Báo cáo thực tập dược lâm sàng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN

KHOA DƯỢC



BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

Trang 2

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG

Họ tên sinh viên: Võ Thị Thanh Thảo

MSSV: 1153030214

Đơn vị lớp: Đại học Dược – Khĩa 4

Thời gian thực tập: Từ 01/1/2016 đến 15/1/2016

Đánh giá của Giảng viên phụ trách:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG

TOẢN

CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Xác nhận của giảng viên phụ trách

Trang 3

LỜI CẢM ƠN !



Trong suốt một tuần thực tập tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang Mặc dù thời gian không nhiều nhưng em đã rút ra được nhiều kinh nghiệm thực tế mà khi ngồi trên ghế nhà trường chưa từng được biết

Để có kiến thức và kinh nghiệm thực tập ngày hôm nay, Em xin gửi lời cảm ơn và bày tỏ sự biết ơn chân thành đến thầy Trưởng Khoa Dược DS.CKI Bùi Hoàng Quân, cô Phó Khoa Dược DS.CKI Huỳnh Thị Tiến Vân, dù ở cương vị quản lý rất bận rộn nhưng vẫn soạn bài giảng để hướng dẫn và cung cấp tài liệu và giảng dạy cho chúng em từ ngày đầu đến ngày kết thúc thực tập

Không thể nào em không nhớ đến công ơn của các Thầy Cô bộ môn khoa Dược Trường Đại Học Võ Trường Toản, những người đã giảng dạy và trang bị cho em những kiến thức cơ bản vững chắc cho sinh viên chúng em

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Cô, Chú, Anh, Chị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang đã nhiệt tình trực tiếp hướng dẫn chúng em, chia sẻ kinh nghiệm thực tế cho em và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt thời gian thực tập vừa qua

Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy, Cô Khoa Dược – Đại học Võ Trường Toản đã thực hiện công tác liên hệ với bệnh viện, liên hệ tìm nhà trọ, hướng dẫn hình thức làm báo cáo,… để chúng em được sớm thực hiện và kết thúc đợt thực tập suôn sẻ

Lần đầu đi thực tập, lần đầu vận dụng kiến thức vào thực tế gặp nhiều bỡ ngỡ

và thời gian làm báo cáo hạn chế, chắc chắn không tránh khỏi sai sót, em kính mong

Thầy, Cô đóng góp ý kiến quý báu, em sẽ tiếp thu và sửa chữa để hoàn thiện bản thân

Em xin chân thành cảm ơn!

Hậu Giang, Ngày 11 tháng 1 năm 2016 Sinh viên làm báo cáo

Võ Thị Thanh Thảo

Trang 4

Phần 2 KINH NGHIỆM THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 TẠI BỆNH VIỆN ĐA

Trang 5

Phần 1 PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

1.1 CA LÂM SÀNG I:

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Khoa: Nội (Số phòng: 06 , giường: 10)

Ca lâm sàng bệnh: Nhiễm trùng tiểu / sỏi mật / suy thận mạn giai đoạn cuối

(ALL - Allergic) Không ghi nhận

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN (theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)

Quy trình SOAP: Dữ liệu chủ quan (S: Subjective data), Dữ liệu khách quan (O:

Objective data), Đánh giá (A: Assessment), Kế hoạch điều trị (P: Plan)

TÓM TẮT DIỄN TIẾN BỆNH THEO SOAP NGÀY 18/12/2015

14 giờ nhập viện

S - Dữ liệu chủ quan (Subjective data) (thông tin do bệnh nhân khai báo):

1 quá trình bệnh lý:

Trang 6

-Cách 3 ngày sốt cao, đau bụng, tiểu gắt

-Trước khi nhập viện 1 giờ bệnh nhân khó thở, mệt mỏi, sốt cao, đau vùng hạ sườn (P) đau hông lưng, ho nhiều khi nằm → nhập viện

2.Tiền sử bệnh:

- Bản thân: suy thận mạn

- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

O - Dữ liệu khách quan (Objective data) (thông tin thăm khám của bác sĩ và các chỉ số xét nghiệm):

-Tiên lượng: trung bình

-Chẩn đoán của Bác sĩ: nhiễm trùng tiểu, sỏi mật, suy thận mạn giai đoạn cuối

P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan):

Trang 7

+Vì nhiễm trùng tiểu gây ra tình trạng sốt, tiểu gắt, mệt mỏi do đó cần điều trị

nguyên nhân nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt Ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon vì đạt nồng độ cao ở thận

