Nghiên cứu yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch (HKTM) tình trạng xuất cục máu đơng bên lịng tĩnh mạch, gây tắc nghẽn hoàn toàn hay phần dòng máu lòng tĩnh mạch [1] Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thuật ngữ chung hai biểu lâm sàng chính: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) tắc động mạch phổi [2], [3] Tắc mạch phổi (TMP) nguyên nhân thường gặp gây tử vong gây tàn phế người bệnh nằm điều trị khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) không phát cấp cứu kịp thời [4], [10], [16], 95% ngun nhân TMP cục máu đơng từ hệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi (HKTMSCD), TMP biến chứng nguy hiểm HKTMSCD Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng HKTMS khơng điển hình, bị che lấp bệnh khác [5], [6], phát thường có biến chứng muộn Tại Việt Nam, theo Hoàng Bùi Hải (2013) nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tắc động mạch phổi 40,4% bệnh nhân nghi ngờ [7] Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc HKTMS hàng năm khoảng 1/1000 – 2/1000 dân số (khoảng 300.000 đến 600.000 trường hợp), người > 80 tuổi tỷ lệ mắc cao khoảng 1% Tử vong HKTMS khoảng 10% - 17% [11], [12], [13] Số ca tử vong tắc mạch phổi nhiều số ca tử vong ung thư vú, AIDS tai nạn giao thơng [14] Có nhiều yếu tố làm tăng nguy HKTMS như: suy tim nặng, suy hô hấp nặng, ung thư, NMCT, nhiễm trùng, thở máy, nằm bất động, an thần, liệt, rối loạn đông máu liên quan đến thiếu hụt số yếu tố đông máu, thời gian nằm viện kéo dài… [7], [8] Nguy bị HKTMSCD tăng số lượng YTNC phối hợp nhiều [9], [10], có trường hợp bị HKTMS trước vào viện, có trường hợp bị sau vào viện, đặc biệt bệnh nhân nội khoa nằm khoa HSCC có nhiều bệnh lý nghiêm trọng nguy HKTMS gia tăng [17], [18], [19] Chẩn đoán HKTMS đơn vị chăm sóc đặc biệt (HSCC) cần thiết nhiên việc chẩn đoán lại bị cản trở, bị chậm trễ khó khăn việc di chuyển bệnh nhân, đòi hỏi trang thiết bị phương tiện hạn chế việc sử dụng kỹ thuật xâm lấn (ví dụ: chụp tĩnh mạch cản quang) Chính vậy, xét nghiệm không xâm lấn phát HKTMS giường kết hợp với yếu tố nguy dấu hiệu lâm sàng cần thiết Việc điều trị dự phòng HKTMS quan trọng, làm giảm tỷ lệ HKTMS, làm giảm biến chứng HKTMS đặc biệt tắc mạch phổi, giảm tỷ lệ tử vong Từ nghiên cứu hội nghị ACCP (American College of Chest Physicians) lần thứ phòng ngừa HKTMS đăng tạp chí CHEST 2004 khuyến cáo bệnh nhân nhập khoa HSCC có nhiều yếu tố nguy cần điều trị dự phịng với heparin khơng phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp [20] Tại Việt Nam cịn có nghiên cứu HKTMS bệnh nhân nội khoa nằm điều trị khoa HSCC điều trị dự phịng nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu yếu tố nguy kết điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân hồi sức cấp cứu” nhằm mục tiêu sau: Các yếu tố nguy gây bệnh HKTMS bệnh nhân HSCC Đánh giá kết dự phòng HKTMS Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân HSCC Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình HKTMS giới Việt