BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ1Lý do vào viện: Đau bụng, bí trung đại tiện2Quá trình bệnh lý:Bệnh cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ, bí trung đại tiện, không nôn ói, không sốt F nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.Bơm một type Fleet Enema, bệnh nhân đi tiêu được một lầnCLên khoa Nội Tiêu Hóa3Tiền sử bệnh: Bản thân: Có rối loạn tiêu hóa Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

Chính sách quốc gia về thuốc là công cụ quản lý

nhà nước về y tế, thể hiện sự quan tâm sâu sắc của Đảng

và nhà nước đối với sức khỏe của nhân dân.

Chẩn đoán đúng bệnh, phòng và trị bệnh kịp thời-

hiệu quả là điều mong muốn của toàn Đảng, toàn dân đối

với ngành y tế.

Để đạt mục tiêu “sức khỏe cho mọi người” Mỗi

cán bộ y dược phải ra sức học tập, nâng cao trình độ

chuyên môn- kỷ thuật, …Để phát hiện sớm và tìm ra đúng

tác nhân gây bệnh; để hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý,

an toán, tiết kiệm và hiệu quả nhất Đó chính là lý do để

chúng tôi có được 2 tuần thực tế dược lâm sàng tại bệnh

viện.

LỜI NÓI ĐẦU

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

KHOA DƯỢC LÂM SÀNG



BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2

Giáo viên hướng dẫn: DS.CK1 Trần Thị Kim Thanh

Bùi Thị Mỹ Anh 8079243Trần Thị Ngọc Bích 8079246

Nguyễn Thị Hồng Cẩm 8079248

Địa điểm: Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

Thời gian: Từ ngày 8/03 đến ngày 18/03 năm 2011

Năm 2011

PHẦN I:

BỆNH ÁN KHOA NỘI TIÊU HÓAI.HÀNH CHÁNH:

-Nhập viện: 15 giờ15 phút, ngày 7/03/2011

-Số nhập viện: 004978 -Ra viện: 11/03/2011

-Bản thân: Có rối loạn tiêu hóa

-Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

HA: 100/60 mmHgNhịp thở: 20lần/phút

b/Các cơ quan:

-Tuần hoàn: Tim đều, T1,T2 rõ-Hô hấp : Phổi không ran-Tiêu hóa : Bụng mềm, trướng nhẹ, ấn đau hạ vị-Thận-Tiết niệu –Sinh dục : Chạm thận âm-Thần kinh : Bình thường

-Cơ xương khớp : Cử động bình thường-Tai-Mũi-Họng : Bình thường

-Răng- Hàm-Mặt : Bình thường-Mắt : Bình thường

-Nội tiết dinh dưỡng và các bệnh lý khác : Bình thường

5/Cận lâm sàng :

Các xét nghiệm cần làm : CTM, sinh hóa máu, ECG, X-quang phổi, Tổngphân tích nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang bụng, nội soi dạ dày, nội soi đạitràng

7/Chẩn đoán vào khoa điều trị: Bán tắc ruột do phân/ viêm dạ dày.

8/Tiên lượng bệnh: Trung bình

9/Hướng điều trị: Nội khoa

10/Kết quả xét nghiệm:

a/Xét nghiệm huyết học :

Các chỉ tiêu về Hồng cầu, Bạch cầu, Tiểu cầu, Huyết sắc tố, Hematorit,

MCV, MCH, MCHCCBình thường

b/Xét nghiệm sinh hóa máu :

-Ngày 07/03 : Các chỉ tiêu về Urê, Creatinin, AST, ALT, Amylase, Calci,

Na+,Cl

-CBình thường

 Riêng Glucose hơi thấp : 3mmol/l (3,9-6,4mmol/l),

 K+ :thấp

-Ngày 08/03 : Các chỉ tiêu Cholesterol, HDL, LDLCBình thường, riêng

Triglycerid hơi cao : 2 mmol/l (0,46-1,88 mmol/l)