Điều trị dự phòng:

+Giảm đau bằng Paracetamol

+Điều trị thiếu máu do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe, B12, acid folic)

+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P)

+Nâng cao thể trạng: Thể trạng trung bình=>Dinh dưỡng: Cháo

+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp

3 Thuốc được chỉ định :

Thuốc được

CLS + các chỉ tiêu khác cần theo dõi

-Tổng phân tích nước tiểu

-Nhóm máu -TBMNV -CRPhs -AST -ALT -Ure -Creatinin

- Na+

- K+ -ECG -Siêu âm bụng màu -XQ bụng đứng

=>Đánh giá mức độ Nhiễm trùng tiểu và nguy cơ các bệnh khác kèm theo

vì kháng sinh này đạt nồng độ cao trong mô thận và nước tiểu

- Fluoroquinolon thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng cỏn tác dụng, vì vậy cần theo dõi

ở mức độ 1 (theo Bộ Y Tế)

Do đó, cần điều chỉnh liều ở

BN suy thận mạn +CrCl = 11.1 (CrCl =10 – 19) => Liều 750mg/24h là không phù hợp

-Kiến nghị điều chỉnh liều:

500mg liều đầu/24h 250mg mỗi 48h sau

4 Tương tác giữa các thuốc sử dụng :

• Levofloxcacin (Galoxin) >< Parazacol (paracetamol): Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa hai thuốc này  Sử dụng hợp lý

Trang 8

Trang 9

*Các xét nghiệm sinh hóa

=>Dấu hiệu viêm ở bệnh nhân suy thận mạn, sỏi mật

A - Đánh giá tình trạng bệnh (Assessment) (những vấn đề bệnh nhân găp phải

từ S và O):

-Tiên lượng: bệnh nặng

Trang 10

+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp

tiếp

Như trên Tiếp tục điều trị nhiễm trùng đường tiểu cho bệnh nhân -Ure–Creatinin =>CrCltrên bệnh

nhân suy thận mạn sau khi dùng thuốc -HC

-Huyết sắc tố -Hct

-MCV -MCH -MCHC

=>Tình trạng thiếu máu để bổ sung thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân kịp thời để nâng cao thể trạng

0.75g/150ml/chai (TTM) x XXX giọt/phút để điều trị nhiễm trùng tiểu vì bệnh nặng thêm

• Levofloxcacin (Galoxin) >< Parazacol (paracetamol)

• Levofloxcacin (Galoxin) ><Cefizoxime

• Parazacol (paracetamol) ><Cefizoxime

Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa các thuốc này  Sử dụng hợp lý

Trang 11

+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: đau hạ sườn (P)

+CSCII, theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp

Y Tế) Do đó, cần điều chỉnh liều ở BN suy thận mạn +CrCl = 11.1 (CrCl =10 – 19) => Liều 750mg/24h là không phù hợp

-Kiến nghị điều chỉnh liều:

500mg liều đầu/24h 250mg mỗi 48h sau

+Điều trị thiếu máu

do suy thận mạn bẳng các bổ sung các nguyên liệu tạo máu (Fe, B12, acid folic) → Biferon(Fe Fumarat 162mg + B12 7,5mg + acid folic 0,75mg) 2v x2 (u) 8h – 14h

Ceftizoxim 1g -Ceftizoxim là cephalosporin -Kiến nghị điều

Trang 12

chỉnh liều:

+CrCl=11.1(CrCl

=6 – 15)=>Liều 250mg → 1g trong 12h

Tatamol(para

cetamol) 0.5g

1v x3

-Thay Parazacol (paracetamol) 1g x 1chai (TTM) x C giọt/phút bằng Tatamol (paracetamol) 0.5g 1v x3 (uống) do bệnh nhân giảm sốt, dần ổn định=>

chuyển sang dạng uống

• Levofloxcacin (Galoxin) >< Tatamol(paracetamol)

• Levofloxcacin (Galoxin) ><Cefizoxime

• Tatamol(paracetamol) ><Cefizoxime

Theo Drugs.com không xảy ra tương tác giữa các thuốc này  Sử dụng hợp lý

P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Điều trị giống ngày 19/12/2015

Trang 13

8 giờ 00 phút

Bệnh nhân than mệt nhiều, ớn lạnh, ho khạc đàm nhiều

-Phổi thô, ran ẩm

từ S và O):

-Tiên lượng: bệnh nặng

P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Điều trị giống ngày 19/12/2015

*CLS cần theo dõi tiếp

-Công thức máu:

+SLBC

+Đoạn trung tính +Lymph

-XN nước tiểu thường quy cơ bản:

+Tỷ trọng

+pH

+BC

+Protein

=>Đánh giá mức độ Nhiễm khuẩn tiết niệu do bệnh nhân sốt, ớn lạnh

* Kiến nghị điều trị thêm

Trang 14

- Dùng thêm thuốc cải thiện tình trạng ho khạc đàm, phổi thô,ran ẩm:

+Zinoprody (Eprazinon)50mg 1v x 2 (uống) 8h – 14h

Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau đầu, nặng sưng hai mắt, còn ho nhiều

1 Phác đồ/Hướng dẫn đang áp dụng:

Phát đồ điều trị BVĐKHG

2 Mục tiêu điều trị:

Bệnh tiên quyết cần điều trị: Điều trị nhiễm trùng tiểu

+ Ưu tiên sử dụng kháng sinh điều nhiễm trùng tiểu càng sớm càng tốt

+Hạ huyết áp cho bệnh nhân Lưu ý: bệnh nhân bị suy thận mạn → lựa chọn thuốc

hạ áp phù hợp (Furosemid)

Trang 15

có tác dụng làm lỏng các dịch tiết phế quản, làm dễ dàng bài xuất chúng ra ngoài theo phản xạ ho

Furosemid

40mg 1v x2

HA ở bệnh nhân tăng (170/100 mmHg) và có tình trạng phù 2 mí mắt kết hợp với BN đang bị suy thận mạn

=> sử dụng thuốc lợi tiểu Quai (Furosemid)

• Cefizoxime >< Furosemid:(Theo Drugs.com tương tác mức trung bình,

theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Theo Drugs.com, kháng sinh cephalosporin có thể gây ra vấn đề về thận, khi dùng chung với Furosemid tăng nguy cơ gây hại Tương tác thường xảy ra khi TTM liều cao, sử dụng cho người già hoặc người suy giảm chức năng thận, gây ra các triệu chứng nhức đầu, buồn nôn, giảm ngon miệng, tăng/giảm lượng nước tiểu, tăng/giảm thể trọng đột ngột… Tuy nhiên theo Bộ Y Tế, tương tác này chủ yếu xảy ra với cefaloridin, ít khi xảy ra với cái thuốc còn lại trong nhóm,  Sử dụng này hợp lý

Trang 16

Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau bụng

+Hạ huyết áp cho bệnh nhân Lưu ý: bệnh nhân bị suy thận mạn → lựa chọn thuốc

hạ áp phù hợp (Furosemid)

+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P), đau vùng thượng

vị

Trang 17

Thuốc được chỉ

-HC -Huyết sắc tố -Hct

-MCV -MCH -MCHC

=>Tình trạng thiếu máu để bổ sung thuốc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân sau diều trị thuốc có cải thiện không Nếu bệnh nhân

bị thiếu máu nặng, có thể bổ sung

Erythropoetin hoặc thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch ( Venofer- sắt sucrose

…)Lưu ý trong quá trình điều trị bằng sắt cần theo dõi và phát hiện quá tải sắt hoặc nhiễm sắt để quyết định tăng/giảm/ngừng liều

dùng Biferon

• Furosemid ><Mg(OH)2 (Grangel): (Theo Drugs.com tương tác mức trung

bình, theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Theo Drugs.com cần thận trọng khi dùng furosemid với các loại thuốc có tác dụng nhuận tràng khi sử dụng kéo dài Làm tăng nguy cơ mất nước và điện giải Tuy nhiên vì trong Grangel cỏn có Al(OH)3 giúp loại bỏ tác dụng phụ của Mg(OH)2 Theo Bộ Y Tế, antacide làm giảm hấp thu

Trang 18

Furosemid qua tiêu hóa, giảm tác dụng của thuốc Vì vậy sử dụng grangel sau 2h

→ Sử dụng hợp lý

• Grangel >< Ferrous furamat (Biferon): (Theo Drugs.com tương tác mức

trung bình) Phối hợp làm giảm tác dụng của Ferrous furamat Vì vậy sử dụng

Grangel sau 2h → Sử dụng hợp lý

• Levofloxcacin (Galoxin) >< Grangel và Ferrous furamat(Biferon): (Theo

Drugs.com tương tác mức trung bình, theo Bộ Y Tế tương tác mức độ 2) Khi dủng Levofloxcacin với các sản phẩm chứa ion Magie, nhôm, sắt làm ảnh hưởng đến sự hấp thu Levofloxcacin qua đường uống Nhưng trong đơn thuốc trên, Glaloxin sử dung qua đường TTM → Sử dụng hợp lý

