Thực hành dược lâm sàng bài 4 ca lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

Thực hành dược lâm sàng bài 4 ca lâm sàng thiếu máu thiếu sắt

THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG BÀI 4: CA LÂM SÀNG THIẾU MÁU THIẾU SẮT • Giáo viên hướng dẫn: TS.DS Võ Thị Hà Bộ môn DLS-DXH – Khoa Dược – ĐH Y - dược Huế • Huế, 3/2016 NHÓM – TỔ – LỚP D4A Thông tin chung: • Trần Thị N - 35 tuổi - 55 kg - 1.62m Tiền sử bệnh: Lý nhập viện: • • • • • • • đau thượng vị yếu mệt chóng mặt năm loét dày tá tràng 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng 20 năm triệu chứng đau nửa đầu mạn tính có nhỏ Tiền sử gia đình: • Không có đặc biệt Lối sống: • Không có đặc biệt Tiền sử dị ứng: • Không Tiền sử dùng thuốc: • Trước có dùng esomeprazol 40 mg để trị loét dày Diễn biến bệnh Ba ngày sau, BN cảm thấy đau dội vùng thượng vị nên điều trị muộn trứng cá tetracyclin Dược sĩ cho thêm esomeprazol để phòng loét dày bị đau đầu mua thuôc ibuprofen uống để giảm đau nhập viện Lúc nhập viện Khám tổng quát • Thể trạng xanh xao, lơ mơ, dạng già tuổi • • Giảm dung nạp với vận động Đáng ý giường móng tay, chân nhợt nhạt lách to Lúc nhập viện Sinh hiệu • • • • Cận lâm sàng • • • • • • • • Hgb: 8g/dL (14-18) Hct : 27% (40-44%) Mạch: 100 nhịp/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Thân nhiệt: 37 C Nhịp thở: 18 nhịp/phút Tiểu cầu: 800.000/mm3 (130.000 – 400.000) Hồng cầu lưới: 0.2% (0.5 – 1.5%) MCV: 75 μm3 (80-94) MCH: 23 pg (27-31) MCHC: 30% (33-37%) Sắt huyết thanh: 40 μg/dL (50-160) Cận lâm sàng • • • • Ferritin: ng/mL (15 – 200) TIBC: 450g/dL (250 – 400) Guaiac phân 4+ (bình thường phải âm tính) Các số dinh hoá khác giới hạn bình thường Chuẩn đoán: Thiếu máu thiếu sắt Thuốc sử dụng : • • • Tetracyclin 250 mg lần/ngày để trị mụn Ibuprofen 400 mg để trị đau đầu dùng đau Esomeprazol 40 mg ngày viên Câu hỏi 1: Định nghĩa thiếu máu • Thiếu máu là hiện tư ợng giảm lượng huyết sắc tố (HST) và số lượng hồng cầu (HC) trong máu  ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đó giảm huyết sắc  tố có ý nghĩa quan trọng nhất • Tổ chức Y tế Thế giới :  • thiếu máu xẩy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức  độ của một người khoẻ mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống.  • • Bởi vậy, thực chất thiếu máu là sự thiếu hụt lượng huyết sắc tố trong máu lưu hành.  Số lượng hồng cầu và hematocrit là một chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu  vì nồng độ huyết sắc tố trung bình của mỗi hồng cầu, thể tích trung bình của hồng cầu dễ  thay đổi theo tính chất thiếu máu và do những tác động của những yếu tố khác, ví dụ: tình  trạng cô đặc máu (trong mất nước do ỉa lỏng, nôn, bỏng), hoặc máu bị hoà loãng Câu hỏi 2: Các thông số đánh giá để chuẩn đoán thiếu máu  Thiếu máu đánh giá từ: • • • Tiền sử bệnh Thăm khám lâm sàng Xét nghiệm sinh hoá 2.1 Lâm sàng • • • • Xanh xao da niêm mạc bạc màu Các biểu tim mạch Các biểu thần kinh Các rối loạn tiêu hóa 2.2 Xét nghiệm 2.2.1 Huyết học • • • • Xét nghiệm huyết đồ: • • Số lượng hống cầu giảm lượng huyết sắc tố, hematocrit giảm Các chỉ số hồng cầu giảm: • • • MCV: thể tích trung bình hồng cầu  MCH: lượng HST trung bình hồng cầu  MCHC: nồng độ HST trung bình hồng cầu  Xét nghiệm tuỷ đồ: Tuỳ theo nguyên nhân có các hình ảnh tuỷ đồ khác nhau Hồng cầu lưới ở máu và tuỷ có thể tăng, bình thường hay giảm tuỳ nguyên nhân thiếu máu Câu hỏi12: định tiêm sắt qua đường tĩnh mạch bệnh nhân này? Bệnh nhân không đáp ứng thuốc sắt với đường uống Không tuân thủ liều điều trị cách sử dụng Kém hấp thu (trong loét ruột, viêm ruột xạ, cắt bỏ phần ruột ) Vẫn bị máu cũ nhiều tỷ lệ sản xuất hồng cầu Cần tăng nhanh lượng chất sắt để tránh biến chứng nghiêm trọng hoặc tránh truyền máu (chẳng hạn,  trước hoặc sau ca mổ lớn, thiếu máu nghiêm trọng vào cuối thai kỳ hoặc sau khi sinh con)  Bị suy thận tim mãn tính  Ngoài ra: Không dung nạp đường uống Đang dùng kháng acid hay máu trầm trọng BN từ chối truyền máu BN ca có chuẩn đoán hấp thu Fe phải dùng Fe dạng tiêm Câu hỏi 13: Đường truyền thích hợp đưa sắt vào tĩnh mạch ? Các chế phẩm sắt tĩnh mạch Mỹ FDA phê chuẩn • Sắt dextran: INFeD®, DexFerrum® • • • • Sắt sucrose: Venofer® Natri gluconat sắt : Ferrlecit® Ferumoxytol: Feraheme® Ferric carboxymaltose: Injectafer® Tốc độ tiêm truyền Stt Thuốc Đường dùng Trường hợp Cách truyền Sắt dextran tiêm TM chậm Khối bị giởi hạn Pha loãng 250 – 1000 ml NaCl 0.9% Hấp thu Hấp thu khối giảm (ứ dịch, phù nề) Có nguy chảy máu không kiểm soát Sử dụng liều cao tiêm bắp BN bị giới hạn đường tiêm tĩnh mạch Không pha loãng 60%: 72h đầu ≤ 50mg (1ml)/phút 40%: vài tuần đến vài Kỹ thuật Z-track tháng Liều tối đa/ ≤ 100 mg/ngày Sắt III gluconat Sắt sucrose Tiêm TM chậm BN chạy thận nhân tạo mạn tính bổ sung Không pha loãng erythropoietin ≤ 12,5 mg/phút Truyền TM 125mg sắt III gluconat 100 ml NaCl 0.9% /1h Tiêm TM chậm Không pha loãng ≤ 20 mg/phút Ferumoxytol Truyền TM Pha loãng 100 ml NaCl 0.9%/1h Tiêm TM chậm Không pha loãng Liều I: 510 mg, ≤ 30 mg/s liều II: 510 mg, ≤ 30 mg/s 3-8 ngày sau liều đầu Câu hỏi 14: Tổng liều dextran để truyền tĩnh mạch để hemoglobin đạt giá trị bình thường đáp ứng cho lượng sắt dự trữ cho bệnh nhân này? Tốc độ đáp ứng bệnh nhân ? Công thức tính tổng liều dextran để truyền tĩnh mạch • Thời gian đáp ứng tương tự như điều tị bằng sắt đường uống  Câu hỏi 15: Tác dụng không mong muốn xảy tiêm thuốc vào tĩnh mạch? Không cần làm test Sốc phản vệ có th ể   xảy < 1% bện h nhân Không dùng liều lại sắt dextran – % BN có phản ứng chậm sau 3-7 ngày Sau dùng liều lớn sắt dextran Một số tác dụng phụ khác thường gặp • • • • • • • • • Có thay đổi tạm thời vị giác (ví dụ: vị tanh) Nhức đầu, buồn nôn ói mửa Đau khớp Thở hụt Ngứa, mẫn đỏ da (rash) Huyết áp nhịp tim thay đổi Rát sưng chỗ chích Chuột rút tiêu chảy Lưu ý: sắt dạng tiêm truyền không pha trộn với thuốc khác dung dịch bổ sung dinh dưỡng Tài liệu tham khảo: Sách sở liệu ca lâm sàng – PGS.TS Thái Nguyễn Hùng Thu , GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền  American society of Hematology: Link: http://www.hematology.org/  Diễn đàn đọc sách y sinh: Link: http://www.docsachysinh.com/  Câu lạc dinh dưỡng: Link: https://www.clbdinhduong.com/  Giáo trình huyết học- Trường đại học Y Dược Huế  Báo sức khỏe đời sống Giáo trình Huyết học – Trường ĐH Y Dược Huế - 2015 Drugs.com - http://www.drugs.com Pubmed central: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105608/table • Therap Adv Gastroenterol 2011 May; 4(3): 177–184 Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105608/#bibr25-1756283X11398736 • http://www.globalrph.com/irondextran.htm • U.S National Library of Medicine (dược thư quốc gia Hoa Kỳ) https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a614033.html#side-effects • Feraheme™ (ferumoxytol) Injection For Intravenous (IV) use Initial U.S Approval: XXXX http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2009/022180lbl.pdf [...]