Đang tải... (xem toàn văn)
Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracoporeal membrane oxygenation) có thể được sử dụng để hỗ trợ các trường hợp suy hô hấp nặng do các nguyên nhân.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 BÁO CÁO CA BỆNH: ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SUY HƠ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Phạm Đăng Hải(1), Lê Việt Hoa(1), Ngô Đình Trung(1); Nguyễn Thái Cường(1) Nguyễn Thanh Bình(1);Nguyễn Đức Nhật(1); Nguyễn Xn Chính(1) TĨM TẮT: Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng thể (ECMO – Extracoporeal membrane oxygenation) sử dụng để hỗ trợ trường hợp suy hô hấp nặng nguyên nhân Chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân nam,16 tuổi, xuất hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, điều trị chiến lược thơng khí nhân tạo theo ARDSnet tình trạng oxy máu khơng cải thiện, bệnh nhân hỗ trợ tim phổi nhân tạo thể (ECMO) Q trình chạy ECMO, chức hơ hấp dần cải thiện, khơng có biến chứng nặng bệnh nhân ngừng hỗ trợ ECMO sau ngày, sau xuất viện Điều mở khả cứu chữa cho bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tiến triển bệnh viện 108 Từ khóa: Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển, ECMO, Bệnh viện TUQĐ 108 A REPORT ON THE APPLICATION OF EXTRACOPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) SUMMARY: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible, life-threatening forms of respiratory due to many causes which are unresponsive to other conventional therapies We described the first use of ECMO at 108 Central Military Hospital for a 16-year-old trauma patient with acute respiratory distress syndrome who treated by mechanical ventilator stretagy of ARDSnet, but hypoxia condition in this patient was not improved We used ECMO circulation to support respiratory function The patient was successfully supported for days on venovenous ECMO and has no severe complications This opens up a new possibility of treating patients with ARDS at 108 Central Military Hospital Key words: ARDS, ECMO, 108 Central Military Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ loại tổn thương phổi viêm cấp tính Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển lan tỏa, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu phổi, tăng trọng lượng phổi mô phổi Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đăng Hải (1) 92 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 chứa khí Dấu hiệu lâm sàng đặc trưng giảm oxy huyết, thâm nhiễm phổi X quang, liên quan đến tăng shunt, tăng khoảng chết sinh lý giảm độ giãn nở phổi Dấu hiệu hình thái học tổn thương phế nang lan tỏa: phù, viêm, bệnh màng xuất huyết [3] Hàng năm có 140.000 ca mắc hội chứng suy hô hấp tiến triển Hoa Kỳ [2] Trong thử nghiệm lâm sàng liên quan đến tổn thương phổi cấp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỉ lệ tử vong cao (22 41%) [1] Hâu hết tử vong ARDS suy đa tạng, giảm oxy máu dai dẳng chiếm khoảng 16% trường hợp tử vong Điều trị hội