Khảo sát sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế becamex

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HUỲNH NGỌC TRINH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC KHÓA 2020 – 2022 Học viên: Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Huỳnh Ngọc Trinh KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm sản phụ, tình hình sử dụng kháng sinh tính hợp lý định kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, yếu tố liên quan hiệu điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu hồ sơ bệnh án sản phụ mổ lấy thai định kháng sinh bệnh viện quốc tế Becamex, Bình Dương thời gian 01/02/20222 – 31/07/2022 Sau đánh giá tính hợp lý định kháng sinh dự phòng mổ lấy thai dựa hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Bộ Y tế xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, yếu tố liên hiệu điều trị Kết quả: Qua khảo sát 424 hồ sơ bệnh án, kháng sinh kiểu dự phòng định cho 98,6% sản phụ với loại kháng sinh định nhiều cefazolin (77,6%) 26,4% sản phụ tiếp tục định kháng sinh sau phẫu thuật với cefuroxime (87,1%) loại kháng sinh định phổ biến Tỷ lệ hợp lý chung kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn Bộ Y tế 8,1% tỷ lệ hợp lý tiêu chí là: loại kháng sinh dự phòng (82,6%), thời điểm dùng (64,8%), điều kiện lặp liều (58,4%), liều dùng (23,2%), đường dùng (100%) Nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai 3,3% yếu tố làm tăng nguy nhiễm khuẩn gồm lần sinh thứ trở lên, phát sinh xử trí khác lúc phẫu thuật (phân tích đơn biến) thời gian nằm trước phẫu thuật, loại phẫu thuật (hồi quy đa biến) Kết điều trị nội trú bệnh viện trường hợp nhiễm khuẩn khỏi hoàn toàn Kết luận: Tỷ lệ hợp lý chung định kháng sinh dự phịng cịn thấp, đặc biệt tiêu chí sử dụng liều Bệnh viện cần sớm xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng phù hợp, đồng thời giảm tối đa thời gian nằm viện trước phẫu thuật sản phụ để hạn chế nguy nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai THE STATUS OF PRESCRIBED ANTIBIOTICS IN CESAREAN SECTION: AN EVALUATION IN BECAMEX INTERNATIONAL HOSPITA Objectives: The purpose of this study was to investigate the characteristics of pregnant women, the status of antibiotic use, and antibiotic prophylaxis compliance with national guidelines for the cesarean section The present study also aimed to determine the prevalence of post-cesarean infection and associated factors, including the effectiveness of appropriate antibiotic prophylaxis Methods: A prospective cross-sectional study of all women who delivered cesarean section at Becamex International Hospital, Binh Duong from February 2022 to 31 July 2022 The compliance with antibiotic prophylaxis guidelines was evaluated based on following items according to national guidelines, i.e., utilization of antibiotic prophylaxis, the antimicrobial agent (the molecule) administered, time between injection and incision, initial dose, number of postoperative additional doses, and route of administration A multivariate logistic regression was utilized to identify risk factors Results: Of all 424 patients, prophylactic antibiotics were indicated for 98.6% with cefazolin (77.6%) being the most prescribed antibiotics while cefuroxime was the most widely used post-operative antibiotics (87.1%) The general rate of antibiotic prophylaxis compliance was 8.1% The correct antimicrobial agent used, route of administration, and number of intraoperative and postoperative additional doses were recorded in 82.6%, 100%, and 58.4% of cases, respectively, and administration of antibiotic prophylaxis was achieved 30 minutes before skin incision in 64.8% of the records included Initial dose was the least-compliant criterion, with only 23.2% of cases Overall, the post-cesarean infection was 3.3% Univariate analysis found significant correlation having had third or more deliveries, the development of other intraoperative management Multivariate logistic regression identified the length of preoperative hospital stay as a risk factor of post-cesarean infection The results of inpatient treatment at the hospital of cases of infection were completely cured Conclusions: Compliance with antibiotic prophylaxis guidelines must be improved, especially regarding the initial dose Becamex International Hospital should develop an action plan with specific recommendations to achieve better prescription of antimicrobial agents To mitigate the risk of post-cesarean infection, the hospital should reduce the length of preoperative hospital stay MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt i Danh mục bảng ii Danh mục hình iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phương pháp thời điểm mổ lấy thai 1.1.3 Chỉ định mổ lấy thai 1.2 NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI 1.2.1 Khái niệm 1.2.2 Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai 1.2.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.3 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 11 1.3.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng 11 1.3.2 Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 14 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI 17 1.6 CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI 21 1.7 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI 22 1.7.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông 22 1.7.2 Nhiễm trùng vết mổ sâu 22 1.7.3 Với nhiễm khuẩn vết mổ nặng viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chí chọn mẫu 24 2.1.2 Tiêu chí loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 24 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.3 Cỡ mẫu 25 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 25 2.3.1 Thiết kế biểu mẫu thu thập số liệu 25 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.3.3 Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 27 2.3.4 Nội dung khảo sát 28 2.3.5 Phương pháp xử lý thống kê 36 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG KẾT QUẢ 38 3.1 ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI 38 3.1.1 Đặc điểm chung sản phụ 38 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ 41 3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI 44 3.2.1 Các kháng sinh định sản phụ MLT 44 3.2.2 Thời điểm định kháng sinh sản phụ MLT 45 3.2.3 Đặc điểm kháng sinh kiểu dự phòng định sản phụ MLT (n=418) 47 3.2.4 Đặc điểm kháng sinh sau phẫu thuật định sản phụ MLT (n=112) 53 3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 59 3.3.1 Lựa chọn loại KSDP 59 3.3.2 Thời điểm định KSDP 60 3.3.3 Liều KSDP 60 3.3.4 Đường dùng KSDP 61 3.3.5 Tính hợp lý chung KSDP MLT 62 3.4 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI, 63 3.4.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT 63 3.4.2 Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ 65 3.4.3 Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai sản phụ 73 3.4.4 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai đánh giá hiệu điều trị 74 CHƯƠNG BÀN LUẬN 79 4.1 ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI TRONG NGHIÊN CỨU VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 79 4.1.1 Đặc điểm chung sản phụ nghiên cứu 79 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ nghiên cứu 80 4.1.3 Tình hình kháng sinh sử dụng sản phụ MLT 81 4.1.4 Đặc điểm kháng sinh kiểu dự phòng định sản phụ MLT 82 4.1.5 Phân tích đặc điểm sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật 85 4.2 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG MỔ LẤY THAI 87 4.3 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SAU MLT, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MLT 89 4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM 91 4.4.1 Ưu điểm 91 4.4.2 Nhược điểm 91 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 92 5.1 KẾT LUẬN 92 5.2 KIẾN NGHỊ 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ADE Adverse drug event Biến cố bất lợi liên quan đến thuốc ASHP American Society of HealthSystem pharmacists Hội Dược sĩ Hoa Kỳ ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ BIH Becamex International Hospital Bệnh viện quốc tế Becamex BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CI Confidence Interval Khoảng tin cậy ESBL Extended Spectrum Beta lactamase Men beta – lactamase phổ rộng HSBA IQR Hồ sơ bệnh án Interquartile range Khoảng tứ phân vị KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng MLT Mổ lấy thai NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ OR Odds Ratio PT WHO Phẫu thuật World Health Organization Tổ chức Y tế giới ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Điểm số nguy ASA theo Hội gây mê Hoa Kỳ Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier Bảng 1.3 Các liều KS dự phòng phẫu thuật 12 Bảng 1.4 Các hướng dẫn sử dụng KSDP MLT 15 Bảng 1.5 Tổng hợp nghiên cứu nước giới liên quan đến tính hợp lý sử dụng KSDP MLT 18 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 28 Bảng 2.2 Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý KS kiểu dự phòng 34 Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý KSDP 35 Bảng 3.1 Đặc điểm chung sản phụ mổ lấy thai (n=424) 38 Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ mổ lấy thai (n=424) 41 Bảng 3.3 Tỷ lệ loại hoạt chất KS sử dụng sản phụ MLT theo đường dùng 44 Bảng 3.4 Thời điểm định kháng sinh sản phụ MLT (n=424) 45 Bảng 3.5 Tổng hợp hoạt chất KS dự phòng 47 Bảng 3.6 Liều dùng KS dự phòng 49 Bảng 3.7 Một số đặc điểm phối hợp KS dự phòng 51 Bảng 3.8 ADE thời gian dùng KS 52 Bảng 3.9 Tổng hợp hoạt chất KS sau phẫu thuật theo đường dùng 53 Bảng 3.10 Liều dùng KS sau phẫu thuật 54 Bảng 3.11 Thời gian dùng KS sau phẫu thuật 56 Bảng 3.12 Một số đặc điểm phối hợp kháng sinh KS sau phẫu thuật 57 Bảng 3.13 ADE thời gian dùng KS sau phẫu thuật 58 Bảng 3.14 Tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý (n=418) 59 Bảng 3.15 Tỷ lệ thời điểm bắt đầu dùng KSDP hợp lý (n=418) 60 Bảng 3.16 Tỷ lệ liều dùng KSDP hợp lý 60 Bảng 3.17 Tỷ lệ hợp lý điều kiện lặp lại liều KSDP hợp lý 61 iii Bảng 3.18 Tỷ lệ đường dùng KSDP hợp lý (n=418) 61 Bảng 3.19 Tỷ lệ hợp lý chung KSDP (n=418) 62 Bảng 3.20 Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn sau MLT (n=424) 64 Bảng 3.21 Mối liên quan nhiễm khuẩn sau MLT đặc điểm chung sản phụ (n=424) 65 Bảng 3.22 Mối liên quan nhiễm khuẩn sau MLT đặc điểm phẫu thuật sản phụ (n=424) 69 Bảng 3.23 Mối liên quan nhiễm khuẩn sau MLT đặc điểm định KS sản phụ (n=424) 71 Bảng 3.24 Hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sau MLT (n=424) 72 Bảng 3.25 Thời điểm xuất nhiễm khuẩn sản phụ sau phẫu thuật 73 Bảng 3.26 Các triệu chứng nhiễm khuẩn sản phụ sau phẫu thuật 73 Bảng 3.27 Đặc điểm vi sinh sản phụ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT 73 Bảng 3.28 Hình thức điều trị nhiễm khuẩn sản phụ sau phẫu thuật 74 Bảng 3.29 Loại kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn sau MLT nghiên cứu 75 Bảng 3.30 Một số đặc điểm phối hợp KS KS điều trị 76 Bảng 3.31 Phối hợp KS điều trị nhiễm khuẩn sau MLT 77 Bảng 3.32 Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKVM 78 Bảng 3.33 Đánh giá hiệu điều trị nhiễm khuẩn sản phụ sau phẫu thuật 78 iv DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Tỷ lệ đường dùng KS kiểu dự phòng nghiên cứu 48 Hình 3.2 Thời điểm bắt đầu dùng KSDP nghiên cứu (n=418) 50 Hình 3.3 Tỷ lệ hợp lý chung KSDP (n=418) 63 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai phẫu thuật phổ biến Tại quốc gia phát triển, nguy nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai cao – 20 lần so với sinh ngã âm đạo với tỷ lệ nhiễm khuẩn báo cáo – 25% Trong nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung nhiễm khuẩn phổ biến sau mổ lấy thai, gây tăng gánh nặng bệnh lý cho người mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe tác động nặng nề đến kinh tế xã hội 1,2 Ngày nay, nhiều nghiên cứu chứng minh sử dụng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn sau sinh sản phụ mổ lấy thai có hiệu quả, kháng sinh dự phịng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung biến chứng nhiễm khuẩn nghiêm trọng khác từ 60 – 70%, từ rút ngắn thời gian nằm viện tiết kiệm chi phí chăm sóc y tế Năm 2015 Tổ chức y tế giới (WHO) ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai khuyến cáo rộng rãi nhiều quốc gia Tại Việt Nam, Bộ Y Tế ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” kèm theo định 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, cefazolin khuyến cáo sử dụng dự phòng phẫu thuật lấy thai, clindamycin gentamicin kháng sinh thay trường hợp dị ứng cefazolin Tuy nhiên, báo cáo cho thấy cịn rào cản q trình thực hành lâm sàng, nhận thức bác sĩ sản khoa tầm quan trọng hướng dẫn điều trị, từ dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh dự phòng chưa thống sở khám chữa bệnh định loại kháng sinh, thời điểm đưa liều dự phòng, thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật,… chưa tuân thủ hướng dẫn điều trị Bệnh viện quốc tế Becamex (BIH) thức đưa vào hoạt động từ ngày 30/12/2016 với qui mơ 1200 giường, khoa Phụ sản 90 giường với sở vật chất trang bị theo tiêu chuẩn quốc tế Số sản phụ chọn sinh BIH năm gần trung bình 3000 – 4000 lượt năm, có khoảng 2000 lượt sinh mổ Với mong muốn có góc nhìn thực tế tình hình sử dụng tính hợp lý kháng sinh mổ lấy thai, đóng góp thêm liệu nghiên cứu phục vụ sách quản lý kháng sinh quốc gia bệnh viện, tiến hành đề tài “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh mổ lấy thai Bệnh viện quốc tế Becamex” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm sản phụ định mổ lấy thai tình hình sử dụng kháng sinh Đánh giá tính hợp lý định kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, yếu tố liên quan đánh giá hiệu điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ MỔ LẤY THAI 1.1.1 Định nghĩa Mổ lấy thai (MLT) phẫu thuật để lấy thai phần phụ thai khỏi buồng tử cung sau mở bụng mở tử cung Định nghĩa không bao gồm mở bụng lấy thai trường hợp thai ổ bụng vỡ tử cung thai nằm ổ bụng 7,8 1.1.2 Phương pháp thời điểm mổ lấy thai Phương pháp MLT phổ biến mổ ngang đoạn tử cung MLT theo phương pháp cổ điển Về thời điểm MLT thực trường hợp MLT cấp cứu nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ thai nhi, trước vào chuyển trường hợp MLT chủ động 1.1.3 Chỉ định mổ lấy thai Có hai định mổ lấy thai định nghĩa sau: 1.1.3.1 Mổ lấy thai chủ động - Bất thường khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo - Nhau tiền đạo trung tâm gây chảy máu nhiều - Tử cung có vết mổ cũ - Nguyên nhân mẹ tăng huyết áp, sản giật, tiền sản giật, bệnh tim nặng… - Nguyên nhân thai thai bị suy dinh dưỡng, chậm tăng trưởng, thai ngưng tiến triển 1.1.3.2 Mổ lấy thai trình chuyển - Nguyên nhân mẹ so lớn tuổi có khơng có vơ sinh, hiếm, xuất thêm yếu tố sinh khó khác gị cường tính/ chưa chuyển thật sự/ khởi phát chuyển thất bại/ chuyển ngưng tiến triển - Nguyên nhân thai thai to, bất thường, đa thai, chuyển có diễn tiến suy thai nhịp tim bất thường - Các nguyên nhân khác giục sanh bất thường, ối vỡ non, bất cân xứng đầu chậu 1.2 NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI 1.2.1 Khái niệm Theo WHO, nhiễm trùng hậu sản định nghĩa tình trạng nhiễm trùng đường sinh dục xảy chuyển vòng 42 ngày sau thời kỳ hậu sản4,10 Đây năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp gây gánh nặng bệnh tật tử vong cho sản phụ Tại nước phát triển, nguy mắc nhiễm khuẩn sau MLT cao nhiều lần so với khu vực khác5,10 1.2.2 Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai Các nhiễm khuẩn gặp sau MLT nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm chu cung phần phụ, viêm phúc mạc chậu,viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết, … hai nhiễm khuẩn thường báo cáo nhiễm khuẩn vết mổ viêm nội mạc tử cung 10,11 Một nghiên cứu tồn cầu vào năm 2013 ước tính có đến 358.000 sản phụ tử vong năm vấn đề sinh con, 15% ca tử vong có liên quan đến nhiễm khuẩn sau MLT 12 1.2.2.1 Nhiễm khuẩn vết mổ v Khái niệm Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) NKVM chia thành loại 13: - NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da - NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nông để sâu bên tới lớp cân - Nhiễm khuẩn quan/khoang thể v Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành mức độ (nông, sâu quan) sau 13: - Nhiễm khuẩn vết mổ nông phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật xuất vùng da hay vùng da đường mổ có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ + Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, trừ cấy vết mổ âm tính - Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant Xảy mô mềm sâu cân/cơ đường mổ có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương người bệnh có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ cấy vết mổ âm tính + Abces hay chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh - Nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant, xảy nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, xử lý phẫu thuật có triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng quan hay khoang nơi phẫu thuật + Abces hay chứng khác nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh 1.2.2.2 Viêm nội mạc tử cung v Khái niệm Viêm nội mạc tử cung hình thái lâm sàng sớm thường gặp nhiễm khuẩn sau MLT Nếu khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời viêm nội mạc tử cung dẫn đến biến chứng khác nặng viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn thường từ vi khuẩn đường sinh dục thường nhiễm nhiều loại vi khuẩn lúc như: Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, 10… v Tiêu chuẩn chẩn đoán 10 Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bao gồm: - Triệu chứng năng: sốt, đau hạ vị, xuất huyết âm đạo muộn - Triệu chứng toàn thân: sốt ≥ 38 0C; nhức đầu, lạnh run, mệt mỏi, chán ăn; mạch nhanh - Triệu chứng thực thể: sản dịch đục hôi; tử cung mềm nhão, ấn đau; xuất huyết lòng tử cung; khối cạnh tử cung (viêm chu cung, khối máu tụ) Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng bao gồm: - Số lượng bạch cầu tăng từ 15.000 – 30.000 (Tỷ lệ đa nhân trung tính tăng) - CRP tăng - Procalcitonin tăng trường hợp có nhiễm trùng huyết kèm theo - Siêu âm: thấy ứ dịch lòng tử cung, lòng tử cung, phù nề vết mổ tử cung, đơi khơng có hình ảnh đặc hiệu - MRI: thấy hình ảnh phù nề, hoại tử, bung vết mổ tử cung, … 1.2.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.2.3.1 Sản phụ 10,13 - Sản phụ mắc nhiễm khuẩn đường sinh dục không điều trị tốt trước sinh mắc nhiễm khuẩn vùng phẫu thuật vị trí khác xa vị trí rạch da phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu hay da - Sản phụ mắc đái tháo đường: lượng đường cao máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển xâm nhập vào vết mổ - Sản phụ nghiện thuốc lá: làm tăng nguy nhiễm khuẩn co mạch thiểu dưỡng chỗ - Sản phụ bị suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch - Sản phụ có địa kém, béo phì suy dinh dưỡng - Sản phụ có bệnh mắc kèm tiền sản giật, thiếu máu có tình trạng lúc sinh chuyển kéo dài, ối vỡ sớm - Sản phụ nằm lâu bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư người bệnh Tình trạng sản phụ trước phẫu thuật nặng nguy nhiễm khuẩn sau MLT cao Theo phân loại Hội gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.1), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthesiologists) điểm điểm có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao - Có mầm bệnh diện sẵn: vi khuẩn (tụ cầu vàng, Escherichia coli, …), nấm Candida albicans, … Bảng 1.1 Điểm số nguy ASA theo Hội gây mê Hoa Kỳ 13 ASA Tình trạng bệnh nhân Bệnh nhân sức khỏe bình thường Bệnh nhân có tình trạng bệnh tồn thân nhẹ Tình trạng tồn thân nặng Tình trạng tồn thân khơng cịn sức chống đỡ đe dọa tử vong Tình trạng tồn thân nặng, khả tử vong 24 1.2.3.2 Yếu tố môi trường 10,13 - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật, không dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt khơng dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không tắm khơng tắm xà phịng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da khơng quy trình, cạo lông không định, thời điểm kỹ thuật - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn - Điều kiện khu phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn: khơng khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm khơng kiểm sốt chất lượng định kỳ - Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn lưu giữ, sử dụng dụng cụ không nguyên tắc vô khuẩn - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: vào buồng phẫu thuật không quy định, không mang mang phương tiện che chắn cá nhân không quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau tay đụng chạm vào bề mặt môi trường… 1.2.3.3 Yếu tố phẫu thuật 10,13 - Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật dài nguy nhiễm khuẩn cao - Loại phẫu thuật (Bảng 