Nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường
BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Giảng viên hướng dẫn: TS.DS Võ Thị Hà Tổ – Nhóm Câu 1: Nêu dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng bàn chân bệnh nhân đáo tháo đường Yếu tố nguy (*): - Tổn thương đa dây thần kinh lan tỏa (40% BN ĐTĐ), làm giảm khả cảm nhận đau, nóng hay lạnh - Nguy cao xơ cứng mạch máu (20% BN ĐTĐ), làm giảm lượng máu đến quan thể - Dễ bị nhiễm trùng (đường máu cao tuần hoàn máu + suy giảm chức bạch cầu trung tính làm phản ứng bảo vệ chống nhiễm trùng diễn chậm hiệu hơn) - Ngoài béo phì, giảm thị lực, bị bệnh ĐTĐ lâu, kiểm soát đường máu kém, bệnh thận, rối loạn mỡ máu,… (*) suckhoedoisong.vn Link: http://suckhoedoisong.vn/bien-chung-ban-chan-o-benh-nhan-dai-thao-duong-n10354.html Toàn thân: Sốt, ớn lạnh, mê sảng, toát mồ hôi, chán ăn, ổn định huyết động (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp) Loạn chuyển hóa (ví dụ: nhiễm toan, rối loạn đường huyết, bất thường điện giải, tăng ure huyết) Clinical Signs of Infection in Diabetic Foot Ulcers With High Microbial Load - Sue E Gardner, PhD, RN, Stephen L Hillis, PhD, and Rita A Frantz, PhD, RN Tại chỗ: • Ban đỏ, phù nề, nóng đau - dấu hiệu viêm • Viêm mủ cộng với dịch tiết - dấu hiệu "cổ điển " nhiễm trùng • Có dịch tiết huyết thanh, chậm lành • Mô hạt bở, mô hạt bị đổi màu • Có mùi hôi • Hình thành bọng nước Câu 2: Trường hợp cần định kháng sinh Vết thương không bị nhiễm trùng, không nên điều trị kháng sinh Nên kê kháng sinh với tất vết thương bị nhiễm trùng (hiện diện dịch tiết mủ (mủ) biểu chủ yếu tình trạng viêm (bị đỏ, nóng, sưng chai cứng, đau), lưu ý cần kết hợp với chăm sóc vết thương thích hợp (rửa vết thương, băng bó cẩn thận, ) Câu 5: Những vấn đề cần cân nhắc lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm ca này? b) Nguy kháng kháng sinh Nên xác định nhiễm trùng nhiễm cộng đồng hay mắc phải bệnh viện để lựa chọn phác đồ phù hợp: + Nhiễm cộng đồng: VK nhạy cảm với nhiều loại KS + Mắc phải bệnh viện: chủ yếu chủng đa kháng thuốc Khi hết dấu hiệu triệu chứng nhiễm trùng, nên ngừng kháng sinh, tránh dùng kéo dài làm tăng nguy kháng thuốc Theo dõi bệnh nhân sử dụng kháng sinh, đảm bảo đủ liều đủ liệu trình để làm giảm tình trạng kháng thuốc Câu 5: Những vấn đề cần cân nhắc lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm ca này? b) Chống định, thận trọng Bệnh nhân dị ứng với penicillin -> không nên lựa chọn kháng sinh cấu trúc với nhóm penicillin Bệnh nhân bị suy thận nhẹ (CLcr ~ 44 ml/p), nên hiệu chỉnh liều kháng sinh phù hợp ý thận trọng với kháng sinh gây độc thận Câu 6: Hãy nhận xét liệu pháp lựa chọn kháng sinh trường hợp bàn luận liệu pháp thay Tình trạng bệnh nhân Liệu pháp lựa chọn • • • • • • Tiền sử dị ứng với penicillin Bạch cầu trung tính tăng dụng diệt khuẩn Suy thận nhẹ Tazobactam chất ức chế b-lactamase , ngăn Chức gan bình thường ngừa khả kháng thuốc vi khuẩn Bàn chân loét, có nguy cắt bỏ chân; nhiễm vi khuẩn Gr(+), Gr(-), kị khí (tuy không đáng tin cậy mẫu lấy bề mặt vết loét) • • • Piperacillin kháng sinh thuộc nhóm penicillin, có tác Nhịp tim tăng HA hạ Đang dùng Gabapentin (giảm đau TK) • Là kháng sinh diệt khuẩn, phổ rộng Câu 6: Hãy nhận xét liệu pháp lựa chọn kháng sinh trường hợp bàn luận liệu pháp thay Nhận xét: • • Thuốc bị CCĐ bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin Bệnh nhân người già, bị suy thận nhẹ, nên sử dụng phải cẩn thận có nguy liều Nên áp dụng chế độ hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận • Do bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, nhiễm đa khuẩn + suy giảm miễn dịch nên phải lựa chọn kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng để bao phủ vi khuẩn mà bệnh nhân mắc phải ( Gr(-), Gr (+), kị khí ) • Dùng đường tĩnh mạch nên làm tăng nồng độ thuốc vùng tưới máu kém, đườn khuyến khích sử dụng khởi đầu nhiễm trùng nặng Câu 6: Hãy nhận xét liệu pháp lựa chọn kháng sinh trường hợp bàn luận liệu pháp thay Có thể sử dụng KS nhóm fluoquinolon có phổ rộng, ý hiệu chỉnh liều phù hợp, gây độc gan thận Vết thương có mùi hôi có VK kỵ khí, nên dùng Metronidazol hay Clindamycin Có nhiễm khuẩn máu nên dùng KS phổ rộng, diệt MRSA: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Daptomycin (chú ý hiệu chỉnh liều Vancomycin) Cần thận trọng chọn KS diệt VK Gr(-), nên chọn Ciprofloxacin thay Gentamicin phối hợp với Vancomycin Câu 6: Hãy nhận xét liệu pháp lựa chọn kháng sinh trường hợp bàn luận liệu pháp thay Câu 6: Hãy nhận xét liệu pháp lựa chọn kháng sinh trường hợp bàn luận liệu pháp thay Có thể phối hợp KS: • Clindamycin + Gentamicin/Ciprofloxacin/Ceftazidim/Aztreonam • Ceftriaxone + Metronidazone (+Ciprofloxacin) • Vancomycin/Daptomycin/Linecozid + Metronidazol + Gentamicin/Ciproxacin/Ceftazidim/Aztreonam Câu 8: Các kết cận lâm sàng sau 12h nhập viện bệnh nhân có ý nghĩa gì? • Glucose huyết 34 mmol/l (3-7.8 mmol/l) -> Hội chứng tăng áp lực hôn mê thẩm thấu không nhiễm ceton -> làm suy giảm miễn dịch • Creatinin huyết 120 mcmol/l (62-115 mcmol/l) -> suy thận nhẹ -> cần hiệu chỉnh liều phù hợp sử dụng thuốc (Do BN mắc Hội chứng tăng áp lực hôn mê thẩm thấu nên suy thận dịch -> nên bù thêm dịch) • 9 9 Bạch cầu 11.2 x 10 /L (4-11 x 10 /L) + Bạch cầu trung tính 7.6 x 10 /L (2-7.5 x 10 /L) + CRP 110 mg/L (< 10 mg/L) -> nhiễm trùng (viêm) • Cấy máu: cầu khuẩn Gr (+) chai -> nhiễm khuẩn huyết -> đáp ứng điều trị kém, cần điều trị KS phổ rộng, có tác dụng MRSA • MRI: viêm tủy xương -> điều trị Kháng sinh ngắn ngày Câu 10: Hãy đánh giá biện pháp giám sát điều trị trường hợp Giám sát hiệu bao gồm(*): a) Tại chỗ: Mở ổ loét cắt bỏ mô chết, dẫn lưu dịch chăm sóc vết thương thích hợp – quan trọng Loại bỏ áp lực từ vết thương bàn chân quan trọng cho việc chữa lành vết thương Cần: dẫn lưu hết mủ, rạch rộng vết thương, cắt bỏ mô hoại tử Có thể dùng máy hút chân không để hút hết dịch kích thích liền vết thương Tái tạo tuần hoàn, bắc cầu động mạch để tăng tưới máu Để vết thương khô thoáng, sử dụng loại băng phù hợp; cần chọn giày phù hợp cho bệnh nhân (half-shoes, sandals,…), tốt nghỉ ngơi giường, cần di chuyển nênngồi xe lăn Vết thương xem hết nhiễm trùng có dấu hiệu: hình thành mô hạt, vắng mặt mô hoại tử, đóng cửa vết thương,… http://www.aafp.org/ Link: http://www.aafp.org/afp/2008/0701/p71.html Câu 10: Hãy đánh giá biện pháp giám sát điều trị trường hợp b) Toàn thân: Điều trị kháng sinh thích hợp (việc lựa chọn KS trình bày câu trước) điều chỉnh rối loạn chuyển hóa (kiểm soát đường huyết: dùng insulin - kiểm soát đường huyết tốt giúp tiêu diệt nhiễm trùng thúc đẩy vết thương chóng lành) điều chỉnh rối loạn điện giải (truyền dịch) Câu 10: Hãy đánh giá biện pháp giám sát điều trị trường hợp Phòng ngừa Phòng chống loét bàn chân đái tháo đường bắt đầu với việc xác định bệnh nhân có nguy Tất bệnh nhân đái tháo đường nên có kiểm tra chân hàng năm bao gồm đánh giá cho dị dạng giải phẫu, phá vỡ da, rối loạn móng tay, cảm giác bảo vệ, cung động mạch giảm, giày dép không phù hợp Bệnh nhân có nguy cao loét bàn chân nên phải thường xuyên kiểm tra Giáo dục bệnh nhân người chăm sóc chăm sóc chân phù hợp tự kiểm tra chân định kỳ Can thiệp lâm sàng hiệu khác bao gồm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, ngừng hút thuốc, mở ổ cục chai, số loại phãu thuật chân dự phòng Tài liệu tham khảo 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa Clinical Signs of Infection in Diabetic Foot Ulcers With High Microbial Load Tài liệu tham khảo • http://www.aafp.org/ Link: http://www.aafp.org/afp/2008/0701/p71.html • • Clinical Infection Diabetic 2004 - Benjamin A Lipsky et al suckhoedoisong.vn Link: http://suckhoedoisong.vn/bien-chung-ban-chan-o-benh-nhan-dai-thao-duong-n10354.html [...]