Vì vậy, sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường không chỉ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị, làm giảm nguy cơ cắt c
Trang 1Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI – 2016
Trang 2Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới hai nguời thầy: Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh - giảng vi n ộ môn Dược Lâm Sàng trường ại học Dược Hà Nội và Ths Lê Thị Uyển - Trưởng khoa Dược - Bệnh viện Nội tiết trung ương đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy cô giáo của bộ môn Dược Lâm Sàng trường ại học Dược Hà Nội, những người thầy sẵn sàng chia sẻ những khó khăn, vướng mắc của tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và làm khóa luận tại bộ môn
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Dược sĩ Nguyễn Văn Thắng cũng như toàn ộ các cán bộ, công nhân vi n đang công tác tại khoa Dược, phòng Kế hoạch-tổng hợp Bệnh viện Nội tiết trung ương đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động vi n, giúp đỡ của gia đình, ạn è Xin được cảm ơn ạn Cao Thị Thanh Hương, người bạn, người em thân thiết đã đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình làm khóa luận Cám ơn ạn bè tôi, những người đã luôn ủng hộ, giúp đỡ vượt qua những giai đoạn đầy khó khăn và thử thách Và lời cảm ơn đặc biệt nhất, tôi xin dành cho gia đình-nơi đã sinh ra tôi, nuôi dưỡng tôi lớn lên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc của tôi trong suốt thời gian qua
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2016
Sinh viên
Cao Thị Thanh Mai
Trang 4MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
ĐẶT VẤN ĐỀ………1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1 Đái tháo đường 3
1.1.1 Dịch tễ học đái tháo đường 3
1.1.2 Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý nhiễm trùng 3
1.2 Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 6
1.2.1 Đại cương 6
1.2.2 Chẩn đoán 9
1.2.3 Điều trị 11
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1 Đối tượng nghiên cứu 17
2.2 Phương pháp nghiên cứu 17
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 17
2.3 Phương pháp xử lí số liệu 21
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22
3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân 22
3.1.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường và mức độ kiểm soát đường huyết nội viện của bệnh nhân 22
Trang 53.1.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân 25
3.1.4 Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân 25
3.1.5 Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn 27
3.2 Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh của bệnh nhân 27
3.2.1 Các kháng sinh được chỉ định 27
3.2.2 Số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mỗi bệnh nhân sử dụng 29 3.2.3 Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân 29
3.2.4 Sự chuyển đổi đường dùng kháng sinh 31
3.2.5 Thời gian nằm viện và độ dài đợt điều trị kháng sinh 31
3.2.6 Tỉ lệ phác đồ kháng sinh sau xuất viện 32
3.3 Bước đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân 32
3.3.1 Chỉ định kháng sinh ban đầu 32
3.3.2 Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 33
3.3.3 Liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh 34
3.3.4 Đánh giá đường dùng và dung môi pha kháng sinh 37
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39
4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39
4.2 Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân 41
4.2.1 Về các kháng sinh được chỉ định 41
4.2.2 Về số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mà bệnh nhân được sử dụng 42
4.2.3 Về các phác đồ kháng sinh được sử dụng 43
Trang 64.2.4 Sự chuyển đổi đường dùng kháng sinh 44
4.2.5 Thời gian nằm viện, độ dài đợt điều trị kháng sinh và phác đồ ra viện 45
4.3 Bước đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân 45
4.3.1 Về chỉ định kháng sinh ban đầu 45
4.3.2 Về sự thay đổi phác đồ kháng sinh khi có kháng sinh đồ 46
4.3.3 Về liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh 47
4.3.4 Về đường dùng và dung môi pha kháng sinh 48
4.4 Hạn chế của nghiên cứu 49
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……….50
I Kết luận……… 50
II Đề xuất……… 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại vết thương bàn chân theo Wagner 9
Bảng 1.2 Phân loại mức độ nhiễm trùng theo IDSA 11
Bảng 1.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo IDSA 12
Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm sử dụng trên bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân theo Sanford 2015 13
Bảng 1.5 Mức liều kháng sinh sử dụng theo Sanford 2015 14
Bảng 1.6 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân 15
Bảng 2.1 Mức độ kiểm soát đường huyết 18
Bảng 2.2 Mức độ kiểm soát đường huyết nội viện 18
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân 22
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân 23
Bảng 3.3 Thuốc sử dụng kiểm soát đường huyết nội viện cho bệnh nhân 24
Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng trên bệnh nhân 25
Bảng 3.5 Phân loại mức độ nhiễm trùng 26
Bảng 3.6 Nguyên nhân chưa phân loại được mức độ nhiễm trùng 26
