Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 109 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
109
Dung lượng
2,22 MB
Nội dung
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tôi thực
hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Ngƣời thực hiện luận văn
Trần Hiếu Trung
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG .................................................... 4
1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI .................................................... 4
1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG ......................... 6
1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY ................................... 8
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG .. 8
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG ...................................................... 10
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG .... 11
1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG ....................................................... 11
1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG .................................................... 11
1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU
THUẬT CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST) ...................................... 17
1.3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............. 17
1.4. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG .................................................. 19
1.4.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT ........................ 19
1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ....................................... 19
1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT.................................................... 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 30
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 30
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 30
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................... 30
2.2.2. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ...................................... 30
2.2.3. NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP.......................................... 30
2.2.4. CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG................................................... 34
2.2.5. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU ...................................... 35
Chƣơng 3. KẾT QUẢ ................................................................................. 36
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ ........................................................................... 36
3.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 36
3.1.2. TUỔI ............................................................................................ 37
3.2. LÂM SÀNG .......................................................................................... 37
3.2.1. NGUYÊN NHÂN TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ......................... 37
3.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ..................................................... 38
3.2.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 38
3.3. CẬN LÂM SÀNG ................................................................................. 39
3.3.1. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN .................................... 39
3.3.2. SIÊU ÂM BỤNG ......................................................................... 39
3.3.3. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN .................................................... 40
3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 41
3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 41
3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG ........... 41
3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG ........... 42
3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER ................................................................................................. 42
3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 43
3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 43
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ................................................. 43
3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP ................................................................... 44
3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG ............................ 44
3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG ............................. 45
3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............... 45
3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 45
3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................................................... 47
3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ...... 50
3.9.1. TUỔI ............................................................................................ 50
3.9.2. NGUYÊN NHÂN ........................................................................ 51
3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ....................................................... 51
3.9.4. SỐC.............................................................................................. 52
3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG....................................................................... 53
3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER .................................................................................................. 54
3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ........................................ 55
3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ...................................... 56
3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 57
3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .............................................. 59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 61
4.1. DỊCH TỂ ............................................................................................... 61
4.1.1. GIỚI TÍNH................................................................................... 61
4.1.2. TUỔI ............................................................................................ 62
4.2. NGUYÊN NHÂN.................................................................................. 63
4.3. SỐC....................................................................................................... 64
4.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ ................................................................. 65
4.5. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT ................................................................ 66
4.6. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG ............................................ 69
4.6.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG ........................................... 69
4.6.2. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN ............................................................. 71
4.6.3. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG ........................................................... 74
4.7. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP .......................................................... 75
4.8. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ................................................ 79
4.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 80
4.9.1. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT
............................................................................................................... 80
4.9.2. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG ......................................... 81
KẾT LUẬN ................................................................................................. 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
BN
Bệnh nhân
PT
Phẫu thuật
TH
Trƣờng hợp
AAST
CDC
CT scan
Duodenum
The American Association for
Hiệp hội phẫu thuật chấn
the Surgery of Trauma
thƣơng Hoa Kỳ
Centers for Disease Control and
Trung tâm kiểm soát và
Prevention
phòng ngừa dịch bệnh
Computed Tomography Scan
Chụp cắt lớp điện toán
Tá tràng
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ....................................... 17
Bảng 1.2. Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder .................................. 18
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ................................................. 37
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 38
Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật .................................................... 38
Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn................. 39
Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng .................................................... 39
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán ............................. 40
Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ ..................................................................... 41
Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng ....................................... 41
Bảng 3.9. Số vị trí tổn thƣơng trên tá tràng ................................................... 42
Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc bóng Vater ...................... 42
Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ..... 43
Bảng 3.12. Mức độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST ..................................... 43
Bảng 3.13. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng .......................................................... 44
Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng ............................................... 44
Bảng 3.15. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng ............................................... 45
Bảng 3.16. Biến chứng và tử vong của các phƣơng pháp phẫu thuật theo độ
nặng tổn thƣơng tá tràng ............................................................................... 46
Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ............................................................... 47
Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại ........................................................................ 48
Bảng 3.19. Kết quả điều trị ........................................................................... 50
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong........................... 50
Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến
chứng và tử vong .......................................................................................... 51
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 51
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong ....... 52
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc .................................................... 52
Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong ........................... 53
Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với biến chứng và tử vong ............................................................................ 53
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với thời điểm phẫu thuật ............................................................................... 54
Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với
biến chứng và tử vong .................................................................................. 54
Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử
vong ............................................................................................................. 55
Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng ... 56
Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc . 56
Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong ... 56
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong .................................................................................................... 57
Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng và
tử vong ......................................................................................................... 57
Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng
tổn tá tràng ................................................................................................... 58
Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng .............. 58
Bảng 3.37. Liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thƣơng
với biến chứng và tử vong ............................................................................ 59
Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu trong nƣớc ..................... 61
Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu ........... 62
Bảng 4.3. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu .................. 63
Bảng 4.4. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 66
Bảng 4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu ..................... 67
Bảng 4.6. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu....... 68
Bảng 4.7. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ............................... 69
Bảng 4.8. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu ........................... 74
Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu ........... 76
Bảng 4.10. Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật .................... 80
Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu .......................................... 81
Bảng 4.12. Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của
chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cƣờng ............................................................ 82
Bảng 4.13. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu ................................................ 83
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ LƢU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ................................................... 36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi............................................... 37
Lƣu đồ 3.1. Diễn biến qua các lần phẫu thuật. .............................................. 49
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan................................................ 4
Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc .................................................................... 6
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng .................................................... 8
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan ........................... 16
Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần ................................................................ 20
Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng ................................ 20
Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng ........................................................ 21
Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y ................................ 21
Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng ........................................................ 22
Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng ................................................................... 23
Hình 1.11. Loại trừ môn vị ........................................................................... 24
Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị. ............. 25
Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim
X quang (A) và CT scan (B) ......................................................................... 40
Hình 3.2. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 47
Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III)
..................................................................................................................... 55
Hình 3.4. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí nối tá
- hỗng tràng kiểu Roux-en-Y ........................................................................ 60
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thƣơng tá tràng ít gặp trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng, chiếm khoảng 3 – 5% [30], [48], [53], [57]. Tuy nhiên, theo các
báo cáo trong và ngoài nƣớc thì tỉ lệ tổn thƣơng tá tràng đang có chiều hƣớng
gia tăng [4], [11], [17], [41], [55], [69].
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp
nhiều khó khăn. Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm
vỡ tá tràng phải rất lớn hoặc vết thƣơng phải đủ sâu, vì vậy tổn thƣơng tá
tràng thƣờng đi kèm với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng. Chính triệu
chứng của các tổn thƣơng đi kèm tại bụng hoặc ngoài bụng làm che lấp triệu
chứng của tổn thƣơng tá tràng nhƣ viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chấn
thƣơng sọ não… ngay cả khi tổn thƣơng tá tràng đơn độc có khi cũng phải
mất nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc thì
triệu chứng mới rõ ràng. Với những lý do trên khiến cho tổn thƣơng tá tràng
thƣờng chỉ đƣợc phát hiện trong lúc mổ, thậm chí có thể bỏ sót tổn thƣơng
trong mổ. Về mặt sinh lý, áp lực trong lòng tá tràng cao hơn các đoạn khác
của ruột non khiến vết khâu dễ bị bục. Bên cạnh đó, dịch qua tá tràng bao
gồm dịch vị, dịch mật, dịch tụy có chứa một lƣợng lớn men tiêu hóa có khả
năng phân hủy protein, ăn mòn tổ chức mô học: đây là những yếu tố bất lợi
cho sự lành của những đƣờng khâu và miệng nối tá tràng.
Những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị cùng với đặc điểm giải
phẫu, sinh lý của tá tràng dẫn đến biến chứng và tử vong trong tổn thƣơng tá
tràng luôn ở mức cao [3], [17], [41], [48]. Asensio và cộng sự [30] tổng kết
15 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990 với 1408 trƣờng hợp tổn thƣơng tá
tràng, trung bình 6,6% trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ, 10,9% – 18,4% áp xe
2
tồn lƣu, 2,5% – 14,9% viêm tụy, 1,1% – 1,8% tắc tá tràng, 1,3% rò mật và với
17 báo cáo cũng trong thời gian này, tỉ lệ tử vong dao động từ 5% – 30%
(trung bình 17%). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] tổng kết
195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 –
2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5%.
Nguyễn Minh Hải [10] đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá
tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007).
Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám
lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh và thám
sát thƣơng tổn đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị các tổn thƣơng tá tràng
mang lại kết quả khả quan hơn nhƣng vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến
biến chứng và tỉ lệ tử vong của bệnh nhân. Theo Snyder [67] tác nhân, kích
thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận là các yếu tố
ảnh hƣởng đến độ nặng thƣơng tổn tá tràng.
Bên cạnh đó, tình hình tai nạn giao thông xảy ra thƣờng xuyên nhƣ
hiện nay đã làm gia tăng các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín nói chung và
tổn thƣơng tá tràng nói riêng. Số bệnh nhân nhập viện điều trị tại bệnh viện
Chợ Rẫy do tổn thƣơng tá tràng ngày càng nhiều [4], [17]. Trong khi đó, từ
năm 2008 đến nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực hiện thêm tại bệnh viện
Chợ rẫy. Câu hỏi đặt ra là tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng
và vết thƣơng tá tràng thời gian gần đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm
gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến
hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN
CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ
TRÀNG”.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng.
2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm phẫu thuật, vị
trí tổn thƣơng (trên hoặc dƣới bóng Vater, mặt trƣớc hay mặt sau tá tràng), độ
tổn thƣơng (theo AAST), bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, các tổn thƣơng kết hợp,
áp dụng các kỹ thuật phẫu thuật đơn giản hay phức tạp với biến chứng và tử
vong sau mổ.
4
1. Chƣơng
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÁ TRÀNG
1.1.1. VỊ TRÍ VÀ HÌNH THỂ NGOÀI
Hình 1.1. Hình thể ngoài tá tràng và liên quan
(Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65]
Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non đi từ môn vị đến góc tá hỗng
tràng, nằm sát thành bụng sau, trƣớc cột sống và các mạch máu trƣớc cột
sống. Tá tràng có hình chữ C ôm lấy đầu tụy, chiều dài khoảng 25 – 28 cm,
đƣờng kính 3 – 4 cm giảm dần từ trên xuống dƣới và đƣợc chia thành 4 phần:
Phần trên (D1) tiếp nối môn vị, dài khoảng 5 cm, 2/3 đầu phình to và
có thể di động đƣợc tạo thành hành tá tràng. Phần trên nằm ngang hơi chếch
5
ra sau và sang phải ngang đốt sống thắt lƣng I, ngay dƣới gan. Phần trên tá
tràng liên quan phía trƣớc với thùy vuông của gan và túi mật; phía sau trên
với lỗ mạc nối; phía sau với động mạch vị tá tràng, ống mật chủ, tĩnh mạch
cửa; phía sau dƣới với đầu và cổ tụy; tĩnh mạch chủ dƣới cũng ở phía sau
nhƣng cách tá tràng bởi lớp mô liên kết lỏng lẻo. Hành tá tràng đƣợc phủ
trong 2 lá phúc mạc liên tục với phúc mạc tạng của dạ dày, bờ trên có dây
chằng gan tá tràng của mạc nối nhỏ bám. Phần còn lại của phần trên tá tràng
(phần cố định) phúc mạc chỉ phủ ở mặt trƣớc.
Phần xuống (D2) nối tiếp phần trên dài khoảng 7 – 8 cm, tạo với phần
trên một góc gọi là gối trên tá tràng. Phần này đi từ cổ túi mật, dọc bờ phải cột
sống từ đốt sống thắt lƣng I đến đốt sống thắt lƣng III hoặc bờ trên đốt thắt
lƣng IV. Mặt trƣớc phần xuống tá tràng có một đoạn kết tràng ngang nằm vắt
ngang qua và chúng dính với nhau bằng mô liên kết lỏng lẻo, đoạn còn lại thì
có phúc mạc phủ. Ngoài ra mặt trƣớc còn liên quan với gan, rễ mạc treo kết
tràng ngang, hỗng tràng. Ở phía sau có thận phải, tĩnh mạch chủ dƣới, cơ thắt
lƣng lớn. Phía trong là đầu tụy, ống mật chủ và phía ngoài là góc kết tràng
phải.