... khi không còn dấu hiệu của nhiễm trùng, nhưng chứ không phải chữa lành hoàn toàn các vết thương, thời gian dùng KS: nhiễm trùng mô mềm nhẹ đến vừa trong khoảng 1-2 tuần, và 2-3 tuần với nhiễm khuẩn nặng Câu 3: Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ- IDSA Cấp độ Mức độ nhiễm trùng 1 Không nhiễm trùng 2 Nhiễm trùng nhẹ Biểu hiện lâm sàng... trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này? a) Lựa chọn một phác đồ kháng sinh thích hợp: vấn đề quan trọng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường Không khuyến khích việc sử dụng kháng sinh điều trị vết thương không bị nhiễm trùng, kể cả để tăng cường chữa bệnh hoặc sử dụng dự phòng Toàn bộ vết thương nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh Khó khăn để quyết định vết thương có nhiễm trùng. .. insulin - kiểm soát đường huyết tốt có thể giúp tiêu diệt các nhiễm trùng và thúc đẩy vết thương chóng lành) và điều chỉnh rối loạn điện giải (truyền dịch) Câu 10: Hãy đánh giá những biện pháp giám sát điều trị trong trường hợp này Phòng ngừa Phòng chống loét bàn chân đái tháo đường bắt đầu với việc xác định bệnh nhân có nguy cơ Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường nên có một cuộc kiểm tra chân hàng năm... 4: Những tác nhân gây nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường có thể gặp là gì? Cầu khuẩn Gr(+): chiếm ưu thế trong đó S aureus và β-hemolytic streptococci (nhóm A, C, G, đặc biệt là nhóm B) là tác nhân thường gặp nhất được nuôi cấy từ các mẫu xương, tiếp theo là Staphylococcus epidermidis Trực khuẩn Gr(-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus là những tác nhân gây bệnh phổ biến... liệu pháp lựa chọn kháng sinh trong trường hợp này và bàn luận về liệu pháp thay thế Nhận xét: • • Thuốc có thể bị CCĐ do bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin Bệnh nhân là người già, bị suy thận nhẹ, nên khi sử dụng phải cẩn thận do có nguy cơ quá liều Nên áp dụng chế độ hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận • Do bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, nhiễm đa khuẩn + suy giảm miễn dịch nên phải lựa chọn... Đối với các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, bắt đầu với điều trị bằng đường tiêm, thường có thể được chuyển sang KS uống trong vòng một vài ngày khi bệnh nhân có biểu hiện tốt và đã có kết quả cấy Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này? Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo... pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này? Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này? Nếu nhiễm trùng đã không đáp ứng với phác đồ thực nghiệm, chọn các KS có phổ chống lại tất cả các chủng Thời gian điều trị kháng sinh nên dựa vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, sự hiện diện hay vắng mặt của nhiễm trùng xương,... khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này? b) Nguy cơ kháng kháng sinh Nên xác định nhiễm trùng này là nhiễm tại cộng đồng hay mắc phải ở bệnh viện để lựa chọn phác đồ phù hợp: + Nhiễm tại cộng đồng: VK còn nhạy cảm với nhiều loại KS + Mắc phải tại bệnh viện: chủ yếu là các chủng đa kháng thuốc Khi đã hết dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, nên ngừng kháng sinh, tránh... kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh • Nhiễm trùng nhẹ đến vừa phải (gần đây không dùng kháng sinh), thì chỉ cần nhắm mục tiêu cầu khuẩn Gr(+) là đủ • Nhiễm trùng nghiêm trọng, nên bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, nếu chưa có kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ • Điều trị dứt khoát được dựa trên kết quả cấy VK và kháng... đỏ, đau, nóng Viêm mô tế bào hoặc ban đỏ rộng dưới 2cm xung quanh vết loét; nhiễm trùng khu trú ở bề mặt da và dưới da nông 3 Nhiễm trùng trung bình Da đỏ trên 2cm, xuất hiện dãi viêm bạch mạch, nhiễm trùng lan rộng xuống dưới bề mặt niêm mạc hoặc áp xe mô sâu, lan rộng vào cơ, gân, khớp, xương hoặc hoại tử 4 Nhiễm trùng nặng Nhiễm độc hệ thống kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, tim đập