Đánh giá kết quả của phương pháp insure trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

Do vậy, để đánh giá kết quả cũng như để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp INSURE trong điều trị Hội ch ứng suy hô hấp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

HOÀNG NG ỌC CẢNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI

KHÓA LU ẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN

L ỜI CẢM ƠN

Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi đã cảm thấy mình là người may mắn

vì tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình của tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến người thầy mà tôi vô cùng kính mến và ngưỡng mộ - PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn

Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không chỉ là người trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận, mà thầy còn là người luôn cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập

để tôi có được như này hôm nay Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS

Tr ần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã

nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu, đồng thời cũng đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên

Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện

tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội

đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều

kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này

Hà N ội, ngày 22 tháng 05 năm 2018

B ẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BE Base Excess

Kiềm dư CPAP Continuous Positive Airway Pressure

Thống khí áp lực dương liên tục FiO2 Fractional concentration of inspired oxygen

Nồng độ oxy trong khí thở vào INSURE Intubation – SURfactant – Extubation

Đặt nội khí quản – Bơm surfactant – Rút nội khí quản nCPAP Nasal Continuous Positive Airway Pressure

Thống khí áp lực dương liên tục qua mũi NKQ Nội khí quản

PaCO2 Partial pressure of Carbonic, aterial

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch PaO2 Partial pressure of Oxygen, aterial

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch SHH Suy hô hấp

RDS Respiratory Distress Syndrome

Hội chứng suy hô hấp WHO World Health Organization

DANH M ỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới 36

Bảng 3.2 Điểm Apgar của trẻ 37

Bảng 3.3 Đặc điểm cách đẻ và tình trạng ối khi sinh 37

Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng, X.Quang của trẻ khi nhập viện 38

Bảng 3.5 Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo tuổi thai 39

Bảng 3.6 Phân bố thời gian từ khi sinh đến khi tiến hành INSURE theo mức độ suy hô hấp 39

Bảng 3.7 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo tuổi thai 40

Bảng 3.8 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo cân nặng 40

Bảng 3.9 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo mức độ SHH 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ đặt lại NKQ thở máy sau điều trị INSURE theo cân nặng 41

Bảng 3.11 Thay đổi các chỉ số khí máu trước và sau INSURE 42

Bảng 3.12 Phân độ X.quang phổi trước và sau INSURE 43

Bảng 3.13 Tỉ lệ thành công của phương pháp INSURE 43

Bảng 3.14 Biến chứng của phương pháp INSURE 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa một số đặc điểm của trẻ với kết quả của phương pháp INSURE 44

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng đến sự thất bại của phương pháp INSURE 45

@

S chool

of Medicine

and

P harmacy,

V NU

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm cân nặng khi sinh của trẻ 36

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý của bà mẹ khi mang thai 37

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh 38

Biểu đồ 3.4 Chỉ số SpO2 và FiO2trước và sau điều trị 41

Biểu đồ 3.5 Chỉ số Silverman trước và sau điều trị 42

@

S chool

of Medicine

and

P harmacy,

V NU

M ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 T ỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng 3

1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non 3

1.2 H ội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) 4

1.2.2 Dịch tễ học 5

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý bệnh 6

1.2.4 Cấu trúc và vai trò của surfactant 7

1.2.5 Giải phẫu bệnh RDS 10

1.2.6 Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh 11

1.2.7 Cận lâm sàng 12

1.2.8 Điều trị RDS 14

1.2.9 Phòng bệnh RDS 18

1.3 Phương pháp INSURE 19

1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP) 19

1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE 20

1.3.3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE 21

1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 22

1.3.5 Biến chứng của phương pháp INSURE 22

1.3.6 Lịch sử của phương pháp INSURE và tình hình nghiên cứu 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Th ời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 25

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 26

2.3.5 Theo dõi trước, trong và sau kỹ thuật INSURE 30

2.3.6 Các biến số nghiên cứu 31

@

S chool

of Medicine

and

P harmacy,

V NU

2.3.7 Sai số và cách khống chế sai số 34

2.3.8 Xử lý và phân tích số liệu 34

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kết quả điều trị phương pháp INSURE 39

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của phương pháp INSURE 44

CHƯƠNG 4 BÀN LU ẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của nhóm trẻ nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về giới 46

4.1.2 Đặc điểm về tuổi thai 46

4.1.3 Đặc điểm về cân nặng 47

4.1.4 Điểm apgar 48

4.1.5 Tình trạng bệnh lý của mẹ trong quá trình mang thai 48

4.1.6 Mẹ điều trị dự phòng corticoid trước sinh 49

4.1.7 Cách đẻ, tình trạng ối 49

4.1.8 Đặc điểm lâm sàng, Xquang 49

4.2 K ết quả điều trị phương pháp INSURE 50

4.2.1 Thời gian bơm surfactant 50

4.2.2 Tỷ lệ rút ống và đặt lại nội khí quản sau khi rút ống NKQ 50

4.2.3 Hiệu quả lâm sàng và cận lâm sàng sau INSURE 51

4.2.4 Thay đổi khí máu và Xquang trước và sau INSURE 51

4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của INSURE 52

4.2.6 Biến chứng của phương pháp INSURE 53

K ẾT LUẬN 54

1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE 54

2 Kết quả điều trị 54

KHUY ẾN NGHỊ 55

TÀI LI ỆU THAM KHẢO 56

@

S chool

of Medicine

and

P harmacy,

V NU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome) là một tình trạng trao đổi khí không đầy đủ, gây hậu quả oxy máu động mạch và/hoặc carbonic máu động mạch không nằm trong giới hạn bình thường [10] Suy hô hấp (SHH) là tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở giai đoạn sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non mà nguyên nhân chính

là do sự khiếm khuyết của chất hoạt diện bề mặt (surfactant) ở phổi [1] Tại Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh

ra, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần [28]

Suy hô hấp do thiếu chất Surfactant được gọi là Bệnh màng trong [21] Bệnh này xảy ra khắp thế giới và ưu thế ở trẻ nam Những yếu tố nguy cơ lớn nhất là tuổi thai nhỏ và cân nặng lúc sinh thấp Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau, tổn thương trên phim chụp X quang phổi thẳng giúp chúng ta chẩn đoán xác định và phân loại bệnh thành 4 giai đoạn Bệnh thường tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ có thể tử vong nếu không điều trị kịp thời [16]

Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị nên tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao, chiếm tới 20% tử vong chung của trẻ sơ sinh và trong số những trẻ sống sót

có tới 20% có những di chứng như loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não [6] Trong những thập kỷ gần đây, những tiến bộ của y học được áp dụng trong việc phòng cũng như điều trị RDS đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và mức độ nặng của bệnh Hiện nay, hai phương pháp ưu việt được khuyến cáo sử dụng để điều trị RDS

là bơm surfactant và các biện pháp hỗ trợ hô hấp như thở CPAP (Continous Positive Airway Pressure), thông khí nhân tạo Thở máy đem lại hiệu quả cao, khắc phục được sớm tình trạng SHH, tuy nhiên đây là phương pháp tốn kém, nhiều tác dụng phụ và

chỉ định còn nghèo nàn Thiếu surfactant là chìa khóa trong sinh lý bệnh của RDS Chính vì vậy, hiện nay có xu hướng hạn chế thở máy trong điều trị RDS Thay vì đó,

liệu pháp INSURE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản - bơm surfactant - rút nội khí quản) được sử dụng khá rộng rãi trong và có két quả rất khả quan tại nhiều nước trên thế giới Liệu pháp này được sử dụng đầu tiên tại Đan Mạch với việc kết hợp bơm Surfactant sớm tại phòng sinh và ổn định bằng nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) đã giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do

bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỉ lệ thở máy cũng như giảm nguy cơ

tổn thương phổi, hậu quả là bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng này xảy ra 20% trẻ bị RDS còn sống [34]

Tại Đơn nguyên Sơ sinh của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị số lượng rất lớn những trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, đặc biệt là những trẻ sinh non tháng Các bà mẹ có các yếu tố như có tiền sử sinh con non tháng, bị tiền sản giật, có các bệnh lý nội khoa…có nguy cơ sinh con non tháng và bị suy hô hấp rất cao và thường rất nặng nề Từ năm 2015, Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi

