Nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại khoa nhi-bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, hiện nay có rất nhiều phương pháp can thiệp và điều trị nhưng xu hướng bệnh lý suy hô hấp không giảm đi mà còn tăng lên ở trẻ sơ sinh vào điều trị tại các đơn vị điều trị sơ sinh. Theo dõi của Ersch J. và cộng sự tại Thụy Sỹ từ 1974 - 2004 tỷ lệ suy hô hấp của trẻ sơ sinh nhập viện tăng từ 29,7% ở năm 1974 đến 52,8% năm 2004 [1]. Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010, trong các nguyên nhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi tại Việt nam, đẻ non chiếm 27%, ngạt lúc sinh chiếm 10% [2], thống kê năm 2012 tỷ lệ tử vong do đẻ non là 18%, ngạt chiếm 10% [3]. Do vậy, đây là những vấn đề cần tìm hiểu thêm để đưa ra những yếu tố tiên đoán, đánh giá trẻ sau sinh nhằm cải thiện tỷ lệ mắc bệnh. Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su, viêm phổi, đẻ non, tim bẩm sinh, cơn khó thở nhanh thoáng qua, ngạt …[4],[5],[6],[7]. Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong, viêm phổi...), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [8]. Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự theo dõi từ 2008-2010 tại bệnh viện Trung ương Thái nguyên thấy tỷ lệ ngạt, đẻ non yếu, bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nhập viện chiếm 33,1% [9]. Xác định nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh thường gặp tại một cơ sở y tế là một trong những yếu tố góp phần định hướng mô hình bệnh lý tại cơ sở đó để có được kế hoạch theo dõi và điều trị kịp thời mục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ biến chứng của suy hô hấp ở trẻ sau sinh. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ bị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ ở nước ta như: tiền sử có thai lần trước cũng suy hô hấp sơ sinh; bà mẹ có bệnh lý nội khoa: đái tháo đường thai nghén, bệnh tim khi mang thai...; mổ đẻ chủ động chưa có chuyển dạ; những yếu tố từ thai nhi: nguy cơ đẻ non, suy thai…[5],[10],[11],[12] đều tác động đến bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh, tuy nhiên yếu tố nguy cơ cụ thể cần phải tìm hiểu xác định. Phối hợp hồi sức sau sinh cũng là một yếu tố ảnh hưởng bệnh lý suy hô hấp sau sinh và cần có số liệu đánh giá hiệu quả của chương trình này. Theo chương trình hồi sức sơ sinh ngay sau sinh năm 2006 có 10% trẻ cần hỗ trợ hô hấp [13], năm 2016 tỷ lệ trẻ cần hỗ trợ hô hấp là 4-10% ở trẻ đủ tháng, gần đủ tháng và tỷ lệ trẻ cần hồi sức tích cực là 0,1-0,3% để duy trì sự sống [14]. Kết quả điều tra tại 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh viện Tỉnh ở Việt Nam cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh là đẻ non/nhẹ cân (23%), ngạt (15%), bệnh màng trong (6%) [15]. Điều trị suy hô hấp sơ sinh nhằm ổn định tình trạng bệnh lý của trẻ và điều trị nguyên nhân. Thở máy xâm nhập là một trong những biện pháp điều trị đối với những trường hợp suy hô hấp nặng [16], thường được chỉ định trong các bệnh lý bệnh màng trong, trẻ non yếu, hít phân su, ngạt, viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết [17], [18]. Đánh giá nguyên nhân suy hô hấp thường gặp và các biện pháp giảm nguy cơ thất bại, đánh giá các chỉ số tiên lượng trong điều trị suy hô hấp, suy hô hấp nặng phải thở máy xâm nhập vẫn đang được quan tâm, nghiên cứu trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm tìm hiểu những yếu tố nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh đặc biệt các yếu tố nguy cơ do bệnh lý của người mẹ lúc mang thai, đánh giá hiệu quả của liên kết Sản-Nhi trong bệnh viện đa khoa đối với những trẻ sơ sinh nguy cơ cao, đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp và tìm hiểu một số chỉ số tiên lượng kết quả điều trị suy hô hấp với mục đích giảm mức độ nặng nề của bệnh lý suy hô hấp và tỷ lệ tử vong tại Khoa Nhi-bệnh viện Bạch mai. Đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu : 1.Xác định một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch mai. 2.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp của trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi-Bệnh viện Bạch Mai .

NGUYỄN THÀNH NAM

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY

CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ

SƠ SINH TẠI KHOA NHI-BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN THÀNH NAM

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY

CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP Ở TRẺ

Chuyên ngành : NỘI KHOA

ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Tiến Dũng và GS.TS Đồng Khắc Hưng

2 Tôi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu Luận án chưa từng được công bố

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà nội, ngày tháng 9 năm 2018

Tác giả luận án

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CHẨN ĐOÁN HÔ HẤP TRẺ SƠ SINH 3

1.1.1 Một số đặc điểm sinh lý cơ quan hô hấp trẻ sơ sinh 3

1.1.2 Suy hô hấp sơ sinh 7

1.1.3 Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh 16

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 19

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 19

1.2.2 Điều trị cụ thể 19

1.2.3 Thông khí hỗ trợ xâm nhập 22

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ suy hô hấp 24

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ 28

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trong nước 28

1.3.2 Các nghiên cứu quốc tế 29

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 34

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Cỡ mẫu 36

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.4 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 56

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 57

2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 58

CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 59

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhi suy hô hấp trong nhóm nghiên cứu 59

3.1.2 Đặc điểm giới của nhóm chẩn đoán suy hô hấp 60

3.1.3 Hỗ trợ hô hấp bệnh nhi suy hô hấp khi chuyển đến Khoa Nhi 60

3.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng lúc vào viện của nhóm suy hô hấp 61

3.2 NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ SUY HÔ HẤP 62

3.2.1 Nguyên nhân suy hô hấp sau sinh 62

3.2.2 Các yếu tố nguy cơ suy hô hấp 67

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 74

3.3.1 Kết quả điều trị suy hô hấp 74

3.3.2 Một số nguyên nhân tử vong, thở máy xâm nhập 75

3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị 76

CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN 90

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM NGHIÊN CỨU 90

4.1.1.Tỷ lệ bệnh nhi chẩn đoán suy hô hấp trong nghiên cứu 90

4.1.2 Đặc điểm giới tính nhóm chẩn đoán suy hô hấp 91

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện 91

4.2.2 Yếu tố nguy cơ suy hô hấp 99

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 109

4.3.1 Kết quả điều trị suy hô hấp 109

4.3.2 Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị suy hô hấp 111

4.4 Hạn chế của luận án 125

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 BN Bệnh nhi

2 CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation

3 CCHD Cyanotic congenital heart disease

4 CDH Congenital diaphragmatic hernia

6 CMV Conventional mechanical ventilation

7 CPAP Continuous positive airway pressure

8 Fi02 Fraction of inspired oxygen

11 HFO High frequency oscillatory

14 IMV Intermittent mandatory ventilation

16 MAS Meconium aspiration syndrome

17 MSAF Meconium Stained Amniotic Fluid

20 PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood

21 PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial

blood

22 PEEP Positive end expiratory airway pressure

23 PIP Peak inspiratory pressure

24 PPHN Persistent Newborn Pulmonary Hypertension

25 RDS Respiratory distress syndrome

3.5 Đẻ non và nguy cơ suy hô hấp 67

3.7 Liên quan thai nhi nguy cơ cao và nguy cơ suy hô hấp 683.8 Liên quan mổ đẻ chuyển dạ và nguy cơ suy hô hấp 683.9 Liên quan đai tháo đường thai lỳ, bệnh tim mạch trong thời

kỳ mang thai và nguy cơ suy hô hấp

69

3.10 Liên quan một số bệnh nội khoa của mẹ lúc mang thai và

nguy cơ suy hô hấp

69

3.11 Liên quan một số bệnh nhiễm trùng của mẹ lúc mang thai và

nguy cơ suy hô hấp

70

3.12 Liên quan một số nhóm bệnh lý của mẹ khi chuyển dạ và

nguy cơ suy hô hấp

70

3.13 Liên quan tuổi người mẹ, công việc của người mẹ và nguy

cơ suy hô hấp

3.15 Phân tích mô hình logistic một số yếu tố liên quan: đẻ non

(<37 tuần); cân nặng <2.500g; mổ đẻ chưa có chuyển dạ;

bệnh lý nội khoa lúc mang thai; bệnh tim mạch lúc chuyển

dạ; NĐTN-TSG-hội chứng HELLP; hạ nhiệt độ; công việc

của người mẹ khi mang thai và nguy cơ suy hô hấp

72

3.16 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trong điều trị 743.17 Bệnh lý suy hô hấp và kết quả điều trị 753.18 Đặc điểm nhập viện của nhóm SHH nặng cần thở máy và

nhóm SHH nhẹ-trung bình không cần thở xâm nhập

763.19 Bác sĩ Nhi khoa tham gia hồi sức sơ sinh và kết quả điều trị 77

3.22 Liên quan cân nặng thấp < 1.500g và kết quả điều trị 793.23 Phân tích mô hình logistic một số yếu tố ảnh hưởng kết quả

