Đang tải... (xem toàn văn)
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) được diễn tiến theo các mức độ và giai đoạn khác nhau. Hiểu rõ các giai đoạn và mức độ của ARDS có thể giúp cài đặt máy thở tốt hơn nhằm tránh những tổn thương phổi liên quan đến thở máy, bằng cách giảm sự căng phồng phổi và giữ phổi mở bất cứ khi nào có thể.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 NHỮNG TIẾN BỘ GẦN ĐÂY TRONG THƠNG KHÍ CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN – ARDS Hồ Ngọc Phát1, Nguyễn Thị Bích Chiền1 Tóm tắt: Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) diễn tiến theo mức độ giai đoạn khác Hiểu rõ giai đoạn mức độ ARDS giúp cài đặt máy thở tốt nhằm tránh tổn thương phổi liên quan đến thở máy, cách giảm căng phồng phổi giữ phổi mở Cùng liệu pháp điều trị thuận lợi hữu ích cho dạng ARDS, nguy làm hại cho dạng khác Việc cài đặt mức PEEP dựa vào đáp ứng bệnh nhân Các dụng cụ theo dõi áp lực thực quản, số thể tích phổi hỗ trợ việc cài đặt máy thở Ở giai đoạn sớm, chiến lược bảo vệ phổi phù hợp giúp phịng ngừa phát triển ARDS RECENT ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Abstract: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is characterised by different degrees of severity and different stages Understanding these differences can help to better adapt the ventilatory settings to protect the lung from ventilator-induced lung injury by reducing hyperinflation or keeping the lung open when it is possible The same therapies may be useful and beneficial in certain forms of ARDS, and risky or harmful at other stages Setting PEEP level should be based on the respond of patients Monitoring tools such as oesophageal pressure or lung volume measurements may also help to set the ventilator At an earlier stage, an adequate lung protective strategy may also help to prevent the development of ARDS Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Hồ Ngọc Phát (Email: drphaticu175@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/8/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 12/9/2016 Ngày báo đăng: 30/9/2016 78 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 GIỚI THIỆU PHỊNG NGỪA ARDS Thơng khí học nên tảng kiểm sốt bệnh nhân suy hơ hấp cấp tiến triển (acute respiratory distress syndrome – ARDS) Tuy nhiên, gây tổn thương phổi (tổn thương phổi liên quan đến thở máy: ventilation - induced lung injury – VILI), thông qua nhiều chế bao gồm chấn thương thể tích, chấn thương áp lực chấn thương sinh học Sự căng phồng phổi động học đóng mở lặp lặp lại đơn vị phổi huy động chế góp phần tổn thương phổi Tổn thương phổi ARDS gây nên hậu nghiêm trọng: 1) thiếu oxy máu; 2) giảm khả đào thải C02; 3) giảm thể tích phổi độ đàn hồi phổi Do đó, việc đánh giá vấn đề quan trọng quản lý bệnh nhân ARDS Việc đánh giá dựa yếu tố sau đây: 1) đánh giá trao đổi khí oxy; 2) khoảng chết; 3) thể tích phổi Phát sớm bệnh nhân có nguy tiến triển ARDS đưa chiến lược phòng ngừa trở thành cách tiếp cận lâm sàng quan trọng bệnh nhân nặng ICU (Intensive Care Unit), đặc biệt bệnh nhân thơng khí học ARDS không thường xuyên xuất thời điểm nhập viện, mà thường xuất sau hàng hàng ngày bệnh lý Rất nhiều yếu tố nguy lâm sàng có liên quan dẫn đến ARDS như: nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm phổi, viêm tụy cấp, hít dịch dày, chấn thương, phẫu thuật lớn truyền máu số lượng lớn Nhiều bệnh nhân tiến triển ARDS trình nằm viện hậu thứ phát từ yếu tố phơi nhiễm có khả phịng ngừa Liệu pháp kháng sinh khơng thích hợp, tai biến y khoa, viêm phổi hít, thơng khí với thể tích cao, truyền máu số lượng lớn, nhiều lần tải dịch, hồi sức khơng đạt mục tiêu vịng 6h yếu