Bài viết nhằm trình bày về một trường hợp sử dụng điện cực thăm dò xoang vành trong chẩn đoán loạn nhịp thất buồng thoát thất trái. Trong quá trình nghiên cứu thì nhận thấy điện thế trong xoang vành có thể giúp ích trong việc xác định vị trí ổ loạn nhịp thất bất thường dựa vào hình ảnh khử cực sớm tại xoang vành xa.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG ĐIỆN CỰC THĂM DỊ XOANG VÀNH TRONG CHẨN ĐỐN LOẠN NHỊP THẤT BUỒNG THOÁT THẤT TRÁI Trương Quang Khanh*, Trần Văn Kiệt*, Lê Hà Trung*, Nguyễn Cơng Vân* TĨM TẮT Nhịp nhanh thất hay ngoại tâm thu thất buồng thất xuất phát từ buồng thất phải hay trái Có nhiều nghiên cứu dự đốn phân biệt vị trí ổ loạn nhịp dựa hình ảnh điện tâm đồ bề mặt, nhiên có nhiều hạn chế trình dò tìm vị trí thực tế Chúng tơi nhận thấy điện xoang vành giúp ích việc xác định vị trí ổ loạn nhịp thất bất thường dựa vào hình ảnh khử cực sớm xoang vành xa Chúng minh họa kết khảo sát điện sinh lý cắt đốt thành cơng bệnh nhân có ổ loạn nhịp thất buồng thất trái có sử dụng dây điện cực xoang vành Tuy nhiên, giá trị phương pháp cần đánh giá nhiều bệnh nhân có ổ loạn nhịp thất buồng thất Từ khóa: Nhịp nhanh thất; Buồng thất phải; Buồng thất tri; Xoang tĩnh mạch vành; tĩnh mạch tim lớn; tĩnh mạch tim nhỏ; tĩnh mạch tim ABSTRACT USING LOCAL VENTRICULAR ELECTROGRAMS IN THE CORONARY SINUS TO LOCALIZE THE FOCUS OF LEFT OUTFLOW TRACT VENTRICULAR ARRHYTHMIAS Truong Quang Khanh, Tran Van Kiet, Le Ha Trung, Nguyen Cong Van * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 192 - 196 Outflow tract ventricular arrhythmias can originate from several different segments of ventricular outflow Often the QRS morphology of the Ventricular Tachycardia (VT) is the first clue to the site of successful ablation There have been several reports on the application of 12-lead ECG findings for localization of Outflow Tract-VT We present one patient with left outflow tract ventricular arrhythmias We used local ventricular electrograms in the coronary sinus to localize the focus of the left outflow tract ventricular arrhythmias Thereby present a simple method for discrimination of left versus right outflow tract ventricular arrhythmias by intra-Coronary Sinus mapping of local ventricular electrograms However, the diagnostic value and precision of this method should be evaluated in a series of patients before its implementation in the outflow tract ventricular arrhythmias ablation decision algorithm Key words: Ventricular Tachycardia; Right Ventricular Outflow Tract; Left Ventricular Outflow Tract; Coronary Sinus; Great Coronary Vein; Small Coronary Vein; Middle Coronary Vein như: vùng thoát thất phải, vùng thoát thất trái, TỔNG QUAN van động mạch phổi(1,2,9)… Dựa vào Loạn nhịp thất buồng tâm thất bao hình ảnh điện tâm đồ bề mặt loại loạn nhịp, gồm nhịp nhanh thất hay ngoại tâm thu thất dự đốn phần vị trí thường gặp lâm sàng bệnh nhân không xuất phát ổ loạn nhịp thất Điều có bệnh tim thực tổn có ích q trình khảo sát ổ loạn nhịp Ổ loạn nhịp thất buồng thoát thường xuất buồng tim, rút ngắn thời gian thủ thuật tăng phát từ nhiều vị trí khác buồng khả thành cơng điều trị triệt bỏ ổ * Khoa Tim mạch cấp cứu can thiệp - Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS Trương Quang Khanh, ĐT: 0913778838 Email: bstruongkhanh@yahoo.com, 192 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 loạn nhịp qua catheter Loạn nhịp