BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Mục tiêu: Nhằm xác định tỷ lệ biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 đến khám ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức và một số yếu tố liên quan.Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.Thu thập số liệu bằng phỏng vấn trực tiếp 477 người bệnh ĐTĐ đến khám và điều trị tại bệnh viện quận Thủ Đức từ tháng 9 đến 12 năm 2017, thông qua bộ câu hỏi có sẵn.Kết quả: Tỷ lệ tổn thương bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 10,9%, trong đó: đô 0 chiếm 25%, độ 1 là (61,5%), loét độ 2 (9,6%), độ 3,4 có 2 bệnh nhân (3,9%) và không có bệnh nhân nào có tổn thương độ 5. Kiến thức, thái độ, hành vi về chăm sóc bàn chân: Có 72,7%% người bệnh có kiến thức đúng, 68,1% có thái độ đúng và 49,5% người bệnh có hành vi đúng. Các thiếu hụt kiến thức, thái độ, và hành vi của người bệnh trong nghiên cứu tồn tại chủ yếu ở: kiểm tra chân hàng ngày, đi bộ chân trần, kiểm tra bên trong giầy, ngâm chân vào nước nóng, và khám chân định kỳ. Các yếu tố thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, tuổi và tăng huyết áp có liên quan đến biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.Kết luận: Nghiên cứu cho thấy cần phải tầm soát biến chứng bàn chân, nâng cao khả năng tự chăm sóc bàn chân thông qua việc nâng cao kiến thức,thái độ và thái độ cho người bệnh ĐTĐ và giáo dục sức khoẻ là một trong những biện pháp quan trọng để nâng cao khả năng tự chăm sóc của người bệnh.Từ khoá: Đái tháo đường týp 2, kiến thức, thái độ, hành vi, chăm sóc bàn chân.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CƯ

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG BÀN

CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TÊ

Mã số : CK 62 72 76 05

Người hướng dẫn khoa học:

GS TS TRẦN HỮU DÀNG

Để hoàn thành khóa học chuyên khoa II và luận

án này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

GS TS Trần Hữu Dàng, người thầy đã dành thời gian quý giá, tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn chỉnh luận án.

Ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, các phòng ban trường Đại học Huế, trường Đại học Y dược Huế đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện luận án này

Các Thầy, Cô của khoa Y tế công cộng-Những người Thầy, Cô đã tận tâm dạy dỗ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Ban Giám đốc, các bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội tiết, khoa Sinh Hóa của bệnh viện Quận Thủ Đức, Thành phố Hồ Chí Minh

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân, người bạn, người thân trong gia đình đã tạo

trong suốt quá trình học tập.

TP.HCM, tháng 8 năm 2018

BS Trần Cư

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngtôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa

từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu có

điều gì sai trái tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận án

Trần Cư

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ADA American Diabetes Association

Hiệp Hội đái tháo đường Hoa kỳAGEs Advanced glycation end products

Các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycat hóa

BTKNB Bệnh thần kinh ngoại biên

BMMNB Bệnh mạch máu ngoại biên

BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thểCDA Canadian Diabetes Association

Hội đái tháo đường Canada

ĐTĐ Đái tháo đường

HV Hành vi

IDF International Diabetes Federation

Liên đoàn đái tháo đường quốc tế

KT Kiến thức

TĐ Thái độ

TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh

MNSI Michigan Neuropathy Screenin

Công cụ tầm soát bệnh thần kinh MichiganWHO World Health Organazation

Theo Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bàn chân đái tháo đường 3

1.2 Bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường 6

1.3 Bệnh mạch máu ngoại biên do đái tháo đường 11

1.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh lý bàn chân đtđ 13

1.5 Các yếu tố liên quan biến chứng bàn chân đái tháo đường 16

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 23

1.7 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Nội dung nghiên cứu 28

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu 31

2.5 Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn lượng hóa 32

2.6 Phương pháp xử lý dữ liệu 40

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Tỷ lệ và mức độ tổn thương bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 49

3.3 Mô tả kiến thức, thái độ, hành vi về chăm sóc bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 50

3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố với tổn thương bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 58

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm tổn thương bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 724.3 Mô tả về kiến thức, thái độ, hành vi về chăn sóc bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 734.4 Các mối liên quan giữa một số yếu tố với tổn thương bàn chân trên bệnhnhân đái tháo đường týp 2 82

KÊT LUẬN 88

KIÊN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ tổn thương bàn chân của Wagner 6

Bảng 2.1 Phân loại HbA1c 38

Bảng 2.2 Khuyến cáo của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam [9] [10] 39

Bảng 3.1 Phân bố tuổi (n=477) 41

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp (n= 477) 42

Bảng 3.3 Phân loại trình độ học vấn (n= 477) 43

Bảng 3.4 Đặc điểm về nhân trắc và cận lâm sàng 43

Bảng 3.5 Tình hình điều trị tăng huyết áp (n= 477) 44

Bảng 3.6 Tình hình nhận thông tin giáo dục sức khỏe (n= 477) 46

Bảng 3.7 Nguồn thông tin nhận được về chăm sóc bàn chân (n=477) 46

Bảng 3.8 Nhu cầu nhận thông tin chăm sóc bàn chân (n=477) 47

Bảng 3.9 Nguồn thông tin người bệnh mong muốn nhận được nhất (n=477) 47

Bảng 3.10 Các thói quen của bệnh nhân (n=477) 47

Bảng 3.11 Biến chứng mãn tính đái tháo đường đã có của bệnh nhân (n=477) 48

Bảng 3.12 Tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường của bệnh nhân (n=477) 48

Bảng 3.13 Số biện pháp tuân thủ điều trị của bệnh nhân (n=477) 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu (n = 477) 49

Bảng 3.15 Phân loại mức độ tổn thương bàn chân 49

Bảng 3.16 Mô tả kiến thức về các tổn thương của bàn chân ĐTĐ 50

Bảng 3.17 Mô tả kiến thức về chăm sóc bàn chân (n=477) 51

Bảng 3.18 Mô tả kiến thức về bảo vệ bàn chân tránh tổn thương (n=477) 51

Bảng 3.19 Mô tả kiến thức về tăng cường tuần hoàn cho chân (n=477) 52

Bảng 3.20 Mô tả kiến thức về khám và xử trí bất thường ở chân (n=477) 52

Bảng 3.21 Phân loại mức độ kiến thức (n=477) 53

Bảng 3.22 Mô tả thái độ về chăm sóc bàn chân (n=477) 53

Bảng 3.23 Mô tả thái độ về bảo vệ bàn chân (n=477) 54

Bảng 3.24 Mô tả thái độ về khám chân và xử trí bất thường ở chân (n=477) 55

Bảng 3.27 Mô tả hành vi đúng về tự bảo vệ chân (n=477) 56

Bảng 3.28 Mô tả hành vi đúng về khám và xử lý những bất thường ở chân (n=477) 57

Bảng 3.29 Phân loại mức độ hành vi (n = 477) 57

Bảng 3.30 Liên quan giữa tuổi của bênh nhân với tổn thương bàn chân 58

Bảng 3.31 Liên quan giữa nghề nghiệp của bệnh nhân với tổn thương bàn chân 59

Bảng 3.32 Liên quan giữa trình độ học vấn với tổn thương bàn chân 60

Bảng 3.33 Liên quan giữa giới với tổn thương bàn chân 60

Bảng 3.34 Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với tổn thương bàn chân 61

Bảng 3.35 Liên quan giữa kiểm soát đường máu lúc đối với tổn thương bàn chân 61 Bảng 3.36 Liên quan giữa HbA1C với tổn thương bàn chân 62

Bảng 3.37 Liên quan giữa tăng huyết áp với tổn thương bàn chân đái tháo đường 62

Bảng 3.38 Liên quan giữa thừa cân, béo phì với tổn thương bàn chân 63

Bảng 3.39 Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid với tổn thương bàn chân ĐTĐ 63

