BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ1Lý do vào viện: Đau bụng, bí trung đại tiện2Quá trình bệnh lý:Bệnh cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ, bí trung đại tiện, không nôn ói, không sốt F nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.Bơm một type Fleet Enema, bệnh nhân đi tiêu được một lầnCLên khoa Nội Tiêu Hóa3Tiền sử bệnh: Bản thân: Có rối loạn tiêu hóa Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

1 Chính sách quốc gia về thuốc là công cụ quản lý nhà nước về y tế, thể hiện sự quan tâm sâu sắc của Đảng và nhà nước đối với sức khỏe của nhân dân. Chẩn đoán đúng bệnh, phòng và trị bệnh kịp thời- hiệu quả là điều mong muốn của toàn Đảng, toàn dân đối với ngành y tế. Để đạt mục tiêu “sức khỏe cho mọi người”. Mỗi cán bộ y dược phải ra sức học tập, nâng cao trình độ chuyên môn- kỷ thuật, …Để phát hiện sớm và tìm ra đúng tác nhân gây bệnh; để hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toán, tiết kiệm và hiệu quả nhất. Đó chính là lý do để chúng tôi có được 2 tuần thực tế dược lâm sàng tại bệnh viện. LỜI NÓI ĐẦU TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA DƯỢC LÂM SÀNG   BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 Giáo viên hướng dẫn: DS.CK1 Trần Thị Kim Thanh Nhóm thực hiện: Trần Lê Ái 8079240 Bùi Thị Mỹ Anh 8079243 Trần Thị Ngọc Bích 8079246 Võ Thị Bông 8079247 Nguyễn Thị Hồng Cẩm 8079248 Địa điểm: Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Thời gian: Từ ngày 8/03 đến ngày 18/03 năm 2011 Năm 2011 PHẦN I: BỆNH ÁN KHOA NỘI TIÊU HÓA I.HÀNH CHÁNH: -Họ và tên: Đặng Thanh Trúc -Tuổi : 38 tuổi Giới tính: Nam -Dân tộc: Kinh -Nghề nghiệp: Buôn bán -Địa chỉ: Quê ở Thị Trấn Cái Vồn-Tỉnh Vĩnh Long II.QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH: -Nhập viện: 15 giờ15 phút, ngày 7/03/2011 -Số nhập viện: 004978 -Ra viện: 11/03/2011 -Số giường: 11 phòng 02 -Số lưu trữ: 004702 III.CHẨN ĐOÁN: 1/Lý do vào viện: Đau bụng, bí trung đại tiện 2/Quá trình bệnh lý: Bệnh cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ, bí trung đại tiện, không nôn ói, không sốt F nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Bơm một type Fleet Enema, bệnh nhân đi tiêu được một lầnCLên khoa Nội Tiêu Hóa 3/Tiền sử bệnh: -Bản thân: Có rối loạn tiêu hóa -Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường 4/Khám bệnh: a/Toàn thân:Bệnh tỉnh, nêm hồng, kết mạc không vàng, tuyến giáp không to, hạch sờ không chạm M:80lần/phút T o : 37 2 HA: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20lần/phút b/Các cơ quan: -Tuần hoàn: Tim đều, T1,T2 rõ -Hô hấp : Phổi không ran -Tiêu hóa : Bụng mềm, trướng nhẹ, ấn đau hạ vị -Thận-Tiết niệu –Sinh dục : Chạm thận âm -Thần kinh : Bình thường -Cơ xương khớp : Cử động bình thường -Tai-Mũi-Họng : Bình thường -Răng- Hàm-Mặt : Bình thường -Mắt : Bình thường -Nội tiết