Tài liệu Nhân 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang ppt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ** Khoa tai mũi ho NHÂN 6 TRƯỜNG HP BIẾN CHỨNG NẶNG CỦA VIÊM XOANG Lâm Huyền Trân*, Trần Minh Trường** TÓM TẮT Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về hình ảnh học, kháng sinh liệu pháp và phẫu thuật nội soi xoang, nhưng viêm xoang vẫn có thể có các biến chứng nặng có khả năng tử vong (2) . Ba loại biến chứng thường gặp nhất là: Biến chứng ổ mắt : viêm mô tế bào quanh ổ mắt, áp xe dưới màng xương, áp xe ổ mắt, viêm dây thần kinh thò giác. Biến chứng nội sọ : viêm màng não, áp xe ngoài màng cứng, ápxe dưới màng cứng, áp xe trong não, huyết khối xoang tónh mạch dọc trên. Viêm xương tuỷ : cốt tuỷ viêm xương trán hoặc xương hàm trên. Những bệnh nhân này cần được điều trò ngay lập tức(3,6) và tốt nhất là phối hợp nhiều chuyên khoa, bao gồm bác só tai mũi họng, bác só phẫu thuật thần kinh, bs Xquang, bs gây mê hồi sức, bs chuyên khoa mắt, chuyên khoa nhi và chuyên khoa nhiễm. Trong bài báo cáo này chúng tôi trình bày 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang tại BV Chợ Rẫy từ 1999-2003. SUMMARY A REPORT OF 6 CASES OF SERIOUS COMPLICATIONS OF SINUSITIS Lam Huyen Tran, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 31 – 36 Despites improvements in antibiotic therapies, endoscopic surgery, imaging studies, sinusitis still carries a risk of serious and potentially fatal complications(2). Three kinds of complications are: Orbital complications : periorbital cellulitis, sub periorbital abscess, orbital abscess, optic neuritis. Intracranial complications : menigitis, epidural abscess, subdural abscess, intracerebral abscess, superior sagittal sinus thrombosis. Osteomyelitis : frontal or maxilliary osteomyelitis. Management of these patients should be undertaken immediately(3,6). The best way is achieved via a multidisciplinary approach, involving the otolaryngologist, neurosurgeon, radiologist, anesthesiologist, infection disease specialist, pediatrician . In this article, we describe our findings in 6 patients who had been admitted to Choray hospital between 1999 and 2003 for treatment of complications of sinusitis TỔNG QUAN Y văn Trong những năm gần đây, tỷ lệ các biến chứng nặng của viêm xoang trong y văn thế giới đã giảm nhiều. Chỉ riêng biến chứng nội sọ do viêm xoang, tần suất bệnh tại 1 số trung tâm y khoa của Hoa Kỳ, số trường hợp biến chứng não do viêm xoang gặp được khoảng 1-2 trường hợp mỗi năm, số liệu hồi cứu của 1 số tác giả cho thấy: Claymann : 24 trường hợp trong 13 năm. Stewart : 12 trường hợp trong 10 năm. Charles Gross : 15 trường hợp trong 5 năm. * Bộ môn Tai Mũi Họng - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh ïng BV Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 31 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Sinh bệnh học Từ m xoang, quá trình bệnh lý có thể tiến theo 2 đường: Qua đường máu Do quá trình viêm tắc mạch, những cục máu đông có thể chuyển qua tónh mạch cuả xương sọ hoặc xương sàng hoặc tónh mạch thông. Trực tiếp Qua những con đường gi phẫu tự nhiên, qua những khe hở do chấn thương, xương bò ăn mòn do viêm hoặc qua những mạch maú và theo đường đi giưã khe thần kinh khưú giác Phân lo biến chứng Biến chứng ổ mắt Nguyên nhân chủ yếu của nhiễm trùng ổ mắt là do viêm xoang (85%). Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm xoang sàng, nguyên nhân do xoang hàm hoặc xoang trán ít gặp hơn. Cơ chế bệnh sinh: Phân loại : Chandler (1970) đã phân loại biến chứng ổ mắt gồm: ¾ Viêm mô tế bào trước vách. ¾ Viêm mô tế bào ổ mắt. ¾ p xe dưới cốt mạc. ¾ p xe ổ mắt. ¾ Viêm tắc xoang hang. Viêm xương tủy Áp xe não Tónh mạch tuỷ xương Áp xe ngoài màng cứng Xoang trán Áp xe dưới màng cứng Sơ đồ minh hoạ cơ chế bệnh sinh của các biến chứng Tế bào sàng Xoang hàm ĐM cảnh trong Tuyến yên Xoang bướm Vách liên xoang Xoang hang TK thò giác Huyết khối xoang hang Xoang bướm Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 32 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Viêm mô tế bào trước vách Là tình trạng viêm và nhiễm trùng của mi mắt ngoài vách ổ mắt. Viêm mô tế bào ổ mắt Là sự thâm nhiễm lan toả của vi trùng và tế bào viêm vào ổ mắt. Áp xe dưới cốt mạc Là sự tích tụ mủ nằm giữa mô quanh ổ mắt và các thành xương ổ mắt. Áp xe ổ mắt Là sự tích tụ mủ kín đáo trong mô ổ mắt biểu hòên bằng triệu chứng toàn thân và hội chứng đỉnh ổ mắt. Huyết khối xoang hang Là bònh tích ở giai đoạn muộn hơn và cao hơn. Nhiễm trùng lan toả về phía sau qua các kênh tónh mạch. Biến chứng nội sọ Biến chứng nội sọ bao gồm viêm màng não, tụ mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng và áp xe não có thể là biến chứng của viêm xoang cấp hoặc mạn. Viêm xoang sàng, xoang trán hoặc xoang bướm đều có thể là nguyên nhân. Triệu chứng phổ biến nhất là hội chứng tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, tinh thần trì trệ, sốt, buồn nôn, cổ cứng.) và triệu chứng nhiễm độc. Tuy nhiên, nếu ở thuỳ trán triệu chứng cũng có thể “yên lặng” không rầm rộ mà chỉ có sự thay đổi nhân cách chút ít. Biến chứng xương Hay gặp dưới dạng cốt tuỷ viêm xương trán hoặc cốt tuỷ viêm xương hàm trên. Cốt tuỷ viêm xương trán thường có liên quan với viêm xoang trán, có thể kèm theo áp xe dưới cốt mạc hoặc khối u “Pott”- do Sir Percival Pott mô tả lần đầu tiên vào năm 1760(khối u mềm vùng trán và phù nề cung mày). ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân có biến chứng nặng của viêm xoang điều trò tai BVChợ Rẫy từ 1999 đến 2003. KẾT QUẢ 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang trong đó có 1 trường hợp áp xe ổ mắt, 1 trường hợp áp xe dưới màng cứng, 1 trường hợp viêm tắc xoang hang và áp xe não, 1 trường hợp viêm xoang bướm do nấm gây mù mắt, 1 trường hợp viêm xoang bướm gây liệt dây 6 + đau dây V1, 1 trường hợp viêm mô tế bào quanh ổ mắt. Tác nhân gây bệnh được phân lập bao gồm Streptoccus, Staphylococcus Ngoài ra có 2 trường hợp kết quả sinh thiết có nấm trong bệnh phẩm. BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án 1 Trần Ngọc B.,nam, 24 tuổi. Trung tâm bệnh nhiệt đới chuyển với chẩn đoán : choáng nhiễm trùng, viêm nội nhãn, áp xe não do áp xe vách ngăn mũi. Bệnh sử Cách nhập viện 7 ngày : bệnh nhân có các triệu chứng sốt đau, chảy nước mũi. 3 ngày sau, vùng giữa trán sưng đỏ, mí mắt sưng phù →cơ sở y tế : được rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn và mi mắt trên trái ra rất nhiều mủ vàng nâu lẫn xanh rất hôi. 2 ngày sau bệnh nhân vẫn sốt cao, mệt mỏi, li bì được chuyển sang TT bệnh nhiệt đới với chẩn đoán nhiễm trùng huyết, sau đó bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu liệt ½ người bên phải, tri giác lơ mơ, mí mắt bên trái tiếp tục ra