Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nguy cơ xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới lần đầu và kết quả dự phòng bằng Heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

Luận án trình bày tổng quan giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới và bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu; một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu; sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO                          BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO  NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI  LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG  HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ  THẤP  Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO     BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO  NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI  LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG  HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ  THẤP  Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122  LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS. ĐẶNG QUỐC TUẤN HÀ NỘI ­ 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi là Mai Đức Thảo, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà  Nội, chun ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc, xin cam đoan: Đây là luận án do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng   dẫn của Thầy PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã  được cơng bố tại Việt Nam Các số  liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,  trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ  sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày 18 tháng 06 năm 2019 Người viết cam đoan Mai Đức Thảo DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt  ­ BN  : Bệnh nhân ­ ĐMP : Động mạch phổi ­ HA  : Huyết áp  ­ HCHHK : Hội chứng hậu huyết khối ­ HKTMS  : Huyết khối tĩnh mạch sâu ­ HKTMSCD  : Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ­ HSCC : Hồi sức cấp cứu ­ NMP : Nhồi máu phổi ­ SA  : Siêu âm ­ TC : Tiểu cầu  ­ TDD  : Tiêm dưới da ­ TLPTT  : Trọng lượng phân tử thấp  ­ TM  : Tĩnh mạch ­ TTHKTM  : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ­ TTP  : Thuyên tắc phổi ­ XH  : Xuất huyết Tiếng Anh  ­ ACCP  : American College of Chest Physicians  Trường môn Lồng ngực Hoa Kỳ  ­ BMI  : Body Mass Index (Chỉ số khối co thể) ­ CTEPH : Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension  (Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính) ­ COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease  (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) ­ DVT  : Deep Vein Thrombosis (Huyết khối tĩnh mạch sâu)  ­ GFR  : Glomerula Filtration Rate (Ðộ lọc cầu thận) ­ HIT  :   Heparin   Induced   Thromcytopenia   (Giảm   tiểu   cầu   do  Heparin) ­ ICU  : Intensive care Unit (Ðơn vị chăm sóc tích cực) ­ JNC  : Joint National Commission (Ủy ban Liên Quốc gia) ­ LDUH  : Low­Dose Unfractionated Heparin  (Heparin khơng phân đoạn liều thấp) ­ LMWH  : Low Molecular Weight Heparin  (Heparin trọng lượng phân tử thấp) ­ RR  : Relative Risk (Nguy cơ tương đối)  ­ WHO  : World Health Orgnization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC  ĐẶT VẤN ĐỀ                                                                                                            1  Chương 1                                                                                                                   4  TỔNG QUAN                                                                                                            4 1.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi bệnh HKTMS  1.1.1. Một số khái niệm                                                                                   5  1.1.2. Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu                                               6  1.1.2.2. Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu                        8  1.1.3. Biến chứng của bệnh HKTMS                                                             8 1.2 Dịch tễ học HKTMS giới Việt Nam 10  1.2.1. Dịch tễ học HKTMS trên thế giới và Việt Nam.                                10 1.2.2. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa nằm viện                                                                                                        12      1.2.3. Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nằm khoa hồi   sức cấp cứu nội khoa                                                                            13 1.3 Một số yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 16  1.3.1. Bệnh nhân thở máy và HKTMS                                                           18  1.3.2. Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn và HKTMS                          18  1.3.3. Nhồi máu cơ tim, suy tim và HKTM                                                    19  1.3.4. Nhiễm trùng và HKTMS                                                                       20  1.3.5. Suy thận và HKTMS                                                                             21  1.3.6. Catheter tĩnh mạch trung tâm và HKTMS                                            21  1.3.7. Thuốc vận mạch và HKTMS                                                               22  1.3.8. Dùng thuốc an thần và HKTMS                                                           22 1.4 Sự phối hợp yếu tố nguy 22 1.5 Chẩn đoán HKTMSCD 23 HKTMSCD thường gây triệu chứng cấp chỗ sưng, đỏ đau chân bị huyết khối, lâu dài HKTMSCD gây hội chứng hậu huyết khối, suy TM, loét hoại tử Về tồn thân HKTMSCD gây TTP, tăng áp ĐM phổi mạn 23  1.5.1. Lâm sàng                                                                                                23  1.5.2. Cận lâm sàng                                                                                         25  1.5.3. Chẩn đoán phân biệt                                                                             27 1.6 Dự phòng HKTMS 28  1.6.1. Các biện pháp dự phòng HKTMS                                                        29  1.6.2. Hiệu quả dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC                               39 1.6.3. Phương pháp dự phòng HKTM bằng thuốc đối với bệnh nhân   HSCC                                                                                                     40 1.6.4. Dự phòng huyết khối bằng phương pháp cơ học ở bệnh nhân   HSCC                                                                                                     41 1.6.5. So sánh dự phòng HKTM bằng thuốc và bằng phương pháp cơ   học                                                                                                         43  1.6.6. Tính an tồn và tiện lợi của heparin TLPTT                                        44  1.6.7. Chiến lược dự phòng HKTM ở khoa HSCC.                                      44 Điều trị dự phòng HKTMSCD bằng Heparin TLPTT , , . Theo một   phác đồ thống nhất                                                                               45 Tên thuốc: Heparin TLPT thấp, biệt dược: Lovenox của Công ty   Sanofi­Aventis Việt Nam.                                                                     