Nam: Huyết khối tĩnh mạch, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi, hàng năm tỷ lệ HKTM khoảng 1/1000 người lớn, tăng mạnh sau 45 tuổi nam giới cao so với phụ nữ Các yếu tố nguy gây huyết khối, bao gồm yếu tố ngoại sinh phẫu thuật, bệnh viện, bất động, chấn thương, mang thai sử dụng liệu pháp hormone Các yếu tố nội sinh ung thư, béo phì, địa rối loạn đơng cầm máu [22] HKTMS bệnh mạch máu gây tử vong đứng hàng thứ ba giới TTP biến chứng HKTMS gây tử vong cao HKTMS bệnh lý nghiên cứu từ năm đầu kỷ 19 ngày ý nhiều bệnh nhân nằm viện bệnh suất tử suất tăng cao, đặc biệt bệnh nhân nằm điều trị khoa HSCC Những ngày đầu HKTMS nghiên cứu qua giải phẫu tử thi trường hợp tử vong bệnh viện, nghiên cứu bệnh nhân điều trị nội trú, chủ yếu bệnh nhân ngoại khoa như: đa chấn thương, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật ổ bụng Chính phác đồ chẩn đốn, điều trị dự phòng HKTMS chủ yếu dành cho bệnh nhân ngoại khoa Tuy nhiên, sau nghiên cứu bệnh nhân nội khoa không thấp bệnh nhân ngoại khoa, đặc biệt bệnh nhân nằm điều trị kéo dài, có nhiều yếu tố nguy HKTMS Một nghiên cứu quan sát bệnh nhân HSCC cho thấy tỷ lệ HKTMS 5,4% [11], [18] 1.1.1 Tại Châu Âu Bắc Mỹ Ở Mỹ số người tử vong HKTMS nhiều số người tử vong AIDS Ung thư cộng lại, năm có khoảng triệu người bị HKTMS, có khoảng 600.000 trường hợp bị TMP, khoảng 60.000 người tử vong, chi phí điều trị khoảng 1,5 tỷ USD/ năm [21] Tại Châu Âu, nghiên cứu phía tây nước Pháp Thụy Điển, tỷ lệ mắc HKTMS chiếm 160 -180/ 100.000 dân [23], theo nghiên cứu Cohen (2005), tử vong thuyên tắc tĩnh mạch Châu Âu 543.454 cao tổng tử vong bệnh AIDS (5.860), ung thư vú (86.831), ung thư tiền liệt tuyến (63,636) tai nạn giao thông (53.599) Nghiên cứu nước Châu Âu gồm: Pháp, Anh, Italy, Đức, Thụy Điển Tây Ban Nha hàng năm có khoảng 465.715 trường hợp bị HKTMS, có 295.982 trường hợp TMP (63,55%), 370.012 trường hợp tử vong có liên quan đến HKTMS (79,45%) Điều trị dự phịng có hiệu giảm tử vong HKTMS [23] Năm 1993 chi phí cho HKTMS Anh khoảng 343 – 382 triệu USD, chi phí cịn tăng lên biến chứng HKTMS [24], [25], [26] Nắm vững yếu tố nguy HKTMS cần thiết để phòng chống bệnh cá nhân nhóm bệnh nhân nguy cao Các yếu tố nguy gây huyết khối bao gồm đặc điểm địa bệnh nhân béo phì yếu tố di truyền, yếu tố kích hoạt phẫu thuật, tình trạng bất động mang thai Một số yếu tố nguy thay đổi được, số khác tuổi di truyền khơng thay đổi [22], [27] Các yếu tố nguy di Các yếu tố nguy mắc truyền (cơ địa): phải: Tuổi, bị Thiếu hụt yếu tố HKTMS, ung thư, béo chống đơng máu phì, giãn TM, điều trị hormone, suy nhược, Yếu tố V Leiden kiêng khem không Prothrombin 20210 A CÁC NGUY CƠ ĐÔNG MÁU BÊN TRONG Hoạt hóa yếu tố Các yếu tố nguy khởi đơng máu: yếu tố VIII, động: có thai, phẫu thuật, IX, XI bất động, chấn thương, du lịch đường dài Thiếu hụt yếu tố chống đông máu (dự phịng) ĐƠNG MÁU Một nghiên cứu dân số cho thấy có 21.680 người xuất HKTMS 7,6 năm, 50% trường hợp HKTMS yếu tố nguy kích hoạt [28] Các yếu tố phổ biến ung thư 48%, phẫu