Bảng 3.40 Liên quan giữa hút thuốc lá với tổn thương bàn chân ĐTĐ 64

Bảng 3.41 Liên quan giữa thói quen uống rượu với tổn thương bàn chân ĐTĐ 64

Bảng 3.42 Liên quan giữa tuân thủ với tổn thương bàn chân ĐTĐ 65

Bảng 3.43 Liên quan giữa kiến thức của bênh nhân ĐTĐ với tổn thương bàn chân 65

Bảng 3.44 Liên quan giữa thái độ của bệnh nhân với tổn thương bàn chân 66

Bảng 3.45 Liên quan giữa hành vi của bệnh nhân với tổn thương bàn chân 66

Bảng 3.46 Mô hình hồi quy đa biến Logistic kiểm định các yếu tố liên quan đến tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 67

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây loét bàn chân 5

Sơ đồ 1.2 Sự hoạt hóa PKC, tích tụ AGE và sorbitol 10

Sơ đồ 2.1 Tiến trình nghiên cứu 28

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 41

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 42

Biểu đồ 3.3 Phân bố tình trạng tăng huyết áp 44

Biểu đồ 3.4 Phân bô rối loạn lipid máu 45

Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian phát bệnh bệnh đái tháo đường 45

Biểu đồ 3.6 Phân loại mức độ tuân thủ điều trị bệnh đái tháo đường 49

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Khảo sát Doppler động mạch chân 12

Hình 1.2 Loét do mạch máu và thần kinh 15

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường đang ngày càng gia tăng, theo thống kê năm 2000 trênthế giới có 171 triệu người và dự báo đến 2030 là 366 triệu người mắc bệnh đái tháođường [93] Trung tâm kiểm soát bệnh của Hoa Kỳ, bệnh đái tháo đường thật sự trởthành một bệnh dịch trên toàn thế giới Do dân số phát triển, sự lão hóa dân số, do

sự thay đổi về lối sống (ít vận động, chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ), tình trạngthừa cân, béo phì ngày càng gia tăng làm gia tăng 54% số bệnh nhân ĐTĐ vào năm

2030 [81], còn theo IDF (liên đoàn đái tháo đường quốc tế) tính đến năm 2017 thếgiới có khoảng 425 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, ước tính đến năm 2045 sẽ

là 629 triệu [52] Tỷ lệ đái tháo đường tăng kéo theo sự gia tăng các biến chứngmạn tính Trong đó, biến chứng bàn chân đái tháo đường ngày càng tăng Đặc biệtloét bàn chân tiếp tục là những biến chứng hàng đầu gây tàn phế Ở Hoa Kỳ, 16triệu người mắc bệnh đái tháo đường với tỉ lệ loét bàn chân chiếm 5,1% [73]

Biến chứng thần kinh và mạch máu ngoại biên do đái tháo đường là nhữngbiến chứng nghiêm trọng liên quan đến biến chứng bàn chân do đái tháo đường gâyloét và cắt cụt chân Bệnh thần kinh ngoại biên làm tăng nguy cơ cắt cụt chân 1,7lần, tăng lên tới 12 lần nếu có biến dạng chân kèm theo (biến dạng chân thường làhậu quả của bệnh thần kinh ngoại biên) và nguy cơ này tăng lên 36 lần nếu bệnhnhân đã từng bị loét chân trước đó Theo Boulton và cộng sự, tỷ lệ cắt cụt chân lên80% sau loét chân hay chấn thương [23] Tại miền nam Ấn Độ, người đái tháođường có tần suất nhiễm trùng chân từ 6% đến 11% [35] Tại châu Phi tỉ lệ loétchân đái tháo đường chiếm từ 4-19% [12] [90]

Những số liệu trên cho thấy loét bàn chân thực sự là gánh nặng lớn của ngành y

tế ở mọi quốc gia Tập trung giải quyết thách thức này là việc làm cần thiết để giảmgánh nặng kinh tế và tỉ lệ tàn phế cho người bệnh Điều này phải xác định được tỉ lệbiến chứng bàn chân đái tháo đường và hiểu rõ những yếu tố nguy cơ liên quan đếnbiến chứng bàn chân đái tháo đường để đề xuất những can thiệp dự phòng và xử trísớm vấn đề bàn chân có thể ngăn ngừa 40-85% các trường hợp cắt cụt chân [56]

Đến nay, hầu hết các nghiên cứu bàn chân đái tháo đường tập trung nhiều ởBắc Mỹ và châu Âu; trong khi châu Á – một châu lục lớn và đông dân nhất – chưa

có dữ liệu chính thức Những dữ liệu quan sát được cho thấy tần suất lưu hành loétbàn chàn có thể cao hơn các nước Âu Mỹ [13] Riêng ở nước ta các công trìnhnghiên cứu chỉ dừng lại ở phần khảo sát tỉ lệ các căn nguyên gây loét chân hiện diện[5] Những đặc điểm văn hóa xã hội có thể liên quan đến phát sinh loét bàn chânnhư không tiếp cận được hệ thống chăm sóc và điều trị, chất lượng chăm sóc chânchưa cao, thói quen đi chân trần phổ biến ở người dân nước ta chưa từng được

nghiên cứu Vì vậy đề tài “Nghiên cứu tình hình biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp tại bệnh viên quận Thủ Đức thành phố Hồ Chí Minh”

được thực hiện những mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức.

2 Tìm hiểu kiến thức, thái độ, hành vi chăm sóc bàn chân và một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến khám ngoại trú tại bệnh viện quận Thủ Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa và lịch sử

Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đườnghuyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulinhoặc cả hai Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đốiinsulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâmsàng bệnh đái tháo đường [10]

Lịch sử bàn chân đái tháo đường

Trong nửa đầu của thế kỷ vấn đề bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường đãđược mô tả trong văn bản sách chuẩn sách là “hoại tử tiểu đường “ Chắc chắn vớiviệc thông qua thời gian và sự hiểu biết về quá trình bị bệnh đái tháo đường, nhữngthay đổi trong phân loại lâm sàng và mô tả đã xảy ra Choyce ' vào năm 1923 đượccoi hoại tử đái tháo đường là do tuổi già, hoại tử do xơ cứng động mạch Không đềcập đến việc sử dụng insulin trong quản lý của nó như là ở đó insulin là không phổ

có sẵn Một thập kỷ sau đó vào năm 1933, Rose và Carless nhấn mạnh tầm quantrọng của sức đề kháng suy yếu của các mô để cuộc xâm lược của vi khuẩn, nhưngđược coi là xơ mà endarteritis và viêm dây thần kinh ngoại vi đóng một phần quantrọng Aird vào năm 1957 được coi là bệnh nhân trẻ, hoại tử đái tháo đường, bảnchất là một nhiễm quá trình xảy ra trong tế bào của vi khuẩn kháng thấp, trong khi ởngười cao tuổi là nguyên nhân chủ yếu là arteriosclerotic Gần đây, Bailey và Lovetrong năm 1965 cho tầm quan trọng bệnh thần kinh ngoại biên, xơ cứng động mạch

và nhiễm trùng làm mất cảm giác, thiếu máu da xanh xao, lạnh chi đưa đến loét bànchân, các ngón chân trở nên đen tối và đau đớn, và sau thời gian đen teo gọi hoại tửkhô Trong trường hợp hoại tử ướt hoặc với loét sâu của bàn chân, cắt cụt chi trênđầu gối được coi là bắt buộc [63] Khoảng một phần ba cuối của thế kỷ XIX, JeanMartin Charcot mô tả một tổn thương cơ xương khớp đặc biệt ở bàn chàn do bệnhgiang mai Sau đó, trong Rapport du Congres xuất bản tại London (1882), tên khớp

Charcot được đặt cho những biến đổi xương và khớp trong những bệnh do cănnguyên thần kinh Năm 1936, William Reily Jordan liên kết bệnh khớp Charcot ởbàn chân và mắt cá với bệnh [24] Từ đó đến nay, những báo cáo về bệnh lý nàyngày càng nhiều.

