Nội dung của bài viết trình bày về một trường hợp túi thừa thực quản có triệu chứng được điều trị qua ngã nội soi ổ bụng. Đây là một trường hợp hiếm gặp, phẫu thuật thành công qua nội soi ổ bụng giúp tránh phải mở ngực rộng, và dẫn lưu màng phổi, giảm thiểu tối đa những biến chứng hô hấp sau mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT THƯỜNG HỢP TÚI THỪA THỰC QUẢN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI XUYÊN HOÀNH Đỗ Minh Hùng*, Phan Thanh Tuấn* TÓM TẮT Điều trị kinh điển túi thừa thực quản hoành cắt túi thừa kèm khơng kèm cắt vòng qua mổ mở ngực trái Chúng báo cáo trường hợp túi thừa thực quản có triệu chứng điều trị qua ngã nội soi ổ bụng Đây trường hợp gặp, phẫu thuật thành công qua nội soi ổ bụng giúp tránh phải mở ngực rộng, dẫn lưu màng phổi, giảm thiểu tối đa biến chứng hô hấp sau mổ ABSTRACT LAPAROSCOPIC TRANSHIATAL APPROACH FOR THORACIC EPIPHRENIC DIVERTICULUM: REPORT OF A CASE Do Minh Hung, Phan Thanh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No - 2014: 21 - 25 The conventional treatment for an epiphrenic diverticulum consists of diverticulectomy with or without myotomy via a left thoracic approach We describe the resection of a symptomatic epiphrenic esophageal diverticulum using a laparoscopic transhiatal approach In this rare case, laparoscopic repair eliminates the diverticular pouch without large thoracotomy and pleural drainage helped to limit post – operative respiratory complications ĐẶT VẤN ĐỀ CA LÂM SÀNG Túi thừa thực quản hoành bệnh lý mắc phải gặp, thường nằm khoảng 10cm cuối thực quản(16) Tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,015%, tuổi trung bình 60 (32-84)(8) Túi thừa hình thành vị niêm mạc niêm mạc qua lớp thực quản Khoảng 50-80% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng có triệu chứng nhẹ(8) Những nghiên cứu lâu dài nguyên nhân bệnh sinh cho thấy có mối liên quan đến rối loạn vận động thực quản(8) Hầu hết túi thừa điều trị phẫu thuật cắt bỏ tiếp cận xâm hại ngày thực nhiều Chúng xem lại Y văn báo cáo trường hợp với cách tiếp cận việc chẩn đốn điều trị bệnh túi thừa thực quản hoành Bệnh nhân Trần Phúc L, sinh năm 1963, nhập bệnh viện Bình Dân với bệnh sử năm nuốt nghẹn, nơn ói, ăn uống kém, sụt cân Khám lâm sàng không nghi nhận dấu chứng đặt biệt Nội soi thực quản ghi nhận vị trí thực quản cách cung khoảng 32 cm có túi thừa, có thức ăn dịch tiêu hố miệng túi thừa, lòng thực quản khơng thấy ứ đọng, khơng có hình ảnh co thắt tâm vị (Hình 1) X quang thực quản cản quang ghi nhận hình ảnh túi thừa thành phải thực quản, cách lỗ tâm vị thực quản khoảng - 7cm, kích thức túi thừa khoảng 3x4cm Khơng thấy tình trạng ứ đọng thuốc thực quản sau chụp cản quang phút, khơng thấy hình ảnh rối loạn vận động phim (Hình 2) * Khoa ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Đỗ Minh Hùng ĐT: 0903857495 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Email: dominhhung@rocketmail.com 21 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học 12mm nơi giao đường trung đòn bên trái hạ sườn trái; trocar 5mm vị trí đối diện nằm bên phải, hai trocar dùng để