-Ngày 10/03 : Các chỉ tiêu về Calci, Na+, Cl-, K+

CBình thường c/Xét nghiệm nước tiểu : Bình thường

d/X-quang bụng đứng: Ổ bụng có mực nước hơi, theo dõi bán tắc ruột

e/Siêu âm bụng : Chưa ghi nhận bất thường qua siêu âm

f/Điên tim : Nhịp xoang 78 lần/phút

g/Nội soi đại tràng : Bình thường

h/Nội soi dạ dày : Viêm sung huyết dạ dày-Hồi tá tràng

IV.PHẦN ĐIỀU TRỊ :

07/03/2011

-Mạch: 80l/ phút-HA: 100/60 mmHg-Bệnh tỉnh, không sốt,không nôn

-Đau âm ỉ hạ vị, đi tiêuđược 1 lần

-Tim đều, phổi trong-Bụng mềm, đau hạ vị

1.Glucose 5% 500ml x 2ch Lactat Ringer 500ml

TTM XXX giọt/phút

2.Omeprazole 20mg

1 viên uống

3.Sorbitol 5g

1 gói x 2lần (uống mỗi 8h)

*Chờ kết quả xét nghiệm, xử trí tiếp,

theo dõi tình trạng bụng, mạch, HATạm nhịn CS III

-Vitazidim1g(1 x 2 lần TMC mỗi 8h)

-Kaleorid 2 viên uống08/03/2011 -Bệnh tỉnh,thở đều 1.Glucose 5% 500ml x2

-Giảm đau bụng, đi cầuđược

-Tim đều-Phổi không ran

-Tim đều-Phổi không ran

-Phổi không ran 3.Kaleorid 0,6g

2 gói/2 lít mước (uống 5 h7 h )

7.Ăn cháo, CS III

11/03/2011

-Bệnh tỉnh,thở đều-Giảm đau bụng, đi cầuđược

-Tim đều-Phổi không ranBán tắc ruột/ viêm dạdày

6.Ăn cháo, CS III

*Qua 5 ngày điều trị và theo dõi, tình trạng bệnh nhân ổn định nên Bác sĩ cho ra viện, toa thuốc được kê như sau:

Đơn thuốc:

1.Cefimed 100mg x 10 viên Uống 1v x 2 lần/ ngày

2.Debridat 100mg x 20 viên

Uống 2v x 2 lần/ ngày3.Domperidon 10mg x 10 viên Uống 1v x 2 lần/ ngày

4.Fudilac x 20 viên Uống 2v x 2 lần/ ngày

*Lời dặn: Bệnh nhân phải uống đúng theo toa và tái khám sau 5 ngày dùng

Debridat 100mg X X X X

PHẦN II TÌM HIỂU VỀ HỘI CHỨNG BÁN TẮC RUỘT

I.Đại Cương :

*Tắc ruột :Là một trạng thái bệnh lý mà trong đó sự lưu thông các chất (hơi ,

dịch , phân) trong lòng ruột bị tắc nghẽn

Nếu sự tắc xảy ra không hoàn toàn thì gọi là bán tắc ruột.

*Tần suất :

-Mọi lứa tuổi nhưng mỗi một nhóm tuổi có những nguyên nhân gây tắcruột thường gặp

-Xảy ra khoảng 70% ở ruột non và 30% ruột già

-Nam & nữ có tỷ lệ tắc ruột ngang nhau

II.Phân loại :

1 Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): là tắc ruột do rối loạn vận động của ruột.

