnh thanh khí quản xuất hiện trong nội bì của cơ quan tiêu hóa nguyênthủy khi phôi được 26 ngày tuổi và lộn ra ngoài để hình thành chồi phổi

 Chồi phổi phân nhánh từ ngày 26 – 28

 Lớp lót trong toàn bộ đường hô hấp, bao gồm các đường thở và phếnang phát sinh từ chồi nội bì này

 Tế bào trung mô ngưng tụ xung quanh đường hô hấp nguyên thủy làmphát sinh các mạch máu, cơ trơn, sụn và mô liên kết khác của phổi

Giai đoạn giả tuyến (Pseudoglandular): Từ ngày thứ 52 đến hết 16 tuần

thai Ở giai đoạn này, toàn bộ cây phế quản đã được hình thành (16 thế hệ)

 Các đường thở chính phát triển suốt giai đoạn này nhờ việc phân đôinhánh của túi thừa phổi

 Sự phân nhánh này tiếp tục đến tuần thứ 16 tạo thành cây phế quản vớicác ống hẹp và thành biểu mô dày

 Lớp trung mô ngưng tụ quanh chồi phổi phân nhánh sẽ biệt hóa thànhsụn, cơ, tổ chức liên kết, mạch máu và hạch bạch huyết phổi sau này

 Đồng thời, các tế bào thần kinh nội tiết, vi nhung mao của các tế bàobiểu mô phủ phế nang cũng được hình thành

 Sau tuần thứ 16, các nhánh phế quản chỉ phát triển về kích thước cùngvới sự trưởng thành của phổi mà không có một nhánh mới nào được hình thành

Giai đoạn tiểu nang (Canalicular): Khoảng từ tuần 17 đến tuần 26

của thai kì, toàn bộ hệ thống đường dẫn khí đã hoàn thiện, các khu vực traođổi khí bắt đầu phát triển

 Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh của lớp trung

mô và các mạch máu dày đặc cung cấp trong đó

 Lòng các ống biểu mô rộng dần, mỏng dần và xuất hiện các tiểu quản

 Trong giai đoạn này, mô kẽ giảm đi Trong tháng thứ 5 và thứ 6, sựphân bố mạch tiến triển mạnh Những mao mạch của hệ thống mạch phổingày càng phong phú, những quai mao mạch đã bắt đầu xen vào giữa các phếnang khiến cho máu trong mao mạch và lòng phế nang chỉ ngăn cách nhaubởi nội mô của mao mạch và lớp bào tương mỏng của tế bào dẹt (tế bào phếnang loại I) Các tế bào loại II bắt đầu sản xuất surfactant

 Quá trình lớp biểu mô mỏng dần và các mao mạch nhô vào sát lớp biểu

mô làm cho quá trình hô hấp có thể xảy ra vào cuối giai đoạn tiểu quản

Giai đoạn túi tận cùng (Saccular): Từ tuần 24 đến tuần 36 của thai

kì, có sự tăng sinh của nhu mô phổi, các mô liên kết mỏng dần đi, đồng thời

có sự hoàn thiện hơn nữa của hệ thống chất surfactant

 Sự biệt hóa nhiều hơn của phần có chức năng hô hấp của phổi xảy ra ởgiai đoạn này

 Các tiểu phế quản tận cùng chuyển dạng thành các tiểu phế quản hôhấp và xuất hiện các đám tận cùng ngoại biên của đường thở được gọi là cáctúi tận cùng Chúng không phải là những phế nang thực sự vì còn lớn vàkhông có bề mặt trơn nhẵn

Giai đoạn phế nang (Alveolar): Từ 36 tuần thai đến ít nhất 36 tháng

sau khi sinh, các phế nang được hình thành qua một quá trình phân chia (sựtiếp tục phân chia của cây phế quản, phế quản hóa các pheesnang, sự nở tocủa các phế nang) làm tăng đáng kể diện tích bề mặt trao đổi khí Các dị dạngphổi cũng thường xảy ra trong thời kì tháng thứ 3 của thời kì bào thai

Hình 1.1 Các giai đoạn phát triển của Phổi (Nguồn www.cincinnatichildrens.org)

Hình 1.2 Các giai đoạn phát triển của phổi

(Nguồn: http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen03.html ).

1.1.2 Sự phát triển về chức năng của phổi

 Dịch phổi bào thai: Phổi của bào thai chứa đầy dịch

Thể tích dịch này tương đương với thể tích cặn chức năng của trẻ sơsinh, khoảng 20 – 30 ml/kg trọng lượng cơ thể

Dịch này được hình thành do sự dịch chuyển của các chất dịch và nướcqua lớp nội mô của mao mạch và lớp biểu mô trong quá trình phát triển củaphổi

Dịch này được chuyển lên khí phế quản tới miệng và được nuốt

cùng với nước ối.

Dịch này đóng vai trò rất quan trọng trong quá trình phát triển của phổi

vì nó quyết định hình dạng và thể tích của đơn vị phổi ngoại biên

Sự di chuyển nhanh của chất dịch ra khỏi các khoang chứa khí của phổitrong và sau đẻ là điều kiện quan trọng để chuyển từ sự hô hấp nhờ nhau thaisang hô hấp qua phổi

Chất dịch phổi được hấp thu qua mạch máu, bạch huyết, màng phổi,trung thất và đường hô hấp trên

Surfactant

Là dipalmitoyl phophatidylcholin, một phospholipid do tế bào biểu môtype II của phế nang sản xuất ra và lót bề mặt bên trong phế nang

Chất này có chức năng đặc biệt giúp cho phổi giữ được không khí ngay

cả khi áp lực qua phổi rất thấp

Chất này có trong tế bào biểu mô type II từ tuần thứ 24 và được tiết lên

bề mặt phế nang vào tuần thứ 30 của thai kì

Vai trò của surfactant ở đây chính là làm giảm sức căng bề mặt Trongcác phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do đólàm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình thêm ra nữa Trái lạitrong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hútnhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa

Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2009: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từtuần 22 đến hết tuần 37

Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng

 Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thaitrong 3 tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm

Ballard mới (New Ballard Score)

 Đánh giá cân nặng theo tuổi thai theo Biểu đồ Lubchenco: trẻ đủ

cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% & 90%, nhẹ cân (khi dướiđường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%)

Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởngthành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rấtquan trọng và biểu hiện ngay sau khi sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock,thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai

Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắtrốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hìnhtrụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn

nở, cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoànphổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạngtưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xunghuyết và xuất huyết

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườnchưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực.

Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tíchkhí lưu thông thấp (trẻ 1500 g là 15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng), phổi dễ bịxẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bịchấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm

1.2 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non( RDS).

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu RDS

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh

lý ở phổi ở những trẻ đẻ non, sau đó là nhà sinh lý bệnh học Hochheim năm

1903

Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiêncứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quênmột thời gian dài gần 25 năm

Năm 1947, Peter Gruenwald là một nhà bệnh lý học người Mỹ dựa trênnhững nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chứcphổi của những trẻ đẻ non đã nhận thấy tình trạng xẹp phổi

Sau đó năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng khác đã đề xuất thuậtngữ tên Bệnh màng trong, cũng trong năm này hai tác giả của Mỹ là Avery vàMead đã khẳng định nguyên nhân của bệnh màng trong là do thiếu hụtsurfactant là chất giảm sức căng bề mặt

Bệnh màng trong(Hyalin Menbran Disease- HMD) là tên gọi cũ trướcđây, là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻsinh non chết vì suy hô hấp Giải phẩu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyếttương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong cácphế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng trong, hyaline

nghĩa là trong suốt Lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin.

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuậtngữ mới đặt về sau, mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mànguyên nhân chính là do thiếu tổng hợp Surfactant Ngày nay người ta vẫngọi tên bệnh là bệnh màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻnon (RDS) để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh

Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từphổi bò Người ta đã nghiên cứu nhiều chủng loại từ Surfactant tự nhiên đếntổng hợp và nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn Thành phần chính củaSurfactant tự nhiên bao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hayLicitin, trong đó phospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, Surfactantprotein (SpA, SpB, SpD, SpC) chỉ có 12%

1.2.2 Dịch tễ học.

Bệnh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnhkhoảng 1% trẻ sinh ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặpnhiều hơn ở trẻ da trắng và ít gặp hơn ở trẻ da đen

Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp.Theo Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501 -1500g bị mắc bệnhmàng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501 – 750g, 54% trẻ từ 741-1000g,36% trẻ từ 1001 – 1250g, 22% trẻ từ 1251-1500g Theo Hack và cộng sự60% trẻ có tuổi thai <29 tuần mắc bệnh màng trong sau sinh và tỷ lệ này giảmdần tới 0 ở tuổi thai 39 tuần

Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị RDS, trẻ mổ khi chưa có chuyển

dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối màng ối

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant ở phổi vì cơ thể trẻkhông tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactantkhông phát huy được tác dụng Surfactant có bản chất phospholipide vàprotein, do tế bào phế nang loại II bài tiết

Vì tổ chức phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạchphổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang làmmột số tế bào máu, huyết tương nhất là fibrin thoát mạch tràn vào phế nang.Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lạitrong lòng phế nang

Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế bàokém nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủtrên bề mặt thành trong của các phế nang do đó không tạo được sức căng

bề mặt làm các phế nang bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoạt độnggắng sức sẽ gây suy hô hấp Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thông khí phếnang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, gây toan máu Toan máu gây co mạchphổi làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phếnang và nội mô mao mạch Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợpphospholipide gây nên vòng xoắn

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh màng trong (trích dẫn từ ).

1.2.4 Giải phẫu bệnh

Đại thể: hai phổi xẹp hoàn toàn, ít khí, tổ chức phổi gần như nhu mô gan

Vi thể: các phế nang bị xẹp, mặt trong phế nang được bao phủ một lớpmàng trong bắt màu hồng khi nhuộm eosin, lòng phế nang có nhiều tế bàoviêm nếu bị bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù nề sung huyết

1.2.5 Lâm sàng và cận lâm sàng RDS

- Lâm sàng ,,.

* Thời gian xuất hiện bệnh

Suy hô hấp xảy ra sớm trong vòng 6h đầu sau sinh, có thể ngay sau đẻ,

đó là thể tối cấp có tỷ lệ tử vong cao

* Triệu chứng đặc trưng gồm:Trẻ thở nhanh, nông, phập phồng cánhmũi, co rút cơ lồng ngực, thở rên thì thở ra là dấu hiệu sớm, là do đóng mộtphần thanh môn trong thì thở ra có tác dụng giữ lại không khí trong phế nang

để duy trì dung tích cặn chức năng, tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích daxanh tái do co mạch ngoại vi, không ổn định về tim mạch và huyết áp

Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm lúc đầu từng vùng sau đó lan ra

cả hai phế trường Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do trànkhí màng phổi đẩy trung thấp di chuyển về phía đối diện tình trạng suy hô hấptăng dần kèm theo rối loạn tim mạch

Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạđường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiểm trùng máu

Diễn biến lâm sàng không có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờsau sinh và phục hồi sau 72 giờ Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiềutuần hoặc nhiều tháng Giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnhsang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng.

Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừngthở kéo dài, trụy mạch và tử vong

Đánh giá mức độ suy hô hấp.

* Ở phòng đẻ, đánh giá mức độ ngạt của trẻ ngay sau khi ra đời bằngchỉ số Apgar ở phút thứ 1, phút thứ 5 và phút thứ 10 theo bảng chỉ số Apgar(phụ lục 1)

* Ở khoa sơ sinh, đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ sốSilvermant (phụ lục 2)

- Cận lâm sàng:

*Xquang phổi thẳng giúp chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

+ Phổi nở kém, thường dưới 7 khoang liên sườn

+ Phân độ bệnh màng trong

Theo phân loại của Bomsel F Mức độ bệnh màng trong được đánh giátheo tỷ lệ mờ phế trường

Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức

độ trung bình, giảm thể tích phổi

Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mứcnổi bật, nhưng bờ tim còn rõ

Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa)

Độ I Độ II

Hình 1.3 Phân độ Xquang bệnh màng trong (trích dẫn từ )

* Khí máu:Đo các khí trong máu cho phép đánh giá mức độ SHH và giúp choviệc điều trị

Biểu hiện khí máu

+Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO2 từ 50-70mmHg, PaCO2

<60mmHg và PH> 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

+Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm

+ Các biện pháp điều trị suy hô hấp.

- Thở oxy qua gọng, qua mask

- Thở CPAPqua mũi với áp lực 5-7cmH2O, cải thiện tình trạng thiếuoxy, và tránh được xẹp phổi

- Thở máy khi tình trạng hô hấp nặng lên, cơn ngừng thở kéo dài, nhu cầuoxy trên 60% hoặc PCO2 > 50 mmHg.Thông khí nhân tạo làm cải thiện tìnhtrạng thông khí cho trẻ bệnh màng trong xong cũng là nguy cơ gây chấn thươngphổi và nhiễm khuẩn bệnh viện

Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sauđấy là toan chuyển hóa rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.Việc điều chỉnh thăng bằng kiềm toan dựa vào kết quả khí máu

Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2 >70mmHg thì cần thở máy hỗtrợ để thải CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thứcX(mEq)= 0.3xPxBE (P là trọng lượng cơ thể, BE lượng kiềm dư)

Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảmthiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng hơn

Nhu cầu dinh dưỡng tùy theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ Dinhdưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch Quá trìnhtổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấpthêm protid (1g/kg/24 giờ)

Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ đểtránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng

dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dầnlên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điềuchỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suytim Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ.

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh.Thôngthường cần phải sử dụng kháng sinh Penicillin hoặc apicillin kết hợp với mộtaminoglycoside Trong những trường hợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩnthì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaxim hoặc imipenem hoặc theo vikhuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có

Vitamin K phòng xuất huyết não - màng não, truyền máu nếu có thiếumáu

Chú ý phát hiện còn ống độc mạch sớm để điều trị đóng ống bằngthuốc: Ibuprofen

1.2.6.2 Điều trị nguyên nhân

 Điều trị nguyên nhân bằng liệu pháp thay thế surfactant

Sự tổng hợp, cấu trúc, chức năng của surfactant ,

o Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó đượctổng hợp từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên rất yếu

và dễ bị phân hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết

áp, hạ thân nhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từtuần thứ 35 trở đi surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tínhbền vững hơn Do đó trẻ càng non thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant

* Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển quaphức hợp golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và đượcbài xuất vào lòng phế nang Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phếnang Nó sẽ trải ra và thu lại trong một chu kỳ thở Ở thì thở vào surfactant từ

dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp Lớp này là mộtmàng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ được đại thực bào phế nang thực bào.Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất diễn ra không quá 2 giờ Thời gianbán hủy thành phần photpholipid của surfactant là 14 giờ còn của các protein làkhoảng 12 giờ Thời gian cần thiết để cho chất surfactant đổi mới là 18 giờ Sựbài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sựxuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể Điều này giảithích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp ngaysau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc.

Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ởmàng tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sựtổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tốtăng trưởng bao gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin Corticoid làmtăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant.Chính vì vậy người ta sử dụng corticoid để điều trị cho những bà mẹ mangthaicó nguy cơsinh non Adrenecgic kích thích sự bài tiết surfactant Insulin

ức chế sự tổng hợp surfactant Điều này giải thích tại sao con của bà mẹ đáitháo đường có sự thiếu hụt surfactant

o Cấu trúc của surfactant

Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu

là photpholipid chiếm 85%, neutral lipid chiếm 5% và protein chiếm 10% Trong thành phần phospholipid thì dipalmytoyl phosphatidylcholine(DPPC) và phosphatidylglyceron (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tácdụng làm giảm sức căng bề mặt Cấu trúc phân tử DPPC phù hợp với dạngmột lớp ổn định giúp cho việc thực hiện chức năng làm giảm sức căng bề mặt