thuật 42%, chấn thương 6% Những phát nhiều nghiên cứu khác chứng minh hiệu điều trị dự phòng huyết khối quản lý tối ưu bệnh nhân có nguy bị huyết khối tĩnh mạch [29] Ví dụ, dự phịng huyết khối hồn tồn hiệu bệnh nhân nhập viện, tránh lên đến 25% tất HKTM Goldhaber SZ cộng làm siêu âm chẩn đốn HKTM cho 5.451 bệnh nhân Mỹ thấy bệnh thường kèm với HKTMSCD là: tăng huyết áp (50%), phẫu thuật vòng tháng (38%), bất động vòng 30 ngày (34%), ung thư (32%), béo phì (27%) Trong số 2.726 bệnh nhân chẩn đốn HKTMSCD có 1.147 bệnh nhân (42%) điều trị dự phòng 30 ngày trước phát bệnh [30] Phần lớn bệnh nhân HSCC có nhiều yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch Tỷ lệ thực HKTMS số khơng rõ, ước tính dao động từ 5% đến 33% [31] Một nghiên cứu quan sát bệnh nhân ICU cho thấy tỷ lệ HKTMS khoảng 5,4% [33], nghiên cứu khác dùng máy siêu âm Doppler sàng lọc HKTMS, ước tính tỷ lệ HKTMS khoảng 33% [34] Đáng ý nghiên cứu 15% HKTMS phát chi kết hợp với ống thông tĩnh mạch trung tâm Attia J cộng nghiên cứu Canada có từ 10% đến 30% bệnh nhân chăm sóc đặc biệt khoa ngoại khoa xuất HKTMS tuần nhập khoa chăm sóc đặc biệt Việc sử dụng da liều thấp heparin làm giảm tỷ lệ 50% so với khơng điều trị dự phịng Khoảng 60% số bệnh nhân chấn thương xuất HKTMS vòng tuần nhập khoa Sử dụng heparin không phân đoạn làm giảm tỷ lệ HKTMS có 20%, thấp heparin trọng lượng phân tử thấp làm giảm tỉ lệ 30% [32] Trên giới có nhiều nghiên cứu tỉ lệ bị HKTMS đối tượng có nguy mà khơng điều trị dự phịng [35], [36] Tỷ lệ bị HKTMS bệnh nhân nội khoa khơng có điều trị dự phòng: Số ĐỘT QUỴ nghiên cứu Số BN Số BN mắc Czechanowski cs, 1981 41 23 Dahan cs, 1986 27 Elias cs, 1990 15 12 McCarthy cs, 1977 16 12 McCarthy cs 1986 161 117 Prins cs, 1989 30 15 Sandset cs, 1990 50 17 Turpie cs, 1987 25 Warlow cs, 1972 30 18 395 224 (56%) TỔNG HỒI SỨC TÍCH CỰC Số nghiên cứu Số BN Moser cs,1981 Cade, 1982 Fraisse cs, 2000 TỔNG NHỒI MÁU CƠ TIM Số nghiên cứu 33 60 85 178 Số BN Số BN mắc 17 24 45 (25%) Số BN 95% CI 51%-61% 95% CI 19% đến 32% 95% CI Emerson cs,1977 Handley, 1972 Nicolaides cs, 1971 Warlow cs, 1973 TỔNG NỘI TỔNG HỢP Gallus cs, 1973 Belch cs, 1981 Prescott cs, 1981 Cade, 1982 Dahan cs, 1986 Schonhofer , 1998 Samama cs, 1999 Oger cs, 2002 TỔNG LÃO KHOA (> 65TUỔI) Dahan cs, 1986 41 24 51 64 180 Số nghiên cứu Số BN 15 50 45 67 131 196 288 234 1026 Số nghiên cứu Số BN 131 mắc 14 11 40 (22%) Số BN mắc 13 12 21 43 14 121 (12%) Số BN mắc 12 (9%) 16% - 28% 95% CI 10% - 14% 95% CI 5% - 15% Mặc dù có nhiều phương pháp để chẩn đoán bệnh, nhiên chẩn đốn sớm trường hợp HKTMS thường khó, dễ nhầm lẫn triệu chứng lâm sàng không đầy đủ đặc hiệu, bị che lấp bệnh khác bệnh nhân Vì dễ bỏ sót, khơng chẩn đốn, khơng điều trị dự phịng HKTMS dẫn đến biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng gây tử vong 1.1.2 Tại Châu Á Thomas ST Li cộng nghiên cứu khoa HSCC bệnh viện Hồng Kông, thời gian nghiên cứu tháng cách siêu âm 80 bệnh nhân có 15 bệnh nhân (19%) bị HKTMS (khoảng tin cậy 95%, 14-23%) , có 