dinh dưỡng và các bệnh lý khác : Bình thường 5/Cận lâm sàng : Các xét nghiệm cần làm : CTM, sinh hóa máu, ECG, X-quang phổi, Tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng, X-quang bụng, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng. 6/Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 38 tuổi vào viện vì đau bụng, bí trung đại tiện và được ghi nhận: -Đau hạ vị, không nôn, bí trung đại tiện -Ấn đau hạ vị 7/Chẩn đoán vào khoa điều trị: Bán tắc ruột do phân/ viêm dạ dày. 8/Tiên lượng bệnh: Trung bình 9/Hướng điều trị: Nội khoa 10/Kết quả xét nghiệm: a/Xét nghiệm huyết học : Các chỉ tiêu về Hồng cầu, Bạch cầu, Tiểu cầu, Huyết sắc tố, Hematorit, MCV, MCH, MCHCCBình thường 3 b/Xét nghiệm sinh hóa máu : -Ngày 07/03 : Các chỉ tiêu về Urê, Creatinin, AST, ALT, Amylase, Calci, Na + ,Cl - CBình thường  Riêng Glucose hơi thấp : 3mmol/l (3,9-6,4mmol/l),  K + : thấp -Ngày 08/03 : Các chỉ tiêu Cholesterol, HDL, LDLCBình thường, riêng Triglycerid hơi cao : 2 mmol/l (0,46-1,88 mmol/l) -Ngày 10/03 : Các chỉ tiêu về Calci, Na + , Cl - , K + CBình thường c/Xét nghiệm nước tiểu : Bình thường d/X-quang bụng đứng: Ổ bụng có mực nước hơi, theo dõi bán tắc ruột e/Siêu âm bụng : Chưa ghi nhận bất thường qua siêu âm f/Điên tim : Nhịp xoang 78 lần/phút g/Nội soi đại tràng : Bình thường h/Nội soi dạ dày : Viêm sung huyết dạ dày-Hồi tá tràng IV.PHẦN ĐIỀU TRỊ : Ngày tháng Diễn biến bệnh Y lệnh 07/03/2011 -Mạch: 80l/ phút -HA: 100/60 mmHg -Bệnh tỉnh, không sốt, không nôn -Đau âm ỉ hạ vị, đi tiêu được 1 lần -Tim đều, phổi trong -Bụng mềm, đau hạ vị 1.Glucose 5% 500ml x 2ch Lactat Ringer 500ml TTM XXX giọt/phút 2.Omeprazole 20mg 1 viên uống 3.Sorbitol 5g 1 gói x 2lần (uống mỗi 8h) *Chờ kết quả xét nghiệm, xử trí tiếp, theo dõi tình trạng bụng, mạch, HA Tạm nhịn CS III -Vitazidim1g(1 x 2 lần TMC mỗi 8h) -Kaleorid 2 viên uống 08/03/2011 -Bệnh tỉnh,thở đều 1.Glucose 5% 500ml x2 4 -Giảm đau bụng, đi cầu được -Tim đều -Phổi không ran Lactat Ringer 500ml TTM XXX giọt/phút 2.Vitazidim 1g 1lọ x 2 lần TMC 8h-16h 3.Quamatel 20mg 1 lọ TMC 8h 4.Fortrans 1gói pha 1lít nước, uống 5.Debridat 10mg viên x2 lần (uống 8h-16h) 6.Kaleorid 0,6g 2viên x 2 lần (uống 8h-16h) 7.Ăn cháo, CS III 09/03/2011 -Bệnh tỉnh,thở đều -Giảm đau bụng, đi cầu được -Tim đều -Phổi không ran 1.Vitazidim 1g 1lọ x 2 lần TMC 8h-16h 2.Quamatel 20mg 1 lọ TMC 8h 3.Kaleorid 0,6g 1viên x 2 lần (u) 8h-16h 4.Debridat 10mg 2viên x2l 8h-16h 5.Forlax 1 gói x 2l 8h-16h 6.Ăn cháo,CS III 10/03/2011 -Bệnh tỉnh,thở đều -Giảm đau bụng, đi cầu được -Tim đều 1.Vitazidim 1g 1lọ x 2 lần TMC 8h-16h 2.Quamatel 20mg 1 lọ TMC 8h 5 -Phổi không ran 3.Kaleorid 0,6g 1viên x 2l (u) 8h-16h 4.Debridat 10mg viên x2l 8h-16h 5.Forlax 1 gói x 2l 8h-16h 6.Fortrans 2 gói/2 lít mước (uống 5 h  7 h ) 7.