Dập phổi trong chấn thương ngực kín và các yếu tố tiên lượng nặng

Mục tiêu: Dập phổi là hậu quả của 1 cơ chế chấn thương cực mạnh và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong chấn thương ngực kín. Mặc dù điều trị và hồi sức tích cực, nhưng vẫn còn các yếu tố tiên lượng nặng, khiến tử vong cao. Mục đích của đề tài này là khai thác những yếu tố ấy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 DẬP PHỔI TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG Nguyễn Công Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Dập phổi hậu chế chấn thương cực mạnh nguyên nhân tử vong hàng đầu chấn thương ngực kín Mặc dù điều trị hồi sức tích cực, yếu tố tiên lượng nặng, khiến tử vong cao Mục đích đề tài khai thác yếu tố Phương pháp nghiên cứu kết quả: Trên 182 nạn nhân dập phổi đến BV Chợ Rẫy năm (19982001), mà tai nạn mô tô chủ yếu, 92% Gần tất có tổn thương phối hợp kết hợp kèm Tử vong cao 37% Trong số tử vong nguyên nhân đa thương, choáng nặng chiếm tỷ lệ cao nhất, 55% Chết nguyên nhân dập phổi 45% (trong dập phổi nặng 27% biến chứng dập phổi 18%) Các yếu tố nặng chấn thương dập phổi là: 1) Đa thương choáng nặng không hồi phục; 2) HC phổi ướt (choáng phổi) biến chứng viêm phổi 3) Ngoài yếu tố người cao tuổi, phù phổi BN bị “quá trữ dịch” tiếp nhận từ tuyến trước Kết luận: Dập phổi chấn thương ngực kín kiểm soát qua phương pháp hồi sức tích cực, cân nhắc dịch truyền săn sóc thật sát bệnh nhân Tuy nhiên yếu tiên lượng nặng đa thương choáng nặng, chấn thương sọ não biến chứng phổi nằm lâu, yếu tố người cao tuổi ABSTRACT LUNG CONTUSION IN BLUNT THORACIC TRAUMA AND THEIRS SEVERE PREDICTORS Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 51 - 61 Objectives: Pulmonary contusion is a consequence of a direct bruise and severe injury on the lung and is the leading cause of death in the thoracic trauma Although well-controlled resuscitation, there atre also the important predictors, that results to high death The purpose of this research is to analyse these predictors Methods and results: 182 patients with pulmonary contusions admitted at Chô Raây hospital, during years (1998-2001): The majority is traffic accident, 92% Most of them are combined and associated trauma Mortality is hight, 37%: 55% of these deaths are due to multi-trauma and severe shock Death from pulmonary contusion is only 45% (severe contution is 27% and pulmonary complication is 18%) The severe predictors are: 1).Multi-trauma and irreversible shock; 2).Shock lung syndrome and pneumonia 3).In addition the old patients, and pulmonary edema on the patients with “overload” from the other province’s hospitals Conclusion lung contusion may be well managed in the resuscitation, restricted perfusion and intensive care to the patients Thus, there were still the severe predictors such as profound shock in polytrauma, head injury and the pulmonary complication due to the immobilisation and the old patients Nghóa 100.000 dân có đến 25 nạn nhân ĐẶT VẤN ĐỀ chấn thương ngực chết hàng năm, có đến Chấn thương ngực kín nguyên nhân tử vong 20% chết đường chuyển đến bệnh viện Đó hàng đầu những người trẻ tuổi 40 chưa nói đến gánh nặng xã hội * Bộ môn Ngoại, Phân môn Ngoại Lồng Ngực Đại học Y dược TP HCM Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 mát kinh tế tháng ngày tàn tật sau Là thương tổn có tỉ lệ tử vong cao, chiếm 25% số tử vong chấn thương (CT) chung mà cần xử trí ban đầu đắn cứu sống nạn nhân(9) Nếu không kể nguyên nhân nặng đa thương phối hợp tổn thương kết hợp thương tổn dập phổi yếu tố gây tử vong ngày sau này(2) Tìm hiểu nguyên nhân yếu tố tiên lượng nặng Đó mục tiêu nghiên cứu công trình Ngoài ra, phân tích yếu tố nặng tổn thương phối hợp thường gặp, phương thức hồi sức, nguyên