Tắc ruột cơ học : là do yếu tố cơ học làm ruột bị bít tắc lại

2 Tắc ruột cao :vị trí tắc nằm ở phía trên các quai đầu tiên của hỗng tràng

Tắc ruột thấp : vị trí tắc nằm ở phía dưới van hồi manh tràng hay nói cách

khác tắc ruột thấp là tắc ở đại tràng Nếu tắc ruột xảy ra ở 2 vị trí gọi là tắc ruột

quai kín

3 Tắc ruột đơn thuần :chỉ có hiện tượng bế tắc các chất lưu thông trong lòng

ruột

Tắc ruột do thắt nghẹt (nghẹt ruột) :ngoài tắc ở lòng ruột còn có sự tắc mạch

máu nuôi của thành ruột dẫn đến ruột bị hoại tử

Tắc ruột do viêm : là do viêm nhiễm khu trú hay toàn diện trong ổ bụng

(VPM) vừa tắc ruột cơ học vừa liệt ruột

4 Tắc ruột sớm sau mổ :tất cả các phẫu thuật vùng bụng đều đưa đến liệt ruột

sau 48 giờ hậu phẫu do tác dụng của gây mê ,va chạm ruột trong phẫn thuật vàthời gian phẫu thuật kéo dài

5 Hội chứng giả tắc đại tràng (hội chứng OGILVIE):diễn ra cấp tính , bệnh

cảnh tương tự tắc ruột nhưng không tìm ra nguyên nhân

III.Nguyên nhân :

1 Tắc ruột do sang thương bên ngoài :

-Dây dính

-Thoát vị :Do ruột bị nghẹt ở lỗ thoát vị (các thoát vị thành bụng nghẹt)-Các khối chèn ép từ bên ngoài : khối u , áp xe , khối máu tụ trong xoang

2 Tắc ruột do sang thương ở thành ruột

-Các khối u lành hay ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột (do chấnthương , bệnh giảm tiểu cầu)

-Các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hóa (lao ruột , bệnhCrohn)

-Các tổn thương ở thành ruột gây chít hẹp (bỏng hóa chất , Hirschsprung…)

3.Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (phân su , búi giun , phân

cứng , thuốc cản quang đóng cục , sỏi mật…)

*Theo số liệu của nhiều tác giả , 5 nguyên nhân gây tắc ruột hàng đầu :

1.Dây dính

2.Lồng ruột3.Thoát vị4.U bướu5.Xoắn ruột

IV.Lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng :

-Đau bụng quặn từng cơn , và nôn ói là 2 triệu chứng phổ biến nhất -Nếu bệnh nhân bị tắc ruột hoàn toàn sẽ có biểu hiện bí trung và đại tiện -Một số bệnh nhân có tiêu chảy trước triệu chứng bí trung & đại tiện -Vị trí tắc ruột càng cao , khoảng thời gian giữa 2 cơn đau bụng càngngắn , nôn ói càng nhiều

-Bệnh nhân tắc đại tràng có thể nhập viện vì bụng chướng và táo bón

2 Triệu chứng thực thể :

*Triệu chứng toàn thân :

Hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu mất nước

Nhiễm trùng nhiễm độc có thể thấy trong trường hợp quai ruột nghẹt bịhoại tử.

*Triệu chứng tại chỗ :

Chướng bụng : là triệu chứng thường gặp nhất có thể đều hoặc không đều (xoắn

ruột)

V.Cận lâm sàng :

Xquang bụng đứng không sửa soạn :

Rất tốt , giúp ích cho chẩn đoán , xuất hiện sớm , cho thấy hình ảnh mứcnước - hơi (hình ảnh đặc biệt của tắc ruột)

Chụp đại tràng :

Khi nghi ngờ có tắc đại tràng để chẩn đoán xác định , tìm vị trí tắc vànguyên nhân tắc

Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột

Chụp lưu thông ruột non:chỉ định khi chẩn đoán tắc ruột mà triệu chứng

không rõ , dùng chủ yếu trong bán tắc ruột

Siệu âm :giúp chẩn đoán tắc ruột và còn có thể chẩn đoán sớm

*Xét nghiệm khác :

CTM , Hct , Ion đồ , Urê và Creatinin máu giúp đánh giá tình trạng toànthân của người bệnh giúp ích rất nhiều trong điều trị

VI Chẩn đoán phân biệt :

Các trường hợp TCLS chưa rõ , phân biệt với :