Phần ngang (D3) thƣờng dài nhất khoảng 10 cm, tiếp với phần xuống
và tạo với phần xuống gối dƣới tá tràng. Phần ngang nằm vắt ngang cột sống
từ phải sang trái, giữa đốt sống thắt lƣng III và IV, trƣớc tĩnh mạch chủ dƣới
và động mạch chủ bụng. Phía trƣớc phần ngang đƣợc phúc mạc phủ trừ phần
giữa 2 lá của rễ mạc treo ruột non. Phía sau liên quan với niệu quản phải, cơ
thắt lƣng lớn bên phải, động mạch sinh dục phải, tĩnh mạch chủ dƣới, động
mạch chủ bụng (tại nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng dƣới). Phía trên
nó là đầu tụy và dƣới là các quai hỗng tràng. Vì phần ngang tá tràng nằm
ngang trƣớc cột sống, trong những trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín, phần
6
ngang chịu tác động bởi lực chấn thƣơng từ phía trƣớc và cột sống từ phía sau
nên dễ tổn thƣơng [20], [25].
Phần lên (D4) là phần ngắn nhất khoảng 2 – 3 cm, liên tiếp với phần
ngang chạy lên trên hơi chếch sang trái, bên trái động mạch chủ bụng, ngang
bờ trên đốt sống thắt lƣng II và nối với hỗng tràng bằng góc tá hỗng tràng.
Phần lên tá tràng nằm trƣớc thân giao cảm trái, cơ thắt lƣng lớn bên trái, bó
mạch thận trái, bó mạch sinh dục trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dƣới. Bên
phải phần lên tá tràng có phần trên của rễ mạc treo ruột non bám, bên trái là
thận và niệu quản trái, phía trên là thân tụy, trƣớc là kết tràng ngang và mạc
treo kết tràng ngang.
1.1.2. CẤU TẠO VÀ HÌNH THỂ TRONG TÁ TRÀNG
Hình 1.2. Khung tá tràng cắt dọc
(Nguồn: Frank H. Netter, 2007) [9]
7
Cũng nhƣ các đoạn của ống tiêu hóa khác, tá tràng gồm 5 lớp [20], [25]
từ ngoài vào trong gồm:
– Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng bao bọc tá tràng. Ở đoạn di động có
phúc mạc che phủ đủ hai mặt tá tràng. Ở đoạn cố định mặt sau phúc mạc dính
vào lá thành bụng sau và trở thành mạc dính tá tụy.
– Tấm dƣới thanh mạc: là tổ chức ngăn cách giữa lớp thanh mạc và lớp
cơ.
– Lớp cơ: bao gồm lớp thớ cơ dọc ở nông và lớp thớ cơ vòng ở sâu.
– Tấm dƣới niêm mạc: là tổ chức liên kết mỏng và nhão chứa nhiều
mạch máu, thần kinh.
– Lớp niêm mạc: màu hồng mịn gồm có
+ Mao tràng là niêm mạc dài ra nhƣ các sợi lông nhũ phủ lên lòng tá
tràng.
+ Nếp vòng là các nếp ngang của niêm mạc, có ở phần dƣới nhú tá lớn
để tăng diện tích hấp thụ.
+ Nếp dọc là những nếp niêm mạc thấy ở thành sau phần xuống tá
tràng và tận hết ở nhú tá lớn.
+ Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng.
– Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng
+ Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về
phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm. 50% nhú tá lớn
rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ
và ống tụy chính. Tận cùng bóng Vater là một lỗ nằm trên thành tá tràng đƣợc
bao bọc bởi cơ vòng Oddi, hoạt động đóng mở của cơ vòng cho phép sự lƣu
thông của dịch tụy và dịch mật vào lòng ruột.
+ Nhú tá bé nằm phía trên nhú tá lớn khoảng 3 cm và hơi về phía trƣớc
so với nhú tá lớn. Tại nhú tá bé có lỗ đổ của ống tụy phụ.
8
1.1.3. LIÊN QUAN GIỮA TÁ TRÀNG VÀ TỤY
Tá tràng quây quanh đầu tụy
– Phần trên tá tràng: đoạn di động và môn vị nằm ngay trƣớc tụy, đoạn
cố định của phần trên xẻ đầu tụy thành một rãnh, trƣớc rãnh là củ trƣớc và sau
rãnh là củ mạc nối nằm phía sau mạc nối nhỏ.
– Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy một rãnh dọc, khúc này dính chặt
vào đầu tụy bởi các ống tụy chính và phụ từ tụy đổ vào tá tràng.
– Phần ngang: ôm lấy mỏm móc của tụy nhƣng không dính vào nhau.
– Phần lên: xa dần đầu tụy.
1.1.4. MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CUNG CẤP CHO TÁ TRÀNG
ĐỘNG MẠCH
Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho tá tràng
(Nguồn: Richard L. Drake, 2014) [65]
9
Động mạch cung cấp máu cho tá tràng từ 2 nguồn:
– Động mạch vị tá tràng là nhánh của động mạch gan chung, sau khi
xuất phát động mạch vị tá tràng cho động mạch trên tá tràng và động mạch tá
tụy trên sau để cung cấp máu cho phần trên tá tràng. Động mạch vị tá tràng
tiếp tục đi xuống đến giữa tá tràng và đầu tụy rồi cho hai nhánh tận là động
mạch tá tụy trên trƣớc và động mạch vị mạc nối phải. Cả hai nhánh tận này
cũng cho nhiều nhánh nhỏ đến nuôi dƣỡng phần trên tá tràng.
– Động mạch tá tụy dƣới xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
cho các nhánh là động mạch tá tụy dƣới trƣớc và động mạch tá tụy dƣới sau.
Động mạch tá tụy dƣới trƣớc hợp với động mạch tá tụy trên trƣớc ở bờ dƣới
đầu tụy tạo thành cung trƣớc. Tƣơng tự, cung sau đƣợc tạo thành bởi động
mạch tá tụy trên sau và động mạch tá tụy dƣới sau. Ba phần còn lại của tá
tràng đƣợc cung cấp máu từ các nhánh của hai cung động mạch này.
TĨNH MẠCH
Các tĩnh mạch tá tràng đi song song và nông hơn động mạch, đổ trực
tiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cửa:
– Mạch máu tĩnh mạch phần trên tá tràng theo tĩnh mạch môn vị hoặc
dƣới môn vị. Tĩnh mạch trên môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa trên
phần trên tá tràng rồi đổ trực tiếp về tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch tá tụy trên
sau. Tĩnh mạch dƣới môn vị nhận máu từ các tĩnh mạch ở nửa dƣới phần trên
tá tràng rồi đổ về tĩnh mạch vị mạc nối phải. Có những tĩnh mạch thông nối
giữa tĩnh mạch trên và dƣới môn vị, trong đó đáng chú ý là tĩnh mạch trƣớc
môn vị đánh dấu vị trí lỗ môn vị.
– Tĩnh mạch các phần còn lại của tá tràng cũng hình thành hai cung
tĩnh mạch trƣớc và sau đầu tụy. Tĩnh mạch tá tụy trên trƣớc, tĩnh mạch tá tụy
dƣới trƣớc, tĩnh mạch tá tụy dƣới sau đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên;
tĩnh mạch tá tụy trên sau đổ trực tiếp vào bờ phải tĩnh mạch cửa.
10
THẦN KINH
Thần kinh tự chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo
tràng trên.
1.2. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG
Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch
nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có
nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn
vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng.
Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng hàng ngày rất lớn, 5 – 6 lít dịch bao
gồm: khoảng 2500 ml dịch và thức ăn từ dạ dày, 800 – 1000 ml từ dịch tụy,
1000 ml dịch mật và 800 ml nƣớc bọt. Đặc biệt trong dịch tụy có chứa các
men tiêu hóa mạnh thủy phân protein nhƣ là trypsin, chymotrypsin và
carboxypolypeptidase; các men tiêu hóa mỡ, acid béo là phospholipase,
lipase, cholesterol esterase thủy phân cholesterol este; ngoài ra dịch tụy còn
chứa amylase là enzym thủy phân tinh bột, glycogen và các carbonhydrat
khác (trừ cellulose). Các men tiêu hóa này ở trạng thái hoạt động khi đƣợc bài
tiết vào lòng ruột, trong điều kiện bình thƣờng chúng không phá hủy niêm
mạc tá tràng. Tuy nhiên, khi tá tràng bị tổn thƣơng làm mất đi lớp màng nhầy
bảo vệ, chúng sẽ tiêu hủy lớp niêm mạc và cơ tại nơi tổn thƣơng.
Bên cạnh đó, cơ môn vị đóng mở liên tục làm cho khung tá tràng bị bịt
kín giữa môn vị và góc Treitz cùng với sự co bóp của tá tràng nhanh hơn phần
còn lại của ruột non (12 lần so với 8 lần/phút), do đó áp lực trong lòng tá
tràng luôn lớn hơn những đoạn khác của ruột non.
Tất cả những yếu tố trên làm cho vết khâu tổn thƣơng ở tá tràng khó
lành và nguy cơ bục, rò cao hơn so với các vết khâu ở dạ dày và các đoạn ruột
non khác. Khi tổn thƣơng tá tràng để dịch chảy từ lòng ruột vào ổ bụng, các
men tiêu hóa đã đƣợc kích hoạt sẽ khơi dậy một quá trình phân hủy rất dữ dội
11
đến các mô mà dịch lan tới, ngoài ra còn làm giảm hoặc mất hấp thu của tá
tràng, làm thất thoát một lƣợng lớn chất dinh dƣỡng và điện giải gây nên
những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử
vong. Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thƣơng tá tràng là giải áp lòng tá
tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò.
1.3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG
1.3.1. VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG
CƠ CHẾ
Vết thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp vết thƣơng xuyên thấu do đạn
bắn, dao đâm, vật nhọn chọc thủng…cơ chế thƣơng tổn đơn giản là xé rách,
làm thủng thành tá tràng do dao hoặc vật nhọn làm tổn thƣơng. Còn khi do
đạn bắn tổn thƣơng ta tràng sẽ nhiều và phức tạp hơn do năng lƣợng động học
của viên đạn gây ra thêm.
CHẨN ĐOÁN
Trƣớc đây, chẩn đoán vết thƣơng tá tràng thƣờng đƣợc thực hiện trong
mổ. Bởi vì một vết thƣơng thấu bụng các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh
thƣờng ít đem lại kết quả, nên trƣớc đây các trƣờng hợp này đều đƣợc mổ
thám sát ổ bụng. Hiện nay, tại các bệnh viện lớn chỉ định mổ thám sát đƣợc
cân nhắc, lựa chọn sau khi đã tiến hành nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm
sàng. Chỉ định bao gồm: xuất huyết nội, viêm phúc mạc, có hơi tự do ổ bụng,
lòi tạng qua vết thƣơng, tiểu máu, chọc rửa ổ bụng chẩn đoán dƣơng tính.
Trƣờng hợp do đạn bắn thấu bụng, mổ thám sát đƣợc chỉ định rộng rãi [1].
1.3.2. CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG
CƠ CHẾ
Chấn thƣơng vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động
mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thƣơng phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt
12
ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng
Treitz. Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ. Thƣơng tổn
đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên
thành tá tràng. Thƣơng tổn giật xé xảy ra khi lực chấn thƣơng gia tốc và giảm
tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng. Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực
tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá
hỗng tràng đóng kín.
LÂM SÀNG
Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng
kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng. Điều này dẫn đến sự chậm trễ
trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các bệnh viện lớn với các phẫu
thuật viên nhiều kinh nghiệm. Trong giai đoạn đầu, các triệu chứng thƣờng
không rõ ràng, khó chẩn đoán dựa trên cơ chế chấn thƣơng và khám lâm sàng.
