Nội dung bài viết trình báo cáo về 1 trường hợp nhau cài răng lược được điều trị bảo tồn. Sau 3 năm, người phụ nữ này mang thai lại và sinh mổ an toàn. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CĨ THAI LẠI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG NHAU CÀI RĂNG LƯỢC Lê Thị Thu Hà*, Điền Đức Thiện Minh* TĨM TẮT Nhau cài răng lược (NCRL) là một biến chứng sản khoa, thường kèm tăng đáng kể bệnh suất và tử suất cho mẹ. NCRL do khiếm khuyết màng rụng đáy, gây nên xâm lấn bất thường của mơ nhau vào tử cung. Theo truyền thống, mổ lấy thai đồng thời cắt hồn tồn tử cung là chiến lược điều trị chủ yếu trong nhau cài răng lược. Với phương thức điều trị này, sản phụ sẽ vĩnh viễn khơng có kinh và khơng sinh đẻ sau này; bên cạnh đó, nguy cơ chu phẫu khá cao.Với những phụ nữ có nhu cầu giữ lại chức năng sinh sản, những tùy chọn cách xử trí khác đã được mơ tả. Trong đó, bảo tồn tử cung (để lại bánh nhau tại chỗ) có thể là một chiến lược thay thế. Chúng tơi báo cáo 1 trường hợp nhau cài răng lược được điều trị bảo tồn. Sau 3 năm, người phụ nữ này mang thai lại và sinh mổ an tồn. SUMMARY CASE REPORT: A WOMAN WITH CONSERVATIVE MANAGEMENT SUBSEQUENTLY HAD SUCCESSFUL PREGNANCY Le Thi Thu Ha, Dien Duc Thien Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 79 ‐ 84 Placenta accreta is an obstetrical complication associated with significant maternal morbidity and mortality. It is caused by a defect in the decidua basalis resulting in an abnormally invasive placental implantation. Traditionally, caesarean hysterectomy at the time of delivery has been the preferred management strategy for placenta accreta. Not only does this approach preclude future fertility, but it is also a procedure synonymous with significant perioperative risks. For women who wish to conserve their reproductive function, other treatment options have been described. In some settings, uterine conservation (with the placenta left in situ) may be an alternative strategy. We report a case of a woman with conservative management subsequently had successful pregnancy. nhiều máu, tổn thương bàng quang‐ niệu quản, GIỚI THIỆU bệnh lý đông máu nội mạch lan tỏa, suy thận Tần suất nhau cài răng lược tăng rõ rệt trong cấp, nhiễm trùng. Với những phụ nữ có nhu cầu những năm gần đây, do gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai giữ lại chức năng sinh sản, điều trị bảo tồn trong trong hầu hết các quốc gia. Chẩn đoán trước nhau cài răng lược là một phương cách đã được sinh nhau cài răng lược nhờ vào siêu âm giúp mô tả và chứng minh hiệu quả. Chúng tôi báo cho kế hoạch điều trị tốt hơn. Theo truyền cáo 1 trường hợp có thai lại sau điều trị bảo tồn thống, mổ lấy thai và cắt hồn tồn tử cung là tử cung trong nhau cài răng lược. chiến lược điều trị chủ yếu trong nhau cài răng BÁO CÁO CA lược. Khi đó, người mẹ sẽ vĩnh viễn khơng có kinh và khơng sinh đẻ sau này; bên cạnh đó, Thai phụ sinh năm 1983 (26 tuổi), PARA: những nguy cơ do phẫu thuật khá cao: mất 0000, Buôn Ma Thuột, nhập viện Từ Dũ ngày *: Bệnh viện Từ Dũ. Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Email: tmv_thuha@yahoo.com 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 13/08/2009 ở tuổi thai 33 tuần 1 ngày vì nhau tiền đạo ra huyết ít. Khơng ghi nhận tiền căn nạo hút buồng tử cung, không tiền căn bệnh nội ngoại khoa. Ngày đầu tiên nhập viện (13/08/2009): các xét nghiệm về các chức năng gan thận bình thường. Hemoglobin 13g/dl. Siêu âm: một thai sống ngôi ngang, nhau tiền đạo, theo dõi nhau cài răng lược chưa xâm lấn bàng quang. Trên MRI: Khả năng nhau xâm lấn sâu vào cơ đoạn dưới TC phía trước bên trái, khơng thấy xâm lấn thành bàng quang. Chẩn đốn tại viện: Con so, ngơi ngang, thai 33 tuần 1 ngày (theo kinh cuối và siêu âm 3 tháng đầu), nhau tiền đạo, nhau cài răng lược. Nằm dưỡng thai tại viện 3 tuần liên tục, được dùng giảm co, hỗ trợ phổi thai, thuốc bổ máu. Trong thời gian này có ra huyết ít âm đạo. Ngày 3/09/2009: Hemoglobin 10,8g/dl. Siêu âm: nhau tiền đạo + nhau cài răng lược chưa xâm lấn bàng quang. Tư vấn cho thai phụ và gia đình về nguy cơ phẫu thuật trong nhau cài răng lược: mất máu và truyền máu khối lượng lớn, cắt tử cung, tổn thương bàng quang/niệu quản, suy thận cấp, nhiễm trùng, thời gian nằm viện kéo dài… Được lên lịch mổ chủ động thời điểm thai 36 tuần tuổi. Chuẩn bị 6 đơn vị hồng cầu lắng cùng nhóm. Mổ lúc 8 giờ 4/09/2009, Rạch da dọc giữa dưới rốn. Rạch dọc giữa thân đáy tử cung, bắt ra bằng chân 1 bé gái(5,8). Nước ối trắng đục # 300ml. Bóc nhau bằng tay. Nhau bám mặt trước bên trái thấp tràn qua lỗ trong CTC, bóc nhau khó khăn, chừa 1 phần nhau. May cơ tử cung 1 lớp. Thắt động mạch tử cung hai bên. Thắt động mạch hạ vị 2 bên. Trong cuộc mổ máu mất ghi nhận 600ml, được truyền 02 đợn vị hồng cầu lắng cùng nhóm. Thời gian phẫu thuật kéo dài 90 phút. Phương pháp vơ cảm: mê nội khí quản. Hậu phẫu ngày 1 được theo dõi tại phòng hồi sức: 9g30 – 11g: M 134‐ 136l/ph, HA 88/38mmHg, 37 C, da xanh niêm nhạt. Truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng cùng nhóm. 12g – 19g: bệnh tỉnh, M 130l/ph, HA 97/48mmHg. Âm đạo ít huyết sậm. Siêu âm bụng: Tử cung ngã trước, ĐKTS= 88mm, lòng tử cung vùng kênh cổ có khối echo kém d= 50 x 55mm. Khoảng gan thận có dịch 5mm, hố chậu phải có dịch d= 26mm. Vết mổ thành bụng chưa thấy gì lạ. Kết luận: theo dõi ứ máu âm đạo + dịch hố chậu phải + Dịch khoang giữa gan thận. 21g – 6g sáng hơm sau: M 90 – 100l/ph, HA 90/60mmHg. Hậu phẫu ngày 2 (5/09/2009): Mạch và huyết áp ổn định. Hemoglobin 8,87g/dl. Bạch cầu 30.000/mm3, Neutro: 90%. Siêu âm bụng: tử cung ngã trước, ĐKTS= 69mm. Lòng tử cung có khối echo hỗn hợp d= 69 x 11mm. Từ lòng tử cung xâm lấn vào thành trước đoạn eo là khối echo hỗn hợp d= 61 x 41mm, cơ tử cung đoạn nảy có tăng sinh mạch máu. Hai hố chậu chưa gì lạ. Trong bụng khơng dịch. Kết luận: Ứ dịch lòng tử cung + nhau cài răng lược. Chuyển Khoa Sản A theo dõi. Trong thời gian theo dõi tại Khoa Sản A, sinh hiệu bệnh nhân bình thường, sản dịch sậm ít. Dùng kháng sinh phối hợp Cefodimex và Amikacin 10 ngày. Ngày 7/09: BC 9.9100/mm3, Neutro 80%, CRP: 60, Hb 8,5g/dl. Beta hCG 1056mUI/ml. Ngày 14/09/2009 (trước xuất viện 1 ngày) Hemoglobin là 8,84g/dl, beta hCG = 298mUI/ml. Bé khỏe, hồng hào, bú tốt. Xuất viện ngày 15/09. Hẹn bệnh nhân tái khám mỗi 2 tuần hoặc có triệu chứng bất thường (sốt, ra huyết âm đạo). Theo dõi sau xuất viện mỗi 2 tuần: ‐ Lâm sàng: sản dịch ngưng ra sau 8 tuần ‐ Beta