+Nếu bệnh nhân được chỉ định mổ , phải mổ sớm , trong vài giờ đầu +Nếu bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn phải được theo dõi sát ,thăm khám lâm sàng và Xquang bụng không sửa soạn nhiều lần

2.Bồi hoàn nước và điện giải

+Là điều trị bước đầu và rất quan trọng

+Lượng nước bù tùy vào lượng nước bệnh nhân thiếu hụt (được xác địnhqua khai thác bệnh sử , lâm sàng , xét nghiệm sinh hóa và huyết học) ,thườngtrong 24giờ đầu tiên sẽ truyền ½ lượng nước mất công với nước duy trì (khoảng1000ml trong ngày đầu và 1000-1500 ml trong các ngày kế)

+Loại nước truyền : nếu bệnh nhân nôn ói nhiều hoặc nồng độ HCO3- tăng

chọn NaCl 0.9% ; nếu bệnh nhân đến sớm và HCO3- trong giới hạn bình

thường , chọn Lactate ringer ; nếu bệnh nhân tới muộn , có tăng tiết ADH làm

Na+ giảm nhẹ , chọn NaCl 0.9%

+Nếu bệnh nhân mất K+ có thể bù K+ với điều kiện theo dõi sát K+ và

ECG đồng thời lưu lượng nước tiểu > 30ml/giờ

+Có thể bồi hoàn HCO3- cho bệnh nhân khi HCO3-<16meq/l hoặcPH<7.1

+Cần theo dõi mạch , huyết áp , lượng nước tiểu để đánh giá hiệu quả củaviệc bồi hoàn.theo dõi thêm altmtt với bệnh nhân lớn tuổi BN suy tim , COPD ,suy thân nên đặt Swan-Gan theo dõi áp lực động mạch phổi bít

3.Giải áp ruột :

Khi chẩn đoán tắc ruột , phải đặt thông dạ dạy và cho hút liên tục hay cáchquãng.Thông ruột non có tác dụng tốt như kỹ thuật đặt tương đói khó hơn

4.Kháng sinh :

+Không phải là chỉ định thường quy.

+Ở bệnh nhân già yếu hoặc giảm đề kháng , kháng sinh có tác dụng giảmnguy cơ nhiễm trùng toàn thân

+Trong nghẹt ruột , kháng sinh đóng vai trò quan trọng giảm biến

chứng và tử vong.

+Kháng sinh phòng ngừa : để giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu.

+Nên dùng kháng sinh nhạy với Gram(-) và yếm khí

* Điều trị bảo tồn

Chỉ định :

+Bán tắc ruột non do dính

+Tắc ruột non hoàn toàn nhưng do dính sau mổ

+Bán tắc ruột non do viêm ruột do chiếu xạ , bệnh Crohn , lao ruột , tắcruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư các cơ quan trong xoang bụng…

Nội dung :

+Nghỉ tại giường , nhịn ăn uống , được dặt thông dạ dày , bồi hoàn nước

điện giải và dinh dưỡng qua đường TM.Sau 24-48g , nếu cải thiện rút thông và

cho ăn uống với chế độ tăng dần

+Nên thăm khám và chụp Xquang cách nhau mỗi 6g đối với bán tắc ruộtnon do dính sau mổ , 12-24g đối với bán tắc ruột non do các nguyên nhân khác

+Dấu hiệu diễn tiến tốt : bớt đau bụng ,bớt chướng , bớt căng , có trunghay đại tiện, Xquang cho thấy các quai ruột bớt chướng , bắt đầu xuất hiện hơi ởđại tràng(tắc ruột non)

+Nếu bệnh diễn tiến xấu hơn (mạch nhanh , sốt , đau bụng khu trú , phảnứng phúc mạc…) nên chỉ định phẫu thuật sớm

+Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng

* Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định :Phẫu thuật cấp cứu :

*Chăm sóc hậu phẫu:

+Tiếp tục hút thông dạ dày , bù nước điện giải

+Tiếp tục dùng KS 3-5 ngày nếu phẫu thuật có mở ruột hay cắt nối ruột

(5-7 ngày nếu có hoại tử ruột)

+ Cho BN vận động sớm

+không dùng các loại thuốc gây liệt ruột (morphin , trầm cảm 3 vòng…)+Khi có trung tiện , rút thông dạ dày, cho BN ăn uống với chế độ tăng dần

+Cần theo dõi kỹ các biến chứng như : tắc ruột hậu phẫu , áp xe , xì dòmiệng nối.