... trong ca này cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu thiếu sắt Bệnh nhân được kiểm tra phần Những yếu tố dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân tiêu hoá trên và bao gồm phần đầu ruột non để đánh giá cơn đau thượng vị Như vậy, những yếu tố nào có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân này? những yếu tố nào có thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân Tiền sử: - 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng - Mất máu. .. nghĩa thiếu sắt, sự phân bố sắt trong cơ thể như thế nào? 3.1 Định nghĩa thiếu sắt • Thiếu sắt là tình trạng mà trong đó sắt trong cơ thể ít hơn bình thường, lượng sắt ăn vào hàng ngày và sắt từ kho dự trữ không đáp ứng được nhu cầu tạo hồng cầu và cung cấp cho mô • Thiếu sắt là tình trạng thiếu dinh dưỡng hay gặp nhất, đặc biệt là ở phụ nữ và trẻ em 3.2 Sự phân bố sắt trong cơ thể: 1 Hemoglobin  .Sắt. .. Sơ đồ phân bố sắt trong cơ thể người Câu 4 Con đường hấp thu sắt như thế nào và các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt protein đặc biệt tham gia vào quá trình hấp thu sắt Điều hoà quá trình hấp thu sắt có vai trò của các tế bào niêm mạc ruột non và nồng độ sắt trong bào tương dự trữ sắt cao dự trữ sắt thấp Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt Câu 5.Những đối tượng cần bổ sung sắt? Nhu cầu sắt cho các đối... trạng thiếu máu thiếu sắt Xét nghiệm khác: nội soi, chụp phim đường tiêu hoá để • guaiac phân 4+  mất máu qua đường tiêu hoá xác định nguyên nhân Câu 8: Trường hợp thiếu sắt của bệnh nhân này được xử lý như thế nào? Liều thuốc sắt sử dụng là bao nhiêu và điều trị trong bao lâu?  Trường hợp không thất thoát sắt khi bị mất máu thì theo khuyến cáo liều sắt nguyên tố để đáp ứng tỷ lệ tái tạo Hemoglobin cao... Hemoglobin cao nhất trong bệnh nhân là: M = x100 = 212,5mg Fe (Tỉ lệ hấp thu sắt trung bình của bệnh nhân trong tình trạng thiếu sắt là 10 - 20%) Hàm lượng sắt nguyên tố trong các dạng chế phẩm là: Hàm lượng sắt nguyên tố trong các dạng chế phẩm là:   STT Dạng chế phẩm Hàm lượng/viên % sắt nguyên tố 1 Sắt Sulfat 325 mg 20 2 Sắt Fumarat 3 24 mg 33 300 mg 12 Sắt Gluconat Trường3hợp sắt (II) Fumarat 324mg/viên:... Tổng hàm lượng sắt cần uống trong ngày là: A = x100 = 644 mg sắt (chế phẩm) Vậy, liều dùng trong ngày của sắt (II) Fumarat 324mg là: L = = 2 (viên) (1,99) Để phục hồi lượng Hgb đến mức bình thường là 14g/dL, thì nhu cầu tổng lượng sắt nguyên tố cần bù là: Sắt nguyên tố (mg) = [(Hgb bình thường – Hgb bệnh nhân đo) x cân nặng (pounds)] + lượng dự trữ sắt bị thiếu Ta có: Lượng trữ sắt bị thiếu: Nam: 1200mg,... Dấu hiệu của suy giảm dự trữ sắt: • • Ferritin: 9 ng/mL giảm (15 – 200) TIBC : 45 0g/dl tăng ( 250 -40 0g/dl) cũng cho thấy sự suy giảm của sắt dự trữ nhưng nó ít nhạy cảm hơn ferritin huyết thanh • Nồng độ sắt huyết thanh thấp: 40 μg/dL (50-160) - MCV thấp: 75 μm3 (80- 94) - MCH thấp: 23 pg (27-31) Điển hình của thiếu máu thiếu sắt 7.3 Xét nghiệm • MCHC thấp:  hồng cầu nhược sắt • MCV thấp:   hồng cầu nhỏ... cao nhất   là 0,25g Hgb/dL máu/ ngày là: Ta có: Thể tích máu trung bình: V = 5 Lít 0,25g Hgb …………………… 100ml máu Xg Hgb …………………… 5 Lít máu = 5000 ml X= = 12,5g Hgb   * Tổng liều sắt nguyên tố đã hấp thu cần để đáp ứng tỷ lệ tái tạo Hemoglobin cao nhất trong bệnh nhân là: Do 1g Hgb chứa 3 ,4 mg Fe (sắt nguyên tố) 12,5g Hgb cần M’ mg Fe (sắt nguyên tố) M’ = = 42 ,5mg Fe * Tổng liều sắt nguyên tố cần để đáp... ở hệ thống võng nội mô 3 Myoglobin  Sắt trong myoglobin (cơ) dạng tương tự như trong hemoglobin nhưng ở cơ xương và cơ tim có ái lực cao với oxy, có khoảng 130mg sắt ở dạng này Sắt cần thiết cho quá trình tạo hemoglobin Sắt trong huyết sắc tố sẽ kết hợp với oxy ở phổi tạo thành oxyhemoglobin (tạo màu đỏ  của máu) 4 Nhóm sắt không ổn định  Trong huyết tương, sắt sẽ gắn kết vào protein màng tế bào... Các chỉ số hồng cầu trở nên bất thường khi nồng độ Hb  Nam