1.2): Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm bẩn có nguy nhiễm khuẩn cao loại phẫu thuật khác - Thao tác phẫu thuật: làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn phẫu thuật làm tăng nguy mắc nhiễm khuẩn - Khơng đảm bảo quy trình chăm sóc trước, sau sinh - Sản phụ có tình trạng sau phẫu thuật như: sót nhau, rách âm đạo, rách cổ tử cung Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 13 Phân loại phẫu thuật Loại I Sạch Loại II Sạch-nhiễm Loại can thiệp Tỷ lệ nhiễm khuẩn Khơng KS Có KS - Mổ chương trình, khâu da từ đầu, không dẫn lưu - Không nhiễm khuẩn - Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt - Khơng mở vào ống tiêu hóa, hơ hấp, tiết niệu, sinh dục hay hầu họng – 5% 15% - Kỹ thuật vô trùng tốt, có dẫn lưu - Vết thương hở Loại III Nhiễm - Mổ vào ống tiêu hóa có rị dịch tiêu hóa, mổ vào hệ tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn - Kỹ thuật vơ trùng khơng tốt - Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ 10 Phân loại phẫu thuật Loại IV Dơ Loại can thiệp - Chấn thương có mơ hoại tử, vật lạ, phân, vết thương hở giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn Tỷ lệ nhiễm khuẩn Không KS Có KS >30% Giảm - Mổ vào vùng viêm có mủ 1.2.3.4 Các yếu tố khác - Các yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy nhiễm khuẩn tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm phụ nữ MLT bao gồm phải MLT cấp cứu, tình trạng kinh tế xã hội sản phụ, số lần khám thai, khám âm đạo chuyển dạ, theo dõi thai nhi bên trong, gây mê toàn thân, phát triển tụ máu da, kỹ người điều hành kỹ thuật phẫu thuật Mối liên hệ viêm âm đạo vi khuẩn với việc tăng tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh mổ báo cáo - Nguồn vi khuẩn chủ yếu gây nhiễm trùng sau MLT đường sinh dục, đặc biệt màng ối bị vỡ Ngay màng ối cịn ngun vẹn xâm nhập vi khuẩn vào khoang tử cung thường xảy ra, đặc biệt chuyển sinh non - Các vi khuẩn phân lập từ vết mổ bị nhiễm khuẩn nội mạc tử cung bao gồm Escherichia coli, vi khuẩn gram âm hiếu khí khác, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí bao gồm Peptostreptococcus Bacteroides, Gardnerella vaginalis Mycoplasma Mặc dù Ureaplasma urealyticum phổ biến phân lập từ đường sinh dục vết thương bị nhiễm trùng, chưa rõ liệu có phải mầm bệnh bối cảnh hay không NKVM Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase phát sinh vết mổ bị nhiễm vi sinh vật nội sinh da thời điểm phẫu thuật, vi khuẩn thường gặp phẫu thuật sản khoa Streptococci, Anaerobes 11 1.3 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 1.3.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng Nhiễm khuẩn vết mổ vấn đề đáng lo ngại sau phẫu thuật Do đó, để ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật việc áp dụng biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn vệ sinh khử khuẩn bề mặt, dụng cụ phẫu thuật đảm bảo chất lượng vô khuẩn tuân thủ kỹ thuật vô trùng phẫu thuật việc dùng KSDP phẫu thuật nhu cầu cần thiết 1.3.1.1 Khái niệm KSDP KSDP kháng sinh dùng trước xảy nhiễm khuẩn nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm khuẩn vị trí quan phẫu thuật KSDP khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn tồn thân vị trí cách xa nơi phẫu thuật KSDP định cho hầu hết phẫu thuật nhiễm Đối với phẫu thuật nhiễm bẩn kháng sinh đóng vai trò điều trị 1.3.1.2 Lựa chọn KSDP Lựa chọn KSDP phẫu thuật phải đảm bảo tiêu chí: phổ tác dụng phù hợp với chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật tình trạng kháng thuốc địa phương sở khám chữa bệnh KS dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ, phòng bệnh nguy tử vong liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ KS khơng gây tác dụng phụ, độc tính KS khơng tương tác với thuốc tê, mê KS khơng làm thay đổi hệ vi khuẩn thường trú, có khả chọn lọc vi khuẩn đề kháng Khả khuếch tán KS mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao nồng độ kháng khuẩn tối thiểu vi khuẩn gây nhiễm phải có chi phí hợp lý5 12 1.3.1.3 Liều KSDP Liều dùng KSDP tương đương liều điều trị mạnh kháng sinh đó, số liều dùng KSDP phẫu thuật Bộ Y tế hướng dẫn sau 5: Bảng 1.3 Các liều KS dự phòng phẫu thuật Thuốc Liều thường dùng < 120 kg: 2g Cefazolin ≥ 120 kg: 3g < 120 kg: 2g Cefotetan ≥ 120 kg: 3g Điều chỉnh liều thủ thuật Mỗi (mỗi với phẫu thuật tim) Mỗi Clindamycin 600mg Mỗi Ciprofloxacin 400mg Mỗi Gentamycin 5mg/kg Không Metronidazol 500mg Mỗi 12 < 70 kg: 1g 71 – 99 kg: 1,25g Vancomycin Mỗi 12 >100 kg: 1,5 g 1.3.1.4 Đường dùng KSDP Đường dùng KS toàn thân tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp đường uống thích hợp với người bệnh phẫu thuật 5: Đường tĩnh mạch thường lựa chọn nhờ nhanh đạt nồng độ thuốc cần thiết máu mô tế bào, nên nhiễm khuẩn phẫu thuật nghiêm trọng cần KS tiêm tĩnh mạch Đường tiêm bắp lựa chọn khơng đảm bảo tốc độ hấp thu thuốc thường ổn định đường tĩnh mạch 13 Đường uống sử dụng chuẩn bị phẫu thuật đại tràng, trực tràng tình trạng lâm sàng cho phép, tránh sử dụng trường hợp hôn mê, nơn ói, rối loạn nuốt mắc bệnh lý dày, tá tràng 1.3.1.5 Thời điểm dùng KS Thời điểm bắt đầu dùng KSDP vấn đề gây tranh cãi Một số tác giả cho thời gian ngắn dẫn đến không đạt nồng độ tối thiểu mơ tế bào q trình thực phẫu thuật 14 Ngược lại có nhiều nghiên cứu chứng minh thời gian sử dụng KSDP tối ưu 30 phút thời điểm sử dụng KSDP xa thời điểm rạch da gia tăng nguy nhiễm khuẩn vết mổ 15 Theo hướng dẫn Bộ Y tế thời gian dùng KSDP nên 60 phút trước tiến hành phẫu thuật gần thời điểm rạch da Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP dùng trước rạch da sau kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn mẹ 3,5 1.3.1.6 Một số lưu ý khác định KSDP Trong thời gian tiến hành phẫu thuật, cần phải trì nồng độ KSDP cao suốt mổ Nếu thời gian mổ kéo dài nồng độ kháng sinh máu giảm bị đào thải qua dịch, máu chảy dẫn đến giảm tác dụng kháng sinh dự phịng; vậy, cần phải tiêm thêm liều kháng sinh thời gian mổ kéo dài lần thời gian bán thải thuốc Tuy nhiên, tuỳ theo loại KSDP mà sử dụng cho bệnh nhân có chức thận tốt hay Thời gian bán huỷ từ - có kéo dài đến chức lọc cầu thận Một số nghiên cứu cho sau phẫu thuật nên tiêm liều kháng sinh dự phịng đảm bảo có hiệu lực 16 Theo Bộ Y tế, phẫu thuật tim kéo dài giờ, cần bổ sung thêm liều kháng sinh Trong trường hợp máu với thể tích 1500 ml người lớn, 25 ml/kg trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau bổ sung dịch thay Không dùng kháng sinh để dự phịng cho nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ nhiễm khuẩn xảy lúc mổ 5,9 Không dùng KSDP 24 sau 14 mổ Trên nguyên tắc KSDP dùng liều trước mổ dùng KSDP lâu gây lãng phí nguy phát triển chủng vi khuẩn đề kháng thuốc Nguy sử dụng KSDP: dị ứng thuốc, sốc phản vệ, tiêu chảy kháng sinh, nhiễm khuẩn vi khuẩn Clostridium difficile, vi khuẩn đề kháng kháng sinh, lây truyền vi khuẩn đa kháng 1.3.2 Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai KSDP MLT chứng minh hiệu việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ sau sinh Phần lớn hướng dẫn lựa chọn KSDP dựa yếu tố chi phí, thời gian bán hủy, độ an toàn, kháng kháng sinh phổ kháng khuẩn Có 20 phác đồ kháng sinh so sánh sử dụng dự phòng MLT Kết cho thấy số loại KS metronidazol, gentamicin có độ phủ rộng, đặc biệt cefoxitin cefotetan cho thấy có hiệu vi khuẩn kỵ khí Với tác nhân Staphylococcus aureus cefazolin tỏ ưu Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gồm 6584 sản phụ mổ lấy thai từ năm 2012 đến 2017 dùng cefazolin kháng sinh thay tiêu chuẩn clindamycin + gentamicin thuốc thay không phù hợp khác loại clindamycin với tỷ lệ 6.163 (93,6%), 274 (4,2%) 147(2,2%) Kết cho thấy thuốc thay tiêu chuẩn thuốc thay không phù hợp làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ so với cefazolin 17 Các hướng dẫn sử dụng KSDP MLT giới ACOG (2011), ASHP (2013), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2015) cho thấy cefazolin lựa chọn ưu tiên Tại Việt Nam, hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ y tế hay hướng dẫn bệnh viện Từ Dũ bệnh viện Hùng Vương khuyến cáo dùng cefazolin dự phòng nhiễm khuẩn MLT (Bảng 1.4) Đối với MLT, KSDP dùng trước rạch da sau kẹp rốn, nhiên hướng dẫn chung phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ khuyến cáo liều kháng 15 sinh dùng trước rạch để tỷ lệ lây nhiễm thấp Các phân tích tổng hợp gần thời điểm sử dụng KSDP MLT cho thấy mức độ chứng mạnh việc dự phòng kháng sinh trước rạch da làm giảm biến chứng nhiễm trùng mẹ so với dùng mổ Theo đó, nguy viêm nội mạc tử cung giảm 43% nguy nhiễm trùng vết mổ giảm 38% sử dụng KSDP trước rạch da so với sau kẹp dây rốn Các hậu bất lợi trẻ sơ sinh tử vong nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, cần sử dụng kháng sinh điều trị, nhập khoa hồi sức tích cực, gặp biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh không khác biệt khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm18 Bảng 1.4 Các hướng dẫn sử dụng KSDP MLT Các hướng dẫn Nội dung Cefazolin g, >120 kg 3g ASHP (2013) Ampicillin 2g + sulbactam 1g Tiêm tĩnh mạch 60 phút trước lúc rạch da Thời gian sử dụng KSDP < 24 Cefazolin lg (2 g BMI >30 cân nặng >100 kg) Tiêm tĩnh mạch 60 phút trước lúc rạch da ACOG 19 (2011) Cefazolin g tiêm tĩnh mạch liều Nếu MLT không chủ động, (chẳng hạn MLT thực chuyển dạ, sau màng ối vỡ để cấp cứu người mẹ thai nhi) thêm azithromycin 500 mg, tiêm The Sanford Guide to tĩnh mạch liều với KSDP Antimicrobial Therapy Dự phòng sau phẫu thuật phụ nữ béo phì: ngồi cefazolin liều 20 (2015) (dùng cephalexin 500mg + metronidazole 500mg) cách ngày sau mổ lấy thai Khuyến cáo: Nếu beta-lactam gây phát ban tiền sử dị ứng không rõ ràng, sử dụng cefazolin dự phòng hiệu 16 Các hướng dẫn Nội dung Nếu dị ứng beta-lactam qua trung gian IgE: Clindamycin 900 mg tiêm tĩnh mạch + (Gentamicin Tobramycin mg/kg tiêm tĩnh mạch) liều Cefazolin 1g, 2g ≥ 80kg Tiêm tĩnh mạch 15-30 phút trước rạch da Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: thay clindamycin Bộ Y tế (2015) 600mg + gentamicin 5mg/kg liều Lượng máu > 1500 mL, lặp lại liều KSDP Bệnh viện Từ Dũ 21 (2019) Cefazolin 2g, >120kg 3g, Ampicillin + Sulbactam 3g Tiêm tĩnh mạch 15-30 phút trước rạch da Cefazolin 1g, tiêm tĩnh mạch chậm, thời điểm trước rạch da vòng 30 phút Nếu dị ứng penicillin hay cephalosporin: clindamycin 600mg truyền tĩnh mạch trước rạch da Bệnh viện Hùng Vương 22 (2014) Nếu sản phụ béo phì (BMI ≥ 30 cân nặng ≥ 100 kg) dùng 2g cefazolin trước rạch da Lượng máu > 1000 mL thêm 1g Cefazolin sau phẫu thuật 17 