45  Chương 2                                                                                                                  46  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU                                            46 2.1 Đối tượng nghiên cứu 46 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:                                                                                                        46       2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ                                                                               46 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tập tiến cứu, tất BN có đủ tiêu chuẩn tiến hành nghiên cứu theo bước thống 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47  2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu                                                                              51  2.2.3. Các quy trình, kỹ thuật trong nghiên cứu                                             52  2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu                                                                         61  2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu                                        65  2.2.6. Xử lý số liệu                                                                                         66  2.2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài                                                              67  Chương 3                                                                                                                  68  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU                                                                                       68 3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 68  3.1.1. Đặc điểm về giới                                                                                 68  3.1.2. Đặc điểm về tuổi                                                                                 69  3.1.3. Đặc điểm BN tham gia nghiên cứu                                                      72  3.1.4. Tình trạng giảm một số yếu tố kháng đơng sinh lý                            77 3.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD nhóm BN nghiên cứu 79  3.2.1. Tỉ lệ HKTMSCD trong nhóm nghiên cứu                                            79  3.2.2. Tỷ lệ BN theo bảng điểm nguy cơ dự đốn HKTMS PADUA   81   3.2.3. Các yếu tố nguy cơ đang phơi nhiễm                                                  82  3.2.4. Các yếu tố nguy cơ mắc phải                                                              83  3.2.5. Mối liên quan giữa tuổi, giới và HKTMSCD                                      84  3.2.6. Mối liên quan giữa BMI, hút thuốc và HKTMSCD                             85 3.2.7. Mối liên quan giữa các thông số huyết học, đông máu và   HKTMSCD                                                                                            86  3.2.8. Mối liên quan giữa bệnh vào HSTC và HKTMSCD                           87  3.2.9. Mối liên quan giữa D­Dimer và HKTMSCD                                       88 3.2.10. Mối liên quan giữa điểm nguy cơ HKTMSCD Padua và   HKTMSCD                                                                                            89  3.2.11. Mối liên quan giữa điểm APACHE II và HKTMSCD                      91 3.2.12. Mối liên quan giữa HKTMSCD và một số kháng đông sinh lý                                                                                                        91      3.2.13. Liên quan giữa số yếu tố kháng đông sinh lý giảm và tỷ lệ bị   HKTMSCD                                                                                            92  3.2.14. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố nguy cơ và HKTMSCD           93      3.3 Hiệu điều trị dự phòng HKTMSCD Enoxaparin 96  3.3.1. Tỉ lệ HKTMSCD mới mắc                                                                   97  3.3.2. Thời điểm phát hiện HKTMSCD và dự phòng                                   97  3.3.3. Mối liên quan giữa tử vong và dự phịng HKTMSCD                        98 3.3.4. Hiệu quả dự phịng ở nhóm BN có nguy cơ trên BN bị   HKTMSCD                                                                                            99 3.3.5. Tính an tồn của điều trị dự phịng HKTMSCD bằng   Enoxaparin                                                                                           101  Chương 4                                                                                                                103  BÀN LUẬN                                                                                                             103 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 103  4.1.1. Giới                                                                                                      103 Tỷ lệ giới trong nghiên cứu là nam giới 75,1%, nữ 24,9% (bảng 3.1),  tỷ lệ này trong nghiên cứu của MirMohammad Miri (2017) là  nam 58.18%, nữ 41.82% , tác giả Phạm Tuấn Anh: nam 45%,  nữ 55% , tác giả Đặng Vạn Phước: nam 53,9%, nữ 46,1%. Các  nghiên cứu cho thấy số BN nam cao hơn BN nữ, số BN nam  trong nghiên cứu cao hơn nhiều so với các nghiên cứu, có thể  do đặc thù BN Bệnh viện Hữu Nghị chủ yếu là nam giới do đó   tỉ lệ nam giới trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn.                    103  4.1.2. Tuổi                                                                                                     103  4.1.3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu                                             105 4.1.4. Nguy cơ dự báo HKTMS theo thang điểm PADUA giữa nhóm   dự phịng và khơng dự phịng                                                             106 4.1.5. Nguy cơ xuất huyết theo thang diểm IMPROVE giữa nhóm dự   phịng và nhóm khơng dự phịng                                                         107 4.1.6. Đặc điểm một số xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu   giữa nhóm dự phịng và khơng dự phịng                                           108 4.2 Các yếu tố nguy HKTMSCD bệnh nhân HSCC 108  4.2.1. Tuổi và HKTMSCD                                                                            109 ...  tài: ? ?Nghiên? ?cứu? ?nguy? ?cơ? ?xuất? ?hiện? ?huyết? ?khối   tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ?dưới? ?lần? ?đầu? ?và? ?kết? ?quả ? ?dự ? ?phòng ? ?bằng? ?Heparin   trọng? ?lượng? ?phân? ?tử ? ?thấp? ? ? ?bệnh? ?nhân? ?hồi? ?sức  nội? ?cấp? ?cứu? ??  nhằm  mục tiêu sau: ... BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO     BỘ? ?Y? ?TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC? ?Y? ?HÀ NỘI MAI ĐỨC THẢO  NGHIÊN CỨU? ?NGUY? ?CƠ XUẤT HIỆN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU? ?CHI? ?DƯỚI  LẦN ĐẦU VÀ KẾT QUẢ DỰ PHÒNG BẰNG  HEPARIN? ?TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ  THẤP ... Tìm hiểu một số? ?y? ??u tố? ?nguy? ?cơ ? ?huyết? ?khối? ?tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ? dưới? ?lần? ?đầu? ?ở? ?bệnh? ?nhân  điều trị  tại khoa ? ?hồi? ?sức  tích cực  Bệnh? ?viện Bạch Mai? ?và? ?Bệnh? ?viện Hữu Nghị Nhận xét? ?kết? ?quả? ?dự? ?phịng? ?huyết? ?khối? ?tĩnh? ?mạch? ?sâu? ?chi? ?dưới? ?