nhân dẫn đến tử vong, nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị dập phổi VÀI NÉT TỔNG QUAN VÀ CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH CỦA DẬP PHỔI Lịch sử: Thuật ngữ “dập phổi” định nghóa lần Morgagni, năm 1761 tình trạng tổn thương nhu mô phổi với phù xuất huyết rách phổi kèm theo Dập phổi chiếm khoãng 30-75% tổng số bệnh nhân với chấn thương ngực trầm trọng, hầu hết gặp tai nạn ô tô (ở nước tiên tiến) Hoặc tổn thương phổi sức ép, bom, trái nổ Sức ép làm phế nang, gây thoát dịch ngấm máu vào nhu mô phổi màng phổi(16) Cơ chế suy hô hấp chấn thương ngực: Suy hô hấp xuất lúc nào, có trục trặc hoạt động: hoạt động thông khí đến phế nang hoạt động mao quản trao đổi khí phế nang phổi Trong chấn thương ngực, không nhiều, hai hoạt động chắn bị ảnh hưởng(2,3,5,6,7,8,10,16) Từ bất ổn thành ngực gây đau làm giới hạn thông khí (Ventilation) xảy tốc độ tứới máu (perfusion) bình thường dẫn đến thay đổi tỉ lệ V/P (thông khí/ tưới máu phổi) sau chấn 52 Nghiên cứu Y học thương Comroe nhấn mạnh có thay đổi phân phối máu đến vùng phổi bị chấn thương rối loạn thông khí phân thùy phổi (segment) này, làm sốä V/P thay đổi Nghóa phần phổi có thông khí(V) bình thường lượng máu đến (P) giảm Trong phần khác phổi lượng máu đến(P) nhiều lúc thông khí(V) lại bình thường hay giảm a) Phản ứng phổi tăng tiết ứ dịch, dạng phù tràn dịch vào xoang phế nang đưa đến phù phổi b) Sau CT, mao quản ĐM phổi co thắt gây tính không đồng c) ”Sự tràn ngập dịch” nhu mô phổi làm thay đổi tỷ lệ V/P Định nghóa “dập phổi” Dập phổi tượng bầm dập nhu mô phổi, biểu đại thể xuất huyết phế nang phù nề sau chấn thương Trên thực nghiệm, khảo sát vi thể cho thấy vùng: *Vùng trung tâm xuất huyết với tượng phù mô kẻ hồng cầu phân tán phế nang chỗ tổn thương *Và vùng phù nề bao quanh vùng trung tâm Hiện tượng phù nề tăng mạnh vài sau bị thương, biểu dầy thành phế nang tẩm nhuận tế bào viêm Đây hậu trực tiếp chấn thương tượng gọi bạch cầu thoát từ mao quản Chỉ vòng 24 giờ, cấu trúc bình thường phế nang hoàn toàn bị hủy hoại với nhiều tế bào viêm xuất Fulton(12) Cs tìm thấy nồng độ Oxygen vùng phổi dập thấp so với vùng phổi lành Trong 24 đầu sau chấn thương, nồng độ oxygen giảm dần vùng tổn thương Trên phương diện huyết động, “lượng máu đến” giảm kèm theo gia tượng gia tăng “kháng lực thành mạch” nơi tổn thương Bù trừ lại, máu đến vùng phổi lành nhiều Những rối loạn sinh lý bệnh lẫn giải phẫu bệnh lúc xấu dần 48 sau bị thương, tương hợp với tình trạng sút lượng surfactant phổi5,7,8,12,16) Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Chẩn đoán dập phổi Trên lâm sàng, giai đoạn đầu dập phổi bật Và hoàn toàn bị che mờ tình trạng đa thương Chẩn đoán sớm dập phổi điều quan trọng Khởi phát âm thầm, phải khai thác từ chế chấn thương: lực chấn thương cực mạnh dễõ gây nên dập phổi, chẳng hạn té từ cao, tai nạn ô tô nguyên nhân chấn thương ngực nặng trực tiếp Biểu lâm sàng như: khó thở, thở nhanh, tím tái, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp (HA) vết bầm tím thành ngực không đặc hiệu cho dập phổi Ho máu diện 50% trường hợp ran ẩm rì rào phế nang nghe Thở nhanh nông gặp trường hợp dập phổi nặng(9) Dập phổi thường kèm với mảng sườn di động (MSDĐ), có nhũng trường hợp dập phổi nặng dấu hiệu gãy xương sườn(9) Nguy nặng BN dập phổi nhiễm trùng phổi thứ phát(4,11,14,15) CTscan nhạy cảm thương tổn dập phổi giai đoạn sớm Thực tế, sử dụng thường xuyên, dập phổi thường biểu rỏ phim X quang CT scan giúp phân biệt thương tổn khác tụ máu nhu mô phổi Trên X quang, dập phổi có hình ảnh vùng dầythâm nhiễm phổi, có tính khu trú, nơi chấn thương Nhưng tồn đồng lúc với tràn máu màng phổi (TMMP) lượng nhiều, viêm phổi hít TMMP thể phổi (subpleural hemothorax) khó phân biệt Phải nhờ đến CT Scan