để tránh gây ra xẹp phổi ở cuối thì thở ra Phân tử PG cũng tham gia vào cấutrúc một lớp Phân tử này được tổng hợp bởi các phế bào type II và việc pháthiện nó trong dịch ối giúp cho việc đánh giá sự trưởng thành của phổi

Thành phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia làm 2 nhóm:

Nhóm ưa nước bao gồm:

SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid Nó cóvai trò quan trọng trong việc điều hòa chuyển hóa surfactant và phối hợp vớiphospholipid để tạo dạng ống myelin

SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A nó có vai trò

ổn định phospholipid

Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diệnhoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant Nó cũng cótác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid

Nhóm kỵ nước bao gồm

SP-B là protein có cấu trúc bậc 4 với trọng lượng phân tử 18000kD Nóđược cấu tạo bởi hai chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nốidisulphite Mỗi chuỗi được tạo bởi vòng xoắn anpha có đầu kỵ nước và ưanước nằm đối diện nhau

PS-C có trọng lượng phân tử 5000kD Nó có tác dụng ổn địnhphospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi

Hai thành phần SP- B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của cácphân tử phospholipid để làm giảm sức căng bề mặt

o Chức năng của surfactant

* Làm giảm sức căng bề mặt: Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này làDPPC, SP- B, SP- C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí - dịch SP-B và SP-Cgiữ vai trò chủ yếu trong việc dàn trải đồng nhất surfactant Ngoài ra các thànhphần khác cũng tham gia vào nhiệm vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C

để làm tăng thêm tác dụng của hai protein đó Vai trò surfactant là làm giảm sứccăng bề mặt Trong các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm

xa nhau do đó làm giảm sức căng bề mặt, các phế nang không phình ra thêm Tráilại trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhaurất yếu giúp cho các phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa

* Các tác dụng khác:

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nang ra tổchức kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngănkhông cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang.

Nhờ thành phần SP-A và SP-D thông qua ống myelin và hiện tượngopsonin hóa vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động

Surfactant còn có hoạt tính chống oxy hóa cao

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hóa ứngđộng bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi

Bảng 1.1 Thành phần và liều dùng một số chế phẩm surfactant

Chế phẩm Nguồn gốc Thành phần Liều dùng điều trịCurosurf Phổi lợn Phospholipid 99 %, Trong

đó phosphatidycholine làchủ yếu: 75%

DPPC chiếm 46%

Tryglyceerid: 0%

SP-B, SP-C: 1%

100 – 200mg/kg(1,25- 2,5ml/kg)

Survanta Phổi bò Phospholipid 84%

Tryglyceerid: 6%

SP-B, SP-C: 1%

100mg/kg(4ml/kg)

Newfactant Phổi bò Phospholipid: 78 - 87%

Acid béo tự do: 4 – 11%

Triacylglycerol: 2 – 7%

Protein: 0,5 – 2%

DPPC:48 – 52%

120mg/kg(4ml/kg)

Exosurf Tổng hợp Phospholipid 84%

Không có SP-B, SP-C

5ml/kg

Trẻ được dùng1 liều hoặc 2 liều surfactant

Tiêu chuẩn sử dụng liều 2 :

+ Khi chỉ định lần 1 có hiệu quả và có chỉ định dùng surfactant.

+ Trong vòng 4-6 h sau liều 1

+ Không sử dụng liều 2 khi liều 1 không hiệu quả

+ Một đợt điều trị duy nhất cho:

Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuốc chuyển dạ 24giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc

+ Một đợt điều trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điềutrị 2 tuần trước đó, tuổi thai < 33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

- Chống chỉ định:

+ Các trường hợp không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạtrong 24 giờ

+ Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần

+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng

ối, mắc bệnh suy giảm miễm dịch

+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid

- Cách sử dụng

Một đợt corticoid duy nhất, sử dụng một trong hai loại thuốc sau:

+ Betamethasone (12mg), tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

+ Dexamethasone (6mg), tiêm bắp 4 liều, cách nhau 12 giờ.

* Theo dõi sự tỷ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sựtrưởng thành của phôi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu,1,5 là có nguy cơSHH do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant

Thở áp lực dương liên tục (CPAP) :là một phương pháp hỗ trợ cho

trẻ SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liêntục trong suốt chu kỳ thở

 Tác dụng của CPAP trong RDS.

 Tăng dung tích cặn chức năng

CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng cơ chế làm tăng thể tíchphế nang, điều này sẽ làm cho sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạchtăng lên về cả diện tích và thời gian, do đó sẽ làm tăng trao đổi khí và sẽ cảithiện PaO2

Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở cuối kỳ hítvào CPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp

 Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi

CPAP tạo điều kiện thuận lợi cho hiện tượng di chuyển nước từ trong

mô kẻ phổi đến vùng quanh phế quản và rốn phổi Sự tái phân bố nước này

làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang và đóng vai tròquan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa động mạch.