thao tác chính; trocar hổ trợ cầm nắm 5mm đường giao đường trung đòn trái đường ngang rốn) Tiến hành treo gan trái penrose, phẫu tích thực quản khỏi cột trụ hoành hai bên khỏi màng phổi, màng tim động mạch chủ ngực, thấy túi thừa thực quản bên phải lệch trước, phẫu tích di động hoàn toàn túi thừa, bộc lộ rõ cổ túi Trong q trình phẫu tích có làm rách lỗ màng phổi phải Túi thừa kích thước khoảng 3x4 cm, cổ túi khoảng 2cm, cách tâm vị thực quản khoảng 6cm Sử dụng stapler Echlon 60mm để cắt túi thừa thực quản Khâu lại thực quản chỗ khiếm khuyết mũi Vicryl 3,0 Khâu lại chỗ rách màng phổi Khâu lại trụ hoành mũi chử X prolene 1,0 Dẫn lưu khe thực quản ống oxy xanh Hình 1: Túi thừa (vị trí mũi tên) Hình 3: Túi thừa phẫu tích qua nội soi ổ bụng Hình 2: Túi thừa thực quản hoành Các xét nghiệm tiền phẫu khác giới hạn bình thường Bệnh nhân chẩn đốn túi thừa thực quản 1/3 dưới, lên lịch mổ cắt túi thừa thực quản qua ngã nội soi ổ bụng ngày 25/07/2013 Bệnh nhân mê toàn thân, tư nằm ngữa, đầu cao Vào bụng trocar (một trocar 10mm rốn để đặt camera; trocar 22 Hậu phẫu: bệnh nhân nuôi dưỡng qua đường tỉnh mạch ngày, sử dụng kháng sinh 07 ngày, sau ngày bệnh nhân rút ống mũi dày, ăn uống đường miệng, bệnh nhân ăn uống bình thường, triệu chứng nơn ói, nuốt khó trước mổ khơng Nội soi thực quản kiểm tra sau 07 ngày thực quản thông suốt, sẹo mổ thực quản lành tốt Bệnh nhân xuất viện sau 07 ngày Bệnh nhân tái khám sau 02 tuần, vết mổ lành sẹo tốt, bệnh nhân ăn uống bình thường Nội soi X quang thực quản thơng tốt, khơng có hình ảnh túi thừa kiểm tra sau (Hình Hình 5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Hình 4: Nội soi thực quản sau mổ khơng thấy hình ảnh túi thừa Nghiên cứu Y học chưa tiêu hóa(17) Đau sụt cân thường gặp Những nghiên cứu gần cho thấy 75-100% bệnh nhân túi thừa thực quản có liên quan đến rối loạn vận động thực quản co thắt tâm vị, co thắt thực quản lan tỏa, tăng áp lực vòng thực quản thực quản hình kẹp (Nutcracker)(4,16), dó, kích thước túi thừa có liên quan đến mức độ triệu chứng lâm sàng(16) Ngoài triệu chứng đường tiêu hố, túi thừa thực quản gây triệu chứng hệ hô hấp ho đêm, suyễn, viêm quản, viêm phổi(16) Chuyển hóa ác tính túi thừa hồnh biến chứng khác chảy máu thủng túi thừa xảy hiếm(5,7,9,10) Hình 5: X quang thực quản cản quang kiểm tra sau tháng BÀN LUẬN Túi thừa thực quản cho thoát vị lớp niêm mạc niêm mạc qua lớp thực quản Túi thừa thực quản mô tả lần vào năm 1833 tác giả Mondiere(16) Ca cắt túi thừa thực quản qua ngã bụng thực Roux, tác giả Stierling thực cắt túi thừa thực quản qua ngã ngực vào năm 1916, sau phẫu thuật ngày bệnh nhân tử vong xì miệng nối gây viêm trung thất(16) Đây bước y học bệnh lý túi thừa thực quản Triệu chứng thường gặp túi thừa thực quản hoành nuốt nghẹn ọe thức ăn Xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng chẩn đoán bệnh chụp thực quản cản quang Đây xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá tiến triển túi thừa kế hoạch điều trị Chụp thực quản cản quang giúp xác định vị trí, kích thước túi thừa, cổ túi, khoảng cách đến tâm vị thực quản Chụp thực quản, theo dõi huỳnh