Các lý do đƣợc đƣa ra đó là: tá tràng nằm sau phúc mạc, khi thăm khám sớm
tổn thƣơng còn khu trú ở khoang sau phúc mạc nên chƣa có các dấu hiệu phúc
mạc điển hình; số lƣợng vi khuẩn ở tá tràng thấp hơn các vị trí ruột khác nên
diễn tiến viêm phúc mạc sẽ chậm hơn; chức năng của tá tràng và tụy là trung
hòa dịch dƣỡng trấp từ dạ dày có tính axít, nên vỡ tá tràng trong giai đoạn
sớm dịch tá tràng thƣờng la trung tính sẽ không gây tình trạng viêm phúc mạc
hóa học. Bên cạnh đó, trong chấn thƣơng bụng kín có tổn thƣơng tá tràng
thƣờng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan, nội tạng khác làm lu mờ triệu
chứng, nhất là các trƣờng hợp bệnh nhân đa thƣơng, bệnh nhân giảm tri giác
khó tiếp xúc (có thể do chấn thƣơng sọ não, uống rƣợu, lạm dụng thuốc…).
Trong giai đoạn sớm, có thể chỉ đau mơ hồ ở vùng thƣợng vị, hạ sƣờn
phải hay hố chậu phải. Đau có thể lan đến vùng hông lƣng, hoặc lan xuống
bìu phải hay vùng cổ. Nôn ói nhiều sau chấn thƣơng bụng là gợi ý của tụ máu
quanh tá tràng, vết bầm máu vùng hông phải hay ống thông dạ dày có máu
13
nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc. Tiểu ra máu gợi ý đến thƣơng tổn
nặng vùng sau phúc mạc nhƣng không đặc hiệu cho chẩn đoán vỡ tá tràng.
Sau vài giờ hay vài ngày, triệu chứng rõ ràng hơn mặc dù thƣơng tổn còn khu
trú vùng sau phúc mạc. Rõ ràng nhất là khi tá tràng vỡ vào trong xoang phúc
mạc gây viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể khiến diễn tiến lâm sàng thay
đổi đột ngột [1].
CẬN LÂM SÀNG
Amylase máu
Khoảng 50% bệnh nhân chấn thƣơng tá tràng có amylase máu tăng, tuy
nhiên đây là xét nghiệm không đặc hiệu do khi vỡ các nơi khác của đƣờng
tiêu hóa cũng có thể làm tăng amylase máu. Khi amylase máu tăng ngay khi
nhập viện hay tăng kéo dài sau nhiều lần xét nghiệm kết hợp với cơ chế chấn
thƣơng và triệu chứng đau bụng, có thể giúp nghĩ đến tổn thƣơng tá tràng và
làm thêm các phƣơng pháp khác xác định chẩn đoán. Ngƣợc lại, xét nghiệm
này âm tính cũng không loại trừ khả năng tổn thƣơng tá tràng.
X quang bụng không sửa soạn
Dấu hiệu điển hình của vỡ tá tràng trên phim X quang bụng không sửa
soạn là hình ảnh hơi tự do khoang trong khoang phúc mạc thƣờng hiếm gặp,
Hay gặp hơn là hình ảnh viền hơi quanh tá tràng, dọc cơ psoas phải, vùng
quanh thận phải, lan rộng sau phúc mạc thậm chí vào trung thất. Những hình
ảnh gợi ý nhƣ vẹo cột sống lõm sang phải, mất bóng cơ psoas phải. Tuy
nhiên, tần suất gặp các hình ảnh này không cao: Theo báo cáo của Cocke
[38], 17/48 trƣờng hợp (35,4%) và 2/11 trƣờng hợp (18,2%) trong nghiên cứu
của Stone [68] có dấu hiệu hơi sau phúc mạc. Vì vậy, cần chụp lặp lại phim
bụng trong những giờ sau.
Trong trƣờng hợp máu tụ trong thành tá tràng gây tắc nghẽn lòng tá
tràng, có thể thấy hình ảnh dạ dày dãn, mực nƣớc hơi ở tá tràng hay mất bóng
14
cơ psoas bên phải. Đặc biệt trƣờng hợp này nếu chụp X quang có cản quang
tan trong nƣớc cho hình ảnh cuộn lò xo đặc trƣng hay hình ảnh tắc nghẽn tá
tràng. Tuy nhiên chụp X quang có cản quang hiếm khi đƣợc chỉ định vì nếu tá
tràng đã vỡ, thuốc có thể thoát ra khỏi lòng ruột làm nặng thêm tình trạng
viêm nhiễm sau phúc mạc gây khó khăn cho phẫu thuật [1]. Máu tụ thành tá
tràng là trƣờng hợp duy nhất không cần can thiệp phẫu thuật, tuy nhiên cần
lƣu ý không loại trừ khả năng vỡ tá tràng ở vị trí khác kết hợp.
Siêu âm bụng
Siêu âm bụng là phƣơng pháp không xâm lấn, dễ thực hiện có thể ngay
tại phòng cấp cứu, đồng thời với các xử trí cấp cứu. Siêu âm phát hiện dịch tự
do hoặc tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng sau chấn thƣơng bụng kín với độ
nhạy 81 – 90%, độ chuyên 96 – 98% [28]. Tuy nhiên siêu âm không đặc hiệu
trong chẩn đoán vỡ tá tràng. Theo nghiên cứu của Trần Văn Đức [7], các dấu
ghi nhận đƣợc trên siêu âm: tụ máu trong thành tá tràng 6,6%, dịch tự do ổ
bụng 6,7% và nhiều nhất là dịch quanh thận phải 26,6%.
Chọc rửa ổ bụng
Chọc rửa ổ bụng chẩn đoán không đáng tin cậy trong chẩn đoán thƣơng
tổn tá tràng đơn độc hay các thƣơng tổn sau phúc mạc nhƣng lại có ích vì
trong nhiều báo cáo, 40 – 70% các trƣờng hợp vỡ tá tràng có thƣơng tổn trong
ổ bụng kết hợp cho kết quả chọc rửa ổ bụng dƣơng tính [46], [70].
Chọc rửa ổ bụng không nên thực hiện ở bệnh nhân đã có chỉ định phẫu
thuật. Chống chỉ định tƣơng đối các trƣờng hợp: bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật bụng, bệnh nhân xơ gan tiến triển, rối loạn đông máu, béo phì, thai kỳ
giai đoạn cuối.
Thực hiện chọc rửa ổ bụng qua đƣờng rạch da vào ổ bụng theo phƣơng
pháp kín Seldinger hay mở Hansen. Gây tê tại chỗ rồi rạch da khoảng 1,5 cm
dƣới rốn, tách các lớp cân cơ và luồn một ống thông xuống túi cùng Douglas.
15
Nếu dịch rút ra có hơn 10 ml máu hoặc dịch tiêu hóa thì có chỉ định mở bụng,
nếu không thì truyền nhanh vào ổ bụng 1 lít dung dịch mặn đẳng trƣơng ấm,
bệnh nhân đƣợc nghiêng qua lại trƣớc khi rút dịch đã truyền để gửi đi làm xét
nghiệm. Chỉ định mở bụng khi mẫu dịch có trên 100 hồng cầu/mm3, trên 500
bạch cầu/mm3, amylase cao, phosphatase kiềm lớn hơn 3 UI hoặc có sự hiện
diện của dịch mật, vi khuẩn hoặc chất có nguồn gốc thực vật (từ thức ăn).
Chụp cắt lớp điện toán ổ bụng
Phƣơng pháp chụp cắt lớp điện toán (CT scan: Computed Tomography
Scan) có cản quang tĩnh mạch và cản quang đƣờng tiêu hóa cho phép xác định
các dấu hiệu đặc hiệu trong tổn thƣơng tá tràng nhƣ: có hơi tự do sau phúc
mạc, mất liên tục thành tá tràng và hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi
lòng tá tràng [1]. Trong đó dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn đoán vỡ tá tràng là
hơi tự do sau phúc mạc. Ngoài ra, các dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, hơi
trong thành tá tràng, dày thành tá tràng khu trú, thành tá tràng bắt thuốc cản
quang bất thƣờng, dịch tự do trong và sau phúc mạc là các dấu hiệu không
đặc hiệu cũng có thể ghi nhận đƣợc [24]. Nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật này
là lựa chọn tốt nhất cần làm cho bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín, tuy nhiên
các số liệu so sánh với những cách chẩn đoán khác cho thấy CT scan bụng
dƣờng nhƣ nhạy hơn đối với những thƣơng tổn các tạng sau phúc mạc và nhất
là vỡ tá tràng sau phúc mạc. Do đó trong trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín
nếu khả năng có vỡ ruột trong phúc mạc kèm theo, CT scan bụng nên đƣợc
phối hợp với chọc rửa ổ bụng.
Một số tác giả không ủng hộ cho việc chụp cắt lớp điện toán ổ bụng
trong đa số trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín bởi vì kỹ thuật chỉ thực hiện
đƣợc ở những bệnh nhân ổn định.
16
A
B
Hình 1.4. Dấu hiệu tổn thƣơng tá tràng trên phim CT scan
A: dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải
B: dấu hiệu thoát thuốc cản quang vào khoang sau phúc mạc
(Nguồn: Jurkovic G.J.,2008) [55]
NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN
Nội soi ổ bụng chẩn đoán bỏ sót 22% thƣơng tổn trong chấn thƣơng
bụng kín và 19% thƣơng tổn trong vết thƣơng thấu bụng. Lý do là có những
vùng nội soi ổ bụng rất khó quan sát, nhất là vùng sau phúc mạc. Hơn nữa,
vai trò chủ yếu của nội soi ổ bụng giúp loại trừ khả năng thấu bụng ở vết
thƣơng tiếp tuyến, vết thƣơng nông ở thành bụng trƣớc. Do vậy, trong chẩn
đoán chấn thƣơng tá tràng thì nội soi ổ bụng cũng không cải thiện đƣợc nhiều
so với các phƣơng pháp trên [41], [66].
CHẨN ĐOÁN TRONG MỔ
Trong chấn thƣơng bụng kín, tổn thƣơng tá tràng có thể bị bỏ sót trong
mổ do tổn thƣơng các cấu trúc khác che lấp, đôi khi các tổn thƣơng kết hợp
này làm đe dọa tính mạng bệnh nhân nên phẫu thuật viên quan tâm nhiều hơn
để cứu sống bệnh nhân mà thiếu sót trong việc xác định có tổn thƣơng tá
tràng. Do đó trong mổ cần thám sát thật kỹ lƣỡng để không bỏ sót thƣơng tổn
tá tràng. Dấu hiệu nghi ngờ trong ổ bụng: vùng tá tụy có hơi lép bép hoặc có
17
nhuộm màu mật hay tụ máu. Cần thực hiện thủ thuật Kocher hoặc Cattell Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng. Thám sát đầy đủ cả mặt trƣớc và
mặt sau tá tràng. Mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát
mặt trƣớc tụy [1].
1.3.3. PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO HIỆP HỘI PHẪU
THUẬT CHẤN THƢƠNG HOA KỲ (AAST)
Bảng 1.1. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST [62]
Độ
Kiểu thƣơng tổn
Tụ máu
I
Rách
Tụ máu
II
III
IV
Rách
Rách
Rách
Rách
V
Mạch máu
Mô tả thƣơng tổn
Chỉ 1 đoạn tá tràng
Chƣa thủng thành tá tràng
Trên 1 đoạn tá tràng
Thủng, vỡ < 50% chu vi
Thủng, vỡ 50 – 75% chu vi D2
Thủng, vỡ 50 – 100% chu vi D1, D3, D4
Thủng, vỡ > 75% chu vi D2
Tổn thƣơng bóng Vater/ đoạn cuối ống mật chủ
Vỡ khối tá tụy phức tạp
Mất mạch máu nuôi tá tràng
1.3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
Theo Snyder [67], qua 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng, có 5 yếu
tố liên quan chặt chẽ với độ nặng của thƣơng tổn tá tràng bao gồm: tác nhân,
kích thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận.
18
Bảng 1.2. Các yếu tố quyết định độ nặng theo Snyder
Yếu tố
Mức độ
Nhẹ
Nặng
Vết thƣơng
Chấn thƣơng/ đạn bắn
≤ 75% chu vi
> 75% chu vi
thành tá tràng
thành tá tràng
Vị trí thƣơng tổn
D3, D4
D1, D2
Thời gian trƣớc mổ
≤ 24 giờ
> 24 giờ
Không tổn thƣơng
Có tổn thƣơng
ống mật chủ
ống mật chủ
Tác nhân
Kích thƣớc thƣơng tổn
Tổn thƣơng kế cận
Trong 75 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, nghiên cứu của Flint [47] cho
thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong tăng lên ở nhóm bệnh nhân đƣợc phẫu thuật
muộn hơn 24 giờ kể từ lúc tổn thƣơng, vết thƣơng thấu bụng do hỏa khí, có
nhiều hơn 4 tổn thƣơng kết hợp.