• Ferrous furamat (Biferon) >< Esomeprazole (Vinxium): (Theo

Drugs.com tương tác mức trung bình) Esomeprazol (nhóm PPI) có tác dụng giảm tiết acid dạ dày mạnh, vì vậy làm giảm hấp thu và tác dụng của sắt Vì bắt buộc phải

sự dụng Biferon để cải thiện tình trạng thiếu máu → Kiến nghị thay Esomeprazol nhóm PPI bằng nhóm Kháng histamin H2 có tác dụng giảm tiết acid yếu hơn (theo drugs.com không có tương tác giữa kháng histamin H2 và Ferrous furamat)

• Esomeprazole (Vinxium) >< Cyanocobalamin ( Biferon): Theo

Drugs.com tương tác mức nhẹ → có thể sử dụng

NGÀY 24/12/2015 đến ngày 27/12/2015

Tiếp tục theo dõi và điều trị giống ngày 23/12/2015

Bệnh nhân than còn mệt nhiều, đau bụng

Trang 19

+Hạ huyết áp cho bệnh nhân

+Điều trị triệu chứng khác kèm theo: khó thở, ho, đau hạ sườn (P), đau vùng thượng

vị

3 Thuốc được chỉ định : Giống ngày 24/ 12/2015

*Nhận xét:HA bệnh nhân tăng cao (200/100 mmHg) => độ III Nguyên

nhân là vì trong suốt quá trình điều trị có truyền dịch mà chức năng thận của BN bị suy giảm nặng gây ra tình trạng tăng HA Tuy nhiên khi đơn trị liệu Furosemid HA của bệnh nhân vẫn không đạt được mức HA tối ưu ở BN suy thận mạn (dưới 130/80 mmHg)

*Kiến nghị: Kiến nghị Bác sĩ phối hợp thêm thuốc hạ áp nhóm ACEI chung

với Furosemid Vì nhóm ACEI ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân suy thận mạn và cải thiện tình trạng tái cấu trúc cơ tim (dày thất trái)

Trang 20

*Lưu ý: Nếu phố hợp Furosemid và ACEI, theo drugs.com phân loại tương

tác độ 2 Mặc dù ACEI và LT Quai thường kết hợp với nhau nhưng khi phối hợp có thể gây hạ HA nặng → Cần điều chỉnh liều phụ hợp với BN

Bệnh nhân cảm thấy khỏe nhiều

-Bụng mềm, tim điều, phổi không ral

từ S và O):

-Tiên lượng: bệnh tạm ổn

P - Kế hoạch điều trị trị ( Plan): Bệnh tạm ổn, ra viện

*Nhận xét: HA bệnh nhân vẫn còn cao -HA (8h): 180/100 mmHg

Trang 21

1.2 CA LÂM SÀNG II:

TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN Khoa: Ngoại chấn thương (Số phòng:12 , giường: 3)

Ca lâm sàng bệnh: Nhiễm trùng vết thương lưng sau chân trái/ ĐTĐ type 2

Giới tính : Nữ Tuổi: 61 Cân nặng: 47kg Chiều cao: 1m5 BMI: 20,8

(ALL - Allergic) Không ghi nhận

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN (theo Quy trình SOAP và Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/06/2011)

Quy trình SOAP: Dữ liệu chủ quan (S: Subjective data), Dữ liệu khách quan (O:

Objective data), Đánh giá (A: Assessment), Kế hoạch điều trị (P: Plan)

11 giờ nhập viện

1 quá trình bệnh lý:

Trang 22

- Bệnh cách nhập viện khoảng 10 ngày, bệnh nhân đạp phải đinh, gây vết thương lưng bàn chân trái, có mua thuốc uống nhưng không giảm, bệnh nhân sốt, đau nhứt bàn chân T ngày càng nhiều.→ nhập viện

- Phổi không rale

- Tuần hoàn: Thở đều, tim đều

- Tuyến giáp không to, mạch ngoại vi sờ không chạm

- Thần kinh: tê các đầu ngón tay chân

- Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị, ăn uống kém

- Biểu hình Cushing: mặt nóng đỏ, tay chân teo nhão, béo trung tâm

từ S và O):

-Chẩn đoán của Bác sĩ: Nhiễm trùng vết thương lưng sau chân trái/ ĐTĐ type 2

Định dạng
Số trang	45
Dung lượng	704,69 KB