9/15 (60%) bệnh nhân bị HKTMS khớp gối [37] Jasmin Melissa B cộng năm 2007, nghiên cứu HKTMS đa trung tâm HSCC Phillipine, đối tượng nghiên cứu 18 tuổi, nằm viện ngày theo dõi tuần Kết có 106 bệnh nhân, có 57% điều trị dự phòng HKTMS, khoảng 2,8% bệnh nhân bị HKTMS, số Well’score có mối tương quan với phát triển HKTMS [38] Theo nghiên cứu AIDA (Assessment of the incidence of Deep Vein Thrombosis in Asia) đánh giá tỷ lệ mắc HKTM bệnh nhân sau phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối phẫu thuật gãy khớp háng khơng điều trị dự phịng 19 quốc gia Châu Á phương pháp chụp tĩnh mạch có cản quang Kết cho thấy tỷ lệ mắc HKTMSCD 42%, 25,6% 58,1% Tỷ lệ tương đương với tỷ lệ quốc gia phương tây [1] 1.1.3 Tại Việt Nam Từ năm 90 trở trước Việt Nam chưa có nghiên cứu bệnh lý HKTMS hiểu biết bệnh lý mạch máu hạn chế Gần với khoa học kỹ thuật, trình độ chun mơn nâng cao chuyên sâu, năm trở lại có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý mạch máu Theo thống kê số bệnh nhân vào điều trị Viện Tim mạch Việt Nam năm gần cho thấy: từ tháng năm 1996 đến tháng 12 năm 2000 có 148 bệnh nhân bị HKTMSCD nằm viện, tỷ lệ HKTMSCD tăng lên năm 163 bệnh nhân nằm viện [39] Theo Nguyễn Lân Việt cộng nghiên cứu yếu tố nguy bệnh nhân HKTMSCD điều trị Viện Tim mạch Việt Nam từ 2001 đến 2003 10 cho thấy yếu tố bệnh nội khoa sau phẫu thuật chiếm tỉ lệ cao, bệnh nhân ung thư: Số TT Yếu tố nguy 10 11 12 Phẫu thuật Chấn thương Mang thai Sau đẻ Tĩnh Bất động Bệnh nội khoa Ung thư Châm cứu Chích ma túy Tiêm truyền Không rõ 2001 n 0 26 % 10,6 2,1 6,3 0 2,1 10,6 6,3 2,2 4,2 55,7 2002 n 2 3 2 26 % 8,0 4,0 4,0 4,0 6,0 6,0 4,0 4,0 8,0 52,0 2003 n % 16 10 3,0 4,2 2,4 1,2 4,9 17 10,4 11 7,0 1,8 5,5 0,6 80 49,0 Năm 2000 nghiên cứu PROVE (Prospective Registry On Venous thromboembolic Event) nghiên cứu yếu tố nguy HKTMS 3362 bệnh nhân, 19 nước Châu Á có Việt Nam tham gia: Yếu tố nguy Bất động vòng tháng trước Giãn tĩnh mạch Tiền sử cá nhân bị HKTMS Bệnh ác tính tiến triển Huyết khối TM nơng chân Tiền sử gia đình bị HKTMS Trạng thái tăng đông Tiền sử cá nhân bị nhồi máu phổi Điều trị hormone thay Di chuyển đường dài % 52 22 18 13 2 Từ nghiên cứu PROVE cho thấy: HKTMS không gặp gia tăng Việt Nam Bệnh nội khoa: 58,5% (41/70 BN) Được bác sỹ chuyên khoa điều trị  Tiền sử phẫu thuật tháng trở lại Loại phẫu thuật:  (Vùng tiểu khung: 1, chỉnh hình chi dưới: 2, Ổ bụng: 3, PT khác: 4) Tiền sử nạo hút thai  số lần: Lần gần vòng tháng Tiền sử bị bệnh nội khoa:  Viêm gan HC thận hư Bệnh hệ thống Hiện tại: Tình trạng bất động  NMCT cấp Suy tim phải hay toàn TBMMN Thời gian (Dưới tuần Dưới tuần Dưới tháng Tĩnh tại: Di chứng Đi máy bay/tàu/ô tô đường dài  Tiền sử chấn thương (trong vịng tháng):  Thời gian: Xử trí:  (bất động 1, bó bột 2, kéo liên tục 3) 10 Nhiễm trùng:  Đường vào: 11 Các thủ thuật xâm nhập đường tĩnh mạch: 12 Tiêm chích ma túy:  13 Thở máy  14 COPD   Loại: ) 15 Dùng thuốc tránh thai hay loại nội tiết:  16 Sau đẻ:  17 Mang thai: 18 Tiền sử gia đình có bệnh RLĐM  