* Với phẫu thuật nội soi :

Với điều kiện bệnh nhân đến sớm bụng không chướng nhiều , chỉ có một hoặc 2dây dính…

SƠ LƯỢC VỀ CÁC THUỐC ĐÃ DÙNG

1.LACTAT RINGER 500ml Thành Phần: Trong 100ml dịch truyền có:

Natri clorid 0,6gCalci clorid.6H20 0,04gKali clorid 0,04gNatri lactat 60% 0,516g

Cơ chế tác dụng:

Bồi phụ nước và điện giải Dung dịch lactat

Ringer có thành phần điện giải và pH tương tự như của các dịch ngoại bào của cơthể Ion lactat được nhanh chóng chuyển thành ion bicarbonat

Chỉ định:

Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc, mất nướcnặng không thể bồi phụ bằng đường uống (chủ yếu mất nước ở dịch ngoại bào);giảm thể tích tuần hoàn nặng

Chống chỉ định:

-Nhiễm kiềm chuyển hóa

-Suy tim: ứ nước

-Người bệnh đang dùng digitalis

Liều lượng và cách dùng:

Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và sinh hóa(điện giải- đồ, hematocrit, lượng nước tiểu…)

2.GLUCOSE 5%

Loại thuốc : Dịch truyền/ chất dinh dưỡng.

-Hạ đường huyết do suy dinh dưỡng

Tác Dụng phụ: Tiêm Glucose vào tĩnh mạch có thể gây rối loạn chất điện giải

bao gồm: phù nề, giảm kali huyết, giảm magie huyết và giảm phosphotaza huyết

Chống chỉ định: vô niệu, xuất huyết trong sọ não.

3/VITAZIDIM Thành phần: Ceftazidim 1g (lọ)

-Khoảng 80-90% đào thải qua nước tiểu sau 24 giờ.

-Hệ số thanh thải trung bình của ceftazidim là 100ml/phút

- Người bệnh suy giảm chức năng thận (có liên quan đến tuổi): Với người bệnh nghi là có suy thận, có thể cho liều đầu tiên thường là 1 g sau đó thay đổi liều tùy thuộc vào độ thanh thải creatinin như sau:

khuẩn phụ khoa, Nhiễm khuẩn ổ bụng, Nhiễm khuẩn da và mô mềm

Liều dùng - Cách dùng:

- Người lớn: Liều trung bình 1g tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch (tùy mức độ nặng

của bệnh) cách nhau 8 - 12 giờ một lần Liều dùng tăng lên 2 g/ 8 giờ trong viêmmàng não do vi khuẩn Gram âm và các bệnh bị suy giảm miễn dịch Nhiễmkhuẩn đường tiết niệu 500 mg/ 12 giờ

- Người cao tuổi trên 70 tuổi: Liều 24 giờ cần giảm xuống còn 1/2 liều của

người bình thường, tối đa 3g/ ngày

Tác Dụng Phụ:

Đa số nhẹ và thoáng qua Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, viêm tĩnhmạch hay viêm tĩnh mạch huyết khối tại chỗ tiêm tĩnh mạch, đau và/hoặc viêmsau khi tiêm bắp.