chứng ARDS cịn gặp nhiều khó khăn thách thức, chủ yếu điều trị hỗ trợ bao gồm chiến lược thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi Tuy nhiên tình trạng giảm oxy máu dai dẳng không cải thiện hỗ trợ thông khí theo phác đồ ARDSnet, an thần, giãn Đây nguyên nhân dẫn đến tử vong bệnh nhân ARDS ECMO tên viết tắt phương pháp “oxy hóa qua màng ngồi thể” (Extracorporeal Membrane Oxygenation) Đây phương pháp sử dụng tuần hoàn trao đổi oxy bên thể nhằm hỗ trợ chức sống bệnh nhân suy tuần hồn suy hơ hấp nặng Với ngun lý hoạt động tương tự máy tim phổi nhân tạo, mục tiêu ECMO tạo thời gian cho tim và/hoặc phổi nghỉ ngơi hồi phục, giảm chấn thương áp lực ngộ độc oxy phổi Chúng báo cáo kinh nghiệm thành công ứng dụng kỹ thuật ECMO điều trị hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển khoa hồi sức tích cực - Bệnh viện 108 CA BỆNH Bệnh nhân nam 16 tuổi bị tai nạn xe máy, gãy hở 1/3 xương cẳng chân trái, nhập viện vào khoa chấn thương chỉnh hình, phẩu thuật cắt lọc vết thương, kết xương khung cố định Sau ngày, xuất sốt cao 39 – 40 độ, khó thở, thở nhanh nông, Sp02 tụt thấp (50%) Bệnh nhân chuyển lên khoa hồi sức tích cực Tình trạng vào điều trị khoa hồi sức: kích thích, sốt cao 40 độ, da niêm mạc tím, vã mồ hôi, thở nhanh, tần số 40 lần/ phút, hỗ trợ oxy qua mask, Sp02 dao động 50 – 60%, rì rào phế nang phổi giảm, ran ẩm, ran nổ phổi; nhịp tim nhanh 120 l/p, huyết áp 120/70 mmHg, xét nghiệm khí máu: PaCO2: 32 mmHg, PaO2: 53mmHg, PCT: 0,9, công thức máu: bạch cầu: 11,2 (N 90%), Hb: 101, tiểu cầu 151 G/l, ure máu (3 mmol/l), creatinin máu (57 µmol/l), GOT (49 U/l), GPT (21 U/l), đơng máu giới hạn bình thường, phim X-quang tim phổi thẳng mờ trường phổi Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng ARDS, đặt ống nội khí quản, thơng khí nhân tạo theo hướng dẫn ARDSnet, an thần, giảm đau Fentanyl, midanium propofol, giãn (Tracrium), kháng sinh mạnh (Meronem 3g/ngày, Tavanic 0,5g/ngày), lọc máu liên tục chế độ CVVH-HDF Sau ngày điều trị, tình trạng diễn biến xấu dần, oxy hóa máu không cải thiện, Chỉ số PaO2/FiO2= 54, áp lực đường thở tăng (Pplau 30) Bệnh nhân định hỗ trợ ECMO (mode VV), Chúng sử dụng catheter đặt vào tĩnh mạch đùi bên phải (21F, capiox) catheter (16,5F, capiox) đặt vào tĩnh mạch cảnh bên phải đến nhĩ phải, chạy ECMO máy (Capiox, Terumo) Sau 30 phút thủ thuật tiến hành thuận lợi Chúng chống đông heparin, theo dõi đông máu ACT trì 160 – 200s, khí máu, cơng thức máu 6h/ lần, theo dõi biến chứng chỗ đặt catheter biến chứng toàn thân Sau hỗ trợ ECMO, tình trạng hơ hấp cải thiện dần, số hỗ trợ thở máy 93 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 mức tối thiểu (tần số 10, PIP:18, PEEP:10, FiO2: 50%) Ngày thứ chạy ECMO, sốt liên tục 38 – 39 độ, bạch cầu tăng cao 17,9 G/l (N: 92%), procalcitonin: 10,1; cấy đờm mọc E coli, bệnh nhân tiếp tục điều trị phối hợp loại kháng sinh theo kháng sinh đồ (Meronem 3g/ngày, Colistin 2trUI/ngày Avelox 0,5 g/ngày), lọc máu liên tục Trong trình chạy ECMO, xuất biến chứng chảy máu chân