mủ vàng, hôi. Mắt phải phù nhiều, nhãn cầu bò đẩy lồi ra trước, không vận nhãn được. Dấu Kernig (+) →chuyển BV Chợ Rẫy. Lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm, Glasgow 13 điểm, tổng trạng gầy xanh. Mạch 90 lần/ phút. Huyết áp 110/60 lần /phút, sốt 38,8 0 C. Cổ gượng, Kernig (+), liệt ½ người bên trái. * Khám mắt: Mắt phải sưng phù 2 mi, kết mạc cương tụ phù lồi ra khỏi khe mi, giác mạc khô, nhãn cầu lồi lệch ra phía thái dương, mất vận nhãn, thò lực sáng tối không xác đònh, đáy mắt không soi được. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Mắt trái : loét hoại tử mất da mi, còn vài ổ áp xe ở góc trong da mi, nhãn cầu không lồi, vận nhãn không hạn chế, thò lực tốt, đáy mắt không soi được vì mủ từ mi mắt trào ra rất nhiều. * Khám tai mũi họng: Bệnh nhân nghẹt mũi do vách ngăn phồng căng, vùng giữa trán sưng đỏ lan sang 2 thái dương, sờ phập phồng, bên phải nhiều hơn bên trái. Cận lâm sàng CTM: BC: 20.400/mm3, đa nhân trung tính :94,6% Đường huyết : 116 mg % HIV (-) Dòch não tuỷ : protein :31 mg%, đường 80 mg%, chlor 126mg%. CTScan : mờ đặc toàn bộ xoang hàm trên và xoang sàng bên phải Có khối choáng chỗ, dòch và hơi trong ổ mắt bên phải. pxe ổ mắt phải. Tụ dòch dưới màng cứng bán cầu não bên phải. Điều trò Ngoại thần kinh: Mổ dẫn lưu áp xe dưới màng cứng : rạch da vùng thái dương đính phải dài 8 cm. Khoan gặm sọ 1x3 cm, thấy màng cứng căng, xẻ màng cứng thấy có mủ đặc trắng rất hôi chảy ra, lấy hết mủ, bơm rửa vết thương bằng Betadin pha loãng, đặt dẫn lưu bằng sonde Nelaton, may da 2 lớp. Tai mũi họng Rạch mở rộng theo đường rạch cũ mi mắt trái tháo mủ, rạch da mí mắt bên phải tháo mủ tiến sâu vào trong hốc mắt, dẫn lưu ra khoảng 20 cc mủ màu trắng đục, ngay sau đó mắt bên phải bớt lồi sờ mềm đi rất nhiều. Rạch dẫn lưu áp xe vách ngăn bên phải. Mở xoang hàm sàng phải theo phẫu thuật kinh điển qua đường rãnh lợi môi Rửa hố mổ bằng Betadin * Kết quả vi trùng học cấy mủ : Streptococcus spp cấy máu : Streptococcus spp, Fusobacterium spp. Kháng sinh đồ :nhạy với Ciprofoxacin. Nhưng khi điều trò với Cipro vẫn còn sốt cao, sau đó quyết đònh đổi sang Ceftriaxone 2gx2 tónh mạch và Metronidazol 500mgx2. Sau 3 ngày tình trạng cải thiện dần, hết sốt, tổng trạng khá hơn, đi lại được. Kháng sinh tiếp tục trong 14 ngày. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng hồi phục hoàn toàn, đi lại được, 2 mắt nhìn rõ bình thường. Bệnh án 2 Bệnh nhân Vũ Công B., nam 16 tuổi Lý do nhập viện : sưng mắt trái. Bệnh sử 2 tuần trước nhập viện bệnh nhân có các triệu chứng nghẹt mũi, sổ mũi nhẹ, người nhà tự mua thuốc uống. khoảng 1 tuần sau thấy mi mắt bên trái sưng dần lên kèm sốt đau nhức dữ dội, nhìn mờ, mi mắt sưng to tấy đỏ. Vào bệnh viện Chợ Rẫy ngày 12/ 2/ 2003 Lâm sàng Vẻ mặt nhiễm trùng, sốt cao 39 độ, môi khô, lưỡi dơ. Nghẹt mũi, sổ mũi đục. Khám mắt Mắt trái lồi thẳng trục. Mí mắt sưng nề nhiều tấy đỏ. Phù kết mạc, kết mạc sung huyết. Hạn chế vận nhãn mọi phía do phù kết mạc. Tiền phòng sạch, thuỷ tinh thể trong, không phù gai. Đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng dương tính. Cận lâm sàng * Công thức máu : bạch cầu 20000/mm 3 Bạch cầu đa nhân trung tính : 13.800(67.7%) Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 34 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 * CT scan : hình ảnh áp xe ổ mắt và mờ xoang trán trái. Chẩn đoán Viêm tổ chức hốc