quang chụp theo thời điểm giúp phát rối loạn vận động thực quản Về vị trí, có khoảng 70% túi thừa bên phải thành thực quản(2,17) Trong hầu hết trường hợp có túi thừa, khoảng 15% hai nhiều hơn(2) Kích thước túi thừa thực quản thường từ cm đến 14 cm, trung bình vào khoảng cm đến cm thường khoảng 10 cm từ chỗ nối thực quản tâm vị(2,17,18) Nội soi xét nghiệm cần thiết đặc biệt người lớn tuổi, thường đến với triệu chứng nuốt nghẹn nên cần phải nội soi để loại trừ u thực quản Nội soi thực để đặt ống thơng đo áp lực thực quản Việc chẩn đốn túi thừa thực quản thường khơng có nhiều khó khăn việc điều trị phẫu thuật cho bệnh lý số bàn cải Phẫu thuật cắt túi thừa định cho bệnh nhân có triệu rối loạn vận động thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Nghiên cứu Y học quản nặng đa số tác giả đồng ý, riêng bệnh nhân khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ khơng đáng kể có định phẫu thuật hay khơng nhiều tranh cải Tỷ lệ bênh nhân có triệu chứng dao động khoảng 37% đến 63%(2), phần lại phát tình cờ chụp X quang ngực Đối với bệnh nhân khơng có triệu chứng đường tiêu hố mà có triệu chứng hệ hơ hấp ho đêm, viêm quản, viêm phổi việc điều trị phẫu thuật số tác giả cho cần thiết để tránh biến chứng nặng sau này(16) Vì mà số tác giả khuyên nên can thiệp bênh nhân không triệu chứng nhằm tránh nguy biến chứng từ đường hô hấp Trước đây, cắt túi thừa thực qua mổ mở ngã ngực trái có kèm cắt khơng cắt vòng thực quản tiêu chuẩn điều trị cho hầu hết bệnh nhân phẫu thuật viên(11,12,16) Gần với tiến phẫu thuật nội soi dụng cụ khâu nối việc tiếp cận phẫu tích cắt túi thừa trở nên nhẹ nhàng mổ hở truyền thống Năm 1994 lần cắt túi thừa thực quản qua nội soi thực tác giả Rosati, ông báo cáo trường hợp với kết tốt, không biến chứng sau phẫu thuật, tất bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau mổ Vài năm sau ông báo cáo thêm trường hợp phẫu thuật nội soi cho kết tốt, nhiên trường hợp bị xì thực quản phải mổ lại(14,15) Từ đến nay, có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi so với mổ mở Ngoài ưu điểm chung phẫu thuật nội soi so với mổ mở đau hậu phẫu hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian hồi phục ngắn hơn, nội soi cắt túi thừa thực quản có ưu điểm riêng phẫu trường rõ ràng tiếp cận chỗ nối thực quản dày, dễ tiếp cận phẫu tích túi thừa, cắt vòng chống trào ngược dễ hơn, dễ đặt stapler theo trục dọc thực quản cắt túi thừa(1,3,4,12,14), thơng khí phổi tốt tránh dẫn 24 lưu khoang màng phổi tiếp cận qua ngã nội soi ngực trái (3,4) Tuy nhiên túi thừa có vị trí nằm cao cách tâm vị thực quản 10cm phẫu thuật nội soi gặp khó khăn phẫu tích cổ túi nguy tổ thương màng phổi(6) Theo y văn, định phẫu thuật nội soi qua ngã ngực (1) có nghi ngờ dính trung thất, (2) kích thước túi thừa to, (3) sau phẫu thuật nội soi ngã bụng thất bại(8) Biến chứng nặng nề phẫu thuật rò đường khâu khơng thấy có khác biệt mổ nội soi qua ngã bụng ngực(8) Vẫn tranh cãi việc có nên cắt thực quản chống trào ngược với cắt túi thừa hay khơng(8) Cắt vòng khơng cần thực khơng có bất thường vận động mở vòng thực quản(19) Sự kết hợp túi thừa