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI Trên phạm vi tồn cầu, tình trạng lạm dụng KS phổ biến, đe dọa gia tăng tăng đề kháng KS đảo ngược thành cải thiện tiếp cận chăm sóc sức khỏe quốc gia thu nhập thấp trung bình thấp 23 Thất bại kiểm soát đề kháng KS gây gia tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện gia tăng chi phí điều trị 23 Tình trạng sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không theo hướng dẫn ghi nhận nhiều nghiên cứu quốc gia thu nhập trung bình thấp 24-28 Ngược lại, quốc gia phát triển, tình trạng lạm dụng sử dụng KS sau phẫu thuật giảm rõ rệt theo thời gian nhờ nhận thức nguy đề kháng KS nguy xuất tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc phác đồ 29,24-28 Nguyên nhân định KSDP sau phẫu thuật quốc gia thu nhập thấp đến từ quan ngại nhân viên y tế tỉ lệ NKVM cao địa phương, tình trạng vệ sinh kiểm soát nhiễm khuẩn phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu, dẫn đến xu hướng sử dụng KS kéo dài nhằm giảm nguy NKVM 30 Nghiên cứu tổng quan phân tích gộp tác giả Cooper cộng năm 2020 gồm thử nghiệm lâm sàng quốc gia thu nhập thấp trung bình cho thấy việc sử dụng KSDP bổ sung sau phẫu thật không giúp giảm nguy NKVM so với sử dụng liều KS 31 Do đó, sử dụng KS sau phẫu thuật khơng hợp lý gây gia tăng chi phí điều trị có khả gây đề kháng KS 31 Tại Việt Nam, nghiên cứu vào năm 2005 Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương ghi nhận việc sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật hầu hết sản phụ MLT 32 Nghiên cứu vào năm 2018 bệnh viện Đa Khoa Phố Nối tác giả Phạm Văn Mạnh cộng ghi nhận tình trạng sử dụng KS sau phẫu thuật sản phụ MLT (Bảng 1.5) 33 Các kết thể tình trạng lạm dụng KS sau MLT đáng báo động Việt Nam 18 Bảng 1.5 Tổng hợp nghiên cứu nước giới liên quan đến tính hợp lý sử dụng KSDP MLT Mục tiêu nghiên cứu Tác giả Phương pháp nghiên cứu Tóm tắt kết Trong nước Tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý 56% KSDP sử dụng chủ yếu Betalactam/ Huỳnh Thị Ngọc Phân tích Mơ tả ức chế Beta lactamase 34 Hạnh ,(2016), việc sử dụng cắt Tỷ lệ liều dùng KSDP hợp lý 65,7% Bệnh viện Hùng KSDP ngang, Nguyên nhân chưa phù hợp KSDP Vương mổ lấy thai n=977 kéo dài khơng có lý hợp lý Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau MLT 5,2% 99,2% có định KSDP Phân tích việc sử dụng Nguyễn Văn Mạnh kháng sinh 35 , (2018), Bệnh theo kiểu dự viện Đa khoa Phố phòng Nối người bệnh phẫu thuật Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung Mô tả 0% cắt KSDP sử dụng nhiều ngang, MLT amoxicillin/sulbactam n=247 ceftizoxim Khảo sát sử Lê Nguyễn Tố dụng kháng Oanh 36, (2019), sinh Bệnh viện phụ sản phẫu thuật quốc tế Sài Gòn mổ lấy thai Việc sử dụng KS sau phẫu thuật MLT Mô tả phù hợp cao phác đồ, liều, định cắt thời gian dùng thuốc ngang, Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu n=894 thuật MLT 1,1% Nguyễn Dương Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 0,8% Phân tích Văn Mô việc sử dụng 37 ,(2020), cắt kháng sinh tả 98,5% có định KSDP 19 Mục tiêu nghiên cứu Tác giả Phương pháp nghiên cứu Bệnh viện Quảng mổ lấy ngang, Ninh thai n=199 Tóm tắt kết Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung 0% KSDP sử dụng chủ yếu cephalosporin hệ (cefotaxim) 96,9% 95,9% sử dụng KS sau phẫu thuật, với nhóm sử dụng KS sau phẫu thuật từ – ngày nhiều Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau MLT 4% Khảo sát tình hình sử Trần Minh Hồng dụng kháng 38 , (2020), Bệnh sinh dự viện Nhân Dân Gia phòng Định mổ lấy thai chủ động Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ Huỳnh Nguyễn tình hình sử Thùy Trang 39, dụng kháng (2020), Bệnh viện sinh Đa khoa Đồng Nai phẫu thuật sạch, – nhiễm 100% có định KSDP Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung Mô tả 93,4% Hợp lý loại (99,6%), liều cắt (95,1%), thời điểm sử dụng ngang, (98,4%) n=244 KSDP sử dụng nhiều MLT ampicillin/sulbactam 99,6% 100% có định KSDP Mơ tả cắt ngang, n=297 KSDP sử dụng nhiều MLT amoxicillin/axit clavulanic Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,7% Thế giới Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung 5,4% 20 Tác giả Napolitano, F (2013),Ý Jalil, M Jordan 41 40 Mục tiêu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Đánh giá hợp lý việc định KSDP trước phẫu thuật Mô tả Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung cắt 18,1% Hợp lý thời điểm sử dụng ngang, 53,4% n=382 Đánh giá tính hợp lý (2018), định KSDP n=1.173 MLT người Jordan Tóm tắt kết 99,5% có định KSDP KSDP sử dụng nhiều MLT cefazolin 85,4% Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung thấp (2,7%), tỷ lệ hợp lý tiêu chí riêng lẻ cao Nguyên nhân không hợp lý cao sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật (88,2%) KSDP sử dụng nhiều nitroimidazol (86,2%), Betalactam/ ức chế Beta lactamase (73,4%), cephalosporin hệ (30,2%) Abubakar, U (2018), Nigeria 42 Đánh giá việc tuân thủ sử dụng KSDP phẫu thuật sản phụ khoa Tỷ lệ tuân thủ thời điểm sử dụng KSDP 16,5% Cắt ngang 100% sử dụng KS sau phẫu thuật mô tả tiến cứu, KS sau phẫu thuật phổ biến metronidazol (81,8%), n=248 amoxicillin/axit clavulanic (72,8%), cefuroxim (22,7%) Liều sử dụng KSDP KS sau phẫu thuật cao hơn liều khuyến cáo cho loại KS Đánh giá sử tuân thủ hướng dẫn Romero, V 25 (2021), Ecuador Mơ tả cắt 69,9% có định KSDP Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung 0% Hợp lý loại KSDP (98,1%), 21 Mục tiêu nghiên cứu Tác giả sử dụng KSDP MLT Phương pháp nghiên cứu ngang, n= 814 Tóm tắt kết liều (92,4%), thời điểm sử dụng (100%) Tất sản phụ có sử dụng KS sau phẫu thuật với thời gian 6,75 ± 1,39 ngày Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT 1,4% Tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung 31,2% Với tỷ lệ hợp lý định (99,3%), lựa chọn KS (61,4%), thời Tình hình sử Đồn hệ điểm sử dụng (68,9%), liều (50,7%), Dohou, A 24(2021), dụng KS tiến cứu, lặp liều (67,9%) Benin MLT n=141 KSDP sử dụng chủ yếu amoxicillin + acid clavulanic kết hợp với metronidazole 27,0% 1.6 CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG NGĂN NGỪA NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI Ngăn ngừa giảm thiểu yếu tố gây bệnh cần thiết 5,10: • Đảm bảo điều kiện vơ khuẩn đỡ sinh, thăm khám, thực thủ thuật/ phẫu thuật • Thực thủ thuật/ phẫu thuật nhẹ nhàng, hạn chế tổn thương mô, cẩm máu tốt Kỹ thuật phẫu thuật tốt, sát trùng da dự phịng kháng sinh • Phát sớm điều trị tích cực trường hợp nhiễm khuẩn sinh dục trước, sau đẻ • Dùng KSDP nguyên tắc Mức độ kháng sinh thích hợp mơ tăng cường chế bảo vệ miễn dịch tự nhiên giúp tiêu diệt vi khuẩn cấy vào vết thương thời điểm phẫu thuật 22 Các sở y tế cần xây dựng phác đồ KSDP cho sản phụ MLT để việc sử dụng KS thống có hiệu Nên lồng ghép việc quản lý KSDP với chương trình quản lý dử dụng KS tồn viện để thúc đẩy việc sử dụng KS hợp lý, an toàn, hiệu quả37 1.7 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI 1.7.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nếu cần điều trị kháng sinh • Flucloxacilin 500mg/ Hoặc • Doxycycline 100mg/ 12 ngày dị ứng penicillin nghi ngờ MRSA metronidazol 200mg/ ngày Nhiễm khuẩn vết mổ nơng trường hợp đáp ứng với mũ không cần dùng kháng sinh 1.7.2 Nhiễm trùng vết mổ sâu Sản phụ khơng thuộc nhóm nguy nhiễm MRSA đề kháng thuốc • Flucloxacillin tĩnh mạch – 2g/ – ngày, chuyển sang đường uống 1g/ metronidazol 500mg tiêm tĩnh mạch/ Hoặc vancomycin tĩnh mạch – 2g/ MRSA • Dị ứng penicillin dùng clindamycin 300mg tĩnh mạch x ngày metronidazol 500mg tĩnh mạch/ ngày 1.7.3 Với nhiễm khuẩn vết mổ nặng viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết Sử dụng kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y Tế năm 2015 Phối hợp ba loại kháng sinh: • ceftriaxon 1g tĩnh mạch/ 24 • azithromycin 500mg tĩnh mạch /24 23 • metrinidazol 500mg tĩnh mạch/12 Nếu dị ứng penicillin dùng hai phối hợp sau: • gentamicin tĩnh mạch – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều dựa vào độ thải thận phối hợp với clindamycin 600mg tĩnh mạch/8 • gentamicin tĩnh mạch – 6mg/kg cho liều đầu tiên, liều dựa vào độ thải thận phối hợp với clindamycin 600mg tĩnh mạch/ Phối hợp thêm biện pháp ngoại khoa loại bỏ ổ nhiễm khuẩn, lau rửa ổ bụng… 24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án (HSBA) sản phụ MLT định kháng sinh có thời gian nằm viện từ 01/02/2022 - 31/07/2022 khoa Sản bệnh viện quốc tế Becamex, Bình Dương (BIH) 2.1.1 Tiêu chí chọn mẫu - Sản phụ MLT chủ động có phân loại phẫu thuật sạch, nhiễm - Sản phụ > 18 tuổi 2.1.2 Tiêu chí loại trừ - Sản phụ sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vòng ngày trước phẫu thuật - Sản phụ có điểm ASA > - Sản phụ chuyển viện, tử vong - HSBA thiếu thông tin 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: 01/02/2022 đến 31/07/2022 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sản, Bệnh viện quốc tế Becamex, Bình Dương 25 2.2.3 Cỡ mẫu Nghiên cứu sử dụng công thức cỡ mẫu ước lượng 01 tỷ lệ sau: ! ! (#$%/') * + * (#$+) n= ,! Trong đó: - n cỡ mẫu tối thiểu - Z (1-α/2) trị số từ phân phối chuẩn, tính dựa mức ý nghĩa thống kê (Z(1-α/2) = 1,96 với α sai lầm loại 5%) - P tỷ lệ ước lượng Lấy P = 18,1% theo nghiên cứu tác giả Napolitano, Ý 40 - d mức sai số tuyệt đối chấp nhận, d = 5% Áp dụng công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập là: n= 228 HSBA Nghiên cứu theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau MLT sản phụ vòng 30 ngày sau MLT, tiến hành dự trù thêm mẫu 10% Cỡ mẫu tối thiểu cuối n = 251 HSBA Trên thực tế, khoảng thời gian từ 01/02/2022 đến 31/07/2022 thu thập 424 HSBA thỏa điều kiện chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu toàn 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 2.3.1 Thiết kế biểu mẫu thu thập số liệu Biểu mẫu thu thập số liệu gồm phần - Phần 1: Thông tin phẫu thuật lấy thai bao gồm : § Đặc điểm sản phụ: tuổi, nghề nghiệp, số lần sinh con, hình thức sinh trước đó, tuổi thai, BMI, đường huyết trước sinh, bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện 26 § Đặc điểm phẫu thuật: điểm ASA, phân loại phẫu thuật, vết mổ, thời gian phẫu thuật, định phẫu thuật, xử lý phát sinh phẫu thuật, lượng máu mất, truyền máu, phương pháp gây tê, biên chế phẫu thuật viên § Đặc điểm sử dụng kháng sinh MLT theo kiểu dự phòng, kháng sinh sau phẫu thuật MLT kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau MLT bao gồm nội dung: hoạt chất, liều, đường dùng, thời điểm sử dụng, biến cố bất lợi