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm vi sinh 27
Bảng 3.8 Các kháng sinh được chỉ định 28
Bảng 3.9 Số lượng kháng sinh và số phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân 29
Bảng 3.10 Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân 30
Bảng 3.11 Tỉ lệ chuyển đổi đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân 31
Bảng 3.12 Thời gian nằm viện và độ dài đợt điều trị kháng sinh 31
Bảng 3.13 Sự lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo 33
Bảng 3.14 Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm với kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ 33
Trang 8Bảng 3.15 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân 34 Bảng 3.16 Liều của các kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường 34 Bảng 3.17 Liều của các kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 35 Bảng 3.18 Khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh ở nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường 36 Bảng 3.19 Khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh ở nhóm bệnh nhân có chức năng thận suy giảm 37 Bảng 3.20 Sự phù hợp về đường dùng và dung môi pha kháng sinh 38
Trang 9DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cơ chế chính gắn liền với nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường 4 Hình 3.1 Kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân 24 Hình 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh sau khi xuất viện 32
Trang 10DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
( American Diabetes Association) CA-MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin ở cộng đồng
(Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus
HIV/AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do virus HIV gây ra
(Intensive Care Unit)
(The Internationanal Diabetes Federation)
(Infectious Diseases Society of America)
IWGDF Tổ chức chăm sóc bàn chân đái tháo đường quốc tế (International
Working Group On Diabetic Foot)
(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)
(Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus)
(Tumor Necrosis Factor)
Trang 11DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
A Baumanii Acinetobaacter baumanii
E coli Escherichia coli
K pneumoniae Klebsiella pneumoniae
P aeruginosa Pseudomanas aeruginosa
P mirabilis Proteus mirabilis
P vulgaris Proteus vulgaris
S aureus Staphylococcus Aureus
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tốc
độ phát triển nhanh chóng trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường Thế giới (IDF) thì năm 2015 có khoảng 415 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường và con số này có thể tăng tới khoảng 642 triệu người vào năm 2040 [14] Chi phí điều trị đái tháo đường là cực kì tốn kém, chủ yếu dành cho việc điều trị các biến chứng của đái tháo đường như cắt cụt chi,
mù, suy thận và đột quỵ [49]
Trong số các biến chứng của đái tháo đường, nhiễm trùng bàn chân ngày càng trở nên phổ biến và gây ra những hậu quả đặc biệt nghiêm trọng với gần 50% bệnh nhân nhiễm trùng phải trải qua phẫu thuật cắt lọc tại chỗ, 10% trong số này phải cắt cụt chi [32], [39] Nhiễm trùng bàn chân thường có sự kết hợp của nhiều loại vi khuẩn do đó việc sử dụng kháng sinh kiểm soát nhiễm trùng rất khó khăn Ngoài ra, tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, xuất hiện thêm nhiều loại vi khuẩn đa kháng khiến cho việc điều trị ngày càng phức tạp Vì vậy, sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường không chỉ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị, làm giảm nguy
cơ cắt cụt chi mà còn hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh cũng được Bộ Y tế hết sức chú trọng Tháng 3/2016, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 772/QĐ-BYT về việc hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện Theo đó, khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh là một trong những bước cần thiết để có thể tiến hành một chương trình quản lý sử dụng kháng sinh có hiệu quả
Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa với số lượng bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm trùng bàn chân ngày càng gia tăng về số lượng và phức tạp về bệnh lý Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về sử dụng kháng sinh trong
Trang 13điều trị nhiễm trùng bàn chân ở nhóm đối tượng bệnh nhân nói trên Mặt khác, do bệnh viện chưa thành lập khoa vi sinh, chưa có hướng dẫn về sử dụng kháng sinh nên đặt ra câu hỏi liệu việc điều trị nhiễm trùng bàn chân đã thực sự hợp lý hay
chưa? Trước thực trạng đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát sử dụng kháng
sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương” với những mục tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân ở
bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương
2 Bước đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn
chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Nội tiết trung ương
Trang 14CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường
1.1.1 Dịch tễ học đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính phức tạp đòi hỏi chăm sóc y tế liên tục với chiến lược giúp bệnh nhân kiểm soát đường huyết một cách tối ưu [13] Theo báo cáo của Liên đoàn đái tháo đường thế giới (IDF) thì năm 2015 có khoảng
415 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường, và con số này có thể tăng tới khoảng 642 triệu người vào năm 2040 [14] Ngoài ra, còn khoảng 318 triệu người trưởng thành có rối loạn dung nạp đường có nguy cơ phát triển thành đái tháo đường trong tương lai [14] Đái tháo đường và các biến chứng cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nước trên thế giới Theo ước tính của IDF, mỗi năm có 5 triệu người tử vong do đái tháo đường so với 1,5 triệu người tử vong do lao, 1,5 triệu người tử vong do HIV/AIDS và 0,6 triệu người tử vong do sốt rét [14] Tại Anh, chi phí cho điều trị bệnh đái tháo đường chiếm 10% ngân sách cho y tế và dự đoán con số này có thể tăng lên đến 17% vào năm 2035-2036 [30]
Ở Việt Nam, năm 2012 ước tính có 5,42% dân số mắc bệnh đái tháo đường
và khoảng 13,68% dân số có rối loạn dung nạp đường Sau 10 năm (từ 2002-2012),
tỉ lệ đái tháo đường tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201% Cùng với số người mắc đái tháo đường đã được phát hiện, tỉ lệ người mắc đái tháo đường ở cộng đồng không được phát hiện cũng ở mức cao là 63,6% năm 2012 [11]
1.1.2 Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh lý nhiễm trùng
Mặc dù nhiều người tin rằng những bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển các bệnh nhiễm trùng song số lượng bằng chứng về vấn đề này còn ít
và không mạnh Trong một nghiên cứu của bảo hiểm ở Canada với hơn 500.000 bệnh nhân mắc đái tháo đường, có 50% bệnh nhân nhập viện hoặc có chẩn đoán bệnh nhiễm trùng so với 38% bệnh nhân không mắc đái tháo đường [39] Một nghiên cứu khác trên 7417 bệnh nhân đái tháo đường tại Hà Lan, bệnh nhân đái tháo đường có sự gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp, tiết niệu, da và mô mềm so với những bệnh nhân không đái tháo đường [35] Các cơ
Trang 15chế chính gắn liền với nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường được mô tả ở hình sau:
Rối loạn nhu động dạ dày – ruột
Đường máu cao: Tăng độc lực của vi khuẩn và sự chết của bạch cầu trung tính
Bệnh lý thần kinh
Số lượng lớn các can thiệp
y tế Nhiễm trùng
Trang 16T, giảm chức năng và đẩy nhanh quá trình chết theo chu trình của bạch cầu trung tính, rối loạn miễn dịch dịch thể, giảm cytokin gây viêm Ngoài ra, đái tháo đường khiến hoạt động của hệ thống chống oxy hóa giảm sút, rối loạn nhu động dạ dày ruột, glucose niệu Bệnh nhân đái tháo đường còn có thể gặp các biến chứng như bệnh mạch máu, bệnh lý thần kinh và cần phải có một số lượng lớn các can thiệp y
tế Chính sự kết hợp của các yếu tố trên khiến cho bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc phải các bệnh lý nhiễm trùng hơn so với các bệnh nhân không mắc đái tháo đường Ảnh hưởng của đái tháo đường lên một số yếu tố nguy cơ của
nhiễm trùng cụ thể như sau:
Lympho T: Nghiên cứu miễn dịch qua trung gian tế bào, chức năng của tế bào lympho T có thể bị khiếm khuyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 kiểm soát kém đường huyết Tuy nhiên, một nghiên cứu khác liên quan đến bệnh nhân kiểm soát đường huyết tương đối tốt cho thấy có phản ứng miễn dịch mạnh mẽ đối với các kháng nguyên, bộ nhớ và chức năng của tế bào lympho T hoạt động bình thường [38]
Bạch cầu: Khả năng hóa ứng động giảm ở bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm đối chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có nồng độ glucose máu > 12mmol/l và có biến chứng mạch máu [38] Ngoài ra, khả năng thực bào, tiêu diệt sinh vật và giải phóng các chất trung gian hóa học của bạch cầu cũng giảm ở những bệnh nhân đái tháo đường [42]
Miễn dịch dịch thể: Sự gia tăng của chỉ số A1c có thể làm tổn hại đến chức năng sinh học của kháng thể [19] Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của những quan sát này là không rõ do phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể sau khi tiêm chủng vẫn xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường [38]
Cytokin gây viêm: Các tế bào đơn nhân và bạch cầu đơn nhân ở bệnh nhân đái tháo đường giảm tiết IL-1 và IL-6 [19], nguyên nhân có thể do các khiếm khuyết nội tại của tế bào ở bệnh nhân đái tháo đường [26] Một số lượng lớn TNF α, IL-6, IL-8 không hoạt động cũng đã được tìm thấy ở bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm đối chứng không mắc đái tháo đường [26]
Trang 17 Bệnh mạch máu, bệnh thần kinh: Biến chứng mạch máu và biến chứng thần kinh ngoại vi là 2 biến chứng phổ biến của đái tháo đường [4] Ở những bệnh nhân đã có biến chứng này, các dấu hiệu của viêm và nhiễm trùng bị lu mờ nên tình trạng nhiễm trùng được phát hiện muộn gây hậu quả nặng nề [39]
1.2 Nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1 Đại cương
Định nghĩa:
Nhiễm trùng bàn chân được định nghĩa là trạng thái bệnh lý do vi sinh vật trong các mô gây ra sự phá hủy mô và/hoặc phản ứng viêm dưới mắt cá chân của những người mắc bệnh đái tháo đường [39]
Dịch tễ :