Định lượng khí máu động mạch hữu ích việc chẩn đoán dập phổi vào thời điểm sau chấn thương: PO2 thấp đơn độc bệnh nhân chấn thương ngực kín lý để nghi ngờ dập phổi Khó phân biệt có viêm phổi hít, điều trị ban đầu giống nhau(1,2) Sự tính toàn vẹn màng mao quản phần chế bệnh sinh dập phổi Rối loạn sinh lý mức độ phù nề tăng nhanh Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch vòng 24-48 sau bị thương, biểu rõ nét phim X quang(1,2,6) Đánh giá tình trạng lâm sàng nạn nhân lúc nhập cấp cứu Đánh giá tình trạng hô hấp nạn nhân lúc nhập cấp cứu: Kết hợp với chẩn đoán dập phổi phim X quang, đánh giá sơ mức độ khó thở nạn nhân qua động tác thở, có mức độ(2): Độ I: Không khó thở với nhịp thở 16 lần/phút ĐộII: Khó thở nhẹ, bệnh nhân than nặng ngực, thở cánh mũi co kéo nhẹ, nhịp thở 17-19 lần/ phút.ï Độ III: Khó thở vừa, bệnh nhân than khó thở, thở cánh mũi phập phồng, lồng ngực co kéo gắng sức, nhịp thở 20-30 lần/phút Độ IV: Khó thở nặng, biểu thở co kéo gắng sức có thở bụng, có vả mồ hôi, niêm xanh, vẽ bứt rứt Nhịp thở >30 lần/phút Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốc(2) + Ngoài triệu chưng gợi ý: Mặt, da niêm xanh tái, mạch ngoại vi nhanh nhỏ trương lực thấp, chí không bắt Thở nhanh nông, vật vả, vã mồ hôi + Các tiêu chuẩn chẩn đoán sốc theo Wilson: cần có 3/5 tiêu chuẩn: -HA tối đa 80 mmHg -Da niêm lạnh, tím tái, rịn mồ hôi Chứng tỏ tưới máu -Lượng nước tiểu < 25 ml/giờ -Phải dùng thuốc để trì chức bình thường tim mạch, thận não -Nhiễm axít với tỷ lệ Bicarbonat ≤ 21 mg/h axít lactic máu ≥ 15 mg/1000 ml Trong thực tế cấp cứu, thường xuyên sử dụng tiêu chuẩn đầu, tiêu chuẩn cuối thực 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bao gồm tất bệnh nhân chẩn đoán dập phổi chấn thương ngực kín, lúc nhập viện cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy năm (từ tháng 1/98 đến tháng12/ 2001) Chẩn đoán đánh giá mức độ dập phổi: Chúng chẩn đoán dập phổi chủ yếu phim X quang ngực thẳng, vòng đầu sau bị thương, với chế chấn thương cực mạnh Dấu hiệu lâm sàng hỗ trợ - Nhẹ: diện tích dập phổi < 1/3 phế trường bên phổi chấn thương Kết hợp với khó thở độ I độ II - Vừa: diện tích dập phổi < 2/3 phế trường bên phổi chấn thương Kết hợp với khó thở độ III Nặng: diện tích dập phổi > 2/3 phế trường bên phổi chấn thương Hoặc dập phổi bên từ mức độ “vừa” trở lên Kết hợp với khó thở độ IV Đánh giá kết điều trị: dựa lâm sàng, kết hợp với kết khí máu động mạch X quang ngực thẳng, nghiêng để đối chiếu TƯ LIỆU THỐNG KÊ & KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số liệu chung Tổng số bệnh nhân:182, năm (từ tháng 1/1998 – tháng 12/2001) Tuổi Lứa tuổi gặp nhiều lứa tuổi hoạt động (15-45 tuổi), 79 % Tuổi trung bình:33 tuổi Giới tính: Nữ: 24/182 BN, chiếm tỷ lệ 13 % (15-35 tuổi chiếm đại đa số, 20 ca) Nam: 158/182 BN chiếm tỷ lệ 87 % Nam gấp lần nữ (P 0,05) Bảng 3: Vị trí tổn thương Tổn thương/ ts bn Phổi phải / 47 Phổi trái / 58 bên / 77 Tổng số / 182 Số chết 7/67 16/67 44/67 67 Tỷ lệ (%) 10% tử vong 24% tử vong 66% tử vong 37%bn dập phổi -Nhìn chung, tổn thương phối hợp nghiêng cấu trúc phần thể Bảng 5: Tổn thương kết hợp Tổn thương Gẫy sườn đơn Tràn máu m P Tràn khí da Tràn khí m P Gẫy xương đòn Msdđ Gẫy xương bả vai Tụ máu nhu mô phổi Số bn 142/182 81/182 45/182 27/182 24/182 18/182 13/182 6/182 % 78 % 45 % 25 % 15 % 13 % 10 % 7% 3% Tổn thương dập phổi bên chiếm tỷ lệ cao nhất, 77 ca (42%) Dập phổi (T): 58 ca (32%) Dập phổi (P) nhất, 47 ca (26%) (Sự khác biệt có ý nghóa P< 0,05) -Gẫy sườn chiếm đa số tổn thương kết hợp, 78% trường hợp Điều dễ hiểu đại đa số TNLT đụng trực tiếp, ngược chiều theo luật giao thông nước ta Và điều hiển nhiên chấn thương dập bên phổi tử vong cao -Tất ca mảng sườn di động (MSDĐ) kèm theo dập phổi Nhưng có 10% dập