điều trị: đẻ non (<32 tuần); cân nặng <1.500g; hạ nhiệt độ;

ngạt nặng tại phút thứ 5 Apgar < 4 điểm; hỗ trợ bóp

bóng-Nội khí quản lúc nhập viện

mạch và nguy cơ tử vong điều trị thở máy

883.29 Thời điểm ăn qua đường tiêu hóa và kết quả điều trị thở máy 89

2.5 Hệ thống CPAP 46

3.1 Hình minh họa bệnh nhi chẩn đoán bệnh màng trong 63

3.3 Xquang bệnh cơn khó thở nhanh thoáng qua 64

3.6 Xquang bệnh Thông sàn nhĩ thất-Còn ống động mạch 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

g

3.1 Tỷ lệ suy hô hấp trong nhóm nghiên cứu 59

3.3 Hỗ trợ hô hấp bệnh nhi SHH khi chuyển đến Khoa Nhi 60

3.5 Các nguyên nhân thở máy xấm nhập thường gặp 763.6 Đường cong ROC của Troponin T và nguy cơ thở máy 813.7 Đường cong ROC chỉ số OI làm lần đầu và nguy cơ tử

vong

83

3.9 Đường cong ROC chỉ số OI đánh giá lần 3 và nguy cơ tử

vong

853.10 Sự thay đổi giá trị OI trong quá trình điều trị thở máy 863.11 Sự thay đổi giá trị VI trong quá trình điều trị thở máy 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, hiện nay có rấtnhiều phương pháp can thiệp và điều trị nhưng xu hướng bệnh lý suy hô hấpkhông giảm đi mà còn tăng lên ở trẻ sơ sinh vào điều trị tại các đơn vị điều trị

sơ sinh Theo dõi của Ersch J và cộng sự tại Thụy Sỹ từ 1974 - 2004 tỷ lệ suy

hô hấp của trẻ sơ sinh nhập viện tăng từ 29,7% ở năm 1974 đến 52,8% năm

2004 [1] Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010, trong các nguyênnhân tử vong ở trẻ < 5 tuổi tại Việt nam, đẻ non chiếm 27%, ngạt lúc sinhchiếm 10% [2], thống kê năm 2012 tỷ lệ tử vong do đẻ non là 18%, ngạtchiếm 10% [3] Do vậy, đây là những vấn đề cần tìm hiểu thêm để đưa ranhững yếu tố tiên đoán, đánh giá trẻ sau sinh nhằm cải thiện tỷ lệ mắc bệnh.

Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hítphân su, viêm phổi, đẻ non, tim bẩm sinh, cơn khó thở nhanh thoáng qua,ngạt …[4],[5],[6],[7] Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007

có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong,viêm phổi ), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [8] Nguyễn Thị XuânHương và cộng sự theo dõi từ 2008-2010 tại bệnh viện Trung ương Tháinguyên thấy tỷ lệ ngạt, đẻ non yếu, bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nhập việnchiếm 33,1% [9] Xác định nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinhthường gặp tại một cơ sở y tế là một trong những yếu tố góp phần định hướng

mô hình bệnh lý tại cơ sở đó để có được kế hoạch theo dõi và điều trị kịp thờimục đích giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ biến chứng của suy hô hấp ở trẻ sausinh

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ bị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinhnhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ ở nước ta như: tiền sử có thai lần trướccũng suy hô hấp sơ sinh; bà mẹ có bệnh lý nội khoa: đái tháo đường thainghén, bệnh tim khi mang thai ; mổ đẻ chủ động chưa có chuyển dạ; nhữngyếu tố từ thai nhi: nguy cơ đẻ non, suy thai…[5],[10],[11],[12] đều tác động

đến bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh sau sinh, tuy nhiên yếu tố nguy cơ cụ thểcần phải tìm hiểu xác định Phối hợp hồi sức sau sinh cũng là một yếu tố ảnhhưởng bệnh lý suy hô hấp sau sinh và cần có số liệu đánh giá hiệu quả củachương trình này Theo chương trình hồi sức sơ sinh ngay sau sinh năm 2006

có 10% trẻ cần hỗ trợ hô hấp [13], năm 2016 tỷ lệ trẻ cần hỗ trợ hô hấp là 10% ở trẻ đủ tháng, gần đủ tháng và tỷ lệ trẻ cần hồi sức tích cực là 0,1-0,3%

4-để duy trì sự sống [14] Kết quả điều tra tại 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh việnTỉnh ở Việt Nam cho thấy nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh là đẻnon/nhẹ cân (23%), ngạt (15%), bệnh màng trong (6%) [15]

Điều trị suy hô hấp sơ sinh nhằm ổn định tình trạng bệnh lý của trẻ vàđiều trị nguyên nhân Thở máy xâm nhập là một trong những biện pháp điềutrị đối với những trường hợp suy hô hấp nặng [16], thường được chỉ địnhtrong các bệnh lý bệnh màng trong, trẻ non yếu, hít phân su, ngạt, viêm phổihoặc nhiễm trùng huyết [17], [18] Đánh giá nguyên nhân suy hô hấp thườnggặp và các biện pháp giảm nguy cơ thất bại, đánh giá các chỉ số tiên lượngtrong điều trị suy hô hấp, suy hô hấp nặng phải thở máy xâm nhập vẫn đangđược quan tâm, nghiên cứu trong thực hành lâm sàng

Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm tìm hiểu những yếu tố nguy cơ suy hôhấp ở trẻ sơ sinh sau sinh đặc biệt các yếu tố nguy cơ do bệnh lý của người

mẹ lúc mang thai, đánh giá hiệu quả của liên kết Sản-Nhi trong bệnh viện đakhoa đối với những trẻ sơ sinh nguy cơ cao, đánh giá kết quả điều trị suy hôhấp và tìm hiểu một số chỉ số tiên lượng kết quả điều trị suy hô hấp với mụcđích giảm mức độ nặng nề của bệnh lý suy hô hấp và tỷ lệ tử vong tại KhoaNhi-bệnh viện Bạch mai Đề tài này được nghiên cứu với mục tiêu :

1 Xác định một số nguyên nhân, yếu tố nguy cơ của suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch mai.

2 Bước đầu đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp của trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi-Bệnh viện Bạch Mai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CHẨN ĐOÁN HÔ HẤP TRẺ SƠ SINH 1.1.1 Một số đặc điểm sinh lý cơ quan hô hấp trẻ sơ sinh

1.1.1.1 Những thay đổi sinh lý quan trọng ở phổi

Đối với trẻ mới sinh, một hệ quả tất yếu xảy ra ngay sau khi bắt đầu sốngtrong điều kiện mới ở ngoài bụng mẹ là mất liên lạc với cơ thể mẹ qua rauthai và mất trao đổi chất qua rau Như vậy đối với trẻ vừa mới đẻ, điều quantrọng nhất là phải thích nghi được với đời sống mới ở ngoài bụng mẹ và bắtđầu hô hấp bằng phổi

Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh không còn được liên kết với rau thai nữa và sẽphụ thuộc vào phổi như là nguồn cung cấp oxy duy nhất Do đó chỉ trong vàigiây, dịch trong phổi phải được hấp thu khỏi phế nang, hai phổi phải đượcchứa đầy khí trời (oxy, CO2 …), các mạch phổi phải dãn để tăng dòng máuđến phế nang giúp oxy được hấp thu và vận chuyển đi khắp cơ thể [13], [19].Nhịp thở đầu tiên ngay sau sinh của trẻ đưa khí trời vào phế nang và đẩydịch phế nang ra ngoài Nồng độ catecholamine, vasopressin tăng lên trongmáu Prolactin và glucocorticoid đảm bảo phổi đào thải hết dịch trong lòngphế nang, thể tích cặn được hình thành, điều đó giúp việc trao đổi khí dễ dàng

và tạo cơ sở cho những nhịp thở tiếp theo [20], [21] Tuy nhiên nếu trẻ ngừngthở hoặc vận động cơ hô hấp yếu sau sinh sẽ khó khăn trong việc đẩy dịch rakhỏi phế nang Trường hợp này hay gặp ở những trẻ ngạt, sinh non, sang chấntrước và trong quá trình sinh, đẻ nhanh, mổ đẻ chưa có chuyển dạ hoặc trẻ có

mẹ bị các bệnh nội khoa, mẹ có sử dụng thuốc gây nghiện hoặc gây mê

1.1.1.2 Thích nghi của trẻ sơ sinh từ cuộc sống trong tử cung ra ngoài

Hoạt động hô hấp

Ngay từ trong bào thai đã có những hoạt động hô hấp Ngay sau sinh,một trong những yếu tố quan trọng nhất kích thích nhịp thở của trẻ là nhiệt độthấp hơn so với trong tử cung; ngoài ra còn có các tác động khác như độngchạm trẻ, áp lực không khí, âm thanh tiếng động… cũng tác động kích thíchthần kinh trung ương có những nhịp thở tiếp theo Sự đáp ứng của cơ quannhận cảm hóa học trung ương rất quan trọng với tình trạng thiếu oxy máu,tăng CO2 máu và giảm pH cũng kích thích hoạt động hô hấp [20],[21],[22].