Bắc Ninh đã áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp điều trị này Do

vậy, để đánh giá kết quả cũng như để nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả của phương pháp INSURE trong điều trị Hội

ch ứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng suy hô hấp ở trẻ

đẻ non tại Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017

2 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại Đơn nguyên

Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bằng phương pháp INSURE

CHƯƠNG 1

T ỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng

1.1.1 Đại cương về trẻ đẻ non

Định nghĩa: theo tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế ban hành năm 2015: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến hết tuần 37 [3]

Đánh giá sơ sinh non tháng: dựa vào các đặc điểm hình thái học, sự trưởng thành của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể người ta có thể đánh giá được sơ sinh non tháng

Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh cuối cùng của bà mẹ, siêu âm thai trong 3

tháng đầu, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard

Score) [22]

Trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% và 90%), nhẹ cân (khi dưới đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%) [38]

1.1 2 Đặc điểm sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non [16]

Tất cả các trẻ đẻ non ít nhiều đều có biểu hiện thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ thống trong cơ thể, trong đó hệ hô hấp có một vai trò rất quan trọng và biểu

hiện ngay sau khi sinh

Trẻ đẻ non thường khóc chậm sau đẻ, thở không đều, kiểu Cheyne -Stock, thời gian ngừng thở dài (7 – 20 giây), rối loạn nhịp thở có thể có tới 2 – 3 tuần sau khi

đẻ hoặc lâu hơn tùy theo tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên sau khi cắt rốn gây thiếu oxy máu và tăng CO2 làm ức chế quá trình hô hấp

Khác với trẻ đủ tháng, phổi của trẻ đẻ non có các tế bào phế nang hình trụ, tổ

chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt

với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng khó khăn Tuần hoàn phổi chưa phát triển, thành mạch dày và lòng mạch hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, các mao mạch lại tăng tính thấm nên dễ xung huyết và xuất huyết

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực Tất cả các yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, làm cho thể tích khí lưu thông thấp (trẻ 1500

g là 15ml/1 lần, bằng ½ trẻ đủ tháng), phổi dễ bị xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuất huyết do suy hô hấp

Cũng chính sự chưa trưởng thành của phổi trẻ đẻ non làm cho rất dễ bị chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do quá trình viêm

1.2 H ội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (Respiratory Distress Syndrome – RDS)

1.2.1 Khái ni ệm và lịch sử nghiên cứu RDS

Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) là một tình trạng trao đổi khí không đầy đủ do sự thiếu hụt chất hoạt diện bề mặt, gây rối loạn nặng nề việc trao đổi oxy máu với biểu hiện giảm thật sự áp lực riêng phần của khí oxy trong máu động mạch (PaO2 < 60 mmHg), áp lực riêng phần của khí cacbonic tăng (PaCO2 > 50 mmHg)

Năm 1854, tác giả Virchow người Đức đã mô tả những thay đổi bệnh lý ở phổi

ở những trẻ đẻ non, năm 1903 được mô tả bởi nhà sinh lý bệnh học người Đức Hochheim Cho đến năm 1929, nhà sinh lý học người Thụy Sỹ Neergard đã nghiên cứu chức năng của surfactant nhưng kết quả nghiên cứu này đã bị lãng quên một thời gian dài gần 25 năm [40]

Năm 1947, Peter Gruenwand một nhà bệnh lý học người Mỹ, dựa trên những nhận xét về thể tích phổi và quan sát hình ảnh giải phẫu bệnh tổ chức phổi của bệnh nhân tử vong do RDS đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong, và ông đã mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng SHH [40]

Sau đó đến năm 1959, Donald và những nhà lâm sàng học khác đã đề nghị tên

của bệnh là bệnh màng trong Cũng trong năm này Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang [21]

Bệnh màng trong (Hyalin Membrane Disease- HMD) là tên gọi cũ trước đây,

là thuật ngữ mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh của phế nang ở những trẻ sinh non chết vì suy hô hấp Giải phẫu tử thi thấy phế nang trẻ bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang,

chất fibrin của huyết tương lắng đọng phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành

một lớp màng gọi là màng trong, hyaline nghĩa là trong suốt Lớp màng này bắt màu hồng nếu được nhuộm bằng Eosin [23]

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory-Distress-Syndrome- RDS) là thuật ngữ mới đặt về sau để mô tả tình trạng suy hô hấp ở những trẻ sinh non mà nguyên nhân chính là do thiếu tổng hợp Surfactant Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là bệnh màng trong song song với tên gọi suy hô hấp ở trẻ đẻ non (RDS) để nhớ công lao của

những thầy thuốc đầu tiên tìm ra bệnh này [23]

Năm 1980 Fujiwara lần đầu tiên điều trị thành công bằng Surfactant từ phổi

bò [34] Người ta đã nghiên cứu nhiều loại từ Surfactant tự nhiên đến tổng hợp và

nhận thấy loại tự nhiên có ưu điểm hơn Thành phần chính của Surfactant tự nhiên bao gồm DPPC (Dipalmatyl phosphattidyglycerol) hay Lecitin, trong đó phospholipid chiếm 80%, Natural lipid là 8%, Surfactant protein (SpA, SpB, SpD, SpC) chỉ có 12% Sự thành công của Fujiwara đã mở ra một biện pháp điều trị RDS mới đầy hứa hẹn đó là liệu pháp surfactant thay thế Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên

cứu trên thế giới được thực hiện, khẳng định hiệu quả của liệu pháp này và ngày càng

có nhiều chế phẩm surfactant ra đời đáp ứng nhu cầu dự phòng cũng như điều trị bệnh màng trong được tốt hơn

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về vấn đề này Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do RDS, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [15] Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và cộng sự nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy tỷ lệ tử vong do RDS là 8,24% [7] Đinh Phương Hòa nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong do RDS chiếm 5,8% [9] Trong thời gian từ 1999 đến 2005, một thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương để đánh giá hiệu quả của liệu pháp surfactant thay thế trong dự phòng và điều trị RDS Thử nghiệm này được thực hiện trên 83 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 27-33 tuần trong đó 45 trẻ điều

trị dự phòng và 38 trẻ thuộc nhóm điều trị cấp cứu Thử nghiệm này đã rút ra kết luận, surfactant thay thế làm giảm tử vong và các biến chứng của RDS ở trẻ đẻ non, nhất

là khi được điều trị dự phòng

1.2.2 D ịch tễ học

RDS ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1% trẻ sinh

ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai và bệnh thường gặp nhiều hơn ở trẻ da trắng

Bệnh màng trong chiếm 0,5 - 1 % trẻ sơ sinh sống tại Pháp, tỷ lệ thay đổi theo

tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần, dưới 5% ở trẻ trên 32 tuần [23] Còn ở các

nước Châu Á như Ấn Độ, một thông báo cho biết BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [19] Theo Larroche

(Pháp), BMT chiếm 3/4 ở trẻ đẻ non trước 30 tuần tuổi và trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm theo thời gian xuất hiện [23]

Tại bệnh viện Port - Royal đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh đầu tiên ở pháp, tỷ lệ tử vong BMT ở trẻ dưới 1200 gram là 78% năm 1967, tỷ lệ này giảm xuống còn 48% năm 1981 Tỷ lệ tử vong chung của BMT trên toàn nước Pháp là 20%[48] Tại Anh, theo Farrel - R.wood tỷ lệ tử vong của bệnh màng trong là 20%

Tại Việt Nam, BMT cũng là một trong những nguyên nhân gây SHH sơ sinh

và tử vong với tỉ lệ cao Theo nghiên cứu của tác giả Lê Phúc Phát và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 11/1990 đến tháng 11/1997 đã có 159 trường hợp sơ sinh tử vong do BMT, chiếm 16,61% trong tổng số tử vong chu sinh qua nghiên cứu giải phẫu bệnh [18]

Các nguy cơ khác như gia đình có trẻ đã bị RDS, trẻ mổ khi chưa có chuyển

dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối màng ối [17]

1.2.3 Nguyên nhân và sinh lý b ệnh [1,16,23]

Nguyên nhân chính của suy hô hấp ở trẻ đẻ non là do thiếu hụt chất hoạt động

bề mặt - surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra vì cơ thể trẻ không tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactant không phát huy được tác dụng Hiện nay, sinh bệnh học RDS được các tác giả thống nhất có liên quan đến 2 yếu tố

là đẻ non và thai ngạt trong tử cung:

- Do phổi chưa trưởng thành, độ thẩm thấu của các mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số thành phần trong máu nhất là fibrbin thoát mạch tràn vào phế nang Sau khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu đọng lại trong lòng phế nang [44]

- Trong trường hợp thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh dưỡng tế bào kém nên không sản xuất được hoặc sản xuất rất ít surfactant là chất phủ trên bề

mặt trong của các phế nang do đó không tạo được sức căng bề mặt làm các phế nang

bị xẹp, sau một thời gian phổi phải hoat động gắng sức sẽ gây SHH Hiện tượng xẹp phổi gây giảm thông khí phế nang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, toan máu Toan máu gây co mạch phổi làm giảm tưới máu phổi, từ đó gây tổn thương tế bào biểu mô phế nang và nội mô mao mạch Sự tổn thương tế bào làm giảm tổng hợp phospholipid gây nên vòng xoắn bệnh lý [6]

Tình trạng SHH còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến sự tồn tại hoặc mở lại của ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc biệt ở trẻ đẻ non có tuổi thai dưới 30 tuần

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của RDS [trích dẫn từ 18]

1.2.4 C ấu trúc và vai trò của surfactant

1.2.4.1 Sự tổng hợp surfactant tự nhiên ở phổi

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó được tổng hợp

từ tuần thứ 16 của thời kì bào thai theo cách myelin hóa, nên rất yếu và dễ bị phân hủy bởi tác nhân như tình trạng thiếu O2, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần thứ 35 trở đi surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn Do đó trẻ càng non thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant

* Quá trình tổng hợp này diễn ra ở lưới nội bào tương rồi chuyển qua phức

hợp golgi, cuối cùng được tích trữ trong các thể hình lá mỏng và được bài xuất vào lòng phế nang Nó tạo ra một lớp mỏng tráng trong lòng phế nang Nó sẽ trải ra và thu lại trong một chu kỳ thở Ở thì thở vào surfactant từ dạng cấu tạo nhiều lớp chuyển sang dạng cấu tạo một lớp Lớp này là một màng luôn được thay đổi, cuối cùng sẽ được đại thực bào phế nang thực bào Toàn bộ quá trình sinh tổng hợp và bài xuất

diễn ra không quá 2 giờ Thời gian bán hủy thành phần phospholipid của surfactant

là 14 giờ còn của các protein là khoảng 12 giờ Thời gian cần thiết để cho chất surfactant đổi mới là 18 giờ Sự bài tiết surfactant bắt đầu cùng lúc với sự phát triển của phế nang, nhưng sự xuất hiện của nó thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào từng cá thể Điều này giải thích tại sao một số trẻ có tuổi thai dưới 30 tuần không mắc suy hô hấp ngay sau sinh, trong khi đó, những trẻ có tuổi thai lớn hơn lại có thể mắc

Sự tổng hợp được điều hòa theo cơ chế feedback thông qua recepter ở màng

ế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợp

surfactant ở phổi còn được điều hòa bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao gồm: cortisone, insulin, prolactin, thyroxin Corticoid làm tăng sự tổng hợp cả lipid

và apoprotein có trong thành phần của surfactant Chính vì vậy người ta sử dụng corticoid để điều trị cho những bà mẹ mang thai có nguy cơ sinh non Adrenecgic kích thích sự bài tiết surfactant Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant Điều này giải thích tại sao con của bà mẹ đái tháo đường có sự thiếu hụt surfactant

1.2.4.2 Cấu trúc của surfactant

Surfactant là sản phẩm của tế bào biểu mô phế nang type II Nó được tổng hợp

từ tuần thứ 16 của thời kỳ bào thai theo cách myelin hoá, nên rất yếu và dễ bị phân huỷ bởi các tác nhân như tình trạng thiếu oxy, nhiễm toan, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt Nhưng từ tuần thứ 28 nó mới xuất hiện trong dịch ối và từ tuần 35 trở đi, surfactant được tổng hợp bằng cách đông đặc nên có tính bền vững hơn Do đó trẻ có tuổi thai càng nhỏ thì càng có nguy cơ giảm lượng surfactant [31,34]

Sự tổng hợp được điều hoà theo cơ chế feedback thông qua receptor ở màng

tế bào với SP-A (một loại protein trong thành phần của surfactant) Sự tổng hợp surfactant ở phổi còn được điều hoà bởi một số hormon và yếu tố tăng trưởng bao gồm: Cortisol, insulin, prolactin, thyroxine Corticosteroid làm tăng sự tổng hợp cả lipid và apoprotein có trong thành phần của surfactant chính vì vậy người ta dùng corticoid để dự phòng RDS ở những trường hợp dọa đẻ non Adrenergic kích thích

sự bài tiết surfactant Insulin ức chế sự tổng hợp surfactant, điều này giải thích tại sao con của bà mẹ bị đái tháo đường có nguy cơ bị RDS cao hơn

Surfactant là một hỗn hợp được tạo bởi nhiều thành phần trong đó chủ yếu là phospholipid chiếm 85%, lipid chiếm 5% và protein chiếm 10% Trong thành phần Phospholipid thì Dipalmytoyl phosphatidylcholine (DPPC) và phosphatidylglycerol (PG) đóng vai trò quan trọng vì nó có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt Thành

phần protein trong surfactant có 4 loại và được chia thành 2 nhóm :

- Nhóm ưa nước bao gồm:

+ SP-A có trọng lượng phân tử 28000 kD, gồm 18 chuỗi polypeptid Nó có vai trò quan trọng trong việc điều hoà chuyển hoá surfactant và phối hợp với phospholipid để tạo dạng ống myelin

+ SP-D là một glycoprotein có chứa collagen giống như SP-A Nó có vai trò

ổn định phospholipid Hai thành phần SP-A và SP-D hiệp đồng với các protein và lipid diện hoạt khác tham gia kiểm soát sự bài tiết và tái hấp thu surfactant Nó cũng có tác dụng bảo vệ phổi và duy trì cấu trúc dạng một lớp của phospholipid

- Nhóm kỵ nước bao gồm:

+ SP-B là protein có cấu trúc bạc 4 với trọng lượng phân tử 18000 kD Nó được cấu tạo bởi 2 chuỗi polypeptid liên kết với nhau bằng cầu nối disulphite Mỗi chuỗi được tạo bởi các vòng xoắn ốc có đầu kị nước và ưa nước nằm đối diện nhau

+ SP-C có trọng lượng phân tử 5000 kD Nó có tác dụng ổn định phospholipid và cũng tham gia vào cơ chế bảo vệ phổi Hai thành phần SP-

B và SP-C giúp cho sự hấp phụ và lan rộng của các phân tử phospholipids

để tạo nên sức căng bề mặt

1.2.4.3 Vai trò của surfactant

T ạo nên sức căng bề mặt

Thành phần chủ yếu thực hiện nhiệm vụ này là DPPC, SP-B và SP-C, chúng hình thành một lớp ở bề mặt khí dịch SP-B và SP-C giữ vai trò thiết yếu trong việc đàn trải đồng nhất surfactant Ngoài ra các thành phần khác cũng tham gia vào nhiệm

vụ này như SP-A phối hợp với SP-B, SP-C để làm tăng thêm tác dụng của 2 protein

+ Chất surfactant khi trải trên mặt thoáng của lớp dịch lót phế nang sẽ làm giảm sức căng bề mặt vì không chịu lực hút của các phân tử nước trong dịch lót phế nang

Ảnh hưởng lên sự ổn định của phế nang

- Trong cấu trúc hình cầu (phế nang), theo định luật Laplace: P = 2T/r Trong đó:

+ P: áp suất khí trong phế nang + T: lực căng thành, chủ yếu do lớp dịch lót phế nang tạo ra

+ r: bán kính phế nang

- Các phế nang trong cơ thể có r khác nhau nên P trong các phế nang nhỏ sẽ

lớn hơn trong các phế nang lớn Do đó khí sẽ dồn vào các phế nang lớn Kết quả là hàng loạt phế nang bị xẹp và hàng hoạt phế nang bị phồng lớn

- Nhờ chất surfactant sẽ giúp điều chỉnh T theo r Do vậy P không đổi dù r thay đổi Điều này giúp sự tồn tại của các phế nang