thuốc dùng KS - Phần : Tình trạng nhiễm khuẩn sau MLT sản phụ tính từ lúc phẫu thuật đến sau xuất viện 30 ngày § Chẩn đoán nhiễm khuẩn sau MLT: loại nhiễm khuẩn, thời điểm xuất triệu chứng nhiễm khuẩn đầu tiên, triệu chứng nhiễm khuẩn, tác nhân gây nhiễm khuẩn, hình thức điều trị, kết điều trị § Đặc điểm KS điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT: hoạt chất, liều, đường dùng, thời điểm sử dụng, biến cố bất lợi thuốc dùng KS 2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu - Dữ liệu sản phụ MLT thu thập từ HSBA giấy, nằm viện khoa từ ngày 01/02/2022 đến 31/06/2022, tổng hợp thành bảng tính excel theo biểu mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) - Theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau MLT sản phụ vòng 30 ngày sau MLT (đến 31/07/2022) dựa liệu thu thập từ nguồn sau: + HSBA nội trú sản phụ có điều trị nội trú nhiễm khuẩn sau MLT BIH, theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 2) + Toa thuốc ngoại trú sản phụ có tái khám theo lịch hẹn Bác sỹ khu khám ngoại trú, theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 2) + Trường hợp sản phụ không tái khám, gọi điện thoại cho sản phụ vào ngày thứ 30 sau MLT, nội dung vấn sản phụ theo mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 2) 27 - Xác định trường hợp mắc nhiễm khuẩn sau MLT dựa chẩn đoán Bác sỹ, theo ghi nhận sản phụ trường hợp gọi điện thoại 2.3.3 Lưu đồ tiến hành nghiên cứu Sinh mổ N= 425 Tiêu chí chọn vào Tiêu chí loại N= 424 Thu thập thông tin - Đặc điểm sản phụ - Đặc điểm phẫu thuật - Đặc điểm sử dụng KS MLT: KS kiểu dự phòng, KS sau phẫu thuật MLT N= 424 Theo dõi tình trạng NK sau MLT vịng 30 ngày sau MLT Thu thập thông tin N= 14 - Tình trạng NK sau MLT - Đặc điểm KS điều trị NK - Kết điều trị 28 2.3.4 Nội dung khảo sát 2.3.4.1 Các biến số nghiên cứu Các tiêu chí khảo sát, nội dung biến số nghiên cứu trình bày bảng đây: Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Khảo sát đặc điểm sản phụ định MLT nghiên cứu Biến liên tục Tuổi Nghề nghiệp Đặc điểm Số lần sinh chung mẫu nghiên cứu Hình thức sinh trước Biến định danh Biến định danh Biến định danh Biến định danh Biến liên tục Tuổi thai Biến định danh Năm nhập viện trừ năm sinh sản phụ < 30 tuổi 30 – 34 tuổi ≥ 35 tuổi Liệt kê nghề nghiệp sản phụ Lần đầu Lần thứ Lần thứ trở lên Sinh thường Sinh mổ Tuần tuổi thai bụng mẹ tính đến thời điểm sản phụ MLT, tính đơn vị tuần < 37 tuần ≥ 37 tuần 29 Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Biến liên tục Tính dựa vào cân nặng trước mang thai chiều cao sản phụ nhập viện theo công thức: BMI (kg/m2) = cân nặng/ chiều cao2 BMI chia theo mốc BMI dành riêng cho sản phụ 2, bao gồm: BMI Biến định danh BMI < 18,5 BMI: 18,5 – 24,9 BMI: 25 – 29,9 BMI ≥ 30 Biến liên tục Đường huyết trước sinh Biến định danh Ghi nhận theo HSBA, tính theo đơn vị mmol/L < 3,9 mmol/L 3,9-6,4 mmol/L >6,4 mmol/L Khơng có Số bệnh mắc kèm Biến định danh bệnh bệnh > bệnh Loại bệnh mắc kèm Biến định danh Liệt kê bệnh mắc kèm sản phụ Tổng thời gian nằm viện Biến liên tục Tính từ thời điểm bắt đầu vào nhập viện đến xuất viện Thời gian nằm viện Biến liên tục Tính từ thời điểm bắt đầu vào nhập viện đến vào phịng phẫu thuật 30 Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Biến liên tục Tính từ thời điểm sau phẫu thuật chuyển hồi tỉnh đến xuất viện Vỡ ối Biến định danh Sớm Điểm ASA Biến định danh Phân loại phẫu thuật Biến định danh Sạch Chỉ định MLT Biến định danh Do mẹ Biến định danh Mê toàn thân trước phẫu thuật Phương pháp Đặc điểm phẫu vô cảm thuật mẫu nghiên cứu Thời gian phẫu thuật Bình thường Sạch nhiễm Do Tê tủy sống Biến liên tục Tính từ thời gian bắt đầu phẫu thuật (lúc rạch da) đến kết thúc phẫu thuật (đóng bụng hồn tồn) Xử lý phát sinh Biến định danh Liệt kê xử lý phát sinh có lúc MLT Lượng máu Biến liên tục Số ml máu trình phẫu thuật Truyền máu Biến định danh Có Phẫu thuật viên Biến định danh Đặc điểm biên chế phẫu thuật viên, gồm nhóm: Khơng 31 Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Cơ hữu Hợp tác Khảo sát đặc điểm sử dụng KS phẫu thuật MLT Thời gian sản phụ định KS MLT, có thời điểm: Thời điểm Biến định định KS danh Trong 30 phút trước rạch da Trong 24 sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 24 Sau xuất viện (toa thuốc về) Đặc điểm chung Kiểu định KS Biến định danh Loại KS Biến định danh Đường dùng Đặc điểm KS kiểu dự phòng, KS sau phẩu thuật Biến định danh Có sử dụng KSDP Có sử dụng KS sau phẫu thuật Liệt kê nhóm, loại (tên hoạt chất) KS sử dụng MLT Uống Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Loại KS Biến định danh Liệt kê nhóm, loại (tên hoạt chất) KS sử dụng Liều dùng Biến định danh Liệt kê liều sử dụng theo loại KS Đường dùng Biến định danh Uống Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch 32 Tiêu chí khảo sát Thời điểm sử dụng liều KS Thời gian sử dụng KS Số lượng kháng sinh Loại biến Định nghĩa, phân loại Biến liên tục Tính từ thời điểm sử dụng KS thời điểm rạch da Biến liên tục Tính từ ngày sử dụng liều KS ngày kết thúc liều cuối Biến định danh Số lượng KS thời điểm định KS KS Không đổi Thay đổi KSDP Đặc điểm phối hợp KS Biến định danh Đổi sang loại KS khác (Liệt kê kiểu thay đổi KSDP theo loại) Không đổi Thay đội KS sau phẫu thuật Biến định danh Xảy biến cố bất lợi thuốc (ADE) Biến định danh Đổi sang loại KS khác (Liệt kê kiểu thay đổi KS sau phẫu thuật so với KSDP trước theo loại) Có Khơng Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT đánh giá hiệu điều trị nhiễm khuẩn sau MLT Tình trạng nhiễm khuẩn sau MLT Nhiễm khuẩn sau MLT Biến định danh Có Loại nhiễm khuẩn sau MLT Biến định danh Liệt kê loại nhiễm khuẩn sau MLT mà sản phụ mắc phải Không 33 Tiêu chí khảo sát Loại biến Định nghĩa, phân loại Biến định danh Liệt kê triệu chứng xuất sản phụ mắc nhiễm khuẩn sau MLT Thời điểm xuất nhiễm khuẩn Biến liên tục Ngày ghi nhận triệu chứng nhiễm khuẩn tính từ ngày phẫu thuật Vi khuẩn phân lập Biến định danh Liệt kê vi khuẩn phân lập Hình thức điều trị Biến định danh Liệt kê hình thức điều trị nhiễm khuẩn sản phụ Loại KS điều trị Biến định danh Liệt kê loại KS điều trị định Triệu chứng nhiễm khuẩn Có đổi phác đồ Đặc điểm KS điều trị nhiễm khuẩn sau MLT Phối hợp KS điều trị Thời gian sử dụng KS Biến định danh Biến liên tục Chỉ dùng phác đồ (Liệt kê kiểu thay đổi KS điều trị so với KS điều trị ban đầu) Tính từ ngày sử dụng liều KS ngày kết thúc liều cuối 34 2.3.4.2 Đánh giá tính hợp lý định kháng sinh kiểu dự phịng Cơ sở đánh giá tính hợp lý định kháng sinh kiểu dự phòng nghiên cứu trình bày bảng 2.2 Bảng 2.2 Các tiêu chí đánh giá tính hợp lý KS kiểu dự phịng Tiêu chí khảo sát Loại biến Lựa chọn loại Biến định KS danh Thời điểm bắt Biến định đầu dùng KS danh Đánh giá tính hợp lý Liều KS Biến định danh Điều kiện lặp lại Biến định danh Đường dùng Biến định danh Tính hợp lý chung Biến định danh Định nghĩa, phân loại Mỗi biến số gồm giá trị: Hợp lý Không hợp lý Trong kết hợp lý thỏa tiêu chí Bộ Y tế (2015) khuyến cáo liệt kê chi tiết bảng 2.3 Riêng tính hợp lý chung đánh giá hợp lý có giá trị hợp lý lúc biến lựa chọn loại KS, thời điểm bắt đầu dùng KS, liều KS, điều kiện lặp lại đường dùng 35 Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý KSDP STT Tiêu chí Hợp lý Cefazolin Lựa chọn KSDP Nếu dị ứng penicillin: clindamycin + gentamicin Thời điểm bắt đầu dùng KSDP Liều KSDP 15 đến 30 phút trước rạch da/ sau kẹp rốn Cefazolin 1g cefazolin 2g sản phụ có cân nặng ≥ 80kg Nếu dị ứng penicillin: clindamycin 0,6g + gentamicin mg/kg Điều kiện lặp lại Không bổ sung bổ sung thêm liều trường hợp máu 1500 ml thời gian phẫu thuật kéo dài Đường dùng KSDP Tĩnh mạch 2.3.4.3 Các tiêu chí đánh giá quy trình đánh giá - Kiểu định kháng sinh 37,43 : Tham khảo nhận định cách thức dùng kháng sinh nghiên cứu khảo sát việc sử dụng KS phẫu thuật MLT, nghiên cứu chúng tơi quy ước: • KS kiểu dự phịng KS sử dụng khoảng 30 phút trước thời điểm rạch da lặp lại liều bổ sung vịng 24 sau phẫu thuật • KS sau phẫu thuật KS định kéo dài 24 sau đóng bụng hồn tồn 36 - Đánh giá tính hợp lý chung KSDP phẫu thuật MLT: Dựa hướng dẫn sử dụng KSDP mổ lấy thai Bộ Y tế KSDP đánh giá hợp lý chung lúc thỏa tiêu chí đánh giá lựa chọn loại KSDP, thời điểm bắt đầu dùng KSDP, liều KSDP, điều kiện lặp lại đường dùng Nếu lựa chọn loại KSDP không hợp lý không đánh giá tiêu chí liều dùng xem khơng hợp lý liều KSDP - Đánh giá hiệu điều trị nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai: • Đánh giá dựa ghi nhận bác sĩ tình trạng của sản phụ đỡ, giảm, khỏi • Tìm mối tương quan tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với đặc điểm sản phụ, đặc điểm phẫu thuật • Tìm mối tương quan tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với đặc điểm sử dụng KS kiểu dự phòng, KS sau phẫu thuật 2.3.5 Phương pháp xử lý thống kê - Xử lý số liệu sau thu thập, số liệu tiến hành kiểm tra, loại bỏ số liệu ngoại lai, đảm bảo đối chiếu với HSBA giấy - Sử dụng phần mềm Stata, phiên 14 thực phân tích liệu - Áp dụng phân tích mơ tả: tỉ lệ % với biến định tính; trung bình ± độ lệch chuẩn với biến định lượng phân phối chuẩn; trung vị, khoảng tứ vị với biến định tính phân phối lệch - Sử dụng phép kiểm Mann-Whitney (nếu phân phối lệch), t-test (nếu phân phối chuẩn) để so sánh kết trung bình hai nhóm - Sử dụng phép kiểm chi bình phương, fisher để so sánh tỷ lệ nhóm - Sử dụng phương trình hồi quy logistic để đánh giá mối liên quan NKVM yếu tố khác - Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0.05 37 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Đạo Đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, cơng văn chấp thuận số 884/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 30 tháng 12 năm 2021 - Nghiên cứu chấp thuận lãnh đạo bệnh viện - Nghiên cứu không can thiệp, không gây nguy cho sản phụ - Bảo mật thông tin đối tượng nghiên cứu 38 CHƯƠNG KẾT QUẢ Tại BHI, số lượng sản phụ sinh mổ trung bình khoảng 2000 lượt/năm, nhiên thời gian nghiên cứu từ 01/02/2022 – 31/07/2022 có 425 sản phụ phẫu thuật MLT, có 01 sản phụ bị loại trừ có sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn trước phẫu thuật nên nghiên cứu có 424 sản phụ thỏa tiêu chí lấy mẫu đưa vào phân tích 3.1 ĐẶC ĐIỂM SẢN PHỤ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI 3.1.1 Đặc điểm chung sản phụ Bảng 3.1 Đặc điểm chung sản phụ mổ lấy thai (n=424) Đặc điểm Tuổi Tần suất Tỷ lệ % < 30 tuổi 197 46,4 30 – 34 tuổi 144 34,0 ≥ 35 tuổi 83 19,6 Trung bình ± Độ lệch chuẩn Nghề nghiệp Số