Sự thích nghi của phổi: nhịp thở đầu tiên đã tạo được áp lực khoảng -40đến -100 cmH2O do đó không khí vào được khoảng 20-80 ml Trong khoảng

3 phút đầu trẻ thường chỉ có động tác thở vào ( thở nấc), sau đó muốn có nhịpthở đều, ổn định phổi phải thắng được một sức cản là sức căng bề mặt (đó là

áp lực màng trên bề mặt các tế bào biểu mô phế nang làm các phế nang khôngdính vào nhau cuối thì thở ra) thì mới tạo được dung tích cặn chức năng Nhờ

có dung tích cặn chức năng mà sự trao đổi khí giữa các phế nang và maomạch được liên tục đảm bảo cho các lần thở sau được dễ dàng, ổn định Điềunày không khó khăn với trẻ đủ tháng khỏe mạnh, nhưng có nhiều trở ngại vớitrẻ đẻ non, ngạt, hạ đường huyết … vì những trẻ này sau khi cắt rốn nồng độ

CO2 trong máu quá cao gây ức chế hô hấp nên trẻ thở yếu không đủ tạo dungtích cặn chức năng dẫn đến xẹp phổi [21], [22]

Muốn tạo dung tích cặn chức năng phải có chất surfactant Surfactantđược tổng hợp từ tuần thứ 24 trở đi được dự trữ dưới dạng thể vùi các lámỏng và càng về giai đoạn cuối thai kỳ lượng surfactant càng được sản xuấtnhiều, thành phần của chúng có nhiều dipalmitoyl phosphatidyl choline vàphosphatidyl glycerol Chất này có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt, tăng

độ giãn và thể tích phổi, hình thành dung tích cặn chức năng, cân bằng luồngkhí tới các phế nang và giảm công năng hô hấp Hơn 90% surfactant sau khi

sử dụng sẽ được tái tổ hợp trong vòng 10 giờ, đây chính là cơ sở để duy trìlượng surfactant trên bề mặt phế nang, đảm bảo phế nang không bị xẹp và

cũng là cơ sở để điều trị sớm thiếu hụt surfactant ngay sau sinh Những yếu

tố ảnh hưởng đến giảm sản xuất surfactant là đẻ non, thiếu oxy chu sinh, vỡ ốikéo dài, viêm ối màng ối, mẹ bị đái tháo đường phụ thuộc insulin, trẻ trai,thuốc cao huyết áp beta-adrenergic, thiếu hocmon tuyến giáp (T4) …Glucocorticoid có vai trò tăng cường sản xuất surfactant trong thời kỳ bàothai [21], [22], đây chính là cơ sở của việc sử dụng Betamethasone,Dexamethasone cho những bà mẹ có nguy cơ sinh non từ sau tuần 24 giúp cảithiện chức năng phổi ở trẻ sinh non

Hoạt động tuần hoàn

Khi trẻ ra đời, lượng máu qua phổi gấp 10 lần thời kỳ bào thai do sau khicắt rốn áp lực máu trong tĩnh mạch chủ dưới và nhĩ phải giảm làm đóng lỗBotal Ống Botal dần không hoạt động nên lượng máu lên phổi tăng Để bảo

vệ tổ chức phổi, sức cản các mao mạch phổi giảm, hình thành áp lực âm tronglồng ngực Do vậy áp lực ở động mạch phổi giảm hơn so với động mạch chủ,dòng máu trong ống động mạch đổi chiều, từ động mạch chủ sang động mạchphổi; ống động mạch sẽ đóng lại sau 3-7 ngày [21], [22]

Ở những trẻ bị ngạt, tổn thương chức năng cơ tim do vậy sẽ giảm cunglượng tim đi nuôi dưỡng cơ thể nên hậu quả thứ phát sẽ dẫn đến tổn thươngcác cơ quan khác trong cơ thể đặc biệt là não

Hoạt động thần kinh

Sau khi sinh, trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích gây ra nhịp thở,lúc đầu chỉ có động tác hít vào ngắt quãng sau đó nồng độ oxy máu tăng dầnkích thích trung tâm điều hòa nhịp thở ở vỏ não làm nhịp thở đều và sâu hơn[21], [22]

Như vậy, để tránh tình trạng ngạt sau đẻ phải có sự chuẩn bị ngay từtrước cuộc đẻ và ngay sau sinh trong đó việc hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ có ýnghĩa quan trọng trong quá trình điều trị và chăm sóc trẻ sau này

1.1.1.3 Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh non tháng

Định nghĩa sơ sinh non tháng

+ Sơ sinh đẻ non: tuổi thai < 37 tuần hoặc dưới 259 ngày [23], [24]

+ Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặccân nặng ít nhất là 500g

+ Phân loại trẻ non tháng [23], [25]:

- Cân nặng quá thấp: cân nặng < 1.000g

Đặc điểm sinh lý-bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng

Sơ sinh đẻ non, các hệ cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện, là nhữngđối tượng rất dễ mắc các bệnh và biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong rấtcao như là: suy hô hấp, loạn sản phế quản phổi, tổn thương ruột, chức năng hệthống miễn dịch chưa hoàn thiện, các rối loạn huyết động của hệ thống timmạch Các biến chứng này đều bắt nguồn từ các cơ quan bộ phận chưa hoànchỉnh của sơ sinh, do đó tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao trên những trường hợp

đẻ non, kể cả tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên của cuộc đời

Sau khi sinh trẻ chuyển từ cuộc sống trong môi trường nước sang môitrường cạn Nhịp thở đầu tiên bằng tiếng khóc giúp bắt đầu hoạt động hô hấpgiúp trẻ bắt đầu làm quen với cuộc sống ngoài tử cung Tuy nhiên hô hấp của

trẻ bị ảnh hưởng bởi thiếu oxy máu, toan hóa, hạ nhiệt độ - là những thànhphần kích thích hoạt động hô hấp [20].

Trẻ đẻ non thường thở không đều, có cơn ngừng thở dài hơn trẻ đủtháng Hiện tượng rối loạn nhịp thở này có thể kéo dài tới 2-3 tuần sau đẻhoặc lâu hơn tùy tuổi thai

Trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành,phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khănhơn, nước ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết Lồngngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế di độnglồng ngực

Ngừng thở: Là một biến chứng rất thường gặp ở sơ sinh non tháng Đượcđịnh nghĩa là khoảng thời gian trẻ không thở kéo dài trên 20 giây, và có thểkèm theo hiện tượng chậm nhịp tim, nguyên nhân do chưa trưởng thành trungtâm điều khiển hô hấp và đôi khi do tắc nghẽn đường hô hấp cũng gây ra hiệntượng ngừng thở Thông thường sau sinh, sau những nhịp thở đầu tiên trẻ xuấthiện ngừng thở tiên phát, kích thích sẽ thở trở lại Tuy nhiên nếu vẫn tiếp tụcthiếu hụt oxy trong giai đoạn ngừng thở tiên phát trẻ có thể thở nấc vài nhịprồi sẽ ngừng thở thứ phát dẫn đến suy hô hấp nếu không được hỗ trợ hô hấpkịp thời [13] Diễn biến này dễ xảy ra ở trẻ đẻ non do chức năng, phản xạ hôhấp chưa hoàn thiện

Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, không rõ các đườngrãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ ít hoặc không cử động, thởnông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc mức độ đẻ non

1.1.2 Suy hô hấp sơ sinh

1.1.2.1 Đặc điểm suy hô hấp sơ sinh

Suy hô hấp là tình trạng rối loạn chức năng hô hấp, gây rối loạn trongquá trình trao đổi khí, không đủ khả năng cung cấp oxy dẫn đến thiếu oxy vàkhông thải trừ carbonic gây tăng carbonic máu [11], [27], [28]

Suy hô hấp sơ sinh là bệnh lý thường gặp, gặp ở giai đoạn sớm của thời

kỳ sơ sinh lên tới 7% số trẻ sinh ra đủ tháng [6]

Suy hô hấp sơ sinh được xác định bởi một hay các dấu hiệu thở gắng sứcnhư là thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên [7]

Suy hô hấp do nhiều nguyên nhân, tại phổi hoặc ngoài phổi, rất hay gặp

ở trẻ sơ sinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi chưa hoàn toàn củaphổi, tuần hoàn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ làm quen với môi trường bênngoài tử cung Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đòi hỏi cấp cứu nhanh chóng và xử trí đúng

1.1.2.2 Nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Do tắc nghẽn đường hô hấp trên

Tắc lỗ mũi sau: Có thể gây tắc một bên hoặc cả hai bên mũi, nguyên nhân

có thể do xương phát triển lấp lỗ mũi sau hoặc có lớp màng ngăn Tỷ lệkhông nhiều, theo Campisi và cộng sự (2015) chỉ có 1 trẻ mắc dị tật nàytrong số 5000-8000 trẻ sinh ra và dị tật này thường đi kèm với các dị tậtkhác: khoảng 30% có hội chứng CHARGE kèm theo teo lỗ mũi sau [29]

Thông thực quản – khí quản: Bất thường xảy ra bắt đầu từ tuần thứ tư củathai kỳ Do có sự phân chia không hoàn thiện của túi thừa khí thực quản từruột trước Thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác như dị tật tim, cộtsống, hậu môn trực tràng…

Hội chứng Pierre-Robin : lưỡi không có phanh nên dễ bị tụt ra sau ở tư thếnằm ngửa gây tắc đường hô hấp trên

Phì đại lưỡi bẩm sinh: Thường liên quan đến bệnh lý di truyền Lưỡi trẻ phìđại quá mức có thể gây chẹn đường thở -> suy hô hấp

Hẹp khí quản: Có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải do sử dụng các dụng cụ y

tế can thiệp vùng khí quản Hẹp bẩm sinh là nguyên nhân thứ ba gây thở rít

ở trẻ sơ sinh, chiếm 5-15% dị tật đường thở [30]

Mềm sụn thanh quản: là nguyên nhân bẩm sinh thường gặp nhất của thanhquản, chiếm 45%-75% trẻ sơ sinh thở rít Gặp ở trẻ trai nhiều hơn với tỷ lệnam:nữ là 1,6:1 [31].

