Thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 4: XÉT NGHIỆN MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ Ca: THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà Tổ – Nhóm Bệnh sử: - Đại tháo đường typ 10 năm Bệnh tăng huyết áp 15 năm Tổn thương quan đích bệnh lí ĐTĐ điều trị võng mạc pp quang đông Thông tin chung Tên: Nguyễn Thị H Giới: nữ Tuổi: 75 Nghề nghiệp: Công chức nhà nước, nghỉ hưu Tiền sử gia đình: Không có đặc biệt Tiền sử dị ứng: không Tiền sử dùng thuốc: - Glibenclamic 10mg, hai lần ngày Ramipril 10mg, ngày lần Amlodipin 5mg, ngày lần Furosemid 40mg, ngày lần Pravastatin 10mg, buổi trước ngủ Insulin mixtard 30/70 sáng 22 đv, chiều 20 đv Mệt mỏi kéo dài -Diễn biến bệnh: mệt mỏi, ngủ li bì, kéo dài tuần -Khám bệnh -Cận lâm sàng -Chẩn đoán -Thuốc sử dụng Khám bệnh Da xanh, niêm mạc nhợt Biểu lơ mơ, ngủ lịm Khó thở, phải gắng sức nhẹ để thở Các thông số bản: -Cân nặng: 56kg; chiều cao: 155cm -Huyết áp: 160/88mmHg -Nhịp tim: 70/phút 2.Cận lâm sàng: -Creatinin huyết thanh: 266 micromol/L -Hb: 79 g/L -Xét nghiệm máu phân âm tính Chẩn đoán: -Bệnh thận mạn tính giai đoạn ĐTĐ typ - Tăng huyết áp -Thiếu máu 4.Thuốc sử dụng: -Tiếp tục đơn thuốc ngoại trú sử dụng -Thuốc điều trị thiếu máu Bàn luận giá trị xét nghiệm Nguyên nhân thiếu máu suy thận Nhóm thuốc sử dụng điều trị thiếu máu, kể tên trình bày khác biệt thuốc Lập kế hoạch điều trị thiếu máu cho Trong trường hợp bà H, cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu chưa? bà H Đề xuất chế độ liều thuốc ESA điều trị thiếu máu Phác đồ phối hợp sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu bệnh nhân? Làm bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin? Câu 1: Bàn luận giá trị xét nghiệm bệnh nhân này? Scr = 266micromol/L Hb: 79g/L GFR = 16.11 (ml/min/1.73m ) -Bà H mắc bệnh thận mạn giai đoạn -Bà H có thiếu máu với biểu toàn thân, bao gồm Hemoglobin 7.9g/dL, nhợt nhạt, lơ mơ phải thở gắng sức Câu 2: Nguyên nhân thiếu máu suy thận - Do thiếu máu suy thận mạn liên quan đến thiếu hụt EPO - Sử dụng liệu pháp điều trị thuốc Erythropoietin tái tổ hợp thuốc thay EPO tự nhiên ESA – Erythropoietin stimulating Câu 3:Nhóm thuốc agents sử dụng điều trị thiếu Hiện nay, có ba thuốc ESA thường sử dụng: Epoetin alpha, Epoetin beta Darbepoetin alpha máu suy thận mạn? - Kể tên thuốc nhóm trình bày khác EPO hormon glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 30 000 Da biệt thuốc 165 Mạch đơn polypeptid acid amin N - oligosaccarid EPOETIN ALPHA DARBEPOETIN ALPHA Câu 4: Trong trường hợp bà H, cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu chưa? Các bệnh tim mạch, đột quỵ, thần kinh cơ,rối loạn nội tiết,tử vong… ĐTĐC ĐTĐC II II Suy thận mạn Thiếu máu Làm tăng nhanh tiến triển suy thận mạn THA đến giai đoạn cuối -Điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn mục tiêu quan trọng điều trị bảo tồn thay thận Kết luận -Tuy nhiên để định bắt đầu điều trị, phải mức độ thiếu máu bệnh nhân Một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo vào nồng độ hemoglobin KDOQI 2006: KDOQI 2007: KDIGO2012: [Hb < 11g/dl] [Hb] phụ thuộc cá thể [Hb < 10g/dl] ESA LỢI ÍCH: NGUY CƠ: Giải vấn đề thiếu máu.ngăn ngừa tiến Nhồi máu tim,đột quỵ,tắc tĩnh mạch huyết khối,chứng triển nặng thêm suy thận bất sản hồng cầu đơn ,tử vong… KDOQI:Hội đồng lượng giá hiệu điều trị bệnh thận Hoa Kỳ KDIGO:Hội đồng cải thiện kết bệnh thận toàn cầu Mức Hb xuống thấp: 7.9 g/dl Bà H Kèm biểu thiếu máu Cần điều trị thiếu máu Sử dụng chế độ liều phù hợp Cân nhắc lợi ích nguy Giám sát chặt chẽ tác dụng phụ thuốc Kết luận Bà H cần phải sử dụng thuốc điều trị thiếu máu cần phải giám sát chặt chẽ liều tác dụng phụ Câu 5: Đề xuất chế độ liều thuốc ESA