Tài liệu Nhân một trường hợp túi thừa thực quản pdf

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HP TÚI THỪA THỰC QUẢN Trần Minh Trường*, Phạm Thanh Sơn* TÓM TẮT Túi nhánh thực quản (Zenker diverticulum) được mô tả từ hơn 100 năm trước. Phẫu thuật cắt túi nhánh hoặc khâu treo túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng là phương pháp thường được chọn lựa, Những tai biến trong và sau phẫu thuật có thể gặp như viêm trung thất, dò thực quản, hẹp thực quản. Báo cáo trình bày 1 trường hợp điển hình túi nhánh thực quản với cách xử lý là cắt túi nhánh và điều trò nội khoa tích cực đã cho kết quả tốt. ABSTRACT ZENKER ’S DIVERTICULUM : 1 CASE REPORT Tran Minh Truong, Pham Thanh Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 54 - 56 Zenker ùs diverticulum is discribed more than 100 years ago, the causes and treatment are published in many foreign reports. The principle of the treatment is diveticulectomy or diverticulopecxy with or without myotomy, the complication post surgery may be the mediastinitis, oesophageal fistular or oesophageal stenosis. In this report, we present one typical case is treated with good result. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1 trường hợp túi nhanùh thực quản đã đươcï chẩn đóan và điều trò bằng phương pháp phẫu thuật mở cổ đường ngòai cắt túi nhánh kèm theo cắt cơ siết họng. Kết quả sau mổ bệnh nhân đã có thể ăn uống được bình thường và không có những biến chứng nguy hiểm xảy ra. Những kinh nghiệm rút ra từ trường hợp phẫu thuật này góp phần nghiên cứu về bệnh và giải quyết tốt hơn những trường hợp trong tương lai. KẾT QUẢ Một túi nhánh thực qủan đường kính gần 10 cm đã được cắt, thành họng được phục hồi cùng với cắt cơ siết họng đã giúp tránh tái phát của túi nhánh. Bệnh nhân sau mổ đã ăn uống được bình thường, phục hồi sức khỏe. Giải phẫu bệnh cho thấy túi nhánh có cấu trúc lớp cơ rất mỏng. BÀN LUẬN Túi nhánh (hay còn gọi là túi thừa thực quản) là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp, về nguyên nhân đã được nhiều tác giả nghiên cứu rất kỹ lưỡng. Tuy vậy cho đến hiện nay khi cơ chế bệnh đã được hiểu rõ và các kỹ thuật phẫu thuật hiện đại đã được áp dụng thì vấn đề chọn lựa phương pháp tối ưu để điều trò túi nhánh thực quản vẫn còn được bàn đến. Chúng tôi trình bày về trường hơp đã điều trò với những kinh nghiệm bản thân thông qua trường hợp cụ thể đồng thời tham luận về một số kỹ thuật mà các tác giả nước ngòai đã áp dụng và công bố trong các tạp chí. Trình bày ca lâm sàng Bệnh nhân Bùi văn N, sinh năm 1952, làm ruộng. Nhập bệnh viện Chợ Rẫy vì ăn vào ói ra, nuốt không trôi, suy dinh dưỡng. Bệnh sử :Bệnh khởi từ 2 năm, sau khi ăn cổ bên trái của bệnh nhân thường phồng căng lên kèm theo cảm giác khó nuốt sau đó ói ra thức ăn, thỉnh thỏang có ói thức ăn cũ. Thời gian gần đây bệnh nhân không ăn được, ói ngày càng nhiều hơn, khối u ở cổ thường xuyên căng phồng và xẹp xuống sau khi ói ra thức ăn và cần đi khám bệnh. Khám : Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, tổng * Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 54 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 trạng gày yếu, dáng vẻ mệt mỏi, thử cho ăn 1 trái chuối thì thấy ngay sau đó cổ bệnh nhân căng phồng, sau vài miếng nữa thì bệnh nhân không thể nuốt được vì cảm giác nghẹn và sau đó ói ra những miếng chuối vừa ăn. Nội soi thực quản ống mềm: Vừa qua miệng thực quản thấy thực quản