Định nghĩa bàn chân đái tháo đường

Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) 1995, bàn chân đái tháo đường được địnhnghĩa bàn chân của người bệnh đái tháo đường với loét, nhiễm trùng và/ hoặc pháhủy mô sâu, kết hợp với bất thường thần kinh và các mức độ khác nhau của bệnhmạch máu ngoại biên ở chi dưới [64]

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo đường làkhu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh đái tháo đường Baogồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng

có khoảng 10-15% các bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi trong suốt cuộcđời của họ [10] [64] [68] [96] Ở Việt Nam, theo thống kê 3 năm của Nguễn ThếAnh, tỷ lệ bệnh lý bàn chân tại Hà Nội là 7,6%, nghiên cứu của Trình Trung Phongnăm 2015 chiếm tỷ lệ 10,1% [9] [68]

1.1.3 Các nguyên nhân và cơ chế gây biến chứng bàn chân đái tháo đường

Có nhiều nguyên nhân gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ Các nguyên nhân này cóthể là đơn thuần hay phối hợp với nhau để gây bệnh lý bàn chân ĐTĐ, thường làcác nguyên nhân: Bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh động mạch chi dưới, chấnthương và nhiễm trùng

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây loét bàn chân [9] [59] [61] [64]

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chấn thương Bệnh lý Thần kinh ngoại vi Bệnh lý Mạch máu

↑ dòng máu

↑ tiêu xương

↓ mồ hôi nứt da

RL Dinh dưỡng

Tắc mạch

Tổn thương Khớp

Sập vòm bàn chân Biến dạng chân Vết thương

lâu lành

Hoại tử

Chấn thương

không đau ĐIỂM TÌ ĐÈ MỚI Nhiễm trùng

LOÉT BÀN CHÂN

1.1.4 Phân độ vết thương bàn chân ĐTĐ

Việc phận độ các vết thương bàn chân đái tháo đường là cần thiết, với nhiềumục đích.Trong số những mục đích quan trọng nhiều nhất là chúng ta cần mô tả cáctổn thương một cách thỏa đáng để chúng ta nghiên cứu điều trị bệnh nhân, cũng như

sự hiểu biết của chúng ta về bàn chân ĐTĐ Các nhà lâm sàng và các nhà nghiêncứu đã sử dụng nhiều sơ đồ phân độ khác nhau cho bàn chân có liên quan đếnnhững biến chứng ĐTĐ Sự hữu ích của những hệ thống phân độ này được chứngthực bởi thực tế có hơn 12 phân độ khác nhau được phiên bản từ hệ thống phân độgốc Meggitt -Wagner Một vài phân độ bao gồm như: Phân độ Bệnh viện TrườngĐại học Vương quốc, Phân độ của Trường Đại học Texas, Phân độ PEDIS Tuynhiên 2 hệ thống phân độ được đánh giá tốt nhất là hệ thống phân độ Meggitt -Wagner và hệ thống phân độ của Trường Đại học Texas [20]

Phân độ bàn chân ĐTĐ của Wagner [9] [20]

Bảng 1.1 Phân độ tổn thương bàn chân của Wagner

Độ-0 Không có loét, chỉ có triệu chứng ở chân như đau, có thể có nốt

chai hoặc biến dạng

Độ -1 Loét nông ở vị trí tì đè chịu áp lực

Độ -2 Loét sâu đến cân, cơ, bao khớp

Độ -3 Loét có ảnh hưởng đến xương

Độ -4 Hoại tử từng mãng, hoại tử bàn chân một phần

Độ -5 Hoại tử toàn bộ bàn chân

1.2 BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa

Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính yếucủa hệ thần kinh ngọai biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh tựchủ Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học Hoa Kỳ họp tại SanAntonio (1988) đã thống nhất định nghĩa: “Bệnh thần kinh do đái tháo đường làthuật ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng vá dưới lâm sàng xảy ra ờ ngườiĐTĐ mà không có nguyên nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên” [68] Tần

suất thay đổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn đoán Một khảo sát đánh giátình trạng sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ (1999- 2000) ghi nhận 29%người ĐTĐ có BTKNB so với 15% ờ người không ĐTĐ [45].

1.2.2 Phân độ bệnh thần kinh ngoại biên [7] [48]

Bảng 1.2 Phân độ bệnh TKNB Phân độ Đặc điểm lâm sàng

- Kiểm soát đường huyết kém, sụt cân

- Đau có tính chất lan tỏa (diffuse)

- Tăng cảm giác có thể có

- Có thể liên quan đến bắt đầu điều trị đường huyết

- Những dấu hiệu cảm giác nhỏ có thể được phát hiện hoặc không khi thăm khám lâm sàng

*Không có triệu chứng hoặc tê chân; giảm cảm giác nhiệt, ít đau khi bị chấn thương

*Giảm các dấu chứng hoặc mất cảm giác kèm mất phản xạ

Độ 3: Biến chứng

muộn của bệnh thần

kinh lâm sàng

*Tổn thương ở bàn chân, ví dụ: Loét bàn chân

* Bệnh thần kinh gây biến dạng, ví dụ: Charcot point

*Cắt cụt chi mà không do chấn thương

1.2.3 Dịch tễ học

Một nghiên cứu lớn ở Mỹ ước tính 47% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinhngoại biên, tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ ước tính có 7,5% bệnh lý thần kinh ngoạibiên kèm theo Hơn một nửa trường hợp bị bệnh đa dây thần kinh ngoại biên xa gốcđối xứng, các hội chứng cục bộ như hội chứng ống cổ tay từ 14%- 30% [65] [68] [84]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh tổn thương mạn tính mạch máu và thần kinh ngoại biên của bệnh ĐTĐ

1.2.4.1 Tăng stress oxy hóa

* Glycat hóa protein không enzyme: Là sự gắn kết giữa một phân tử đường với

một protein mà không cần có enzyme, axit amin Lysine và Valine là 2 vị trí đầu tiên

mà glucose gắn kết Khi glucose kết hợp với protein, nó sẽ làm thay đổi cấu trúc vàchức năng của protein, đường huyết càng tăng và sự tiếp xúc giữa đường huyết vàprotein càng lâu thì quá trình glycat hóa càng lan rộng Quá trình glycat hóa sinh racác gốc tự do và các sẩn phẩm cuối cùng, gọi chung là AGE (Advancedglycosylation end products) [89] AGE gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở cácđại thực bào, tế bào nội mạc mạch máu, các nguyên sợi bào, tế bào trung mô, phóngthích các yếu tố hoại tử mô (TNF), interleukin I, yếu tố tăng trưởng giống insulin(IGF1) và các yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), các yếu tố của mô, gây tăng tínhthấm thành mạch và rối loạn quá trình đông máu AGE trên bề mặt hồng cầu củangười ĐTĐ sẽ gắn kết với các tế bào nội mạc, gây ra các stress oxy hóa là yếu tốquan trọng trong sự phát triển các biến chứng mạch máu

*Glycat hóa myelin protein: Làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, gây nên

bệnh lý thần kinh ngoại biên

Quá trình glycat hóa xảy ra với hemoglobin, albumin, protein của thủy tinh thể,fibrin, collagen, lipoprotein, hệ thống glycoprotein trong tế bào nội bì gan,antithrombin gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng của các thành phần kểtrên Vì thế các gốc tự do và các AGE gây các biến chứng mạn tính của ĐTĐ [10] [21]

1.2.4.2 Tăng chuyển hóa Sorbitol: Chuyển hóa glucose theo con đường polyol tạo Sorbitol, góp phần tạo ra quá trình glycat hóa không enzym