Ăn cháo, CS III 11/03/2011 -Bệnh tỉnh,thở đều -Giảm đau bụng, đi cầu được -Tim đều -Phổi không ran Bán tắc ruột/ viêm dạ dày 1.Vitazidim 1g 1lọ x 2 lần TMC 8h-16h 2.Quamatel 20mg 1 lọ TMC 8h 3.Kaleorid 0,6g 1viên x 2l (u) 8h-16h 4.Debridat 10mg 2viên x2l 8h-16h 5.Forlax 1 gói x 2l 8h-16h 6.Ăn cháo, CS III *Qua 5 ngày điều trị và theo dõi, tình trạng bệnh nhân ổn định nên Bác sĩ cho ra viện, toa thuốc được kê như sau: Đơn thuốc: 1.Cefimed 100mg x 10 viên Uống 1v x 2 lần/ ngày 6 2.Debridat 100mg x 20 viên Uống 2v x 2 lần/ ngày 3.Domperidon 10mg x 10 viên Uống 1v x 2 lần/ ngày 4.Fudilac x 20 viên Uống 2v x 2 lần/ ngày *Lời dặn: Bệnh nhân phải uống đúng theo toa và tái khám sau 5 ngày dùng thuốc. µ Bảng theo dõi thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong đợt điều trị tại khoa nội tiêu hóa: Tên Thuốc Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Glucose 5% X X Lactat Ringer X X Omeprazole 20mg X Sorbitol 5g X Vitazidim 1g X X X X X Kaleorid 0,6g X X X X X Quamatel 20mg X X X X Fortrans X X Debridat 100mg X X X X Forlax X X X PHẦN II TÌM HIỂU VỀ HỘI CHỨNG BÁN TẮC RUỘT 7 I.Đại Cương : *Tắc ruột :Là một trạng thái bệnh lý mà trong đó sự lưu thông các chất (hơi , dịch , phân) trong lòng ruột bị tắc nghẽn . Nếu sự tắc xảy ra không hoàn toàn thì gọi là bán tắc ruột. *Tần suất : -Mọi lứa tuổi nhưng mỗi một nhóm tuổi có những nguyên nhân gây tắc ruột thường gặp. -Xảy ra khoảng 70% ở ruột non và 30% ruột già . -Nam & nữ có tỷ lệ tắc ruột ngang nhau . II.Phân loại : 1. Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): là tắc ruột do rối loạn vận động của ruột. Tắc ruột cơ học : là do yếu tố cơ học làm ruột bị bít tắc lại 2. Tắc ruột cao :vị trí tắc nằm ở phía trên các quai đầu tiên của hỗng tràng . Tắc ruột thấp : vị trí tắc nằm ở phía dưới van hồi manh tràng hay nói cách khác tắc ruột thấp là tắc ở đại tràng .Nếu tắc ruột xảy ra ở 2 vị trí gọi là tắc ruột quai kín 3. Tắc ruột đơn thuần :chỉ có hiện tượng bế tắc các chất lưu thông trong lòng ruột Tắc ruột do thắt nghẹt (nghẹt ruột) :ngoài tắc ở lòng ruột còn có sự tắc mạch máu nuôi của thành ruột dẫn đến ruột bị hoại tử Tắc ruột do viêm : là do viêm nhiễm khu trú hay toàn diện trong ổ bụng (VPM) vừa tắc ruột cơ học vừa liệt ruột 4. Tắc ruột sớm sau mổ :tất cả các phẫu thuật vùng bụng đều đưa đến liệt ruột sau 48 giờ hậu phẫu do tác dụng của gây mê ,va chạm ruột trong phẫn thuật và thời gian phẫu thuật kéo dài. 5. Hội chứng giả tắc đại tràng (hội chứng OGILVIE):diễn ra cấp tính , bệnh cảnh tương tự tắc ruột nhưng không tìm ra nguyên nhân. III.Nguyên nhân : 1. Tắc ruột do sang thương bên ngoài : 8 -Dây dính -Thoát vị :Do ruột bị nghẹt ở lỗ thoát vị (các thoát vị thành bụng nghẹt) -Các khối chèn ép từ bên ngoài : khối u , áp xe , khối máu tụ trong xoang bụng . 