phổi lần nghiên cứu có MSDĐ; BN thường dập phổi nặng Trong 18 ca MSDĐ có đến 11 tử vong, chiếm tỷ lệ 60% Có điều khác biệt có ý nghóa TKMP TMMP bên (P) có tỷ lệ tử vong cao bên (T) liên quan đến yếu tố hồi lưu tónh mạch Dập phổi không Các tổn thương phối hợp kết hợp Tất nạn nhân (kể ca ấu đả) nhập viện tình trạng đa thương Bảng 4: Tổn thương phối hợp Tổn thương Ctsn Gẫy x chi Gẫy x chi Gẫy x, hàm T, thương bụng Ct cột sống Vỡ khung chậu Mạch máu lớn Số lần t thương 128/182 38/182 32/182 24/182 15/182 12/182 10/182 3/182 -Chấn thương sọ não chiếm đa số: nguyên nhân quan trọng, góp phần tử vong chấn thương dập phổi, lần Hơn BV Chợ Rẫy trung tâm nhận nạn nhân thần kinh, nên tỷ lệ tăng cao -Trong số 12 nạn nhân chấn thương cột sống có đến có biến chứng chèn ép tủy (liệt) Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch -Đại đa số trường hợp dập phổi vừa nặng có kèm theo TMMP lượng lượng vừa -Chỉ có 7% trường hợp gẫy xương bả vai kết hợp, BN chấn thương dập phổi nặng -Trong 182 ca dập phổi trên, có 16 ca làm CTScan ngực Qua phát ca có tụ máu nhu mô phổi kèm Lượng giá mức độ nặng đa thương nạ% n nhân dập phổi 70 % Bảng 6: Điểm I.S.S nạn nhân dập phổi 21 % 18 chấ%n thương ngực kín Iss trung Iss (tb)sống Iss (tb)chết 13 % bình 8% Dậ p phổ i / ct kín 32,28 điểm 22,02 điểm 42,54 điểm 7% 5% Tình trạng nặng tử vong 2% Mức độ dập phổi Bảng 7: Đánh giá tổn thương dập phổi: Mức độ dập phổi Nhẹ Vừa Nặng Tổng số Bn 37 58 87 182 Tử vong 10 27 30 67 55 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Trong 37 nạn nhân dập phổi vừa nhẹ, mà nguyên nhân chết chấn thương sọ não nặng, đa thương có choáng nặng không hồi phục 30 BN có nguyên nhân dập phổi chủ yếu, chiếm tỷ lệ 16,5% (30/182) nạn nhân dập phổi Tử vong thời gian sau chấn thương Bảng 8: Phân tích thời gian tử vong (sau chấn thương) 30 BN dập phổi trên: < 24 24-48 48-72 Sau 72 TS (CHẾT) Số BN chết 11/30 12 30 % tổng số chết 37% 23% 40% 100% -Dập phổi có tỷ lệ tử vong cao sau 48 CT, chiếm tỷ lệ 63% Tất nạn nhân dập phổi tử vong vòng 72 sau bị thương có biểu khó thở độ III IV lúc nhập cấp cứu -Dập phổi chấn thương ngực kín gây tử vong vòng vài sau chấn thương điều gặp, máu nhiều gây ngập lụt phế quản, ngạt thở Hầu hết chết sau 24-48 giờ: *Rối loạn sinh lý suy hô hấp *Viêm phổi - Tử vong vòng 24 sau CT chiếm 37% tổng số chết dập phổi Chết 48-72 sau bị thương: ca, chiếm tỷ lệ 23% tổng số chết dập phổi Tử vong sau 72 kể từ bị thương: 12 ca, chiếm tỷ lệ 40% Tử vong tổn thương phối hợp Bảng 9: Nguyên nhân tử vong BN có dập phổi Ctsn nặng Choáng nặng Dập phổi nặng Ards Viêm phổi Tổng cộng Số tử vong 33/67 18 10 67 % 49 % 6% 27 % 3% 15 % 100 % Nghiên cứu Y học -Tử vong có nguyên nhân thương tổn dập phổi 30 ca, chiếm tỷ lệ 45% Tử vong cấp cứu (vài sau bị thương, có liên quan chặc chẽ đến CTSN): 33 ca, chiếm tỷ lệ 49% (33/67) Nếu gộp ca choáng nặng chết bệnh cảnh đa thương tỷ lệ 55% Như vậy: 67 nạn nhân tử vong có liên quan đến dập phổi, mà phân nửa trường hợp chấn thương sọ não nặng -Trong 18 ca dập phổi nặng, chết: 11 ca chết phòng cấp cứu, bệnh cảnh suy hô hấp máu trào miệng, không kịp hồi sức; ca chết vòng 48-72 sau CT Trong đó, 12 ca xe ô tô cán ngang người, chiếm tỷ lệ 72% (12/18) -12 ca chết HC nguy kịch hô hấp cấp người lớn (ARDS) viêm phổi PHẦN BÀN LUẬN: Đặc điểm chung Về nguyên nhân Theo Cogbill(2), năm 1996, Mỹ nguyên nhân hàng đầu chấn thương ngực kín tai nạn ô tô, chiếm tỷ lệ từ 70 đến 80% Với công trình này, 92% TNLT chủ yếu tai nạn mô tô Đó điều hiển nhiên mô tô phương tiện giao thông chủ yếu thành phố nông thôn nước ta Tuổi: Đại đa số thuộc lứa tuổi lao động niên, 79% từ 15 đến 45 tuổi Giới tính: Nam gấp lần nữ Điều hiểu tính chất sinh hoạt nam giới xã hội nước ta số không nhỏ phái nam chạy với tốc độ nhanh Phân tích nạn nhân dập phổi nặng (hoặc nhiều tuổi) cứu sống: ARDS (Adulte Respiratory Distress Syndrome): HC nguy kịch hô hấp người lớn Thông thoáng khí đạo, kết hợp với giúp thở với lượng Oxy thích hợp vấn đề -Tử vong chung tất CT có liên quan đến dập phổi 67 Phải trọng đến hỗ trợ hô hấp: Chỉ định phương cách thở máy (loại máy kiểm soát 56 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 thể tích) đắn phương thức chủ yếu Máy BIRD với nồng độ oxy 100% giúp thở với máy ACOMA, BV Chợ Rẫy Có phải mở khí quản Giới hạn tối đa dịch truyền, dung dịch tinh thể (lactate Ringer dd muối đẵng trương) Giảm đau chấn thương ngực kín đóng vai trò không phần quan trọng điều trị dập phổi Tuy nhiên yếu tố nặng dễ tử vong Yếu tố tiên lượng nặng & nguyên nhân tử vong Vì dập phổi xảy chế chấn thương cực mạnh Do đó, nguyên nhân: xe đụng trực tiếp với tốc độ nhanh, xe cán ngang người té cao lý thường gặp Tương tự, dập phổi thường gặp chấn thương ngực kín Và đại đa số nhập viện bệnh cảnh đa thương (tổn thương phối hợp kết hợp) Nặng tổn thương phối hợp a).Trong nghiên cứu cho thấy CTSN nặng gây tử vong lên đến 49% Điều dễ hiếu BV Chợ Rẫy nơi tập trung nạn nhân CTSN Trên thực tế ” Sự tràn ngập dịch” nhu mô phổi gây nên tình trạng suy hô hấp, tức thay đổi tỷ lệ V/P Tại vùng chấn thương, khuyếch tán oxy dọc theo màng mao quản-phế nang thay đổi Ở vài trường hợp chấn thương ngực, phản ứng BN “ tràn ngập dịch” không khu trú vùng bị thương mà ảnh hưởng toàn bên phổi Điều thấy rõ BN dập phổi, phối hợp với chấn thương sọ não nặng mà người ta nghó có liên quan đến tăng áp lực nội sọ(2)ï b) Chấn thương ngực-dập phổi thườøng xảy bệnh cảnh “đa thương” mà lâm sàng bị che mờ triệu chứng rầm rộ thương tổn phối hợp như: choáng nặng, CTSN Và nguyên nhân gây tử vong cao chiếm 55% số tử vong công trình Theo Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Jurkovich(11), năm 1997 tử vong bệnh nhân có dập phổi đơn 5-16% Tỷ lệ tăng vọt lên đến 30-50%, gấp lần dập phổi có kèm theo tổn thương kết hợp chí tổn thương phối hợp ngực Tại sao? Choáng kéo dài nguy tử vong Kinh nghiệm cấp cứu, tải thương chiến trường nghiên cứu choáng chống choáng cho thấy choáng kéo dài, không xử lý thích đáng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong vì: - Choáng, chết trước mắt suy tuần hoàn cấp - Choáng tham gia gây suy hô hấp (trong dập phổi nặng, choáng phổi) - Choáng ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch (giảm sức đề kháng ký chủ vi trùng), sau thời kỳ hậu phẫu Có vô số tác nhân làm giảm sức đề kháng ký chủ, nhiễm trùng trở thành trầm trọng, có choáng máu kéo dài, trước (OLLODART(2)) Nặng tổn thương kết hợp Gẫy sườn mảng sườn di động (MSDĐ) *Gẫy xương sườn tổn thương dễ gặp chấn thương kín dập phổi Trong công trình này, tỷ lệ chiếm 78% trường hợp Theo sau chấn thương cực mạnh khả dó gây nên dập phổi, kết hợp với tình choáng đa thương, đau gẫy sườn (choáng thần kinh), thể chỗ phóng xuất chất môi giới hóa học vận mạch (như Kinines, Prostaglandines Amines gây co mạch ) Chính chất gây nên phù phổi đe dọa nhiễm trùng hô hấp sau này(5,9,13,16) *Dập phổi thường kèm với MSDĐ Mảng sườn di động kèm theo dập phổi Nhưng có 10% dập phổi lần nghiên cứu có MSDĐ; BN thường dập phổi nặng Trong 18 ca MSDĐ có đến 11 tử vong, chiếm tỷ lệ 60% 57 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Cũng theo David(9) tỉ lệ tử vong dập phổi đơn MSDĐ 16%; có dập phổi MSDĐ xảy tỉ lệ tử vong tăng lên gần gấp ba (42%) Tụ máu nhu mô phổi: Là tượng “dịch máu” từ mạch máu vỡ vào “phế nang, khoảng gian bào nhánh phế quản” gây tắc nghẽn Từ co dãn phổi giảm cản trở hô hấp Cũng giống MSDĐ, tụ máu nhu mô phổi kèm với dập phổi, tụ máu nhu mô phổi chiếm tỷ lệ giới hạn dập phổi(9) Trong 182 ca dập phổi trên, có 16 ca