Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đại học y hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀSuy thận mạn là một bệnh mạn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng”. Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì vậy nó có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nó là hậu quả của quá trình suy giảm số lượng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của thận, cuối cùng là tình trạng tăng nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ thận . thì khi thận suy đều gây triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng. Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra, thiếu máu có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển của bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh, làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân 16. Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn.Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS ước tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã được điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40%. Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và các nước kém phát triển như ở châu á, châu Phi. Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu và bệnh suy tim. Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim. Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những ưu tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế 45.

Mục lục

ĐặT VấN Đề 1

CHƯƠNG 1: TổNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính 3

1.1.1 Sinh lý thận bình th-ờng 3

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính 4

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn 5

1.1.4 Các triệu chứng của suy thận mạn 5

1.2 Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính 6

1.2.1 Khái niệm chung về thiếu máu 6

1.2.2 Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn 7

1.2.3 Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn 8

1.2.4 Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu 10

1.3 Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính 16

CHƯƠNG 2: Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu 18

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 18

2.1.2 Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu 19

2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm 20

2.2.2 Ph-ơng pháp xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: Kết quả nghiên cứu 23

3.1 Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM 23

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây STM 24

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng 27

3.2 Kết quả xét nghiệm 28

3.2.1 Kết quả xét nghiệm huyết học 28

3.2.2 Các chỉ số huyết học khác 31

3.2.3 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 33

3.3 Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn STM 36

CHƯƠNG 4: Bàn luận 40

4.1 Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu 40

4.1.1 Các giai đoạn suy thận mạn 40

4.1.2 Đặc điểm về giới và tuổi 41

4.1.3 Một số đặc điểm của STM của đối t-ợng nghiên cứu 42

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong STM 45

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu trong STM 45

4.2.2 Mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM 45

4.2.3 Đặc điểm huyết học của thiếu máu trong STM 47

4.3 Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận 50

4.3.1 Mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận 50

4.3.2 Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân suy thận mạn 52

KếT LUậN 54

KIếN NGHị 56 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

LờI CảM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi

đã nhận đ-ợc sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè Nhân dịp này, tôi tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học- Truyền máu Tr-ờng Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo

điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

 Thạc sỹ- Bác sỹ Nguyễn Quang Tùng - Tr-ởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ng-ời thầy luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và tiến hành thực hiện đề tài này

 Thạc sỹ-Bác sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó tr-ởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thu thập số liệu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ tại khoa Xét nghiệm, tập thể cán

bộ khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ng-ời thân yêu trong gia

đình và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong mọi mặt trong cuộc sống cũng nh- trên con đ-ờng học tập- nghiên cứu

Hà Nội, tháng 5 năm 2011

Nguyễn Thị Lết

LờI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc

Các số liệu của luận văn đ-ợc lấy trung thực, chính xác và kết quả ch-a đ-ợc công bố bởi bất kỳ tác giả nào Các bài trích dẫn

đều đ-ợc lấy từ các tài liệu đã đ-ợc công nhận Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, tháng 5 năm 2011 Nguyễn Thị Lết

MÉu thu thËp sè liÖu

1.Hµnh chÝnh:

Hä tªn: _ Tuæi: Giíi: Nam/N÷ N¬i ë: _ Ngµy vv: ChÈn ®o¸n: _

2.BiÓu hiÖn l©m sµng 3.KÕt qu¶ xÐt nghiÖm

Sè thø tù M· bÖnh ¸n

BFU-E Burst forming Units- Erythroid

CFU-E Colony forming Units- Erythroid

CFU-GEMM Colony forming Units – Granulocyte, Erythrocyte,

Macrophage, Megakaryocyte CKD Chronic kidney disease

CRNN Ch-a râ nguyªn nh©n

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration MCV Mean Corpuscular Volume

MLCT Mức lọc cầu thận

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

RDW-CV Red cell Distribution Width- Coefficient of Variation

RDW-SD Red cell Distribution Width- Standard Deviation

USRDS United States Renal Data System

VCT-ĐTĐ Viêm cầu thận - đái tháo đ-ờng

VTBTM Viêm thận bể thận mạn

…làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16] Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn

Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy thận giai đoạn cuối Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa

Kỳ tuổi từ 20 trở lên Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III hoặc IV Các báo cáo gần đây nhất của USRDS -ớc tính rằng, gần nửa triệu bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã đ-ợc điều trị vào cuối năm 2004 và

đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40% Chi phí cho việc chạy thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các n-ớc đang phát triển và các n-ớc kém phát triển nh- ở châu á, châu Phi Hơn nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu

và bệnh suy tim Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy thận và suy tim Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những -u tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế [45]

Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn Một trong những thành tựu nổi bật nhất đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn

ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn Để đóng góp thêm vào những hiểu biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài:

“Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện

CHƯƠNG 1 TổNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn

1.1.1 Sinh lý thận bình th-ờng

Bình th-ờng, cơ thể mỗi ng-ời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai bên cột sống ở ng-ời tr-ởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng l-ợng cơ thể nh-ng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500 lít huyết t-ơng và sử dụng 8-10 % l-ợng O2 của cơ thể

Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron Mỗi thận có chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ thống ống thận Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm [1], [2], [4], [17], [18], [30]:

 Duy trì sự hẳng định của nội môi

 Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể

 Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…

 Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận Do đó, nếu thận suy sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu

 Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferon

 Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa

và phân giải một số chất nh-: insulin, glucagon, calcitonin…

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây giảm sút từ từ số l-ợng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT) [5], [6]

Suy thận là sự giảm MLCT d-ới mức bình th-ờng t-ơng xứng với tuổi và giới Suy thận đ-ợc gọi là mạn tính khi MLCT giảm th-ờng xuyên, không hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [16]

Marcel Legrain (1971), một nhà thận học ng-ời Pháp đã định nghĩa:

“STM l¯ gi°m chức năng thận tương ứng với những tổn thương gi°i phẫu kinh

điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống d-ới 50ml/phút/1,73m2 rồi tiến

đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp điệu tiến triển khác nhau tùy trường hợp” [6]

Đã có nhiều giả thuyết đ-a ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM nh-ng cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất v¯ chứng minh,

được đa số các tác gi° khác thừa nhận Nội dung của thuyết “nephron nguyên vẹn” của Bricker được tóm tắt như sau [5], [16], [18]:

Trong đa số tr-ờng hợp bệnh thận mạn tính có tổn th-ơng đến số l-ợng và cấu trúc nephron nh-ng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận thì các nephron bị tổn th-ơng sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của thận Chức năng của thận chỉ đ-ợc các nephron nguyên vẹn còn lại đảm nhiệm Khi số l-ợng nephron chức năng bị tổn th-ơng quá nhiều, số nephron còn lại không đủ khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối loạn cân bằng n-ớc, điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…

1.1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn

STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên D-ới đây là 5 nhóm nguyên nhân chính gây STM [16]:

 Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nh-: lupus, đái tháo đ-ờng…)

 Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…)

 Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị ứng )

 Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…)

 Không rõ nguyên nhân

Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM th-ờng do hai nguyên nhân[16]:

 STM do bệnh cầu thận mạn tính

 STM do viêm thận bể thận mạn tính

1.1.4 Các triệu chứng của suy thận mạn

STM là bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều tr-ờng hợp khi đ-ợc chẩn

đoán vào giai đoạn cuối nh-ng trên lâm sàng không xuất hiện triệu chứng hoặc xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng thoáng qua và không điển hình

STM ở giai đoạn đầu th-ờng có có triệu chứng nhẹ, rất mờ nhạt nh-: phù nhẹ

ở mí mắt hoặc mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu hiện chán ăn, mệt mỏi, da xanh nhẹ… Vì vậy bệnh th-ờng không đ-ợc phát hiện ở giai đoạn này mà chỉ th-ờng tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ…

STM ở các giai đoạn sau, đặc biệt là giai đoạn cuối lại có các triệu chứng ngày càng rầm rộ nh-: phù ở chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở, đau thắt ngực…cùng với các biểu hiện thiếu máu ngày càng rõ rệt nh- da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt…[17], [19]

Các triệu chứng cận lâm sàng:

 MLCT giảm từ từ và không hồi phục theo thời gian

 Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm

 Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng

 Rối loạn cân bằng n-ớc-điện giải: K+

máu tăng, pH máu giảm

 Rối loạn Ca-P máu…

1.2 Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính

1.2.1 Khái niệm chung về thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm nồng độ HGB máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu O2cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố trung bình l-u hành ở máu ngoại vi d-ới mức bình th-ờng so với ng-ời cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi tr-ờng sống [13]

Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình th-ờng

ở ng-ời Việt Nam đ-ợc nêu trong bảng sau [11]:

Bảng 1.1 Một số chỉ số huyết học ng-ời Việt Nam

1.2.2 Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn

Thiếu máu đ-ợc coi là triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33]

Năm 1836, Richard Bright là ng-ời đầu tiên mô tả mối liên quan giữa thiếu máu và STM [19], [32], [33] Thiếu máu và STM có mối t-ơng quan lẫn nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng Thiếu máu gây ảnh h-ởng nhiều đến chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân STM, nhiều tr-ờng hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Từ đó có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn tính

Đến năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh đ-ợc thận có chức năng quan trọng là sản xuất EPO, một yếu tố điều hòa quá trình biệt hóa dòng hồng cầu [19], [31], [32], [33] Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận dẫn

đến sản xuất thiếu hụt EPO Đây là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu th-ờng nhẹ: mệt mỏi, chán ăn,

da xanh nhẹ… Kết quả xét nghiệm cho thấy số l-ợng hồng cầu và l-ợng huyết sắc tố giảm nhẹ Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số l-ợng hồng cầu có thể giảm xuống d-ới 2,0 T/L, HGB <50 g/l, HCT <15 % [17], [19]

Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM đ-ợc tóm tắt d-ới đây [16]:

Bảng 1.2 Mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM

1.2.3 Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn

Ng-ời ta đã chứng minh đ-ợc rằng thiếu máu trong STM do nhiều nguyên nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và gây

ức chế hoạt động của tủy x-ơng [31], [32], [33]

Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:

thanh của bệnh nhân STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân không có tình trạng urê huyết cao Giữa nồng độ EPO huyết thanh và HGB ở ng-ời bình th-ờng có mối liên hệ ổn định: khi HGB giảm từ 130 g/l xuống 115 g/l thì nồng độ EPO tăng từ 10-12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và tăng trên 1000 mIU/ml khi HGB <60 g/l Cơ chế phản hồi ng-ợc nàybị suy giảm ở bệnh nhân

STM [25]

Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố EPO không đ-ợc sản xuất đủ để kích thích tủy x-ơng sản sinh hồng cầu Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [4], [20], [25]

th-ờng giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày Đời sống hồng cầu giảm có thể

là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc cả hai

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi đ-ợc truyền vào cơ thể ng-ời khỏe mạnh thì có đời sống bình th-ờng Trong khi đó, hồng cầu của ng-ời bình th-ờng khi đ-ợc truyền cho bệnh nhân STM lại có đời sống ngắn

Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng cầu Một số nghiên cứu cho thấy,

đời sống hồng cầu trở về bình th-ờng sau khi bệnh nhân STM đ-ợc lọc máu tích

cực

Nh- vậy, môi tr-ờng chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố không thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [19], [20], [ 22], [25]

(đ-ờng tiêu hóa, đ-ờng tiết niệu…), do chấn th-ơng hoặc phẫu thuật…

Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối Những bất th-ờng về tiểu cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33]

mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO nh-: giảm dự trữ sắt, viêm nhiễm, c-ờng cận giáp thứ phát gây ức chế tủy x-ơng…[7], [20],

[25], [33]

Một yếu tố đ-ợc đề cập đến nh- là một trong những nguyên nhân hoặc cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh d-ỡng ở bệnh nhân STM do thiếu các yếu tố nh-: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin

B12, B6, C, E…[6]

Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã đ-ợc nêu ra và có một số ý kiến khác nhau Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân STM, quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình th-ờng và có thể tăng theo nhu cầu cũng nh- ng-ời bình th-ờng Đối với bệnh nhân STM đ-ợc chạy thận nhân tạo có chu kỳ, việc điều trị thiếu máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt để điều chỉnh lại sự thiếu hụt HGB và làm đầy sắt dự trữ Nh-ng trái lại, nguy cơ tích tụ quá nhiều sắt cũng là một vấn đề cần đ-ợc quan tâm ở những bệnh nhân này, cơ tim rất dễ

bị tổn th-ơng vì sắt tập trung nhiều ở cơ tim Tuy nhiên, khi đứng tr-ớc một tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM, việc kiểm tra kho dự trữ sắt của bệnh nhân là rất cần thiết và cần đ-ợc bổ sung tr-ớc khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO [6], [49]

1.2.4 Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu

Năm 1906, hai nhà khoa học ng-ời Pháp là Carnot và De Flandre lần đầu tiên

đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá trình tạo máu

Năm 1953, Eslev đã chứng minh đ-ợc tác dụng kích thích sinh hồng cầu của huyết t-ơng ng-ời thiếu máu [32]

Năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh rằng thận là cơ quan chính sản xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích sản sinh hồng cầu

Năm 1960, Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh đ-ợc rằng, ở cùng một mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh bệnh nhân STM thấp hơn ở bệnh nhân không có tình trạng tăng urê máu Điều đó chứng tỏ rằng, thiếu máu trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm, EPO không đ-ợc sản xuất đủ [24]

Năm 1974, Eslev đã chứng minh đ-ợc rằng thận là nơi cung cấp EPO cho cơ thể [19], [31], [32]

Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế đ-ợc EPO ng-ời

Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO ng-ời (rHu-EPO) [32]

EPO là một glycoprotein có trọng l-ợng phân tử là 34.000 dalton EPO là một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu Ng-ời tr-ởng thành có 90 % EPO đ-ợc sản xuất ở các tế bào quanh ống thận, 5-10 % đ-ợc sản xuất ở các cơ quan khác nh-: gan, não, tinh hoàn, phổi và lách Trong thời kỳ thai nhi, EPO đ-ợc sản xuất chủ yếu tại gan [32], [33]

Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế feedback) với l-ợng O2 cung cấp cho mô thận Khi áp suất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO Khi HCT giảm xuống d-ới 20% thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên 100 lần hoặc hơn EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid progenitor cells) ở tủy x-ơng Khi đó tủy x-ơng sẽ tăng sản xuất hồng cầu, từ đó làm tăng l-ợng O2

cung cấp cho các mô trong cơ thể Khi đã đủ O2 cho các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1)

EPO không đ-ợc dự trữ trong thận cũng nh- trong cơ thể và cũng không có bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý Điều này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là kết quả của sự thay đổi t-ơng ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [31], [32]

Thận th-ờng xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO trong huyết thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần) [31] Tất cả những nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng c-ờng sản xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [1], [10], [20]:

 Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu

 Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu

 Kích thích tổng hợp HGB

 Tăng quá trình vận động của hồng cầu l-ới ra máu ngoại vi

Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển dòng tiểu cầu [14]

 pO2 ở động mạch 

 ái lực với O2 của máu 

 Thyroid hormones (T 3 , T 4 )



Trong quá trình sinh máu, tủy x-ơng có vai trò sản sinh các tế bào nguồn dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony forming Units - Erythroid)

D-ới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng cầu tr-ởng thành [5], [34]

Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO ch-a đ-ợc thống nhất Tuy nhiên, ng-ời

ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng hồng cầu nh- BFU-E và CFU-E… Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm của tế bào với glucose, tăng c-ờng sao chép các gen của globin và các receptor của transferrin Khi EPO đ-ợc sản xuất với một l-ợng lớn thì quá trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 10 lần bình th-ờng Đồng thời EPO làm tăng quá trình vận đồng hồng cầu l-ới ra máu ngoại vi [6], [7], [14]

Do bệnh nhân STM có tổn th-ơng nhu mô thận không hồi phục nên thận không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nh- ng-ời bình th-ờng (2-3 IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở tủy x-ơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu Do đó nguyên nhân chính gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO Có thể nói rằng, thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn [31], [32], [33]

Sơ đồ 1.2 Vị trí tác động của EPO trong quá trình biệt hóa hồng cầu [14],

[34]

Trong đó “ “ l¯ vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony forming Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là tế bào gốc

định h-ớng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E

(Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HGB là hemoglobin

Proerythroblast (globin mRNA )

Normoblasts (HGB )

Erythrocyte

1.3 Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính

ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút Do số l-ợng hồng cầu giảm, l-ợng huyết sắc tố giảm dẫn đến l-ợng O2 đ-ợc vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm d- thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O2 của hồng cầu [19], [31], [33]

Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu nh-:

 Mệt mỏi, l-ời vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng làm cho bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9]

 Giảm c-ơng dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới [16]

 Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh h-ởng đến công việc [31], [32]

 Thiếu O2 tới mô, cơ quan → tim đáp ứng bằng cách tăng cung l-ợng dẫn

đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy tim…[19], [31]

Nh- vậy, thiếu máu có ảnh h-ởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và công việc của bệnh nhân STM Thêm vào đó, thiếu máu còn góp phần làm nặng thêm mức độ STM, nhiều tr-ờng hợp thiếu máu nặng còn đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân

Chính vì vậy, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những năm

1950 Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu-EPO) đã ra

đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân STM Từ đó, việc

điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến bộ v-ợt bậc, với những -u điểm: làm chậm tiến triển của bệnh STM, giảm nguy cơ truyền máu với các yếu tố nhiễm trùng và nhiễm độc…

Sau khi điều trị bằng rHu-EPO, chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân STM đã

đ-ợc cải thiện rõ rệt, đặc biệt là tình trạng tim mạch, khả năng gắng sức, chức năng não và khả năng nhận thức [7], [20], [26], [28], [34], [43]

ChƯƠNg 2

Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu

Đối t-ợng nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là suy thận mạn

và đ-ợc điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Chẩn đoán STM: bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh

sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:

 Tiền sử bệnh thận - tiết niệu

 Biểu hiện thiếu máu

 Phù hoặc không

 Tăng huyết áp hoặc không

 Urê, creatinin, acid uric máu tăng

 Chẩn đoán giai đoạn STM

 Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn Xang [16]:

B¶ng 2.1 Ph©n lo¹i giai ®o¹n STM theo NguyÔn V¨n Xang

(ml/phót/1,73m2)

Creatinin m¸u (mol/l)

 Dùa vµo MLCT theo Héi ThËn häc Hoa Kú (2002) [16]:

B¶ng 2.2 Ph©n lo¹i giai ®o¹n STM theo Héi ThËn häc Hoa Kú

 Tỷ lệ hồng cầu l-ới (RET%)

 Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)

 L-ợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

 Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)

 Dải phân bố hồng cầu - độ lệch chuẩn (RDW-SD)

 Dải phân bố hồng cầu - hệ số biến thiên (RDW-CV)

 Sinh hóa máu:

Là một nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm

 Huyết học:

 Phân loại thiếu máu theo mức độ

Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ hemoglobin

(theo Nguyễn Công Khanh)

 Phân loại thiếu máu theo đặc điểm huyết học [14], [43]:

Bảng 2.4 Phân loại mức độ thiếu máu theo đặc điểm huyết học

Thiếu máu hồng cầu to MCV > 100 (fL)

 Giíi h¹n b×nh th-êng cña c¸c chØ sè sinh hãa m¸u [12], [15]:

CHƯƠNG 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố đối t-ợng theo giai đoạn STM

Bảng 3.1 Phân bố đối t-ợng theo giai đoạn STM

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối t-ợng theo giai đoạn STM

Nhận xét: Đối t-ợng nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM giai

đoạn I, II Bệnh nhân STM giai đoạn IIIa chỉ chiếm 7,69% tổng số bệnh nhân STM Bệnh nhân STM giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (57,69%) Sự khác biệt

về tỷ lệ phần trăm giữa các nhóm đối t-ợng theo giai đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.2 Phân bố đối t-ợng theo nguyên nhân gây STM

Bảng 3.2 Phân bố đối t-ợng theo nguyên nhân gây STM

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối t-ợng theo nguyên nhân gây STM

Nhận xét: STM do VCTM chiếm tỷ lệ cao nhất (56,73%), cao hơn rất nhiều

so với các nguyên nhân khác Sau nguyên nhân VCTM, STM do VTBTM cũng chiếm tỷ lệ đáng kể là 13,58% Sự khác biệt về tỷ lệ phần trăm giữa các nguyên nhân gây STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.3 Phân bố đối t-ợng theo giới

Bảng 3.3 Phân bố đối t-ợng theo giới

Giới Giai đoạnSTM

3.1.4 Phân bố đối t-ợng theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Phân bố đối t-ợng theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4 Phân bố đối t-ợng theo nhóm tuổi

Nhận xét: STM gặp tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi 40-59 ( chiếm tỷ lệ 50%),

thấp nhất ở nhóm tuổi 60 (chiếm 13,46%) STM giai đoạn cuối chủ yếu gặp ở nhóm tuổi 20-59 (chiếm 52,88%) Tuổi trung bình của nhóm đối t-ợng trong nghiên cứu là 44,74 ± 12,8

NhËn xÐt: Da xanh - NM nhît lµ biÓu hiÖn gÆp ë hÇu hÕt c¸c bÖnh nh©n STM

(chiÕm 98,08%) C¸c triÖu chøng th-êng gÆp kh¸c nh- mÖt mái (56,73%), phï (35,58%), ch¸n ¨n (28,13%), buån n«n- n«n (32,29%), t¨ng huyÕt ¸p (29,17%) Kh«ng cã bÖnh nh©n nµo trong t×nh tr¹ng h«n mª