 Hiệu quả trên shunt trong phổi

Tưới máu các phế nang bị xẹp được gọi là bất tương xứng thông khítưới máu và hậu quả giảm oxy máu không đáp ứng với oxy liệu pháp, vì máukhông tiếp xúc được phổi phế nang

Điều trị CPAP có thể làm giãn các phế nang thông khí kém, làm mở lạicác phế nang bị xẹp, do đó Shunt trong phổi giảm, làm cho sự giảm oxy máu

sẽ đáp ứng tốt hơn

 Giãn nở các phế quản nhỏ

Tại các phế quản nhỏ nơi không có lớp sụn bảo vệ rất dễ bị xẹp lạitrong kỳ thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống và do áp lực dương caotrong thì thở ra CPAP làm giãn nỡ các phế quản nhỏ tạo điều kiện dẫn lưuđờm nhớt ra ngoài đồng thời chống xẹp sớm các phế quản nhỏ giúp giảm bớttình trạng căng chướng khí phế nang

 Giảm công thở

CPAP chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra giảm kháng lực đường thở thìhít vào bằng cách làm giãn đường dẫn khí và cho một thể tích khí lưu thônglớn hơn với cùng một áp lực, qua đó làm giảm công thở

1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE.

Theo hướng dẫn điều trị RDS của hiệp hội châu Âu (2013) thì sử dụngsurfactant dự phòng cho trẻ đẻ rất non < 28 tuần, bơm ngay sau đẻ Đối vớiRDS có chỉ định bơm surfactant thì điều tốt nhất trước 6 giờ tối thiểu trước 24giờ

Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương phápINSURE, yếu tố tuổi thai thấp dưới 28 tuần, và cân nặng dưới 900g sẽ làmcho tỷ lệ thất bại cao Nghiên cứu đầu tiên của Hender (1994) so với những

nghiên cứu sau này có tỷ lệ thành công thấp hơn Trong nghiên cứu này baogồm những trẻ có tuổi thai từ 25 đến 35 tuần, cân nặng từ 740 đến 2915g ,tuổi thai và cân nặng quá thấp là một trong những nguyên nhân dẫn đến thấtbại của phương pháp INSURE.

giờ có chỉ số Sivermam ≥ 3 điểm (phụ lục 2).

+ X quang phổi: bệnh màng trong từ độ II trở đi (theo phân độ như 1.2.4)

* Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87%

1.3.3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE

* Chuẩn bị thuốc:

+ Để thống nhất chúng tôi sử dụng cùng một chế phẩm là Curosurf chotất cả các trường hợp RDS có chỉ định phương pháp INSURE Curosurf cóthành phần được mô tả trong bảng 1.1, được nhập theo quy định của bệnhviện, bảo quản đúng cách và sử dụng theo sự cho phép của bệnh viện tại khoaNhi Ưu tiên sử dụng curosurf vì có thành phần phospholipid cao và trọnglượng phân tử nhỏ Curosurf là sản phẩm của Italia, chiết xuất từ phổi lợn.Thuốc ở dạng dung dịch màu trắng, không phải pha chế, không cần chia thuốcdùng nhiều lần hay thay đổi tư thế trẻ khi bơm thuốc qua NKQ.Thuốc ở dạnghỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ mà không cần pha chế và chỉ bơm ởmột tư thế bệnh nhân nằm ngửa, liều dùng Curosurf: 100 mg/kg

* Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởiđảm bảo thân nhiệt, hút sạch dịch mũi họng, cho bệnh nhân thở nCPAP, saubơm thuốc không hút ống NKQ ít nhất 6 giờ.

* Chuẩn bị dụng cụ: Lọ thuốc surfactant bảo quản ở 20C đến 80C, lấy ra

để nhiệt độ phòng, trong 20 phút Bộ dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ cỡ phù hợptheo cân nặng Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh Máy đo SpO2 qua da(masumo, monitor).Bơm tiêm và sonde đưa surfactant vào phổi qua NKQ

* Kỹ thuật bơm:

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí, giữ ống NKQthẳng đứng, bơm thuốc qua NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây.Theo dõi nhịp tim,SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc

Nếu có giảm SpO2 hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc và bóp bóngtrở lại cho đến khi ổn định

Bóp bóng cho thuốc đi sâu vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc

Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định: SpO2 ≥ 90%

Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực

thấp nhất có thể mà SpO2 ≥ 90%.

 Theo dõi màu sắc da, nhịp tim,nhịp thở, điểm silverman, SpO2 và khímáu, X quang tim phổi sau INSURE tại các thời điểm 6h, 24h và 48h

1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Các nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ởtrẻ đẻ non, các tác giả luôn đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự thành công riêngcho từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung các tiêu chí đưa ra của các nghiêncứu gần như giống nhau, đó là tình trạng cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâmsàng, giảm nhu cầu nồng độ oxy,giảm PEEP trong khí thở vào và thời gian

phải đặt lại NKQ chuyển thở máy.

Theo Madhavi N và cộng sự tiêu chuẩn thành công đưa ra trong nghiêncứu của mình phương pháp INSURE thành công nếu tình trạng suy hô hấpđược cải thiện, SpO2 > 90% nhu cầu FiO2 < 30% và PEEP<5 mmHg, trẻ cóthể cai được CPAP chuyển thở oxy mũi, trẻ không phải đặt lại NKQ thở máyxâm nhập trong vòng 48 giờ sau bơm

 Định nghĩa tiêu chuẩn thành công của phương pháp INSURE khi.

Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2<60%, PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2

≥ 90% sau khi bơm sufacrtant và không phải đặt lại NKQ để chuyển sang thởmáy trong vòng 48 giờ sau phương pháp INSURE

Tiêu chuẩn đặt lại NKQ thở máy:

Khi hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP thất bại, với các tiêu chuẩn sau

+ Ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài

+ SpO2< 90% hoặc PaO2 < 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thởvào FiO2> 60%, PEEP> 7 mmHg

+ PaCO2> 55mmHg

1.3.5 Biến chứng

Biến chứng của phương pháp INSURE ,,

+ Biến chứng xảy ra ngay bơm thuốc: sớm thoáng qua là trẻ ngừng thở,nhịp chậm thoáng qua, trào ngược thuốc ra ngoài ống NKQ, tím hoặc ngừngthở nhất thời do bơm một lượng dịch vào NKQ gây tắc, biến chứng này là dolượng dịch surfactant

+ Chảy máu phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi quamũi miệng, ống nội khí quản

+ Xuất huyết não màng não: biểu hiện thiếu máu, co giật hoặc rối loạntrương lực cơ, thóp căng hoặc phồng, có thể rung giật nhãn cầu Dịch não tủy

màu hồng hoặc máu đỏ không đông và xét nghiệm có nhiều hồng cầu Siêu

âm qua thóp giúp chẩn đoán mức độ xuất huyết

+ Tràn khí màng phổi: trẻ tím tái, khó thở, lồng ngực mất cân đối, rì ràophế nang giảm một bên, vị trí đập của mõm tim, tiếng tim lệch sang bên lành

XQ tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

+ Loạn sản phế quản phổi: bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc oxy, phải

sử dụng liệu pháp oxy hoặc thở máy cho tới 36 tuần tuổi hoặc hơn

+ RDS là nhân tố thuận lợi viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc

1.3.6 Lịch sử của phương pháp phương pháp INSURE và tình hình nghiên cứu

Từ những năm 1971 Gregory và cộng sự đã sử dụng nCPAP trong điềutrị RDS giảm tỷ lệ tử vong đáng kể, do trong giai đoạn này chưa có thiết kếmáy thở riêng cho sơ sinh và thở máy là bước cuối cùng và hiệu quả rất thấp.Cuối thập niên 80 đã có máy thở riêng cho sơ sinh, áp dụng thở máy cho sơsinh đã được áp dụng rộng rãi, vì vậy việc áp dụng thở CPAP trong điều trịRDS gần như không được lựa chọn

Theo phương pháp kinh điển điều trị RDS là bằng liệu pháp surfactantthay thế và thở máy xâm nhập được áp dụng từ năm 1980 đã giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong, nhưng có nhiều biến chứng do thở máy và kéo dài thời gian điều trị

Năm 1994 lần đầu tiên Verder và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sosánh hai nhóm trong đó nhóm thứ nhất gồm 35 bệnh nhân điều trị RDS bằngthở nCPAP sớm kết hợp với bơm curosurf sau đó rút NKQ sớm tiếp tục thởnCPAP, nhóm thứ 2 gồm 33 bệnh nhân chỉ thở nCPAP đến khi tình trạng suy

hô hấp nặng chuyển thở máy và bơm curosurf Trong nghiên cứu này nhómthứ nhất kết quả thành công là 61,6% có 13 (39,1%) trẻ phải đặt lại NKQ thởmáy, nhóm thứ 2 có đến 85% trẻ phải thở máy Như vậy đã làmgiảm đáng kể

nhu cầu thở máy và những tác dụng không mong muốn do thở máy ở nhómtrẻ thứ nhất

Đến năm 1998 Kajsa Bohlin và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu tạiStockholm Thụy Điển trên 420 bệnh nhân có tuổi thai từ 27 đến 34 tuần, chothấy có sự cải thiện rõ rệt độ bão hòa oxy trong máu động mạch sau bơmsurfactant 48 giờ, ở nhóm trẻ sử dụng phương pháp INSURE và giảm 50%nhu cầu thở máy, giảm tổn thương phổi do thở máy so với nhóm trẻ tiếp tụcthông khí qua ống nội khí quản sau dùng surfactant

Theo Mats Blennow (2003) việc sử dụng phương pháp INSURE(Innubation – SURfactant- Extubation) cho những trẻ RDS làm giảm nhu cầuthở máy

Dani C và cộng sự (2010) và cộng sự nghiên cứu trên trên 125 bệnhnhân chia làm 3 nhóm nhóm thứ nhất là thở máy ngay sau sinh, nhóm thứ 2chí được thở nCPAP, nhóm thứ 3 điều trị bằng phương pháp INSURE, mụcđích của nghiên cứu này xác định được yếu tố tiên lượng sự thành công củaINSURE, trong nhóm INSURE thành công có đặc điểm độ màng trong ítnghiêm trọng hơn, ít xảy ra nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tràn khí màng phổi.Trong đó cân nặng và tuần thai rất thấp là những yếu tố tiên lượng sự thấtbại của INSURE

Dani C và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 75 trẻ RDS trong đấy 71%được điều bằng phương pháp INSURE, 29% điều trị bằng liệu pháp thay thếsurfactant thở máy, kết quả cho thấy trong nhóm điều trị bằng phương phápINSURE có 9% trẻ bị biến chứng bệnh phổi mạn, trong nhóm thứ 2 có đến23% trẻ mắc bệnh phổi mạn

Một nghiên cứu rất lớn của Leone F và cộng sự (2013 ) trên 824 bệnhnhân bị RDS trong đó có có 25% trẻ được điều trị bằng phương pháp