catheter Chúng xử trí băng ép chân catheter điều chỉnh liều heparin Đến ngày thứ chạy ECMO, tình trạng Bảng 1: Kết huyết học sinh hóa Thơng số HC Hb BC N TC Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin TP Bilirubin TT ACT hô hấp cải thiện, oxy máu cải thiện, bắt đầu giảm dần nồng độ oxy hỗ trợ, Xquang phổi: tình trạng tổn thương viêm giảm Đến ngày thứ 6, rút ECMO Bệnh nhân tiếp tục điều trị hỗ trợ thơng khí nhân tạo (chế độ A/C, Vt: 8ml/kg, f: 16, Fi02:40%, PEEP:8), mở khí quản, kháng sinh, ni dưỡng; xét nghiệm khí máu PaCO2: 45 mmHg, PaO2:123 mmHg, P/F: 307; Xquang phổi sáng Ngày thứ 15 khoa HSTC, toàn thân tốt lên, hết sốt, cai thở máy, bỏ máy thở rút Sjoberg Ngày thứ 30 bệnh nhân viện Tr c E C M O E C M O E C M O ECMO E C M O E C M O ECMO sau 12h N2 N3 N4 N5 N6 3,43 101 11,19 97 151 57 49 21 19 3,26 83 12,2 96 91 8,4 82 104 30 38 162 3,52 108 10,7 91 81 12 93 105 41 40 10 175 3,55 112 17,93 92 79 10 80 146 53 45 18 203 3,51 109 15,14 94 79 88 94 51 26 198 3,25 119 17,19 90 74 11 102 113 49 34 169 3,09 120 18,7 89 82 8.4 82 104 30 38 158 Bảng 2: Chỉ số huyết động oxy máu động mạch chạy ECMO Thông số Tr c E C M O E C M O E C M O ECMO E C M O E C M O ECMO sau 12h N2 N3 N4 N5 N6 PaO2 (mmHg) PaCO2 FiO2(%) PEEP FiO2(%) ECMO 49 44 90 18 94 83 46 70 14 100 108 46 50 10 100 112 50 40 10 80 109 31 40 10 70 115 46 40 10 50 120 33 40 30 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 Trước chạy ECMO BÀN LUẬN ARDS tình trạng tổn thương phổi tiến triển nhanh, nặng, có tỷ lệ tử vong cao ARDS nhiều nguyên nhân gây Hiện nay, ARDS thách thức bác sỹ hồi sức cho dù có nhiều nghiên cứu, nhiều kỹ thuật trang thiết bị hỗ trợ chiến lược thở máy bảo vệ phổi Khi điều trị theo phương pháp thông thường thở máy chiến lược bảo vệ phổi theo ARDS không đáp ứng, bệnh nhân thường tử vong tình trạng thiếu oxy nặng ECMO giúp cho phổi giảm tổn thương áp lực, sử dụng oxy nồng độ cao giai đoạn này, đồng thời bảo đảm đủ oxy để trì sống phổi có khả đáp ứng với điều trị kháng sinh (viêm phổi vi khuẩn) Chỉ định ECMO bệnh nhân ARDS có biểu sau: giảm oxy máu nặng kéo dài 6h bệnh nhân suy hơ hấp hồi phục, tăng CO2 q mức gây nhiễm tồn hơ hấp nặng (PH < 7,2) điều trị tối ưu thơng khí, áp lực Pplatau đường thở q cao (> 35 - 40 cmH2O) Những bệnh nhân địi hỏi thơng khí nhân tạo với áp lực cao nguyên cuối Sau chạy ECMO ngày thứ hít vào cao FiO2 cao ngày thường có kết hỗ trợ ECMO Chỉ định hỗ trợ ECMO sớm thường cho kết tốt [4],[5] Trong chạy VV- ECMO, sử dụng catheter nịng nòng Đối với nòng, ta đặt vào vị trí khác nhau, catheter đặt vào tĩnh mạch đùi catheter lại đặt vào tĩnh mạch cảnh đến vị trí nhĩ phải, máu dẫn từ tĩnh mạch đùi nhĩ phải Đối với catheter nòng, đặt vào tĩnh mạch cảnh trong, máu dẫn đầu Với loại catheter giúp tránh đặt vào tĩnh mạch đùi, hạn chế biến chứng chảy máu vị trí chân catheter Hệ thống tuần hồn VV-ECMO bao gồm ống thơng đường vào, ống tráng phủ heparin, màng trao đổi oxy, bơm máu, trao đổi nhiệt Trong chạy ECMO, máu rút khỏi thể, bơm qua màng (màng trao đổi