Trong một nghiên cứu năm 2012 tại châu Âu, nguy cơ trọn đời của việc xuất hiện vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là 15% Loét bàn chân sẽ dẫn tới 25-50% bệnh nhân phải phẫu thuật cắt cụt chi trong năm đầu tiên phát hiện bệnh và đây cũng là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng cắt cụt chi không do chấn thương [48] Tỉ lệ tử vong sau cắt cụt chi từ 13-40% sau 1 năm; 35-65% sau 3 năm; 39-80% sau 5 năm; tỉ lệ này còn cao hơn so với tỉ lệ tử vong do các khối u ác tính [43]
Loét bàn chân là yếu tố gây nên tình trạng nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân [39] Theo báo cáo của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) năm 2012, tỉ
lệ bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân trên nền loét chân là 55% [32] Trong số các bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân, gần 50% trong số đó phải trải qua phẫu thuật cắt
bỏ, 10% trong số đó phải đoạn chi [39] Tại Mỹ, chi phí điều trị cho mỗi ca nhập viện do nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường cao hơn đáng kể so với các bệnh nhân nhập viện do các nhiễm trùng khác (11290$ và 8145$) [31]
Nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết trung ương năm 2004 cho thấy tỉ lệ loét bàn chân ở trên những bệnh nhân đến khám lần đầu là 1,2% [1] Số bệnh nhân điều trị nội trú do biến chứng bàn chân đái tháo đường chiếm tỉ lệ từ 2-3% tổng số bệnh nhân đái tháo đường nằm viện cùng thời gian Thời gian nằm viện điều trị của bệnh nhân đái tháo đường có loét chân thường dài; trung bình là 27,9 ngày, có trường
Trang 18hợp lên đến 77 ngày; tỉ lệ cắt cụt cao (30,8 %) [9] từ đó kéo theo gánh nặng về kinh
tế cho bệnh nhân, gia đình và xã hội Trong số những bệnh nhân loét chân, tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm trùng là 60,3% [9]
Cơ chế bệnh sinh
Sự phát triển của 1 vết loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là kết quả của nhiều cơ chế bệnh lý [24] Biến chứng thần kinh ngoại vi là nguyên nhân quan trọng trong phần lớn các trường hợp [40] Sau khi thần kinh cảm giác bị tổn thương, các chấn thương nhỏ (do giày, dép không vừa hay tổn thương do đi chân đất) thường không được chú ý Bệnh lý thần kinh cũng có thể làm biến dạng cấu trúc của bàn chân, làm cho chúng dễ bị tổn thương [40] Ngoài ra, biến chứng thần kinh ngoại vi cũng khiến da giảm tiết mồ hôi khiến da khô ráp, dày, nứt nẻ tạo điều kiện cho nhiễm trùng và loét [4]
Khi da đã bị tổn thương, tổn thương này sẽ tiếp tục lây lan ra các khu vực khác khiến cho việc điều trị gặp khó khăn Sau đó, các vi khuẩn trên bề mặt da sẽ xâm nhập trực tiếp, đầu tiên gây ra nhiễm trùng mô trên bề mặt sau đó lan xuống sâu hơn nếu không được điều trị kịp thời Ở bệnh nhân đái tháo đường, ngoài việc
hệ miễn dịch bị suy giảm; bệnh lý thần kinh ngoại vi, thiếu máu, bệnh động mạch ngoại biên cũng làm cho tình trạng nhiễm trùng ngày càng trở nên trầm trọng hơn Bởi vậy, song song với điều trị nhiễm trùng, những bệnh lý kết hợp này trên bệnh nhân cũng cần phải xử lý triệt để [40]
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng bàn chân bao gồm [39] [32]:
- Vết thương bàn chân làm thay đổi cấu trúc xương (phát hiện thông qua kiểm tra xương)
- Vết loét chân > 30 ngày
- Tiền sử loét bàn chân tái phát
- Vết thương bàn chân do chấn thương
- Tiền sử cắt cụt chi do nhiễm trùng bàn chân
- Bệnh lý thần kinh ngoại vi ở chi bị tổn thương
Trang 19Theo một nghiên cứu tại Mỹ được công bố tháng 3/2016, đa số các vi khuẩn phân lập được (67%) ở cả bệnh nhân mới loét bàn chân và bệnh nhân đã có tiền sử
trước đó đều là vi khuẩn Gram dương, chủ yếu là các cầu khuẩn: Staphylococcus,
Streptococcus, Anaeroccocus, Peptoniphylus và Finegoldia Các trực khuẩn Gram
dương như Corynebacterium, Clostridium, Actynomyces cũng được phân lập Vi khuẩn Gram âm ở cả hai nhóm bệnh nhân chủ yếu là Porphyromonas spp [44] Tuy
nhiên, theo một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Thổ Nhĩ Kì tháng 2/2016, kết quả lại có sự khác biệt rõ rệt Tỉ lệ vi khuẩn Gram dương chỉ chiếm 36,4%; trong đó
S aureus chiếm chỉ lệ cao nhất với 11,4% Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm phân lập được
khá lớn, chiếm tới 60,2%; vi khuẩn thường được phân lập nhất là E coli (15%), P
aeruginosa (12,4%) và Proteus spp 9,6% [29] Trong cả 2 nghiên cứu này, S aureus là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong các vi khuẩn Gram dương Tại
Tây Ban Nha, một khảo sát thực hiện trong khoảng từ 2009-2013 cũng cho thấy S
aureus là vi khuẩn được phân lập nhiều nhất với tỉ lệ 30%; theo sau đó là E coli và Enterobacter faecalis [18]
Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu về vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm trùng bàn chân còn ít Nghiên cứu tại Bệnh viện nhân dân
Gia Định năm 2003 cho thấy vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là E coli (27%),
Trang 20tiếp theo đó là S aureus (19%) [6] Tuy nhiên, kết quả này có sự khác biệt so với một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 (37,1% S aureus, 14,52% E coli
và 14,52% Klebsiella spp) [10]
Các nghiên cứu trên cũng chỉ ra tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng gia tăng khiến cho việc điều trị cho bệnh nhân gặp nhiều khó khăn [10], [44] Theo