Bệnh đường hô hấp dưới

Bẩm sinh :

+ Bất sản phổi, thiểu sản phổi: Bất sản- khiếm khuyết của một hay cả haiphổi trong giai đoạn đầu phát triển của phổi Bất sản có thể khu trú haymột phần trong hội chứng bất sản hai bên luôn gây tử vong; Thiểu sảntiên phát hiếm khi đơn độc thường phối hợp với bất thường khác [32].+ Kén hơi tại phổi: Bệnh gặp không nhiều, chỉ khoảng 1 trong 90.000trường hợp Gặp trẻ trai nhiều gấp đôi trẻ gái khi sinh ra Bệnh gặp ởthùy trên nhiều chiếm gần 80%, tỷ lệ mắc bệnh bên trái nhiều hơn bênphải Có thể phối hợp với bệnh tim bẩm sinh, còn ống động mạch, tứchứng Fallot, bất thường mạch máu xảy ra ở 12-14% trường hợp [33]

Mắc phải

+ Hội chứng hít phân su: theo tác giả quốc tế có 8-25% trẻ đẻ ra có phân sutrong nước ối, chủ yếu ở trẻ đủ tháng, trong số đó có tới 5% bị hội chứnghít phân su và một nửa số bệnh nhân này cần thông khí nhân tạo hỗ trợ,

tỷ lệ tử vong lên tới 6,6% [4], [34],[35],[36]

+ Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi (Cơn khó thở nhanh thoáng qua): Haygặp ở trẻ đủ tháng hoặc gần đủ tháng, đặc biệt hay gặp ở trẻ gần đủ thángđược sinh mổ chủ động chưa có chuyển dạ [4] Thông thường bệnh tựhết trong vòng 48 giờ, tuy nhiên cũng có khoảng 10% trẻ cần phải thởoxy trong vài ngày sau sinh [6]

+ Bệnh màng trong: thường gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ < 28 tuần tỷ lệmắc bệnh từ 70% đến trên 80% và giảm dần theo theo tuổi thai đến 36tuần tỷ lệ mắc bệnh chỉ là 5% [37] Sử dụng corticoid trước sinh chonhững thai phụ có nguy cơ sinh non vào tuần từ 24 đến 34 có tác dụng

trong vòng 7 ngày từ khi dùng thuốc Sử dụng corticoid có khả nănggiảm nguy cơ bệnh màng trong, giảm xuất huyết não, viêm ruột hoại tử

và tỷ lệ tử vong [38]

+ Xuất huyết phổi: Hay gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng < 1.500g và thườngkèm theo còn ống động mạch (PDA), tỷ lệ trẻ <1.500g được điều trịsurfactant tổng kết có 11,9% xuất huyết phổi [39] Nghiên cứu củaNguyễn Thị Quỳnh Nga và cộng sự (2016) trong 20 bệnh nhân chẩnđoán xuất huyết phổi, còn ống động mạch chiếm 60% [40] Theo tác giảkhác, xuất huyết phổi xảy ra ở 0,1-1,2% trẻ sinh ra sống với trẻ có nguy

cơ cao bị bệnh là đẻ non và chậm phát triển tỷ lệ tăng lên đến 5% trẻ sinh

ra sống; xuất huyết phổi nặng xảy ra ở 19% trường hợp trong tuần đầusau sinh, thông thường tử vong xảy ra trong vòng 2-4 ngày sau sinh [41].+ Nhiễm khuẩn phổi: Gần đây, viêm phổi vẫn còn gặp ở trẻ sau sinh,những trẻ viêm phổi ngay sau sinh (<48 giờ) thường liên quan đến bệnh

lý của mẹ mà phần lớn ở đây là nhiễm liên cầu nhóm B, những viêmphổi xuất hiện > 48 giờ thường liên quan đến quá trình điều trị trong đơn

vị điều trị tích cực sơ sinh [4] Khoảng 800.000 trẻ mới sinh tử vong trêntoàn thế giới có nguồn là nhiễm trùng phổi [42] Yếu tố nguy cơ tăng khảnăng viêm phổi bẩm sinh là đẻ non, mẹ nhiễm trùng Báo cáo gần đây, tỷ

lệ viêm phổi ở trẻ đủ tháng trong đơn vị điều trị tích cực sơ sinh là 0,1%

và tăng lên 1,5% ở trẻ đẻ non [43]

+ Tràn khí màng phổi, trung thất: Yếu tố nguyên phát gây tràn khí phổi làthở máy, bất thường phổi Yếu tố nguy cơ thường gặp ở trẻ đẻ non: bệnhmàng trong, nhiễm trùng và viêm phổi, điều trị bằng surfactant giảmbiến chứng tràn khí màng phổi Yếu tố nguy cơ ở trẻ đủ tháng là hộichứng hít phân su, máu hoặc nước ối; viêm phổi và dị tật bẩm sinh [44]

Bệnh tim bẩm sinh

Chuyển gốc các động mạch lớn: Tỷ lệ gặp không nhiều, suy hô hấp xuấthiện sớm Chẩn đoán sớm bằng siêu âm tim và cần xử trí sớm.

Tăng áp động mạch phổi: có thể tiên phát hoặc thứ phát sau hội chứng hít,thoát vị hoành và bệnh màng trong Chiến lược thông khí phù hợp, khí NO

và điều trị surfactant có thể cải thiện kết quả điều trị và hạn chế điều trịECMO Tỷ lệ mắc bệnh tăng áp động mạch phổi khoảng 0,2% trẻ sinh rasống, chiếm 10% số trẻ suy hô hấp và tỷ lệ tử vong lên tới 10% số trẻ bịtăng áp động mạch phổi [45],[46],[47]

Còn ống động mạch: Bệnh lý thường gặp, thông thường ống động mạch sẽđóng trong vòng 3 ngày Khi còn tồn tại ống động mạch sau 72 giờ đượccoi là bệnh lý, triệu chứng thường có trong 50-70% trường hợp trẻ < 28tuần tuổi thai và/hoặc cân nặng lúc sinh < 1.000g Tỷ lệ tồn tại ống độngmạch từ 15-37% ở trẻ cân nặng < 1.750g và chỉ có khoảng 0,2% ở trẻ đủtháng Tỷ lệ tử vong hoặc di chứng lên tới 30% Điều trị nội khoa bằngIbuprofen hoặc Indomethacine với hiệu quả tương tự nhau [48],[49],[50],[51] Gần đây có ý kiến sử dụng uống Acetaminophen thay thế cho uốngIbuprofen trong điều trị đóng ống động mạch đã có kết quả khả quan, mức

độ tác dụng và độ an toàn như nhau ở cả hai nhóm [52] Tuy nhiên còn cầnthêm nghiên cứu để khẳng định ý nghĩa trong lâm sàng

Bệnh của hệ thần kinh

Xuất huyết não – màng não: ít gặp, yếu tố nguy cơ gây bệnh thường do rốiloạn đông máu của người mẹ, sang chấn trong cuộc đẻ, rối loạn chức năngđông máu của trẻ (giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu…)

Viêm não – màng não: Thường đi kèm với bệnh lý nhiễm khuẩn huyết,nhiễm trùng bẩm sinh từ trong buồng tử cung

Mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần: gây ức chế trung tâm hô hấp của trẻ sausinh, trẻ không khởi phát và duy trì hoạt động hô hấp

Phù não: thứ phát do: suy thai, ngạt, xuất huyết não, viêm màng não

Chuyển hóa

Trẻ bị hạ đường huyết: được xác định bằng giá trị đường huyết < 40mg/dl(trong huyết tương là < 45 mg/dl), thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng, kémphát triển và mẹ bị đái tháo đường Đường huyết có vai trò cung cấp nănglượng cho não bộ [53] Tỷ lệ mắc bệnh đa dạng, tùy thuộc vào từng lứatuổi: trẻ lớn hơn so với tuổi thai khoảng 16% còn trẻ nhỏ hơn so với tuổithai lại chỉ 15% Thông thường, sau sinh 1-2 giờ đường huyết trẻ thấp sau

đó tăng dần lên mức 65-70 mg/dl trong giờ thứ 3 và 4 [54]

Trẻ bị hạ calci máu: là một trong những nguyên nhân gây co giật, li bì ở trẻ

sơ sinh Một số nguyên nhân gây hạ calci máu giai đoạn sớm sau sinh: đẻnon, ngạt, trẻ sơ sinh của bà mẹ đái tháo đường, tiền sản giật …

Rối loạn thân nhiệt đặc biệt hạ thân nhiệt do đẻ non, chăm sóc sau sinhkhông đảm bảo, thiếu trang thiết bị sưởi ấm sau sinh …

Nhiễm toan chuyển hóa: do các bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, thứphát sau ngạt, suy thai, nhiễm khuẩn huyết, sốc …

tháng) Sự chênh lệch nồng độ hemoglobin ở trẻ kẹp rốn sớm và muộn là3g/l [56].

