Nội dung bài viết trình bày một trường hợp vỡ động mạch chủ ngực đoạn xuống đã được chẩn đoán và xử trí phẫu thuật kịp thời. Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện trong tình trạng choáng sau té cao, bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên lâm sàng x quang, CT scan. Bệnh nhân được phẫu thuật khâu động mạch chủ sau khi kẹp động mạch chủ trên và dưới vị trí tổn thương 11 phút qua đường mở ngực trái sau bên.
NHÂN MỘT TRƯỜNG HP VỢ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC DO CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Chung Giang Đông*, Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương tổn thương nặng gặp Chẩn đoán động mạch chủ ngực chấn thương đòi hỏi thầy thuốc cấp cứu phải nghó tới sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh học kỹ thuật cao Chúng trình bày trường hợp vỡ động mạch chủ ngực đoạn xuống chẩn đoán xử trí phẫu thuật kòp thời Bệnh nhân nam 44 tuổi vào viện tình trạng choáng sau té cao, bệnh nhân chẩn đoán dựa lâm sàng x quang, CT scan Bệnh nhân phẫu thuật khâu động mạch chủ sau kẹp động mạch chủ vò trí tổn thương 11 phút qua đường mở ngực trái sau bên Hậu phẫu diễn biến ổn đònh bệnh nhân xuất viện sau mổ 10 ngày tình trạng sức khỏe hồi phục tốt SUMMARY TRAUMATIC THORACIC AORTIC RUPTURE: A CASE REPORT Chung Giang Dong, Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 82 – 86 Rupture of the the thoracic aorta due to blunt trauma is severe and uncommon situation Diagnosis is based on clinical findings and imaging study We presented here a case of traumatic descending thoracic aortic rupture were operated successful in Thongnhat hospital A male 44 years old admited in shock after falling from meters high Diagnosis was based on chest X ray and CT scan He underwent the clamp and sew operation to suture the descending thoracic aorta through left thoracotomy Patient discharged after operaion 10 day in good condition ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương tổn thương nặng có tỉ lệ tử vong cao Trường hợp vỡ động mạch chủ ngực mô tả từ năm 1557 Vesalius(4) Kể từ sau trường hợp phục hồi thành công động mạch chủ bò vỡ chấn thương Klassen năm 1959 tới nay, vỡ động mạch chủ chấn thương thách thức lớn phẫu thuật viên tim mạch Vì tỉ lệ tử vong cao biến chứng phẫu thuật(3,5) Tổn thương động mạch chủ ngực chấn thương ngực kín có tỉ lệ không cao thương tổn trầm trọng, chẩn đoán xử trí gặp nhiều khó khăn, đặc biệt hoàn cảnh thực tế Việt Nam(2,3) * Khoa Ngoại bệnh viện Thống TP Hồ Chí Minh 82 Trong năm 2004, Bệnh Viện Thống Nhất cấp cứu thành công bệnh nhân bò vỡ động mạch chủ ngực, bệnh nhân cứu sống nhờ chẩn đoán xử trí kòp thời Bài viết thực nhằm nêu dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán sớm vỡ động mạch chủ ngực, phương pháp điều trò cho loại thương tổn đặc biệt TRƯỜNG HP LÂM SÀNG Bệnh nhân Trần Văn H – 44 tuổi Đòa chỉ: Phường Bình Hưng Hoà – Quận Bình Tân Nhập viện: lúc 18giờ ngày 08/09/2004 té giàn giáo Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Bệnh sử Chẩn đoán sơ Cách nhập viện 20 phút, bệnh nhân té từ độ cao tầng khoảng 7m, đập ngực xuống đất mềm Sau tỉnh táo, đau nhiều vùng ngực, khó thở nhẹ Shock chấn thương - Theo dõi tổn thương mạch máu lớn lồng ngực/ chấn thương ngực kín Diễn biến xử trí khoa hồi sức ngoại Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện - Bệnh tỉnh, than đau ngực, khó thở Tổng trạng: tỉnh, vẻ mệt hốt hoảng, khó thở, tiếp xúc chậm, người đầy bùn đất Da niêm xanh nhạt, tay chân lạnh, mạch 90 l/ph, huyết áp 80/60mmHg, nhòp thở 24l/ph Mạch dao động 90 – 110l/ph, HA: 80/60mmHg Cơ quan + Không dấu xây xát ngực bụng, ấn đau chói xương sườn – (P) đường nách + Tim rõ, tỉnh mạch cổ không nổi, mạch tứ chi đều, huyết áp tay + Phổi không ran, âm phế bào rõ + Bụ n g mề m , khô n g điể m đau, cầ u bà n g quang (-) + Nước tiểu Cận lâm sàng Tại khoa cấp cứu - CTM: HC: 4.130.000; HCT: 39%; BC: 20.700 -XQ: Bóng trung thất dãn rộng, tim phổi bình thường Gẫy cung xương sườn 4,5(P), không dấu tràn dòch màng phổi - SA: Dòch màng phổi (P) (+), quan ổ bụng chưa ghi nhận tổn thương, dòch ổ bụng (-) 19h25: SA gường: dòch màng phổi (P) (++), dòch màng phổi (T) (+++) l + Chẩn đoán: Tràn máu màng phổi bên/ Theo dõi tổn thương mạch máu lớn lồng ngực + Xử trí: - Gelafundin Chỉ đònh dẫn màng phổi bên Bệnh nhân nằm ngửa, tê chổ, dẫn lưu màng phổi bên liên sườn VI đường nách * ODL màng phổi (P) 800ml máu – ngưng * ODL màng phổi (T) 1000ml máu – lấy 500ml truyền hoàn hồi, máu tiếp tục chậm Nghó nhiều đến tổn thương mạch máu lớn lồng ngực ⇒ Chỉ đònh SA doppler tim mạch cấp cứu CT Scanner ngực có cản quang + 22h30 KQ CTSanner ngực có cản quang: tụ máu trung thất quanh động mạch chủ ngực xuống từ eo động mạch chủ đến vòm hoành * ODL màng phổi (T) không thêm máu *ODL màng phổi (P) thêm 200ml máu + Chẩn đoán: Vỡ động mạch chủ ngực/chấn thương ngực kín 83 Tiến hành bóc tách đặt placet động mạch chủ eo động mạch chủ động mạch liên sườn VII Kết mổ Bệnh nhân nằm nghiêng (P) mê nội khí quản có chọn lọc Rạch da đường liên sườn IV sau bên vào ngực qua khoang liên sườn IV, VII Bóc tách ổ máu tụ thấy động mạch chủ vỡ ngang chỗ xuất phát động mạch liên sườn VI (T), đường kính chỗ vỡ 4mm Cho xẹp phổi (T), thấy khoang màng phổi có máu cục Tụ máu dọc động mạch chủ xuống từ eo động mạch chủ đến vòm hoành Tiến hành khâu cột đầu xa động mạch liên sườn VI (T) kep Satinski đầu chổ vỡ, khâu động mạch chủ ngực Prolen 4.0 Thời gian kẹp mạch chủ ngực 11 phút, có sử dụng thuốc hạ áp 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Dẫn lưu màng phổi (T) qua đường dẫn lưu cũ Đóng ngực lớp Trong sau mỗ truyền đơn vò máu Chẩn đoán sau mỗ: Vỡ động mạch chủ ngực xuống/ chấn thương ngực kín Hậu phẫu Bệnh ổn đònh, ống dẫn lưu màng phổi hai bên rút sau 24h.Đi lại bình thường sau 72h Bệnh xuất viện sau 10 ngày, đau nhẹ vết mổ HC: 3.980.000; Hct: 34,8%; BC: 7.810 sót đưa đến bệnh viên sau bò chấn thương vỡ động mạch chủ ngực Hơn thế, 50% người sống sót tử vong 24h 75% vòng tuần không can thiệp phẫu thuật(1,2,4) Chẩn đoán xác đònh +CT scanner ngực có cản quang phương tiện cận lâm sàng đáng tin cậy, không giúp chẩn đoán xác vò trí mà cho biết mức độ tổn thương tổn thương phối hợp +Tuy nhiên vấn đề quan trọng phải nghó đến vỡ động mạch chủ ngực bệnh nhân bò chấn thương ngực nhập viện tình trạng choáng, có kèm gãy xương sườn cao xương ức, có bóng trung thất dãn rộng Chọn lựa đường mổ + Đường mổ chẻ dọc xương ức đường mổ lý tưởng để xứ lý thương tổn đoạn lên phần đầu đoạn ngang động mạch chủ + Đường mổ qua ngực trái liên sườn trước – sau cho phép xử trí tốt thương tổn đoạn eo đoạn xuống động mạch chủ Phương pháp kiểm soát chảy máu biến chứng + Đa số trường hợp động mạch chủ ngực chấn thương kẹp động mạch chủ sau