nghiên cứu ở Parkistan 2016; trong vi khuẩn Gram dương, 70% S aureus, 80%
Streptococcus spp phân lập được đa kháng; trong các vi khuẩn Gram âm hơn 60%
K pneumoniae, P aeruginosa và dưới 55% Proteus spp là vi khuẩn đa kháng [20]
1.2.2 Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Việc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân thường được dựa trên các dấu hiệu lâm sàng [39] Theo IDSA 2012, bác sỹ nên chẩn đoán nhiễm trùng dựa trên ít nhất
2 triệu chứng nhiễm trùng cổ điển hoặc dấu hiệu của viêm như sưng, nóng, đỏ, đau hoặc có sự chai cứng hay mủ tiết Sau khi chẩn đoán xác định, cần phân loại mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng dựa trên mức độ, chiều sâu và các dấu hiệu phát hiện nhiễm trùng [32] Ngoài ra, việc đánh giá các tổn thương chi, thiếu máu động mạch chân, suy tĩnh mạch, mất cảm giác bảo vệ hay các xét nghiệm vi khuẩn cũng được khuyến cáo để có thể đánh giá toàn diện tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân [32]
Phân loại mức độ nặng
Hệ thống phân loại mức độ nặng của vết thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường đầu tiên và được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống phân loại Wagner [32] Theo Wagner, vết thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường được phân loại như trong bảng 1.1 dưới đây:
Bảng 1.1 Phân loại vết thương àn chân theo Wagner [32]
Độ 0 Không có tổn thương, có thể có nốt chai hoặc biến dạng
Độ 1 Loét nông ở vị trí chịu áp lực tì đè
Độ 2 Loét sâu đến gân, cơ, bao khớp, chưa có tổn thương xương và áp xe
Độ 3 Loét sâu, có áp xe, viêm xương, viêm khớp
Độ 4 Hoại tử bàn chân hoặc gót chân
Trang 21Nhận thấy, hệ thống phân loại này chủ yếu phụ thuộc vào độ sâu của vết thương mà chưa nói đến mức độ nhiễm trùng Do vậy, tổ chức chăm sóc bàn chân đái tháo đường quốc tế (IWGDF) đã phát triển một hệ thống để phân loại vết thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, được viết tắt là PEDIS gồm: Perfusion - Tưới máu, Extent - Mức độ (kích thước), Depth - Độ sâu, Infection - Nhiễm trùng, Sensation - Cảm giác (đau thần kinh) [32] IDSA cũng phát triển một
hệ thống phân loại mức độ nhiễm trùng dựa vào kích thước, độ sâu và sự nhiễm trùng ở vết thương Ưu điểm chính của cả 2 phân loại này là đều được định nghĩa rõ ràng và số lượng phân loại ít nên các bác sĩ rất dễ dàng sử dụng Quan trọng hơn, việc phân loại IDSA có thể xác định được nhu cầu nhập viện Trong một nghiên cứu chỉ ra rằng, nguy cơ nhập viện là 0% ở nhóm không nhiễm trùng, 4% ở nhóm nhiễm trùng nhẹ, 52% ở nhóm nhiễm trùng trung bình và 89% ở nhóm nhiễm trùng nặng; nguy cơ cắt cụt chi là 3% ở nhóm không nhiễm trùng, 3% ở nhóm nhiễm trùng nhẹ, 46% ở nhóm nhiễm trùng trung bình và 70% ở nhóm nhiễm trùng nặng [32] Bởi vậy, phân loại PEDIS và IDSA chính là hệ thống phân loại hay được sử dụng và ứng dụng trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu trong các hướng dẫn sử dụng kháng sinh uy tín hiện nay
Phần phân loại theo mức PEDIS chỉ khác những chi tiết nhỏ trong bảng phân loại bởi IDSA, và chi tiết của cả 2 phân loại được thể hiện trong bảng 1.2:
Trang 22Bảng 1.2 Phân loại mức độ nhiễm trùng theo IDSA [32]
Triệu chứng lâm sàng PEDIS IDSA
Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm trùng
Nhiễm trùng được xác định bởi sự hiện diện của ít nhất 2
trong số các dấu hiệu sau:
• Sưng tại chỗ hoặc có chai cứng
Nhiễm trùng tại chỗ chỉ ở da và tổ chức dưới da (ngày càng
ăn sâu và không có dấu hiệu toàn thân như mô tả dưới đây)
Nếu ban đỏ, phải > 0,5 cm đến ≤ 2 cm xung quanh vết loét
Loại trừ các nguyên nhân khác gây một phản ứng viêm của
da (VD: chấn thương, bệnh gout, Charcot cấp, bệnh xương
khớp do thần kinh, gãy xương, huyết khối, tắc tĩnh mạch)
Nhiễm trùng tại chỗ (như mô tả ở trên) với ban đỏ > 2 cm,
hoặc liên quan đến cấu trúc sâu hơn và các mô dưới da (VD:
áp-xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm cơ
xương), và không có dấu hiệu phản ứng viêm toàn thân (như
mô tả dưới đây)
bình
Nhiễm trùng tại chỗ (như mô tả ở trên) với các dấu hiệu của
SIRS, với ≥ 2 biểu hiện sau đây
Trang 23Điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tuân theo các nguyên tắc sau: sử dụng kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân; duy trì nồng độ glucose máu gần như mức sinh lí; cắt bỏ tổ chức hoại tử và tạo điều kiện cho tổ chức hạt phát triển [8]
Phương pháp điều trị
Kiểm soát nhiễm khuẩn
Theo IDSA, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu được trình bày theo bảng 1.3 :
Bảng 1.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo IDSA [32]
Mức độ Vi khuẩn gây bệnh dự đoán Kháng sinh
S aureus (MRSA)
Doxycyclin, sulfamethoxazol
khuẩn kị khí bắt buộc
Levofloxacin, cefoxitin, ceftriaxon, ampicillin-sulbactam, moxifloxacin, ertapenem,
tigecyclin, levofloxacin hoặc ciprofloxacin+ clindamycin, imipenem-cilastatin
MRSA Linezolid, daptomycin,
vancomycin
Pseudomonas aeruginosa Piperacillin-tazobactam
MRSA, Enterobacteriacae, Pseudomonas và vi khuẩn kị
khí bắt buộc
Vancomycin, ceftazidim, cefepim, piperacillintazobactam, aztreonam hoặc carbapenem