Vai trò của surfactant ở đây chính là tạo nên sức căng T Trong các phế nang lớn, các phân tử surfactant bị trải mỏng ra, nằm xa nhau do dó làm giảm sức căng T, các phế nang không phình ra thêm Trái lại trong các phế nang nhỏ, các phân tử surfactant nằm gần nhau nên lực hút nhau rất yếu giúp cho phế nang không bị giảm bán kính thêm nữa

- Ảnh hưởng lên viêc ngăn sự tích tụ dịch phù trong phế nang: Sức căng bề mặt của lớp dịch lót phế nang không những làm co xẹp phổi mà còn có khuynh hướng kéo dịch từ mao mạch vào phế nang Chất surfactant làm giảm áp lực này, nếu không

sẽ gây phù phổi, suy hô hấp

- Ảnh hưởng lên sự trao đổi khí: Giúp các khí hoà tan dễ dàng tạo điều kiện

tốt cho sự trao đổi khí

Các tác d ụng khác

Surfactant có tác dụng nhanh chóng hấp phụ dịch trong phế nàng ra tổ chức

kẽ để khí dễ dàng vào phổi và có tác dụng như một hàng rào chắn ngăn không cho sự bài tiết protein vào trong lòng phế nang

Nhờ thành phần SP-A, SP-D thông qua ống myelin và hiện tượng opsonin hoá

vi khuẩn tạo điều kiện cho thực bào phế nang hoạt động Surfactant còn có hoạt tính

chống oxy hoá cao

Ức chế hệ thống cytokine, giảm tổn thương biểu mô và giảm hoá ứng động bạch cầu nên nó tham gia vào cơ chế chống viêm của phổi

1.2.5 Gi ải phẫu bệnh RDS [19,34]

- Đại thể: hai phổi bệnh nhân xẹp ở các mức độ khác nhau, ít khí, tổ chức phổi

gần như nhu mô gan

- Vi thể: Vi thể RDS đặc trưng bởi các phế nang xẹp xen kẽ với các phế nang tăng thông khí, tắc nghẽn mạch và màng trong Màng trong là một hợp chất gồm lipid mucopolysaccharid, DNA và hemochromogen của hồng cầu, là sản phẩm của hồng cầu và fibrin huyết tương từ mao mạch thoát vào lòng phế nang [34] Các phế nang

bị xẹp, mặt trong các phế nang được bao phủ một lớp màng trong, nhuộm eosin có màu hồng, lòng phế nang có nhiều tế bào viêm nếu có bội nhiễm, tổ chức kẽ bị phù

nề, sung huyết Màng trong xuất hiện bạch cầu ưa acid, chất không tinh thể lót hoặc làm đầy các khoang phế nang và ngăn chặn sự trao đổi khí Ở những trẻ đã thở máy, chết vì bội nhiễm phổi sẽ thấy màng trong phế nang giảm nhiều và bị đứt đoạn, điều

này chứng tỏ có sự phục hồi của phế nang và có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch

1.2.6 Lâm sàng suy hô h ấp sơ sinh [1,19,21,34]

Ti ền sử:

‑ Thường xuất hiện ở trẻ đẻ non, thai ngạt

‑ Bệnh lý của mẹ mắc trước và trong thời kỳ mang thai: đái tháo đường, xuất huyết sinh dục trước đẻ

Th ời gian xuất hiện bệnh: suy hô hấp xảy ra sớm trong vòng 6h đầu sau sinh, có thể

ngay sau đẻ, đó là thể tối cấp có tỷ lệ tử vong cao Theokết quả nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, thời gian xuất hiện SHH của RDS hay gặp nhất là trong vòng 1 giờ sau đẻ, chiếm 70,7% [12] Theo Larroche, thời gian SHH xuất hiện trong vòng 1 giờ sau đẻ chiếm 70% [3]

Tri ệu chứng đặc trưng:

‑ Tím tái tăng nhanh khi trẻ bị kích thích, da xanh tái do co mạch ngoại vi, không

ổn định về tim mạch, huyết áp Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỷ lệ trẻ mắc RDS có triệu chứng tím khi vào viện chiếm 60,3% Trẻ sơ sinh có khả năng thích ứng với tình trạng thiếu oxy cao hơn trẻ lớn do vẫn còn tồn tại HbF sau sinh với khả năng gắn oxy cao hơn so với trẻ lớn Vì vậy ở trẻ sơ sinh khi

bị thiếu oxy dấu hiệu tím thường xuất hiện muộn Nếu triệu chứng này xuất

hiện sớm ở nhiều bệnh nhân, biểu hiện rõ rệt ở môi, đầu chi, điều này cho thấy tím là một biểu hiện thiếu oxy nặng và là một dấu hiệu nặng của bệnh

‑ Thở nhanh, nông, phập phồng cánh mũi, co rút cơ lồng ngực Trường hợp SHH nặng trẻ thường có rối loạn nhịp thở, thở chậm hoặc ngừng thở nhất là ở những trẻ quá non tháng do sự giảm hoạt động của cơ hoành RLLN là triệu chứng

thường gặp ở trẻ bị SHH Theo kết quả nghiên cứu ở Hải Phòng, RLLN mạnh

gặp ở 80,4% bệnh nhân Một số trường hợp trẻ thở rất nhanh và nông nên không dễ dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng

‑ Thở rên: chủ yếu thì thở ra, là dấu hiệu sớm Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn Vì vậy khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở rên Ở trẻ bị RDS, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất thường gặp Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, tỷ lệ trẻ vào viện có triệu chứng thở rên chiếm tới 87,9% [12]

‑ Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc hiệu của SHH Đặc biệt khi trẻ bị RDS các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O2, tăng CO2 máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp làm tăng nhịp thở Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp

thở chỉ trong một thời gian ngắn và sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Trong ngiên cứu của Phạm Thị Ngọc ở Hải Phòng nhận thấy: có 49,9%

trẻ thở nhanh và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [12]

‑ Nghe phổi phổi: rì rào phế nang giảm, lúc đầu từng vùng sau lan khắp cả hai trường phổi Nếu tiếng rì rào phế nang giảm một bên thì có thể do tràn khí màng phổi đẩy trung thất di chuyển về phía đối diện tình trạng suy hô hấp tăng dần kèm theo rối loạn tim mạch

‑ Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, có khoảng 72,4% bệnh nhân có biểu hiện SHH nặng khi nhập viện với chỉ số Silverman ≥ 7 Chỉ có 27,6% bệnh nhân có biểu hiện SHH nhẹ, tuy nhiên một

số bệnh nhân này sau đó tình trạng SHH tiến triển nặng lên

‑ Tình trạng của bệnh nặng lên khi trẻ có kèm theo hạ thân nhiệt, hạ đường máu, thiếu máu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiễm trùng máu Diễn biến lâm sàng không

có biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờ sau sinh và phục hồi sau 72 giờ

Sự phục hồi có thể kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng Giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnh sang loạn sản phổi không nhận biết được về mặt lâm sàng

Nếu không được điều trị sau nhiều giờ trẻ vật vã, thở chậm dần ngừng thở kéo dài, trụy mạch và tử vong

Đánh giá mức độ suy hô hấp: đánh giá mức độ suy hô hấp của trẻ bằng chỉ

X quang phổi có giá trị chẩn đoán xác định và chia RDS thành 4 độ [32,34,40]

- Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt

- Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản mức độ trung bình, giảm thể tích phổi

- Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ

- Độ 4: Mờ cả hai bên phổi (phổi trắng xóa)

36 trẻ có độ nở của phổi trên phim XQuang < 7 KLS, chiếm 62,07%, các trẻ còn lại

có số KLS ≥ 7 KLS, nhưng trong đó lớn nhất cũng chỉ = 7,5; số KLS đo được trung bình là 6.75 ± 0.45

biến chứng nặng nề như XHN, VRHT rất dễ gây tử vong Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải thiện trao đổi khí

ở phổi Các chỉ số pH, HCO3-, BE có thể được điều chỉnh nhanh hơn bằng

bù các chất kiềm

• PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg [10,31] Trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO2 giảm dưới 80% chiếm 63,8% trẻ bệnh [12] Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH nặng

trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm khí máu Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không cải thiện được nhiều Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện

ở những trẻ bị RDS Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí,

và xẹp phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí càng giảm

• pH giảm dưới 7,3 Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ này dao động khoảng 73% Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan còn bù sau

Có thể xét nghiệm dịch dạ dày hoặc dịch phế quản

• Định lượng Phosphotidyl glycerol giảm

• Test sủi bọt

• Giấy thử

1.2.8 Điều trị RDS [31,34]

1.2.8 1 Điều trị triệu chứng

- Điều trị triệu chứng có vai trò quyết định trong điều trị RDS

- Điều trị triệu chứng đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

+ Hỗ trợ hô hấp [10]

Đây là nguyên tắc chăm sóc khẩn cấp cho trẻ sơ sinh bị RDS Với trẻ sinh non tháng, yếu tố nguy cơ gây tử vong phổ biến nhất là SHH và tình trạng này cần được điều trị ngay lập tức

Mục tiêu là duy trì PaO2 từ 50-70 mmHg, PaCO2<60mmHg và pH> 7,25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

Cần dựa vào kết quả khí máu để điều chỉnh máy thở hoặc bù kiềm

Tiến hành: thở oxy qua mask, thở CPAP mũi với áp lực 5-7 cmH2O hoặc thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài, nhu cầu oxy trên 60% hoặc PCO2 trên 50mmHg với PEEP 4-5 cmH2O Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻ RDS song cũng là nguy cơ gây chấn thương phổi và nhiễm khuẩn bệnh viện

Thông khí dao đồng tần số cao hiện nay cũng được áp dụng nhiều, đặc biệt trong các trường hợp RDS nặng (HFOV- High Frequency Oscillator Ventilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí đưa vào nhờ rung động màng hoặc piston, lượng khí lưu thông rất ít, ít hơn khoang chết Kiểu thông khí này làm tăng cường trao đổi oxy, giảm chấn thương phổi đo áp lực so với thở máy thông thường, giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhưng nếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thương não đồng thời có tác dụng hiệp đồng với surfactant ngoại sinh [8,23,34]

+ Chống toan: hậu quả của SHH là toan máu, lúc đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt Việc điều chỉnh thăng bằng toan kiềm phải dựa vào kết quả khí máu Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2>70mmHg thì cần thông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hoá bằng dung dịch Natribicarbonat theo công thức :

X(mEq)= 0.3 x Px BE Trong đó: p: Trọng lượng cơ thể; BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu) + Đảm bảo dinh dưỡng: Nhu cầu dinh dưỡng tuỳ theo ngày tuổi và tình trạng của trẻ Dinh dưỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹ hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch Quá trình tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêm protid (1g/kg/24 giờ) Tổng lượng dịch được tính toán theo cân nặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm bảo đường huyết trong giới hạn bình thường Lượng dịch trung bình cần truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới 150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5 Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim Bù điện giải theo kết quả điện giải đồ

+ Chống nhiễm khuẩn: Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợp nhóm aminoglycosid Trong những trường hợp đặc biệt, nếu có bội nhiễm vi khuẩn thì dùng kháng sinh khác thay thế như cefotaxim hoặc imipenem hoặc theo vi khuẩn tìm được và kháng sinh đồ nếu có

+ Đảm bảo thân nhiệt: Đặt trẻ ở nơi có nhiệt độ và độ ẩm môi trường thích hợp nhằm giảm thiểu tối đa nhu cầu sử dụng oxygen và có thể làm suy hô hấp nặng hơn

+ Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin hay Acetaminophen

+ Các điều trị khác: Vitamin K phòng xuất huyết não – màng não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,

1.2.8 2 Điều trị nguyên nhân [31,34]

Cơ sở khoa học của liệu pháp surfactant

Surfactant điều trị đã thành tiêu chuẩn trong việc chăm sóc trẻ mắc hội chứng suy hô hấp (RDS) từ khoảng năm 1990 Sự phát triển của surfactant là một trong những thành công lớn trong việc chăm sóc sơ sinh vì việc điều trị giải quyết đặc hiệu

sự thiếu surfactant và thay đổi sinh bệnh học cũng như kết cục của hội chứng suy hô hấp Đa số nhà lâm sàng sử dụng surfactant không chú ý đến các nghiên cứu quan trọng đối với sự hiểu biết cơ chế surfactant hoạt động được tốt như vậy ở hầu hết các

trẻ

Surfactant từ động vật trưởng thành và từ con người là một kết cấu của lipid

và protein đặc biệt của surfactant Các thành phần cấu tạo chính mang lại khả năng độc đáo của surfactant là làm giảm sức căng bề mặt trên giao diện khí-dịch là phosphatidylcholine bão hòa, surfactant protein B và surfactant protein C Trẻ sinh non bị hội chứng suy hô hấp có rất ít surfactant và surfactant thì chứa ít phosphatidylcholine bão hòa, ít phosphatidylglycerol và ít surfactant protein hơn là surfactant của phổi trưởng thành Bản thân surfactant của phổi non tháng thì “chưa trưởng thành” về thành phần và chức năng

Đáp ứng điều trị với surfactant theo kinh nghiệm có thể chia thành 3 giai đoạn

- một đáp ứng cấp tính xảy ra trong vài phút, các tác dụng xảy ra trong nhiều giờ, các tác dụng kéo dài trong nhiều ngày và có thể nhiều tuần Đáp ứng điều trị cấp tính bắt nguồn từ các đặc điểm lý sinh của surfactant và tùy thuộc vào sự phân bố nhanh của surfactant vào phổi Tầm quan trọng của vấn đề phân bố thường không đánh giá được

Có khoảng 20 thế hệ (điểm phân nhánh) từ khí quản đến tiểu phế quản hô hấp và các túi phế nang Vì vậy có khoảng 250.000 điểm phân nhánh đôi và 500.000 đường dẫn khí sau điểm phân nhánh đi đến các túi phế nang ở phổi non tháng Nếu sự phân bố surfactant không cân xứng với số lượng các túi phế nang sau mỗi điểm phân nhánh,

sự phân bố surfactant sẽ không đồng nhất Bất kỳ sự không đồng nhất nào ngay sau

một điểm phân nhánh sẽ được khuếch đại ở các điểm phân nhánh kế tiếp

Khi bơm surfactant vào phổi, sự phân bố surfactant tuân theo một số nguyên tắc Theo nhiều nghiên cứu, sự phân bố surfactant là đủ hiệu quả vì hai phế trường sáng nhanh chóng trên phim phổi và độ bão hòa oxy có thể mau chóng cải thiện Tuy

nhiên kỹ thuật điều trị mới là quan trọng Surfactant sẽ phân bố trong phổi của cừu non tháng đồng đều hơn khi được đưa vào nhanh ngay khi sinh vì nó sẽ được hòa với dịch phổi để làm tăng thể tích và trọng lực thì không thành vấn đề ở phổi chứa đầy dịch Việc bơm surfactant vào phổi chậm nhằm làm giảm thiểu bất cứ một sự thay đổi sinh lý cấp tính nào trong khi điều trị đều có thể mang lại một sự phân bố rất kém Cho dù sự phân bố surfactant trong thực tế thì không lý tưởng nhưng nó cũng đủ tốt

do các đặc tính lý sinh của surfactant và chỉ cần một lượng nhỏ cho từng vùng trong

phổi để có đáp ứng điều trị Cách thực hành để cải thiện sự phân bố surfactant là đặt trẻ ở tư thế làm giảm thiểu trọng lực, bơm surfactant nhanh với một thể tích thích hợp

và hỗ trợ hô hấp cho trẻ đủ để làm thông đường hô hấp một cách nhanh chóng

Sự kéo dài của đáp ứng điều trị với surfactant được giải thích chủ yếu bằng sự chuyển hóa surfactant trong phổi non tháng Dựa trên sự đo lường ở người lớn, trẻ sơ sinh và động vật non tháng và gần đây ở trẻ non tháng, chúng ta biết rằng sự tổng hợp của surfactant lipids và proteins từ các tiền chất bởi các tế bào type II là nhanh chóng Tuy nhiên, quá trình xử lý surfactant đến lúc dự trữ trong các thể dẹp và sau đó bài tiết vào các khoảng chứa khí xảy ra trong vòng vài giờ Thời gian từ lúc tổng hợp cho đến khi lượng surfactant đạt đỉnh trong mẫu lấy từ đường dẫn khí là vào khoảng 3 ngày ở trẻ non tháng có hội chứng suy hô hấp Vì vậy, trẻ có hội chứng suy hô hấp

phải mất vài ngày để tăng được lượng surfactant đến từ sự tổng hợp và bài tiết nội sinh Việc dị hóa surfactant có thể đo lường được từ phổi và khoảng chứa khí ở động vật cũng như khoảng chứa khí của trẻ có hội chứng suy hô hấp nhờ các mẫu dịch hút khí quản Kết quả hằng định là cả surfactant nội sinh và ngoại sinh đều có thời gian bán hủy dài trong đường dẫn khí, vào khoảng 3 ngày ở trẻ bị hội chứng suy hô hấp Các lipids cũng tồn tại nhiều ngày trong phổi (khoảng chứa khí, tế bào type II, mô

phổi) Liều điều trị 100mg/kg surfactant vượt quá lượng nội sinh trong phế nang của người trưởng thành khỏe mạnh khoảng 20 lần Vì thế, liều surfactant là cao và tạo ra

sự gia tăng mạnh tổng lượng surfactant trong phổi non tháng kéo dài trong nhiều ngày Đồng thời lúc này, phổi non tháng cũng tổng hợp các surfactant mới

