Đánh giá kết quả của phương pháp insure trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non tại đơn nguyên sơ sinh bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG NGỌC CẢNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG NGỌC CẢNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP INSURE TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON TẠI ĐƠN NGUYÊN SƠ SINH BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA KHÓA: QH.2012.Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM TRUNG KIÊN HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Khi giao đề tài khóa luận này, tơi cảm thấy người may mắn tơi có hội làm nghiên cứu, học hỏi thêm nhiều điều lĩnh vực mà đam mê Trong q trình thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận nhiều giúp đỡ quý báu từ phía thầy cơ, bạn bè người thân u gia đình tơi Lời đầu tiên, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến người thầy mà tơi vơ kính mến ngưỡng mộ - PGS.TS Phạm Trung Kiên – Chủ nhiệm Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội Thầy không người trực tiếp hướng dẫn cho tơi suốt q trình thực đề tài khóa luận, mà thầy cịn người cho lời khuyên quý báu suốt q trình học tập để tơi có hôm Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS Trần Thị Thủy – Phó trưởng Khoa Nhi – Bệ nh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu, đồng thời đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn Ban hủ nhiệm Khoa Y Dược, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, toàn thể ác thầy cô môn Nhi, bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh hết lòng quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực nghiên cứu hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội cung cấp cho tài liệu cần thiết bổ ích trình thực khóa luận Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn yêu thương đến gia đình, người thân bạn bè, người bên cổ vũ, động viên tạo điều kiện giúp đỡ thời gian học tập thực đề tài khóa luận Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018 Sinh viên Hoàng Ngọc Cảnh BE CPAP FiO2 INSURE nCPAP NKQ PaCO2 PaO2 SHH RDS WHO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi thai theo giới 36 Bảng 3.2 Điểm Apgar trẻ 37 Bảng 3.3 Đặc điểm cách đẻ tình trạng ối sinh 37 Bảng 3.4 Dấu hiệu lâm sàng, X.Quang trẻ nhập viện 38 Bảng 3.5 Phân bố thời gian từ sinh đến tiến hành INSURE theo tuổi thai 39 Bảng 3.6 Phân bố thời gian từ sinh đến tiến hành INSURE theo mức độ suy hô hấp 39 Bảng 3.7 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo tuổi th i 40 Bảng 3.8 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo cân nặng 40 Bảng 3.9 Phân bố thời gian rút ống nội khí quản theo mức độ SHH 40 Bảng 3.10 Tỷ lệ đặt lại NKQ thở máy sau điều trị INSURE theo cân nặng .41 Bảng 3.11 Thay đổi số khí máu trước sau INSURE 42 Bảng 3.12 Phân độ X.quang phổi trước sau INSURE 43 Bảng 3.13 Tỉ lệ thành công phương pháp INSURE 43 Bảng 3.14 Biến chứng phương pháp INSURE 43 Bảng 3.15 Liên quan số đặ điểm trẻ với kết phương pháp INSURE 44 Bảng 3.16 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng đến thất bại phương pháp INSURE 45 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm cân nặng sinh trẻ 36 Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý bà mẹ mang thai 37 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mẹ điều trị corticoid trước sinh 38 Biểu đồ 3.4 Chỉ số SpO2 FiO2 trước sau điều trị 41 Biểu đồ 3.5 Chỉ số Silverman trước sau điều trị 42 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng 1.1.1 Đại cương trẻ đẻ non 1.1.2 Đặc điểm sinh lý hô hấp trẻ đẻ non 1.2 Hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non (RDS) 1.2.2 Dịch tễ học 1.2.3 Nguyên nhân sinh lý bệnh 1.2.4 Cấu trúc vai trò surfactant 1.2.5 Giải phẫu bệnh RDS 10 1.2.6 Lâm sàng suy hô hấp sơ sinh 11 1.2.7 Cận lâm sàng 12 1.2.8 Điều trị RDS 14 1.2.9 Phòng bệnh RDS 18 1.3 Phương pháp INSURE 19 1.3.1 Khái niệm phương pháp INSURE thở áp lực dương liên tục (CPAP) 19 1.3.2 Chỉ định điều trị phương pháp INSURE 20 1.3.3 Quy trình thực phương pháp INSURE 21 1.