chia ra làm 2 và ống soi đi ngay vào trong lòng của túi nhánh, trong lòng có chứa nhiều thức ăn cũ, tiếp tục tìm lòng thật của thực quản rất khó vào vì nó nằm ở phía trên và ra trước. Chẩn đóan trước mổ : Túi nhánh thực quản cổ có biến chứng chèn ép thực quản. Bệnh nhân được giải thích và phẫu thuật cắt túi thừa Tường trình phẫu thuật: Bệnh nhân được gây mê tòan thân, đặt ở tư thế nằm nghửa cổ nghiêng sang phải. Nội soi thực quản bằng ống cứng, khi đầu ống đã vào trong túi thừa dùng pince đưa 1 đọan mèche có tẩm Vaseline vào đầy trong túi, đầu còn lại của đọan mèche giữ cố đònh ở bên ngòai cạnh miệng của bệnh nhân. Đường rạch da dọc theo bờ trước của cơ Ức đòn Chũm trái dài khỏang 6 cm ngay phía trên túi thừa, bóc tách cơ bám da để lộ máng cảnh bên trái. Kéo bó mạch cảnh và thần kinh ra phía ngòai. Ct cơ vai móng. - Bộc lộ túi nhánh thực quản, tiếp tục bóc tách tới cổ túi nằm giữa cơ Siết họng dưới và cơ Nhẫn họng, túi có đường kính khảng 5 cm. Khâu 2 sợi chỉ song song vào lớp cơ dọc theo cổ của túi nhánh để làm mốc giới hạn trong khi cắt túi cũng như khi khâu phục hồi thành túi. Cắt bỏ túi nhánh ngay phía ngòai của 2 sợi chỉ khâu sau khi đã rút hết bấc trong lòng túi. Dùng chỉ Vicryl 3.0 khâu lại niêm mạc của thành họng. Ct cơ siết họng bên trái theo đườg bên (lateral myotomy). Hậu phẫu Đặt ống nuôi ăn mũi dạ dày. Kháng sinh chích trong 7 ngày (Céphaloject). Sau 7 ngày rút ống nuôi ăn mũi dạ dày : Bệnh nhân nuốt trôi thức ăn dễ dàng. Chụp thực quản có cản quang : Thuốc trôi qua thực quản và đi xuống dạ dày. Giải phẫu bệnh Túi nhánh có cấu trúc niêm mạc và rất ít cơ hiện diện trong thành túi. BÀN LUẬN Trong y văn 2,4,6 trường hợp túi nhánh thực quản đầu tiên được mô tả vào năm 1764 bởi tác giả Ludlow sau khi phẫu thuật trên tử thi. Năm 1878 Zenker và Von Ziemssen công bố những nghiên cứu trên 23 trường hợp túi nhánh thực quản và đặt tên là túi nhánh Zenker, thường gặp ở những người khỏang 40 trở lên, nam nhiều gấp 3 lần ở nữ, 8% những bệnh nhân này có những bệnh thực quản khác đi kèm. Bệnh thường có một thời kỳ tiến triển lặng lẽ từ 5-10 năm. Những triệu chứng ban đầu là cảm giác nuốt vướng ở họng, phải nuốt nhiều lần khi ăn, khi túi phát triển lớn lên có thể chèn ép vào lòng thực quản gây cho bệnh nhân nuốt nghẹn, ói thức ăn bò kẹt trong túi, một số trường hợp có cảm giác đau hoặc như có dò vật trong lòng thực quản khi nuốt. Cơ chế hình thành túi nhánh là do những lực tác động 1,3,4,5 ngược nhau : Hoặc là cơ chế đẩy – hoặc là cơ chế kéo xung quanh của chỗ hẹp của thực quản. Túi nhánh hình thành do cơ chế đẩy thường đi kèm theo tăng áp lực trong lòng thực quản, túi nhánh hình thành do cơ chế kéo là hậu quả của tắc nghẽn từ bên ngòai của thực quản, do viêm lóet gây nên sẹo dính. Túi nhánh do cơ chế đẩy gây nên sự thóat vò của niêm mạc họng qua tam giác Killian (vùng giữa bó chéo của cơ giáp - họng và những sợi ngang của cơ nhẫn – họng, sự phối hợp không điều hòa trong giai đọan thư giãn của cơ nhẫn – họng và cũng có thể do sự co bóp sớm của cơ nhẫn – họng .). Do thành của túi nhánh chỉ có niêm mạc và một ít mô sợi, không có cơ hoặc có một số rất ít sợi cơ ngang của cơ nhẫn – họng nên những chất thức ăn ứ đọng trong lòng túi nhánh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 55 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thường dẫn đến tình trạng viêm lóet và có thể gây dính thành túi vào những tổ chức bên cạnh. Khi mới hình thành, túi