Trẻ non tháng có ít surfactant và nếu phổi bị thương tổn thì sẽ gây ra phù nề, rồi các protein trong dịch phù nề có thể sẽ cản trở sự chức năng của surfactant Trẻ non tháng thở tự nhiên có thể làm tổn thương phổi nếu phổi quá thiếu surfactant hoặc

nếu PEEP không được cung cấp để ổn định phổi Thở máy hẳn nhiên có thể gây tổn thương ở phổi Một khi phổi bị tổn thương thì các khoảng chứa khí sẽ chứa đầy dịch, protein và bị viêm Chức năng surfactant có thể suy giảm bằng nhiều cơ chế mà được nói chung là sự ức chế surfactant Phổi tổn thương cũng can thiệp vào sự chuyển hóa

bình thường của surfactant bởi tế bào type II Hậu quả cuối cùng là mất chức năng lý sinh và mất chức năng của phổi Việc xử dụng các liều lặp lại đang giảm dần đi trong thực hành lâm sàng có thể vì người ta đã chú ý nhiều hơn đến việc làm giảm tổn thương phổi trước và sau khi sử dụng liều đầu tiên

Triglycerides: 0 SP-B1 - 1% SP-C

100 – 200mg/kg (1.25-2.5 ml/kg)

Surfactant Phổi bò Phospholipid: 84% Triglycerides: 6% SP-B1

- 1% SP-C1

100 mg/kg (4ml/kg) Newfactant Phổi bò Phospholipid: 78,0-87,0%

Acid béo tự do: 4,0-11,0 % Triacylglycerol: 2,0-7,0%

Protein: 0,5-2,0%

DPPQ (phosphatidylcholin chưa bão hoà):

48-52%

120mg/kg (4ml/kg)

- Theo dõi sự tỉ lệ lecithin/sphingomyelin trong nước ối để đánh giá sự trưởng thành của phổi thai nhi, nếu >2 là bình thường, nếu < 1.5 là có nguy cơ SHH

do phổi còn non không sản xuất đủ surfactant [34]

- Phát hiện và điều trị sớm các nguyên nhân gây xuất huyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ và tránh thai bị ngạt

- Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ có nguy cơ dọa đẻ non bằng Betamethasone (12mg tiêm tĩnh mạch/lần x 2 lần, cách nhau 12 giờ/24 giờ ), cho 24-72 giờ trước sinh để cảm ứng men Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, làm giảm tần suất và mức độ SHH [31,34]

Chỉ định:

+ Một đợt điều trị duy nhất cho:

 Cho tất cả bà mẹ từ 24-34 tuần thai có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày

 Bà mẹ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc

+ Một đợt điều trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị

2 tuần trước đó, tuổi thai < 33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

Chống chỉ định:

+ Các trường hợp không thể trì hoãn hoặc không nên trì hoãn chuyển dạ trong

24 giờ

+ Thai < 24 tuần hoặc > 34 tuần

+ Mẹ bị bệnh cushing, đái tháo đường, nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng ối, mắc bệnh suy giảm miễn dịch

+ Mẹ có tiền sử dị ứng với nhóm corticoid

1.3 Phương pháp INSURE

1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE và thở áp lực dương liên tục (CPAP)

 INSURE (Intubation – SURfactant - Extubation: Đặt nội khí quản -

bơm surfactant - rút nội khí quản): Là một phương pháp trong điều trị suy hô hấp ở

trẻ đẻ non, chủ động đặt NKQ, sau đấy bơm surfactant, rút NKQ sớm Sau rút NKQ chuyển thở nCPAP

Sử dụng sớm nCPAP trong RDS hạn chế được nhu cầu thở máy và hạn chế diễn biến nặng lên của bệnh [45]

 Thở áp lực dương liên tục(CPAP): là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ

SHH còn tự thở bằng cách duy trì trên đường thở một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở

 Tác dụng của CPAP trong RDS

Tăng dung tích cặn chức năng

CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng bằng cơ chế làm tăng thể tích phế nang, điều này sẽ làm cho sự tiếp xúc giữa phế nang và máu mao mạch tăng lên về

cả diện tích và thời gian, do đó sẽ làm tăng trao đổi khí và sẽ cải thiện PaO2

Mức tăng đường kính phế nang ở cuối kỳ thở ra lớn hơn ở cuối kỳ hít vào CPAP cũng làm mở lại các phế nang bị xẹp

Tái phân bố nước ngoài mạch máu phổi: CPAP tạo điều kiện thuận lợi cho

hiện tượng di chuyển nước từ trong mô kẽ phổi đến vùng quanh phế quản và rốn phổi

Sự tái phân bố nước này làm cải thiện sự trao đổi khí qua màng mao mạch phế nang

và đóng vai trò quan trọng trong cải thiện chức năng phổi và oxy hóa động mạch

Hiệu quả trên shunt trong phổi

Tưới máu các phế nang bị xẹp được gọi là bất tương xứng thông khí tưới máu

và hậu quả giảm oxy máu không đáp ứng với oxy liệu pháp, vì máu không tiếp xúc được phổi phế nang

Điều trị CPAP có thể làm giãn các phế nang thông khí kém, làm mở lại các phế nang bị xẹp, do đó Shunt trong phổi giảm, làm cho sự giảm oxy máu sẽ đáp ứng tốt hơn

Giãn nở các phế quản nhỏ: Tại các phế quản nhỏ nơi không có lớp sụn bảo vệ

rất dễ bị xẹp lại trong kỳ thở ra do phù nề, tắc đờm bên trong lòng ống và do áp lực dương cao trong thì thở ra CPAP làm giãn nỡ các phế quản nhỏ tạo điều kiện dẫn lưu đờm nhớt ra ngoài đồng thời chống xẹp sớm các phế quản nhỏ giúp giảm bớt tình

trạng căng chướng khí phế nang

Giảm công thở: CPAP chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra giảm kháng lực

đường thở thì hít vào bằng cách làm giãn đường dẫn khí và cho một thể tích khí lưu

thông lớn hơn với cùng một áp lực, qua đó làm giảm công thở

1.3 2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE

Theo hướng dẫn điều trị RDS của hiệp hội châu Âu (2013) thì sử dụng surfactant dự phòng cho trẻ đẻ rất non < 28 tuần, bơm ngay sau đẻ Đối với RDS có chỉ định bơm surfactant thì điều tốt nhất trước 6 giờ tối thiểu trước 24 giờ [46]

Các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp INSURE, yếu tố tuổi thai thấp dưới 28 tuần, và cân nặng dưới 900g sẽ làm cho tỉ lệ thất bại cao Nghiên cứu đầu tiên của Vander (1994) so với những nghiên cứu sau này có tỉ lệ thành công thấp hơn Trong nghiên cứu này bao gồm những trẻ có tuổi

thai từ 25 đến 35 tuần, cân nặng từ 740 đến 2915g [47], tuổi thai và cân nặng quá

thấp là một trong những nguyên nhân dẫn đến thất bại của phương pháp INSURE

Ch ỉ định cụ thể:

- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần (theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo bảng New Balard, Phụ lục 2)

- Tuổi ≤ 24 giờ

- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]