hCG: trở về âm tính sau 4 tuần. ‐ Siêu âm: bình thường sau 10 tuần. ‐ Có kinh lại sau 16 tuần. Kinh đều mỗi tháng. Biện pháp tránh thai được dùng là thuốc tránh thai. 80 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Lần mang thai thứ 2 Sau khi ngừng thuốc tránh thai 3 tháng. Kinh cuối: 21/07/2011. Dự sanh (DS): 28/04/2012. Thai kỳ diễn tiến bình thường. tăng cân 15 kg. Nhau bám mặt trước đáy thân, không cài răng lược. Sẹo mổ dọc giữa đáy thân mỏng. Thời gian mổ 40 phút. Không ghi nhận bất thường trong cuộc mổ và thời gian hậu phẫu. Xuất viện sau mổ 5 ngày. Nhập viện 17.4. 2012 (SNV: 25623) Chẩn đoán nhập viện: Thai 38 tuần 4 ngày, thai thuận/ VMC dọc thân TC sau điều trị bảo tồn NCRL. Siêu âm: một thai sống ngơi đầu, nhau mặt trước nhóm 1, trưởng thành độ III, chỉ số ối: 12cm. MLT: 18/04/2012. Phương pháp mổ: mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai. Bé CN 2700g (APGAR 7,8). Hemoglobin trước mổ 11,5g/dl. Hct trước mổ: 35%. Máu mất trong mổ: 200ml. Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh BÀN LUẬN Yếu tố nguy cơ Nhau cài răng lược do khiếm khuyết màng rụng đáy gây nên tình trạng xâm lấn bất thường của gai nhau. Khiếm khuyết màng rụng đáy thường liên quan đến sẹo trên tử cung do mổ bóc nhân xơ, mổ lấy thai, mổ tạo hình tử cung hoặc nạo buồng tử cung. Một số yếu tố nguy cơ khác gồm nhau tiền đạo, đa sản, tiền căn nhiễm trùng nội mạc tử cung, mẹ lớn tuổi. Trong trường hợp này yếu tố nguy cơ là nhau tiền đạo, do lớp cơ tử cung đoạn dưới mỏng nên gai nhau có khuynh hướng xâm lấn vào trong cơ tử cung. 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nguy cơ nhau cài răng lược trong nhau tiền đạo khơng kèm sẹo mổ cũ là 1 – 5%. Chẩn đốn nhau cài răng lược trước sinh Hình ảnh siêu âm Trong nhu mơ nhau có nhiều khoang echo trống khơng đồng dạng, nằm sát hoặc lấn vào cơ tử cung, có nhiều mạch máu tăng sinh trong cơ tử cung. Trường hợp này khơng rõ hình ảnh mất đường ranh giới liên tục giữa thành bàng quang và cơ tử cung, tuy nhiên có nhiều mạch máu tăng sinh vùng này, đặc biệt là mặt trước đoạn eo bên trái tử cung. MRI Hữu dụng hơn siêu âm trong 2 tình huống lâm sàng, đó là (1) nhau cài răng lược ở mặt sau tử cung, vì ở vị trí mặt sau thì bàng quang khơng còn là cửa sổ siêu âm để phân định rõ giới hạn cơ tử cung và mơ nhau, ngồi ra, phần thai che khuất mặt sau tử cung nên khó quan sát qua siêu âm. (2) đánh giá độ xâm lấn sâu của bánh nhau vào cơ tử cung và chu cung, những cơ quan lân cận như bàng quang, trực tràng. Trong trường hợp này MRI ghi nhận nhau xâm lấn vào cơ tử cung đoạn dưới phía trước bên trái, khơng thấy xâm lấn vào thành bàng quang và chu cung. Chuẩn bị trước mổ Tư vấn thai phụ và gia đình: Nói rõ phương pháp điều trị truyền thống mổ lấy thai và cắt hồn tồn tử cung, phương thức điều trị bảo tồn giữ lại tử cung nhằm mục đích bảo tồn khả năng sinh sản về sau. Giải thích kỹ về các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật: chảy máu nhiều, truyền máu khối lượng lớn, cắt tử cung cấp cứu, tổn thường bàng quang, niệu quản, ruột, suy thận cấp, nhiễm trùng, đông máu nội mạc lan tỏa, thuyên tắc mạch và cả nguy cơ tử vong. Trường hợp này, thai phụ còn khá trẻ, 26 tuổi, chưa con, có nhu cầu bảo tồn chức