làm CTScan ngực Qua phát ca có tụ máu nhu mô phổi kèm, có ca tử vong tổn thương sọ não nặng Forster(9) theo dõi 10 năm tất 12000 trường hợp chấn thương ngực số phát trường hợp tụ máu nhu mô phổi, tất trường hợp điều trị khỏi phương pháp bảo tồn mổ xẻ Hầu hết tụ máu tự khỏi, dập phổi khác Nặng dập phổi Nghiên cứu cho thấy 18 ca chết dập phổi nặng: 11 ca chết phòng cấp cứu, bệnh cảnh suy hô hấp máu trào miệng, không kịp hồi sức; ca chết vòng 48-72 sau chấn thương Thực vậy, tổn thương thường gặp dập phổi vỡ mạch gây xuất huyết vào nhu mô phổi Ở vùng khác, tổn thương mang tính chất kín đáo (nhẹ hơn), tổn thương vi thể mạch máu mà tượng xuất huyết thành mạch (không có hồng cầu)(16) Tương tự tổn thương dập từ vùng khác thể: *1 phần dịch tích tụ lại kết hợp với tượng xuất huyết, *Nhưng đại đa số thoát mạch khoảng ngoại bào phản ứng viêm Sau chấn thương, có phát tán chất môi giới hóa học làm cho tượng viêm tăng mạnh, gây phù chỗ Từ gia tăng tính thấm khiến tế bào viêm dễ thoát mạch Phù nề vùng khác thể 58 Nghiên cứu Y học không quan trọng, phổi, phù mô kẻ phế nang hình thành mạch tắt sinh lý nguồn gốc thiếu oxy máu (oxygenation)(16) Trên phương diện giải phẫu bệnh, dập phổi, dịch vàø máu vỡ vào phế nang, mô kẻ phế quản, gây tắc nghẽn hô hấp khu trú, tạo mạch tắt sinh lý (shunt động mạch-tónh mạch) với hậu làm giảm oxy máu suy hô hấp Nếu trình tiếp diễn làm suy giảm độ chun giản phổi, thông khí trở nên khó khăn suy hô hấp trầm trọng, dẫn đến tử vong(16) Biến chứng thường gặp dập phổi Trong lần nghiên cứu cho thấy 12 ca chết HC nguy kịch hô hấp cấp người lớn (ARDS) viêm phổi a) Dập phổi kết hợp với HCnguy kịch hô hấp cấp người lớn -Dập phổi thường biểu sớm vòng vài phút sau chấn thương thường khu trú phân thùy hay thùy phổi -Hội chứng nguy kịch hô hấp người lớn thường lan tỏa xuất muộn, với khởi phát điển hình vòng 24-72 sau chấn thương, hậu dập phổi nặng, nâng tỷ lệ tử vong cao, sau chấn thương Trên lâm sàng khó phân biệt Do vấn đề chụp X quang nhiều lần XN khí máu động mạch cần thiết X quang ARDS cho thấy đám từ nhỏ đến trọn thùy Trên X quang, có hình ảnh đám mờ nhu mô hình ảnh đông đặc nhu mô phổi sau chấn thương nghó đến dập phổi b) Viêm phổi biến chứng thường gặp dập phổi, làm xấu làm nghiêm trọng tổng trạng bệnh nhân Trong chấn thương ngực kín thường có nhiều dịch xuất tiết khí đạo phế quản dễ lại bị co thắt phản xa Do đàm dãi ứ đọng, tăng thêm, dẫn đến biến chứng như: xẹp phổi, viêm phổi Để đề phòng biến chứng trên, cho thở khí dung gồm có kháng sinh, chất làm giản phế quản thuốc long đàm Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Chúng thực bơm chất pulmicort (4-6 ống/ ngày, lần ống) qua máy thở khí dung cho 39 trường hợp dập phổi nặng SSĐB BV Chợ Rẫy (trong có ca BV Nhân Dân Gia Định) Kết tình trạng khả quan sau 24-48 ca tử vong Hiện tượng xuất huyết phù phổi tự giới hạn biến nhiễm trùng phổi kèm theo Viêm phổi biến chứng thường gặp dập phổi, làm tiên lượng xấu đi(2,4,6,8,15) Viêm phổi phát triển âm thầm, đặc biệt bệnh nhân điều trị với kháng sinh dự phòng Một số tác giả khuyên việc sử dụng kháng sinh nên dành cho vi trùng đặc hiệu tốt phương pháp dự phòng Giá trị kháng sinh dự phòng điều trị dập phổi bàn cãi Quan niệm “kháng sinh ngăn chận nhiễm trùng phổi” “dập phổi”, “viêm phổi hít” chưa thuyết phục Ngoài yếu tố nhiễm trùng bệnh viện Nguyên nhân trữ dịch: Trong số tử vong có ca bị phù phổiviêm phổi tuyến trước truyền nhiều dịch trước chuyến đến a) Truyền dung dịch (dd) muối đẳng trương làm gia tăng áp lực ĐM phổi, làm gia tăng lưu lượng máu đến phổi lành Một điều chứng minh thực nghiệm phổi lành lẫn phổi chấn thương gia tăng ứ đọng nước b) Trên thực nghiệm, sử dụng nhiều dịch, gia tăng tính phù nề xung quanh trung tâm phổi dập Càng truyền dịch với