oxy) sau trở tuần hồn thể Máu tiếp xúc với khí lưu thơng có nồng độ phân suất oxy (FiO2) đặt sẵn Điều tạo chênh lệch áp lực riêng phần lớn làm cho O2 đi vào CO2 đi khỏi 95 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 máu Màng trao đổi oxy đại cấu tạo hàng ngàn sợi rỗng cho phép hồng cầu vào để tiếp xúc gần với khí lưu thông Ở bệnh nhân hỗ trợ ECMO, trao đổi khí chủ yếu thực màng trao đổi oxy của hệ thống tuần hoàn thể phổi Ba cài đặt điều chỉnh dựa vào phép đo độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2), áp lực riêng phần CO2 (PaCO2), áp lực riêng phần O2 (PaO2): (1) tốc độ dịng khí qua màng trao đổi oxy; (2) nồng độ phân suất oxy (FiO2) khí lưu thơng (3) tốc độ máu bơm qua hệ thống tuần hồn ngồi thể Tốc độ dịng khí qua màng trao đổi oxy định tốc độ khí CO2 được loại bỏ khỏi máu tĩnh mạch hệ thống tuần hoàn thể Nồng độ phân suất oxy (FiO2) khí lưu thơng điều chỉnh theo phân áp oxy máu động mạch hệ thống Tốc độ máu bơm qua hệ thống tuần hồn ngồi thể đóng vai trò quan trọng, định đến cung lượng tim (CO) qua hệ thống tuần hoàn thể Nếu dịng máu hệ thống tuần hồn ngồi thể thấp đáng kể cung lượng tim (CO) máu trở oxy hóa pha trộn với lượng lớn máu tĩnh mạch bệnh nhân, dẫn tới oxy hóa máu động mạch khơng đầy đủ Dịng máu qua hệ thống tuần hồn ngồi thể điều chỉnh việc thay đổi tốc độ (vịng phút) bơm máu Thường khó khăn để trì dịng máu hệ tuần hồn ngồi thể tối ưu Khi dịng máu khơng đủ, tăng thể tích lịng mạch và/hoặc thay đổi kích cỡ, số lượng vị trí ống thơng tiếp cận mạch máu làm cải thiện hiệu hiệu ECMO Quá trình chạy ECMO, sử dụng chống đông heparin không phân đoạn để tránh hình thành huyết khối hệ tuần 96 hồn Tuy nhiên cần phải chỉnh liều chống đông dựa vào số ACT (160 – 200s) aPTT (40 -60s) để tránh biến chứng xuất huyết thuốc chống đông Vấn đề cài đăt thông số máy thở bệnh nhân ARDS nặng hỗ trợ ECMO chưa có đồng thuận rõ ràng Chúng thường cài đặt thông số ban đầu tượng tự thử nghiệm CESAR: thông khí kiểm sốt áp lực với áp lực đỉnh đường thở từ 25 -30 cmH2O, tần số thở 10 lần/phút, PEEP từ 10 – 15 cmH2O, FiO2 từ 30 – 40% [6] Tuy nhiên nhiều cách cài đặt khác chấp nhận Mục tiêu cuối tránh làm tăng áp lực đường thở, giảm tần số thở để phổi nghỉ ngơi giảm nguy tổn thương phổi thở máy Duy trì PEEP mức thích hợp đóng vai trị quan trọng, giúp trì mở phế nang thơng khí với thể tích lưu thơng thấp Sử dụng thuốc an thần cho bệnh nhân ngủ sâu trình chạy ECMO Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân cải thiện ta nên giảm liều thuốc an thần chí cho bệnh nhân tỉnh Tiến hành cai ECMO có cải thiện độ giãn nở phổi, khí máu động mạch đặc điểm tổn thương xquang Cài đặt máy thở phải điều chỉnh từ từ để trành làm tổn thương phổi Tốc độ dịng khí ECMO giảm dần bù trừ tăng thơng khí phổi Đích cuối dừng ECMO bệnh nhân đáp ứng thích nghi với thơng số cài đặt máy thở Ví dụ, cài đặt máy thở, trì Pplatau 30 cmH2O, FiO2 < 60% mà khơng có hỗ trợ ECMO, lúc ta rút ECMO Trong trường hợp xuất biến chứng nặng chạy ECMO xuất huyết nặng, ta cai dừng