2. Tắc ruột do sang thương ở thành ruột -Các khối u lành hay ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột (do chấn thương , bệnh giảm tiểu cầu) -Các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hóa (lao ruột , bệnh Crohn) -Các tổn thương ở thành ruột gây chít hẹp (bỏng hóa chất , Hirschsprung…) 3.Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (phân su , búi giun , phân cứng , thuốc cản quang đóng cục , sỏi mật…) *Theo số liệu của nhiều tác giả , 5 nguyên nhân gây tắc ruột hàng đầu : 1.Dây dính. 2.Lồng ruột 3.Thoát vị 4.U bướu 5.Xoắn ruột IV.Lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng : -Đau bụng quặn từng cơn , và nôn ói là 2 triệu chứng phổ biến nhất . -Nếu bệnh nhân bị tắc ruột hoàn toàn sẽ có biểu hiện bí trung và đại tiện . -Một số bệnh nhân có tiêu chảy trước triệu chứng bí trung & đại tiện . -Vị trí tắc ruột càng cao , khoảng thời gian giữa 2 cơn đau bụng càng ngắn , nôn ói càng nhiều. -Bệnh nhân tắc đại tràng có thể nhập viện vì bụng chướng và táo bón 2. Triệu chứng thực thể : *Triệu chứng toàn thân : Hầu hết bệnh nhân có dấu hiệu mất nước 9 Nhiễm trùng nhiễm độc có thể thấy trong trường hợp quai ruột nghẹt bị hoại tử. *Triệu chứng tại chỗ : Chướng bụng : là triệu chứng thường gặp nhất có thể đều hoặc không đều (xoắn ruột) V.Cận lâm sàng : Xquang bụng đứng không sửa soạn : Rất tốt , giúp ích cho chẩn đoán , xuất hiện sớm , cho thấy hình ảnh mức nước - hơi (hình ảnh đặc biệt của tắc ruột) Chụp đại tràng : Khi nghi ngờ có tắc đại tràng để chẩn đoán xác định , tìm vị trí tắc và nguyên nhân tắc. Chống chỉ định khi nghi ngờ có thủng ruột. Chụp lưu thông ruột non:chỉ định khi chẩn đoán tắc ruột mà triệu chứng không rõ , dùng chủ yếu trong bán tắc ruột Siệu âm :giúp chẩn đoán tắc ruột và còn có thể chẩn đoán sớm *Xét nghiệm khác : CTM , Hct , Ion đồ , Urê và Creatinin máu giúp đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh giúp ích rất nhiều trong điều trị. VI Chẩn đoán phân biệt : Các trường hợp TCLS chưa rõ , phân biệt với : 1.Viêm phúc mạc 2.Viêm tụy cấp 3.Các bệnh lý khác: thuộc cả nội lẫn ngoại khoa như nang buồng trứng xoắn , cơn đau quặn gan…… VII.Điều trị : 1. Nguyên tắc : +Phối hợp ngoại khoa với nội khoa . 10 [...]... sáng Cách dùng: pha 1 gói vào trong ½ cốc nước, uống trước bữa ăn 10 phút 23 PHẦN III THẢO LUẬN Cas lâm sàng: -Bệnh nhân nam 38 tuổi, vào viện với lý do: Đau bụng, bí trung đại tiện Qua khám lâm sàng và được chẩn đoán là bán tắc ruột/ viêm dạ dày, sau thời gian điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh tại khoa Nội Tiêu Hóa, Các dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) không dao động nhiều giữa các...