Nguyễn Tấn Cƣờng và cộng sự [4] tổng kết kinh nghiệm xử trí 195
trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm, tại bệnh viện
Chợ Rẫy, các yếu tố tiên lƣợng nặng đƣợc rút ra là: vết thƣơng do hỏa khí, bỏ
sót thƣơng tổn tá tràng, mổ muộn sau 24 giờ, vị trí thƣơng tổn tá tràng dƣới
bóng Vater, vỡ mặt sau tá tràng và phẫu thuật dẫn lƣu không thích hợp.
Nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] ở 60 trƣờng hợp, ghi nhận một số
yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong bao gồm: thời gian từ lúc
bị chấn thƣơng đến khi đƣợc can thiệp phẫu thuật trên 12 giờ, các trƣờng hợp
bục tá tràng đƣợc mổ lại sau 24 giờ, vị trí tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng
Vater, tổn thƣơng mặt sau tá tràng, tổn thƣơng tá tràng từ 50% khẩu kính trở
lên, tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng càng nhiều tỉ lệ biến chứng càng cao,
đặc biệt khi có tổn thƣơng tụy và đoạn cuối ống mật chủ.
19
Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mổ muộn sau 24 giờ, vỡ tá tràng
trên 75% khẩu kính, vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater và D3, tổn thƣơng nhiều
nội tạng, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng là các yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến
chứng và tử vong [2], [16], [18], [22].
1.4. XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
1.4.1. CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÔNG PHẪU THUẬT
Phƣơng pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật đƣợc thực hiện đối với
trƣờng hợp máu tụ thành tá tràng. Việc điều trị bao gồm hút tá tràng qua ống
thông mũi - dạ dày, giảm tiết dạ dày với các thuốc kháng thụ thể H2, giảm tiết
tụy ngoại tiết, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn
thận vì trong các trƣờng hợp tụ máu thành tá tràng có thể có thủng tá tràng kín
đáo [1].
Nếu phát hiện máu tụ thành tá tràng khi đã mở bụng, có thể khuyên lấy
máu tụ nhƣng không làm thủng niêm mạc tá tràng hoặc nối vị - tràng.
Điều trị bảo tồn kéo dài khoảng 10 – 15 ngày, cần làm xét nghiệm
amylase máu hàng ngày trong 8 ngày đầu, sau đó cách ngày. Cần chụp cắt lớp
điện toán ổ bụng có cản quang tĩnh mạch và tiêu hóa mỗi tuần một lần để
đánh giá lại thƣơng tổn.
1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
PHẪU THUẬT BẢO TỒN
Đối với các trƣờng hợp rách thanh mạc hoặc tụ máu nhỏ có thể khâu
thanh mạc và lấy máu tụ mà không làm thủng niêm mạc tá tràng. Nếu máu tụ
lớn gây hẹp tắc lòng tá tràng cần đƣợc nối tắt bằng miệng nối vị - tràng.
Các trƣờng hợp thủng, vỡ thành tá tràng cần đƣợc khâu đơn thuần,
khâu có bảo vệ hoặc đƣợc nối thông tuỳ theo mức độ mất tổ chức.
20
Khâu đơn thuần
Khâu đơn thuần đƣợc thực hiện
khi thƣơng tổn không làm mất tổ chức
và lòng tá tràng sẽ không bị hẹp sau khi
khâu. Cần cắt lọc vừa đủ mép khâu, có
thể khâu theo chiều ngang hay chiều
dọc miễn không gây hẹp lòng tá tràng.
Khâu tay hoặc bằng máy (stapler).
Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Khâu có bảo vệ
Ít mất tổ chức: Khâu đơn thuần +/- khâu áp thanh mạc quai hỗng tràng
lên đƣờng khâu tá tràng.
Mất tổ chức tá tràng nhiều: Dùng quai hỗng tràng khâu che phủ thay
thế khiếm khuyết thành tá tràng. Thanh mạc hỗng tràng sẽ tiếp xúc trực tiếp
với chất chứa trong lòng tá tràng, gây viêm thanh mạc và có thể gây rò rỉ
nhƣng không trầm trọng.
Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
21
Cũng có thể dùng miếng ghép có cuống lấy từ thân dạ dày hoặc từ
hỗng tràng để thay thế cho chỗ khiếm khuyết mất tổ chức của tá tràng.
Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Nối thông tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y giúp sửa chữa vững chắc
thƣơng tổn tá tràng. Trƣờng hợp đứt ngang tá tràng hoàn toàn, có thể khâu hai
đầu lại với nhau sau khi cắt lọc nhƣng miệng nối có thể bị căng. Vì vậy, nếu
tá tràng bị đứt ngang dƣới bóng Vater, nên đóng lại đầu dƣới, nối đầu trên với
quai hỗng tràng.
Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
22
Nếu tá tràng bị đứt ngang ở D1, có thể đóng mỏm tá tràng và cắt hang
vị, nối vị - tràng kiểu Billroth II. Khó khăn nhất khi thƣơng tổn ở ngay nhú
Vater, khâu lại hai đầu có thể thành công nhƣng đôi khi phải cắt khối tá tụy.
Giải áp tá tràng
Việc giải áp tá tràng nhằm giảm áp lực trong lòng tá tràng để bảo vệ
đƣờng khâu giúp vết thƣơng lành tốt. Các kỹ thuật dẫn lƣu: ống dẫn lƣu mở
thông tá tràng đƣợc đặt phía trên đƣờng khâu (Hình 1.9. A) hoặc dẫn lƣu 3
ống theo phƣơng pháp của Stone và Fabian đƣa ra năm 1962: dẫn lƣu từ chỗ
mở thông hỗng tràng ngƣợc lên trong lòng tá tràng kèm với dẫn lƣu dạ dày và
mở thông hỗng tràng nuôi ăn (Hình 1.9. B). Nếu dẫn lƣu tá tràng trực tiếp
ngay tại đƣờng khâu thì tỉ lệ biến chứng bục xì cao lên đến 23%, nên các tác
giả đều đồng ý không dẫn lƣu tại vị trí này [4], [46]. Với kỹ thuật dẫn lƣu 3
ống, Stone và Fabian [68] chỉ gặp 1/247 trƣờng hợp bị xì rò hậu phẫu so với
19,3% có biến chứng khi không giải áp tá tràng, do vậy kỹ thuật này đƣợc
nhiều tác giả ủng hộ. Tuy nhiên, ngƣời ta không chứng minh đƣợc việc phải
giải áp có cần thiết trong tất cả các trƣờng hợp thƣơng tổn tá tràng hay không,
thậm chí còn có thể gây tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu.
A
B
Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng
A: dẫn lƣu trên đƣờng khâu; B: dẫn lƣu 3 ống
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
23
Chuyển dòng dạ dày
Có 2 phƣơng pháp chuyển dòng dạ dày
Loại trừ tá tràng vĩnh viễn
Loại trừ vĩnh viễn tá tràng kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng bao gồm thủ
thuật cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng, nối vị - tràng và cắt thần kinh X hai
bên, hút giải áp ống dẫn lƣu qua mở thông dạ dày vào tá tràng hoặc qua chỗ
mở thông tá tràng trên đƣờng khâu tá tràng, dẫn lƣu đƣờng mật qua dẫn lƣu
túi mật hoặc qua ống mật chủ. Nhƣ vậy, tá tràng bị loại trừ hẳn khỏi vòng tiêu
hóa do đó sẽ gây những rối loạn tiêu hóa về sau. Phƣơng pháp này đƣợc thực
hiện đối với những trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng nặng, đặc biệt là ở đoạn
D1 và phần D2 trên bóng Vater kèm tổn thƣơng vùng hang môn vị hay tổn
thƣơng khối tá tụy phức tạp (độ IV, V). Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là
đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và không phù hợp trong các trƣờng hợp huyết động
không ổn định.
Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
24
Loại trừ môn vị tạm thời
Nguyên tắc tƣơng tự nhƣ kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng, nhƣng đơn giản
hơn, mang tính bảo tồn và ít gây rối loạn sinh lý hơn. Thay vì cắt hang vị,
môn vị đƣợc khâu bít từ bên trong lòng dạ dày qua chỗ dự định làm miệng nối
vị - tràng. Đƣờng khâu đƣợc thực hiện với chỉ tan chậm hoặc không tan nhƣ
prolene hoặc với stapler. Cần lƣu ý không loại trừ niêm mạc hang vị khỏi dạ
dày để không trở thành yếu tố gây loét. Dù với chỉ khâu nào, môn vị cũng mở
lại sau một thời gian khoảng vài tuần lễ [46], [54]. Không cần thiết cắt thần
kinh X vì đây không phải là phẫu thuật gây loét, hơn nữa trong hoàn cảnh
nặng nề của chấn thƣơng, cứu sống bệnh nhân là mục tiêu hàng đầu. Phƣơng
pháp này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp chấn thƣơng nặng khối tá tụy (độ
IV, V) hay chấn thƣơng tá tràng gần bóng Vater [36], [72].
Hình 1.11. Loại trừ môn vị
(Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
25
Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị
A: hình ảnh hơi sau phúc mạc trên phim CT scan, B: chỗ vỡ tá tràng D3,
C: khâu lại chỗ vỡ D3, D: khâu bít môn vị,
E: nối vị - tràng, F: mở hỗng tràng nuôi ăn.
(Nguồn: Fraga G. P., 2008) [48]
PHẪU THUẬT CẮT BỎ
Khoảng 80 – 85% các thƣơng tổn tá tràng đƣợc xem là nhẹ, có thể khâu
liền thì đầu. 10 – 15% các thƣơng tổn còn lại là các thƣơng tổn nặng nề, đòi
hỏi các thủ thuật phức tạp [46], [70]. Phẫu thuật cắt bỏ đƣợc thực hiện khi
không thể khâu tá tràng lại đƣợc.
Đối với tá tràng D3, D4, việc cắt bỏ tƣơng đối dễ dàng. Phẫu thuật cắt khối
tá tụy hiếm khi thực hiện, đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp vỡ nặng nề
khối tá tụy, làm đứt rời ống tụy với tá tràng, làm hoại tử khung tá tràng hay
trƣờng hợp chấn thƣơng nặng nề đoạn D2 có liên quan đến bóng Vater nhƣng
tình trạng huyết động ổn định [36], [37], [41], [44], [52].
26
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ (AAST: American
Association for Surgery of Trauma), bảng phân độ của Moore và Cogbill
(1990) đƣợc sử dụng để phân độ các thƣơng tổn tá tràng, theo đó chỉ định
điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thƣơng tổn và thời gian từ lúc bị tai
nạn đến khi phẫu thuật.
Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán và phẫu thuật trƣớc 6 giờ với khâu
kín thƣơng tổn tá tràng đem lại kết quả tốt. Sau 6 giờ, nguy cơ bục rò tăng
lên, đòi hỏi phải làm thêm các thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi dạ dày qua môn vị, hoặc đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng hay mở thông
tá tràng.
Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + dẫn lƣu hoặc nối
tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
Thương tổn độ IV: (bao gồm cả thƣơng tổn bóng Vater và đoạn cuối
ống mật chủ) rất khó sửa chữa. Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với
dẫn lƣu ống T đặt qua nhú Vater hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng nếu có
thể đƣợc. Nếu không thể sửa chữa đƣợc thƣơng tổn ở ống mật chủ, có thể cột
thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau.
Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple).
1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT
Cũng nhƣ các phẫu thuật khác ở vùng bụng, phẫu thuật chấn thƣơng và
vết thƣơng tá tràng có thể có các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ,
áp xe tồn lƣu, các biến chứng toàn thân… Ngoài ra các biến chứng riêng
trong loại phẫu thuật này có thể kể đến nhƣ là: rò tá tràng, áp xe khoang sau
phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu hay miệng nối, viêm tụy cấp, tắc
tá tràng sau mổ…
27
Rò tá tràng
Rò tá tràng là biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật khâu tổn thƣơng tá
tràng, thƣờng xảy ra từ hậu phẫu ngày thứ 5 đến thứ 10. Tỉ lệ rò tá tràng trong
nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài dao động từ 4 – 7% [52], [62], [67], kết
quả nghiên cứu của các tác giả Việt Nam có tỉ lệ lớn hơn, Nguyễn Tấn Cƣờng
[4] 15,9%, Lê Văn Nghĩa [17] 16,67%, Lại Văn Nông [19] 13,3%. Chẩn đoán
lâm sàng dựa vào sự thấm dịch mật ở chân ống dẫn lƣu tá tràng hay trong ống
dẫn lƣu ổ bụng cạnh tá tràng, có thể có sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đau
bụng. Phƣơng tiện cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán là X quang dạ dày tá
tràng với chất cản quang tan trong nƣớc.