nằm ở phía sau thực quản và phía trước cột sống cổ, sau đó phát trển lớn dần. M. PortMann chia sự phát triển thành 3 mức như sau : Mức độ 1 : Khi có dấu hiệu của một điểm yếu ở thành thực quản. Mức độ 2 : Khi đã bắt đầu tạo thành 1 túi nhỏ. - Mức độ 3 : Khi đã hình thành 1 túi nhánh lớn gây ảnh hưởng các cơ quan khác hoặc bệnh nhân không thể ăn uống được Trên lâm sàng, những trường hợp thường gặp là ở giai đọan 2 hoặc 3. Một số tác giả 2,3,4 chia theo kích thước của túi : Nhỏ khi đường kính < 2cm, lớn khi đường kính > 4cm. Việc đánh giá này úng tôi thấy thuận tiện trong việc chọn lựa phương pháp điều trò cho bệnh nhân. Chẩn đoán xác đònh bằng chụp X quang cổ thẳng và nghiêng có uống Baryte. Điều trò túi nhánh là phẫu thuật 1.2.3.6 . Có nhiều kiểu phẫu thuật được thực hiện như cắt túi (diverticulectomy) hoặc treo túi, hoặc chỉ cắt cơ siết họng (myotomy) đơn thuần hoặc cắt cơ siết họng đồng thời trong khi thực hiện các phẫu thuật đã được kể trên, gần đây nhất là kỹ thuật cắt túi thừa bằng Laser qua nội soi (Dollmann và Legler). Dù là phẫu thuật nào đi chăng nữa thì việc cắt cơ siết họng dưới cũng góp phần rất quan trọng trong điều trò bệnh. Áp dụng phương pháp điều trò nào là tùy thuộc vào kích thước của túi cũng như tình trạng của bệnh nhân bởi vì phẫu thuật này có thể có những biến chứng như : Nhiễm trùng gây áp xe tại chỗ, viêm trung thất, dò dưỡng chấp do cắt phải ống ngực, hẹp thực quản, liệt dây hồi qui thậm chí có trường hợp tử vong cũng như tỷ lệ tái phát có thể 3-5%. Trường hợp trên do kích thước của túi lớn nên chúng tôi chọn giải pháp cắt túi qua đường ngòai. Trước khi mổ, nội soi qua ống cứng và nhét đầy gạc vào trong lòng túi là 1 kinh nghiệm hay vì giúp PTV xác đònh rõ vò trí, kích thứơc của túi và sẽ giúp tránh cắt quá nhiều làm hẹp lòng thực quản sau phẫu thuật. Sau khi cắt túi, thành thực quản được khâu vùi 2 lớp với chỉ Vycryl 3.0. Việc cắt cơ siết họng chúng tôi thấy có tác dụng rõ ràng trong việc làm giảm áp lực trong lòng thực quản. Việc thực hiện cắt cơ siết họng được chúng tôi thực hiện theo đường bên và nhận thấy kết quả tốt sau mổ. Sau phẫu thuật, việc dùng kháng sinh và cho bệnh nhân ăn qua ống mũi dạ dày trong 1 tuần là cần thiết. KẾT LUẬN Túi nhánh thực quản hiếm gặp, hiện nay bệnh này vẫn đang là đối tượng nghiên cứu của nhiều tác giả đặc biêt là về phương pháp điều trò sao cho có hiệu quả nhất. Hy vọng qua ca lâm sàng trên đây sẽ giúp các thày thuốc có thêm kinh nghiệm khi khám và điều trò cho bệnh nhân trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Traitement Chirurgical du diverticule Pharyngo – Oesophagien Traité de technique chirurgicale ORL et Cervicofacial.Masson 1988, p 389 – 397 2. Diverticulopexy and Crycopharyngeal myotomy ; treatment for high risk patient with pharyngoesophageal diverticulum. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Sept 1989. p 146 – 153. 3. Zenker ùs diverticulum Otolaryngology. WB Sauder Company 1990; p 1336 – 2337. 4. Head and Neck Surgery Otolaryngology J.B. Lippincott Company ; 1993. p700 Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 56 . Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HP TÚI THỪA THỰC QUẢN Trần Minh Trường* , Phạm Thanh Sơn* TÓM TẮT Túi nhánh thực quản (Zenker diverticulum) được. như viêm trung thất, dò thực quản, hẹp thực quản. Báo cáo trình bày 1 trường hợp điển hình túi nhánh thực quản với cách xử lý là cắt túi nhánh và điều trò