lần sinh 30,3 ± 4,9 (tuổi) Nội trợ 132 31,1 Nhân viên văn phòng 77 18,2 Viên chức nhà nước 76 17,9 Công nhân 54 12,7 Tự 53 12,5 Khác 32 7,6 Lần đầu 175 41,3 Lần thứ 187 44,1 Lần thứ trở lên 62 14,6 39 Hình thức sinh trước Tuổi thai (Tuần) Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ % Sinh thường 232 54,7 Sinh mổ 192 45,3 < 37 16 3,8 ≥ 37 408 96,2 Trung vị (Tứ phân vị) 39 (38 – 39) (tuần) Min – Max BMI < 18,5 BMI 28 – 41 (tuần) 0,5 BMI: 18,5 – 24,9 144 34,0 BMI: 25 – 29,9 218 51,4 BMI ≥ 30 60 14,1 Trung bình ± Độ lệch chuẩn 6,4 77 18,2 Trung vị (Tứ phân vị) 5,2 (4,6 – 6) Min – Max 3,6 – 11,2 Số lượng bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm Khơng có 289 68,2 bệnh 111 26,2 bệnh 17 4,0 > bệnh 1,6 40 Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ % Đái tháo đường thai kỳ 63 14,9 Viêm gan B 21 4,9 COVID-19 17 4,0 U bướu (bướu giáp, u nang bàng quang, u trơn tử cung, u xơ tử cung) 14 3,3 Tăng huyết áp 14 3,3 Tim mạch 1,9 Thiếu máu 1,9 Nhiễm liên cầu khuẩn (GBS +) 1,7 Bệnh lý khác 10 2,4 Loại bệnh mắc kèm Tổng thời gian nằm viện (ngày) (6 – 7) Trung vị (Tứ phân vị) – 18 Min – Max ≥ 48 Thời gian nằm < 48 viện trước phẫu thuật (giờ) Trung vị (Tứ phân vị) Min – Max Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) Trung vị (Tứ phân vị) Min – Max 12 2,8 412 97,2 (3 – 20) 0,5 – 84 (5 – 6) – 18 Kết nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình sản phụ 30,3 ± 4,9 tuổi, nhóm sản phụ < 30 tuổi chiếm tỷ lệ đa số (46,4%) 41 Về nghề nghiệp, nhóm làm nội trợ chiếm tỷ lệ cao (31,1%), nhóm nhân viên văn phịng, viên chức nhà nước, công nhân, tự 20% Phần lớn sản phụ sinh thứ (44,1%) sinh lần đầu (41,3%) Nhóm sản phụ sinh hình thức sinh mổ (45,3%) nhóm sản phụ sinh thường (54,7%) Có 96,2% sản phụ sinh đủ tuần ≥ 37 tuần, số lượng sản phụ MLT tuổi thai < 37 tuần chiếm tỷ lệ thấp 3,8% BMI trung bình sản phụ 26,6 ± 3,2 thời điểm nhập viện mổ lấy thai Lượng đường huyết trước sinh sản phụ có trung vị 5,2 mmol/L, phần lớn ngưỡng bình thường 3,9 – 6,4 mmol/L với 79,9%, số lượng sản phụ có đường huyết bất thường chiếm tỷ lệ thấp với 18,2% có ngưỡng đường huyết > 6,4 mmol/L có 1,9% có ngưỡng đường huyết < 3,9 mmol/L Sản phụ có bệnh mắc kèm chiếm 32,8%, chủ yếu có bệnh mắc kèm Hơn 50% sản phụ có tổng thời gian nằm viện từ – ngày, thời gian nằm viện trước phẫu thuật từ – 20 thời gian nằm viện sau phẫu thuật – ngày 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ mổ lấy thai (n=424) Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ % Bình thường 395 93,2 Sớm 29 6,8 1 0,2 423 99,8 Phân loại phẫu thuật Sạch 100 23,6 Sạch nhiễm 324 76,4 Chỉ định MLT Do mẹ 401 94,6 Vỡ ối Điểm ASA 42 Đặc điểm Phương pháp vô cảm Vết mổ Tần suất Tỷ lệ % Do 23 5,4 Mê toàn thân 0,5 Tê tủy sống 422 99,5 Ngang 423 99,8 0,2 Dọc Thời gian phẫu thuật (phút) 40 (40 – 45) Trung vị (Tứ phân vị) 23 – 100 Min – Max Xử lý phát sinh Khơng có 389 91,7 Triệt sản 22 5,2 Bóc u (u xơ, u bì) 2,1 Khác 1,0 Lượng máu (ml) Trung vị (Tứ phân vị) 300 (250 – 320) 150 – 900 Min – Max Có Truyền máu Biên chế phẫu thuật viên 1,7 Không 417 98,3 Cơ hữu 358 84,4 Hợp tác 66 15,6 Tình trạng vỡ ối sớm ghi nhận 29 sản phụ chiếm tỷ lệ 6,8% Hầu hết sản phụ xếp vào nhóm điểm ASA (99,8%) Chỉ có sản phụ có điểm ASA 43 Dựa theo phân loại phẫu thuật, tỷ lệ sản phụ phân vào loại phẫu thuật 23,6% loại phẫu thuật nhiễm 76,4% Đa số sản phụ định mổ lấy thai mẹ (94,6%), tỷ lệ chiếm số lượng ít, 23 ca với tỷ lệ 5,4% Chỉ có phương pháp gây tê sử dụng nghiên cứu, với gây tê tủy sống phương pháp chủ đạo chiếm 99,5%, gây mê toàn thân (0,5%) Chỉ sản phụ mổ lấy thai cách mổ vết mổ dọc, tất sản phụ lại mổ vết mổ ngang vệ, đoạn thân tử cung chiếm tỷ lệ 99,8% Thời gian MLT nghiên cứu dao động từ 23 – 100 phút, 50% sản phụ có thời gian phẫu thuật từ 40 phút trở lên Có chưa đến 10% sản phụ có xử lý phát sinh trình mổ lấy thai Trong triệt sản bóc u xử lý phát sinh thường gặp tỷ lệ chiếm 5,2% 2,1% Các xử lý phát sinh khác cắt nhân xơ tử cung, cầm máu tử cung phát vết rách, … chiếm tỷ lệ thấp (1,0%) Nghiên cứu ghi nhận khơng có sản phụ có lượng máu ngưỡng nguy hiểm 1500 ml Với 50% sản phụ có lượng máu từ 250ml – 320 ml Số lượng sản phụ cần truyền máu thời gian mổ lấy thai không cao đạt 1,7% Các phẫu thuật viên thực MLT chủ yếu bác sĩ hữu bệnh viện (84,4%) 44 3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN SẢN PHỤ MỔ LẤY THAI 3.2.1 Các kháng sinh định sản phụ MLT Bảng 3.3 Tỷ lệ loại hoạt chất KS sử dụng sản phụ MLT theo đường dùng STT Tần suất (Tỷ lệ %) Lượt KS* (n=723) Uống I Nhóm beta-lactam 1.1 Penicillin + ức chế beta-lactamase Ampicillin /sulbactam Amoxicillin/acid clavulanic 1.2 Cephalosporin Cefazolin Cefuroxim Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Tổng 47 (7,5) 47 (6,5) (1,1) (0,1) 426 (68,2) 426 (58,9) 123 (19,7) 214 (29,6) Ceftazidim 22 (3,5) 22 (3,1) Ceftriaxon (0,5) (0,4) II Aminoglycosid Gentamicin (66,6) (0,3) (0,8) III Nhóm khác Metronidazol (1,1) (16,7) (0,3) (0,6) 92 (12,7) (0,8) 625 (86,4) 723 (100,0) 90 (97,8) Tổng (16,7) *Chú thích: sản phụ định nhiều loại hoạt chất KS nên số lượt KS cao tổng số sản phụ Có tất hoạt chất KS định với tổng số lượt định 723 lượt Hoạt chất KS thuộc nhóm cephalosporin định phổ biến nhiều cefazolin (58,9%) cefuroxim (29,6%) Nhóm penicillin định chung với chất ức chế Beta lactamase gồm ampicillin/sulbactam tỷ lệ 6,5% amoxicillin/ acid clavulanic Ngồi cịn có ceftriaxon, gentamicin, metronidazol định 45 với tỷ lệ 1% Hầu hết thuốc định đường tiêm, phổ biến tiêm tĩnh mạch chiếm 86,4% Đường uống chiếm 12,7% 3.2.2 Thời điểm định kháng sinh sản phụ MLT Bảng 3.44 Thời điểm định kháng sinh sản phụ MLT (n=424) Thời điểm định KS Trong vòng 30 phút trước rạch da* Trong 24 sau phẫu thuật* Sau phẫu thuật 24 Sau xuất viện 244 (57,6) Tần số (%) 244 (57,6) 68 (16,0) 68 (16,0) 33 (7,8) 25 (5,9) 33 (7,8) 33 (7,8) 25 (5,9) 25 (5,9) 18 (4,3) 18 (4,3) 16 (3,8) 16 (3,8) 16 (3,8) (1,4) (1,8) (1,4) (1,8) (0,2) 123 (29,0) Có sử dụng KS Không sử dụng KS (1,4) (1,8) (1,2) 418 (98,6) 18 (4,3) 112 (26,4) *Chỉ có liều KS (1,2) (0,2) 424 (100,0) 46 Nghiên cứu ghi nhận sản phụ MLT định KS vào nhiều thời điểm: vòng 30 phút trước rạch da, vòng 24 sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 24 giờ, sau xuất viện (toa thuốc về), đó: - Có 418 sản phụ định KS kiểu dự phòng, chiếm 98,6% Tất sản phụ định liều kháng sinh vòng 30 phút trước rạch da, có 123 sản phụ định liều kháng sinh lặp lại vòng 24 sau phẫu thuật - 112 sản phụ (26,4%) định KS sau phẫu thuật, sản phụ (1,4%) định kháng sinh sau phẫu thuật mà khơng dùng KS kiểu dự phịng Cịn lại 106 trường hợp sử dụng kháng sinh kéo dài từ trước rạch da đến sau phẫu thuật 24 47 3.2.3 Đặc điểm kháng sinh kiểu dự phòng định sản phụ MLT (n=418) 3.2.3.1 Loại kháng sinh dự phòng Bảng 3.5 Tổng hợp hoạt chất KS dự phòng Tần suất (%) STT Lượt KS* KS 30 phút trước rạch da (n=544) KS lặp lại 24 sau phẫu thuật Tổng 45 (10,8) (1,6) 47 (8,6) I Nhóm Beta-lactam 1.1 Nhóm penicillin + ức chế beta-lactamase Ampicillin /sulbactam 1.2 Nhóm cephalosporin Cefazolin 347 (83,0) 75 (59,5) 422 (77,6) Cefuroxim 23 (5,5) 35 (27,8) 58 (10,7) Ceftazidim (0,5) (7,1) 11 (2,0) Ceftriaxon (0,2) (0,8) (0,4) II Nhóm aminoglycosid Gentamicin (2,4) (0,5) III Nhóm khác Metronidazol (0,8) (0,2) 126 (23,6) 544 (100,0) Tổng 418 (76,8) *Chú thích: sản phụ định nhiều loại hoạt chất KS thời điểm nên số lượt KS cao tổng số sản phụ Có tất loại hoạt chất KS định KS dự phịng Trong loại KS định thời điểm vòng 30 phút trước rạch da chiếm tỷ lệ cao cefazolin 48 (83,0%), thứ hai ampicillin/ sulbactam (10,8%), thứ cefuroxim (5,5%) Ngồi cịn có ceftazidim (0,5%) ceftriaxon (0,3%) KS cefazolin loại định lặp lại 24 sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao với 59,5%, tiếp đến KS cefuroxim (27,8%), ceftazidim (7,1%), gentamicin (2,4%), ampicillin /sulbactam (1,6%), ceftriaxon (0,8%), metronidazol (0,8%) 3.2.3.2 Đường dùng KS dự phòng Tiêm tĩnh mạch Tiêm bắp 99,4 0,6 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Hình 3.1 Tỷ lệ đường dùng KS kiểu dự phòng nghiên cứu Kết hình 3.1 cho thấy hầu hết loại hoạt chất KS kiểu dự phòng tiêm qua đường tĩnh mạch (99,4%) 49 3.2.3.3 Liều dùng KS dự phòng Bảng 3.6 Liều dùng KS dự phòng Tần suất (%) STT Lượt KS* (n=544) Liều sử dụng KS 30 phút trước rạch da I Nhóm beta-lactam 1.1 Nhóm penicillin + ức chế beta-lactamase Ampicillin /sulbactam 1.2 Nhóm cephalosporin Cefazolin Cefuroxim Ceftazidim Ceftriaxon II Nhóm aminoglycosid Gentamicin 1g/0,5g 41 (9,8) 2g/1g (1,0) KS lặp lại 24 sau PT Tổng (1,6) 43 (7,9) (0,7) 1g 87 (20,8) 28 (22,2) 115 (21,1) 2g 260 (62,2) 47 (37,3) 307 (56,5) (0,8) 30 (23,8) (3,2) (0,2) 46 (8,5) (1,3) (0,5) (0,2) (4,7) (1,3) (2,4) (0,5) 0,5g 0,75g 1g 1,5g 2g 16 (3,8) (0,8) 3(0,8) (0,2) 1g (0,2) 2g 3g (0,2) 2g (0,2) 160mg (0,2) (0,8) (0,4) (2,4) (0,5) 50 Tần suất (%) STT Lượt KS* Liều sử dụng (n=544) III Nhóm khác Metronidazol KS 30 phút trước rạch da 0,5g Tổng 418 (76,8) KS lặp lại 24 sau PT Tổng (0,8) (0,2) 126 (23,6) 544 (100,0) *Chú thích: sản phụ định nhiều loại hoạt chất KS thời điểm nên số lượt KS cao tổng số sản phụ Trên 418 sản phụ MLT có sử dụng KS kiểu dự phòng, liều KS dự phòng sử dụng nhiều thời điểm vòng 30 phút trước rạch da cefazolin 2g (62,2%), đứng thứ cefazolin 1g (20,8%), thứ ampicillin/ sulbactam 1g/0,5g (9,8%) 3.2.3.4 Thời điểm sử dụng liều KS kiểu dự phòng Phân bố thời điểm sản phụ bắt đầu dùng liều KS dự phòng cụ thể sau: % 57,6 60,0 50,0 40,0 30,0 19,6 20,0 10,0 5,3 0,0 30 phút 0,5 1,4 25 phút 20 phút 15 phút 10 phút 15,6 phút Hình 3.2 Thời điểm bắt đầu dùng KSDP nghiên cứu (n=418) 51 Các sản phụ định liều KS kiểu dự phòng vòng 30 phút trước rạch da với phần lớn sản phụ dùng KS vịng 15 phút trước rạch da, nhiều thời điểm 15 phút trước rạch da (57,6%) 3.2.3.5 Phối hợp kháng sinh Bảng 3.7 Một số đặc điểm phối hợp KS dự phòng Đặc điểm (n=418) Tần số Tỷ lệ % 415 99,3 0,7 284 91,9 Cefazolin 314 75,1 Ampicillin/sulbactam 44 10,6 Cefuroxim 23 5,5 Ceftazidim 0,5 Ceftriaxon 0,2 34 8,1 Cefazolin Cefuroxim 20 4,8 Cefazolin Ceftazidim 2,2 Cefazolin Ceftriaxon 0,2 Cefazolin Cefuroxim Gentamycin 0,5 Cefazolin Metronidazol Gentamycin 0,2 Ampicillin/sulbactam Cefuroxim 0,2 418 100,0 Phối hợp KS KS đơn độc Phối hợp KS Thay đổi KS dự phịng Khơng đổi Đổi sang loại KS khác Tổng 52 Trong 418 sản phụ định KS dự phịng có đến 99,3% dùng loại KS liều, sản phụ lại (chiếm 0,7%) có sử dụng phối hợp loại KS liều cụ thể là: cefuroxim gentamicin, cefuroxim