Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đại học y hà nội

Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của

ĐặT VấN Đề

Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng” Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì vậy nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số lượng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận thì khi thận suy đều gây triệu chứng thiếu máu Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Ngoài ra, thiếu máu

có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh,

…làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16] Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn

Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III hoặc IV Các báo cáo gần đây nhất của USRDS ước tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã được

điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40% Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và các nước kém phát triển như ở châu á, châu Phi Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu và bệnh suy tim Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim Do

đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những ưu tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế [45]

Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn Một trong những thành tựu nổi bật nhất đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn

ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:

“Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”

Nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn

2 Tìm hiểu mối tương quan giữa mức độ thiếu máu và các giai đoạn suy thận của bệnh nhân suy thận mạn

CHƯƠNG 1 TổNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn

1.1.1 Sinh lý thận bình thường

Bình thường, cơ thể mỗi người có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống ở người trưởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng lượng cơ thể nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết tương và sử dụng 8-10 % lượng O2 của cơ thể Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi thận có chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron đều gồm cầu thận và

hệ thống ống thận Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]:

 Duy trì sự hẳng định của nội môi

 Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể

 Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…

 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận Do đó, nếu thận suy

sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu

 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon

 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) [5], [6]

Suy thận là sự giảm MLCT dưới mức bình thường tương xứng với tuổi

và giới Suy thận được gọi là mạn tính khi MLCT giảm thường xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [16] Marcel Legrain (1971), một nhà thận học người Pháp đã định nghĩa:

“STM là giảm chức năng thận tương ứng với những tổn thương giải phẫu kinh điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống dưới 50ml/phút/1,73m2 rồi tiến đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp điệu tiến triển khác nhau tùy trường hợp” [6]

Đã có nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM nhưng cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và chứng minh, được đa số các tác giả khác thừa nhận Nội dung của thuyết

“nephron nguyên vẹn” của Bricker được tóm tắt như sau [5], [16], [18]: Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số lượng

và cấu trúc nephron nhưng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận thì các nephron bị tổn thương sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của thận Chức năng của thận chỉ được các nephron nguyên vẹn còn lại đảm

nhiệm Khi số lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số nephron còn lại không đủ khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối loạn cân bằng nước, điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn

STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên Dưới đây là 5 nhóm nguyên nhân chính gây STM [16]:

 Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo đường…)

 Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…)

 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch

dị ứng )

 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…)

 Không rõ nguyên nhân

Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thường do hai nguyên nhân[16]:

 STM do bệnh cầu thận mạn tính

 STM do viêm thận bể thận mạn tính

1.1.4 Các triệu chứng của suy thận mạn

STM là bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều trường hợp khi được chẩn đoán vào giai đoạn cuối nhưng trên lâm sàng không xuất hiện triệu

chứng hoặc xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng thoáng qua và không điển hình

STM ở giai đoạn đầu thường có có triệu chứng nhẹ, rất mờ nhạt như: phù nhẹ ở mí mắt hoặc mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu hiện chán ăn, mệt mỏi, da xanh nhẹ… Vì vậy bệnh thường không được phát hiện ở giai đoạn này mà chỉ thường tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ…

STM ở các giai đoạn sau, đặc biệt là giai đoạn cuối lại có các triệu chứng ngày càng rầm rộ như: phù ở chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở, đau thắt ngực…cùng với các biểu hiện thiếu máu ngày càng rõ rệt như da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt…[17], [19]

Các triệu chứng cận lâm sàng:

 MLCT giảm từ từ và không hồi phục theo thời gian

 Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm

 Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng

 Rối loạn cân bằng nước-điện giải: K+ máu tăng, pH máu giảm

 Rối loạn Ca-P máu…

1.2 Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính

1.2.1 Khái niệm chung về thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm nồng độ HGB máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu

O2 cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [13] Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình thường ở người Việt Nam được nêu trong bảng sau [11]:

Bảng 1.1 Một số chỉ số huyết học người Việt Nam

1.2.2 Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu được coi là triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33]

Năm 1836, Richard Bright là người đầu tiên mô tả mối liên quan giữa thiếu máu và STM [19], [32], [33] Thiếu máu và STM có mối tương quan lẫn nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng Thiếu máu gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

STM, nhiều trường hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Từ

đó có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn tính

Đến năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh được thận có chức năng quan trọng là sản xuất EPO, một yếu tố điều hòa quá trình biệt hóa dòng hồng cầu [19], [31], [32], [33] Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận dẫn đến sản xuất thiếu hụt EPO Đây là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu thường nhẹ: mệt mỏi, chán

ăn, da xanh nhẹ… Kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm nhẹ Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số lượng hồng cầu có thể giảm xuống dưới 2,0 T/L, HGB <50 g/l, HCT <15 % [17], [19]

Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM được tóm tắt dưới đây [16]:

Bảng 1.2 Mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM

Giai đoạn STM Hồng cầu (T/L) HCT (l/l) HGB (g/l)

Thiếu máu ở bệnh nhân STM thường có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc, hình thái hồng cầu bình thường, kích thước đồng đều nhưng cũng có trường hợp hồng cầu to nhỏ không đều Hồng cầu có xu hướng nhỏ lại ở những bệnh nhân suy thận mức độ nặng [16], [17]

1.2.3 Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn

Người ta đã chứng minh được rằng thiếu máu trong STM do nhiều nguyên nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và gây ức chế hoạt động của tủy xương [31], [32], [33]

Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:

 Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết

thanh của bệnh nhân STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân không có tình trạng urê huyết cao Giữa nồng độ EPO huyết thanh và HGB ở người bình thường có mối liên hệ ổn định: khi HGB giảm từ 130 g/l xuống 115 g/l thì nồng độ EPO tăng từ 10-12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và tăng trên 1000 mIU/ml khi HGB <60 g/l Cơ chế phản hồi ngược nàybị suy

giảm ở bệnh nhân STM [25]

Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố EPO không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [4], [20], [25]

 Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STM

thường giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày Đời sống hồng cầu giảm có

thể là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc

cả hai Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi

được truyền vào cơ thể người khỏe mạnh thì có đời sống bình thường Trong khi đó, hồng cầu của người bình thường khi được truyền cho bệnh nhân STM lại có đời sống ngắn Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng cầu Một số nghiên cứu cho thấy, đời sống hồng cầu trở về bình thường sau

khi bệnh nhân STM được lọc máu tích cực

Như vậy, môi trường chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [19], [20], [ 22], [25]

 Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng

(đường tiêu hóa, đường tiết niệu…), do chấn thương hoặc phẫu thuật… Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối Những bất thường về tiểu cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33]

 Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh hưởng

đến mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO như: giảm dự trữ sắt, viêm nhiễm, cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy

xương…[7], [20], [25], [33]

Một yếu tố được đề cập đến như là một trong những nguyên nhân hoặc cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STM do thiếu các yếu tố như: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin B12, B6, C, E…[6]

Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã được nêu ra và có một số ý kiến khác nhau Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân STM, quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình thường và có thể tăng theo nhu cầu cũng như người bình thường Đối với bệnh nhân STM được chạy thận nhân tạo có chu kỳ, việc điều trị thiếu máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt

để điều chỉnh lại sự thiếu hụt HGB và làm đầy sắt dự trữ Nhưng trái lại, nguy cơ tích tụ quá nhiều sắt cũng là một vấn đề cần được quan tâm ở những bệnh nhân này, cơ tim rất dễ bị tổn thương vì sắt tập trung nhiều ở cơ tim Tuy nhiên, khi đứng trước một tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM, việc kiểm tra kho dự trữ sắt của bệnh nhân là rất cần thiết và cần được bổ sung trước khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO [6], [49]

1.2.4 Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu

Năm 1906, hai nhà khoa học người Pháp là Carnot và De Flandre lần đầu tiên đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá trình tạo máu

Năm 1953, Eslev đã chứng minh được tác dụng kích thích sinh hồng cầu của huyết tương người thiếu máu [32]

Năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh rằng thận là cơ quan chính sản xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích sản sinh hồng cầu

Năm 1960, Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh được rằng, ở cùng một mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh bệnh nhân STM thấp hơn ở bệnh nhân không có tình trạng tăng urê máu Điều đó chứng tỏ rằng, thiếu máu trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm, EPO không được sản xuất đủ [24]

Năm 1974, Eslev đã chứng minh được rằng thận là nơi cung cấp EPO cho cơ thể [19], [31], [32]

Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế được EPO người

Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO người (rHu-EPO) [32]

EPO là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 34.000 dalton EPO là một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu Người trưởng thành có 90 % EPO được sản xuất ở các tế bào quanh ống thận, 5-10 % được sản xuất ở các cơ quan khác như: gan, não, tinh hoàn, phổi và lách Trong thời kỳ thai nhi, EPO được sản xuất chủ yếu tại gan [32], [33]

Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế feedback) với lượng O2 cung cấp cho mô thận Khi áp suất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO Khi HCT giảm xuống dưới 20% thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên 100 lần hoặc hơn EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid progenitor cells) ở tủy xương Khi đó tủy xương sẽ tăng sản xuất hồng cầu,

từ đó làm tăng lượng O2 cung cấp cho các mô trong cơ thể Khi đã đủ O2 cho các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1) EPO không được dự trữ trong thận cũng như trong cơ thể và cũng không

có bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý Điều này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là kết quả của sự thay đổi tương ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [31], [32]

Thận thường xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO trong huyết thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần) [31] Tất cả những nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng cường sản xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [1], [10], [20]:

 Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu

 Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu

 Kích thích tổng hợp HGB

 Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi

Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển dòng tiểu cầu [14]

90% EPO



Androgen insulin

 pO 2 ở động mạch 

 ái lực với O 2 của máu 

 Thyroid hormones (T 3 , T 4 )



Sơ đồ 1.1 Cơ chế feedback trong quá trình điều hòa sản sinh

hồng cầu

Trong quá trình sinh máu, tủy xương có vai trò sản sinh các tế bào nguồn dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid)

Dưới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng cầu trưởng thành [5], [34]

Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO chưa được thống nhất Tuy nhiên, người ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng hồng cầu như BFU-E và CFU-E… Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm của tế bào với glucose, tăng cường sao chép các gen của globin và các receptor của transferrin Khi EPO được sản xuất với một lượng lớn thì quá trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 10 lần bình thường Đồng thời EPO làm tăng quá trình vận đồng hồng cầu lưới ra máu ngoại vi [6], [7], [14]

Do bệnh nhân STM có tổn thương nhu mô thận không hồi phục nên thận không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO như người bình thường (2-3 IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở tủy xương và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu Do đó nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO

Có thể nói rằng, thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33]

Sơ đồ 1.2 Vị trí tác động của EPO trong quá trình biệt hóa hồng cầu

[14], [34]

Trong đó “ “ là vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony forming Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là

tế bào gốc định hướng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid)

và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HGB là hemoglobin

Proerythroblast (globin mRNA )

Normoblasts (HGB )

Erythrocyte

1.3 Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút Do số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc

tố giảm dẫn đến lượng O2 được vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm dư thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O2 của hồng cầu [19], [31], [33]

Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu như:

 Mệt mỏi, lười vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9]

 Giảm cương dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới [16]

 Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hưởng đến công việc [31], [32]

 Thiếu O2 tới mô, cơ quan →? tim đáp ứng bằng cách tăng cung lượng dẫn đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy tim…[19], [31]

Như vậy, thiếu máu có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và công việc của bệnh nhân STM Thêm vào đó, thiếu máu còn góp phần làm nặng thêm mức độ STM, nhiều trường hợp thiếu máu nặng còn đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

Chính vì vậy, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những năm 1950 Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO) đã ra đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân STM Từ đó, việc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến

bộ vượt bậc, với những ưu điểm: làm chậm tiến triển của bệnh STM, giảm nguy cơ truyền máu với các yếu tố nhiễm trùng và nhiễm độc…

Sau khi điều trị bằng rHu-EPO, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân STM đã được cải thiện rõ rệt, đặc biệt là tình trạng tim mạch, khả năng gắng sức, chức năng não và khả năng nhận thức [7], [20], [26], [28], [34], [43]

CHƯƠNG 2 Đối tƯợNG và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận mạn và được điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Chẩn đoán STM: bệnh nhân được chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

 Tiền sử bệnh thận - tiết niệu

 Biểu hiện thiếu máu

 Phù hoặc không

 Tăng huyết áp hoặc không

 Urê, creatinin, acid uric máu tăng

 Chẩn đoán giai đoạn STM

 Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn Xang [16]:

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn STM theo Nguyễn Văn Xang

(ml/phút/1,73m2)

Creatinin máu (mol/l)

 Dựa vào MLCT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) [16]:

Bảng 2.2 Phân loại giai đoạn STM theo Hội Thận học Hoa Kỳ

(ml/phút/1,73m2) STM giai đoạn I 90-130 STM giai đoạn II 60-90 STM giai đoạn III 30-60 STM giai đoạn IV 15-30

 Số lượng hồng cầu (RBC)

 Tỷ lệ hồng cầu lưới (RET%)

 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

 Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)

 Dải phân bố hồng cầu - độ lệch chuẩn (RDW-SD)

 Dải phân bố hồng cầu - hệ số biến thiên (RDW-CV)

 Sinh hóa máu:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang

Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin

Mức độ thiếu máu Nồng độ hemoglobin (g/l)

 Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học [14], [43]:

Bảng 2.4 Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học

Phân loại thiếu máu Các chỉ số MCV, MCHC

Thiếu máu hồng cầu to MCV > 100 (fL)

 Giới hạn bình thường của các chỉ số sinh hóa máu [12], [15]:

CHƯƠNG 3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo giai đoạn STM

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM

giai đoạn I, II Bệnh nhân STM giai đoạn IIIa chỉ chiếm 7,69% tổng số bệnh nhân STM Bệnh nhân STM giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (57,69%) Sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm đối tượng theo giai đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.2 Phân bố đối tƣợng theo nguyên nhân gây STM

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây STM

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo nguyên nhân gây STM

Nhận xét: STM do VCTM chiếm tỷ lệ cao nhất (56,73%), cao hơn rất

nhiều so với các nguyên nhân khác Sau nguyên nhân VCTM, STM do VTBTM cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 13,58% Sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm giữa các nguyên nhân gây STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.3 Phân bố đối tƣợng theo giới

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo giới

Giới Giai đoạnSTM

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nam (56,73%) cao hơn tỷ lệ mắc bệnh ở nữ

(43,27%) Sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Tỷ lệ nam : nữ = 1,3: 1

3.1.4 Phân bố đối tƣợng theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi

Nhận xét: STM gặp tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 40-59 ( chiếm tỷ lệ 50%),

thấp nhất ở nhóm tuổi 60 (chiếm 13,46%) STM giai đoạn cuối chủ yếu gặp

ở nhóm tuổi 20-59 (chiếm 52,88%) Tuổi trung bình của nhóm đối tƣợng trong nghiên cứu là 44,74 ± 12,8

Buồn nôn-nôn 32 30,77 Xuất huyết 2 1,92

Nhận xét: Da xanh - NM nhợt là biểu hiện gặp ở hầu hết các bệnh nhân

STM (chiếm 98,08%) Các triệu chứng thường gặp khác như mệt mỏi (56,73%), phù (35,58%), chán ăn (28,13%), buồn nôn- nôn (32,29%), tăng huyết áp (29,17%) Không có bệnh nhân nào trong tình trạng hôn mê

Nhận xét: Trong STM, thiếu máu biểu hiện sớm và có mức độ tăng dần

qua các giai đoạn suy thận ở giai đoạn IIIa, nồng độ huyết sắc tố là 114,13 ±

11,32 g/l; ở giai đoạn IIIb là 105,97 ± 17,49 g/l Đến giai đoạn cuối của STM, nồng độ huyết sắc tố chỉ còn 99,82 ± 15,3 g/l Sự khác biệt về nồng độ huyết sắc tố giữa các giai đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Nồng độ huyết sắc tố trung bình của cả nhóm đối tƣợng trong nghiên cứu

là 103,05 ± 16,29 g/l

Bảng 3.7 Phân loại thiếu máu theo mức độ dựa vào nồng độ HGB

máu mức độ nhẹ chiếm 57,69%, thiếu máu mức độ vừa chiếm 23,08% và không có thiếu máu mức độ nặng Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các mức độ thiếu máu có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Biểu đồ 3.5 Sự phân bố đối tượng theo mức độ thiếu máu trong các

giai đoạn STM

3.2.1.2 Giá trị hematocrit trung bình

Bảng 3.8 Giá trị hematocrit trung bình trong các giai đoạn STM

Nhận xét: Giá trị hematocrit trung bình giảm dần qua các giai đoạn suy

thận mạn Sự khác biệt về giá trị HCT giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Giá trị hematocrit trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 31,67 ± 5,24 %

3.2.1.3 Số lượng hồng cầu máu ngoại vi

Bảng 3.9 Số lượng hồng cầu máu ngoại vi trong các giai đoạn STM

Số lượng HC Giai đoạn STM n Trung bình (X ± SD) (T/L)

Nhận xét: Sự khác biệt về số lượng hồng cầu máu ngoại vi giữa các giai

đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.1.4 Tỷ lệ hồng cầu lưới

Bảng 3.10 Tỷ lệ hồng cầu lưới trung bình qua các giai đoạn STM

Nhận xét: Tỷ lệ hồng cầu lưới máu ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn

giai đoạn IIIa là 0,9 ± 0,26 %; ở giai đoạn IIIb là 0,78 ± 0,28 %; ở giai đoạn

IV là 0,63 ± 0,26 % Sự khác biệt tỷ lệ hồng cầu lưới giữa các giai đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Tỷ lệ hồng cầu lưới máu ngoại vi trung bình ở bệnh nhân suy thận mạn là 0,7 ± 0,28 %

MCH (pg)

MCHC (g/l) IIIa 8 89,65 ± 4,03 30,04 ± 0,93 335,13 ± 7,62 IIIb 36 91,52 ± 5,76 29,99 ± 2,07 326,67 ± 11,52

IV 60 92,16 ± 6,16 30,83 ± 2,36 332,85 ± 13,6 Tổng 104 91,74 ± 5,88 30,48 ± 2,21 330,88 ± 12,84

Nhận xét: Giá trị MCV trung bình của bệnh nhân STM là 91,74 ± 5,88

fL Giá trị MCH trung bình của bệnh nhân STM là 30,48 ± 2,21 pg Giá trị MCHC trung bình của bệnh nhân STM là 330,88 ± 12,84 g/l

Sự khác biệt về giá trị MCHC giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống

kê với p<0,05 Sự khác biệt về giá trị MCV, MCH giữa các giai đoạn STM không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Bảng 3.12 Các chỉ số RDW-SD, RDW-CV qua các giai đoạn STM

Nhận xét: Giá trị RDW-SD trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu

là 43,65 ± 3,87fL Giá trị RDW-CV trung bình của nhóm đối tƣợng nghiên cứu là 13,51 ± 1,12 %

Sự thay đổi của các chỉ số RDW-SD và RDW-CV ở câc giai đoạn suy thận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

Bảng 3.13 Phân loại thiếu máu dựa vào đặc điểm huyết học

Giai đoạn STM Đặc điểm HC

HC bình thường, đẳng sắc 8 7,69 34 32,69 53 50,96 95 91,35

HC nhỏ, nhược sắc 0 0 1 0,96 2 1,92 3 2,88

Nhận xét: Trong tổng số bệnh nhân STM được nghiên cứu, thiếu máu

hồng cầu đẳng sắc, hồng cầu bình thường chiếm tỷ lệ cao nhất là 91,35% Thiếu máu hồng cầu to chiếm 5,77% Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,88% Sự khác biệt về tỷ lệ giữa các nhóm thiếu máu (theo đặc điểm huyết học) có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Biểu đồ 3.6 Phân bố thiếu máu theo đặc điểm huyết học trong các

giai đoạn STM

3.2.3 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

3.2.3.1 Nồng độ urê máu

Bảng 3.14 Nồng độ urê máu trung bình trong các giai đoạn STM

Urê máu Giai đoạn STM n Trung bình (X ± SD) (mmol/l)

Nhận xét: Nồng độ urê máu trung bình tăng dần qua các giai đoạn STM:

ở giai đoạn IIIa là 20,34 ± 6,92 mmol/l; ở giai đoạn IIIb là 22,95 ± 6,72 mmol/l; ở giai đoạn IV là 29,9 ± 6,85 Sự khác biệt về nồng độ urê máu giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.3.2 Nồng độ creatinin máu

Bảng 3.15 Nồng độ creatinin máu trung bình trong các giai

đoạn STM

Creatinin máu Giai đoạn STM n Trung bình ( X ± SD) (mol/l)

Nhận xét: Nồng độ creatinin máu ở giai đoạn IIIa là 407,63 ± 60,63

mol/l; ở giai đoạn IIIb là 771,17 ± 78,31 mol/l; ở giai đoạn IV là 1109,03

± 159,05 mol/l

Nhƣ vậy creatinin máu tăng nhanh và tăng cao qua các giai đoạn STM

Sự khác biệt về nồng độ creatinin máu giữa các giai đoạn STM là có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.2.3.3 Nồng độ acid uric máu

Bảng 3.16 Nồng độ acid uric máu trung bình trong các giai

Nhận xét: Nồng độ acid uric máu tăng nhanh từ giai đoạn IIIa là 383,25

± 144,92 mol/l; ở giai đoạn IIIb là 460,47 ± 95,75 mol/l; đến giai đoạn IV lên tới 521,15 ± 107,69 mol/l Nhƣ vậy, acid uric máu càng tăng cao khi mức độ suy thận càng nặng Sự khác biệt về nồng độ acid uric máu giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.2.4 Kết quả xét nghiệm khác