+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ

có chỉ số Silverman ≥ 3 điểm (Phụ lục 1)

+ X quang phổi: từ độ II trở đi [trích dẫn từ 6]

- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2 ≥ 40% để duy trì SpO2 ≥ 87% [39]

1.3 3 Quy trình thực hiện phương pháp INSURE

* Chu ẩn bị thuốc: Để thống nhất chúng tôi sử dụng cùng một chế phẩm là

Curosurf cho tất cả các trường hợp RDS có chỉ định phương pháp INSURE Curosurf

có thành phần được mô tả trong bảng 1.1, được nhập theo quy định của bệnh viện, bảo quản đúng cách và sử dụng theo sự cho phép của bệnh viện tại khoa Nhi Ưu tiên

sử dụng curosurf vì có thành phần phospholipid cao và trọng lượng phân tử nhỏ Curosurf là sản phẩm của Italia, chiết xuất từ phổi lợn Thuốc ở dạng dung dịch màu

trắng, không phải pha chế, không cần chia thuốc dùng nhiều lần hay thay đổi tư thế

trẻ khi bơm thuốc qua NKQ Thuốc ở dạng hỗn dịch, dùng bơm trực tiếp qua NKQ

mà không cần pha chế và chỉ bơm ở một tư thế bệnh nhân nằm ngửa, liều dùng Curosurf: 100 mg/kg

* Chu ẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm trong lồng ấp hoặc giường sưởi đảm

bảo thân nhiệt, hút sạch dịch mũi họng, cho bệnh nhân thở nCPAP, sau bơm thuốc không hút ống NKQ ít nhất 6 giờ

* Chu ẩn bị dụng cụ: Lọ thuốc surfactant bảo quản ở 20C đến 80C, lấy ra để nhiệt độ phòng, trong 20 phút Bộ dụng cụ đặt NKQ, ống NKQ cỡ phù hợp theo cân nặng Bóng bóp tự phồng thể tích sơ sinh Máy đo SpO2 qua da (masumo, monitor) Bơm tiêm và sonde đưa surfactant vào phổi qua NKQ

* K ỹ thuật bơm:

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí, giữ ống NKQ thẳng đứng, bơm thuốc qua NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc

Nếu có giảm SpO2 hoặc chậm nhịp tim ngưng bơm thuốc và bóp bóng trở lại cho đến khi ổn định

Bóp bóng cho thuốc đi sâu vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥ 90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc

Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định: SpO2 ≥ 90%

Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7 cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp nhất có thể

mà SpO2 ≥ 90%

* Theo dõi: màu sắc da, nhịp tim, nhịp thở, điểm silverman, SpO2 và khí máu, X quang tim phổi sau INSURE tại các thời điểm 6h, 24h và 48h

1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

Các nghiên cứu áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non, các tác giả luôn đưa ra tiêu chuẩn đánh giá sự thành công riêng cho từng nghiên cứu, nhưng nhìn chung các tiêu chí đưa ra của các nghiên cứu gần như giống nhau,

đó là tình trạng cải thiện mức độ suy hô hấp trên lâm sàng, giảm nhu cầu nồng độ oxy, giảm PEEP trong khí thở vào và thời gian phải đặt lại NKQ chuyển thở máy

Theo Madhavi N và cộng sự tiêu chuẩn thành công đưa ra trong nghiên cứu của mình phương pháp INSURE thành công nếu tình trạng suy hô hấp được cải thiện, SpO2 > 90% nhu cầu FiO2 < 30% và PEEP<5 mmHg, trẻ có thể cai được CPAP chuyển thở oxy mũi, trẻ không phải đặt lại NKQ thở máy xâm nhập trong vòng 48

giờ sau bơm [39]

Định nghĩa tiêu chuẩn thành công của phương pháp INSURE

Trẻ duy trì được thở CPAP với FiO2 < 60%, PEEP ≤ 5cmH2O và SpO2 ≥ 90% sau khi bơm sufacrtant và không phải đặt lại NKQ để chuyển sang thở máy trong vòng 48 giờ sau phương pháp INSURE [1]

Tiêu chu ẩn đặt lại NKQ thở máy:

Khi hỗ trợ hô hấp bằng nCPAP thất bại, với các tiêu chuẩn sau[1]

+ Ngừng thở, cơn ngừng thở kéo dài

+ SpO2< 90% hoặc PaO2< 60mmHg với nhu cầu oxy trong khí thở vào FiO2> 60%, PEEP> 7 mmHg

+ PaCO2> 55mmHg

1.3 5 Biến chứng của phương pháp INSURE

Biến chứng của phương pháp INSURE [23]

‑ Biến chứng xảy ra ngay bơm thuốc: sớm thoáng qua là trẻ ngừng thở, nhịp

chậm thoáng qua, trào ngược thuốc ra ngoài ống NKQ, tím hoặc ngừng thở nhất thời do bơm một lượng dịch vào NKQ gây tắc, biến chứng này là do lượng dịch surfactant

‑ Chảy máu phổi: lâm sàng trẻ có sùi bọt hồng hoặc trào máu tươi qua mũi miệng, ống nội khí quản

‑ uất huyết não màng não: biểu hiện thiếu máu, co giật hoặc rối loạn trương lực cơ, thóp căng hoặc phồng, có thể rung giật nhãn cầu Dịch não tủy màu hồng hoặc máu đỏ không đông và xét nghiệm có nhiều hồng cầu Siêu âm qua thóp giúp chẩn đoán mức độ xuất huyết

‑ Tràn khí màng phổi: trẻ tím tái, khó thở, lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang giảm một bên, vị trí đập của mỏm tim, tiếng tim lệch sang bên lành

XQ tim phổi sẽ giúp chẩn đoán xác định

‑ Loạn sản phế quản phổi: bệnh nhân có biểu hiện phụ thuộc oxy, phải sử dụng liệu pháp oxy hoặc thở máy cho tới 36 tuần tuổi hoặc hơn

‑ RDS là nhân tố thuận lợi cho viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc

1.3 6 Lịch sử của phương pháp INSURE và tình hình nghiên cứu

Từ những năm 1971 Gregory và cộng sự đã sử dụng nCPAP trong điều trị RDS giảm tỉ lệ tử vong đáng kể, do trong giai đoạn này chưa có thiết kế máy thở riêng cho sơ sinh và thở máy là bước cuối cùng và hiệu quả rất thấp Cuối thập niên

80 đã có máy thở riêng cho sơ sinh, áp dụng thở máy cho sơ sinh đã được áp dụng rộng rãi, vì vậy việc áp dụng thở CPAP trong điều trị RDS gần như không được lựa

chọn [40]

Năm 1994 lần đầu tiên Verder và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh hai nhóm trong đó nhóm thứ nhất gồm 35 bệnh nhân điều trị RDS bằng thở nCPAP sớm kết hợp với bơm curosurf sau đó rút NKQ sớm tiếp tục thở nCPAP, nhóm thứ 2 gồm

33 bệnh nhân chỉ thở nCPAP đến khi tình trạng suy hô hấp nặng chuyển thở máy và bơm curosurf Trong nghiên cứu này nhóm thứ nhất kết quả thành công là 61,6% có

13 (39,1%) trẻ phải đặt lại NKQ thở máy, nhóm thứ 2 có đến 85% trẻ phải thở máy Như vậy đã làm giảm đáng kể nhu cầu thở máy và những tác dụng không mong muốn

những yếu tố tiên lượng sự thất bại của INSURE [29]

Dani C và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 75 trẻ RDS trong đấy 71% được điều bằng phương pháp INSURE, 29% điều trị bằng liệu pháp thay thế surfactant thở máy, kết quả cho thấy trong nhóm điều trị bằng phương pháp INSURE có 9% trẻ bị biến chứng bệnh phổi mạn, trong nhóm thứ 2 có đến 23% trẻ mắc bệnh phổi mạn [30]

Một nghiên cứu rất lớn của Leone Fvà cộng sự (2013) trên 824 bệnh nhân bị RDS trong đó có có 25% trẻ được điều trị bằng phương pháp INSURE, số còn lại điều trị bằng thở máy và thay thế surfactant, và chỉ thở bằng nCPAP, kết quả cho thấy phương pháp INSURE có hiệu quả cao về cải thiện oxy, duy trì oxy hóa tối ưu và giảm các biến chứng [36]