thực quản rối loạn vận động thực quản chưa rõ ràng, nhiên, nghiên cứu gần cho thấy tỉ lệ kết hợp 75%, cắt túi thừa mà không ý đến vận động bất thường thực quản thường có tỉ lệ tái phát túi thừa rò đường khâu lên đến 10-20% Vì có thỏa thuận chung phẫu thuật viên cần thiết phải cắt thực quản đối bên với túi thừa để sửa chữa rối loạn vận động thực quản kèm(8) Mục tiêu điều trị đa số tác giả cắt bỏ túi thừa, điều trị rối loạn vận động thực quản, chống trào ngược(3,8,13,15,19) Tỉ lệ trào ngược sau cắt vòng thực quản 14-57% số tác giả đề nghị chống trào ngược thường quy bệnh nhân có cắt vòng thực quản với túi thừa(14,15) Tranh cãi vấn đề chống trào ngược phương pháp Trong nghiên cứu phương pháp Dor thực hầu hết trường hợp sau Bảng 1: Các phương pháp điều trị qua 25 nghiên cứu từ y văn(8) Các phương pháp điều trị Phương pháp phẫu thuật n (%) Nội soi lồng ngực n = 133 19 (14) Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số * 2014 Cắt túi thừa Cắt túi thừa + cắt vòng Cắt túi thừa + cắt vòng + chống trào ngược Không biết Nội soi ổ bụng Cắt túi thừa Cắt túi thừa + cắt vòng Cắt túi thừa + chống trào ngược Cắt túi thừa + cắt vòng + chống trào ngược Nội soi ngực + bụng Không biết Kỹ thuật chống trào ngược n (%) Dor Toupet Nissen Belsey (6) (2) (2) (5) 112 (84) (5) (1) (5) 98 (74) (2) (2) n = 106 53 (50) 35 (33) 16 (15) (2) Chúng điều trị thành công trường hợp túi thừa thực quản hoành phẫu thuật nội soi ổ bụng, cắt túi thừa xuyên hoành Trường hợp chúng tơi khơng ghi nhận tình trạng bất thường vận động thực quản trước mổ nên cắt túi thừa đơn mà không cắt vòng đối bên chống trào ngược Hiện bệnh nhân theo dõi tháng không thấy tái phát triệu chứng lâm sàng hình thể giải phẫu KẾT LUẬN Túi thừa thự quản bệnh lý gặp, việc chẩn đốn khơng khó việc điều trị bàn cải định phẫu thuật phương pháp phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật nội soi điều trị cắt túi thừa thực quản đối tượng nghiên cứu nhiều tác giả để đánh giá xác ưu khuyết điểm phương pháp Qua ca lâm sàng chúng tơi muốn góp phần nhỏ kinh nghiệm việc chẩn đốn điều trị bệnh lý túi thừa thực quản Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO Chami Z, Fabre J.M, Navarro F, Domergue J (1999) Abdominal Laparoscopic Approach for Thoracic Epiphrenic Diverticulum Surg Endosc, 13:164-165 Fasano N C, Levine M S, Rubesin S E, Redfen R O, Laufer I (2003) Epiphrenic Diverticulum Clinical and Radiographic Findings in 27 Patients Dysphagia, 18:9-15 Fisichella P.M (2012) Laparoscopic Repair of Epiphrenic Diverticulum Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24:223-228 Fisichella P.M, Pittman M, Kuo P.C (2011) Laparoscopic Treatment of Epiphrenic Diverticula: Preoperative Evaluation and Surgical Technique How I Do It Journal of Gastrointestinal Surgery, 15 (10):1866-1871 Garcia C.J, Dias A, Hejazi R.A, Burgos J.D, Huerta A, Zuckerman M.J (2011) Massive Upper Gastrointestinal Bleed from Epiphrenic Diverticulum Am J Med Sci, 341 (5):411-413 Genio A, Rossetti G, Maffettone V, et al (2004) Laparoscopic Approach in the Treatment of Epiphrenic Diverticula: Long-Term Results Surgical