tố liên quan dẫn đến ARDS Chiến lược thông khí bảo vệ phổi với sử dụng thể tích thường lưu thấp (low vital volume – Vt) giới hạn áp lực bình nguyên (plateau pressure – Pplat) chứng minh giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS nhiều nghiên cứu Việc đánh giá khả huy động phổi giúp ích cho việc cài đặt máy thở chọn mức PEEP phù hợp để giữ phổi ln mở, giảm đóng mở lặp lặp lại phế nang Bên cạnh đó, giúp cho hiểu biết làm xấu tình trạng ARDS hiểu biết sử dụng để phòng ngừa phát triển ARDS Ngày nay, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi với Vt thấp kiểm soát Pplat ưu tiên hàng đầu bệnh nhân ARDS Cài đặt máy thở khơng thích hợp có khả tiến triển ARDS bệnh nhân thơng khí học mà khơng có ARDS trước Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, thơng khí với Vt Pplat cao yếu nguy cao phát triển ARDS Do đó, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi phòng ngừa tổn thương phổi bệnh nhân thở máy khơng có ARDS Một nghiên cứu so sánh 79 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 thơng khí nhân tạo Vt thấp với thơng khí nhân tạo quy ước (Vt 6ml/kh so với 10 ml/ kg cân nặng) bệnh nhân nặng khơng có tổn thương phổi cấp thời điểm bắt đầu thông khí học thấy mức cytokines viêm hệ thống giảm rõ rệt nhóm thơng khí học thể tích thấp phát triển tổn thương phổi cao nhóm thơng khí học quy ước (13,5% so với 2,6%; p=0,01) Một nghiên cứu khác nhân thấy thơng khí học với Vt ≤ 6ml/kg bệnh nhân khơng có ARDS cho kết lâm sàng tốt hơn, bao gồm phát triển ARDS, tỉ lệ tử vong thời gian thơng khí nhân tạo Mặc dù chứng mạnh mẽ cịn thiếu, chiến lược bảo vệ phổi cài đặt PEEP thích hợp cần thiết cho bệnh nhân thơng khí học 48h, điều giúp phòng ngừa tiến triển ARDS THƠNG KHÍ KHƠNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN ARDS Thơng khí khơng xâm nhập (non - invasive ventilation- NIV) ngày sử dụng tăng lên ICU trị liệu hàng đầu 15-20% bệnh nhân suy hô hấp cấp NIV chứng minh cải thiện tỷ lệ sống sót bệnh nhân đợt cấp COPD, phù phổi cấp tim, thuận tiện cho việc rút nội khí quản bệnh nhân suy hơ hấp tăng C02 Ở bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu cấp, phân tích tống hợp từ nghiên cứu thấy NIV làm giảm rõ rệt tỉ lệ đặt nội khí quản tỉ lệ tử vong ARDS dạng suy hô hấp giảm oxy 80 máu nặng vai trò NIV chưa kết luận Delclaux cộng thực nghiên cứu đa trung tâm so sánh thở CPAP (continuous positive airway pressure) với liệu pháp oxy chuẩn 123 bệnh nhân (83% bệnh nhân tổn thương phổi cấp) thất bại việc chứng minh thuận lợi CPAP tỉ lệ đặt nội khí quản, thời gian nằm ICU tỉ lệ tử vong ICU / bệnh viện Antonelli cộng sử dụng NIV trị liệu cho ARDS, thấy 46% bệnh nhân phải đặt nội khí quản Trong đó, Thille nghiên cứu 113 bệnh nhân thở NIV suy hô hấp giảm oxy máu (82 bệnh nhân ARDS) thấy bệnh nhân ARDS có tỉ lệ đặt nội khí quản tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân khơng có ARDS, Pa02/ Fi02 150), nguy tổn thương phổi với Vt lớn NIV xẩy Cho nên cần xem xét đặt nội khí quản cho bệnh nhân thở NIV khơng cải thiện số lâm sàng oxy máu đầu THỞ TỰ NHIÊN HAY THỞ THỤ ĐỘNG TRONG ARDS Thơng khí học thụ động ARDS Ngày nay, chiến lược bảo vệ phổi coi trị liệu chuẩn cho bệnh nhân ARDS, việc sử dụng Vt thấp giới TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 hạn Pplat < 30 cmH20 Tuy nhiên chiến lược gây thở không đồng (chống máy) số bệnh nhân, có an thần giảm đau Các thuốc giản (neuromuscular blocking agents – NMBAs) sử dụng nhiều thập kỷ qua để giải vấn đề thuận tiện cho thơng khí Vt thấp Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy 25-55% bệnh nhân sử dụng NMBAs ngày Gainnier nghiên cứu ngẫu nhiên 56 bệnh nhân ARDS vừa nặng (Pa02/Fi02