mắt áp xe hoá. Điều trò Phẫu thuật rạch dẫn lưu mủ qua đường ngoài. Kết quả vi trùng học: Staphylococcus haemophiliticus. Kháng sinh đồ: nhạy Vancomycine, Chloramphenicol, Clindamycin. Sau 5 ngày điều trò tình trạng mắt cải thiện, mắt bớt sưng, kết mạc bớt phù. chuyển khoa tai mũi họng phẫu thuật nội soi mũi xoang: mở ngách trán qua khe giữa ra khoãng 5cc mủ vàng từ xoang trán. Sau mổ bệnh nhân khoẻ hẳn, thò lực cải thiện dần trở về bình thường (10/10) Chụp CTscan kiểm tra sau mổ 3 tháng : xoang trán thông khí tốt, không còn hình ảnh áp xe ổ mắt. Bệnh án 3 Bệnh nhân : Lê Thò L., nữ 56 tuổi. Nhập viện vì nhức đầu kéo dài. Bệnh sử Bệnh nhân nhức đầu kéo dài khoảng 1 tháng, kèm nghẹt mũi, sổ mũi. Nhức đầu ngày càng tăng dần kèm sốt,đau nhức ½ mặt trái, mắt trái nhìn mờ, thấy 1 thành 2, cảm giác chói mắt, nặng mắt không mở được. Vào bv Chợ Rẫy ngày 29/ 12/2003 Khám lâm sàng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.cổ mềm, nhức ½ mặt tr. Nhắm mắt vì chói mắt khi nhìn, phù mi mắt, sụp mi. Hạn chế vận nhãn ngoài, song thò khi nhìn xuống. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh III,IV,VI,V1 Mũi : phù nề khe trên bên trái Cận lâm sàng Công thức máu : 18.700 bạch cầu đa nhân trung tính 90% Đường huyết : 344mg % CT scan : mờ đặc xoang bướm bên trái có hình ảnh huỷ xương thành ngoài xoang bươmù, xâm lấn vào xoang hang. Điều trò Hạ đường huyết (Isulin mixtard), kháng sinh đường tónh mạch. Phẫu thuật nội soi mũi xoang : mở vào xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên ở ngách sàng bướm. có ít mủ trào ra. Lòng xoang bò lấp đầy những mẫu mô lục cục màu đen như mô nấm.lấy mô thử giải phẫu bệnh. Rửa xoang bướm. *Kết quả giải phẫu bệnh : nấm Aspergillus spp. Sau mổ bệnh nhân hết sốt, nhức đầu giảm dần, nhưng vẫn còn liệt vận nhãn ngoài BÀN LUẬN - Viêm xoang khi đã có biến chứng thường là biến chứng nặng, đe doạ sinh mạng, có thể gây tử vong. - Bệnh nhân thường nhập viện ở các khoa khác chứ không phải ở khoa tai mũi họng. Thí dụ nhập khoa mắt khi có biến chứng ở mắt (viêm mô tế bào quanh ổ mắt, áp xe ổ mắt .),nhập khoa ngoại thần kinh hoặc nội thần kinh khi có các biến chứng nội sọ (áp xe não, viêm tắc xoang tónh mạch hang, hội chứng đỉnh hốc mắt .), nhập khoa săn sóc đặc bòêt vì nhiễm trùng nặng, nhập khoa nhiễm vì viêm màng não. - Trong quá trình tìm nguyên nhân mới phát hiện nguyên nhân tại mũi xoang. - Trong quá trình chẩn đoán vai trò của hình ảnh học đặc biệt là CTscan đã giúp ích rất nhiều :xác đònh mức độ lan rộng của bệnh tích,tìm các biến chứng nội sọ đi kèm, tìm nguyên nhân ở xoang bệnh. - Xử trí các biến chứng nặng bao giờ cũng đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa : chuyên khoa mắt khi có biến chứng ở mắt, chuyên khoa ngoại thần Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 35 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học kinh khi có biến chứng nội sọ, chuyên khoa nhiễm khi có viêm màng não. - Cơ đòa bệnh nhân cũng là 1 yếu tố cần phải quan tâm : như suy giảm miễn dòch (HIV), tiểu đường . vì chúng làm tình trạng bệnh nặng hơn. - Về tác nhân gây bệnh :ghi nhận của chúng tôi cũng giống báo cáo của các tác giả khác. Vi trùng phân lập thường gặp là : Streptococcus và Staphylococcus Tuy nhiên nguyên nhân do nấm trước đây được cho là hiếm gặp(3) thì trong lô nghiên cứu của chúng tôi có đến 2 trường hợp do nấm. Điều này chứng tỏ vấn đề viêm xoang do nấm ngày càng phổ biến. Khác với bệnh lý nấm xoang hàm không có những biến chứng nguy hiểm thì nấm xoang bướm có thể có biến chứng viêm màng não do nấm rất nặng, hoặc xâm nhiễm thần kinh thò giác gây mù mắt(4). Có lẽ đã đến lúc gióng lên tiếng chuông cảnh báo các bệnh do nấm trong thập niên gần đây. - Vấn đề điều trò bao gồm điều trò nội khoa và điều trò ngoại khoa : Điều trò nội khoa bao gồm : Kháng sinh qua đường tónh mạch có thể qua được màng não. - Ban đầu chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm, sau đó khi có kết quả nuôi cấy thì điều trò theo kháng sinh đồ. - M. Stewart đề nghò công thức điều trò kết hợp : (1) Cephalosporin thế hệ 3 (2) Metronidazol (3) Penicilline hoặcVancomycin. - Charles Gross dùng kết hợp Cephalosporin thế hệ 3, Penicillin loại kháng bêta lactamase như Nafcillin và Metronidazol. - Theo kinh nghiệm của chúng tôi, sự phối hợp giữa Cephalosporin thế hệ 3 và Metronidazol mang lại kết quả rất tốt. Thuốc kháng nấm trong trường hợp viêm xoang do nấm. Về tai mũi họng : dùng thuốc co mạch tại chỗ và thuốc co mạch đường uống. Corticoid tại chỗ tỏ ra có hiệu quả nên dùng trước và sau phẫu thuật nội soi xoang. Điều trò ngoại khoa - Khi có ổ áp xe thực sự phải mổ dẫn lưu cấp cứu. - Đối với ổ áp xe lớn phải thực hiện dẫn lưu qua đường ngoài sao cho đủ rộng và lấy sạch bònh tích. - Vấn đề dẫn lưu xoang : thường được thực hiện khi bệnh ổn, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng.(1) Dù đã có những điều trò tích cực nhưng các biến chứng nặng của viêm xoang đặc biệt là biến chứng nội sọ tỷ lệ tử vong còn cao, và biến chứng thần kinh làm mù mắt tỷ lệ hồi phục còn thấp.(4) KẾT LUẬN Có thể nói biến chứng nặng của viêm xoang tuy hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, chúng có thể đe doạ sinh mạng bệnh nhân hoặc để lại di chứng không thể phục hồi. Người thầy thuốc tai mũi họng phải biết cách xử trí các biến chứng này,dù đây là 1 vấn đề không phải dễ dàng và đòi hỏi phải phối hợp nhiều chuyên khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barry B, Ameline E, Thuong M, Brunel F, Pichelin C, Gehano P, Orbital complications of sinusitis, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2000, Feb:117(1) :19-25 2. Bhargava D, Sankhla D, Ganesan A, Chand P, Endoscopic sinus surgery for orbital superiorbital abscess secondary to sinusitis., Rhinology 2001 September 39(3) : 151-5 3. Oktedalen O, Lilleas F, Septic complications to sphenoidal sinus infections Scand J Infectious Disease 1992:24 (3): 353-6 4. Patt BS, Manning SC, Blindness resulting from orbital complications of sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg, 1991 Jun 104(6): 789-95. 5. Stephan R. Wolf, MD; Ulrich Gode, MD; Werner Hosemann, MD, Endonasal Endoscopic Surgery for Rhinogen Intraorbital Abscess A report of six cas,Laryngoscope 1996 January, 105-109 6. Trần Minh Trường, Nhân một trường hợp viêm mũi xoang có biến chứng nội sọ, nội san lâm sàng bệnh viện Chợ Rẫy, 11/1999,29-33 Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 36 . KẾT QUẢ 6 trường hợp biến chứng nặng của viêm xoang trong đó có 1 trường hợp áp xe ổ mắt, 1 trường hợp áp xe dưới màng cứng, 1 trường hợp viêm tắc xoang. 1 trường hợp viêm xoang bướm do nấm gây mù mắt, 1 trường hợp viêm xoang bướm gây liệt dây 6 + đau dây V1, 1 trường hợp viêm mô tế bào quanh ổ mắt. Tác nhân