metronidazol, metronidazol gentamicin Nghiên cứu ghi nhận 91,9% sản phụ khơng có thay đổi loại KS dự phịng Có 8,1% sản phụ thay đổi loại KS dự phòng với tỷ lệ nhiều đổi KS cefazolin thành cefuroxim với 4,8%, đứng thứ đổi KS cefazolin thành ceftazidim với 2,2% Các kiểu thay đổi tỷ lệ cịn lại khơng q 0,5% 3.2.3.6 Xảy biến cố bất lợi thuốc (ADE) thời gian dùng KS Bảng 3.8 ADE thời gian dùng KS ADE (n=418) Có Khơng Tổng Tần số Tỷ lệ % 0,5 416 99,5 418 100,0 Có trường hợp gặp biến cố bất lợi sử dụng KS MLT Cả trường hợp dị ứng với cefazolin, trường hợp sốc phản vệ Trường hợp sốc phản vệ đổi KSDP thành phối hợp metronidazol gentamycin, trường hợp lại đổi thành ceftriaxon 53 3.2.4 Đặc điểm kháng sinh sau phẫu thuật định sản phụ MLT (n=112) 3.2.4.1 Loại đường dùng kháng sinh sau phẫu thuật Bảng 3.9 Tổng hợp hoạt chất KS sau phẫu thuật theo đường dùng Tần suất (%) STT Lượt KS Uống I Nhóm beta-lactam 1.1 Nhóm penicillin + ức chế beta-lactamase Amoxicillin/acid clavulanic 1.2 Nhóm cephalosporin Cefazolin Cefuroxim Tiêm bắp Tiêm tĩnh mạch Tổng (1,2) (0,6) (4,8) (2,2) 66 (79,5) 156 (87,1) Ceftazidim 11 (13,3) 11 (6,1) Ceftriaxon (1,2) (0,6) II Nhóm aminoglycosid Gentamicin III Nhóm khác Metronidazol 90 (97,8) (75,0) Tổng (1,7) (1,1) (25,0) (1,2) (1,7) 92 (51,4) (2,2) 83 (46,4) 179 (100,0) Kết bảng 3.9 cho thấy 112 sản phụ có định KS sau phẫu thuật, có số sản phụ định nhiều hoạt chất KS thời điểm nên tổng số lượt KS 179 lượt Có tất hoạt chất KS định sau 24 sau phẫu thuật trở Trong KS sau phẫu thuật định nhiều cefuroxim thuộc nhóm cephalosporin hệ với tỷ lệ 87,1%, KS ceftazidim thuộc nhóm 54 cephalosporin hệ với tỷ lệ 6,1%; KS lại chiếm tỷ lệ thấp cefazolin (2,2%), gentamicin (1,7%), metronidazol (1,7%), amoxicillin/sulbactam (0,6%), ceftriaxon (0,6%) Ngoài nghiên cứu ghi nhận KS sau phẫu thuật dùng đường uống chiếm tỷ lệ cao với 51,4% đứng thứ hai tiêm tĩnh mạch (46,4%), tiêm bắp chiếm 2,2% 3.2.4.2 Liều dùng kháng sinh sau phẫu thuật Bảng 3.10 Liều dùng KS sau phẫu thuật STT Lượt KS Liều sử dụng Tần suất (%) KS sau PT KS sau 24 xuất viện Tổng I Nhóm beta-lactam 1.1 Nhóm penicillin + ức chế beta-lactam Amoxicillin/acid clavulanic 1.2 Nhóm cephalosporin Cefazolin 1g Cefuroxim 0,5g 0,75g 1g (6,5) 64 (69,5) (1,1) Ceftazidim 1g 10 (10,9) 10 (5,6) 2g (1,1) (0,6) Ceftriaxon 1g (1,1) (0,6) (1,1) 1g (4,3) (0,6) (2,2) 84 (96,7) (1,1) 90 (50,3) 65 (36,3) (0,6) 55 STT Lượt KS II Nhóm aminoglycosid Gentamicin III Nhóm khác Metronidazol Liều sử dụng Tần suất (%) KS sau PT KS sau 24 xuất viện Tổng 160mg (3,3) 0,5g (2,2) (1,1) (1,6) 92 (51,4) 87 (48,6) 179 (100,0) Tổng (1,6) Hai liều KS định sau phẫu thuật nhiều cefuroxim 0,5g chiếm 50,3% cefuroxim 0,75g chiếm 36,3%, liều KS khác chiếm tỷ lệ không đáng kể, bao gồm ceftazidim 1g (5,6%), cefazolin 1g (2,2%), gentamicin 160mg (1,6%), metronidazol 0,5g (1,6%), amoxicillin/acid clavulanic 1g (0,6%), cefuroxim 1g (0,6%), ceftazidim 2g (0,6%), ceftriaxon 1g (0,6%) Kết cho thấy liều KS sau phẫu thuật định thời gian nằm viện (sau phẫu thuật 24 giờ) cao sau xuất viện với tỷ lệ 51,4% 48,6% 56 3.2.4.3 Thời gian dùng KS sau phẫu thuật Bảng 3.11 Thời gian dùng KS sau phẫu thuật Tần suất (%) Đặc điểm Thời gian sử dụng KS (ngày) Sau PT 24 Sau xuất viện Tổng ≤ ngày 22 (25,0) (4,6) (6,3) > ngày 66 (75,0) 83 (95,4) 105 (93,7) Trung vị (IQR) (3 – 4) (5 – 5) (5 – 9) 1–5 2–7 – 11 Min – max Trên 112 sản phụ có 88 sản phụ sử dụng KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện (sau phẫu thuật 24 giờ) 87 sản phụ sử dụng KS sau xuất viện Trong đó, tổng thời gian dùng KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện thường gặp ngày với 50% sản phụ định từ – ngày Thời gian dùng KS toa xuất viện thường gặp ngày 57 3.2.4.4 Phối hợp kháng sinh Bảng 3.12 Một số đặc điểm phối hợp kháng sinh KS sau phẫu thuật Đặc điểm (n=112) Tần số Tỷ lệ % KS đơn độc 108 96,4 Phối hợp KS 3,6 Phối hợp KS sau phẫu thuật Thay đổi loại KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện so với KSDP trước Khơng đổi 64 57,2 Cefazolin 3,5 Cefuroxim 45 40,2 Ceftazidime 11 9,8 Ceftriaxon 0,9 Cefuroxim Gentamycin 1,8 Metronidazol Gentamycin 0,9 Đổi sang loại KS khác 24 21,4 Cefazolin Cefuroxim 20 17,8 Ampicillin/sulbactam Cefuroxim 2,7 Cefazolin Metronidazol Gentamycin 0,9 Không sử dụng KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện 24 21,4 112 100,0 Tổng Hầu hết sản phụ định KS sau phẫu thuật dùng KS liều với tỷ lệ chiếm 96,4%, sản phụ lại (chiếm 3,6%) có sử dụng phối hợp 58 loại KS Có 57,4% sản phụ dùng KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện loại với KSDP trước 3.2.4.5 Biến cố bất lợi thuốc (ADE) Bảng 3.13 ADE thời gian dùng KS sau phẫu thuật Đặc điểm (n=418) Có Khơng Tổng Tần số Tỷ lệ % 0,0 112 100,0 112 100,0 Ngoài không ghi nhận thêm trường hợp gặp biến cố bất lợi sử dụng KS sau phẫu thuật 59 3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ CỦA CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI 3.3.1 Lựa chọn loại KSDP Bảng 3.14 Tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý (n=418) Loại KSDP Hợp lý Cefazolin Không hợp lý Tần số Tỷ lệ % 345 82,6 345 82,6 73 17,4 Ampicillin/sulbactam 45 10,8 Cefuroxim 23 5,5 Ceftazidim 0,5 Thay KS dị ứng Cefazolin Ceftriaxon 0,3 Cefazolin Metronidazol Gentamycin 0,3 418 100,0 Tổng Có 82,6% sản phụ MLT nghiên cứu định loại KSDP hợp lý, 17,4% sử dụng loại KSDP khác với hướng dẫn BYT, ampicillin/sulbactam loại KS dùng nhiều chiếm 10,8%, cefuroxim (5,5%), hai loại ceftazidim (0,5%) 60 3.3.2 Thời điểm định KSDP Bảng 3.15 Tỷ lệ thời điểm bắt đầu dùng KSDP hợp lý (n=418) Thời điểm bắt đầu dùng KSDP Tần số Tỷ lệ % Hợp lý 271 64,8 Không hợp lý 147 35,2 418 100,0 Tổng Các sản phụ MLT định KSDP để phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có thời điểm bắt đầu dùng hợp lý vịng 30 phút trước rạch da 64,8%, 35,2% lại có thời điểm bắt đầu dùng KSDP khơng hợp lý 3.3.3 Liều KSDP Bảng 3.16 Tỷ lệ liều dùng KSDP hợp lý STT Liều KSDP Hợp lý Tần số Tỷ lệ % 97 23,2 Cefazolin 1g 84 20,1 Cefazolin 2g (≥ 80kg) 13 3,1 321 76,8 Không hợp lý Cefazolin 1g (≥ 80kg) 0,7 Cefazolin 2g (< 80kg) 247 59,1 Ampicillin/sulbactam 45 10,8 Cefuroxim 23 5,5 Ceftazidim 0,5 418 100,0 Tổng 61 Sản phụ định KSDP để phịng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có liều dùng hợp lý chiếm 23,2% 3.3.4 Điều kiện lặp lại liều KSDP Bảng 3.17 Tỷ lệ hợp lý điều kiện lặp lại liều KSDP hợp lý Điều kiện lặp lại KSDP Tần số Tỷ lệ % Hợp lý 244 58,4 Không hợp lý 174 41,6 Khơng lặp lại KSDP có dùng KS sau phẫu thuật thời gian nằm viện 51 12,2 75 17,9 48 11,5 418 100,0 Lặp lại cefazolin Mất máu ≤ 1500ml thời gian phẫu thuật < Lặp lại KS khác Tổng Có 58,4% sản phụ nghiên cứu thỏa tính hợp lý tiêu chí (khơng lặp lại liều KSDP) Trong 418 sản phụ định KSDP có 123 sản phụ lặp lại liều KSDP nhiên không trường hợp lặp lại mà sản phụ có máu phẫu thuật > 1500 ml hay có thời gian phẫu thuật > 3.3.4 Đường dùng KSDP Bảng 3.18 Tỷ lệ đường dùng KSDP hợp lý (n=418) Loại KSDP Hợp lý Không hợp lý Tổng Tần số Tỷ lệ % 418 100,0 0,0 418 100,0 62 Tất KSDP có đường dùng hợp lý đường tiêm chích 3.3.5 Tính hợp lý chung KSDP MLT Bảng 3.19 Tỷ lệ hợp lý chung KSDP (n=418) Hợp lý STT Tính hợp lý Khơng hợp lý Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Lựa chọn loại KSDP 345 82,6 73 17,4 Thời điểm bắt đầu dùng KSDP 271 64,8 147 35,2 Liều KSDP 97 23,2 321 76,8 Lặp lại liều KSDP 244 58,4 174 41,6 Đường dùng KSDP 418 100,0 0,0 34 8,1 384 91,9 Hợp lý chung Kết đánh giá tính phù hợp chung tất sản phụ sử dụng KS kiểu dự phịng đáp ứng lúc tiêu chí lựa chọn loại KSDP, thời điểm bắt đầu dùng, liều dùng, lặp lại liều đường dùng hướng dẫn có 8,1% Tỷ lệ hợp lý trình bày rõ nét hình 3.3 63 Hợp lý 8,1 Không hợp lý 91,9 % 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Hình 3.3 Tỷ lệ hợp lý chung KSDP (n=418) 3.4 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MỔ LẤY THAI, Trong 424 sản phụ chọn vào nghiên cứu, sản phụ xuất nhiễm khuẩn sau MLT thời gian nằm viện Nghiên cứu tiếp tục đánh giá HSBA tái khám hay đơn thuốc ngoại trú sản phụ; với trường hợp không tái khám tiến hành gọi điện cho sản phụ vào ngày thứ 30 sau phẫu thuật MLT, để ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn sau MLT xuất sau xuất viện Kết ghi nhận sau: 3.4.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật MLT Trong tổng số 424 sản phụ nghiên cứu ghi nhận 14 sản phụ chẩn đoán nhiễm khuẩn sau MLT với tỷ lệ nhiễm khuẩn 3,3% Các loại nhiễm khuẩn sau MLT trình bày chi tiết bảng 3.20: 64 Bảng 3.20 Tỷ lệ loại nhiễm khuẩn sau MLT (n=424) Tần suất (%) NKVM sâu Đánh giá NKVM nông (Viêm nội mạc tử cung) HSBA nội trú (36,4) (100,0) Đơn thuốc ngoại trú (36,4) Khám ngoại trú BV khác (gọi điện) (27,2) Tổng 11 (78,6) NK khác Tổng (35,7) (100,0) (42,9) (21,4) (7,1) (14,3) 14 (100,0) Nghiên cứu ghi nhận 14 trường hợp nhiễm khuẩn sau MLT, đa số nhiễm khuẩn vết mổ nơng, xảy 11 sản phụ, chiếm 78,6%; sản phụ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu (viêm nội mạc tử cung) sản phụ nhiễm khuẩn khác gồm nhiễm trùng tiểu nhiễm nấm âm đạo 65 3.4.2 Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ 3.4.2.1 Đặc điểm chung sản phụ nghiên cứu Bảng 3.21 Mối liên quan nhiễm khuẩn sau MLT đặc điểm chung sản phụ (n=424) Đặc điểm Nhiễm khuẩn sau MLT p OR (CI 95%) 0,46 1,06 (0,95 – 1,18) Có (%) Khơng (%) 31,7 ± 7,3* 30,2 ± 4,8* (3,1) 191 (96,9) 30 – 34 tuổi (1,4) 142 (98,6) 0,33 0,45 (0,09 – 2,25) ≥ 35 tuổi (7,2) 77 (92,8) 0,12 2,48 (0,77 – 7,93) Nội trợ (5,3) 125 (94,7) Nhân viên văn phòng (3,9) 74 (96,1) 0,65 0,72 (0,18 – 2,88) Viên chức nhà nước (1,3) 75 (98,7) 0,18 0,24 (0,29 – 1,97) Công nhân (1,9) 53 (98,1) 0,31 0,34 (0,04 – 2,81) Tự (0,0) 53 (100) ** ** Khác (6,3) 30 (93,7) 0,83 1,19 (0,24 – 6,02) Lần đầu (2,3) 171 (97,7) Lần thứ (2,1) 183 (97,9) 0,92 0,93 (0,23 – 3,79) Lần thứ trở lên (9,7) 56 (90,3) 0,02 4,58 (1,25 – 16,82) Tuổi < 30 tuổi Nghề nghiệp Số lần sinh Hình thức sinh trước 66 Đặc điểm Nhiễm khuẩn sau MLT p OR (CI 95%) 0,72 1,22 (0,36 – 4,14) 0,81 0,95 (0,62 – 1,45) 1,00 ** 0,07 1,15 (0,99 – 1,34) Có (%) Khơng (%) Sinh thường (3,0) 225 (97,0) Sinh mổ (3,7) 185 (96,3) 38,5 ± 1,2* 38,5 ± 1,2* < 37 tuần (0,0) 16 (100,0) ≥ 37 tuần 14 (3,4) 394 (96,6) 28,2 ± 3,3* 26,6 ± 3,1* BMI < 18,5 (0,0) (100,0) BMI: 18,5 – 24,9 (2,1) 141 (97,9) 0,28 0,40 (0,79 – 2,06) BMI: 25 – 29,9 (3,7) 210 (96,3) 0,64 0,72 (0,18 – 2,82) BMI ≥ 30 (5,0) 57 (95,0) ** ** 5,6 ± 1,2* 5,4 ± 1,2* 0,71 1,08 (0,72 – 1,62) < 3,9 mmol/L (0,0) (100,0) 3,9-6,4 mmol/L 