Trang 24Như vậy, tất cả các vết thương có kèm theo nhiễm trùng cần được sử dụng kháng sinh để điều trị Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cần dựa vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và tác nhân gây bệnh có khả năng Theo Sanford
2015, phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có nhiều điểm tương đồng với IDSA Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo Sanford 2015 cụ thể như bảng 1.4:
Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh an đầu theo kinh nghiệm sử dụng trên bệnh
nhân nhiễm trùng bàn chân theo Sanford 2015[15]
amoxicillin-Clindamycin (trường hợp MRSA, MSSA, strep)
vancomycin hoặc tác nhân kháng MRSA khác cho tới khi loại trừ MRSA
β-Có thể thay thế:
Daptomycin hoặc linezolid cho vancomycin Ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc moxifloxacin hoặc aztreonam + Metronidazol cho chất ức chế β-lactam/β-lactamase
Trang 25Trong cả 2 hướng dẫn, chỉ có Sanford đưa ra mức liều chỉ định cho từng kháng sinh cụ thể như sau:
Bảng 1.5 Mức liều kháng sinh sử dụng theo Sanford 2015 [15]
Ampicillin + Sulbactam 3 g IV mỗi 6h
Ticarcillin + Clavulanat 3,1 g IV mỗi 6h
Piperacillin + Tazobactam 3,375 g IV mỗi 6h/4,5 g IV mỗi 8h/ truyền
3,375g mỗi 8h
Imipenem + Cilastatin 0,5 g IV mỗi 6h
Trang 26Như vậy, khác biệt giữa hướng dẫn của Sanford 2015 và IDSA 2012 là với bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân mức độ nhẹ, Sanford 2015 không khuyến cáo sử dụng levofloxacin cho bệnh nhân.Với nhiễm trùng bàn chân mức độ trung bình và nặng, Sanford 2015 đưa ra khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho riêng từng mức độ
mà không khuyến cáo gộp như IDSA và kháng sinh sử dụng ở 2 mức độ nhiễm trùng này chủ yếu sử dụng phác đồ kháng sinh có sự phối hợp 2 kháng sinh Ngoài
ra, Sanford cũng chỉ ra mức liều cụ thể cho từng kháng sinh trong khi IDSA không đưa ra mức liều cụ thể
Thời gian sử dụng kháng sinh: Kháng sinh nên sử dụng cho đến khi hết ổ nhiễm trùng sau đó có thể ngừng kháng sinh mà không cần vết thương phải liền hoàn toàn Liệu pháp kháng sinh có thể sử dụng từ 1-2 tuần trong nhiễm trùng nhẹ và 2-3 tuần trong nhiễm trùng trung bình đến nặng Việc sử dụng kháng sinh trong thời gian dài
có thể làm tăng chi phí, tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ của kháng sinh và còn có thể gia tăng tình trạng kháng kháng sinh
Kiểm soát đường huyết
Nên ngừng thuốc hạ đường huyết dạng uống và sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân nhập viện [45] Liều insulin cần được hiệu chỉnh theo tình trạng đáp ứng của bệnh nhân để tránh tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết
[13], [45] Mục tiêu đường huyết của bệnh nhân theo ADA 2015 như sau:
Bảng 1.6 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân
Sử dụng insulin tiêm truyền để
đường huyết khởi điểm ≤ 180
mg/dl (10,0 mmol/l)
Tiếp theo, sử dụng insulin tĩnh
mạch để glucose trong khoảng
ăn có thể là 140 mg/dl (7,8 mmol/l); đường huyết bất kì là 180 mg/dl (10,0 mmol/l )
Trang 27 Cắt bỏ tổ chức hoại tử
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân đều đòi hỏi một số can thiệp cắt
bỏ tổ chức hoại tử ở các mức độ khác nhau Ngoài cắt bỏ tổ chức hoại tử, còn cần một số can thiệp phẫu thuật khác như mở ổ, dẫn lưu hay tái thông mạch máu [39]
Điều trị khác
Kháng sinh là không đủ để điều trị nhiễm trùng bàn chân mà đi kèm với kháng sinh còn cần chăm sóc vết thương một cách thích hợp [32] Chỉ 4% chi phí điều trị nhiễm trùng bàn chân dành cho kháng sinh, 51% dành cho băng và các biện pháp điều trị tại chỗ [39] Các biện pháp điều trị khác bao gồm điều trị tại chỗ, tái thông mạch máu, liệu pháp sử dụng oxy cao áp [39]
Trang 28CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh án của tất cả các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Chăm sóc bàn chân nhập viện từ 1/7/2015 và ra viện trước 31/12/2015 hiện tại đang được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp- Bệnh viện Nội tiết Trung Ương thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân đái tháo đường được chẩn đoán có bệnh lý bàn chân
- Có thời gian nằm viện ≥ 5 ngày
- Có chỉ định ít nhất 1 kháng sinh trong quá trình điều trị
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dưới 18 tuổi
- Có chẩn đoán nhiễm trùng khác ngoài nhiễm trùng bàn chân trong quá trình điều trị
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
Khảo sát thông tin của bệnh nhân thông qua mẫu phiếu thu thập dữ liệu ở phần phụ lục Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm:
Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thông tin chung của bệnh nhân: tuổi, giới, chức năng thận Trong đó, chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinin Hệ số thanh thải creainin được tính theo công thức của Cockcroft và Gault [12] :
Chức năng thận được đánh giá trong nghiên cứu là chức năng thận tính theo creatinin huyết thanh được xét nghiệm vào ngày đầu tiên bệnh nhân nhập viện
Trang 29Những bệnh nhân có chức năng thận ≥90ml/phút được xếp vào nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường, bệnh nhân có chức năng thận < 90ml/phút được xếp vào nhóm bệnh nhân có chức năng thận suy giảm
Đặc điểm về bệnh đái tháo đường và mức độ kiểm soát đường huyết nội viện của bệnh nhân