Xử trí ban đầu đối với rò tá tràng là điều trị bảo tồn bao gồm: dinh
dƣỡng đầy đủ cho bệnh nhân qua đƣờng tĩnh mạch, lí tƣởng hơn là cho bệnh
nhân ăn sớm qua ống mở thông hỗng tràng, hoặc cho ăn qua đƣờng miệng
trong trƣờng hợp làm phẫu thuật Roux-en-Y với quai ruột biệt lập có kèm
khâu bịt môn vị [8]; dẫn lƣu tốt dịch trong ổ bụng, nếu ống dẫn lƣu bị nghẹt
thì có thể bơm rửa hoặc thay ống dẫn lƣu mới; bảo vệ chống loét da vùng
chân ống dẫn lƣu bụng; chăm sóc ống dẫn lƣu dịch rò tá tràng cần đƣợc đặc
biệt quan tâm, khi cung lƣợng rò tá tràng giảm dần thì nên thay ống dẫn lƣu
có khẩu kính nhỏ dần để giúp thúc đẩy làm hẹp đƣờng rò một cách nhanh
chóng.
Điều trị bảo tồn đạt đƣợc hiệu quả tốt trong đa số các trƣờng hợp. Điều
trị bảo tồn đƣợc xem là thất bại nếu sau 2 – 3 tuần mà lƣợng dịch rò vẫn còn
nhiều. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Phan Đƣơng và cộng sự [8] cung lƣợng
rò tá tràng chỉ là yếu tố tham khảo chứ không phải yếu tố quyết định phẫu
thuật lại, chỉ định phẫu thuật lại khi: rò tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể
hoặc rò tá tràng là rò tận. Trƣớc phẫu thuật cần chụp lại đƣờng rò để đánh giá
đƣờng đi của nó và xác định chắc chắn rò từ tá tràng. Xử trí phẫu thuật bao
28
gồm khâu lại đƣờng rò kèm theo các phƣơng pháp chuyển lƣu dòng dạ dày
nhƣ túi cùng hóa tá tràng, loại trừ môn vị hay nối thông trực tiếp quai hỗng
tràng vào lỗ rò kiểu Roux-en-Y. Quan trọng là phải đảm bảo không có sự tắc
nghẽn phía dƣới lỗ rò.
Áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu,
miệng nối
Đây là những biến chứng nặng, gây tử vong trong phần lớn các trƣờng
hợp chấn thƣơng, vết thƣơng tá tràng [29]. Xử trí phẫu thuật đối với viêm
phúc mạc do bục đƣờng khâu tá tràng là làm sạch ổ bụng, khâu lại vết thƣơng
tá tràng, đôi khi kèm theo loại trừ môn vị. Áp xe khoang sau phúc mạc
thƣờng đƣợc dẫn lƣu qua ngã thành bụng trƣớc. Nếu vết thƣơng tá tràng vẫn
tiếp tục bục, rò tạo thành ổ áp xe mới, theo Fang [43] tốt hơn là dẫn lƣu ổ áp
xe qua ngã sau phúc mạc mà không cần can thiệp gì thêm đối với vết thƣơng
tá tràng.
Viêm tụy cấp sau mổ
Một trong những nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sau chấn thƣơng
hoặc phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt ở vùng tá tụy. Theo Asensio tổng kết
[30], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thƣơng và
vết thƣơng tá tràng.
Tắc tá tràng sau mổ
Xảy ra khoảng 5 – 8%, nhất là khi tổn thƣơng tá tràng rộng mà chỉ
khâu đơn thuần. Lƣu ống thông mũi - dạ dày trên 10 ngày khi có biểu hiện tắc
tá tràng, nếu không cải thiện phải chụp X quang dạ dày tá tràng với chất cản
quang tan trong nƣớc để xác định mức độ tắc nghẽn. Tiếp tục điều trị nội
khoa ít nhất 3 – 4 tuần đối với bán tắc và ít nhất một tuần đối với tắc hoàn
toàn. Nếu vẫn không cải thiện thì có chỉ định phẫu thuật, theo Jordan [54] tốt
nhất là cố gắng sửa lại chỗ khâu tá tràng.
29
Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân là hậu quả của quá trình điều trị kéo dài hay là
diễn tiến tiếp theo của các biến chứng tại ổ bụng, bao gồm: viêm phổi, suy hô
hấp, nhiễm trùng tiểu, suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc…[4]. Các biến chứng
này làm nặng thêm tình trạng bệnh, có thể ảnh hƣởng trực tiếp đến tiên lƣợng
sống còn của bệnh nhân.
30
2. Chƣơng
2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân đƣợc chẩn đoán sau mổ là tổn thƣơng tá tràng do
chấn thƣơng bụng kín hoặc vết thƣơng thấu bụng, đƣợc điều trị đầu tiên tại
bệnh viện Chợ Rẫy hoặc đã phẫu thuật ở các bệnh viện tuyến trƣớc sau đó
chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy (có tƣờng trình phẫu thuật) từ tháng 01/2008
đến tháng 02/2014.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trƣờng hợp bệnh nhân tử vong do các tổn thƣơng kết hợp, không
liên quan đến biến chứng do tổn thƣơng tá tràng.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.2.2. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
– Thống kê danh sách bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn chọn mẫu.
– Mƣợn hồ sơ bệnh án.
– Sử dụng bảng thu thập số liệu (phụ lục) để ghi nhận đầy đủ thông tin
từ bệnh án hồi cứu.
2.2.3. NHỮNG BIẾN SỐ CẦN THU THẬP
Dịch tễ
– Tuổi: biến định lƣợng, tính bằng năm nhập viện điều trị trừ cho năm
sinh của bệnh nhân.
31
– Giới: biến nhị giá, gồm 2 giá trị nam, nữ.
Lâm sàng
– Nguyên nhân: gồm 2 nhóm là chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng
thấu bụng.
+ Nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín gồm 4 giá trị: chấn thƣơng bụng
kín do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, ẩu đả.
+ Nguyên nhân vết thƣơng thấu bụng: do bạch khí, do hỏa khí.
– Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng trƣớc mổ: sốc,
đau bụng, phản ứng thành bụng, vết bầm dập xây xát da hoặc vết thƣơng
thành bụng. Đau bụng gồm 3 giá trị: không đau bụng, đau bụng khu trú, đau
khắp bụng. Các triệu chứng còn lại là biến nhị giá gồm 2 giá trị có hoặc
không.
– Tiền sử: ghi nhận tiền sử bệnh lý ngoại khoa, nội khoa, các bệnh lý
di truyền, ung thƣ.
– Thời điểm can thiệp phẫu thuật: tính từ lúc tổn thƣơng đến khi đƣợc
phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng. Chia làm 2 nhóm trong 24 giờ đầu và
sau 24 giờ.
Cận lâm sàng
– X quang: ghi nhận các dấu hiệu hơi sau phúc mạc, hơi tự do ổ bụng, ổ
bụng mờ hoặc không có dấu hiệu bất thƣờng. Mỗi dấu hiệu tƣơng ứng 1 giá
trị.
– Siêu âm: ghi nhận các dấu hiệu dịch sau phúc mạc, dịch ổ bụng hoặc
không có dấu hiệu bất thƣờng. Mỗi dấu hiệu tƣơng ứng 1 giá trị. Ghi nhận
những tổn thƣơng các tạng kèm theo (nếu có).
– CT scan: ghi nhận các dấu hiệu hơi tự do sau phúc mạc, hơi tự do ổ
bụng, dịch sau phúc mạc, dịch ổ bụng. Mỗi dấu hiệu là 1 biến nhị giá với 2
32
giá trị có hoặc không. Ghi nhận thêm các dấu hiệu tổn thƣơng kết hợp kèm
theo nếu có.
Chẩn đoán trƣớc mổ
Ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật và trong tờ điều trị của hồ sơ khi
chỉ định phẫu thuật, bao gồm: vỡ tá tràng, vỡ tạng rỗng, vết thƣơng thấu
bụng, xuất huyết nội, viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác… mỗi chẩn
đoán tƣơng ứng với một giá trị.
Đặc điểm thƣơng tổn tá tràng
– Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng: số thƣơng tổn ở D1, số
thƣơng tổn ở D2 trên bóng Vater, số thƣơng tổn ở D2 dƣới bóng Vater, số
thƣơng tổn ở D3, số thƣơng tổn ở D4. Số thƣơng tổn ở mỗi đoạn tá tràng là
một biến định lƣợng.
– Vị trí tổn thƣơng tá tràng tƣơng quan với mốc bóng Vater: có 2 giá trị
trên và dƣới bóng Vater. Các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng nhiều vị trí, nếu
có tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater sẽ đƣợc ghi nhận là dƣới bóng Vater.
– Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng: có 3 giá
trị là mặt trƣớc, mặt sau và cả 2 mặt. Các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng gần
đứt lìa, hoặc đứt đôi hoặc có 2 vị trí tổn thƣơng ở 2 mặt tá tràng đƣợc ghi
nhận là cả 2 mặt. Các trƣờng hợp còn lại ghi nhận theo tổn thƣơng ở mặt nào
nhiều hơn.
– Phân độ thƣơng tổn tá tràng theo AAST, mỗi độ ứng với 1 giá trị.
+ Tổn thương tá tràng mức độ nhẹ: độ I, II;
+ Tổn thương tá tràng mức độ nặng: độ III, IV, V.
Tổn thƣơng kết hợp
Các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng: mỗi tạng, mỗi cơ quan
là một biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không.
33
Phƣơng pháp phẫu thuật và kết quả điều trị
– Phƣơng pháp phẫu thuật: có 9 giá trị tƣơng ứng với các phƣơng pháp
phẫu thuật.
1: Khâu tá tràng đơn thuần
2: Khâu tá tràng kèm dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng ra da
3: Khâu tá tràng kèm nối vị - tràng
4: Nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y
5: Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y
6: Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận
7: Túi thừa hóa tá tràng
8: Triệt môn vị
9: Phẫu thuật Whipple
Chúng tôi chỉ ghi nhận các lần phẫu thuật liên quan đến tá tràng.
Những trƣờng hợp không phát hiện tổn thƣơng trong các cuộc mổ trƣớc thì
lần phẫu thuật đầu tiên có xử trí thƣơng tổn tá tràng đƣợc xem nhƣ mổ lần
đầu.
+ Phương pháp phẫu thuật đơn giản bao gồm các phƣơng pháp: khâu
tá tràng đơn thuần; khâu tá tràng kèm dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng ra da;
khâu tá tràng kèm nối vị - tràng.
+Phương pháp phẫu thuật phức tạp bao gồm các phƣơng pháp: nối tá hỗng tràng theo Roux-en-Y; cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng theo Roux-en-Y;
cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận; túi thừa hóa tá tràng; triệt môn vị;
phẫu thuật Whipple.
– Biến chứng sau mổ: ghi nhận các biến chứng sau lần phẫu thuật xử trí
thƣơng tổn tá tràng, gồm các biến chứng liên quan đến tổn thƣơng tá tràng:
viêm phúc mạc hay áp xe sau phúc mạc do bục, rò tá tràng, rò mật, rò tụy,
34
chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lƣu, nhiễm trùng nhiễm độc... Mỗi
biến chứng là một biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không.
– Thời điểm mổ lại: tính từ sau khi xuất hiện biến chứng đến lúc phẫu
thuật, chia làm 2 nhóm trong 24 giờ đầu và sau 24 giờ.
– Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng: là biến nhị giá gồm 2 giá trị có hoặc
không. Có 2 trƣờng hợp xảy ra: phẫu thuật lần đầu không phát hiện tổn
thƣơng tá tràng và có phát hiện, xử trí nhƣng bỏ sót.