Endoscopy, 18 (5):741-745 Herbella FA, Dubecz A, Patti MG (2012) Esophageal Diverticula and Cancer Dis Esophagus, 25 (2):153-158 Hirano Y, Takeuchi H, Oyama T, et al (2013) Minimally Invasive Surgery for Esophageal Epiphrenic Diverticulum: The Results of 133 Patients in 25 Published Series and Our Experience Surg Today, 43 (1):1-7 Hung JJ, Hsieh CC, Lin SC, Wang LS (2009) Squamous Cell Carcinoma in a Large Epiphrenic Esophageal Diverticulum Dig Dis Sci, 54 (6):1365-1368 Lee JH, Chae HS, Kim KH et al (2004) Delayed Primary Repair of Perforated Epiphrenic Diverticulum J Korean Med Sci, 19 (6):887-890 Motoyama S, Maruyama K, Okuyama M, Sasaki K, Sato Y, Ogawa J (2006) Laparoscopic Long Esophagomyotomy with Dor's Fundoplication Using a Transhiatal Approach for an Epiphrenic Esophageal Diverticulum Surg Today, 36 (8):758-60 Onwugbufor MT, et al (2013) Surgical Management of Esophageal Diverticulum: A Review of the Nationwide Inpatient Sample Database J Surg Res, 184 (1):120-125 Romario U.F, Ceolin M, Porta M, Rosati R (2012) Laparoscopic Repair of Epiphrenic Diverticulum Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24:213-217 Rosati R, Fumagalli U, Bona S, et al (2001) Laparoscopic Treatment of Epiphrenic Diverticula J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 11 (6):371-375 Rosati R, Fumagalli U, Elmore U, et al (2011) Long-Term Results of Minimally Invasive Surgery for Symptomatic Epiphrenic Diverticulum Am J Surg, 201 (1):132-135 Soares R, Herbella FA, Prachand VN, et al (2010) Epiphrenic Diverticulum of the Esophagus From Pathophysiology to Treatment J Gastrointest Surg, 14 (12):2009-2015 Tedesco P, Fisichella PM, Way LW, Patti MG (2005) Cause and Treatment of Epiphrenic Diverticula Am J Surg, 190 (6):891-894 Varghese TK, Marshall B, Chang AC, et al (2007) Surgical Treatment of Epiphrenic Diverticula: A 30-Year Experience The Annals of Thoracic Surgery, 84 (6):1801-1809 Zaninotto G, Parise P, Salvador R, Costantini M, Zanatta L, Rella A, Ancona E (2012) Laparoscopic Repair of Epiphrenic Diverticulum Semin Thorac Cardiovasc Surg, 24 (3):218-222 Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Merigliano S, Guirroli E, Rizzetto C, Rampado S, Ancona E (2008) Long-Term Outcome of Operated and Unoperated Epiphrenic Diverticula J Gastrointest Surg, 12 (9):1485-1490 Ngày nhận báo: 31/10/2013 Ngày phản biện nhận xét báo: 27/11/2013 Ngày báo đăng: 20/02/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ thuật BV Bình Dân 2014 25 ... thừa phẫu tích qua nội soi ổ bụng Hình 2: Túi thừa thực quản hồnh Các xét nghiệm tiền phẫu khác giới hạn bình thường Bệnh nhân chẩn đoán túi thừa thực quản 1/3 dưới, lên lịch mổ cắt túi thừa thực. .. niêm mạc qua lớp thực quản Túi thừa thực quản mô tả lần vào năm 1833 tác giả Mondiere(16) Ca cắt túi thừa thực quản qua ngã bụng thực Roux, tác giả Stierling thực cắt túi thừa thực quản qua ngã ngực... hợp túi thừa thực quản hoành phẫu thuật nội soi ổ bụng, cắt túi thừa xuyên hoành Trường hợp chúng tơi khơng ghi nhận tình trạng bất thường vận động thực quản trước mổ nên cắt túi thừa đơn mà khơng