động mạch cảnh trái Cần kiểm soát tốt huyết áp cách chạy máy tuần hoàn thể phần thể lấy bớt máu dùng thuốc hạ áp + Biến chứng đáng sợ phẫu thuật thiếu máu tuỷ sống liệt hai chân kẹp động mạch chủ ngực BÀN LUẬN Vỡ động mạch chủ chấn thương tổn thương nặng tiên lượng xấu chẩn đoán khó đòi hỏi xử trí với phương tiện đại phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Theo y văn, có từ 14% - 23% nạn nhân sống + Mattox CS (5) nghiên cứu 387 trường hợp vỡ động mạch chủ ngực xuống chấn thương 18 trung tâm chấn thương Mỹ với kết Phương pháp Tỉ lệ liệt chân (%) Tỉ lệ tử vong (%) Tuần hoàn 4,5 32,6 thể Cầu nối tạm 10,3 15,1 Kẹp khâu 8,3 13,3 + Sweeney MS CS (7) dùng phương pháp kẹp khâu động mạch chủ rách cho 71 trường hợp, 85 có trường hợp liệt hai chân sau mổ Tỉ lệ tử vong chung 12%, đa số có liên quan tới chấn thương + Thời gian kẹp động mạch chủ ngực 11 phút so với thời gian trung bình Sweeney 24 phút (thay đổi từ 14 – 36 phút) Bệnh nhân sau mổ lại bình thường không bò liệt chân Ekip mổ trang thiết bò: với êkip có kinh nghiệm yếu tố quan trọng để cứu sống người bệnh Mở ngực (T) bên sau rộng rãi, kẹp động mạch chủ sau động mạch đòn (T) với hạ huyết áp huy phương pháp tốt để xử trí tổn thương động mạch chủ ngực xuống TÀI LIỆU THAM KHẢO + Ekip mổ phẫu thuật viên tổ ngoại lồng ngực mạch máu + Bác Só gây mê điều dưỡng phòng mổ có kinh nghiệm mổ tim phổi, sẵn sàng trường hợp cần chạy tuần hoàn thể + Có sẵn máy tuần hoàn thể KẾT LUẬN Cần nghi ngờ tổn thương động mạch chủ ngực bệnh nhân có chấn thương ngực mạnh, đặc biệt bệnh nhân có choáng, gãy xương sườn cao, bóng trung thất dãn rộng CT scanner ngực có cản quang phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán xác đònh Quyết đònh phẫu thuật sớm, hồi sức tích cực 86 Bongard F: Thoracic anhd abodminal vascular trauma In Vascular Surgery, Rutherford 1995, p 686-704 Đỗ Kim Quế: Tổn thương tim mạch máy lớn lồng ngực chấn thương: chẩn đoán xử trí Y học TP.HCM 2002; Tập 6, phụ 3: 277- 282 Đỗ Kim Quế: Vỡ động mạch chủ ngực chấn thương kín Y học TP.HCM 2003; Tập 7, phụ 1: 277- 282 Gammmie JS., Shah AS, Hattler BG, Kormos RL., Peitzman AB., Griffith BP., Pham SiM., Traumatic aortic rupture: Diagnosis anh management Ann Thorac Surg, 1998; 66: 1295 – 1331 Mattox KL., Holzman M., Pickard LR., Beall AC Jr, DeBakey ME Clamp/Repair: a safe technique for a treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta Ann Thorac Surg 1985; 40; 456 – 463 Preâtre R., LaHarpeR., Cheretakis K., et al: Blunt injury to the ascending aorta: three pattern of pressentation Surgery 1996; 119:603-610 Sweeney MS., Young DJ., Fraizer Oh., Adams PR., Kapusta MO., Macris MP: Traumatic aortic transections: Eight year experience with the “clamp – sew” technique Ann Thorac Surg 1997; 64: 384-387 ... thấy động mạch chủ vỡ ngang chỗ xuất phát động mạch liên sườn VI (T), đường kính chỗ vỡ 4mm Cho xẹp phổi (T), thấy khoang màng phổi có máu cục Tụ máu dọc động mạch chủ xuống từ eo động mạch chủ. .. eo động mạch chủ đến vòm hoành * ODL màng phổi (T) không thêm máu *ODL màng phổi (P) thêm 200ml máu + Chẩn đoán: Vỡ động mạch chủ ngực/ chấn thương ngực kín 83 Tiến hành bóc tách đặt placet động. .. động mạch chủ Phương pháp kiểm soát chảy máu biến chứng + Đa số trường hợp động mạch chủ ngực chấn thương kẹp động mạch chủ sau động mạch cảnh trái Cần kiểm soát tốt huyết áp cách chạy máy tuần