19 Hiện RLĐM  20 Hút thuốc lá:  21 Không có tiền sử, yếu tố nguy HKTMS:  Cụ thể:  Số lần mang thai: III BỆNH SỬ Lý vào viện Thời gian từ vào viện đến phát HKTMS Giờ ngày tháng Chẩn đoán lúc vào: Dấu hiệu lúc bị HKTMS: Dấu hiệu Tê chân, kiến bò Tức chân Đau Sưng chân Khó thở Khó chịu khơng rõ Chân phải ngun nhân Triệu chứng năng:  Khó thở 1= có, = khơng Chân trái Hai chân Đau ngực Ho máu Đỏ tươi Đỏ sẫm Triệu chứng thực thể:  a Toàn thân: Cao (cm) nặng (kg) Hội chứng nhiễm trùng Hạch ngoại biên sờ thấy b Tim mạch Nhịp tim: Đều  Loạn nhịp Tần số:  Tiếng thổi  Dấu hiệu suy tim phải, suy tim tồn  c Hơ hấp: Nhịp thở: RRFN bình thường d Đau ngực: có ran   Khám bụng Gan to  Mô tả: e (ck/phút) Khám chân lách to  u cục  bất thường khác Đánh giá theo bảng điểm Wells Kahn Yếu tố nguy Điểm Ung thư hoạt động (đang điều trị phát vòng +1 tháng) Liêt, yếu cơ, bất động chi (bó bột…) +1 Nằm chỗ > ngày, phẫu thuật lớn vòng tuần trước +1 Dấu hiệu lâm sàng* Đau dọc đường hệ tĩnh mạch sâu +1 Sưng toàn chi +1 Bắp chân sưng > 3cm so với bên đối diện (đo lồi củ chày +1 10cm) Phù ấn lõm +1 Nổi tĩnh mạch ngoại biên (khơng phải búi giãn tĩnh mạch) +1 Chẩn đốn bệnh khác nhiều khả chẩn đoán HKTMSCD -2 Kích thước vịng chân Vị trí Chân phải (cm) Chân trái (cm) Mắt cá Bắp chân Dưới gối Trên gối Giữa đùi Các dấu hiệu khác chi Các dấu hiệu Đau tự nhiên ấn đau Sưng đau Đỏ da chỗ Chân phải Chân trái Hai chân Tăng nhiệt độ chỗ Tím, lạnh da Loét da Căng cứng bắp chân Cận lâm sàng a CTM HC: (triệu/ml) BC: (trung tính: Hb: (g/l) Lympho: Hct: Mono: acid ) TC: b Sinh hóa máu Glucose GOT GPT Ure Creat choles trigly HDL LDL Uric c MĐ d Đông máu: MC Proth Siêu âm tim: fibri Howell ATIII 1= có, = khơng Bệnh van tim  Bệnh tim  Có huyết khối buồng tim  Có giảm vân động vùng  EF < 50%  e XQ tim phổi  Nghi ngờ nhồi máu phổi f Khí máu  g Siêu âm Doppler mạch Protein C Protein S h MSCT ngực, ĐM phổi i Siêu âm phát dấu hiệu bất thường Gan mật:  Bàng quang:  Tụy:  Tiền liệt tuyến:  Hạch ổ bụng:  Tử cung, phần phụ:  Thận:  J Thang điểm RAMs - Phân loại yếu tố nguy cơ: điểm Kết siêu âm Doppler tĩnh mạch chi Tên TM Dòng chảy Doppler Chân phải Chân Trái Chủ Chậu gốc Chậu Chậu ngồi Đùi chung Đùi sâu Đùi nơng Khoeo Thân chầy mác Chầy trước Chầy sau Mác Xiên Hiển (đùi) Hiển (cằng chân) Hiển Chậu gốc Chậu Chậu Đùi chung Đùi sâu Đùi nông Khoeo Thân chầy mác Chầy trước Chầy sau Mác Xiên Hiển (đùi) Hiển (cằng chân) Hiển Ghi chú: + Dòng chảy Doppler: Ấn xẹp Cấu trúc siêu âm Đầu HK Đường Kích HK kính thước di TM HK động (mm) (mm) Suy tim 1= hình ảnh dịng màu hồn tồn (Siêu âm Doppler màu) 2= hình ảnh dịng màu phần (Siêu âm Doppler màu) + Ấn xẹp: 1= Ấn không xẹp tĩnh mạch 2= Ấn xẹp phần + Cấu trúc siêu âm 1= đậm Echo 2= đậm Echo đồng 3= đậm Echo không đồng Huyết khối vị trí khác kèm theo: HK TM nông chân HKTM cánh tay HK TM cảnh IV CHẨN ĐỐN: V ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG: VII THEO DÕI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Đánh giá lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tỷ lệ HKTMS sau tuần, sau tuần, sau tháng Biến chứng dùng thuốc dự phòng: BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu Deep Venous thrombosis BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography TTP Thuyên tắc phổi tắc Pulmonary embolism động mạch phổi XQN X quang lồng ngực Chest X ray TM Tĩnh mạch Venous HK Huyết khối Thrombosis SÂ Siêu âm HA Huyết áp NMCT Nhồi máu tim NMN Nhồi máu não ĐCCOPD Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn RLĐM Rối loạn đông máu CTM Công thức máu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHI£N CøU ỸU Tè NGUY C¥ Và KếT QUả ĐIềU TRị Dự PHòNG HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU BằNG HEPARIN TRọNG LƯợNG PHÂN Tử THấP BƯNH NH¢N HåI SøC CÊP CøU ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHI£N CøU YÕU Tè NGUY CƠ Và KếT QUả ĐIềU TRị Dự PHòNG HUYếT KHốI TĩNH MạCH SÂU BằNG HEPARIN TRọNG LƯợNG PHÂN Tử THấP ë BƯNH NH¢N HåI SøC CÊP CøU Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 62720122 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH Người hướng dẫn khoa học: TS Đặng Quốc Tuấn HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình HKTMS giới Việt Nam: 1.1.1 Tại Châu Âu Bắc Mỹ .4 1.1.2 Tại Châu Á 1.1.3 Tại Việt Nam .9 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh đông máu 12 Bình thường máu lưu thơng lịng mạch ln trạng thái lỏng, tổ chức bị tổn thương, máu đông thành cục vết thương làm ngưng chảy máu Khi rối loạn q trình đơng máu hình thành cục đơng máu rải rác lịng mạch, gây nghẽn tắc mạch gây chảy máu Các cơng trình nghiên cứu tượng nhiều thập kỷ qua cho thấy: đơng máu q trình diễn phức tạp, bao gồm tham gia yếu tố vật lý (tính chất trơn láng, tốc độ dòng máu, độ nhớt máu…) protein huyết tương (các yếu tố đông máu, yếu tố chống đông làm tan cục máu, enzyme, vai trị tiểu cầu…) đảm bảo lưu thơng bình thường dòng máu long mạch cầm máu mạch máu bị tổn thương [44], [45] .12 1.2.1 Cầm máu, đông máu huyết khối 12 1.3 Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch yếu tố nguy dẫn đến hình thành huyết khối 19 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch 19 19 1.3.2 Các yếu tố nguy gây hình thành HKTM .22 1.4 Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi 30 1.4.1 Các yếu tố lâm sàng 30 1.4.2 Các yếu tố nguy 31 1.4.3 Cận lâm sàng 32 1.5 Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi 34 1.5.1 Thuốc chống đông 34 1.5.2 Các biện pháp khác 35 1.6 Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 36 1.6.1 Các biện pháp học .36 1.6.2 Dùng thuốc kháng đơng: dùng đường tiêm đường uống 38 Chương 42 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .42 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 42 2.2 Đối tượng nghiên cứu .42 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 42 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.3 Phương pháp nghiên cứu .43 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 Tính cỡ mẫu cần thiết N = 289 44 2.3.