+ Các trƣờng hợp bỏ sót do không phát hiện tổn thƣơng tá tràng: thời
điểm can thiệp phẫu thuật đƣợc tính từ lúc tổn thƣơng đến lần phẫu thuật xử
trí tổn thƣơng tá tràng, biến chứng và phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc ghi nhận
ở lần phẫu thuật này.
+ Các trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng sau khi phẫu thuật xử trí thƣơng
tổn tá tràng thì việc ghi nhận thời điểm can thiệp phẫu thuật, phƣơng pháp mổ
và biến chứng tƣơng tự nhƣ các trƣờng hợp không bỏ sót thƣơng tổn.
– Lý do mổ lại: ghi nhận trong tƣờng trình phẫu thuật ở các lần mổ sau,
các lý do có thể: bục chỗ khâu tá tràng hoặc miệng nối, rò tá tràng, áp xe sau
phúc mạc, chảy máu vết mổ… Mỗi lý do tƣơng ứng với một giá trị.
– Tử vong: biến nhị giá với 2 giá trị có hoặc không
– Kết quả điều trị.
Tốt: xử trí lần đầu không biến chứng
Khá: có biến chứng, điều trị nội ổn định
Trung bình: có biến chứng, phải phẫu thuật lại, điều trị ổn định
Xấu: bệnh nhân tử vong,
Các trƣờng hợp bệnh nặng xin về đƣợc ghi nhận là tử vong.
2.2.4. CÁC ĐỊNH NGHĨA SỬ DỤNG
– Nhiễm trùng vết mổ: theo định nghĩa của Trung tâm kiểm soát và
phòng ngừa dịch bệnh (CDC).
35
– Chảy máu sau mổ: các trƣờng hợp chảy máu có liên quan đến tá tràng
nhƣ chảy máu miệng nối tá - hỗng tràng, miệng nối vị - tràng, hay chỗ khâu tá
tràng… Không tính các trƣờng hợp chảy máu từ thành bụng.
– Viêm phúc mạc do bục bao gồm các trƣờng hợp: bục chỗ khâu tá
tràng, các miệng nối vị - tràng, tá - hỗng tràng, hỗng - hỗng tràng, xì chân ống
dẫn lƣu dạ dày hay hỗng tràng.
– Rò tá tràng: là sự lƣu thông bất thƣờng giữa tá tràng với da hay với
một khoang trong cơ thể hoặc một tạng khác trong ổ bụng.
– Áp xe tồn lƣu: là sự tập trung dịch nhiễm trùng xảy ra sau mổ, đƣợc
giới hạn bằng vỏ bao là mô liên kết sợi và các tạng xung quanh trong ổ bụng.
Áp xe tồn lƣu đƣợc chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm hay CT scan.
2.2.5. PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU
– Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Windows 16.0. Thống kê, phân
tích các dữ liệu thu đƣợc dƣới dạng biểu, bảng.
– Phân tích tìm mối liên quan giữa các yếu tiên lƣợng với biến chứng và
tử vong sau phẫu thuật chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng. Dùng phép kiểm
định Chi bình phƣơng (χ2 – test) cho những mẫu lớn, dùng phép kiểm chính
xác Fisher (Fisher’s exact test) cho những mẫu nhỏ. Mối liên quan đƣợc xem
có ý nghĩa thống kê khi giá trị của p < 0,05. Với p1 và p2 lần lƣợt là p của
phép kiểm so sánh tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong của 2 nhóm thuộc yếu tố
liên quan.
36
3. Chƣơng
3. KẾT QUẢ
Từ tháng 01/2008 đến tháng 02/2014 chúng tôi ghi nhận có 157 trƣờng
hợp tổn thƣơng tá tràng đƣợc điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. 148 trƣờng hợp
đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu, trong đó có 71 trƣờng hợp (48%) đƣợc phẫu
thuật tại bệnh viện tuyến trƣớc sau đó chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy và 77
trƣờng hợp (52%) đƣợc điều trị đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các trƣờng
hợp không đƣa vào mẫu nghiên cứu bao gồm: 4 trƣờng hợp tử vong do đa
thƣơng, 3 trƣờng hợp điều trị bảo tồn không phẫu thuật, 2 trƣờng hợp không
ghi nhận đƣợc tƣờng trình phẫu thuật.
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ
3.1.1. GIỚI TÍNH
Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là nam giới, chiếm 94,6%
(140 trƣờng hợp), nữ chỉ chiếm 5,4% (8 trƣờng hợp) .
Tỉ số nam/nữ = 17,5 lần.
5,4%
Nam
Nữ
94,6%
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.
37
3.1.2. TUỔI
Tuổi bệnh nhân có trung vị là 29 tuổi, trẻ nhất 6 tuổi, lớn nhất 87 tuổi.
Thƣờng gặp ở lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi với 93 trƣờng hợp chiếm 62,8%, đây
là độ tuổi lao động và tham gia giao thông chính.
Số trƣờng hợp
93 (62,8%)
100
80
27 (18,2%)
22 (14,9%)
60
6 (4,1%)
40
20
0
Tuổi
< 20
20 - 40
41 - 60
> 60
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi.
3.2. LÂM SÀNG
3.2.1. NGUYÊN NHÂN TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG
Bảng 3.1. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng
Nguyên nhân
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Tai nạn giao thông
105
70,9
Chấn thƣơng
Tai nạn lao động
10
6,8
bụng kín
Tai nạn sinh hoạt
9
6,1
Ẩu đả
7
4,7
Vết thƣơng
Bạch khí
17
11,5
thấu bụng
Hỏa khí
0
0
148
100
Tổng
38
Tổn thƣơng tá tràng do chấn thƣơng bụng kín chiếm đến 88,5% (131
trƣờng hợp), trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu chiếm
70,9% (105 trƣờng hợp). Có 17 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng do vết thƣơng
thấu bụng và đều do bạch khí gây ra chiếm 11,5%.
3.2.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng
Số trƣờng hợp
N
Tỉ lệ %
23
109
21,1
Sốc
Đau bụng
Khu trú
35
Khắp bụng
82
29,9
117
70,1
Phản ứng thành bụng
105
117
89,7
Xây xát da hoặc vết thƣơng vùng bụng
73
102
71,6
(N: là số trƣờng hợp ghi nhận đƣợc)
Có 23 trƣờng hợp có sốc trong 109 trƣờng hợp ghi nhận đƣợc, chiếm
21,1%. Đa số bệnh nhân có biểu hiện của bệnh cảnh viêm phúc mạc: tất cả
bệnh nhân đều đau bụng, 70,1% đau khắp bụng (82/117 trƣờng hợp) và
89,7% có phản ứng thành bụng (105/117 trƣờng hợp)
3.2.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Bảng 3.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Trong 24 giờ đầu
103
69,6
Sau 24 giờ
45
30,4
148
100
Thời gian
Tổng
Phần lớn các trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật xử trí thƣơng tổn tá tràng
trong 24 giờ đầu sau khi bị chấn thƣơng, 103 trƣờng hợp chiếm 69,6%. Mổ
39
muộn sau 24 giờ gồm 45 trƣờng hợp (30,4%), trƣờng hợp phẫu thuật trễ nhất
sau là 16 ngày do tổn thƣơng mặt sau tá tràng và tổn thƣơng đại tràng kết hợp
gây khó khăn trong chẩn đoán.
3.3. CẬN LÂM SÀNG
3.3.1. X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
Bảng 3.4. Các dấu hiệu trên phim X quang bụng không sửa soạn
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Hơi tự do sau phúc mạc
14
29,8
Hơi tự do trong ổ bụng
12
25,5
Ổ bụng mờ
10
21,3
Không phát hiện bất thƣờng
11
23,4
47
100
Dấu hiệu
Tổng
X quang bụng không sửa soạn ghi nhận đƣợc ở 47 trƣờng hợp, dấu hiệu
hơi sau phúc mạc chiếm 29,8% (14 trƣờng hợp).
3.3.2. SIÊU ÂM BỤNG
Bảng 3.5. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng
Dấu hiệu
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Dịch tự do trong ổ bụng
53
63,9
Dịch tự do sau phúc mạc
11
13,2
Không phát hiện bất thƣờng
19
22,9
83
100
Tổng
Siêu âm bụng ghi nhận đƣợc ở 83 trƣờng hợp, dấu hiệu thƣờng gặp
nhất là dịch ổ bụng chiếm 63,9% (53 trƣờng hợp), dịch sau phúc mạc phát
hiện đƣợc ở 11 trƣờng hợp (13,2%), các trƣờng hợp còn lại siêu âm cho
không phát hiện bất thƣờng.
40
3.3.3. CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN
Bảng 3.6. Các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp điện toán
Dấu hiệu
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ % (N = 62)
Dịch tự do trong ổ bụng
52
83,9
Hơi tự do sau phúc mạc
29
46,8
Hơi tự do trong ổ bụng
25
40,3
Dịch tự do sau phúc mạc
20
32,3
Trong 62 trƣờng hợp đƣợc chụp cắt lớp điện toán, dấu hiệu hơi tự do
sau phúc mạc có ở 29 trƣờng hợp, chiếm 46,8%. Dấu hiệu thƣờng gặp nhất là
dịch tự do trong ổ bụng chiếm 83,9% với 52 trƣờng hợp.
A
B
Hình 3.1. Dấu hiệu hơi sau phúc mạc vùng quanh thận phải trên phim
X quang (A) và CT scan (B)
(A: BN Châu Minh P., số nhập viện: 10010512)
(B: BN Nguyễn Văn T., số nhập viện: 13067985)
41
3.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ
Bảng 3.7. Chẩn đoán trƣớc mổ
Chẩn đoán
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Vỡ tạng rỗng
75
50,7
Vỡ tá tràng
32
21,6
Xuất huyết nội
19
12,8
Vết thƣơng thấu bụng
17
11,5
Viêm phúc mạc
3
2,0
Tắc ruột
1
0,7
Xuất huyết tiêu hóa dƣới
1
0,7
Tổng
148
100
Chẩn đoán đƣợc vỡ tá tràng trƣớc phẫu thuật có 32 trƣờng hợp chiếm
21,6%. Vỡ tạng rỗng đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ nhiều nhất với 75 trƣờng hợp
chiếm 50,7%.
3.5. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
3.5.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG THEO CHIỀU DÀI TÁ TRÀNG
Bảng 3.8. Vị trí tổn thƣơng theo chiều dài tá tràng
Vị trí
Số tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ % (n = 148)
D1
32
29
19,6
D2 trên bóng Vater
37
34
23,0
D2 dƣới bóng Vater
62
55
37,1
D3
40
37
25,0
D4
12
11
7,4
Một bệnh nhân có thể tổn thƣơng nhiều vị trí cùng lúc trên một hay
nhiều đoạn tá tràng. Vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp nhất là D2 tá tràng với 85
42
trƣờng hợp (57,4%), trong đó tổn thƣơng tá tràng D2 dƣới bóng Vater là 55
trƣờng hợp (37,1%), tổn thƣơng D2 trên bóng Vater là 34 trƣờng hợp (23%),
có 4 trƣờng hợp (2,7%) tổn thƣơng cả D2 trên và dƣới bóng Vater. Kế đến là
vị trí D3 với 37 trƣờng hợp (25%) và ít tổn thƣơng nhất là vị trí D4 chỉ ghi
nhận trong 11 trƣờng hợp (7,4%).
3.5.2. SỐ VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TRÊN THÀNH TÁ TRÀNG
Bảng 3.9. Số vị trí tổn thƣơng trên tá tràng
Số vị trí tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Tổn thƣơng 1 vị trí
119
80,4
Tổn thƣơng 2 vị trí
23
15,5
Tổn thƣơng 3 vị trí
6
4,1
Tổng
148
100
Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng chỉ 1 vị trí tá tràng chiếm 80,4% (119
trƣờng hợp), có 6 trƣờng hợp tổn thƣơng đến 3 vị trí chiếm 4,1%.
3.5.3. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER
Bảng 3.10. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mốc bóng Vater
Vị trí tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Trên bóng Vater
53
35,8
Dƣới bóng Vater
95
64,2
148
100
Tổng
Tỉ lệ bệnh nhân tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater (64,2%) cao hơn
hẳn tổn thƣơng tá tràng trên bóng Vater (35,8%), gấp khoảng 1,8 lần. Sự khác
biệt này có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001).