NaCl 0,9% (lọ bột pha tiêm)

Dược Lực:

Famotidine làm giảm tiết dịch vị do bị kích

thích và dịch vị cơ bản bằng cách đối kháng với

histamin tại thụ thể H2 ở các tế bào vách trong

niêm mạc dạ dày

Dược Động Học:

Dùng thức ăn hay các thuốc kháng acid

đồng thời không có ảnh hưởng đến hấp thu của

thuốc Khi uống, tác dụng ức chế tiết acid bắt đầu 1 giờ và kéo dài 10-12 giờ Saukhi tiêm tĩnh mạch tác dụng tối đa đạt trong vòng 30 phút, liều tĩnh mạch duynhất 10-20mg sẽ ức chế tiết acid vào ban đêm trong vòng 10-12 giờ Sinh khảdụng của famotidin là 40-50%, thời gian bán thải là 2,3-3,5 giờ ; nhưng nếu độthanh thải creatinin là 10 ml/phút, thì thời gian bán thải có thể kéo dài tới 20 giờ;

30-35% liều uống và 65-70% liều tiêm tĩnh mạch được thải trừ qua thận dướidạng không chuyển hóa Ở người suy thận độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phútthì thời gian bán thải sẽ trên 20 giờ, vì vậy phải chỉnh liều hoặc khoảng cách giữacác lần dùng thuốc.

Chỉ Định

Loét dạ dày và loét tá tràng, trào ngược dạ dày - thực quản và các tìnhtrạng tăng tiết khác (ví dụ hội chứng Zollinger-Ellison).Dự phòng tái phát loét,

dự

Chống Chỉ Định (Không dùng cho những trường hợp sau)

Quá mẫn cảm với hoạt chất, mang thai, thời kỳ cho con bú Chống chỉ địnhvới trẻ em vì thiếu các kinh nghiệm cho lứa tuổi này

Liều dùng

Trường hợp nặng 20mg/12 giờ Hội chứng Zollinger-Ellison 20mg, IV mỗi

6 giờ Gây mê 20 mg, 2 giờ trước khi phẫu thuật để ngăn ngừa hít dịch vị Liềuduy nhất tối đa tiêm IV: 20mg

Tương Tác Thuốc

Famotidine không ảnh hưởng đến hệ enzyme cytochrome P-450, do đóthuốc không ảnh hưởng đến sự chuyển hóa của các thuốc bị chuyển hóa bởi hệ

này Do famotidine làm tăng pH dạ dày, nên sự hấp thu ketoconazole có thể giảmnếu dùng đồng thời.

Trong suy thận :Nếu độ thanh thải creatinine < 30 ml/phút (creatinine

huyết tương > 3 mg/100 ml), thì liều hàng ngày nên giảm xuống 20 mg hoặc kéodài khoảng thời gian giữa các liều lên 36-48 giờ với cả viên nén và thuốc tiêm

Bệnh viêm ruột thực thể (viêm loét đại-trực tràng, bệnh Crohn ), hộichứng tắc hay bán tắc, hội chứng đau bụng không rõ nguyên nhân.

Thận Trọng Lúc Dùng

-Nói chung, thuốc táo bón không khuyên dùng lâu dài Thuốc điều trị bónchỉ để phụ trợ cho việc điều trị bằng chế độ ăn uống vệ sinh thích hợp :

- Thêm nhiều chất xơ của rau quả vào thức ăn và uống nhiều nước,

- Hoạt động thân thể và tập thói quen đi cầu

Forlax có thể được kê toa cho bệnh nhân tiểu đường hay bệnh nhân theochế độ ăn không có galactose vì không chứa đường hay polyol

- Đau bụng có thể có, nhất là ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng ruột (hộichứng ruột dễ bị kích thích)

Liều Lượng Và Cách Dùng

1 đến 2 gói mỗi ngày, Mỗi gói pha vào trong 1 ly nước Forlax có hiệu quả trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi uống

6/KALEORID Thành Phần: potassium chlorid 0,6g

Dược Động Học:

Kali chlorid hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, thải trừ chủ yếu qua thậnkhoảng 90%, phân 10% khả năng giữ kali của thận kém ngay cả khi cơ thể thiếunặng

Chỉ Định :