Luận án trình bày tổng quan giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu; một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu; sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi là Mai Đức Thảo, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chun ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được cơng bố tại Việt Nam Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Mai Đức Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BN : Bệnh nhân ĐMP : Động mạch phổi HA : Huyết áp HCHHK : Hội chứng hậu huyết khối HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu HKTMSCD : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới HSCC : Hồi sức cấp cứu NMP : Nhồi máu phổi SA : Siêu âm TC : Tiểu cầu TDD : Tiêm dưới da TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp TM : Tĩnh mạch TTHKTM : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTP : Thuyên tắc phổi XH : Xuất huyết Tiếng Anh ACCP : American College of Chest Physicians Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối co thể) CTEPH : Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính) COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DVT : Deep Vein Thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu) GFR : Glomerula Filtration Rate (Ðộ lọc cầu thận) HIT : Heparin Induced Thromcytopenia (Giảm tiểu cầu do Heparin) ICU : Intensive care Unit (Ðơn vị chăm sóc tích cực) JNC : Joint National Commission (Ủy ban Liên Quốc gia) LDUH : LowDose Unfractionated Heparin (Heparin khơng phân đoạn liều thấp) LMWH : Low Molecular Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) RR : Relative Risk (Nguy cơ tương đối) WHO : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 4 TỔNG QUAN 4 1.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi bệnh HKTMS 1.1.1. Một số khái niệm 5 1.1.2. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu 6 1.1.2.2. Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu 8 1.1.3. Biến chứng của bệnh HKTMS 8 1.2 Dịch tễ học HKTMS giới Việt Nam 10 1.2.1. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam. 10 1.2.2. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa nằm viện 12 1.2.3. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nằm khoa hồi sức cấp cứu nội khoa 13 1.3 Một số yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 16 1.3.1. Bệnh nhân thở máy và HKTMS 18 1.3.2. Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và HKTMS 18 1.3.3. Nhồi máu cơ tim, suy tim và HKTM 19 1.3.4. Nhiễm trùng và HKTMS 20 1.3.5. Suy thận và HKTMS 21 1.3.6. Catheter tĩnh mạch trung tâm và HKTMS 21 1.3.7. Thuốc vận mạch và HKTMS 22 1.3.8. Dùng thuốc an thần và HKTMS 22 1.4 Sự phối hợp yếu tố nguy 22 1.5 Chẩn đoán HKTMSCD 23 HKTMSCD thường gây triệu chứng cấp chỗ sưng, đỏ đau chân bị huyết khối, lâu dài HKTMSCD gây hội chứng hậu huyết khối, suy TM, loét hoại tử Về tồn thân HKTMSCD gây TTP, tăng áp ĐM phổi mạn 23 1.5.1. Lâm sàng 23 1.5.2. Cận lâm sàng 25 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt 27 1.6 Dự phòng HKTMS 28 1.6.1. Các biện pháp dự phòng HKTMS 29 1.6.2. Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC 39 1.6.3. Phương pháp dự phòng HKTM bằng thuốc đối với bệnh nhân HSCC 40 1.6.4. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân HSCC 41 1.6.5. So sánh dự phòng HKTM bằng thuốc và bằng phương pháp cơ học 43 1.6.6. Tính an tồn và tiện lợi của heparin TLPTT 44 1.6.7. Chiến lược dự phòng HKTM ở khoa HSCC. 44 Điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Heparin TLPTT , , . Theo một phác đồ thống nhất 45 Tên thuốc: Heparin TLPT thấp, biệt dược: Lovenox của Công ty SanofiAventis Việt Nam. 45 Chương 2 46 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau: 46 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 46 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tập tiến cứu, tất BN có đủ tiêu chuẩn tiến hành nghiên cứu theo bước thống 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 51 2.2.3. Các quy trình, kỹ thuật trong nghiên cứu 52 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 61 2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 65 2.2.6. Xử lý số liệu 66 2.2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài 67 Chương 3 68 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 68 3.1.1. Đặc điểm về giới 68 3.1.2. Đặc điểm về tuổi 69 3.1.3. Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu 72 3.1.4. Tình trạng giảm một số yếu tố kháng đơng sinh lý 77 3.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD nhóm BN nghiên cứu 79 3.2.1. Tỉ lệ HKTMSCD trong nhóm nghiên cứu 79 3.2.2. Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đốn HKTMS PADUA 81 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm 82 3.2.4. Các yếu tố nguy cơ mắc phải 83 3.2.5. Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD 84 3.2.6. Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD 85 3.2.7. Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và HKTMSCD 86 3.2.8. Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD 87 3.2.9. Mối liên quan giữa DDimer và HKTMSCD 88 3.2.10. Mối liên quan giữa điểm nguy cơ HKTMSCD Padua và HKTMSCD 89 3.2.11. Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD 91 3.2.12. Mối liên quan giữa HKTMSCD và một số kháng đông sinh lý 91 3.2.13. Liên quan giữa số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và tỷ lệ bị HKTMSCD 92 3.2.14. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ và HKTMSCD 93 3.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 96 3.3.1. Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc 97 3.3.2. Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng 97 3.3.3. Mối liên quan giữa tử vong và dự phịng HKTMSCD 98 3.3.4. Hiệu quả dự phịng ở nhóm BN có nguy cơ trên BN bị HKTMSCD 99 3.3.5. Tính an tồn của điều trị dự phịng HKTMSCD bằng Enoxaparin 101 Chương 4 103 BÀN LUẬN 103 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.1.1. Giới 103 Tỷ lệ giới trong nghiên cứu là nam giới 75,1%, nữ 24,9% (bảng 3.1), tỷ lệ này trong nghiên cứu của MirMohammad Miri (2017) là nam 58.18%, nữ 41.82% , tác giả Phạm Tuấn Anh: nam 45%, nữ 55% , tác giả Đặng Vạn Phước: nam 53,9%, nữ 46,1%. Các nghiên cứu cho thấy số BN nam cao hơn BN nữ, số BN nam trong nghiên cứu cao hơn nhiều so với các nghiên cứu, có thể do đặc thù BN Bệnh viện Hữu Nghị chủ yếu là nam giới do đó tỉ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn. 103 4.1.2. Tuổi 103 4.1.3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 105 4.1.4. Nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA giữa nhóm dự phịng và khơng dự phịng 106 4.1.5. Nguy cơ xuất huyết theo thang diểm IMPROVE giữa nhóm dự phịng và nhóm khơng dự phịng 107 4.1.6. Đặc điểm một số xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu giữa nhóm dự phịng và khơng dự phịng 108 4.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 108 4.2.1. Tuổi và HKTMSCD 109 ... tài: ? ?Nghiên? ?cứu? ?nguy? ?cơ? ?xuất? ?hiện? ?huyết? ?khối tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ?dưới? ?lần? ?đầu? ?và? ?kết? ?quả ? ?dự ? ?phòng ? ?bằng? ?Heparin trọng? ?lượng? ?phân? ?tử ? ?thấp? ? ? ?bệnh? ?nhân? ?hồi? ?sức nội? ?cấp? ?cứu? ?? nhằm mục tiêu sau: ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ? ?Y? ?TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC? ?Y? ?HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO NGHIÊN CỨU? ?NGUY? ?CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU? ?CHI? ?DƯỚI LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG HEPARIN? ?TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP ... Tìm hiểu một số? ?y? ??u tố? ?nguy? ?cơ ? ?huyết? ?khối? ?tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ? dưới? ?lần? ?đầu? ?ở? ?bệnh? ?nhân điều trị tại khoa ? ?hồi? ?sức tích cực Bệnh? ?viện Bạch Mai? ?và? ?Bệnh? ?viện Hữu Nghị Nhận xét? ?kết? ?quả? ?dự? ?phịng? ?huyết? ?khối? ?tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ?dưới? ?