Bita Najafian và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 98 trẻ chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, nhóm thứ nhất áp dụng phương pháp INSURE, nhóm thứ 2 kết hợp liệu pháp surfactant và thở máy Trong nhóm thứ nhất tỉ lệ thành công là 64,5%, tỉ lệ tử vong

là 11,1%, nhóm thứ 2 tỉ lệ tử vong là 43,4% So sánh đặc điểm cơ bản của 2 nhóm không có sự khác biệt đặc biệt là cân nặng và tuần thai, mức độ suy hô hấp, phân độ RDS, tuổi điều trị Kết quả của nghiên cứu cho thấy áp dụng phương pháp INSURE trong điều trị RDS là an toàn và hiệu quả hơn giảm tỉ lệ tử vong, giảm các biến chứng,

giảm thời gian điều trị [24]

Tại Việt Nam, phương pháp INSURE cũng đã được thực hiện tại một cơ sở chăm sóc sơ sinh lớn và hiện đại Năm 2006, Ngô Minh Xuân và cộng sự trong nghiên cứu về hiệu quả của INSURE điều trị suy hô hấp ở trẻ non tháng tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ cho thấy có kết quả tốt, giảm chỉ số Silverman, giảm FiO216,6%; SaO2 tăng 5,4% sau 24 giờ điều trị và tỉ lệ thành công không cần thở máy là 54% [12]

Năm 2010, Phạm Nguyễn Tố Như đã mô tả kết quả điều trị RDS bằng phương pháp INSURE tại bệnh viện Từ Dũ, có tỉ lệ thành công 76,7% [14]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Nhung tại bệnh viện Bạch Mai, có 6/30 (20%) trẻ không rút được NKQ sau khi bơm surfactant, sau 24 giờ rút NKQ có 4/24 trẻ phải đặt lại NKQ để thở máy, sau 48 giờ có tổng cộng 7/24 ca phải đặt lại NKQ để thở máy, như vậy tỷ lệ thất bại là 13/30 trẻ, chiếm 43,3%, tỷ lệ thành công là 56,7%

Nghiên cứu trên 35 trẻ đẻ non tại bệnh viện Đa khoa Kiên Giang năm 2008

nhận thấy chỉ số Silverman, FiO2, SpO2 cải thiện sau 6 giờ; giảm thời gian thở oxy (từ 15 ngày xuống 9 ngày), và nCPAP (từ 15 ngày xuống 7,7 ngày); giảm thời gian nằm viện (từ 30 ngày xuống 20 ngày) Tử vong 2 ca do nhiễm trùng nặng và suy hô hấp tiến triển

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ đẻ non suy hô hấp được chẩn đoán suy hô hấp sơ sinh từ giai đoạn III trở lên vào điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh trước 24

giờ tuổi

2.2.Th ời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2017 đến hết tháng 12/2017

2.2.1 Tiêu chu ẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân vào viện với các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai từ 28 - 36 tuần theo kỳ kinh hoặc bảng đánh giá tuổi thai theo

bảng New Balard (Phụ lục 2)

- Tuổi ≤ 24 giờ

- Được chẩn đoán xác định RDS (theo Avery và Mead-1954) [21]

+ Lâm sàng: Biểu hiện suy hô hấp cấp xuất hiện ngay sau đẻ hoặc vài giờ có chi số Silverman ≥ 3 điểm, theo bảng Silverman (Phụ lục 2) + X quang phổi: bệnh từ độ II trở đi [trích dẫn từ 8]

- Trẻ cần thở nCPAP với FiO2≥ 40% để duy trì SpO2≥87% [2]

- Gia đình bệnh nhân đồng ý điều trị

2.2.2 Tiêu chu ẩn loại trừ

- Trẻ vào viện từ 24 giờ tuổi trở lên

- Trẻ có dị tật bẩm sinh nặng

- Trẻ phải thở máy hoặc bóp bóng từ lúc mới bắt đầu nhập viện

- Bệnh nhân tiên lượng tử vong

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thi ết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 C ỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cỡ mẫu và chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ trẻ sơ sinh non tháng

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Cỡ mẫu chọn được trong thời gian nghiên cứu là 50 bệnh nhân

2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.4 Cách ti ến hành nghiên cứu

Các bệnh nhân vào điều trị tại Đơn nguyên Sơ sinh - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, được khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, thu thập đầy đủ thông tin từ bà mẹ bằng cách phỏng vấn trực tiếp mẹ bệnh nhân hoặc người nhà bằng bộ câu hỏi đã được

INSURE thành công INSURE thất bại

Bệnh nhân được chẩn đoán RDS=LS+CLS, có chỉ định INSURE → thở nCPAP (FiO2 ≥ 40% để SpO2≥87%)

+ Đặt NKQ + Bơm surfactant

Rút được NKQ Không rút được NKQ

+ Thở nCPAP + Theo dõi: LS+CLS

Không phải đặt lại

thiết kế sẵn, khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán RDS được đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân được chỉ định điều trị INSURE

Quy trình INSURE

- Chu ẩn bị thuốc

Lọ thuốc curosurf 120mg/1,5ml được bảo quản ở 2 đến 8 độ C

Làm ấm lọ thuốc giữ trong bàn tay 8 - 10 phút hoặc để trong nhiệt độ phòng trong 20 phút, không làm ấm bằng phương pháp nhân tạo, nếu có tủa chỉ đảo nhẹ và không lắc thuốc

Tính liều dùng Curosurf 100mg/kg/liều

* Monitor theo dõi SpO2, mạch

* Sensor kích thước sơ sinh

- Đèn soi thanh quản

- Lưỡi đèn: lưỡi thẳng hoặc lưỡi cong số S0, S00

D ụng cụ vô khuẩn:

* Ống NKQ không có bóng đường kính trong là 2,5; 3.0; 3,5mm

* Gọng mũi 2 ngạnh dùng cho trẻ thở CPAP, dành cho trẻ đẻ non là số 0

* Găng tay vô khuẩn

* Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

* Khăn trải vô khuẩn

* Kéo vô khuẩn

* Bơm tiêm 5ml

* Sonde dạ dày dùng để hút mũi miệng

* Catheter đưa surfactant vào phổi qua NKQ

Đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo vô khuẩn, đeo găng tay vô khuẩn

Hút đờm giải cho bệnh nhân

Đo chiều dài catheter và cắt bằng chiều dài NKQ

Lấy bơm tiêm 5ml rút thuốc curosurf theo liều đã tính

Xác định cỡ ống NKQ và chiều dài ống NKQ vào tính từ môi (theo bảng sau)

Đặt nội khí quản, xác định ống nội khí quản đúng vị trí

Giữ ống NKQ thẳng đứng, bơm thuốc vào NKQ 0,5ml/mỗi 15-20 giây Bóp bóng cho thuốc đi vào phổi trong 1 phút hoặc đến khi SpO2 ≥ 90% Lặp lại cho đến khi bơm hết thuốc

Theo dõi nhịp tim, SpO2 trên monitor liên tục trong khi bơm thuốc

Nếu có giảm SpO2< 80% hoặc chậm nhịp tim, ngưng bơm thuốc và bóp bóng trở lại cho đến khi ổn định

* Sau khi bơm thuốc hoàn tất, tiếp tục bóp bóng qua NKQ

* Rút nội khí quản sớm sau khi trẻ đã ổn định, SpO2 ≥ 90%

* Sau khí rút NKQ tiếp tục cho bệnh nhân thở nCPAP với PEEP 5 - 7 cmH2O, tùy theo tình trạng lâm sàng và SpO2 để điều chỉnh FiO2 và áp lực thấp nhất có thể

mà SpO2 ≥ 90%, không hút NKQ trong vòng 6h sau bơm thuốc

FiO 2: Nên giữ FiO2< 60% để tránh tai biến oxy liều cao bằng cách điều chỉnh

áp lực tăng dần, điều kiện PEEP < 8 cm H2O, khi trẻ ổn định về lâm sàng cần giảm

dần FiO2 cho đến khi FiO2< 30%

Áp l ực: Sau khi rút NKQ phải để áp lực tối thiểu 5 cmH2O và không quá

8 cmH2O để tránh các biến chứng Khi trẻ ổn định cần giảm dần áp lực cho đến khi

5 cmH2O trước khi ngừng CPAP