Bệnh đa hồng cầu: được xác định khi lượng Hematocrit > 0,65 Thườnggặp ở bệnh nhi sau sinh với các yếu tố nguy cơ: chậm phát triển trong tửcung, mẹ bị cao huyết áp, mẹ bị đái tháo đường, hội chứng truyền máu, kẹprốn quá muộn … [56]

1.1.2.3.Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Các yếu tố nguy cơ này có thể từ phía người mẹ hoặc từ chính bản thânthai nhi cũng có thể gây nên suy hô hấp sau sinh

Những sang chấn trong cuộc đẻ cũng là những nguyên nhân làm cho trẻkhông tự thở ngay sau sinh Sang chấn do dập não, có thể kèm theo xuấthuyết não, kết hợp với phù nề chèn ép trung tâm hô hấp Nguyên nhân quantrọng của khởi phát nhịp thở đầu tiên chậm là do ức chế trung tâm hô hấp hậuquả của giảm oxy máu kéo dài trong lúc đẻ Hiện tượng đó có thể do dây rốn

bị ép, do rau bong non, co bóp quá mức của tử cung làm gián đoạn sự tướimáu cho rau hoặc do quá trình mổ đẻ tiến hành gây mê quá mức cho người

mẹ sẽ gây ức chế hô hấp và hậu quả giảm oxy máu [19]

Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sơ sinh có thể xác định sớm từthời kỳ thai nhi bao gồm: tiền sử có thai lần trước cũng suy hô hấp sơ sinh, bà

mẹ đái tháo đường thai nghén, bà mẹ có bệnh tim khi mang thai, đa thai, mổ

đẻ … Sơ sinh sau đẻ của những sản phụ này có nguy cơ suy hô hấp rất cao vànhiều khi là suy hô hấp nặng nếu không được phát hiện và cấp cứu kịp thời.Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm sẽ có những biện pháp theo dõi, xử trísớm, như vậy sẽ giảm được tỷ lệ tử vong, biến chứng của suy hô hấp sơ sinh.Các bệnh lý của mẹ có trước khi mang thai có thể ảnh hưởng đến suy hôhấp của con sau sinh: các bệnh mạn tính (cao huyết áp, đái tháo đường,Lupus, bệnh thận, bệnh tim, bệnh lý tuyến giáp….); các bệnh lý trong thờigian mang thai: đái tháo đường thai kỳ, bất thường lượng nước ối, cao huyết

áp thai kỳ, xuất huyết trong tử cung, không được chăm sóc trong thời gianmang thai…); các yếu tố quanh cuộc đẻ: sản giật, tiền sản giật, mẹ bị cácbệnh lý nặng, cấp tính, suy thai, mổ đẻ chưa có dấu hiệu chuyển dạ, viêm ối-màng ối, chuyển dạ kéo dài …

Các vấn đề của thai nhi cũng có thể tăng khả năng suy hô hấp: suy thai,

đẻ non, kém phát triển trong tử cung …

Những yếu tố bắt nguồn từ bệnh lý người mẹ

Yếu tố nguy cơ từ tiền sử trước khi mang thai

Nhiều yếu tố nguy cơ có thể gây suy hô hấp ở trẻ sau sinh Những yếu tốtác động có thể dự đoán từ những vấn đề diễn biến trước khi có thai như tiền

sử sinh non hoặc nhẹ cân, các bệnh lý nội khoa mãn tính của mẹ như: bệnhthận, cao huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, mẹ caotuổi (> 35 tuổi) … có khả năng ảnh hưởng đến thai nhi và tăng nguy cơ bệnh

lý cho trẻ khi sinh ra đặc biệt là suy hô hấp Những yếu tố này được CarloW.A (2011) [57] tổng kết và có nhận định về bệnh lý của người mẹ sẽ ảnhhưởng đến tình trạng trẻ sau sinh Kattwinkel J và cộng sự (2006) [13] cũng

đã đề cập đến các bệnh lý của mẹ và ảnh hưởng tuổi người mẹ khi mang thaivới bệnh lý trẻ sau sinh

Yếu tố nguy cơ từ bệnh lý mẹ trong quá trình mang thai

Các bệnh lý phát sinh trong quá trình mang thai có nguy cơ cao liên quanbệnh lý cho trẻ sơ sinh sau khi sinh, bệnh lý rõ rệt nhất là suy hô hấp Cácbệnh lý người mẹ hay gặp như đái tháo đường thai kỳ, nhiễm độc thai nghén,tình trạng nước ối và bánh rau như đa ối và thiểu ối… những bất thường nàytác động nhiều đến sự phát triển của thai nhi, ảnh hưởng đến chức năng hôhấp và tim mạch của thai nhi Sản phụ không được chăm sóc, theo dõi trongquá trình mang thai cũng tăng nguy cơ bệnh lý đến trẻ sau sinh [5], [58], [59].Đái tháo đường ở bà mẹ có thai đặc biệt đái tháo đường thai kỳ chiếm tỷ

lệ khá cao Theo ghi nhận của Viện nghiên cứu sức khỏe Úc về tình trạng đái

tháo đường của phụ nữ Úc cho thấy năm 2007-2008 tỷ lệ đái đường thai kỳchiếm 5% tổng số phụ nữ trong độ tuổi 15-49 khi có thai Cũng theo báo cáonày, trẻ sinh ra ở các bà mẹ này có thể mắc các bệnh lý bẩm sinh, thai lưu,phải mổ đẻ, thai to và hội chứng suy hô hấp [60] Sản phụ mắc đái tháo đườngtăng nguy cơ bị sản giật, tiền sản giật, cao huyết áp, mổ đẻ… đây cũng là cácnguy cơ có thể gây bệnh lý cho trẻ sau sinh đặc biệt bệnh lý suy hô hấp.

Yếu tố nguy cơ xung quanh cuộc đẻ gây suy hô hấp sau sinh

Những bất thường được phát hiện cận ngày sinh, trong quá trình chuyển

dạ đẻ tác động không nhỏ đến bệnh lý hô hấp trẻ sau sinh Mổ đẻ chủ độngkhi chưa chuyển dạ ngày nay đang có xu hướng tăng lên, tuy nhiên phươngpháp này cho thấy có sự gia tăng bệnh lý suy hô hấp sau sinh ở trẻ.Ramachndrappa A và cộng sự (2008) [61] cũng như Liu J và cộng sự (2014)[62] cho rằng mổ đẻ chủ động làm tăng tỷ lệ cơn khó thở nhanh thoáng qua,thiếu hụt surfactant thứ phát và tăng áp lực động mạch phổi, đây là nguyênnhân gây suy hô hấp sau sinh Các bất thường về nước ối, bánh rau, màng ối,nhiễm khuẩn của mẹ lúc sinh trong quá trình sinh ảnh hưởng không ít đến hôhấp của trẻ sau sinh như bệnh lý viêm ối, màng ối là yếu tố nguy cơ gây viêmphổi-nhiễm khuẩn sơ sinh, vấn đề này được Liu J và cộng sự (2014) [62]cũng như tác giả Nguyễn Thị Tân Sinh (2012) [59] đề cập tới Ngoài ra còn

có nhiều bệnh lý khác của người mẹ lúc chuyển dạ có nguy cơ ảnh hưởng đếncon như: nhiễm độc thai nghén, các bệnh lý suy hô hấp, hôn mê, suy thận,bệnh lý tim mạch, rối loạn chức năng các cơ quan … Là những bệnh lý cầntìm hiểu để có biện pháp can thiệp giảm tỷ lệ biến chứng, suy hô hấp cũngnhư tử vong cho trẻ sau sinh

Những yếu tố nguy cơ từ thai nhi và trẻ sơ sinh

Nguy cơ suy hô hấp từ trẻ sinh non

Tác giả Lê Nguyễn Nhật Trung và cộng sự đánh giá tử vong ở trẻ sơ sinhsinh non 26-34 tuần tuổi thai trong 1 năm tại Bệnh viện Nhi đồng 2, kết quả

cho thấy biến chứng liên quan đến sinh non là bệnh màng trong (80%), cònống động mạch lớn (14,4%), nhiễm trùng… và tỷ lệ thở máy là 44,2% [63].