Giai đoạn 1 của con đường polyol tạo ra Sorbitol: Ở người bình thường,

Glucose vào tế bào được phosphoryl hoá bởi men hexokinase để tạo ra G6 – phosphat

và tiếp tục đi theo con đường ly giải vào chu trình Krebs để tạo năng lượng Và nhưvậy ở người bình thường con đường polyol là con đường chuyển hoá phụ

Ở người ĐTĐ, khi đường huyết tăng, Glucose vào tế bào do sự chênh lệch ápsuất thẩm thấu, do đó Glucose trong tế bào tăng và men hexokinase bị bão hoà, lúcnày men aldose reductase được hoạt hoá và Glucose trong tế bào được chuyển hoátheo con đường polyol để tạo sorbitol dưới tác dụng của men aldose reductase vốn

có nhiều ở võng mạc, cầu thận, thủy tinh thể, tế bào schwann và động mạch chủ

Do sorbitol không qua màng tế bào nên bị tích tụ lại trong tế bào, gây ranhững thay đổi về áp suất thủy tĩnh, làm phá hủy tế bào Sự tích tụ sorbitol bao gồm

ở mô thần kinh và các mô khác như cầu thận, võng mạc.v.v… Sự tích tụ này làmgiảm myoinositol trong tế bào, vốn rất cần cho hoạt động của hệ Na+- K+ ATPase,

do đó làm giảm hoạt động của hệ này là hệ duy trì điện thế của màng tế bào Khi hệthống này hoạt động kém sẽ làm rối loạn hoạt động khử cực của tế bào, tức làmthay đổi điện thế màng và vận tốc dẫn truyền thần kinh, làm chết các chu bào Cácbiến đổi sinh hoá này làm giảm nồng độ glutathion, sinh tố E và sinh tố C vốn cóvai trò thải trừ các gốc tự do gây độc tế bào Vì thế, việc điều trị với các chất chốngoxy hoá như sinh tố E, C,… sẽ cải thiện chức năng mạch máu nhỏ và tim mạch ởbệnh nhân ĐTĐ

Người ta đã chứng minh rằng các bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý võngmạc, đục thủy tinh thể, bệnh lý thận do ĐTĐ ở động vật có thể phòng ngừa bằngcách ức chế con đường polyol Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm trên người khi ức chếmen aldose reductase đã không chứng minh được hiệu quả có lợi trên lâm sàng ởcác biến chứng mạch máu nhỏ

Giai đoạn 2 của con đường polyol là sự tạo ra fructose

Fructose là đường có thẩm thấu cao hơn rất nhiều so với Glucose.Fructose cóvai trò quan trọng trong việc gây ra các biến chứng mạn ĐTĐ hơn là giai đoạnchuyển hoá thành sorbitol vì quá trình glycat hóa xảy ra với fructose nhanh hơnglucose gấp 7 – 8 lần.

1.2.4.3 Hoạt hóa Protein Kinase C (PKC)

Khi đường huyết tăng sẽ kích hoạt tổng hợp diacylglycerol và làm hoạt hóa menPKC PKC bị hoạt hóa, làm thay đổi sự sao chép gen cho fibronectin, collagen loại IV,các protein co cơ, các protein nền trong tế bào nội bì và các tế bào thần kinh

Sơ đồ 1.2 Sự hoạt hóa PKC, tích tụ AGE và sorbitol [8] [36]

1.2.5 Chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ

Triệu chứng cơ năng thần kinh thay đổi theo từng cá nhân Vì lý do này mànhiều bảng câu hỏi tầm soát về triệu chứng đã được phát triển, điển hình như bảngNeurologic Symptom Score và Michigan Neuropathy Screening Instrument

Khám lâm sàng cẩn thận rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại

biên do đái tháo đường [79].

Khám lâm sàng bao gồm: khám cảm giác đau, nhiệt, tiếp nhận rung (sử dụngrung âm thoa 128-Hz ), khám cảm giác áp lực bằng monofilament 10gr và phản xạgân cơ Sự kết hợp nhiều test giúp tăng độ nhạy trong việc phát hiện bệnh thần kinhngoại biên do đái tháo đường >87% Bàn chân phải được khám để tìm vết loét, cụcchai và biến dạng chân [4]

Đo điện sinh lý là phương pháp hiệu quả và quan trọng trong các xét nghiệmbệnh lý thần kinh lâm sàng bởi vì phương pháp này cho kết quả khách quan và độnhạy cao [38]

1.3 BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh mạch máu chi dưới là tình trạng tắc hẹp do xơ vữa động mạch ở chân.Nghiên cứu Pramingham (1997) ghi nhận 20% dân số bị BMMNB là người ĐTĐ [34].Quá trình huyết khối xơ vữa ảnh hưởng đến tất cả mạch máu ngoại biên củangười ĐTĐ: động mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa và nặng nề hơn người không ĐTĐ.Chuyển hóa bất thường trong ĐTĐ làm thay đổi chức năng và cấu trúc động mạch(thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mãng xơ vữa phát triển dạng tròndọc chiều dài mạch máu) Hiện diện những biến đổi tiền xơ vữa như viêm mạchmáu, sản xuất gốc tự do, hư hại thành phần tế bào của mạch máu (dày màng đáy),thay đổi tế bào máu (rối lọan chức năng tiểu cầu) và các yếu tố đông máu [72] Vịtrí hẹp thường tại chỗ chia ba của động mạch khoeo và các nhánh xa

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

Triệu chứng cơ năng

Hơn 50% không triệu chứng hoặc triệu chứng không điển hình, 30% đau cáchhồi, gần 20% ở mất độ nặng [94]

Triệu chứng thực thể

- Da lạnh, khô, sáng bóng, mất lông Khi nâng cao chân, da trở nên nhợt nhạt và

đỏ lại sau khi thòng chân Có hiện tượng chậm đổ đầy mao mạch khi thòng chân: bìnhthường thời gian này là 10-15 giây, thiếu máu vừa 15-25 giây, nặng 25-40 giây

- Móng thiếu dưỡng, chậm mọc dài hoặc nhiễm nấm

- Loét đầu chi, kẽ ngón Khi cắt lọc loét, máu chảy rất ít

- Không sờ thấy mạch mu chân hoặc mạch chày sau

Những đánh gía khác [7]

- Doppler động mạch chi dưới:

Siêu âm mạch màu là một chẩn đoán định tính, ghi nhận mất dạng song 3 phathông thường khi có tắc hẹp lòng mạch (hình 1.4) [10] Doppler màu cho hình ảnhtrực tiếp cấu trúc mạch máu và khu vực có dòng máu xoáy, nơi rối loạn dòng chảynhưng không hoàn toàn tương ứng với vị trí giải phẫu trên phim chụp đọng mạch [7]Nhiều đoạn động mạch phổ chỉ còn đơn pha, lòng phổ xấu trên người hẹpđộng mạch chày trước và chày sau (đầu mũi tên)

Chỉ số ABI (tỉ số “áp lực động mạch mắt cá: áp lực động mạch cánh tay”):tương quan chặt chẽ với dấu hiệu của chụp động mạch Độ nhạy 95% và độ chuyên99% trong việc phát hiện động mạch tắc hẹp [94] Bình thường ABI là 0,91-1,3; hẹpnặng: < 0,4 (hẹp nhiều nhánh) Tuy nhiên khi có vôi hóa thành mạch, ABI khôngđánh gía được mức độ tắc nghẽn; khi đó cần đo áp lực động mạch từng phần

Áp lực động mạch từng phan (áp lực động mạch ngón chân, mắt cá, cẳngchân, đùi) giúp định vị tổn thương Áp lực động mạch ngón chân < 40 mmHghoặc hình dạng sóng thấp < 4 mm chứng tỏ có thiếu máu tại chỗ Thử nghiệmgắng sức có thể tiến hành như sau: đo áp lực động mạch mắt cá trước và sau gắngsức, nếu áp lực giảm > 20 mmHg hoặc xuất hiện đau cách hồi thử nghiệm đượcxem là dương tính