INSURE, số còn lại điều trị bằng thở máy và thay thế surfactant, và chỉ thởbằng nCPAP, kết quả cho thấy phương pháp INSURE có hiệu quả cao về cảithiện oxy, duy trì oxy hóa tối ưu và giảm các biến chứng

Bita Najafian và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 98 trẻ chia ngẫu nhiênlàm 2 nhóm, nhóm thứ nhất áp dụng phương pháp INSURE, nhóm thứ 2 kếthợp liệu pháp surfactant và thở máy Trong nhóm thứ nhất tỷ lệ thành công là64,5%, tỷ lệ tử vong là 11,1%, nhóm thứ 2 tỷ lệ tử vong là 43,4% So sánhđặc điểm cơ bản của 2 nhóm không có sự khác biệt đặc biệt là cân nặng vàtuần thai, mức độ suy hô hấp, phân độ bệnh màng trong, tuổi điều trị Kết quảcủa nghiên cứu cho thấy áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị RDS là

an toàn và hiệu quả hơn giảm tỷ lệ tử vong, giảm các biến chứng, giảm thờigian điều trị

Tại Việt Nam, phương pháp INSURE cũng đã được thực hiện tại một

cơ sở chăm sóc sơ sinh lớn và hiện đại là bệnh viện Từ Dũ

Năm 2006 Ngô Minh Xuân và cộng sự trong nghiên cứu về hiệu quả củaINSURE điều trị suy hô hấp ở trẻ non tháng tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũcho thấy có kết quả tốt, giảm chỉ số Silverman, giảm FiO2 16,6% tăng SaO25,4% sau 24 giờ điều trị và tỷ lệ thành công không cần thở máy là 54%

Năm 2010 Phạm Nguyễn Tố Như đã mô tả kết quả điều trị bệnh màngtrong bằng phương pháp INSURE tại bệnh viện Từ Dũ, có tỷ lệ thành côngcao 76,7%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đếntháng 10 năm 2016

+ Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/ 2014: nghiên cứu hồi cứu

+ Từ tháng 1/ 2015 đến tháng 10/ 2016: nghiên cứu tiến cứu

Điạ điểm nghiên cứu tại Khoa nhi – Bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau:

* Tuổi thai từ 28 - 36 tuần theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thaitheo bảng New Balard (phụ lục 3)

* Tuổi ≤ 24 giờ.

* Được chẩn đoán xác định bệnh màng trong (theo Avery và Mead-1954) + Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài

giờ có chi số Sivermam ≥ 3 điểm,theo bảng Silverman(phụ lục 2).

+ X quang phổi: bệnh màng trong từ độ II trở đi

* Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥87%

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Trẻ phải thở máy hoặc bóp bóng từ lúc mới bắt đầu nhập viện

* Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu và tiến cứu

INSURE thành công INSURE thất bại

Bệnh nhân được chẩn đoán RDS=LS+CLS, có chỉ định INSURE → thở nCPAP (FiO2 ≥ 40% để SpO2≥87%)

+ Đặt NKQ + Bơm surfactant

Rút được NKQ Không rút được NKQ

+ Thở nCPAP + Theo dõi: LS+CLS

Không phải đặt lại

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Nhi- bệnh viện Bạch Mai, được khámlâm sàng, XN cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin về phía mẹ bằng cáchphỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được thiết

kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RDS được đưa vào nghiên cứu

Bệnh nhân được chỉ định thở nCPAP

Tiến hành đặt NKQ

Tiến hành bơm surfactant theo đúng kĩ thuật

Rút NKQ khi tình trạng bệnh nhân ổn định, SpO2>90%

Theo dõi bệnh nhân về lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị 6h, 24h, 48h

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Xây dựng quy trình INSURE

- Chỉ định INSURE

- Quy trình INSURE

- Theo dõi trong quá trình INSURE

- Theo dõi tiến triển và biến chứng sau INSURE

2.4.2 Các biến số nghiên cứu

2.4.2.1 Các biến số đánh giá đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

Tiêm mũi cuối trước sinh ≥ 24 h.

Tiêm mũi cuối trước sinh < 24 h

10 Các bệnh nội khoa khác như: bệnh tim mạch, suy thận, …đã đượcchẩn đoán trước đó

1 XQ tim phổi: chia bệnh màng trong thành 4 độ, theo phân loạicủa Bomsel F – 1970

Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với ứ khí phế quản mức độ trungbình, giảm thể tích phổi

Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa, còn bờ tim, ứ khí phế quản nổi bật

Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa)

2 Khí máu động mạch: Vị trí lấy máu ở động mạch quay hoặccathete động mạch rốn Được làm bằng máy đo khí máu GEM 400tại khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai

Giá trị bình thường của khí máu ,

2.4.2.2 Nhận xét hiệu quả của phương pháp INSURE

1 Thay đổi nhịp thở, nhịp tim, SpO2, điểm silverman trước INSURE,sau INSURE 6h, 24h, 48h

2 Thay đổi FiO2 và PEEP trước INSURE, sau INSURE 6h, 24h, 48h

3 Thay đổi phân độ màng trong đánh giá trên xquang phổi thẳng, khímáu động mạch trước INSURE, sau INSURE 6h, 24h, 48h

4 Tiêu chuẩn thành công: Trẻ duy trì thở CPAP vớiFiO2<60%, PEEP

≤5cmH2O để SpO2 ≥ 90% và không phải đặt lại NKQ để thở máy trongvòng 48 giờ sau khi INSURE

5 Tiêu chuẩn đặt lại NKQ để thở máy khi hỗ trợ hô hấp bằng nCPAPthất bại

+Ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài > 20 s

+SpO2< 90% hoặc PaO2 < 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thở vàoFiO2> 60%, PEEP> 7 mmHg

o Điểm apgar phút thứ nhất: điểm apgar phút thứ 5

o Mẹ tiêm corticoid trước sinh

o Nhịp thở

o SpO2

o Điểm Silverman

o Nhịp tim

o Phân độ bệnh màng trong trên x quang phổi

o Thời gian bơm surfactant

tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

- Số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS 16.0

- Phân tích số liệu tại 4 thời điểm: trước và sau phương pháp INSUREtại các thời điểm: sau 6h, 24h, 48h

- Các thuật toán thống kê: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn với cácbiến phân bố chuẩn, giá trị trung vị, min, max với các biến phân bố khôngchuẩn So sánh từng cặp, so sánh hai trung vị, hồi quy đa biến

- Vẽ biểu đồ bằng phần mềm Excel 2007

2 Sai số và khống chế sai số

Nghiên cứu có thể gặp các sai số hệ thống

- Trong quá trình thu thập thông tin về tiền sử thai

- Thiếu sót trong quá trình nhập số liệu, để hạn chế nhập số liệu vàkiểm tra ít nhất 2 lần

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sự thông qua của trường Đạihọc Y Hà Nội, và sự chấp thuận của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

Phương pháp INSURE đã được áp dụng và trở thành quy trình chuẩncủa khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻnon có chỉ định bằng phương pháp INSURE, được cha mẹ đồng ý điều trị

Bệnh nhân theo dõi sát và làm các xét nghiệm cần thiết theo quy trình.Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vì mục đích sức khỏe của bệnh nhân,không nhằm mục đích nào khác

Thông tin của bệnh nhân và cha mẹ được bảo mật.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Xây dựng quy trình điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non bằng phương pháp INSURE

3.1.1 Chỉ định phương pháp INSURE

Phương pháp INSURE được chỉ định điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non

có các đặc điểm sau:

* Tuổi thai từ 28 tuần đến ≤ 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá

tuổi thai theo bảng New Balard, phụ lục 3)

* Tuổi ≤ 24 giờ.

* Được chẩn đoán xác định bệnh màng trong (theo Avery và Mead-1954) :+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài

giờ có chỉ số Sivermam ≥ 3 điểm (phụ lục 2).

+ X quang phổi bệnh màng trong từ độ II trở đi, theo phân độ củaBomsel F

*Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥40% để duy trì SpO2 ≥ 87%

3.1.2 Quy trình INSURE

- Chuẩn bị thuốc

Lọ thuốc curosurf 120mg/1,5ml được bảo quản ở 2 đến 8 độ C

Làm ấm lọ thuốc giữ trong bàn tay 8- 10 phút hoặc để trong nhiệt độphòng trong 20 phút, không làm ấm bằng phương pháp nhân tạo, nếu có tủachỉ đảo nhẹ và không lắc thuốc

Tính liều dùng Curosurf 100mg/kg/liều

* Monitor theo dõi SpO2, mạch.

* Sensor kích thước sơ sinh

* Máy CPAP loại Buble KSE

* Băng dính cố định

* Thước dây

* Ống nghe

* Bộ đặt nội khí quản NKQ:

- Đèn soi thanh quản

- Lưỡi đèn: lười thẳng hoặc lưỡi cong số S0, S00

Dụng cụ vô khuẩn:

* Ống NKQ không có bóng đường kính trong là 2,5; 3.0; 3,5mm

* Gọng mũi 2 ngạnh dùng cho trẻ thở CPAP, dành cho trẻ đẻ non là số 0

* Găng tay vô khuẩn.

* Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

* Khăn trãi vô khuẩn

* Kéo vô khuẩn

* Bơm tiêm 5ml

* Sonde dạ dày dùng để hút mũi miệng

* Catheter đưa surfactant vào phổi qua NKQ

Đo chiều dài cathete và cắt bằng chiều dài NKQ

Lấy bơm tiêm 5ml rút thuốc curosurf theo liều đã tính

Xác đinh cỡ ống NKQ và độ sâu đưa ống NKQ vào tính từ môi (theobảng sau)

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí

Giữ ống NKQ thẳng đứng, bơm thuốc vào NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giâyBóp bóng cho thuốc đi vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥ 90%.Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc

Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc.Nếu có giảm SpO2< 80% hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc vàbóp bóng trở lại cho đến khi ổn định

* Sau khi bơm thuốc hoàn tất tiếp tục bóp bóng qua NKQ

* Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định, SpO2 ≥ 90%

* Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp

nhất có thể mà SpO2 ≥ 90%, không hút NKQ trong vòng 6h sau bơm thuốc.

FiO2: Nên giữ FiO2 < 60% để tránh tai biến oxy liều cao bằng cách

điều chỉnh áp lực tăng dần, điều kiện PEEP< 8 cm H2O, khi trẻ ổn định vềlâm sàng cần giảm dần FiO2 cho đến khi FiO2< 30%

Áp lực: Sau khi rút NKQ phải để áp lực tối thiểu 5 cmH2O và không

quá 8 cmH2O để tránh các biến chứng Khi trẻ ổn định cần giảm dần áp lựccho đến khi 5 cmH2O trước khi ngừng CPAP