lượng lớn truyền với tốc độ nhanh, tổn thương phát triển mạnh Thực tế cho thấy truyền nhiều dd tinh thể (crystaloid lactate Ringer’s dd muối đẵng trương), tình trạng dập phổi tồi tệ “Chấn động phổi chấn động não” có vẽ nhạy cảm với dung dịch chứa muối trình hồi sức Các tác giả khuyên hạn chế dd tinh thể trình hồi sức Phải bồi phụ máu Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch thật sớm thay truyền nhiều dd tinh thể, nạn nhân bị nhiều máu(10) Ở số trung tâm truyền nhiều lít tinh thể bất chấp có dập phổi hay không Đó điều nên tránh, BN có dập phổi đơn mà sốc máu Chú ý sau đợt hồi sức, BN có dập phổi, nên dùng thuốc lợi niệu Có điều đặc biệt điều trị phù phổi dập phổi, lượng dd keo dạng (colloid) phải tăng lên có dùng lợi niệu kết hợp, trước đó(20) Trên thực nghiệm, với phương pháp trên, kết cho thấy kích thước vùng phổi dập thật giảm rõ Nhưng lâm sàng khó đánh giá(12) Tuy nhiên, với chúng tôi, đa số BN điều chỉnh lượng dịch, cải thiện rõ Tương tự, với BN có dùng dd keo kết hợp với lợi niệu Yếu tố người nhiều tuổi: Chúng có trường hợp người nhiều tuổi (>65 t) chết Và dập phổi nặng, cứu sống a) Tính điểm I.S.S nạn nhân đa thương liên quan đến dập phổi Trong lần nghiên cứu này: ISS trung bình nạn nhân dập phổi đa thương 32,28 điểm ISS (trung bình) nạn nhân sống 22,02 điểm ISS (trung bình) nạn nhân chết 42,54 điểm b) Ở điểm ISS, với tuổi cao tỷ lệ tử vong lớn, có nhiều tiến vấn đề hồi sinh cấp cứu năm gần Bởi vì: b.1 Trên người trẻ bình thường, mạch máu bị tổn thương, trương lực thành mạch thay đổi, làm co mạch lại Nghóa kính lòng mạch thu nhỏ lại Đây yếu tố hỗ trợ cho “cầm máu chỗ” Trái lại, người già, mạch máu đàn hồi, khả giảm chế “cầm máu tự nhiên” khó khăn 59 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 b.2 Khuynh hướng BN bị thương nhiều tuổi, sống sót có chung tính chất: - Dung tích hồng cầu trung bình cao người già bình thường - Sức đề kháng thành mạch thấp người già bình thường - Mức độ phân phối Oxy đòi hỏi phải cao Ở người nhiều tuổi, yếu tố làm tăng nguy trầm trọng, bị đa thương, gánh nặng cho công tác hồi sinh cấp cứu(2) b.3 Choáng hay suy tuần hoàn bất lực hệ tuần hoàn, gồm thành phần liên quan chặc chẽ với nhau: - Sức co bóp tim - Thể tích máu - Trương lực thành mạch máu Điều chỉnh yếu tố tức phục hồi tưới máu đến tổ chức, chống choáng hiệu Nó đòi hỏi nhiều biện pháp khác nhau, tùy theo tổng trạng bệnh nhân Vai trò Oxy liệu pháp sớm Mạch tắc sinh lý phổi phát triển dòng máu đến phân thùy (segment) nhiều thông khí phân thùy Như dập phổi, máu TM phổi oxy-hóa không hoàn toàn Wilson nhấn mạnh “mạch tắc sinh lý có lẽ triệu chứng sớm chứng tỏ có suy hô hấp” Thực vậy, tỷ lệ V/P thay đổi vùng chấn thương cộng với rối loạn sinh lý chung gây giảm nồng độ oxy máu ĐM CO2 khuyếch tán qua màng phế nang gấp 20 lần nhiều khuyếch tán O2 Do PaCO2 tăng lên gấp bội Sự oxy-hoá máu mao quản phần phổi bị thương đòi hỏi thời gian lâu mà lại không hoàn chỉnh Nếu tăng nồng độ oxy hít vào, làm no (bảo hòa) oxigen hệ thống động mạch mạch tắc sinh lý giảm điều trị oxy liệu pháp, liều cao Nghiên cứu Y học nhỏ co thắt lại, BN dãy dụa thiếu oxy đến trung khu não huyết áp tăng suốt giai đoạn lượng máu lớn thể Nhịp thở nhanh sâu, hoạt động lại đòi hỏi tiêu thụ nhiều oxy: toan chuyễn hóa máu xảy ra, lại rơi vào vòng luẩn quẩn Hơn nữa, chấn thương ngực, nhịp thở thường tăng lên dung tích khí lưu thông (Tidal volum) giảm Vì “khoãng chết chức dự đoán” tăng dần Ngoài phương thức hạn chế dịch truyền, yếu tố quan trọng là: Hỗ trợ hô hấp với máy giúp thở sớm đắn nạn nhân dập phổi nặng KẾT LUẬN Dập phổi chấn thương ngực kín thương tổn nặng chủ yếu TNLT thường gặp bệnh cảnh đa thương Theo thống kê Kahranan năm 1996 Mỹ(2)õ õ , năm có 2025% tử vong chấn thương ngực, nghóa