Hình 1.1 Khảo sát Doppler động mạch chân [5]

 Chụp động mạch cản quang kỹ thuật sổ xóa nền là tiêu chuẩn vàng, tái hiệnhình ảnh động mạch, thuận lợi cho phẩu thuật tái thông mạch máu

 Chụp cộng hưởng từ mạch máu chân cho kết quả tương đương chụp độngmạch qui ước

Trong số các phương pháp chẩn đoán BMMNB, thăm khám lâm sàng vẫn cógía trị quyết định

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐTĐ

Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý bàn chân ĐTĐ rất đa dạng Bao gồm tổnthương mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng

1.4.1 Tổn thương mạch máu

- Rối loạn cảm giác của chi: Cảm giác tê, lạnh, cảm giác nặng, trì trệ ở chân

- Đau kiểu cách hồi

- Mỏi chi

- So sánh hai chi với nhau, và chi dưới với chi trên, phát hiện các triệu chứng sau:+ Nhìn:

- Tìm những rối loạn dinh dưỡng có tính chất gợi ý: Phù, rối loạn tiết mồ hôi,

da khô, lông rụng, teo cơ

- Thay đổi màu sắc da: Tái nhợt, tím, có thể đen do hoại tử ở giai đoạn bốn

- Có thể có loét xuất hiện ở đầu chi

+ Sờ: Sờ ĐM trên các vị trí như ĐM đùi ở cung đùi, ĐM khoeo ở hỏm khoeo,

ĐM chày sau ở phía sau mắt cá trong, ĐM mu chân và ĐM chày trước ở mu- cổchân Nếu mất mạch có thể khẳng định là tắc hoàn toàn, nếu mạch giảm chỉ là hẹpphía thượng lưu

+ Để xác định sự biến đổi màu sắc da, tiến hành một số nghiệm pháp sau:

Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: Bệnh nhân nằm sấp, gấp khớp cổ chân vài

lần, chỉ trong vài giây đồng hồ bàn chân sẽ tái nhợt Bảo bệnh nhân đứng dậy, nếusau 10 giây màu sắc bàn chân không trở lại bình thường là chứng tỏ có rối loạn tuầnhoàn rõ rệt ở chi dưới.

Nghiệm pháp Oppel và Buerger: Bệnh nhân nằm ngữa, duỗi thẳng chân và giơ

chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt Dấu hiệu này càng xuất hiện sớmbao nhiêu càng chứng tỏ sự rối loạn tuần hoàn ở chi nặng lên bấy nhiêu

Dấu hiệu ép ngón cái: Ấn vào ngón cái để dồn máu đi, sau đó thả tay thì màu

sắc của ngón cái trở lại rất chậm, ngay cả khi để chân thấp

+ Nghe: Âm thổi ĐM đùi

1.4.2 Tổn thương thần kinh

Bao gồm cả thần kinh cảm giác, vận động và thần kinh tự động.Biểu hiện sớmcủa tổn thương thần kinh là giảm cảm giác xúc giác (đau ít)

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

- Cảm giác tê bì, buồn như kiến bò hoặc bỏng rát

- Đau: Âm ỉ, có cảm giác bỏng rát tăng về đêm

- Dị cảm: Đi không thật chân, hay bước hụt hẫng, hay có biểu hiện tăng cảmgiác đau khi chạm vào da

- Giảm cảm giác: Bệnh nhân không cảm nhận được các cảm giác đau khi bịchấn thương nhẹ

- Giảm tiết mồ hôi, da khô, nứt da, tĩnh mạch phồng, bàn chân ẩm (triệu chứngcủa bệnh thần kinh tự động)

Chú ý: Khoảng 35% bệnh nhân không có triệu chứng, phát hiện nhờ khám

- Khám cảm giác nông (cảm giác nhiệt, sờ, đau) và cảm giác sâu (cảm giác rung)

- Ngoài ra, có những dấu hiệu thường gặp nhưng không đặc hiệu: Dày sừngbàn chân, móng chân mọc quặp, tĩnh mạch bàn chân nổi to, biến dạng các ngónchân, mất cấu trúc giải phẫu bình thường

Bảng 1.3 Đặt điểm từng loại loét theo nguyên nhân [7] [59]

Đặc điểm Bệnh lý thần kinh Thiếu máu Bệnh lý thần kinh

và thiếu máu

Cảm giác

Cục chai / Hoại tử Có cục chai và

thường dày lên Hoại tử thường gặp

Cục chai nhỏ, xu hướng hoại tửĐáy vết thương Màu hồng và nổi

mô hạt, xung quanh

là cục chai

Tái nhợt và có vảy,

ít mô hạt Ít mô hạtMạch và nhiệt độ

bàn chân

Mạch nảy và ấm Vô mạch kèm chân

lạnh

Vô mạch kèm chânlạnh

Đầu các ngón chân,

bờ móng và giữa các ngón chân, mépbàn chân

Mép bàn chân và các ngón chân

Loét do thần kinh Loét do mạch máu Loét phối hợp

Hình 1.2 Loét do mạch máu và thần kinh [16]

1.4.3 Nhiễm trùng

Đây lâ yếu tố thứ ba trong sinh bệnh học của loét bàn chân Một ổ loét thầnkinh, một vùng da viêm trầy sướt, một móng viêm là ngõ xâm nhập của vi khuẩn.Nhiễm trùng bàn chân đặc biệt rất hay gặp ở người ĐTĐ, chiếm 40-80% sangthương loét chân Viêm mô tế bào ở bàn chân người ĐTĐ gấp 9 lần người khôngĐTĐ Viêm xương tuy ở bàn chân nhiều hơn nơi khác một cách rõ rệt [42] Nhữngrối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng [78]:

- BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và giảmkhả năng dãn mạch của vi tuần hoàn

- BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm

- Vi huyết khối tạo lập tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làmbàn chân càng thêm thiếu máu

- Rốì loạn miễn dịch: giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính và đơnnhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào làm chậm lành vết thương bàn chân đái tháođường và tỷ lệ cắt cụt cao hơn [61]

- Giải phẩu học bàn chân: nhiễm trùng lan rộng từ khoang này sang khoangkhác hoặc trực tiếp do thủng vách ngăn hoặc từ điểm hội tụ của xương gót Ngoài racác khoang ở gan bàn chân được xương và cân cứng nối kết nên khi nhiễm trùng dễphù nề, chèn ép khoang gia tăng thiếu máu và hoại tử

1.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.5.1 Tuổi

Theo nghiên cứu Frykberg RG và cộng sự năm 2006 “yếu tố nguy cơ loét bànchân đái tháo đường”, tác giả xác nhận tuổi càng cao thì tỷ lệ loét chân, nhiễm trùngcàng cao [73]

Theo tác giả Nguyễn Tiến Dũng luận văn năm 2011, tuổi 60-69, tỷ lệ biếnchứng bàn chân ĐTĐ là 64,4%, tuổi trên 80 là 81,3% [4]

1.5.2 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

Được tính thời điểm chẩn đoán bệnh đái tháo đường lần đầu tiên cho tới khiđược chọn làm đối tượng nghiên cứu

Thời gian mắc bệnh càng dài thì nguy cơ tổn thương bàn chân càng cao [10].Nghiên cứu Peter E.J và cộng sự năm 2001 Đánh giá tỉ lệ loét chân sau 3năm, tỷ lệ loét tăng dần theo phân độ nguy cơ: đô 1 5,1%, độ 2 14,3%, độ 3 18,8%

và độ 4 55,8% Thời gian mắc bệnh đái tháo đường là YTNC [69]

1.5.3 Tăng đường máu

Tăng đường máu đã trực tiếp tham gia vào quá trình tạo mảng xơ vữa, gây tănghuyết áp và là nguyên nhân gây rối loạn lipid máu; cũng chính tăng đường máu lànguyên nhân gián tiếp tạo ra những thay đổi xơ vữa của động mạch Đường máu caokéo dài làm gia tăng tổn thương mạch máu, làm giảm dòng chảy đến chân Sự giảmmáu đế n chân có thể làm làm suy yếu tổ chức da, hình thành các ổ loét và làm cho ổloét lâu lành, nếu kiểm soát đường huyết kém tăng nguy cơ loét chân hoặc cắt cụt chi[29] Kiểm soát tốt đường máu có thể làm giảm tổn thương mạch máu và thần kinh cóthể dẫn đến biến chứng bàn chân Nếu chai chân hay loét xuất hiện, nếu kiểm soát tốtđường máu có thể làm giảm nguy cơ phải cắt cụt chi cao [5] [10] [47] [86]

1.5.4 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá cũng góp phần làm tăng tần xuất bệnh tắc động mạch ngoại biên

do đái tháo đường và cũng tăng nguy cơ loét bàn chân hoặc cắt cụt [9] [14] [29]

1.5.5 Kiểm soát huyết áp kém

Nghiên cứu UKPDS là nghiên cứu lớn đầu tiên đánh giá ảnh hưởng của việckiểm soát huyết áp trên nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạchcủa bệnh nhân ĐTĐ type 2 1148 bệnh nhân tăng huyết áp kèm ĐTĐ týp 2 (tuổitrung bình 56, huyết áp mới vào nghiên cứu 160/94 mmHg) được phân vào nhómkiểm soát huyết áp chặt chẽ (bằng atenolol hoặc captopril) hoặc nhóm kiểm soáthuyết áp ít chặt chẽ và được theo dõi trung bình 8,4 năm Kết quả UKPDS cho thấybiến chứng vi mạch liên quan đến đái tháo đường giảm 37% [85]

1.5.6 Rối loạn lipid máu

Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 hay gặp kiểu rối loạn lipid máu tăng triglyceride,giảm HDL-C, tăng LDL-C, đây là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch máu [85]

1.5.7 Chỉ số BMI

- Đo cân nặng bằng cân Nhơn Hòa của Việt Nam và đo chiều cao bằng thướcdây đo chiều cao của Việt Nam Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức củaWHO (1986)

- BMI= cân nặng (kg)/(chiều cao)2(m)2

- Phân độ béo phì của người châu Á trưởng thành của WHO (2000) với đặcđiểm người Việt Nam, trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá BMI, nguy cơ caokhi >23kg/m2 [10]

Theo nghiên cứu EDWARD J BOYKO và công sự năm 1999 Một nghiêncứu tương lai của yếu tố nguy cơ loét chân đái tháo đường, tác giả xác nhận cânnặng và chiều cao là yếu nguy cơ lien quan đến loét chân đái tháo đường [37]

1.5.8 Bệnh lý mạch máu ngoại vi

Gây thiếu máu bàn chân, làm rối loạn dinh dưỡng bàn chân, làm giảm khảnăng vận chuyển oxy làm vết thương lâu lành.Tắc mạch máu do xơ vữa mạch gâythiếu máu nuôi dưỡng cũng dẫn đến tổn thương bàn chân do nguyên nhân mạchmáu và cũng là nguyên nhân gây hoại tử [10]

1.5.9 Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Trong sinh bệnh học của bệnh ĐTĐ và các biến chứng, tổn thương thần kinhđóng vai trò quan trọng, chính tổn thương thần kinh ngoại vi đã làm mất cảm giácbảo vệ, tổn thương thần kinh tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụtchi dưới-một tổn thương gây tàn phế thường gặp nhất ở người ĐTĐ [10] Mứcđường máu tăng kéo dài có thể làm tổn thương thần kinh ở bàn chân, làm giảm khảnăng chú ý của người bệnh đến cảm giác đau và áp lực Không có cảm giác dễ dẫnđến xuất hiện những cục chai ở vị trí tì đè, những tổn thương trên da, mô mềm,xương, khớp Qua thời gian những tổn thương xương khớp có thể gây nên thảm họathay đổi hình dạng bàn chân

1.5.9 Chăm sóc bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường

Loét bàn chân và đoạn chi có thể ngăn ngừa được bằng cách chăm sóc bànchân tốt, đúng cách như [5]

- Kiểm soát đường huyết tốt: Dùng thuốc theo chỉ định của bác sỹ, tuân thủchế độ ăn và tập luyện

- Tự kiểm tra chân hàng ngày: Kiểm tra các vết phỏng rộp, mẩn đỏ và móngchân Sử dụng một chiếc gương cầm tay để kiểm tra toàn bộ bàn chân Đi khám bác

sĩ nếu như bệnh nhân thấy bất kỳ vấn đề gì ở chân (nếu bệnh nhân có thị lực kémphải nhờ một người giúp kiểm tra chân)

- Rửa sạch chân hằng ngày với nước ấm (không được nóng) Khi rửa chân lưu

ý rửa thật nhẹ nhàng với khăn bông mềm Luôn giữ chân sạch sẽ và khô đặc biệtcẩn thận giữa các ngón chân

- Sử dụng kem làm mềm da chân hàng ngày nhưng khi da chân bị khô, khôngđược bôi kem vào các kẽ chân vì điều này có thể tạo điều kiện cho nhiễm trùnghoặc nấm phát triển ở kẻ ngón chân

- Cắt móng chân cẩn thận, cắt móng chân ngang thẳng, không cắt khóe, khôngcắt móng chân quá ngắn vì có thể gây ra móng chân mọc quặp vào trong

- Không bao giờ tự ý cắt vết chai ở chân, hãy đến các cơ sở y tế để các nhânviên y tế giúp đỡ

- Luôn bảo vệ bàn chân: Luôn mang giày dép thích hợp, đúng tiêu chuẩn

- Không bao giờ đi bộ chân không thậm chí ngay cả ở trong nhà Bệnh nhân đái tháo đường có thể dẫm lên một vật gì đó khiến chân bị tổn thương màkhông biết

- Không bao giờ đi giày không tất, giữ tất khô và sạch, thay tất hàng ngày.Tránh đi tất sai kích cỡ, tránh không đi tất quá chật, quá dày vì sẽ ảnh hưởng đếntuần hoàn chi dưới

- Kiểm tra kỹ bên trong giày trước khi đi giày Hãy nhớ rằng bệnh nhân đáitháo đường có thể không cảm nhận được sỏi, vật cứng ở trong giày vì thế phải kiểmtra thật kỹ bên trong giày trước khi mang giày

- Giữ ấm chân bằng tất, không bao giờ được sử dụng lò sưởi hoặc chai nướcnóng để làm ấm chân Không hơ nóng, không ngâm chân trong nước, không đắpcác bài thuốc dân gian lên bàn chân.

- Luôn giữ chân cho ấm và khô đặc biệt khi trời mưa và lạnh Luôn mang giàydép và tất để bảo vệ chân

- Không hút thuốc vì thuốc làm giảm lượng máu đến chân

- Không mang trang sức cho chân

- Kiểm tra chân định kỳ tại các cơ sở y tế chuyên khoa Điều này có thể giúpbệnh nhân phòng chống được các biến chứng ở chân

Theo tác giả El Shazly M và cộng sự (1998) Nghiên cứu phỏng vấn 1398 BN.Nam giới, tuổi > 50 (so với < 50), điều trị bằng insulin là YTNC Không được giáodục hướng dẫn, nguy cơ loét tăng gấp 3 lần, không đi khám chân nguy cơ loét tăng1,5 lần [46]

Tác giả Viswanathan V và cộng sự (1999) Chỉ sổ kiến thức chăm sóc chânthấp, kiến thức về sức khoẻ chung kém, đi chân trần và tuổi già là những YTNC cuảloét chân Người có chỉ số kiến thức chăm sóc chân thấp thuộc nhóm có trình độhọc vấn thấp [91]

- Nội dung hướng dẫn bệnh nhân đái tháo đường chăm sóc và quản lý bàn

chân [10] [11] [26] [53] [55].

* Bệnh nhân phải quan tâm tới bệnh đái tháo đường của mình

- Bệnh nhân phải chọn cho mình lối sống lành mạnh để giúp giữ được đườnghuyết, huyết áp, cholesterol xuống mức bình thường

+ Ngừng hút thuốc và uống rượu

+ Hoạt động thể lực hằng ngày

+ Kiểm soát tốt các bữa ăn: Giảm lượng đường, mỡ, tăng cường hoa quả mỗi ngày.+ Kiểm soát tốt đường huyết, có thể kiểm tra tại các trung tâm y tế, bệnh việnhoặc có thể tự kiểm tra bằng máy đo đường huyết cá nhân hàng tuần, hàng thánghoặc khi cần thiết

- Bệnh nhân phải biết cách lập kế hoạch chăm sóc sức khỏe phù hợp với cuộcsống của mình.Cụ thể:

+ Biết cách lập kế hoạch chăm sóc bàn chân của mình.

+ Biết cách lập kế hoạch khám bệnh định kỳ hàng tháng, hàng quý

+ Bệnh nhân phải giữ mối liên hệ tốt với bác sỹ

* Bệnh nhân phải kiểm tra chân của mình hằng ngày

- Bệnh nhân phải tìm một thời điểm thích hợp (buổi tối là tốt nhất) để kiểm trachân hằng ngày, và làm điều đó như một thói quen của mình

- Bệnh nhânphải chọn nơi có đầy đủ ánh sáng để quan sát kỹ bàn chân và kẽngón chân, để tìm các vết nứt nẻ trên da, ngón chân, vết xước, vết phồng rộp, vếtthâm và những chỗ đau trên da, chỗ chai chân

- Nếu như bệnh nhân không cúi xuống để nhìn bàn chân của mình được, hãy

sử dụng một cái gương, hoặc là có thể hỏi một người trong gia đình hoặc ngườichăm sóc cho mình

* Bệnh nhân phải rửa chân hằng ngày

- Bệnh nhân phải rửa sạch sẽ và kỹ lưỡng bàn chân của mình đặc biệt là giữacác kẽ ngón chân, nên dùng xà phòng trung tính

- Bệnh nhân phải rửa bằng nước ấm không quá nóng hoặc quá lạnh, khôngđược ngâm chân trong nước quá lâu

- Trước khi rửa hoặc tắm bệnh nhân phải kiểm tra nước để chắc chắn rằng nókhông quá nóng, có thể sử dụng nhiệt kế hoặc dùng mu bàn tay, khuỷu tay

- Sau khi rửa bệnh nhân dùng khăn lau khô chân, đặc biệt giữa các ngón chân

Có thể dùng bột tan, hoặc kem dưỡng ẩm bôi lên trên và dưới bàn chân của bạn đểcho da được ẩm và trơn

Chú ý: Bệnh nhân không được bôi kem, bột talc vào giữa các kẽ ngón chân, sẽ

dễ dàng gây loét và tạo điều kiện nhiễm trùng

* Bệnh nhân phải cắt tỉa móng chân mỗi tuần hoặc khi cần thiết

- Bệnh nhân không để móng chân mọc quá dài, phải dùng bấm hoặc giũa cắttỉa móng chân theo đường thẳng, và làm nhẵn chúng bằng một tấm bìa mài hoặc cáigiũa móng

- Chú ý:

+ Không được cắt vào trong góc của móng chân

+ Nếu bệnh nhân không nhìn được hoặc móng chân của mình mọc vào trong

da phải nhờ người nhà hoặc bác sỹ, điều dưỡng cắt hộ

* Nếu chân của bệnh nhân có vết chai chân hoặc sẹo

- Bệnh nhân không được cắt vết chai và sẹo, không được dùng dao cạo, băngdính, hoặc dịch lỏng để loại bỏ vết chai Vì điều đó có thể làm tổn thương đến dacủa mình và tốt nhất phải đến gặp bác sỹ nếu có vết chai chân hoặc sẹo

* Bệnh nhân phải bảo vệ bàn chân của mình

- Bệnh nhân không được đi bộ chân trần, kể cả trong nhà, bởi vì bệnh nhân cóthể dẫm một vào một vật gì đó và làm tổn thương chân của mình

- Khi đi trên đường hoặc bãi biển, vỉa hè nóng, phải đi giày kín cả mu chân đểche nắng

- Phải đi tất (vớ) nếu chân của bệnh nhân bị lạnh Chú ý tất (vớ) phải sạch vàphù hợp, đi những đôi tất (vớ) không được bó cổ chân làm cho máu không lưuthông được

- Truớc khi đi giày bệnh nhân phải đặt bàn tay kiểm tra để chắc chắn không cóvật gì trong đó

- Bệnh nhân phải đi những đôi giày phù hợp, không được cao quá (tốt nhất là

đi những đôi giày đế bằng), không bó bàn chân và gót chân

- Bênh nhân không đặt chai nước nóng hoặc tấm nệm nóng lên chân, khi sưởiphải giữ một khoảng cách từ chân lò đến lò sưởi để tránh bỏng chân

* Bệnh nhân phải giữ cho mạch máu được lưu thông

- Bệnh nhân không bắt chéo chân trong thời gian dài

- Bệnh nhân không đi những đôi tất (vớ) chật, đàn hồi hoặc có đai cao su hoặcnút quanh cổ chân

- Bệnh nhân phải cử động ngón chân trong 5 phút, làm 2-3 lần trong ngày, hãy tập thể dục, vận động bàn chân hằng ngày để cải thiện mạch máu ở chân và cẳng chân (như đi bộ, bơi lội hoặc đi xe đạp là bài tập thể dục tốt mà dễ chobàn chân)

Bảng 1.4 Các nghiên cứu ở nước ngoài [5] [80] [88]

n

Tần suất chung

Tỉ suất mắc mới Ghi chú

Loét

Đoạnchi

Lóet

Đoạnchi

Nghiên cứu cộng đồng

Týp 2VoZar, 1997, Slovakia 120

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu Lê Tuyết Hoa năm 2008 trên 218 bệnh nhân đái tháo đường týp2

có 110 trường hợp loét bàn chân và yếu tố không chăm sóc bàn chân đúng, đi chântrần có liên quan loét bàn chân [5]

Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng năm 2011 về “Tìm hiểu tỷ lệ tổn thươngbàn chân và các yếu tố nguy cơ gây tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo

đường ở người cao tuổi” nhận thấy tỷ lệ tổn thương bàn chân do ĐTĐ là 64%, cácyếu tố liên quan đến tổn thương bàn chân ĐTĐ gồm thời gian mắc bệnh, mức độkiểm soát đường máu, hút thuốc, biến chứng vi mạch [4]

Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân người nhận được chương trình giáodục đặc biệt về chăm sóc bàn chân sẽ nâng cao được kiến thức của họ từ đó cũng sẽnâng cao kỹ năng thực hành chăm sóc bàn chân của họ từ đó sẽ hạn chế được nhữngbiến chứng ở bàn chân

Nghiên cứu của Vũ Thị Là nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi tự chămsóc bàn chân của người bệnh đái tháo đường týp2 khám và điều trị tại bệnh việnChợ Rẫy đã nhận thấy có mối liên quan mối liên quan giữa kiến thức và thái độ vớihành vi tự chăm sóc bàn chân ĐTĐ [6]

Nghiên cứu của Trình Trung phong Năm 2014 về “Một số yếu tố liên quan

đến tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị ngoại trú

tại bệnh viện đa khoa Quảng Nam năm 2014” nhận thấy tỷ lệ tổn thương bàn chân

do ĐTĐ là 10,1 %, các yếu tố liên quan đến tổn thương bàn chân ĐTĐ gồm thờigian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường máu và kiến thức chăm sóc bàn chân [9]