Đặc điểm về bệnh đái tháo đường bao gồm: thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết và các biến chứng của đái tháo đường khác ngoài nhiễm trùng bàn chân ghi nhận trên bệnh án Mức độ kiểm soát đường huyết được đánh giá thông qua chỉ số A1c theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2014 như sau:
Bảng 2.1 Mức độ kiểm soát đường huyết[4]
Mức độ kiểm soát đường huyết Tốt Chấp nhận Kém
Bảng 2.2 Mức độ kiểm soát đường huyết nội viện [13]
Mức độ Bệnh trầm trọng (ICU) Bệnh không trầm trọng
Yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân: khảo sát số yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân và tỉ lệ số yếu tố nguy cơ cụ thể ghi nhận được trên bệnh án
Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân
Ghi nhận số bệnh nhân đã được phân loại vết loét trong bệnh án
Trang 30Ghi nhận các thông tin trong bệnh án về dấu hiệu của nhiễm trùng bàn chân theo IDSA (bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân có ít nhất 2/5 dấu hiệu của viêm; đường kính ban đỏ xung quanh vết loét, độ sâu vết loét và dấu hiệu toàn thân) ngay khi bệnh nhân nhập viện Từ các dấu hiệu này, chúng tôi sẽ phân loại bệnh nhân thành ba mức độ: nhiễm trùng nhẹ, trung bình, nặng Các bệnh nhân thiếu ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn phân loại mức độ nhiễm trùng sẽ được xếp vào nhóm chưa phân loại được
Ở nhóm bệnh nhân chưa phân loại được mức độ nhiễm trùng, xác định số tiêu chuẩn phân loại mức độ nhiễm trùng còn thiếu trong bốn tiêu chuẩn phân loại
và số lượt còn thiếu của mỗi tiêu chuẩn phân loại nhiễm trùng cụ thể
Kết quả xét nghiệm vi sinh: Số bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, số kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính và vi khuẩn phân lập được
Khảo sát đặc điểm các phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm trùng bàn chân
Các kháng sinh được chỉ định: nhóm kháng sinh, biệt dược, hoạt chất, đường dùng, số lượt chỉ định đối với mỗi biệt dược
Số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mỗi bệnh nhân sử dụng: số kháng sinh và số phác đồ kháng sinh mà mỗi bệnh nhân được sử dụng; trong đó mỗi lần thay đổi về loại kháng sinh, liều dùng, đường dùng hoặc khoảng cách đưa thuốc của một kháng sinh được xem như một lần thay đổi phác đồ
Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân: các phác đồ kháng sinh được sử dụng; trong mỗi phác đồ tính số lượt phác đồ kháng sinh đó được chỉ định là phác
đồ kháng sinh ban đầu và số lượt mà phác đồ đó được chỉ định là phác đồ kháng sinh thay thế Phác đồ kháng sinh ban đầu là trong nghiên cứu của chúng tôi là phác đồ kháng sinh được bác sĩ chỉ định lần đầu trong quá trình bệnh nhân nằm viện
Sự chuyển đổi đường dùng kháng sinh: số bệnh nhân có sự chuyển đổi đường dùng kháng sinh Trong nghiên cứu này, chuyển đổi đường dùng kháng sinh là việc thay đổi từ phác đồ chỉ có kháng sinh dùng đường tiêm truyền sang
Trang 31phác đồ kháng sinh mới có chứa ít nhất 1 kháng sinh đường uống và không ghi nhận sự chuyển đổi đường dùng ngược lại
Thời gian nằm viện và độ dài đợt điều trị kháng sinh
Tỉ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh sau xuất viện
Bước đầu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
Chỉ định phác đồ kháng sinh ban đầu:
Đánh giá về lựa chọn kháng sinh khởi đầu theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sandford 2015 và hướng dẫn sử dụng kháng sinh của IDSA 2012[15], [32] Nếu phác đồ kháng sinh khởi đầu không theo khuyến cáo của Sanford hoặc IDSA được xếp là chưa phù hợp
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá sự phù hợp phác đồ kháng sinh ban đầu của những bệnh nhân có thể phân loại được mức độ nhiễm trùng và không ghi nhận đã sử dụng phác đồ kháng sinh nào trước khi nhập viện
Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ: Sự phù hợp của phác
đồ kháng sinh theo kinh nghiệm với kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ;
số bệnh nhân có sự thay đổi phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ Chúng tôi đánh giá phác đồ kháng sinh phù hợp có nghĩa là phổ của các kháng sinh trong phác đồ này bao phủ được vi khuẩn gây bệnh và trong phác đồ
có ít nhất một kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy được
Liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của từng kháng sinh
Liều dùng được đưa vào đánh giá là tổng liều kháng sinh bệnh nhân sử dụng trong ngày Đối chiếu với tổng liều dùng trong ngày được khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng bàn chân của Sanford 2015 để kết luận liều dùng có phù hợp hay cao hơn, thấp hơn so với khuyến cáo Đối với các kháng sinh khác xuất hiện trong nghiên cứu nhưng không được khuyến cáo về liều dùng trong Sanford, chỉ tiêu này
sẽ được đánh giá theo tổng liều dùng trong ngày cho chỉ định nhiễm trùng bàn chân ghi trong Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm được Bộ Y tế phê duyệt hoặc Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [2], [7] Nếu các thông tin thuốc cần tham chiếu không
có trong 2 tài liệu trên sẽ tham chiếu trong chuyên luận thuốc tương ứng tại