năng sinh sản. Thai phụ và gia đình đồng ý chọn phương pháp bảo tồn. Chuẩn bị máu và phối hợp với các chuyên khoa khác như gây mê hồi sức, nhi sơ sinh, niệu khoa, huyết học. Thời điểm kết thúc thai kỳ Có nhiều bàn cãi về thời điểm chấm dứt thai kỳ. Một số chuyên gia đề nghị kết thúc thai kỳ thời điểm thai 34 – 35 tuần sau liệu trình hỗ trợ phổi thai. Tùy vào từng trường hợp cụ thể, độ ăn xuyên vào cơ của bánh nhau, nguy cơ chảy máu,… tuổi thai có thể chấm dứt từ 34 – 37 tuần. Trong trường hợp này, chưa có con, bánh nhau chưa xâm lấn bàng quang, khơng ra huyết âm đạo đáng kể, chúng tôi quyết định chấm dứt thai kỳ tuổi thai 36 tuần sau liệu trình hỗ trợ phổi thai. Để an tồn, thai phụ được nằm dưỡng thai tại viện suốt 3 tuần. Kết quả trên con: bé gái 2400g, bú tốt, hồng hào và xuất viện trong tình trạng sức khỏe tốt. Phương pháp điều trị bảo tồn Nên được thực hiện khi mổ chủ động, không mất máu nhiều trước và trong mổ, có điều kiện theo dõi và có thể thực hiện phẫu thuật cấp cứu khi cần thiết. Những lưu ý trong phẫu thuật điều trị bảo tồn để lại bánh nhau: Gây mê toàn thân. Rạch da đường dọc giữa dưới và qua trên rốn. Thám sát vùng chậu xem bánh nhau có xâm lấn hay khơng. Rạch vị trí dọc giữa đáy thân tử cung cách xa bánh nhau. Lấy thai ra. Không đụng vào bánh nhau trong trường hợp nhau không bong tự nhiên. Kẹp cắt dây rốn sát vị trí cắm vào nhau. Điều trị bổ sung Theo dõi tự nhiên Dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh duy trì. Thun tắc động mạch tử cung phối hợp. 82 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Dùng Methotrexate. Khâu cầm máu tại chỗ bằng các mũi khâu ép buồng tử cung: B‐Lynch, Cho, HJP, Lyon. Thắt động mạch hạ vị hai bên. Trong trường hợp này, mổ lấy thai có để lại một phần bánh nhau, có thắt động mạch hạ vị hai bên. Những biến chứng có thể xảy ra sau điều trị bảo tồn Qua tổng quan gồm 10 nghiên cứu đồn hệ và 50 báo cáo loạt ca gồm 434 trường hợp điều trị bảo tồn nhau cài răng lược các dạng bám chặt, xâm lấn vào cơ và xuyên cơ tử cung (với các phương pháp khác nhau: theo dõi tự nhiên, thuyên tắc động mạch tử cung, dùng Methotrexate, khâu cầm máu, thắt động mạch, bóng chèn). ‐ Chảy máu âm đạo trầm trọng: 53%. ‐ Nhiễm trùng 6%. ‐ Cắt tử cung thứ phát: 19%. ‐ Tử vong 0,3%. ‐ Mang thai lại sau đó: 67% (từ 15 – 73%) Theo dõi sau mổ Trong 24 giờ đầu sau mổ cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và thể tích nước tiểu. Theo dõi lâm sàng và siêu âm. Kiểm tra huyết đồ, β‐hCG, CRP. Dùng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng. Bánh nhau để lại sẽ được tái hấp thu từ từ hoặc tống xuất dần qua ngả âm đạo. Do nguy cơ chảy máu ồ ạt trong q trình theo dõi, đặc biệt trong những ngày đầu sau mổ, cần chuẩn bị sẵn sàng đội ngũ phẩu thuật viên kinh nghiệm, đội ngũ hồi sức, phòng mổ và máu để có thể xử trí kịp thời. Nếu tình trạng người bệnh ổn định, có thể xuất viện sau 2 tuần. Sau khi xuất viện có thể hẹn tái khám mỗi tuần: khám lâm sàng, siêu âm, beta hCG và huyết đồ. Tùy theo diễn tiến, nếu tốt dần có thể hẹn tái khám thưa dần. Theo dõi trong nhiều tháng cho đến khi lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm trở về bình thường. Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh Nghiên cứu Y học Mang thai lại sau điều trị bảo tồn nhau cài răng lược Trong 1 nghiên cứu lớn gồm 167 phụ nữ có nhau cài răng lược được điều trị bảo tồn với nhiều phương pháp khác nhau: 131 giữ lại được tử cung (78%), 18 trường hợp cắt tử cung thì hai trường hợp sinh thường trong vòng 24 giờ vì xuất huyết, 18 trường hợp cắt tử cung vì những biến chứng khác trung bình 39 ngày sau sinh (từ 9 – 105 ngày). 10 trường hợp có biến chứng nặng nề: nhiễm trùng huyết, dò bàng quang tử cung, hoại tử cơ tử cung, Trong số những phụ nữ giữ lại tử cung, thời gian hấp thụ bánh nhau qua theo dõi trên siêu âm trung bình là 13 tuần 3 ngày (4 – 60 tuần). Tuy nhiên, 25% trong số này có hút nạo kiểm tra hoặc nội soi buồng tử cung để lấy mơ nhau còn sót khoảng thời gian trung bình 20 tuần sau sinh (2 – 45 tuần). Mang thai lại là minh chứng tốt về khả năng sinh sản sau điều trị bảo tồn trong nhau cài răng lược, tuy nhiên dữ liệu vẫn còn giới hạn. Sau điều trị bảo tồn, tăng nguy cơ dính buồng tử cung và nhau cài răng lược tái phát. Provansal M, Courbiere B, Agostini A (2010) đã báo cáo loạt ca gồm 35 phụ nữ giữ lại tử cung sau điều trị nhau cài răng lược, theo dõi từ 18 – 156 tháng. Kinh nguyệt tái lập trung bình 130 ngày (48 – 176 ngày). 12 trong số 14 phụ nữ mong muốn có con đã đạt 15 thai kỳ, 2 trong số 12 phụ nữ này bị nhau cài răng lược tái phát. 5 trong số 15 thai bị sẩy thai tự phát và 4 trường hợp sinh non. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 96 trường hợp điều trị bảo tồn tử cung trong nhau cài răng lược: 8 trường hợp dính buồng tử cung nặng dẫn đến vơ kinh, 24 trong 27 phụ nữ mong muốn có thai đã thụ thai, nhau cài răng lược tái phát 6/21 trường hợp sinh. Trường hợp này có kinh lại sau 16 tuần và kinh đều mỗi tháng, chứng tỏ buồng trứng hoạt động bình thường và đặc biệt là niêm mạc tử cung phục hồi tốt. Việc sử dụng thuốc nội tiết tránh thai có thể góp phần trong tạo chu kỳ kinh và phục hồi niêm mạc tử cung. 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Lần mang thai thứ 2: thai đủ trưởng thành và không bị nhau cài răng lược tái phát. Lần mổ trước đường rạch trên cơ tử cung là dọc giữa thân đáy tử cung, đường rạch này có nguy cơ rất cao bị vỡ tử cung ở lần mang thai sau, đặc biệt khi bước vào 3 tháng cuối thai kỳ. Trong trường hợp này, bề cao tử cung khi nhập viện là 30cm, khơng có dấu hiệu đau vết mổ cũ. Trên siêu âm và trong lúc mổ, nhau bám mặt trước nhóm 1, khơng thấy xâm lấn vào cơ tử cung, bong dễ dàng. Vị trí nhau bám nằm ngay sẹo mổ lần trước nhưng không cài vào cơ tử cung, có lẽ ở đoạn đáy thân lớp cơ tử cung dày nên giảm nguy cơ nhau cài răng lược tái phát. Theo y văn, nếu nhau tiền đạo có kèm sẹo mổ cũ, tần suất nhau cài răng lược là 11 – 25%. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Theo phương pháp điều trị truyền thống, mổ lấy thai và cắt hồn tồn tử cung có thể kèm thắt động mạch hạ vị hai bên thường được áp dụng. Đối với những phụ nữ có nhu cầu giữ lại tử cung, phương pháp điều trị bảo tồn trong nhau cài răng lược là 1 lựa chọn khác. Tuy nhiên, cần tư vấn kỹ cho thai phụ và gia đình về những nguy cơ có thể xảy ra như cắt tử cung cấp cứu do xuất huyết, truyền máu khối lượng lớn, nhiễm trùng tử cung, bệnh lý đơng máu