1.7 GIỚI THIỆU ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU

1.7.1 Đặc điểm kinh tế - xã hội

Thủ Đức là quận vùng ven ở phía Đông Bắc thành phố Hồ Chí Minh, bên kia

bờ sông Sài Gòn Phía Bắc giáp huyện Thuận An và huyện Dĩ An của tỉnh BìnhDương Phía Nam tiếp giáp quận 2 Sông Sài Gòn bao bọc ở phía Tây, ngăn cáchvới quận 12, quận Gò Vấp và quận Bình Thạnh Phía Đông giáp quận 9

Diện tích: 47, 80 km2

Dân số: 537.050 người

Các phường: Bình Chiểu, Linh Xuân, Tam Bình, Tam Phú, Hiệp Bình Phước, HiệpBình Chánh, Linh Đông, Linh Tây, Linh Chiểu, Bình Thọ, Trường Thọ, Linh Trung.Thủ Đức nằm ở cửa ngõ ra vào phía Đông Bắc của thành phố Hồ Chí Minh Bacon đường lớn chạy qua quận đều thuộc quốc lộ: xa lộ Hà Nội, quốc lộ 13 và xa lộvành đai ngoài (xa lộ Đại Hàn cũ) Nhiều năm qua, nhất là từ khi trở thành quận nội

thành, nhiều tuyến đường trong quận được mở, nâng cấp, toàn bộ cầu khỉ được thaybằng cầu bê tông Những con đường mới, những cây cầu đã nối vùng gò đồi với vùngbưng biềng, tạo điều kiện cho hàng hóa lưu thông, qua đó thúc đẩy sản xuất công,nông nghiệp cùng phát triển.

Hệ thống y tế khá hoàn chỉnh cả y tế cơ sở, y tế dự phòng và điều trị Toànquận có gồm 1346 cán bộ y tế

Mạng lưới y tế cơ sở gồm: 02 bệnh viện đa khoa (01 bệnh viện quận Thủ Đức,

01 bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức), 01 Trung tâm y tế dự phòng quận ThủĐức, 12 Trạm y tế phường đạt chuẩn quốc gia, 01 hội y học cổ truyền, với 426 cơ

sở hành nghề y dược tư nhân góp phần rất lớn trong việc chăm sóc bảo vệ sức khỏenhân dân tại địa phương [2]

1.7.1 Mô hình bệnh tật của Quận Thủ Đức

Mô hình bệnh tật Quận Thủ Đức hiện nay phát triển theo xu hướng chung của môhình bệnh tật cả nước Theo số liệu thống kê tình hình bệnh tật của Sở Y tế cho thấy, tỷ

lệ mắc các bệnh truyền nhiễm theo chiều hướng giảm, nhưng tỷ lệ mắc các bệnh khônglây nhiễm ngày càng gia tăng; tai nạn, chấn thương, ngộ độc tăng nhanh; một số bệnhmới, bệnh lạ xuất hiện khó lường [3]

Hiện nay bệnh viện quận Thủ Đức khám trên 5000 lượt mỗi ngày Bệnh đái tháođường týp 2 mỗi ngày khám khoảng 300 lượt, hồ sơ bệnh án ngoại trú đang quản lý3000

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được chẩn đoán theo Hiệp hội đái tháođường Hoa kỳ (ADA) năm 2016 và phân loại theo IDF năm 2005, đang được quản

lý và điều trị ngoại trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện quận Thủ Đức

Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường týp 2

Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hộiđái tháo đường Hoa kỳ (ADA) năm 2016 như sau [25]:

- Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịnđói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử)

- Glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần thử)

Phân loại đái tháo tháo đường týp 2 theo IDF 2005 về lâm sàng như sau:

- Khởi phát triệu chứng: Chậm, thường không có

- Đặc điểm lâm sàng: Béo phì, tiền căn gia đình bị đái tháo đường,

Sắc tộc, dân số có tỷ lệ lưu hành cao, gai đen

- Hội chứng buồng trứng đa nang

- Nhiễm toan cêtôn: Thường không có

- C-Peptide: Bình thường/ Tăng

- Kháng thể: Kháng thể kháng tế bào đảo tuyến tụy (ICA): âm tính

Kháng thể kháng GAD: âm tính

Kháng thể tế bào đảo tuyến tụy 512: âm tính

- Điều trị: Lối sống, thuốc hạ đường huyết uống hay insulin

- Kết hợp với bệnh tự miễn khác: Không [50]

Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng bàn chân do đái tháo đường

Tiêu chuẩn đánh giá có biến chứng tổn thương bàn chân do đái tháo đường(dựa theo phân loại tổn thương bàn chân của Wagner- Meggitt), bệnh nhân được xácđịnh: Có tổn thương, khi bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Tổn thương chai ở bàn chân

+ Biến dạng bàn chân

+ Loét nông trên bề mặt da

+ Loét sâu, có thể có nhiễm trùng tại chổ, tổn thương gân.

+ Loét sâu kèm viêm mô tế bào

+ Hoại tử ngón, phần trước bàn chân hoặc gót chân

+ Hoại tử nặng bàn chân (rộng và sâu) [20]

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành thu thập số liệu từ 01/09/2017 đến 30/12/2017

- Địa điểm triển khai nghiên cứu: Phòng khám ngoại trú khoa Nội tiết Bệnhviện quận Thủ Đức TPHCM

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nặng (hôn mê, bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu)

- Bệnh nhân câm điếc, bệnh nhân không minh mẫn về tinh thần

- Bệnh nhân đã bị cắt cụt cả 2 chi

- Bệnh nhân bị viêm tắt động mạch chi dưới (Burger)

- Bệnh nhân từ chối tham gia phỏng vấn hoặc đã phỏng vấn trước đó

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 mới được chẩn đoán

2.1.4 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tính tỷ lệ bệnh lưu hành được tính theo công thức:

Trong đó: p là tỷ lệ biến chứng bàn chân do đái tháo đường

Theo nghiên cứu của Trình Trung Phong năm 2015, cỡ mẫu (n=473), tỷ lệbiến chứng bàn chân do đái tháo đường là 10,1% [9]

ε là sai số biên của tỷ lệ bệnh ước lượng so với tỷ lệ thật, chấp nhận sai số ε =5%Vậy p= 0,101 và ε = 0.05

Tính ra cỡ mẫu 139 bệnh nhân, để có độ tin cậy cao lớn, chọn hệ số thiết hếbằng 3 và cộng thêm 60 bệnh nhân, nên cỡ mẫu 477 bênh nhân

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Tiến trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.2 Tiến trình nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thông tin chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bước 3: Khám và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân bằng bộ câu hỏi trong

khoảng thời gian dự kiến 15 phút

Bước 4: Nhập và xử lý số liệu Bước 1: Tuyển chọn bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn mẫu vào nghiên cứu

Bước 2: Giải thích, bệnh nhân tình nguyện tham gia vào nghiên cứu

+ Nông ngư nghiệp.

+ Kinh doanh buôn bán

+ Trung cấp, cao đẳng, đại học, sau đại học

- Chiều cao trung bình

- Cân nặng trung bình

- Đường máu trung bình

- HbA1C trung bình

- Tình trạng tăng huyết áp, có điều trị hay không?

- Tình trạng rối loạn lipid máu

- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

- Tình hình nhận thông tin về giáo dục sức khỏe

- Nguồn thông tin nhận được về giáo dục sức khỏe

- Nhu cầu nhận thông tin về giáo dục sức khỏe

- Nguồn thông tin mong muốn được nhận nhất về giáo dục sức khỏe

- Các biến chứng mạn tính đã có của bệnh nhân như biến chứng mắt, thận,thần kinh, tim mạch, được ghi nhận qua khám các chuyên khoa của bệnh nhân

2.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân và phân loại