+Nếu bệnh nhân được chỉ định mổ , phải mổ sớm , trong vài giờ đầu +Nếu bệnh nhân được chỉ định điều trị bảo tồn phải được theo dõi sát , thăm khám lâm sàng và Xquang bụng không sửa soạn nhiều lần 2.Bồi hoàn nước và điện giải +Là điều trị bước đầu và rất quan trọng +Lượng nước bù tùy vào lượng nước bệnh nhân thiếu hụt (được xác định qua khai thác bệnh sử , lâm sàng , xét nghiệm sinh... có tiền sử bệnh đường tiêu hóa đặc biệt là bệnh lỵ Tương tác thuốc: Với aminoglycosid hoặc thuốc lợi tiểu mạnh như furosemid, ceftazidim gây độc cho thận, cần giám sát chức nang thận khi điều trị liều cao kéo dài Cloramphenicol đối kháng in vitro với ceftazidim, nên tránh phối hợp khi cần tác dụng diệt khuẩn 4/QUAMATEL Thành Phần: famotidin 20mg, ống dung dịch NaCl 0,9% (lọ bột pha tiêm) Dược Lực: Famotidine... trên 70 tuổi: Liều 24 giờ cần giảm xuống còn 1/2 liều của người bình thường, tối đa 3g/ ngày Tác Dụng Phụ: 15 Đa số nhẹ và thoáng qua Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, viêm tĩnh mạch hay viêm tĩnh mạch huyết khối tại chỗ tiêm tĩnh mạch, đau và/hoặc viêm sau khi tiêm bắp Thận trọng: Trước khi bắt đầu điều trị bằng ceftazidim, phải điều tra kỹ về tiền sử dị ứng của người bệnh với cephalosporin, penicillin... Ringer có thành phần điện giải và pH tương tự như của các dịch ngoại bào của cơ thể Ion lactat được nhanh chóng chuyển thành ion bicarbonat Chỉ định: Chỉ được dùng trong bệnh viện dưới sự giám sát của thầy thuốc, mất nước nặng không thể bồi phụ bằng đường uống (chủ yếu mất nước ở dịch ngoại bào); giảm thể tích tuần hoàn nặng Chống chỉ định: -Nhiễm kiềm chuyển hóa -Suy tim: ứ nước -Người bệnh đang dùng... các thuốc dùng chung Đối với forlax nên dặn bệnh nhân uống nhiều nước vì uống không đủ nước sẽ gây tắc nghẽn ruột và thực quản, sorbitol thì uống 1 lần/ ngày lúc đói vào sáng sớm -Đối với kaleorid cũng nên dặn bệnh nhân uống nhiều nước và phải uống lúc no vì thuôc gây kích ứng dạ dày-ruột 3/Tư vấn cho bệnh nhân: Đối với bệnh nhân bị bán tắc ruột do phân cần có chế độ sinh hoạt thích hợp: -Ăn nhiều... +Loại nước truyền : nếu bệnh nhân nôn ói nhiều hoặc nồng độ HCO3tăng chọn NaCl 0.9% ; nếu bệnh nhân đến sớm và HCO3- trong giới hạn bình thường , chọn Lactate ringer ; nếu bệnh nhân tới muộn , có tăng tiết ADH làm Na+ giảm nhẹ , chọn NaCl 0.9% +Nếu bệnh nhân mất K+ có thể bù K+ với điều kiện theo dõi sát K+ và ECG đồng thời lưu lượng nước tiểu > 30ml/giờ +Có thể bồi hoàn HCO3- cho bệnh nhân khi HCO3- . viện. LỜI NÓI ĐẦU TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA DƯỢC LÂM SÀNG   BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 2 Giáo viên hướng dẫn: DS.CK1 Trần Thị Kim Thanh Nhóm thực hiện: Trần Lê Ái 8079240 Bùi. trình bệnh lý: Bệnh cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ, bí trung đại tiện, không nôn ói, không sốt F nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ. Bơm một type Fleet Enema, bệnh nhân. 8079247 Nguyễn Thị Hồng Cẩm 8079248 Địa điểm: Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Thời gian: Từ ngày 8/03 đến ngày 18/03 năm 2011 Năm 2011 PHẦN I: BỆNH ÁN KHOA NỘI TIÊU HÓA I.HÀNH CHÁNH: -Họ và tên: