4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu trong STM.
Bảng 3.5 cho thấy các biểu hiện của thiếu máu rất hay gặp ở bệnh nhân STM. Th-ờng gặp nhất đó là da xanh- niêm mạc nhợt (chiếm 98,08% tổng số bệnh nhân). Có nhiều bệnh nhân đã bắt đầu xuất hiện dấu hiệu của biến chứng do thiếu máu nh- đau đầu (chiếm 7,69%), đau ngực (chiếm 2,88%), suy tim (chiếm 0,96%)… Tuy nhiên nhiều triệu chứng của thiếu máu lại mang tính chủ quan. Vì vậy để đánh giá mức độ thiếu máu một cách chính xác hơn cần phải dựa vào các xét nghiệm huyết học, từ đó có thể tìm hiểu đ-ợc mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu với các giai đoạn suy thận của bệnh nhân.
4.2.2. Mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM.
Thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân STM [31], [32]. Từ bảng 3.6 có thể thấy: nồng độ huyết sắc tố trung bình ở giai đoạn IIIa trong nghiên cứu của chúng tôi là 114,13 ± 11,32 g/l; ở giai đoạn IIIb là 105,97
± 17,49g/l; ở giai đoạn IV chỉ còn 99,82 ± 15,3 g/l. Nồng độ huyết sắc tố trung bình của cả nhóm đối t-ợng nghiên cứu là 103,05 ± 16,29 g/l.
Kết quả này của chúng tôi thấp hơn kết quả của một nghiên cứu ở Hoa Kỳ năm 2004 với nồng độ huyết sắc tố trung bình là 122 ± 16 g/l [50]. Điều này chứng tỏ tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM của n-ớc ta vẫn là một vấn đề nan giải mặc dù việc điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã đ-ợc cải thiện đáng kể trong những năm gần đây nhờ sử dụng rHu-EPO, có vai trò quan trọng trong quá trình sinh hồng cầu [14].
Bảng 3.7 và biểu đồ 3.5 cho thấy thiếu máu là biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân STM, chiếm 80,77%. Trong đó, thiếu máu nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,69%; thiếu máu vừa (hay thiếu máu trung bình) chiếm tỷ lệ 23,08%. Qua bảng 3.7 chúng tôi cũng thấy không có bệnh nhân nào thiếu máu nặng.
Điều này có thể lý giải là do đối t-ợng nghiên cứu đang đ-ợc điều trị thay thế thận bằng ph-ơng pháp lọc máu có chu kỳ kèm theo điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO. Vì vậy, tình trạng thiếu máu ở nhóm đối t-ợng nghiên cứu của chúng tôi đ-ợc cải thiện.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t-ơng đ-ơng với kết quả nghiên cứu của Hoa Kỳ từ năm 1999-2000: tỷ lệ thiếu máu chiếm 78%, trong đó có 51,7% thiếu máu nhẹ, 26,3% thiếu máu trung bình [36].
Một nghiên cứu của các tác giả ở Nigeria cho kết quả: thiếu máu chiếm 87%, trong đó thiếu máu ở mức nhẹ đến trung bình chiếm 69%, thiếu máu nặng chiếm 18% [22].
Nh- vậy, có thể khẳng định rằng thiếu máu ở bệnh nhân STM là một trong những dấu hiệu của rối loạn chức năng thận, nh-ng nó th-ờng không đ-ợc phát hiện sớm do sự khởi đầu âm thầm và diễn biến từ từ của nó. Thiếu máu đi song song với suy thận, thận càng suy thì thiếu máu càng nặng.
Bảng 3.8 cho thấy giá trị hematocrit trung bình qua các giai đoạn suy thận giảm dần: ở giai đoạn IIIa, hematocrit trung bình là 36,88 ± 4,12%; ở giai đoạn IIIb là 33,08 ± 6,06 %; đến giai đoạn IV, hematocrit trung bình xuống còn 30,48
± 4,67%. Giá trị hematocrit trung bình của bệnh nhân STM trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,67 ± 5,24%.
T-ơng ứng với nhóm đối t-ợng có mức độ thiếu máu nhẹ, giá trị hematocrit trung bình là 31,45 ± 3,59%; t-ơng ứng với nhóm đối t-ợng có mức độ thiếu máu nặng 26,04 ± 3,21%. Sự khác biệt về giá trị hematocrit giữa các giai đoạn STM trong nghiên cứu của chúng tôi có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả ở Hoa Kỳ (2002) cũng t-ơng tự kết quả của chúng tôi là: hematocrit <33% với bệnh nhân có thiếu máu nhẹ, hematocrit <28% với bệnh nhân có thiếu máu trung bình [36].
Một nghiên cứu khác của các tác giả ở Nigeria (2000) lại cho kết quả hematocrit trung bình thấp hơn kết quả của chúng tôi: 24,1 ± 6,7% [22].
Bảng 3.9 cho thấy số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi trung bình của bệnh nhân STM trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,29 ± 0,62 T/L.
Sự khác biệt về số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi trong các giai đoạn suy thận có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi là chỉ số phản ánh không chính xác tình trạng thiếu máu nên thay vì sử dụng xét nghiệm này thì WHO đã đ-a ra khuyến cáo: lấy chỉ số nồng độ hemoglobin để chẩn đoán chắc chắn có thiếu máu hay không [13].
4.2.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu trong STM
Bảng 3.11 cho thấy nhóm đối t-ợng nghiên cứu của chúng tôi có giá trị MCV trung bình là 91,74 ± 5,88 fL; giá trị MCH trung bình là 30,48 ± 2,21 pg; giá trị MCHC trung bình là 330,88 ± 12,84 g/l.
Sự thay đổi giá trị MCHC giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Sự thay đổi các giá trị MCV, MCH qua các giai đoạn STM không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Bảng 3.12 cho thấy giá trị RDW-SD trung bình ở bệnh nhân STM là 43,65 ± 3,87 fL; giá trị RDW-CV trung bình ở bệnh nhân STM là 13,51 ± 1,12 %. Sự thay đổi của các chỉ số này qua các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.13 và biểu đồ 3.6 cho thấy thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn chủ yếu là thiếu máu đẳng sắc, kích th-ớc hồng cầu bình th-ờng (chiếm 91,35%). Chiếm tỷ lệ thấp hơn là thiếu máu hồng cầu to (chiếm 5,77%) và thiếu máu nh-ợc sắc, kích th-ớc hồng cầu nhỏ (chiếm 2,88%).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác so với một nghiên cứu của các tác giả ở Iran (2010): thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình th-ờng chiếm 80%; thiếu máu hồng cầu to chiếm 5% và thiếu máu nh-ợc sắc, hồng cầu nhỏ chiếm 15% [21].
Thiếu máu nh-ợc sắc, kích th-ớc hồng cầu nhỏ và thiếu máu hồng cầu to có thể liên quan đến vấn đề thiếu chất dinh d-ỡng nh- sắt, vitamin B12, acid folic… đối với bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt là bệnh nhân có thu nhập thấp không đủ điều kiện cải thiện tình trạng dinh d-ỡng. Một yếu tố quan trọng khác là do bệnh nhân có chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, cùng với tình trạng chán ăn, ăn không ngon, rối loạn tiêu hóa…vì vậy dễ dẫn đến tình trạng suy dinh d-ỡng [16].
Qua bảng 3.9, chúng tôi thấy số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi trung bình ở bệnh nhân STM là 3,28 ± 0,68 T/L (đối với nam), là 3,31 ± 0,54 T/L (đối với nữ) thấp hơn nhiều so với ng-ời bình th-ờng (4,3-5,8 T/L với nam, 3,9-5,4T/L với nữ). Sự thay đổi về số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi giữa các giai đoạn STM có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Qua bảng 3.10, có thể thấy tỷ lệ hồng cầu l-ới trung bình qua các giai đoạn STM có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ hồng cầu l-ới trung bình ở nghiên cứu của chúng tôi (là 0,69 ± 0,28 %) cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị H-ơng năm 2006 (0,31 ± 0,24 %). Tỷ lệ hồng cầu l-ới trung bình ở bệnh nhân STM thấp hơn so với bệnh nhân thiếu máu tan máu, thiếu máu do thiếu sắt là do thận không đủ khả năng sản xuất một l-ợng đủ EPO để kích thích tủy x-ơng sản xuất hồng cầu [34].
Bảng 3.17 cho thấy nồng độ sắt huyết thanh trung bình ở nhóm đối t-ợng nghiên cứu của chúng tôi là 16,59 ± 6,66 mol/l (nam), 13,89 ± 4,63 mol/l (nữ).
Trong đó có 4 bệnh nhân nam (3 bệnh nhân ở giai đoạn IV) có nồng độ sắt huyết thanh cao hơn mức bình th-ờngchiếm 4,17%; có 8 bệnh nhân có nồng độ sắt huyết thanh thấp hơn mức bình th-ờng chiếm 8,33% (nam chiếm 6,25%, nữ chiếm 2,08%), chủ yếu ở giai đoạn IV.
Bảng 3.18 cho thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình ở nhóm đối t-ợng nghiên cứu của chúng tôi là 1578,16 ± 481,35 pmol/l (nam) và 1383,08 ±
519,46 pmol/l (nữ). Trong đó có 7 bệnh nhân (3 nam, 4 nữ) chiếm 7,29% có nồng độ ferritin huyết thanh nằm trong giới hạn bình th-ờng; còn lại 89 bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh cao hơn so với ng-ời bình th-ờng, đặc biệt trong đó có 33 bệnh nhân có nồng độ ferritin >2000pmol/l (chiếm tỷ lệ 31,73%).
ở bệnh nhân suy thận, thiếu sắt có thể góp phần gây thiếu máu. Thiếu sắt do nhiều nguyên nhân nh- chế độ ăn thiếu chất sắt, chảy máu kinh niên, kém hấp thu… Vì vậy, tr-ớc khi điều trị thiếu máu bằng rHu-EPO cần phải điều chỉnh l-ợng sắt trong cơ thể một cách thích hợp nhất để đạt hiệu quả điều trị cao nhất với rHu-EPO. Nh-ng vấn đề ứ sắt (hay quá tải sắt) cũng đóng vai trò quan trọng ảnh h-ởng đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM. Điều này có thể
giải thích bởi khi sắt d- thừa dẫn đến việc ức chế quá trình sinh máu ở tủy x-ơng, tích tụ ở các cơ quan sinh các gốc tự do gây tăng nguy cơ xơ vữa động mạch, nhiễm trùng và có thể dẫn đến tử vong đối với bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [46].
Một nghiên cứu của các tác giả tại ả Rập Saudi ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho kết quả: 18,75 % số bệnh nhân có tình trạng thiếu sắt; 6,25% số bệnh nhân có tình trạng quả tải sắt [42].
Theo nghiên cứu của các tác giả tại Ba Lan năm 1996, nhóm bệnh nhân không cần điều trị rHu-EPO có nồng độ EPO máu và dự trữ sắt thấp hơn so với nhóm bệnh nhân đ-ợc điều trị rHu-EPO. Qua nghiên cứu cả 2 nhóm, thấy có mối t-ơng quan nghịch giữa nồng độ EPO và dự trữ sắt [40].
Nh- vậy, tr-ớc khi và song song với việc điều trị thiếu máu bằng rHu- EPO, cần phải theo dõi dự trữ sắt ở bệnh nhân suy thận mạn để đạt đ-ợc hiệu quả điều trị cao nhất.
4.3. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận. 4.3.1. Mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận. 4.3.1. Mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận.
Biểu đồ 3.7 và đồ thị 3.8 biểu diễn mối t-ơng quan giữa nồng độ Creatinin máu và Hemoglobin, Hematocrit, qua đó thể hiện mối t-ơng quan giữa giai đoạn suy thận và mức độ thiếu máu.
Ph-ơng trình t-ơng quan giữa Creatinin máu và Hemoglobin:
Creatinin = -5,446*Hemoglobin + 1499
Trong đó: Creatinin có đơn vị là mol/l. Hemoglobin có đơn vị là g/l. Ph-ơng trình t-ơng quan giữa Creatinin máu và Hematocrit:
Creatinin = -17,15*Hematocrit + 1485.
Với hệ số t-ơng quan r = -0,365 và p<0,05. Trong đó: Creatinin có đơn vị là mol/l.
Hematocrit có đơn vị là %.
Qua 2 đồ thị, có thể thấy tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận có mối liên quan tuyến tính tỷ lệ nghịch với nhau với hệ số t-ơng quan nằm trong khoảng -0,6 r -0,3 [8].
Theo nghiên cứu của tác giả Bùi Yến Di, hemoglobin có t-ơng quan tuyến tính với creatinin máu [3].
Một nghiên cứu khác của các tác giả ở Indonesia năm 2005 cũng có kết quả t-ơng tự: hemoglobin có t-ơng quan tuyến tính chặt chẽ với creatinin huyết thanh và có kết luận t-ơng tự rằng có mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận [38].
Cũng theo tác giả Bùi Yến Di, hemoglobin không có t-ơng quan gì với creatinin máu. Khi urê máu ở mức độ cao (>300mmol/l), thiếu máu ở mức độ nhẹ hay trung bình, triệu chứng lâm sàng có thể nặng nh-ng không chắc chắn đ-ợc rằng bệnh nhân suy thận ở giai đoạn cuối. Sự phân ly giữa mức độ thiếu máu và nồng độ urê máu cao có thể liên quan đến biểu hiện của một suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn. Nh-ng nếu đ-ợc điều trị kịp thời và phù hợp thì chức năng thận vẫn có thể phục hồi đ-ợc với mức độ ít hay nhiều tùy theo giai đoạn thực của suy thận [3].
Ng-ợc lại, nếu một bệnh nhân suy thận giai đoạn III với biểu hiện thiếu máu ở mức độ nặng nh-: hồng cầu giảm còn 1,5 T/L; hemoglobin <50 g/l hoặc
hematocrit <15% thì có khả năng có một sự mất máu khác kèm theo nh- xuất huyết. Nh- vậy, mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM là một chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị thiếu máu trên lâm sàng [3].
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả ở Nigeria năm 2000, hematocrit có t-ơng quan tỷ lệ nghịch với giai đoạn suy thận dựa theo đánh giá creatinin huyết thanh với r =-0,35; p<0,05 [22].
Vì vậy, mối t-ơng quan giữa giai đoạn suy thận và mức độ thiếu máu đóng vai trò quan trọng giúp các nhà lâm sàng có thêm các dữ kiện để chẩn đoán và điều trị suy thận mạn.
4.3.2. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân STM
Một số chỉ số về sắt th-ờng đ-ợc sử dụng để đánh giá tình trạng thiếu sắt trên lâm sàng nh- nồng độ sắt huyết thanh, transferrin, ferritin… Transferrin là một protein vận chuyển sắt trong máu nên nồng độ sắt huyết thanh là chỉ số đánh giá không chính xác l-ợng sắt dự trữ trong cơ thể khi l-ợng transferrin xuống thấp. Ferritin không phụ thuộc transferrin nên dùng xét nghiệm này đánh tình trạng thiếu sắt hay quá tải sắt trong cơ thể sẽ chính xác hơn.
Đồ thị 3.9 biểu diễn mối t-ơng quan giữa nồng độ ferritin và số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân STM. Qua đó thể hiện mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân STM.
Đ-ờng thẳng tuyến tính thể hiện mối t-ơng quan giữa nồng độ ferritin và số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân STM có ph-ơng trình:
Ferritin = 66,16*RBC + 1587.
Với hệ số t-ơng quan r = 0,08. Trong đó: Ferritin có đơn vị là pmol/l.
Với hệ số t-ơng quan thấp r =0,08, chúng tôi thấy rằng giữa nồng độ ferritin và số l-ợng hồng cầu máu ngoại vi ở bệnh nhân STM không có mối t-ơng quan tuyến tính.
Tuy nhiên, trong tổng số 104 bệnh nhân STM trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 73 bệnh nhân (70,19%) có nồng độ ferritin huyết thanh trên 1000pmol/l, trong đó có 33 bệnh nhân có nồng độ ferritin huyết thanh trên 2000pmol/l (chiếm 31,73%). Nh- vậy, tình trạng quá tải sắt đang tồn tại khá phổ biến ở bệnh nhân STM, đặc biệt ở bệnh nhân đ-ợc điều trị thiếu máu bằng rHu- EPO có bổ sung sắt tĩnh mạch. Theo ITG, sắt tĩnh mạch đ-ợc dùng để điều trị cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo để nâng cao đáp ứng với rHu_EPO và tạo điều kiện để nâng cao mục tiêu cho hemoglobin và hematocrit. Do đó, nên ng-ng sử dụng sắt tĩnh mạch khi ferritin huyết thanh lớn hơn 500-1000 ng/ml (hay 1123,5- 2247 pmol/l) [49].
Nh- vậy, trong quá trình điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM thì việc điều chỉnh l-ợng sắt trong cơ thể cho ng-ời bệnh là hết sức quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị.
KếT LUậN
Qua nghiên cứu trên 104 bệnh nhân suy thận mạn đ-ợc chẩn đoán và điều trị tại Khoa Thận lọc máu- Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính: Tỷ lệ thiếu máu là 80,77%.