điều trị thiếu máu Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng tình trạng lâm sàng người bệnh Tên thuốc Liều dùng Đường dùng (liều khởi đầu) Darbepoetin Tiêm da tiêm tĩnh mạch - 0,45mg/kg x 1lần tuần - 0,75mg/kg x 1lần tuần ( bệnh nhân thẩm Tiêm tĩnh mạch tích máu) Epoetin alpha 50- 100UI/kg x lần tuần Tiêm da tiêm tĩnh mạch Bệnh nhân thẩm tích máu nên tiêm tĩnh mạch Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb thay đổi nó, liều ESA dùng tình trạng lâm sàng người bệnh Tên thuốc Darbepoetin Liều dùng Điều chỉnh liều: Cần giám sát chặt chẽ hemoglobin sau tuần khởi đầu dùng thuốc Nếu hemoglobin tăng không đạt yêu cầu (dưới 1g/dL, tuần) Tăng liều lên xấp xỉ 25%.liều tăng lên không sử dụng lần tuần Nếu hemoglobin tăng nhanh( nhiều 1g/dL,trong tuần) giảm liều khoảng 25% giảm nữa, phụ thuộc vào tốc độ tăng hemoglobin Epoetin alpha Nếu vượt 11g/dL( bệnh nhân thẩm tách) chưa cần thẩm tách) 10g/ dL( với bệnh nhân Cân nhắc giảm liều tạm ngừng thuốc Khi hemoglobin ổn định tiếp tục điều trị với liều điều chỉnh được,thuốc chuyển sang dạng điều trị trì Câu 6: Phác đồ phối hợp sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu bệnh nhân? Xét nghiệm máu phân âm tính Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa Vậy việc truyền máu không cần thiết Cần xem xét đến yếu tố sắt máu Nồng độ sắt nên định lượng trước trình điều trị,để bổ sung sắt cần thiết Bệnh nhân sử dụng trì ESA cần bổ sung thêm sắt để giữ nồng độ huyết khoảng 200 500 µg/l Có thể dùng đường uống tĩnh mạch, sắt dùng đường tiêm bắp sử dụng (dựa vào số xét nghiệm nồng độ sắt máu để có hướng bổ sung) Chế độ liều sắt gợi ý Bệnh nhân thẩm tách máu Bệnh nhân không thẩm tách máu Sắt sucrose 200mg tuần chia liều sắt dextran trọng lượng phân tử thấp 1g Một số chế phẩm bổ sung sắt Thuốc có sắt dùng theo đường uống Thường dùng sắt hóa trị có thêm acid folic vitamin C dạng viên, gói dung dịch VD: Fe-Folic, Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen, Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9, Tardyferon-B9 Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch Các dược phẩm thường dạng sắt - dextran, sắt - gluconat, sắt - sucrose Hiện lâm sàng hay sử dụng venofer sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) hiệu tốt tác dụng không mong muốn Venofer có định bắt buộc điều trị với EPO Trong số nghiên cứu hội thận học quốc gia(NKF) năm 2007 cho thấy số thuốc dùng phối hợp điều trị thiếu máu Ngoài nghiên cứu cho thấy Vitamin E có tác dụng chống oxy hóa kéo dài tuổi thọ tế bào máu bệnh nhân thiếu máu Câu 7:Làm bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin? Cần giải nguyên nhân Đáp ứng điều trị XONG Không đáp ứng điều trị Chuyển sang nhóm EPO khác Không đáp ứng điều trị Xem xét đến trường hợp bất sản nguyên hồng cầu Đáp ứng điều trị XONG -Tình trạng bất sản nguyên hồng cầu thuốc EPO gây ra.Vì cần dừng thuốc chuyển sang liệu pháp điều trị mới: Sử dụng thuốc: Truyền hồng cầu khối ức chế miễn dịch, kích thích tủy Cấy ghép tủyxương xương Tuy nhiên,cần tùy thuộc vào tình trạng điều kiện bệnh nhân để lựa chọn liệu pháp hợp lý - Nếu không điều trị thuốc EPO cần thiết phải truyền hồng cầu khối THANK YOU! [...]