Kattwinkel J và cộng sự (2006) [13] trong chương trình hồi sức sơ sinh

đã nêu lên những yếu tố mà trẻ sinh non có nguy cơ cao suy hô hấp, ngạt là:+ Phổi thiếu hụt surfactant, giảm sức căng bề mặt phế nang, gây xẹp phếnang làm thông khí khó khăn

+ Não chưa trưởng thành, trung tâm điều hòa hô hấp thích nghi kém giảmkhả năng điều hòa nhịp thở

+ Trương lực cơ giảm làm khả năng phát động nhịp thở kém

+ Trẻ non tháng nên hệ thống da niêm mạc mỏng, diện tích bề mặt lớn, lớp

mỡ dưới da mỏng -> trẻ dễ mất nhiệt khi không kiểm soát tốt

+ Hệ thống miễn dịch chưa hoàn thiện nên hay bị nhiễm trùng

+ Mạch máu não mảnh, dễ vỡ nên dễ bị xuất huyết não

+ Nguy cơ mất dịch, giảm thể tích do thể tích tuần hoàn nhỏ, cân nặng trẻthấp

+ Các cơ quan chưa hoàn thiện nên có nguy cơ tổn thương khi sử dụng oxynồng độ cao và kéo dài đặc biệt là phổi và mắt

Các yếu tố khác từ thai và trẻ sơ sinh

Trẻ được theo dõi, chẩn đoán suy thai; trẻ ngạt trong tử cung và sau sinh;trẻ chậm phát triển trong tử cung; trẻ sơ sinh được mổ đẻ khi chưa có dấu hiệuchuyển dạ, mổ đẻ cấp cứu; trẻ chuyển dạ sinh tự nhiên nhưng sinh non,chuyển dạ nhanh; thai to; đa thai; thai già tháng (> 42 tuần) [13], [58]

1.1.3 Chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của suy hô hấp

Theo tác giả Khu Thị Khánh Dung, Huỳnh Thị Duy Hương, Phạm ThịXuân Tú, Nguyễn Tiến Dũng, các tác giả nước ngoài, xác định suy hô hấpdựa vào một hay nhiều triệu chứng [7],[10],[11],[22],[27],[58],[64],[65]:

*Nguồn: theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016) [66]

Tổng số điểm: ≤ 3 : ngạt nặng; 4- 6 điểm : ngạt nhẹ; ≥ 7: bình thườngNgoài ra còn đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào chỉ số Silverman (áp dụng tại khoa điều trị)

*Nguồn: theo Huỳnh Thị Duy Hương (2016)[27]

Tổng số điểm: <3 điểm: không SHH; 3-5 điểm: SHH nhẹ; >5 điểm:SHH nặng

Tuy nhiên, khi suy hô hấp nặng thường có kèm theo triệu chứng suytuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ hoặc trẻ đã được đặt nội khí

quản cấp cứu ngay tại phòng đẻ sẽ khó đánh giá được điểm Silverman Nhữngtrẻ suy hô hấp nặng này cần điều trị thở máy xâm nhập ngay khi nhập viện.

Triệu chứng của các cơ quan khi thiếu oxy

Biểu hiện trên nhiều cơ quan nhạy cảm với thiếu oxy [27]

Triệu chứng não: Nhẹ: quấy khóc, kích thích, lơ mơ; nặng: li bì, hôn mê, cogiật …; trương lực cơ giảm; đồng tử có thể giãn khi suy hô hấp nặng

Triệu chứng tim mạch: rối loạn nhịp tim, lúc đầu nhịp tim tăng trên 160lần/phút, sau nhịp chậm dần < 100 lần/phút, ngừng tim khi PaO2 dưới30mmHg

Triệu chứng tiết niệu: thiểu niệu, vô niệu hoặc suy thận cấp do thiếu oxy ởống thận dẫn đến hoại tử ống thận cấp

Triệu chứng của các nguyên nhân gây suy hô hấp

Trẻ đẻ non < 30 tuần đặc biệt < 28 tuần có suy hô hấp sớm sau sinh thường

Lồng ngực mất cân đối: tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ hoành

Gõ trong trong tràn khí màng phổi; Gõ đục trong tràn dịch màng phổi

Vị trí mỏm tim thay đổi: nghĩ đến tràn khí màng phổi, thoát vị cơ hoành

Tiếng thổi ở tim, động mạch bẹn khó xác định …: bệnh lý tim mạch

Thóp phồng, da xanh, co giật có thể nghĩ đến căn nguyên xuất huyết não

1.1.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

Đo và theo dõi khí máu nồng độ oxy SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg, PaCO2

> 50mmHg và/hoặc pH < 7,2 [27], [28]

Hình ảnh Xquang phổi thông thường cho thấy phổi nở kém cả 2 bên, nhữngđám mờ dạng lưới (dạng kính mờ) với ứ khí trong các nhánh phế quản lớn

Những trường hợp nặng, hình ảnh phổi trắng; các hình ảnh nguyên nhângây suy hô hấp khác như: tràn khí, viêm phổi, tràn dịch màng phổi …

Các dấu hiệu khác trên siêu âm Doppler tim, Doppler thóp phát hiện cácnguyên nhân tim mạch, tổn thương não

Các xét nghiệm khác: cấy máu, công thức máu, điện giải đồ, đường huyết,xét nghiệm đông máu, chụp cắt lớp vi tính sọ não …

1.2 ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP SƠ SINH VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Suy hô hấp với tình trạng thở nhanh, tím do oxy máu giảm, thông khí phổigiảm nên ứ CO2, chuyển hóa yếm khí sẽ dẫn đến toan chuyển hóa, lâu dàigây mất cân bằng nội môi, tăng tính thấm thành mạch, phù, xuất huyết …Suy hô hấp cũng làm các cơ hô hấp tăng hoạt động trong giai đoạn đầu để

bù trừ cho tình trạng thiếu oxy, giảm thông khí … để lâu sẽ dẫn đến quá tảikết hợp tình trạng nhiễm toan, rối loạn nội môi cuối cùng là suy kiệt, giảmnhịp thở và ngừng thở Do vậy mục tiêu là ổn định tình trạng hô hấp, khímáu bằng các biện pháp hỗ trợ hô hấp, hồi sức tích cực ngay từ sau khisinh, oxy liệu pháp hoặc hỗ trợ hô hấp bằng thở không xâm nhập CPAP,HFNO, nSIMV và nặng hơn sẽ phải thở máy xâm nhập với các chiến lượcthông khí phù hợp (thông khí bắt buộc-A/C, thông khí bắt buộc ngắt quãngđồng thì-SIMV, thở tần số cao xoáy dòng- HFO …), sử dụng surfactant[17], [27], [49]

Kết hợp với việc đảm bảo năng lượng, chống nhiễm trùng, theo khuyến cáocủa các tác giả trong nước và đồng thuận quốc tế nên sử dụng kháng sinhngay từ ban đầu cho tất cả các bệnh nhi chẩn đoán suy hô hấp [27], [49]

Sau khi tình trạng bệnh nhi ổn định, tìm nguyên nhân cụ thể để điều trị phùhợp theo từng nguyên nhân khác nhau

1.2.2 Điều trị cụ thể

Điều trị suy hô hấp

Điều chỉnh rối loạn toan kiềm và rối loạn điện giải

Phòng và điều trị nhiễm khuẩn

Đảm bảo dinh dưỡng

Đảm bảo thân nhiệt không để rối loạn, đặc biệt hạ nhiệt độ

Điều trị nguyên nhân

1.2.2.1 Điều trị suy hô hấp

Thông thoáng đường thở: áp dụng tốt các biện pháp hồi sức sau sinh, đảmbảo duy trì tư thế để đường thở mở (đầu hơi ngửa ra sau, kê cao vai)

Đảm bảo khả năng vận chuyển oxy tới các mô, tổ chức bằng cách duy trìhuyết sắc tố 30-40%, duy trì cung lượng tim ổn định

Khi bệnh nhân có PaO2 < 70 mmHg, và/hoặc tím tái, và/hoặc khó thở:+ Cung cấp oxy: tùy theo mức độ suy hô hấp ta sử dụng các phương phápkhác nhau để cung cấp oxy cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân suy hô hấpnhẹ và vừa thì cho thở oxy qua gọng mũi Theo dõi độ bão hòa oxy củatrẻ, điều chỉnh oxy khí thở vào để bão hòa oxy trong khoảng 92-95%.+ Nếu bệnh nhân có suy hô hấp nặng, không đáp ứng với thở oxy hoặcngừng thở, ngạt nặng thì cần phải thông khí hỗ trợ: Nếu trẻ còn có nhịpthở bước đầu có thể sử dụng hỗ trợ hô hấp không xâm nhập (CPAP,HFNO, nSIMV) Tuy nhiên khi các biện pháp trên không hiệu quả phảiđiều trị thở máy xâm nhập, sử dụng một trong các chế độ: thông khí bắtbuộc (A/C); thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SIMV); thở HFO

1.2.2.2 Điều chỉnh rối loạn toan kiềm và rối loạn điện giải

Khi có toan chuyển hóa, dùng dung dịch Natri bicarbonat 1,4% ; 4,2% Bùtheo công thức: (2ml Natri bicarbonat 4,2% = 1 mEq)

Số mEq cần bù = 0,3 x P (kg) x số bicarbonate thiếu hụt (BE)

Trường hợp có toan hô hấp (PaCO2 > 70mmHg), điều chỉnh máy thở, thôngthoáng đường thở

Khi dùng dung dịch Natri bicarbonat thường gây hạ đường huyết nên khitruyền cần truyền cùng với dung dịch Glucose đề phòng hạ đường huyết.