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết 22 1.3.5 Biến chứng phương pháp INSURE 22 1.3.6 Lịch sử phương pháp INSURE tình hình nghiên cứu 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng ng iên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.3.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 25 2.3.3 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu 26 2.3.5 Theo dõi trước, sau kỹ thuật INSURE 30 2.3.6 Các biến số nghiên cứu 31 2.3.7 Sai số cách khống chế sai số 34 2.3.8 Xử lý phân tích số liệu 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 3.2 Kết điều trị phương pháp INSURE 39 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị phương pháp INSURE .44 CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ nghiên cứu 46 4.1.1 Đặc điểm giới 46 4.1.2 Đặc điểm tuổi thai 46 4.1.3 Đặc điểm cân nặng 47 4.1.4 Điểm apgar 48 4.1.5 Tình trạng bệnh lý mẹ trì h mang thai .48 4.1.6 Mẹ điều trị dự phòng corticoid trước sinh 49 4.1.7 Cách đẻ, tình trạng ối 49 4.1.8 Đặc điểm lâm sàng, Xquang 49 4.2 Kết điều trị phương pháp INSURE 50 4.2.1 Thời gian bơm surfactant 50 4.2.2 Tỷ lệ rút ống đặt lạ i nội khí quản sau rút ống NKQ 50 4.2.3 Hiệu lâm sàng c ận lâm sàng sau INSURE 51 4.2.4 Thay đổi khí máu Xquang trước sau INSURE 51 4.2.5 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị INSURE 52 4.2.6 Biến chứng phương pháp INSURE 53 KẾT LUẬN 54 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhi điều trị INSURE 54 Kết qu ả điều trị 54 KHUYẾN NGHỊ 55 TÀI LI ỆU THAM KHẢO 56 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome) tình trạng trao đổi khí khơng đầy đủ, gây hậu oxy máu động mạch và/hoặc carbonic máu động mạch khơng nằm giới hạn bình thường [10] Suy hơ hấp (SHH) tình trạng bệnh lý phổ biến giai đoạn sơ sinh, đặc biệt trẻ đẻ non mà ngu ên nhân khiếm khuyết chất hoạt diện bề mặt (surfactant) phổi [1] Tại Mỹ, ước tính hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc bệnh, chiếm 1,0% tổng số trẻ sinh ra, có tới 50% trẻ có tuổi thai 28 tuần [28] Suy hô hấp thiếu chất Surfactant gọi Bệnh màng [21] Bệnh xảy khắp giới ưu trẻ nam Những yếu tố nguy lớn tuổi thai nhỏ cân nặng lúc sinh thấp Bệnh thường xuất hi ện sớm sau đẻ với biểu suy hô hấp mức độ khác nhau, tổn thương phim chụp X quang phổi thẳng giúp chẩn đoán xác định phân loại bệ h thành giai đoạn Bệnh thường tiến triển nặng dần lên vịng 24 có th ể tử vong không điều trị kịp thời [16] Trước đây, hạn chế việc điều trị nên tỷ lệ tử vong bệnh cao, chiếm tới 20% tử vong chung trẻ sơ sinh số trẻ sống sót có tới 20% có di chứng loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não màng não [6] Trong thập kỷ gần đây, tiến y học áp dụng việc phòng điều trị RDS làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mức độ nặng bệnh Hiện nay, hai phương pháp ưu việt khuyến cáo sử dụng để điều trị RDS bơm surfactant bi ện pháp hỗ trợ hô hấp thở CPAP (Continous Positive Airway Pressure), thơng khí nhân tạo Thở máy đem lại hiệu cao, khắc phục sớm tình trạng SHH, nhiên phương pháp tốn kém, nhiều tác dụng phụ định ng èo nàn Thiếu surfactant chìa khóa sinh lý bệnh RDS Chính vậy, có xu hướng hạn chế thở máy điều trị RDS Thay đó, liệu pháp IN URE (INtubation-SURfactant-Extubation: Đặt nội khí quản - bơm surfactant - rút nội khí quản) sử dụng rộng rãi có két khả quan tạ i nhi ều nước giới Liệu pháp sử dụng Đan Mạch với vi ệ c kết hợp bơm Surfactant sớm phòng sinh ổn định nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh tử vong bệnh lý suy hô hấp trẻ sơ sinh đẻ non, giảm tỉ lệ thở máy giảm nguy tổn thương phổi, hậu bệnh loạn sản phế quản phổi tiến triển, biến chứng xảy 20% trẻ bị RDS sống [34] Tại Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm nhận điều trị số lượng lớn trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng, đặc biệt trẻ sinh non tháng Các bà mẹ có yếu tố có tiền sử sinh non tháng, bị tiền sản giật, có bệnh lý nội khoa…có nguy sinh non tháng bị suy hô hấp cao thường nặng nề Từ năm 2015, Đơn nguyên Sơ sinh Bệnh việ n Sản Nhi Bắc Ninh áp dụng phương pháp INSURE điều trị suy hô hấp ho trẻ đẻ non Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp điều trị Do vậy, để đánh giá kết để nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phương pháp INSURE điều trị Hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non Đơn nguyên sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng c ủ a hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017 Đánh giá kết điều trị hội chứng suy hô hấp trẻ đẻ non Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh phương pháp INSURE 15 Lê Phúc Phát (1997): ”Bệnh màng trong- nhận xét qua 159 trường hợp khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện bảo vệ sức khỏe trẻ em” Kỷ yếu cơng trình nghien cứu khoa học viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, tr 63- 66 16 Phạm Xuân Tú (2000) Đặc điểm trẻ sơ sinh thiếu tháng, bệnh màng trong, Bài giảng nhi khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 132-138, 165-167 17 Phạm Xuân Tú (2012).Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh, Nhi khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 155- 170 18 Nguyễn Văn Tuấn (2002), Nhận xét đặc điểm giải phẫu bệnh lâm sàng bệnh màng trong, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 19 Alan H Jobe (2006): ”Mechanisms to explain surfactant responses” Biology of the Neonate 2006;89 p:298-302 20 American Diabetes Association (2013) St dards of medical care in diabetes2013 Diabetes Care, 36 Suppl 1, S11-66 21 Avery M, Mead E (1959) Surface prop rti s in relation to atelectasis and hyaline membrane disease AMA J Dis Child, 97(5, Part 1), 517-523 22 Ballard J.L, Khoury J.C, Wedig K (1991) New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants J Pediatrics, 119:417-423 23 Barbara J.S., Robert M.K (2004): “Hyaline membrane Desease” Nelson Textbook of Pediatrics, Elseviver, p.575-583 24 Bita Najafian, Seyed Hasan Fakhraie et al (2014) Early Surfactant Therapy With Nasal Continuous Positive Airway Pressure or Continued Mechanical Ventilation in Very Low Birth Weight Neonates With Respiratory Distress Syndrom Original Article,86-97 25 Blennow M (2003) The INSURE approach:dose nCPAP and surfactant word only for viking? Highlights of a Satelite symposium at the 44th annual Meeting of the European Society for Peaditric Research, 10- 12 26 Brix N, Sellmer A, Jensen MS, Pedersen LV, Henriksen TB, Predictors for an unsuccessful INtubation-SURfactant-Extubation procedure: a cohort study BMC Pediatr 2014 Jun 19;14:155 doi: 10.1186/1471-2431-14-155 27 C erif A, Hachani C, Khrouf N Risk factors of the failure of surfactant treatment by transient intubation during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants Am J Perinatol 2008;25:647–52 28 Craven P, Mariller (2006) Acute neonatal emergencies Textbook of Peadiatric Emergency Medicine, 10-12 57 29 Dani C., Corsini I., Bertini G et al (2010) The INSURE method in preterm infants of less than 30 weeks' gestation J Matern Fetal Neonatal Med, 23(9), 10241029 30 Dani C., Corsini I., Bertini G et al (2011) Effect of multiple INSURE procedures in extremely preterm infants J Matern Fetal Neonatal Med, 24(12), 1427-1431 31 David G.S., Virgilio C; et al (2010): “European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update”; Neonatology 2010, pp 402–417 32 Engle, W.A., Surfactant-replacement therapy for respi atory distress in the preterm and term neonate Pediatrics, 2008 121(2): p 419-32 33 Fanaroff and Martins (2006) Respiratory Distress Syndrome and its Management Neonatal –Perinatal Medicine Diseases of the fetus and Infant, Volume 2,8th Edition, 1097-1105 34 Fujiwara T., Maeta H., et al (1980) : ”Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease” Lancet 1, pp 55- 59 35 Hack M, Wright L.L, Shankaran, et al (1995) Very low birthweight outcome of the National institute of Child Health a d Human Development Neonatal network Amj obstet Gynecol, 457-464 36 Leone F., Trevisanuto D., Cavall n F et al (2013) Efficacy of INSURE during nasal CPAP in preterm infants with respiratory distress syndrome Minerva Pediatr, 65(2), 187-192 37 Li T, Jiang T, Risk factors for the failure of the InSure method in very preterm infants with respirat ry distress syndrome, Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2014 Jun;16(6):610-3 38 Lubchenco L O, Hansman C, Boyd E (1966) Intrauterine growth in length and head circumference as estimated from live births at gestational ages from 26 to 42 weeks Pediatrics, 37:403-408 39 Madhavi D M N., Jhancy M., Satyavani A (2014) Role of Surfactant by INSURE Approach in Management of Preterms withRespiratory Distress Syndrome Scholars Journal of Applied Medical Sciences, 756-760 40 Obladen M (2005) History of Surfactant up to 1980 Biol Neonate 87(84), 308-316 41 Pfister, R.H., R.F Soll, and T Wiswell, Protein containing synthetic surfactant versus animal derived surfactant extract for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome Cochrane database of systematic reviews, 2007(4): p CD006069 58 42 Reininger A, Khalak R, Kendig JW, Ryan RM, Stevens TP, Reubens L, D'Angio CT Surfactant administration by transient intubation in infants 29 to 35 weeks' gestation with respiratory distress syndrome decreases the likelihood of later mechanical ventilation: a randomized controlled trial.J Perinatol 2005 Nov;25(11):703-8 43 Rojas MA, Lozano JM, Rojas MX and et.al (2009), Very early surfa tant without mandatory ventilation in premature infants treated with early continuous positive airway pressure: a randomized, controlled trial Pediatrics 2009 Jan;123(1):137-42 doi: 10.1542/peds.2007-3501 44 Stevenson D.K, Wright L.L, et al (1998).Very low birth weight outcomes of the national institute of child Health and Human Development Neonatal research Network, January 1993 through December 1994 Am J Obstet Gynecol 1998, (179), 1632 – 1639 45 Sweet D G, Carnielli V., Greisen G et al (2016) European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2016 Update Neonatology, 111(2), 107-125 46 Sweet D.G, Carnielli V., Greisen G,et al (2013) European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants 2013 update Neonatology, 103(4), 353-368 47 Verder Hender,Robertson B.,Gr isen G et al(1994) Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborns with respiratory distress syndrome.Danish-Swedish Multicenter Study Group N Engl J Med, 331(16), 1051-1055 48 WHO (2005) C ugh or difficult breathing, Handbook: IMCI integrated management of childhood illness,19-24 59 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Chỉ số silverman Di động ngực bụng Co ép liên sườn Rút lõm hõm ức Đập cánh mũi Tiếng thở rên Tổng số điểm từ: 5: SHH nặng 60 Phụ lục Bảng điểm New Ballard Score ĐẶC ĐIỂM SỰ TRƯỞNG THÀNH DẤU HIỆU Da D th Lông tơ K c Lòng bàn chân T c Vú K Mắt/ tai n L C Bìu p Mơi lớn  n â p TỔNG ĐIỂM CỦA SỰ TR 62 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ RDS BẰNG PHƯƠNG PHÁP INSURE Số phiếu: I Hành Họ tên:…………………………………….Mã vào viện :… … Giới □ nữ □ nam Ngày, tháng, năm sinh:………… /……… / ………………… Ngày nhập viện:………./…………./ …………………… Địa gia đình………………………………………………… II Tiền sử A Thông tin mẹ: Họ tên:……………………………… …Tuổi………… …… Nghề nghiệp: 1.Cán viên chức 2.Nơng dân Cân nặng mẹ trước có thai:… kg Tăng cân mẹ mang thai:… kg Ngày kỳ kinh cuối cùng:……… Tiền sử bệnh tật ma ng thai:…… Mẹ điều trị dự phòng corticoid trước sinh □ Tiêm mũi cuối trước sinh ≥ 24 h □ Tiêm mũi cuối trước sinh < 24 h □ không điều trị Lý gây sinh non:……………………………… Thuốc sử dụng thời kỳ mang thai: Giữ thai: Điều trị cao huyết áp: Điều trị đái đường: Điều trị nội tiết: 10 Tình trạng nước nước ối:……………………………… 63 B THƠNG TIN VỀ CON: Hỏi bệnh Con thứ mấy……… /tổng số trẻ: Tình trạng lúc sinh: □ Đẻ thường Tuổi thai:……….tuần Cân nặng lúc đẻ:……………gram Ngạt sau sinh: Chỉ số Apgar phút thứ nhất:…điểm Tình trạng ối vỡ sinh: □ ≤ 12h chưa vỡ Khám bệnh Tình trạng hô hấp: Tự thở □ SpO2(không oxy)…….% Điểm Silverman :………… Nhiệt độ thể……./độ Nhịp tim… /phút Tim có tiếng thổi: Có □ Nhịp thở … /phút Phản xạ sơ sinh: Thóp: Đánh giá tuổi thai theo bả ng Ballard(phụ lục 1) Tương ứng với tu ổi thai dự kiến………tuần Tuổi thai đánh giá theo siêu âm/ Theo ngày kinh cuối cùng……tuần Chẩn đốn………………………………………………………… Điều trị: Hỗ trợ hơ hấp nCPAP □ Thời gian từ sinh đến bơm surfactant: □