thất buồng thoát thất thường xuất vùng thất phải, khoảng 10 năm gần có nhiều báo cáo vị trí buồng thất trái với tỉ lệ từ 16-18%(2) Đặc điểm giải phẩu vùng thoát thất trái phải nằm kề sát vách có chung nhiều đặc điểm điện học giống dễ gây lầm lẫn dù có tiếp cận đo đạc buồng tim Phương pháp triệt bỏ ổ loạn nhịp thất lượng sóng radio qua catheter cho tỉ lệ điều trị thành công cao từ 80-85%(9), nhiên cách tiếp cận ổ loạn nhịp thất buồng thất phải trái hồn tồn khác Buồng thất trái phải ngược dòng động mạch chủ, vị trí triệt phá ổ loạn nhịp thất thường nằm sát lỗ xuất phát động mạch vành nên nguy biến chứng cao hơn, tỉ lệ thành công thấp Do vậy, việc xác định xác vị trí ổ loạn nhịp Nghiên cứu Y học thất buồng thoát thất trái giúp cho thủ thuật triệt phá ổ loạn nhịp thành cơng hơn, hạn chế biến chứng Ngồi việc dựa vào điện tâm đồ bề mặt, trình khảo sát buồng tim, chúng tơi sử dụng thêm điện cực thăm dò xoang vành làm điện cực đánh giá điện sớm hoạt động thất trái loạn nhịp Đặc điểm vị trí hình ảnh ECG buồng thoát tâm thất Buồng thoát tâm thất phần tâm thất hình phễu nối khoang tâm thất đến đại động mạch, bên phải động mạch phổi, bên trái động mạch chủ Buồng thoát tâm thất nằm kế cận nhau, cách vách mỏng, phần thấp buồng thất trái nằm bên trái, lên phần cao buồng thoát thất phải hướng trước nằm bên trái buồng thất trái LVOT RVOT Hình 1: Vị trí giải phẫu vùng thất phải trái Vị trí ổ loạn nhịp buồng thất trái dự đốn dựa hình ảnh ECG bề mặt loạn nhịp thất Ngồi đặc điểm chung ECG buồng thất hình ảnh trục hướng xuống với sóng R cao D2,D3, avF hình ảnh vùng chuyển tiếp sớm chuyển đạo trước tim < V2 gợi ý dễ dàng vị trí ổ loạn nhịp nằm buồng thất trái Tuy nhiên, ổ loạn nhịp buồng thoát thất trái vị trí gốc van động mạch chủ(4), vùng nối với van lá, vùng tĩnh mạch tim lớn khó phân biệt với ổ loạn nhịp buồng thoát thất phải sử dụng điện tâm đồ bề mặt(7) Hình ảnh thời gian sóng R rộng R/S V1,V2 sóng S DI gợi ý vị trí gần lỗ động mạch vành trái(5) Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhĩ thất trái từ catheter đưa qua lỗ xoang vành nhĩ phải(8) Điện cực xoang vành thường sử dung chẩn đoán nhịp nhanh thất, giúp ích cho việc định vị trí đường dẫn truyền phụ trái việc đặt dây điện cực thất trái điều trị tái đồng tim Hình 2: Hình ảnh ECG loạn nhịp thất buồng thoát thất trái Đặc điểm giải phẫu điỆn sinh lý học xoang tĩnh mạch vành Xoang vành (Coronary Sinus: CS) cấu trúc mạch máu nằm rãnh xoang vành phía đáy tim, bao phủ sợi tâm nhĩ trái Nhận phần lớn máu tĩnh mạch tim đổ về, nhận máu chạy dọc từ nhĩ, thất bên trái đổ vào lỗ xoang vành nằm đáy nhĩ phải, gần sát vùng vách van Chiều dài xoang vành trung bình 15-65 mm, có nhiều nhánh chia: tĩnh mạch tim lớn (GCV), tĩnh mạch tim nhỏ (SCV), tĩnh mạch tim (MCV), tĩnh mạch sau thất trái… Hình 4: Các điện cực thăm dò buồng tim Trong loạn nhịp buồng thất sử dụng điện cực xoang vành để định vị ổ loạn nhịp thất bên trái đầu xa đoạn vành hướng thành bên thất trái tiểu nhĩ trái, vị trí gần buồng thất trái (LVOT) phải (RVOT) NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TRIỆT PHÁ THÀNH CƠNG Ổ LOẠN NHỊP BUỒNG THỐT THẤT TRÁI BN L.T.M.N nữ, 30 tuổi, nhập viện ngày 03/03/2010 mệt, hồi hộp, đánh trống ngực Bệnh nhân bị bệnh năm, điều trị nhiều loại thuốc (ức chế beta, cordarone, flecaine…) không bớt Các xét nghiệm: Công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm tim, Xquang tim phổi