1.2.2.3 Phòng và điều trị nhiễm khuẩn

Đảm bảo công tác vô khuẩn trong chăm sóc, đặc biệt là trường hợp cầnđặt nội khí quản, thông khí nhân tạo xâm nhập

Dùng kháng sinh tốt nhất là theo kháng sinh đồ Những trẻ chẩn đoánsuy hô hấp được khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh ngay từ đầu Thuốc ưutiên sử dụng là Penicilline/Ampicillin+Aminoglycoside (Gentamycin) [27],[49] Sau đó sẽ tùy thuộc vào tình trạng trẻ, loại vi khuẩn nuôi cấy được để có

sự thay đổi hợp lý Nếu chưa có kháng sinh đồ mà tình trạng trẻ nặng, nghingờ nhiễm trùng nặng cần dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng diệt cả vikhuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương

1.2.2.4 Đảm bảo dinh dưỡng-Điều trị kiệt sức

Cho trẻ ăn sữa mẹ, chia ăn làm nhiều bữa Nếu trẻ không bú được phảiđặt sonde dạ dày bơm sữa chậm hoặc nhỏ giọt dạ dày Đồng thuận của Châu

âu về chăm sóc trẻ suy hô hấp khuyến cáo cho ăn bằng đường tiêu hóa sớm[49] Đánh giá của Lee (2017) cũng cho thấy cho ăn sớm qua đường tiêu hóa

có tiên lượng tốt hơn, kết quả điều trị cải thiện hơn ở những trẻ nhẹ cân [67].Nếu lượng sữa ăn không đủ, hoặc trẻ bị nôn phải nuôi dưỡng bổ xungbằng đường tĩnh mạch

Nếu trẻ quá non chưa ăn được bằng đường miệng phải nuôi dưỡng bằngđường tĩnh mạch

Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn, duy trì Hematocrite ở mức 30-40%, điềutrị rối loạn nhịp tim, có thể dùng các thuốc vận mạch, tăng co bóp cơ tim,nâng huyết áp như Dopamin, Dobutamin…

1.2.2.5 Đảm bảo thân nhiệt không để rối loạn, đặc biệt hạ nhiệt độ

Đảm bảo thân nhiệt trẻ 3605C – 370C

Nhiệt độ phòng giữ ở 280C Nếu trẻ hạ nhiệt độ dùng lồng ấp, phươngpháp”chuột túi”; Nếu sốt phải nới rộng quần áo, nếu cần cho thuốc hạ nhiệt.

1.2.2.6 Điều trị nguyên nhân

Với từng nguyên nhân cụ thể sẽ có điều trị phù hợp Như bệnh màngtrong sử dụng surfactant điều trị kết hợp thông khí nhân tạo; viêm phổi dùngkháng sinh hợp lý; hít phân su: sử dụng thông khí hỗ trợ, kháng sinh và thậmchí dùng surfactant; còn ống động mạch: phát hiện, theo dõi và điều trịIbuprophen đóng ống động mạch khi có chỉ định; hạ đường huyết: cho ăn,truyền đường và đảm bảo dinh dưỡng …

Sốc và ngạt với giảm tưới máu và hạ huyết áp

Thất bại với thở CPAP, nSIMV, HFNO:

+ Cơn ngừng thở kéo dài (> 15 giây kèm nhịp tim < 100 lần/phút hay tím)hoặc xuất hiện 3 cơn ngừng thở/giờ ở trẻ đã dùng Caffeine/Theophylline+ Giảm oxy máu nặng : SpO2 < 85% hay PaO2 < 50 mmHg mặc dù đã dùngFiO2 > 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím)

+ Tăng CO2 máu nặng : PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,20

1.2.3.2 Một số trường hợp cụ thể

Dựa vào tính chất bệnh lý có một số chỉ định thở máy cụ thể [17]:

 Trẻ rất non tháng < 28 tuần tuổi thai, cân nặng cực kỳ thấp < 1000g, trẻphải hồi sức tích cực ngay sau sinh và có nguy cơ tiến triển suy hô hấp saumột thời gian như thiếu hụt surfactant, những trẻ nhu cầu oxy cùng cấp >40% mặc dù đã thở CPAP chỉ duy trì được PaO2 < 52-60mmHg, áp lực

CO2 (PaCO2) > 45-50 mmHg và pH < 7,25

 Trẻ cân nặng 1000-1500g có tuổi thai 28-32 tuần bị suy hô hấp đã thởCPAP duy trì pH > 7,25, nhu cầu oxy < 60% nhưng PaCO2 vẫn trongkhoảng 50-55 mmHg và không cải thiện hơn

 Những trẻ gần đủ tháng hơn 33-36 tuần có cân nặng 1500-2500g cóthành ngực và cơ hô hấp phát triển tốt hơn các trẻ đẻ non hơn có thể có suy

hô hấp, ngừng thở, đã được thực hiện CPAP nhưng không cải thiện cũngphải thở máy xâm nhập

 Một số chỉ định khác:

+ Tăng áp động mạch phổi: đối với những trẻ tăng áp động mạch phổi tiênphát hoặc thứ phát, đặt nội khí quản thở máy để kiểm soát PaCO2 tronggiới hạn bình thường

+ Nhiễm trùng sơ sinh nặng, sớm

+ Hội chứng hít phân su (MAS)

+ Xuất huyết phổi ồ ạt (Massive Pulmonary Hemorrhage – MPH)

+ Thoát vị hoành: trẻ nên được thở máy ngay sau sinh

+ Bệnh não thiếu oxy (HIE-Hypoxic-Ischemic Encephalopathy): thở máytăng thông khí để phòng ngừa phù não, duy trì PaCO2 trong khoảng 22-

25 mmHg không để kéo dài nhưng việc an thần chống co giật cần thiết

và thường phải đặt nội khí quản và thở máy

+ Ngừng thở: trẻ đẻ non có cơn ngừng thở và tái phát không cải thiện khi

sử dụng methylxanthines hoặc CPAP thì phải thở máy áp lực dương

1.2.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị trẻ suy hô hấp

1.2.4.1 Liên quan từ bệnh lý của mẹ

Tình trạng bệnh lý của sản phụ làm tăng nguy cơ sơ sinh sau đẻ, là yếu

tố ảnh hưởng nhiều đến tình trạng suy hô hấp của trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻnon ví dụ như cao huyết áp, bệnh đái tháo đường từ trước hoặc trong khimang thai, mẹ bệnh tim hay bệnh Lupus ban đỏ hệ thống Lepercq J vàcộng sự trong nghiên cứu về yếu tố liên quan tới tình trạng đẻ non của bà mẹ

bị đái tháo đường type I thấy có sự gia tăng 3-6 lần tình trạng suy hô hấp và

hạ đường huyết nhập viện vào khoa điều trị tích cực của sơ sinh [70] Nghiêncứu của Warunpitikul R và cộng sự báo cáo 2014 tại Thái lan trên các sảnphụ bị đái tháo đường và không đái tháo đường cho thấy có tăng nguy cơ tiềnsản giật ở bà mẹ đái tháo đường và trẻ sơ sinh của các bà mẹ này tăng nguy

cơ bị hạ đường huyết, suy hô hấp và nhập viện vào đơn vị điều trị tích cực sơsinh hơn nhóm bà mẹ không bị đái tháo đường [71]

Sản phụ có bệnh tim bẩm sinh mang thai và chuyển dạ đẻ ngoài các yếu

tố ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe sản phụ còn tác động đến tình trạng củatrẻ sơ sinh sau đẻ trong đó đẻ non và suy hô hấp chiếm tỷ lệ cao trong số trẻ

sơ sinh cần hỗ trợ sau đẻ-vấn đề này được Khairy P và cộng sự đề cập đếntrong nghiên cứu [72] Sản phụ mắc bệnh lý trên có thể làm thay đổi hoặcgiảm dòng máu mang chất dinh dưỡng và oxy cần thiết cho sự phát triển củathai nhi, do vậy thai nhi có thể bị suy dinh dưỡng bào thai, ảnh hưởng đến sựtrưởng thành của phổi trẻ đẻ non rất dễ gây bệnh màng trong, đồng thời cũngtăng nguy cơ sản phụ bị tiền sản giật, một lý do thêm nữa có thể dẫn đến đẻnon và tăng nguy cơ tử vong sơ sinh, hoặc ảnh hưởng đến tình trạng ngạt lúc

đẻ như trong trường hợp đa thai

Một số tình trạng bệnh lý trên của bà mẹ cũng là một trong những nguy

cơ tăng khả năng bị hội chứng hít phân su ở trẻ sơ sinh Gelfand S.L và cộng

sự (2004) đưa ra các yếu tố nguy cơ của hít phân su ở trẻ sơ sinh bao gồm: mẹ

bị cao huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, mẹ bị bệnh tim mạn tính làm tăngnguy cơ hít phân su ở trẻ sơ sinh [73].