... trị thiếu máu ngay chưa? Các bệnh về tim mạch, đột quỵ, thần kinh cơ,rối loạn nội tiết,tử vong… ĐTĐC ĐTĐC II II Suy thận mạn Thiếu máu Làm tăng nhanh sự tiến triển suy thận mạn THA đến giai đoạn cuối -Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan trọng của điều trị bảo tồn và thay thế thận Kết luận -Tuy nhiên để quyết định bắt đầu điều trị, phải căn cứ mức độ thiếu máu. .. alpha Nếu vượt quá 11g/dL( bệnh nhân thẩm tách) chưa cần thẩm tách) và quá 10g/ dL( với bệnh nhân Cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc Khi hemoglobin đã ổn định thì tiếp tục điều trị với liều điều chỉnh được,thuốc chuyển sang dạng điều trị duy trì Câu 6: Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu của bệnh nhân? Xét nghiệm máu trong phân âm tính Bệnh nhân không có xuất huyết... vong… KDOQI:Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của Hoa Kỳ KDIGO:Hội đồng cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu Mức Hb xuống rất thấp: 7.9 g/dl Bà H Kèm biểu hiện thiếu máu Cần điều trị thiếu máu Sử dụng chế độ liều phù hợp Cân nhắc lợi ích và nguy cơ Giám sát chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc Kết luận Bà H cần phải sử dụng thuốc điều trị thiếu máu nhưng cần phải giám sát chặt chẽ liều cũng như... trong điều trị thiếu máu Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh Tên thuốc Liều dùng Đường dùng (liều khởi đầu) Darbepoetin Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch - 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần - 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần ( bệnh nhân thẩm Tiêm tĩnh mạch tích máu) Epoetin alpha 50- 100UI/kg x 3 lần mỗi tuần Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch Bệnh nhân thẩm tích máu nên tiêm tĩnh... thể dùng phối hợp điều trị thiếu máu như trên Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy Vitamin E có tác dụng chống oxy hóa kéo dài tuổi thọ của tế bào máu ở bệnh nhân thiếu máu Câu 7:Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin? Cần giải quyết nguyên nhân Đáp ứng điều trị XONG Không đáp ứng điều trị Chuyển sang nhóm EPO khác Không đáp ứng điều trị Xem xét đến trường hợp bất sản nguyên hồng cầu... khoảng 200 và 500 µg/l Có thể dùng đường uống hoặc tĩnh mạch, sắt dùng đường tiêm bắp ít được sử dụng (dựa vào các chỉ số xét nghiệm về nồng độ sắt trong máu để có hướng bổ sung) Chế độ liều sắt gợi ý Bệnh nhân thẩm tách máu Bệnh nhân không thẩm tách máu Sắt sucrose 200mg mỗi tuần chia 3 liều hoặc sắt dextran trọng lượng phân tử thấp 1g Một số chế phẩm bổ sung sắt Thuốc có sắt dùng theo đường uống... điều trị, phải căn cứ mức độ thiếu máu của bệnh nhân Một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo căn cứ vào nồng độ hemoglobin KDOQI 2006: KDOQI 2007: KDIGO2012: [Hb < 11g/dl] [Hb] phụ thuộc từng cá thể [Hb < 10g/dl] ESA LỢI ÍCH: NGUY CƠ: Giải quyết được vấn đề thiếu máu. ngăn ngừa sự tiến Nhồi máu cơ tim,đột quỵ,tắc tĩnh mạch huyết khối,chứng triển nặng thêm của suy thận bất sản hồng cầu đơn thuần ,tử vong…... dextran, sắt - gluconat, sắt - sucrose Hiện nay trên lâm sàng hay sử dụng venofer là sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì hiệu quả tốt và ít tác dụng không mong muốn Venofer có chỉ định bắt buộc khi đang điều trị với EPO Trong một số nghiên cứu của hội thận học quốc gia(NKF) năm 2007 cho thấy một số thuốc có thể dùng phối hợp điều trị thiếu máu như trên Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy Vitamin... trạng thiếu máu của bệnh nhân? Xét nghiệm máu trong phân âm tính Bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa Vậy việc truyền máu là không cần thiết Cần xem xét đến yếu tố sắt trong máu Nồng độ sắt nên được định lượng trước và trong quá trình điều trị,để có thể bổ sung sắt nếu cần thiết Bệnh nhân sử dụng duy trì ESA cần được bổ sung thêm sắt để giữ nồng độ trong huyết thanh khoảng 200 và 500 µg/l Có thể dùng... thuốc ngay và chuyển sang liệu pháp điều trị mới: Sử dụng thuốc: Truyền hồng cầu khối ức chế miễn dịch, kích thích tủy Cấy ghép tủyxương xương Tuy nhiên,cần tùy thuộc vào tình trạng và điều kiện của bệnh nhân để lựa chọn liệu pháp hợp lý nhất - Nếu không điều trị được bằng các thuốc EPO cần thiết phải truyền hồng cầu khối THANK YOU!