Trang 32Martindale [16] Trong các tài liệu trên nếu không tìm được liều dùng cho nhiễm trùng bàn chân sẽ so sánh liều kháng sinh được chỉ định với mức liều cao nhất
Khoảng cách đưa thuốc là khoảng thời gian giữa 2 lần dùng thuốc liên tiếp được chia thành 3 mức: phù hợp, dài và ngắn hơn khuyến cáo
Khoảng cách đưa thuốc được đánh giá theo Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm được Bộ Y tế phê duyệt và Dược thư quốc gia Việt Nam 2015 [2], [7] Nếu các thông tin thuốc cần tham chiếu không có trong 2 tài liệu trên sẽ tham chiếu trong chuyên luận thuốc tương ứng tại Martindale [16]
Đường dùng và dung môi pha kháng sinh
Đường dùng và dung môi pha kháng sinh được tham chiếu ở Tờ hướng dẫn
sử dụng của sản phẩm được Bộ Y tế phê duyệt, Dược thư quốc gia Việt Nam năm
2015 và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ Y tế [2], [3], [7] Đánh giá đường dùng và dung môi pha là phù hợp nếu đường dùng và dung môi của kháng sinh đó được khuyến cáo bởi 1 trong 3 tài liệu tham chiếu này
2.3 Phương pháp xử lí số liệu
- Kết quả nghiên cứu được xử lí bằng phần mềm Microsoft Excel 2013
Trang 33CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Thông tin chung của bệnh nhân
Có tổng số 143 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu Thông tin chung về bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.1:
Bảng 3.1 Thông tin chung của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số bệnh nhân
Nhận xét: Không có sự khác biệt rõ rệt về giới tính của các bệnh nhân tham gia
nghiên cứu Độ tuổi bệnh nhân trải dài trong một khoảng rộng từ 28-85 tuổi; các bệnh nhân dưới 40 chiếm tỉ lệ nhỏ (2,10%), các bệnh nhân > 60 tuổi chiếm tỉ lệ lớn nhất (59,44%) Số lượng bệnh nhân có chức năng thận suy giảm lớn (hơn 80%); và đặc biệt có 2 bệnh nhân có CLcr < 15 ml/phút
3.1.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường và mức độ kiểm soát đường huyết nội viện của bệnh nhân
Trang 34Trong số các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chỉ có 3 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường typ 1, 140 bệnh nhân còn lại mắc đái tháo đường typ 2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân như bảng 3.2:
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh chủ yếu từ 5-20 năm, trong đó số bệnh
nhân mắc bệnh từ 10-15 năm chiếm tỉ lệ lớn nhất (33,57%) Trong số những bệnh nhân được xét nghiệm A1c, tỉ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém chiếm tới 51,05% Tỉ lệ bệnh nhân ghi nhận biến chứng khác của đái tháo đường trên bệnh án
Trang 35lớn bao gồm: 59,44% bệnh nhân có biến chứng TKNV, 8,39% bệnh nhân có bệnh
ĐM ngoại biên và 11,19% bệnh nhân ghi nhận cả 2 biến chứng
Sau khi nhập viện, cùng với việc điều trị nhiễm trùng, bệnh nhân cần được kiểm soát đường huyết Thuốc sử dụng để kiểm soát đường huyết của bệnh nhân
trong quá trình nằm viện như bảng 3.3:
Bảng 3.3 Thuốc sử dụng kiểm soát đường huyết nội viện cho bệnh nhân
Thuốc Không
dùng Insulin Metformin
Insulin + Metformin Tổng
Nhận xét: Có 2 bệnh nhân (1,39%) không sử dụng thuốc và 3 bệnh nhân (2,09%) sử
dụng metformin để kiểm soát đường và đường huyết của các bệnh nhân này được kiểm soát tốt Các bệnh nhân còn lại đều sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết ngay khi nhập viện Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ insulin đơn độc là (74,84%);
21,68% bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp insulin+metformin
Mức độ kiểm soát đường huyết nội viện của bệnh nhân được đánh giá qua đường huyết trước ăn của bệnh nhân (5h chiều) do đây là chỉ số đường huyết ghi nhận đầy đủ nhất trên bệnh án Trục tung biểu diễn tỉ lệ % thời gian bệnh nhân được kiểm soát đường huyết tốt hoặc không tốt.Trục hoành biểu diễn các bệnh nhân theo thức tự thời gian kiểm soát đường huyết tốt giảm dần Kết quả thu được như sau:
Hình 3.1 Kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân
Trang 36Nhận xét: Kết quả trong hình 3.1 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân và tỉ lệ % số ngày kiểm
soát đường huyết không tốt vẫn ở mức cao
3.1.3 Yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân
Việc chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân chủ yếu dựa vào lâm sàng kết hợp với xem xét các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân Bảng 3.4 trình bày số lượng và các yếu
tố nguy cơ cụ thể gây nhiễm trùng trên bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án:
Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng trên bệnh nhân
Thông số Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ
Nhận xét: Trong 8 yếu tố nguy cơ, đi chân đất là yếu tố không được ghi nhận trên
bệnh án Hầu hết các các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có từ 2-5 yếu tố nguy cơ (chiếm 78,32%) Trong các yếu tố nguy cơ, thay đổi cấu trúc xương (38,93%) và
biến chứng TKNV (25,95%) là yếu tố thường gặp nhất
3.1.4 Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân
Mức độ nhiễm trùng của bệnh nhân sẽ quyết định phác đồ kháng sinh ban đầu Cả hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sanford 2015 và IDSA 2012 có phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân giống nhau theo IDSA Tuy nhiên, bác sĩ ở Bệnh