có 16.000 nạn nhân tử vong thương tổn Trong năm qua (từ 1/98Õ12/2001) khảo sát 182 nạn nhân dập phổi chấn thương ngực kín phòng cấp cứu BV Chợ Rẩy, rút nhận xét sau: Về nguyên nhân gây thương tích: Đa số trường hợp tai nạn giao thông (92%) mà chủ yếu tai nạn mô tô Dập phổi thường xảy bệnh cảnh đa thương: Với tổn thương phối hợp kết hợp, đa số cấu trúc thuộc phần thể, CTSN, gẫy xương đòn, vỡ xương hàm mặt Điểm I.S.S chấn thương kín liên quan đến dập phổi: Sống: 22,02 điểm; Chết: 42,54 điểm trung bình 32,28 điểm Nếu hệ thống động mạch tiếp tục bảo hòa (desaturation), tổ chức thiếu oxy nặng đến mức độ mạch máu 60 Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Tuy nhiên yếu tố tiên lượng nặng, dẫn đến tử vong cao như: * Chính BN dập phổi nặng, *Mảng sườn di động, *Choáng-đa thương nặng, CTSN nặng *Yếu tố người nhiều tuổi *Ngoài có nguy truyền nhiều dịch TÀI LIỆU THAM KHẢO NGUYỄN THẾ HIỆP (2001): “Chấn thương vết thương ngực” Bài giảng bệnh học điều trị học Ngoại khoa NXB Y Học: 7-42 TRƯƠNG NGUYỄN HOÀI LINH (1999): “Chấn thương ngực kín liên quan với gẫy sườn” Luận văn tốt nghiệp cao học, ĐH Y DƯC, TP Hồ Chí Minh NGUYỄN CÔNG MINH (1998): “Chấn thương vết thương ngực” Bài giảng bệnh học điều trị học Ngoại khoa, ĐHYD TP Hồ Chí Minh, 1998:161-173 BROWN P S (2001): “Thoracic Trauma“ The Intensive Care Unit Manual, Ed by P N Lanken, W.B Saunders Co Phyladelphia: 86, 1096-1095 BURCH J M., FRANCIOSE R.J and MOORE E E (1999): “Trauma- The Chest” P of Surg 7th Ed S.I Schwartz, N.Y.: 183-185 FISHER A J (1999): “Chest Trauma” Thoracic Imaging- Apractical Aproach McGraw-Hill, NY: 215227 HAZELRIGG S.R., MACK M.J and GORDON P (1996): “Thoracic trauma” Glenn’s Thor & Cardiovasc Surg 6th Appleton and Lange, USA: 208-209 HOYT D B., COIMBRA R and WINCHELL R.J (2001): “Thoracic trauma-Management of Acute Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 10 11 12 13 14 15 16 Trauma” T of surg.16 Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 326-331 JURKOVICH G.J and CARRICO C.J (1997): “Hemothorax-Trauma -Management of acute injuries” T.of Surg 15 Ed David C Sabiston, W.B Saunders Co Philadelphia: 296-312 MATTOX K.L and WALL M (1996): “Thoracic trauma” Glenn’s Thor & Cardiovasc Surg 6th Appleton and Lange, USA: 91-115 MEKO J B and PATTERSON G A (1999): “General Thoracic Surgery” The Washington Manual of Surgery 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins N.Y.: 545-557 RICHARSON D and MILLER F B (1996): “Injury to the lung and pleura” Trauma, 3.rd Ed., by David V Feliciano, Ernest E moore and Kennet M Mattox Appleton & Lange, USA: 387-407 RUSCH V W and GINBERG R J (1999): “Thoracic Injuries” P of Surg 7th Ed S.I Schwartz, N.Y.: 862864 SCHILLER H J and ANDERSON III H.L (2001): “Hemorrhagic Shock and Other Low Preload States” The Intensive Care Unit Manual, Ed by P N Lanken, W.B Saunders Co Phyladelphia: 85-92 SCOTT S.M and TAKARO T.T (1997): “The Pleura and Empyema” T.of Surg 15 Ed David C Sabiston, W.B Saunders Co Philadelphia:1834-1835 WISNER D H (1995): “Hemothorax-Trauma to the Chest” Surg of the chest, Sabiston-Spencer, Ed W.B Saunder Co Philadelphia: 456-493 61 ... đau chấn thương ngực kín đóng vai trò không phần quan trọng điều trị dập phổi Tuy nhiên yếu tố nặng dễ tử vong Yếu tố tiên lượng nặng & nguyên nhân tử vong Vì dập phổi xảy chế chấn thương cực mạnh... truyền, yếu tố quan trọng là: Hỗ trợ hô hấp với máy giúp thở sớm đắn nạn nhân dập phổi nặng KẾT LUẬN Dập phổi chấn thương ngực kín thương tổn nặng chủ yếu TNLT thường gặp bệnh cảnh đa thương Theo... thương kết hợp thương tổn dập phổi yếu tố gây tử vong ngày sau này(2) Tìm hiểu nguyên nhân yếu tố tiên lượng nặng Đó mục tiêu nghiên cứu công trình Ngoài ra, phân tích yếu tố nặng tổn thương phối