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng nghiên cứu 44 2.3.3.2 Quy trình chẩn đoán HKTMS 45 2.3.4 Xác định tiền sử bệnh yếu tố nguy HKTMS .46 2.3.5 Các thang điểm sử dụng nghiên cứu .48 2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh HKTMS 49 2.3.6.1 Siêu âm Doppler màu 49 2.3.7 Các phương pháp chẩn đoán áp dụng nghiên cứu .51 2.3.7.1 Lâm sàng: Bao gồm khai thác tiền sử triệu chứng lâm sàng 52 - Tiền sử: .52 - Lâm sàng: 52 Chẩn đoán bệnh vào 52 Các số: HA, nhịp tim, nhịp thở, nhiệt độ, SpO2 52 Khai thác triệu chứng có liên quan đến tắc mạch: đau chi, phù chi không cân xứng, tuần hồn bang hệ chi, tím lạnh đầu chi, đau hông lưng, đau đầu, đau ngực, đau bụng, yếu liệt… 52 Các triệu chứng rối loạn đông máu: xuất huyết da, xuất huyết tiêu hóa… 52 2.3.7.2 Các phương pháp cận lâm sàng 52 a Các thông số XN huyết học: Các thông số cần thu thập: 52 + Số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, lượng Hemoglobin, Hematocrit 52 + Các thông số XN đông máu: 52 Thời gian máu chảy: đánh giá số lượng chất lượng tiểu cầu, thành mạch Kết bình thường < phút 52 Thời gian co cục máu: đánh giá số lượng chức tiểu cầu Bình thường: co cục máu hoàn toàn 52 PT (Prothrombin time): PT kéo dài có loại bất thường sau: biến đổi phức hệ prothrombin (Thiếu vitamin K, điều trị kháng vitamin K, suy gan, bệnh lý đông máu tiêu thụ - DIC), bất thường q trình tạo fibrin (giảm fibrinogen máu), có heparin mẫu máu Kết bình thường: tỷ lệ 70-140%, INR 0,8 – 1,2 52 APTT (activated partial thromboplastin time): Đánh giá đông máu nội sinh, thiếu hụt yếu tố nội sinh, có chất kháng đơng lưu hành Kết bình thường: 25-35 giây, tỷ lệ APTT bệnh/ chứng 0,85 – 1,2 53 TT (thrombin time): đánh giá giai đoạn hình thành fibrin Kết coi kéo dài TT mẫu lớn chứng > giây Bất thường gặp tưrờng hợp thiếu hụt fibrinogen, có mặt chất ức chế thrombin (heparin), bệnh đa u tủy xương .53 Định lượng fibrinogen: đánh giá mức độ tăng giảm fibrinogen, bình thường 2-4g/l .53 Định lượng yếu tố V: Đánh giá % hoạt tính yếu tố V so với bình thường, bình thường đạt 70 – 120 % 53 Định lượng yếu tố VIII: Đánh giá % hoạt tính yếu tố VIII so với bình thường, bình thường đạt 50 – 180 % 53 Định lượng D-Dimer: sản phẩm giáng hóa Fibrin, bình thường 125 – 500 µg/l Tăng nhiều DIC, HKTMS, TMP, ung thư, bệnh nhân nằm lâu, bệnh nhân điều trị tiêu huyết khối, bệnh nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương 53 ... tài: ? ?Nghiên cứu yếu tố nguy kết điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu Heparin trọng lượng phân tử thấp bệnh nhân hồi sức cấp cứu? ?? nhằm mục tiêu sau: Các yếu tố nguy gây bệnh HKTMS bệnh nhân. .. phát nhiều nghiên cứu khác chứng minh hiệu điều trị dự phòng huyết khối quản lý tối ưu bệnh nhân có nguy bị huyết khối tĩnh mạch [29] Ví dụ, dự phịng huyết khối hồn tồn hiệu bệnh nhân nhập viện,... Nắm vững yếu tố nguy HKTMS cần thiết để phòng chống bệnh cá nhân nhóm bệnh nhân nguy cao Các yếu tố nguy gây huyết khối bao gồm đặc điểm địa bệnh nhân béo phì yếu tố di truyền, yếu tố kích hoạt