1.2.4.2 Ảnh hưởng trước, trong cuộc đẻ và việc hồi sinh sau đẻ

Trên thế giới, sự phối hợp giữa Khoa Sản và Khoa Nhi ngày càng chặtchẽ và khoa học, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ và sơ sinh.Ước tính hàng năm có khoảng 100 triệu sơ sinh ra đời trên toàn thế giới, 10%trong số cần hỗ trợ hô hấp và 1% cần hồi sức tích cực [13] Mô hình kết hợpSản-Nhi thực sự quan trọng và hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong sơ sinhtại phòng đẻ đặc biệt hồi sinh trường hợp trẻ đẻ non cũng như trẻ đủ tháng mà

mẹ có bệnh lý mạn tính từ trước khi mang thai hoặc trong quá trình mangthai, sự hợp tác này mục tiêu góp phần hạn chế bệnh lý sau đẻ đặc biệt lànhững trường hợp suy hô hấp sơ sinh, trẻ non tháng

Vai trò của việc sử dụng corticoid trước sinh ở những sản phụ có nguy

cơ sinh non có ý nghĩa giảm tỷ lệ suy hô hấp sau khi sinh, giảm tỷ lệ thở máy,giảm tỷ lệ tử vong, như vậy sẽ hạn chế gánh nặng cho việc chăm sóc, điều trị

bà mẹ và trẻ đẻ non, hạn chế nguy cơ bị bệnh do vậy giảm bớt chi phí chođiều trị cũng những như dị tật và tử vong cho trẻ sơ sinh Có nhiều tác giảđánh giá được vai trò, hiệu quả và đưa ra thời điểm dùng hiệu quả củacorticoid dự phòng trước sinh [74],[75],[76]

Mổ đẻ, đặc biệt là mổ đẻ theo yêu cầu hoặc mổ đẻ mà chưa có dấu hiệuchuyển dạ là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến suy hô hấp sau khi sinh

ở trẻ sơ sinh Trên thế giới có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa

mổ đẻ và suy hô hấp sơ sinh Ray C.L và cộng sự (2006) và một số nghiêncứu khác nghiên cứu những sản phụ mổ đẻ chưa có dấu hiệu chuyển dạ cótuổi thai 34-37 tuần cho thấy sự tăng của trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng sau đẻ[77] Vấn đề này cũng được nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới xem xét vàkhuyến cáo [78],[79],[80]

1.2.4.3 Chức năng cơ tim trong điều trị suy hô hấp

Chức năng cơ tim của trẻ sơ sinh có thể bị ảnh hưởng nhiều bởi tình trạngsuy hô hấp và trong khi điều trị thở máy Troponin T là một men tim có độnhạy và độ đặc hiệu cao trong tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ ở cơ tim

và trẻ sơ sinh Chỉ số này cũng được nghiên cứu để theo dõi trong quá trìnhđiều trị suy hô hấp trẻ sơ sinh bằng thở máy để góp phần đánh giá chức năng

cơ tim giúp cho thuốc điều chỉnh kịp thời nhằm cải thiện quá trình điều trị suy

hô hấp ở trẻ sơ sinh [81],[82],[83],[84]

1.2.4.4 Ảnh hưởng trong quá trình điều trị thở máy

Nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn là một trong những yếu tố hàng đầu ảnh hưởng đến kết quảđiều trị sơ sinh, càng quan trọng hơn ở trẻ đẻ non suy hô hấp phải thở máy.Nhiễm khuẩn bệnh viện là một vấn đề gặp phải ở bất kỳ trung tâm y tế nàotrên thế giới, kể cả các nước phát triển hay đang hoặc kém phát triển Đồngthời cũng là một trong những nguyên nhân chính của tử vong tại bệnh viện,đặc biệt ở các trung tâm điều trị tích cực nhi khoa và sơ sinh Điều này tănggánh nặng cho cả người bệnh và hệ thống y tế Trẻ sơ sinh khả năng phòng vệ

tự nhiên kém, kết hợp điều trị thở máy thì nhiễm khuẩn là yếu tố nặng nề cókhả năng tử vong rất cao hoặc để lại di chứng nặng nề cũng như tăng gánhnặng trong điều trị Kiểm soát nhiễm khuẩn là một trong vấn đề quan trọngcần chú ý trong các khu hồi sức

Thời gian thở máy

Đây cũng là một yếu tố tiên lượng trong quá trình điều trị Thời gian thởmáy tác động đến trẻ rất lớn, càng thở máy dài ngày nguy cơ nhiễm khuẩncàng lớn, việc nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ cũng gặp nhiều khó khăn Nhiềutrường hợp thoát được máy nhưng có thể di chứng về lâu dài như loạn sảnphổi, bệnh phổi mạn tính

Những trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh nếu được can thiệp thuốc đúng lúc(như còn ống động mạch) hoặc có những bệnh tim bẩm sinh cần can thiệpchuyên sâu thì việc phối hợp chặt chẽ giữa đơn vị can thiệp tim mạch và hồisức sơ sinh có vai trò rất quan trọng trong can thiệp tim bẩm sinh kịp thời vàhồi sức hợp lý trước và sau can thiệp nhằm cứu sống trẻ Tất cả các yếu tốnày đều ảnh hưởng đến thời gian thở máy, kết quả điều trị, ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống sau này của trẻ như các biến chứng về bệnh phổi mạn, biếnchứng thần kinh [85].

Tóm lại, các nghiên cứu và đánh giá cho rằng có nhiều yếu tố nguy cơnhư tiền sử thai nghén, tiền sử bệnh lý của mẹ, cách thức sinh, phối hợp hồisức thai nhi nguy cơ cao, các điều trị suy hô hấp nặng thở máy xâm nhập đềulàm tăng nguy cơ suy hô hấp sau sinh và ảnh hưởng kết quả điều trị suy hôhấp Do vậy, đề tài của chúng tôi được tiến hành với mong muốn tìm ra yếu tốnguy cơ thực sự, đánh giá hiệu quả kết hợp hồi sức thai nghi nguy cơ caocũng như mối liên quan của các can thiệp điều trị trên những bệnh nhi suy hôhấp sau sinh tại bệnh viện Bạch mai Cuối cùng, kết quả nghiên cứu sẽ giúpcho các bác sỹ lâm sàng thêm kinh nghiệm, chứng cứ khi nhận định nguy cơsuy hô hấp, vai trò phối hợp hồi sức thai nhi nguy cơ cao, mục tiêu nhằmgiảm tỷ lệ ngạt-suy hô hấp sau sinh và tiên lượng kết quả điều trị, đặc biệt cácbệnh nhi sau sinh gợi ý sẽ được hưởng lợi từ kết quả của nghiên cứu này

1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ

1.3.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Đã có những nghiên cứu về suy hô hấp của trẻ sơ sinh, tuy nhiên đánhgiá nguyên nhân suy hô hấp sau sinh và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng bệnh

lý suy hô hấp chưa được nghiên cứu nhiều ở nước ta

Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 có 91,2% trẻ sơ sinh

bị suy hô hấp vào khoa sơ sinh, trong đó 1/3 trường hợp là trẻ sơ sinh đẻnon nhóm trẻ đẻ non có tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 50,5% và nhiễmkhuẩn sơ sinh (bao gồm viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết) chiếm 20,8% [8]

Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự ghi nhận trong 3 năm (2008-2010) tạiKhoa nhi bệnh viện đa khoa Trung ương Thái nguyên tỷ lệ trẻ sinh nonnhập viện là 53,59%; tỷ lệ ngạt, đẻ non, bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh nhậpviện chiếm 33,1%; và nguyên nhân tử vong hàng đầu của trẻ sơ sinh làbệnh phổi non, bệnh màng trong tiếp đến là ngạt và viêm phổi [9]

Năm 2016, Phạm Hoàng Hưng theo dõi trong 5 năm tại Trung tâm Nhikhoa-bệnh viện Trung ương Huế 2009-2013 có kết quả bệnh lý hô hấp trẻ

sơ sinh chiếm 26% bệnh lý trẻ sơ sinh nhập viện và tỷ lệ tử vong do suy hôhấp là 21,54%, do ngạt là 11,42% [86] Nghiên cứu của Hoàng Trọng Quýtại bệnh viện đa khoa Phú vang năm 2016 cũng chỉ ra một số yếu tố ảnhhưởng đến nguy cơ mắc bệnh của trẻ sau sinh, ngạt cũng bắt nguồn từ bệnh

lý của mẹ lúc mang thai và chuyển dạ như chuyển dạ kéo dài, mổ đẻ, nước

ối bẩn, mẹ bị bệnh lý nhiễm trùng, tim mạch, hô hấp và cũng nhấn mạnhvai trò chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp Sản-Nhi có kết quả tốt [87]

Chỉ thị 01/CT-BYT ngày 09/01/2015 [88] và chỉ thị 06/CT-BYT ngày11/08/2017 [89] của Bộ trưởng Bộ Y tế đều nhấn mạnh vai trò và yêu cầuphát huy tốt liên kết Sản-Nhi trong chăm sóc và hồi sức sơ sinh tại phòng

đẻ và những trường hợp cấp cứu để chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh kịp thời