bình thường Hình 3: Hình ảnh xoang vành nhánh chia Ngoài chức dẫn máu tĩnh mạch từ tim về, xoang vành có vai trò quan trọng lĩnh vực khảo sát cắt đốt buồng tim cấu trúc giải phẩu chạy dọc từ tâm nhĩ thất bên trái đổ vào nhĩ phải, cho phép đặt điện cực thăm dò điện hoạt động 194 Holter nhịp tim: ngoại tâm thu thất dày, có nhiều đoạn nhịp nhanh thất ngắn xuất phát từ ổ loạn nhịp ECG bề mặt: Ngoại tâm thu buồng thất với sóng R cao D2,D3 Chuyển tiếp R/S sớm V1 chuyển đạo trước tim, với sóng R rộng V1 ECG gợi ý vị trí ổ loạn nhịp vùng thất trái, gần lỗ động mạch vành trái Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bệnh nhân có nguyện vọng xin triệt phá ổ loạn nhịp lượng sóng radio qua catheter triệu chứng hồi hộp khơng chịu Bệnh nhân giải thích rõ thủ thuật nguy cao vị trí bất thường lỗ mạch vành trái ký giấy cam đoan Nghiên cứu Y học Tiến hành đốt vị trí với lượng 35 W, nhiệt độ 55˚C kéo dài 30 giây, sau lần đốt không thấy xuất ổ loạn nhịp, tiến hành đốt tiếp lần 30 giây Xác định triệt phá thành công ổ loạn nhịp Thủ thuật tiến hành vào ngày 09/03/2010 cathlab BV Thống Nhất với hệ thống EP Bard, máy đốt ATARK II -Medtronic Tiến hành gây tê đặt sheath 6F, 7F tĩnh mạch đùi phải, sheath 7F động mạch đùi phải, sheath 5F tĩnh mạch đòn trái Thơng qua sheath đặt catheter thăm dò vào xoang vành, mỏm thất phải, buồng thoát thất phải, buồng thoát thất trái Tại vị trí xoang vành đo điện hoạt động vùng nhĩ thất trái đoạn gần, xa Trong trình khảo sát đo đạc thấy diện thường xuyên hình ảnh ngoại tâm thu thất từ ổ loạn nhịp với thời gian QRS 420 ms Tiến hành lập đồ nội mạc đánh giá vị trí khử cực sớm ổ loạn nhịp thất Khảo sát vùng thoát thất phải catheter đốt 7F St.Jude theo tĩnh mạch đùi phải qua van Khảo sát vùng thoát thất trái catheter 7F St.Jude từ động mạch đùi phải ngược dòng động mạch chủ đến vùng van động mạch chủ Vị trí lỗ động mạch trái phải đánh dấu cách chụp mạch vành trước đưa catheter khảo sát buồng tim nhằm tránh gây tổn thương mạch vành Nhận thấy vị trí xoang vành đoạn xa cho khử cực thất ổ loạn nhịp sớm so với khử cực thất buồng thoát thất phải 22 ms, vị trí khử cực sớm xoang vành trái 42ms Xác định vị trí khử cực sớm xoang vành trái thấp lỗ mạch vành trái cm Bằng phương pháp kích thích vị trí nghi ngờ ổ loạn nhịp để tạo hình ảnh giống hình ảnh ngoại tâm thu bề mặt, thất bại khơng thể kích thích dẫn nhịp dù tăng ngưỡng kích thích cao Hình 5: ECG bề mặt có hình ảnh ngoại tâm thất buồng thất trái Hình 6: ECG buồng tim Hình 7: Vị trí triệt phá thành cơng ổ loạn nhịp LVOT Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Loạn nhịp thất buồng thoát thất loại loạn nhịp hay gặp lâm sàng, bệnh nhân thường khơng có bệnh tim thực tổn phương pháp triệt phá ổ loạn nhịp lượng sóng radio qua catheter thường lựa chọn khả thành cơng cao Loại loạn nhịp thất buồng thoát thất phải thường gặp 80% cho kết thành cơng cao khả tiếp cận ổ loạn nhịp dễ loạn nhịp thất buồng thoát thất trái nguy biến chứng thủ thuật Trong q trình khảo sát buồng tim, thủ thuật viên thường tiến hành thăm dò đơn giản biến chứng trước nên thường thăm dò đốt vị trí nghi ngờ buồng thoát thất phải trước định thăm dò buồng thất trái, tốn nhiều thời gian công sức Dựa vào ECG bề mặt ổ loạn nhịp thất dự đốn vị trí ổ loạn nhịp buồng thất phải hay trái thật không dễ dàng đề cập phần (8) Xoang tĩnh mạch vành với đặc điểm giải phẫu cho phép đánh giá điện hoạt động