ECMO sớm Thông thường nghiên cứu, thời gian chạy ECMO trung bình từ đến 10 ngày, nhiên bệnh nhân hỗ trợ lâu thấy cần thiết, nguy TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015 biến chứng tăng theo thời gian Từ liệu lâm sàng trung tâm ECMO cho thấy tỉ lệ biến chứng liên quan trực tiếp đến tuần hoàn ECMO suy bơm (17%), vấn đề liên quan đến catheter (9%); biến chứng liên quan gián tiếp đến tuần hoàn ECMO chảy máu (vị trí catheter, chảy máy tiêu hóa, phổi, não…), tan máu, đông máu rải rác nội mạch Tuy nhiên, tiến vệ công nghệ kỹ thuật thực ECMO làm giảm tỉ lệ biến chứng việc sử dụng catheter nòng [7] Những vấn đề tranh cãi Mặc dù thử nghiệm CESAR cung cấp cho ta dẫn sử dụng ECMO chưa thực rõ ràng bệnh nhân ARDS, thời gian thích hợp bắt đầu hỗ trợ ECMO chưa thiết lập chưa rõ ràng nhóm bệnh nhân hỗ trợ thơng khí với áp lực cao FiO2 khơng hỗ trợ ECMO [6] Chiến lược cài đặt máy thở để bảo vệ phổi trình chạy ECMO chưa thống Qui trình cai ECMO chưa rõ ràng Ảnh hưởng lâu dài ECMO, đặc biệt tâm thần kinh nên đánh giá sâu KẾT LUẬN Đây trường hợp tiến hành ECMO khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện 108, hiệu cải thiện oxy máu động mạch huyết động rõ rệt, khơng có biến chứng nặng xảy trình thực Như ECMO phương pháp cải thiện oxy máu hiệu an tồn trường hợp suy hơ hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy Đây biện pháp điều trị hỗ trợ hô hấp huyết động có giá trị giai đoạn chờ nguyên nhân điều trị bệnh tự thoái lui TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354:2564-2575 Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353:16851693 The ARDS Definition Task Force Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):25262533 Beiderlinden M, Eikermann M, Boes T, Breitfeld C, Peters J Treatment of severe acute respiratory distress syndrome: role of extracorporeal gas exchange. Intensive Care Med 2006;32:1627-1631 Pranikoff T, Hirschl RB, Steimle CN, Anderson HL III, Bartlett RH: Mortality is directly related to the duration of mechanical ventilation before the initiation of extracorporeal life support for severe respiratory failure. Crit Care Med 1997;25:28-32 Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1351-1363 Avidfar J, Brodie D, Wang D, et al Use of bicaval dual-lumen catheter for adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation Ann Thorac Surg 2011;91:1763-1769 97 ... áp lực ngộ độc oxy phổi Chúng báo cáo kinh nghiệm thành công ứng dụng kỹ thuật ECMO điều trị hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển khoa hồi sức tích cực - Bệnh viện 108 CA BỆNH Bệnh nhân nam 16 tuổi... năm có 140.000 ca mắc hội chứng suy hô hấp tiến triển Hoa Kỳ [2] Trong thử nghiệm lâm sàng liên quan đến tổn thương phổi cấp hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỉ lệ tử vong cao (22 41%) [1]... heparin, màng trao đổi oxy, bơm máu, trao đổi nhiệt Trong chạy ECMO, máu rút khỏi thể, bơm qua màng (màng trao đổi oxy) sau trở tuần hồn thể Máu tiếp xúc với khí lưu thơng có nồng độ phân suất oxy