nội mạch lan tỏa, thậm chí có thể gây nhiễm trùng huyết, thời gian nằm viện kéo dài. Khả năng bị vơ kinh, vơ sinh do dính buồng tử cung về sau, nếu mang thai lại vẫn có nguy cơ nhau cài rang lược tái phát. Nếu giữ được tử cung, việc dùng thuốc tránh thai có thể giúp ích trong phục hồi niêm mạc tử cung. 10 11 12 13 14 Clément D, Kayem G, Cabrol D. (2004). Conservative treatment of placenta percreta: a safe alternative. European Journal of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Biology; 114: 108‐9. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. (2009). Optimal management strategies for placenta accreta. British Journal of Obstetrics and Gynaecology; 116: 648‐54 Hudon L, Belfort MA, Broome DR. (1998). Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey; 53(8): 509‐17. Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clément D, Cabrol D. (2004). Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta. Journal of Obstetrics and Gynecology; 104: 531‐6. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grangé G, Cabrol D. (2002). Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertility and Sterility; 78: 637‐8. Khong TY, Robertson WB. Placenta creta and placentapraeviacreta. Placenta 1987; 8: 399‐409. Legro RS, Price FV, Hill LM, Caritis SN. (1994). Nonsurgical management of placenta percreta: a case report. Journal of Obstetrics and Gynecology; 83: 847‐9. Mok M, Heidemann B, Dundas K, Gillespie I, Clark V. (2008). Interventional radiology in women with suspected placenta accreta undergoing caesarean section. International Journal of Obstetric Anaesthesia; 17: 255‐61. OʹBrien JM, Barton JR, Donaldson ES. (1996). The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 175:1632‐8. Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC, Hermosid S. (2004). Anterior placenta percreta: surgical approach, haemostasis and uterine repair. Acta Obstetricia et Gynecolica Scandinavica; 83: 738‐44. Placenta praevia and placenta praevia accreta: diagnosis and Management. Royal College of Obstetricians and Gynaecology Guideline 2005; 27: 1‐12. Rossi AC, Lee RH, Chmait RH. (2010). Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleeding. A systematic review. Journal of Obstetrics and Gynecology; 115: 637‐44. Tong SY, Tay KH, Kwek YC. (2008). Conservative management of placenta accreta: review of three cases. Singapore Medical Journal; 49:156‐9. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. (2005). Abnormal placentation:twenty‐year analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 192: 1458‐61. 84 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 ... Mang thai lại sau điều trị bảo tồn nhau cài răng lược Trong 1 nghiên cứu lớn gồm 167 phụ nữ có nhau cài răng lược được điều trị bảo tồn với nhiều phương pháp khác nhau: 131 giữ lại được ... bình 20 tuần sau sinh (2 – 45 tuần). Mang thai lại là minh chứng tốt về khả năng sinh sản sau điều trị bảo tồn trong nhau cài răng lược, tuy nhiên dữ liệu vẫn còn giới hạn. Sau điều trị bảo ... bị nhau cài răng lược tái phát. 5 trong số 15 thai bị sẩy thai tự phát và 4 trường hợp sinh non. Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm 96 trường hợp điều trị bảo tồn tử cung trong