11 (3,2) 328 (96,8) 0,78 0,83 (0,22 – 3,04) >6,4 mmol/L (3,9) 74 (96,1) ** ** Khơng có (3,11) 280 (96,9) bệnh (3,6) 107 (96,4) 0,80 1,16 (0,35 – 3,86) bệnh (0,0) 17 (100) ** ** > bệnh (14,3) (85,7) 0,15 5,1 (0,56 – 47,67) Tuổi thai (tuần) BMI Đường huyết trước sinh 1 Bệnh mắc kèm Đái tháo đường thai kỳ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 Đặc điểm Nhiễm khuẩn sau MLT Có (%) Khơng (%) Khơng 11 (3,1) 350 (96,9) Có (4,8) 60 (95,2) Khơng 13 (3,2) 397 (96,8) Có (7,1) 13 (92,9) Khơng 13 (3,2) 390 (96,8) Có (4,8) 20 (95,2) Khơng 14 (3,3) 406 (96,7) Có (0,0) (100,0) Khơng 14 (3,4) 402 (96,6) Có (0,0) (100,0) Khơng 14 (3,4) 393 (96,6) Có (0,0) 17 (100,0) Khơng 13 (3,2) 397 (96,8) Có (7,1) 13 (92,9) p OR (CI 95%) 0,45 1,59 (0,28 – 6,26) 0,38 2,35 (0,51 – 18,06) 0,51 1,50 (0,03 – 10,98) 1,00 ** 1,00 ** 1,00 ** 0,38 2,35 (0,51 – 18,06) Tăng huyết áp Viêm gan B Tiền sản giật Thiếu máu COVID-19 U bướu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 Đặc điểm Nhiễm khuẩn sau MLT Có (%) Khơng (%) Khơng 13 (3,2) 397 (96,8) Có (7,1) 13 (92,9) Khơng 13 (3,1) 403 (96,9) Có (12,5) (97,5) Khơng 14 (3,4) 403 (96,6) Có (0,0) (100,0) p OR (CI 95%) 0,38 2,35 (0,51 – 18,06) 0,24 4,43 (0,91 – 38,69) 1,00 ** 0,84 1,01 (0,97 – 1,05) 0,06 6,67 (0,64 – 36,50) Tăng huyết áp Tim mạch Nhiễm liên cầu khuẩn (GBS +) Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (giờ) 13,1 ± 24,5* 11,8 ± 12,3* < 48 12 (2,9) 400 (97,1) ≥ 48 (16,70 10 (83,3) Tổng thời gian nằm viện (ngày) 7,6 ± 4,1* 6,3 ± 1,0* 0,23 1,46 (0,15 – 1,85) Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) 7,1 ± 3,6* 5,8 ± 0,8* 0,20 1,57 (0,16 – 2,14) *Trung bình (± độ lệch chuẩn) ** Khơng xác định Từ kết cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT có khác có ý nghĩa thống kê số lần sinh sản phụ, sản phụ sinh lần thứ trở lên tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sau MLT cao 4,58 lần so với nhóm sản phụ sinh lần đầu với p < 0,05, Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69 CI 95% 1,25 – 16,82 Với yếu tố cịn lại đặc điểm chung: tuổi, nghề nghiệp, hình thức sinh trước đó, cân nặng, BMI, đường huyết trước sinh, bệnh mắc kèm, tổng thời gian nằm viện, thời gian nằm viện trước phẫu thuật, thời gian nằm viện sau phẫu thuật khơng tìm thấy khác biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT nhóm 3.4.2.2 Đặc điểm phẫu thuật sản phụ nghiên cứu Bảng 3.22 Mối liên quan nhiễm khuẩn sau MLT đặc điểm phẫu thuật sản phụ (n=424) Nhiễm khuẩn sau MLT Đặc điểm Có (%) Khơng (%) Bình thường 12 (3,0) 383 (97,0) Sớm (6,9) 27 (93,1) (0,0) (100,0) 14 (3,3) 409 (96,7) Sạch (6,0) 94 (94,0) Sạch nhiễm (2,5) 316 (97,5) Do (0,0) 23 (100,0) Do mẹ 14 (3,5) 387 (96,5) p OR (CI 95%) 0,25 2,36 (0,24 –11,44) 1,00 ** 0,11 0,40 (0,12 – 1,43) 1,00 ** Vỡ ối Điểm ASA Phân loại phẫu thuật Chỉ định MLT Phương pháp vô cảm Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 Đặc điểm Nhiễm khuẩn sau MLT Có (%) Khơng (%) Mê toàn thân (0,0) (100,0) Tê tủy sống 408 (96,7) 14 (3,3) Dọc (0,0) (100,0) Ngang 14 (3,3) 409 (96,7) 47,8 ± 13,4* 43,6 ± 9,6* Khơng có (2,3) 380 (97,7) Có (14,3) 30 (85,7) 312,8 ± 30,2* 311,1 ± 89,5* Không 13 (3,1) 404 (96,9) Có (14,3) (85,7) Cơ hữu (3,0) 64 (97,0) Hợp tác 12 (3,3) 346 (96,7) p OR (CI 95%) 1,00 ** 1,00 ** 0,26 1,03 (0,99 – 1,08) 0,003 7,04 (1,72 – 24,99) 0,85 1,00 (0,99 – 1,01) 0,21 5,18 (0,10 – 47,50) 1,00 1,11 (0,24 – 10,44) Vết mổ Thời gian phẫu thuật (phút) Xử lý phát sinh Lượng máu (ml) Truyền máu Biên chế phẫu thuật viên *Trung bình (± độ lệch chuẩn) ** Khơng xác định Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với đặc điểm vỡ ối sớm, điểm ASA, phân loại phẫu thuật, định MLT, phương pháp vô cảm, Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 vết mổ, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, truyền máu, biên chế phẫu thuật viên Riêng đặc điểm xử trí phát sinh phẫu thuật, kết cho thấy sản phụ có thực xử trí phát sinh phẫu thuật có tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT cao 7,04 lần so với nhóm khơng có xử trí phát sinh với p 1500ml hay có thời gian phẫu thuật > giờ, có 58,4% sản phụ nghiên cứu thỏa tính hợp lý tiêu chí (khơng lặp lại liều KSDP) Trong 418 sản phụ định KSDP có 123 sản phụ lặp lại liều KSDP nhiên khơng trường hợp lặp lại mà sản phụ có máu phẫu thuật > 1500 ml hay có thời gian phẫu thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 89 > Các liều lặp lại có 17,9% lặp lại cefazolin 11,5% lặp lại KS khác loại (11,5%) 100% sản phụ định KSDP đường tiêm chích Việc thiếu tuân thủ hướng dẫn điều trị KSDP mang lại nhiều nguy cho bệnh nhân Không sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật làm gia tăng nguy nhiễm khuẩn hậu phẫu 24 Sử dụng liều KS tối ưu theo hướng dẫn giúp đạt nồng độ ức chế huyết tương tế bào trước thời điểm rạch da Bệnh nhân sử dụng không đủ liều kháng sinh đối diện với gia tăng nguy bị NKVM hay viêm nội mạc tử cung 54 Hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng liều KSDP phẫu thuật MLT 54 Trong đó, nhiều sản phụ nghiên cứu chứng định thuốc lặp lại vịng 24 dù khơng máu q nhiều Nghiên cứu Dohou cộng năm 2022 có kết tương tự tuân thủ sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật không đáp ứng đầy đủ thời sử dụng kháng sinh lại kéo dài so với hướng dẫn 24 Các tác giả lý giải nguyên nhân đến từ lo lắng nguy nhiễm khuẩn hậu phẫu cao yếu tố thiếu dinh dưỡng, môi trường sống vệ sinh hay thiếu hiểu biết chăm sóc sức khỏe 53 Kết đánh giá tính phù hợp chung tất sản phụ sử dụng KS kiểu dự phòng đáp ứng lúc tiêu chí hướng dẫn có 34 sản phụ thỏa chiếm 8,1%, phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh khơng phù hợp bệnh viện Becamex Tỉ lệ cao nghiên cứu Jordan với 2,7% 41 nghiên cứu Hy Lạp 0% 59 4.3 TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN SAU MLT, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN SAU MLT Kết nghiên cứu cho thấy có 14 sản phụ mắc nhiễm khuẩn sau MLT (chiếm 3,3%), phần lớn NKVM nông Kết thấp với nghiên cứu tác giả Huỳnh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 90 Thị Hồng Hạnh 60 Nguyễn Văn Dương 37 cao Nguyễn Văn Mạnh 35, Lê Nguyễn Tố Oanh 36 Romero Ecuador 25 Trong nghiên cứu tại, phân tích đơn biến biến đặc điểm dân số tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với đặc điểm sinh từ trở lên, với nguy gây tăng nhiễm khuẩn sau MLT gấp 4,58 lần so với sinh lần đầu (p=0.02) Mối liên quan đặc điểm tìm thấy nghiên cứu Zejnullahu Kosovo, xác định việc sinh nhiều yếu tố nguy quan trọng dẫn đến nhiễm khuẩn sau MLT 46 , tác giả chứng minh việc sinh nhiều lần phương pháp MLT làm tăng nguy NKVM gấp 7,4 lần so với sinh lần đầu, từ thấy việc hạn chế sinh mổ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em nỗ lực quan trọng cần thực Các đặc điểm dân số khác tuổi, nghề nghiệp, hình thức sinh trước đó, cân nặng, BMI, đường huyết trước sinh, bệnh mắc kèm, tổng thời gian nằm viện trước phẫu thuật, thời gian nằm viện khơng tìm thấy mối liên quan đến tỷ lệ nhiễm khuẫn sau MLT Điều ngược lại với nghiên cứu Tunisia Kosovo, tác giả cho thấy biến tuổi liên quan có ý nghĩa thống kê 46,48 Tác giả Di Gennaro cộng Sierra Leone tìm thấy sản phụ có số BMI bất thường làm tăng nguy NKVM 47 Tuy nhiên tác giả Merzougui Tunisia khơng tìm thấy mối liên quan tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với đặc điểm mắc bệnh kèm theo, tuổi thai, thời gian nằm viện trước phẫu thuật48 tương đồng với nghiên cứu Đối với đặc điểm liên quan đế phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi tìm thấy mối liên quan tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT với phẫu thuật kèm theo sau MLT yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tỉ lệ NKVM, điều trái ngược với nghiên cứu Tunisia 48 Đối với đặc điểm phẫu thuật, phẫu thuật kèm theo sau MLT yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tỉ lệ NKVM, điều trái ngược với nghiên cứu Tunisia 48 Các đặc điểm lại vỡ ối sớm, điểm ASA, phân loại phẫu thuật, định MLT, Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 91 phương pháp vô cảm, vết mổ, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, truyền máu, biên chế phẫu thuật viên khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến nguy nhiễm khuẩn sau MLT Phân tích đa biến cho thấy thời gian nằm viện trước phẫu thuật loại phẫu thuật yếu tố nguy độc lập NKVM Các yếu tố bao gồm tuổi, nghề nghiệp, số lần sinh con, BMI, bệnh đồng mắc, xử lý phát sinh cách dùng KS không ảnh hưởng đến kết cục NKVM sản phụ Điều trái ngược với nghiên cứu Tunisia xác định biến tuổi hút dẫn lưu yếu tố nguy NKVM 48 nghiên cứu Sierra Leone xác định yếu tố (mức BMI, số lần sinh con, tiền sinh mổ, vỡ ối sớm) ảnh hưởng ti lệ NKVM 47 Kết đối thời gian tiền phẫu gợi ý ảnh hưởng môi trường bệnh viện lên nguy NKVM sản phụ, đòi hỏi cần đẩy mạnh cơng tác giám sát kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện 4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM 4.4.1 Ưu điểm Nghiên cứu sử dụng liệu kháng sinh trước sau MLT BIH 4.4.2 Nhược điểm Thiết kế nghiên cứu cắt ngang xác định mối quan hệ nhân tuân thủ điều trị KS NKVM Nghiên cứu không đánh giá số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ NKVM bệnh nhân (kháng sinh dùng trước nhập viện, tình trạng dị ứng β-lactam) 24 Nghiên cứu giám sát NKVM thông qua điện thoại sau 30 ngày Kết bị sai lệch hồi tưởng bệnh nhân Một số bệnh nhân tìm kiếm điều trị sở y tế khác dẫn đến việc đánh giá thiếu sót tình trạng NKVM Nghiên cứu không đánh giá đầy đủ việc sử dụng thuốc nhà bệnh nhân sau sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 92 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN Từ trình nghiên cứu, kết thu đáp ứng mục tiêu đề ra: Nhóm sản phụ mổ lấy thai có tuổi trung bình 30,3 ± 4,9, với nghiệp nội trợ chiếm phổ biến (31,1%) 14,6% sinh lần thứ trở lên tuổi thai trung vị 39 tuần (IQR 38 – 39) Cefazolin (58,9%) KS sử dụng phần lớn MLT Có 98,6% sản phụ định KS kiểu dự phòng 26,4% định KS sau phẫu thuật Chỉ 8,1% sản phụ đạt tiêu chí hợp lý chung Trong liều KSDP điều kiện lặp lại liều vòng 24 sau phẫu thuật hai đặc điểm có tỷ lệ không phù hợp cao 76,8% 41,6% Loại KSDP sử dụng phố biến cefazolin (77,6%) cefuroxim chiếm tỷ lệ cao nhóm KS sau phẫu thuật (87,1%) Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT sản phụ nghiên cứu 3,3%, hồi quy đa biến cho thấy thời gian nằm viện trước phẫu thuật phân loại phẫu thuật hai yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn sau MLT p