vùng tâm nhĩ thất bên trái nhánh tận đầu xa quặt thành bên tâm thất, cho phép so sánh vùng khử cực sớm buồng thoát thất trái so với buồng thất phải Chúng tơi cho cần nên đưa thêm điện cực thăm dò xoang vành bệnh nhân khảo sát cắt đốt loạn nhịp thất Trong q trình thăm dò loạn nhịp thất bệnh nhân chứng tỏ điện cực xa xoang vành cho khử cực sớm nhiều so với điện cực buồng thoát thất phải 20ms Do giúp rút ngắn thời gian thủ thuật, giảm số lượng tia chiếu nâng cao chất lương điều trị Nhận xét tương tự với tác giả Majid Haghjoo(8), đánh giá khử cực sớm nhiều vị trí buồng thất trái so phải, 196 tương tự buồng thoát thất trái khó kích thích tạo khử cực nên cách tìm ổ loạn nhịp tốt tìm vị trí cho khử cực thất sớm Tóm lại, điện cực thăm dò xoang vành có giá trị việc chẩn đoán phân biệt loạn nhịp thất buồng thoát thất trái so với phải Đây cách tiếp cận tương đối đơn giản nên sử dụng rộng rãi khảo sát cắt đốt ổ loạn nhịp thất buồng thoát thất TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Arash Arya, Majid Haghjoo, Zahra Emkanjoo, Mohammad Ali Sadr-Ameli (2005): Coronary sinus mapping to differentiate left versus right ventricular outflow tract tachycardias.Europace (5): 428-432 Callans DJ, Menz V, Schwartzman D, Gottlieb CD, Marchlinski FE (1997): Repetitive monomorphic tachycardia from the left ventricular outflow tract Electrocardiographic patterns consistent with a left ventricular site of origin J Am Coll Cardiol 9:1023-1027 Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Harada T, Igawa M, Nogami A, et a (2000): Electrocardiographic characteristics of left ventricular outflow tract tachycardia Pacing Clin Electrophysiol ; 23:1930-1934 Hachiya H, Aonuma K, Yamauchi Y, Igawa M, Nogami A, Iesaka Y (2002): How to diagnose, locate, and ablate coronary cusp ventricular tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol; 13:551556 Ito S, Tada H, Naito S, Kurosaki K, Ueda M, Hoshizaki H, et al (2003): Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia J Cardiovasc Electrophysiol; 14:12801286 Lerman BB (2004): Ablating left ventricular outflow tract tachycardia: in search of Ockham's razor Pacing Clin Electrophysiol ;27:1051-1052 Miles WM (2001): Idiopathic ventricular outflow tract tachycardia: where does it originate? J Cardiovasc Electrophysiol; 12:536-537 Ortale JR, Gabriel EA, Iost C, Marquez CQ (2001): The anatomy of the coronary sinus and its tributaries Surg Radiol Anat; 23:1521 Ouyang F, Fotuhi P, Ho SY, Hebe J, Volkmer M, Goya M, et al (2002): Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation J Am Coll Cardiol; 39:500-508 Yeh S, Wen M, Wang C, Lin F, Wu D (1997): Adenosinesensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle J Am Coll Cardiol 0:1339-1345 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... loạn nhịp buồng thất sử dụng điện cực xoang vành để định vị ổ loạn nhịp thất bên trái đầu xa đoạn vành hướng thành bên thất trái tiểu nhĩ trái, vị trí gần buồng thất trái (LVOT) phải (RVOT) NHÂN... chúng tơi sử dụng thêm điện cực thăm dò xoang vành làm điện cực đánh giá điện sớm hoạt động thất trái loạn nhịp Đặc điểm vị trí hình ảnh ECG buồng tâm thất Buồng tâm thất phần tâm thất hình phễu... tâm thất, cho phép so sánh vùng khử cực sớm buồng thoát thất trái so với buồng thất phải Chúng tơi cho cần nên đưa thêm điện cực thăm dò xoang vành bệnh nhân khảo sát cắt đốt loạn nhịp thất Trong