43
3.5.4. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG
Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
Vị trí tổn thƣơng
Mặt trƣớc
Mặt sau
Cả 2 mặt
Tổng
Số trƣờng hợp
79
38
31
148
Tỉ lệ %
53,4
25,7
20,9
100
Tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc (53,4%) hơn gấp đôi tổn thƣơng tá tràng
mặt sau (25,7%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001).
3.5.5. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG
Bảng 3.12. Mức độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST
Độ
I
II
III
IV
V
Tổng
Số trƣờng hợp
4
51
71
19
3
148
Tỉ lệ %
2,7
34,5
48,0
12,8
2,0
100
Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là độ III với 71 trƣờng hợp
chiếm 48%, kế đến là độ II với 51 trƣờng hợp (34,5%). Có 3 trƣờng hợp tổn
thƣơng tá tràng độ V (2%) do vỡ khối tá tụy phức tạp.
3.6. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
Có 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng (8,8%), trong đó có 3
trƣờng hợp có tổn thƣơng cả 2 mặt (2 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt
sau, 1 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt trƣớc), 3 trƣờng hợp bệnh nhân
chỉ tổn thƣơng ở mặt trƣớc, 7 trƣờng hợp chỉ tổn thƣơng ở mặt sau.
44
Bảng 3.13. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng
Bỏ sót tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Không bỏ sót
135
91,2
Bỏ sót mặt sau
9
6,1
Bỏ sót mặt trƣớc
4
2,7
148
100
Tổng
3.7. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP
3.7.1. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP TRONG Ổ BỤNG
Bảng 3.14. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng
Tạng tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ % (n = 148)
Ruột non
28
18,9
Đại tràng
27
18,2
Gan
23
15,5
Tụy
21
14,2
Hệ niệu
7
4,7
Dạ dày
6
4,1
Tĩnh mạch lớn
6
4,1
Động mạch chính
4
2,7
Ống mật chủ
4
2,7
Lách
3
2,0
Túi mật
3
2,0
Có 71 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng kết hợp với tổn thƣơng các tạng
trong ổ bụng chiếm 48%, trong đó gồm 28 trƣờng hợp tổn thƣơng 1 tạng
(18,9%) và 43 trƣờng hợp tổn thƣơng từ 2 tạng trở lên (29,1%), tổn thƣơng
nhiều nhất là 5 tạng với 1 trƣờng hợp (0,7%). Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ
45
bụng thƣờng gặp là tổn thƣơng ruột non (18,9%), đại tràng (18,2%), gan
(15,5%) và tổn thƣơng tụy (14,2%).
3.7.2. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP NGOÀI Ổ BỤNG
Bảng 3.15. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng
Loại tổn thƣơng
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ % (n = 148)
Gãy xƣơng chi
13
8,8
Chấn thƣơng ngực
10
6,8
Chấn thƣơng sọ não
8
5,4
Chấn thƣơng cột sống
4
2,7
Có 28 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng kèm theo tổn thƣơng các cơ quan
ngoài ổ bụng chiếm 18,9%, trong đó gồm 21 trƣờng hợp tổn thƣơng 1 cơ
quan (14,2%) và 7 trƣờng hợp tổn thƣơng 2 cơ quan (4,7%). Tổn thƣơng kết
hợp ngoài ổ bụng thƣờng gặp nhất là gãy xƣơng chi đƣợc ghi nhận trong 13
trƣờng hợp (8,8%).
3.8. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.8.1. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Ở tổn thƣơng tá tràng độ III và IV, các phƣơng pháp phẫu thuật đơn
giản có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Với biến chứng và tử vong lần lƣợt là
24/34 trƣờng hợp (70,6%), 7/34 trƣờng hợp (20,6%) ở độ III; 9/10 trƣờng hợp
(90%), 2/10 trƣờng hợp (20%) ở độ IV.
Tổn thƣơng tá tràng độ V có 3 trƣờng hợp (2%) đều đƣợc phẫu thuật
cắt khối tá tụy. Sau mổ 1 trƣờng hợp rò tụy, 1 trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm
độc sau đó tử vong, trƣờng hợp còn lại không biến chứng.
46
Bảng 3.16. Biến chứng và tử vong của các phƣơng pháp phẫu thuật theo độ
nặng tổn thƣơng tá tràng
Độ Phƣơng pháp phẫu thuật
II
III
IV
V
N
Biến chứng Tử vong
Khâu đơn thuần
4
0
0
Khâu đơn thuần
8
1
0
Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng
30
10
2
Khâu + nối vị - tràng
1
1
0
Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
10
2
0
Triệt môn vị
2
1
0
Khâu đơn thuần
9
8
1
Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng
18
12
3
Khâu + nối vị - tràng
7
4
3
Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
17
9
4
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
7
3
1
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận
4
1
1
Túi thừa hóa tá tràng
4
0
0
Triệt môn vị
5
3
0
Khâu đơn thuần
2
2
0
Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng
6
5
2
Khâu + nối vị - tràng
2
2
0
Nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
2
0
0
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
5
3
1
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận
1
0
0
Túi thừa hóa tá tràng
1
0
0
Phẫu thuật Whipple
3
2
1
148
69
19
Tổng
47
Hình 3.2. Một trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 2/3 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí
nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
(BN Nguyễn Nhật H., số nhập viện: 13094763)
3.8.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.8.2.1. Các biến chứng sau mổ
Bảng 3.17. Các biến chứng sau mổ
Biến chứng
Rò tá tràng
Viêm phúc mạc và áp xe sau phúc mạc do bục*
Nhiễm trùng nhiễm độc
Nhiễm trùng vết mổ
Áp xe tồn lƣu và tụ dịch ổ bụng
Chảy máu
Rò mật
Rò tụy
Tổng
Số TH
22
20
13
5
3
3
2
1
69
Tỉ lệ % (n = 148)
14,9
13,5
8,8
3,4
2,0
2,0
1,3
0,7
46,6
* Gồm 17 TH bục chỗ khâu tá tràng (4 TH có bỏ sót tổn thƣơng, 1TH gây áp xe sau phúc
mạc), bục miệng nối tá - hỗng tràng 1 TH, hỗng - hỗng tràng 1 TH, xì chân ống dẫn lƣu dạ
dày và hỗng tràng 1 TH.
69 trƣờng hợp có biến chứng sau mổ chiếm 46,6%. Biến chứng thƣờng
gặp nhất là rò tá tràng, 22 trƣờng hợp (14,9%). Có 1 trƣờng hợp rò tá tràng
48
kèm hoại tử hậu môn nhân tạo đại tràng ngang (trƣờng hợp này có vỡ đại
tràng ngang kết hợp nên phải làm hậu môn nhân tạo). Biến chứng nhiễm trùng
nhiễm độc có 13 trƣờng hợp (8,8%), phần lớn bệnh nhân đƣợc phẫu thuật
muộn sau 24 giờ (4 trƣờng hợp không phát hiện tổn thƣơng tá tràng ở lần mổ
trƣớc) hoặc tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, 2 trƣờng hợp đƣợc điều trị nội
khoa thành công và 11 trƣờng hợp tử vong, đây cũng là số bệnh nhân tử vong
sau xử trí tổn thƣơng lần đầu, chiếm 7,4%.
3.8.2.2. Các trƣờng hợp mổ lại
Sau phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu, 23 trƣờng hợp có
biến chứng phải mổ lại. Bục chỗ khâu, miệng nối là lý do phải mổ lại nhiều
nhất với 20 trƣờng hợp, chiếm 87%. Các trƣờng hợp còn lại gồm: 2 trƣờng
hợp chảy máu miệng nối vị - tràng, 1 trƣờng hợp chảy máu mỏm tá tràng. Sau
mổ 16 trƣờng hợp có biến chứng, điều trị bảo tồn thành công 5 trƣờng hợp rò
tá tràng, 6 trƣờng hợp tử vong (4 trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng, 1
trƣờng hợp rò tá tràng kéo dài dẫn đến suy kiệt kèm viêm phổi nặng, 1 trƣờng
hợp xuất huyết nội sau mổ 10 ngày tử vong trƣớc khi đến phòng mổ), 5
trƣờng hợp mổ lại do bục chỗ khâu, miệng nối tá tràng. Các trƣờng hợp này
sau mổ đều có biến chứng: 3 trƣờng hợp rò tá tràng đƣợc điều trị bảo tồn, 2
trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc dẫn đến tử vong.
Bảng 3.18. Thời điểm mổ lại
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Trong 24 giờ đầu
8
34,8
Sau 24 giờ
15
65,2
23
100
Thời gian
Tổng
Phần lớn các trƣờng hợp đƣợc can thiệp mổ lại sau 24 giờ, với 15
trƣờng hợp chiếm 65,2%.
49
3.8.2.3. Tóm tắt diễn biến qua các lần phẫu thuật
Phẫu thuật lần 1: 148 TH (100%)
Không biến chứng
79 TH: 53,4%
Có biến chứng
69 TH: 46,6%
Phẫu thuật lại
23 TH: 15,5%
Điều trị bảo tồn
35 TH: 23,7%
Tử vong
11 TH: 7,4%
Phẫu thuật lần 2: 23 TH (100%)
Không biến chứng
7 TH: 30,4%
Có biến chứng
16 TH: 69,6%
Phẫu thuật lại
5 TH: 21,8 %
Điều trị bảo tồn
5 TH: 21,8%
Tử vong
6 TH: 26,0%
Phẫu thuật lần 3: 5 TH (100%)
Không biến chứng
0 TH: 0%
Có biến chứng
5 TH: 100%
Điều trị bảo tồn
3 TH: 60%
Lƣu đồ 3.1. Diễn biến qua các lần phẫu thuật.
Tử vong
2 TH: 40%
50
Từ lƣu đồ trên ta dễ dàng nhận thấy tỉ lệ biến chứng và tử vong đều
tăng cao qua các lần phẫu thuật. Đến lần phẫu thuật thứ 3, cả 5 trƣờng hợp
đều có biến chứng (100%), tử vong 2 trƣờng hợp (40%).
3.8.2.4. Kết quả sau phẫu thuật điều trị tổn thƣơng tá tràng
Bảng 3.19. Kết quả điều trị
Số trƣờng hợp
Tỉ lệ %
Tốt
79
53,4
Khá
35
23,7
Trung bình
15
10,1
Xấu
19
12,8
Tổng
148
100
Kết quả
Qua 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng chúng tôi ghi nhận đƣợc 69
trƣờng hợp (46,6%) có biến chứng và tử vong 19 trƣờng hợp (12,8%).
3.9. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
3.9.1. TUỔI
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với biến chứng và tử vong
Tuổi
≤ 50
> 50
Tổng
Biến chứng
Không
74
(55,2%)
5
(35,7%)
79
(53,4%)
Có
60
(44,8%)
9
(64,3%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
120
(95,5%)
9
(64,3)
129
(87,2%)
Có
14
(4,5%)
5
(35,7%)
19
(12,8%)
Tổng
134
(100%)
14
(100%)
148
(100%)
Biến chứng và tử vong ở nhóm trên 50 tuổi đều cao hơn nhóm nhỏ hơn
hoặc bằng 50 tuổi, tuy nhiên chỉ sự khác biệt về tỉ lệ tử vong là có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,164, phép kiểm Fisher: p2 = 0,019).
51
3.9.2. NGUYÊN NHÂN
Bảng 3.21. Liên quan giữa nguyên nhân gây tổn thƣơng tá tràng với biến
chứng và tử vong
Nguyên nhân
Chấn thƣơng
bụng kín
Vết thƣơng
thấu bụng
Tổng
Biến chứng
Không
67
(51,1%)
12
(70,6%)
79
(53,4%)
Có
64
(48,9%)
5
(29,4%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
114
(87,0%)
15
(88,2%)
129
(87,2%)
Có
17
(13,0%)
2
(11,8%)
19
(12,8%)
Tổng
131
(100%)
17
(100%)
148
(100%)
Biến chứng và tử vong của 2 nhóm chấn thƣơng bụng kín và vết
thƣơng thấu bụng khác biệt không ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,131,
phép kiểm Fisher: p2 = 1).
3.9.3. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Bảng 3.22. Liên quan giữa thời điểm can thiệp phẫu thuật với biến chứng và
tử vong
Thời gian
Trong 24 giờ đầu
Sau 24 giờ
Tổng
Biến chứng
Không
68
(66,0%)
11
(24,4%)
79
(53,4%)
Có
35
(34,0%)
34
(75,6%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
97
(94,2%)
32
(71,1%)
129
(87,2%)
Có
6
(5,8%)
13
(28,9%)
19
(12,8%)
Tổng
103
(100%)
45
(100%)
148
(100%)
Mổ muộn sau 24 giờ làm tăng biến chứng và tử vong, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 và p2 = 0,001).
52
Bảng 3.23. Liên quan giữa thời điểm mổ lại với biến chứng và tử vong
Thời gian
Trong 24 giờ đầu
Sau 24 giờ
Tổng
Biến chứng
Không
6
(75,0%)
1
(6,7%)
7
(30,4%)
Tử vong
Có
2
(25,0%)
14
(93,3%)
16
(69,6%)
Không
8
(100%)
7
(46,7%)
15
(65,2%)
Có
0
(0%)
8
(53,3%)
8
(34,8%)
Tổng
8
(100%)
15
(100%)
23
(100%)
Biến chứng và tử vong ở nhóm đƣợc mổ lại sau 24 giờ sau khi xuất
hiện biến chứng đều cao hơn nhóm đƣợc mổ trong 24 giờ đầu, khác biệt có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p1 = 0,002, p2 = 0,019).
3.9.4. SỐC
Bảng 3.24. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sốc
Yếu tố
Mổ trong 24 giờ đầu
Mổ sau 24 giờ
Tổn thƣơng tá tràng
mức độ nhẹ
Tổn thƣơng tá tràng
mức độ nặng
Có < 2 tổn thƣơng
kết hợp
Có ≥ 2 tổn thƣơng
kết hợp
Tổng
Sốc
Không
69
(87,3%)
17
(56,7%)
42
(91,3%)
44
(69,8%)
63
(91,3%)
23
(57,5%)
86
(78,9%)
Có
10
(12,7%)
13
(43,3%)
4
(8,7%)
19
(30,2%)
6
(8,7%)
17
(42,5)
23
(21,1%)
Tổng
79
(100%)
30
(100%)
46
(100%)
63
(100%)
69
(100%)
40
(100%)
109
(100%)
p
(χ2)
0,001
0,007
0,001
53
Các yếu tố mổ muộn sau 24 giờ, tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, có
từ 2 tổn thƣơng kết hợp trở lên đều làm tăng khả năng vào sốc của bệnh nhân,
có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.25. Liên quan giữa sốc với biến chứng và tử vong
Sốc
Không
Có
Tổng
Biến chứng
Không
65
(75,6%)
3
(13,0%)
68
(62,4%)
Có
21
(24,4%)
20
(87,0%)
41
(37,6%)
Tử vong
Không
82
(95,3%)
14
(60,9%)
96
(88,1%)
Có
4
(4,7%)
9
(39,1%)
13
(11,9%)
Tổng
86
(100%)
23
(100%)
109
(100%)
Biến chứng và tử vong ở nhóm bệnh nhân có sốc đều cao hơn nhóm
bệnh nhân không sốc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 =
0,001, phép kiểm Fisher: p2 = 0,001).
3.9.5. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MẶT TRƢỚC
HOẶC SAU TÁ TRÀNG
Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với biến chứng và tử vong
Vị trí
Mặt trƣớc
Mặt sau
Tổng
Biến chứng
Không
50
(63,3%)
13
(34,2%)
63
(53,8%)
Có
29
(36,7%)
25
(65,8%)
54
(46,2%)
Tử vong
Không
70
(88,6%)
32
(84,2%)
102
(87,2%)
Có
9
(11,4%)
6
(15,8%)
15
(12,8%)
Tổng
79
(100%)
38
(100%)
117
(100%)
54
Biến chứng ở tổn thƣơng tá tràng mặt sau cao hơn mặt trƣớc, khác biệt
có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,003). Tuy nhiên tử vong ở 2 nhóm
không có sự khác biệt (phép kiểm Fisher: p2 = 0,56).
Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng theo mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
với thời điểm phẫu thuật
Vị trí
Mặt trƣớc
Mặt sau
Tổng
Thời điểm phẫu thuật
Trong 24 giờ đầu
Sau 24 giờ
57
22
(72,2%)
(27,8%)
17
21
(44,7%)
(55,3%)
74
43
(63,2%)
(36,8%)
Tổng
79
(100%)
38
(100%)
117
(100%)
Tổn thƣơng tá tràng mặt sau có thời điểm can thiệp phẫu thuật muộn
hơn so với tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(phép kiểm χ2: p = 0,004).
3.9.6. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TƢƠNG QUAN VỚI MỐC BÓNG
VATER
Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí tổn thƣơng trên hoặc dƣới bóng Vater với
biến chứng và tử vong
Vị trí
Trên bóng Vater
Dƣới bóng Vater
Tổng
Biến chứng
Không
Tử vong
Tổng
Có
Không
Có
36
17
49
4
53
(67,9%)
(32,1%)
(92,5%)
(7,5%)
(100%)
43
52
80
15
95
(45,3%)
(54,7%)
(84,2%)
(15,8%)
(100%)
69
129
19
148
(46,6%)
(87,2%)
(12,8%)
(100%)
79 (53,4%)
55
Tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater biến chứng cao hơn tổn thƣơng tá
tràng trên bóng Vater, có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,008). Tuy
nhiên về tử vong thì không khác biệt (phép kiểm χ2: p2 = 0,151).
Hình 3.3. Trƣờng hợp vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater, 2/3 khẩu kính (độ III)
(BN Cát Văn L. số nhập viện: 13053059)
3.9.7. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
Bảng 3.29. Liên quan giữa bỏ sót thƣơng tổn tá tràng với biến chứng và tử
vong
Bỏ sót
Không
Có
Tổng
Biến chứng
Không
78
(57,8%)
1
(7,7%)
79
(53,4%)
Có
57
(42,2%)
12
(92,3%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
122
(90,4%)
7
(53,8%)
129
(87,2%)
Có
13
(9,6%)
6
(46,2%)
19
(12,8%)
Tổng
135
(100%)
13
(100%)
148
(100%)
Biến chứng và tử vong ở nhóm bỏ sót thƣơng tổn tá tràng cao hơn
nhóm không bỏ sót, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001,
phép kiểm Fisher: p2 = 0,002).
56
Bảng 3.30. Bỏ sót thƣơng tổn tƣơng quan với mặt trƣớc hoặc sau tá tràng
Mặt
Bỏ sót thƣơng tổn
Tổng
Không
Có
Mặt trƣớc
Mặt sau
76 (96,2%)
31 (81,6%)
3 (3,8%)
7 (18,4%)
79 (100%)
38 (100%)
Tổng
107 (91,5%)
10 (8,5%)
117 (100%)
Thƣơng tổn tá tràng mặt sau có tỉ lệ bỏ sót cao hơn thƣơng tổn tá tràng
mặt trƣớc. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,013).
Bảng 3.31. Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở bệnh viện Chợ Rẫy và tuyến trƣớc
Bệnh viện
Bỏ sót thƣơng tổn
Tổng
Không
Có
Chợ Rẫy
76 (98,7%)
1 (1,3%)
77 (100%)
Tuyến trƣớc
59 (83,1%)
12 (16,9%)
71 (100%)
Tổng
135 (91,2%)
13 (8,8%)
148 (100%)
Xử trí ban đầu ở bệnh viện tuyến trƣớc có tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá
tràng cao hơn bệnh viện Chợ Rẫy, khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm
χ2: p = 0,001).
3.9.8. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG
Bảng 3.32. Liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng và tử vong
Mức độ
Nhẹ
Nặng
Tổng
Biến chứng
Không
40
(72,7%)
39
(41,9%)
79
(53,4%)
Có
15
(27,3%)
54
(58,1%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
53
(96,4%)
76
(81,7%)
129
(87,2%)
Có
2
(3,6%)
17
(18,3%)
19
(12,8%)
Tổng
55
(100%)
93
(100%)
148
(100%)
57
Biến chứng và tử vong ở nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng đều
cao hơn nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ, khác biệt có ý nghĩa thống kê
(phép kiểm χ2: p1 = 0,001, p2 = 0,01).
3.9.9. TỔN THƢƠNG KẾT HỢP
3.9.9.1. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng
Bảng 3.33. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng với biến chứng
và tử vong
Tổn thƣơng
ngoài ổ bụng
Không
Có
Tổng
Biến chứng
Không
66
(55,0%)
13
(46,4%)
79
(53,4%)
Có
54
(45,0%)
15
(53,6%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
106
(88,3%)
23
(82,1%)
129
(87,2%)
Có
14
(11,7%)
5
(17,9%)
19
(12,8%)
Tổng
120
(100%)
28
(100%)
148
(100%)
Biến chứng và tử vong ở 2 nhóm có và không có tổn thƣơng kết hợp
ngoài ổ bụng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,413
phép kiểm Fisher: p2 = 0,360).
3.9.9.2. Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng
Bảng 3.34. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với biến chứng
và tử vong
Tổn thƣơng
trong ổ bụng
Không
Có
Tổng
Biến chứng
Không
48
(62,3%)
31
(43,7%)
79
(53,4%)
Có
29
(37,7%)
40
(56,3%)
69
(46,6%)
Tử vong
Không
69
(89,6%)
60
(84,5%)
129
(87,2%)
Có
8
(10,4%)
11
(15,5%)
19
(12,8%)
Tổng
77
(100%)
71
(100%)
148
(100%)
58
Tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống
kê. Tuy nhiên về tử vong thì không có sự khác biệt (phép kiểm χ2: p1 = 0,023,
p2 = 0,354).
Bảng 3.35. Liên quan giữa tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với bỏ sót thƣơng
tổn tá tràng
Bỏ sót thƣơng tổn
Tổn thƣơng
trong ổ bụng
Tổng
Không
Có
Không
75 (97,4%)
2 (2,6%)
77 (100%)
Có
6 (84,5%)
11 (15,5%)
71 (100%)
135 (91,2%)
13 (8,8%)
148 (100%)
Tổng
Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng
cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(phép kiểm χ2: p = 0,006).
3.9.9.3. Các tổn thƣơng kết hợp
Bảng 3.36. Liên quan giữa các tổn thƣơng kết hợp với biến chứng
Tổn thƣơng kết hợp
Số
Tỉ lệ biến chứng (%)
TH
Không tổn thƣơng
Có tổn thƣơng
Đại tràng
27
41,3
70,4
Tụy
21
42,5
71,4
Ống mật chủ
4
45,1
100
Dạ dày
6
45,1
88,3
Các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng nhận thấy tổn thƣơng đại
tràng, tụy và ống mật chủ làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê (theo thứ
tự, phép kiểm χ2: p = 0,006, p = 0,018, phép kiểm Fisher: p = 0,045). Tổn
thƣơng dạ dày cũng làm gia tăng biến chứng đáng kể nhƣng không có ý nghĩa
về mặt thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,098).
59
3.9.10. PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Bảng 3.37. Liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo mức độ tổn thƣơng
với biến chứng và tử vong
Mức
độ
Phƣơng pháp
phẫu thuật
Đơn giản
Nhẹ
Phức tạp
Tổng
Đơn giản
Nặng
Phức tạp
Tổng
Biến chứng
Không
31
(72,1%)
9
(75,0%)
40
(72,7%)
11
(25,0%)
28
(57,1%)
39
(41,9%)
Có
12
(27,9%)
3
(25,0%)
15
(27,3%)
33
(75,0%)
21
(42,9%)
54
(58,1%)
Tử vong
Không
41
(95,3%)
12
(100%)
53
(96,4%)
35
(79,5%)
41
(83,7%)
76
(81,7%)
Có
2
(4,7%)
0
(0%)
2
(3,6%)
9
(20,5%)
8
(16,3%)
17
(18,3%)
Tổng
43
(100%)
12
(100%)
55
(100%)
44
(100%)
49
(100%)
93
(100%)
Nhóm phẫu thuật đơn giản với 87 trƣờng hợp (58,8%).
Nhóm phẫu thuật phức tạp với 61 trƣờng hợp (41,2%).
Khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản hay phức tạp đối với tổn
thƣơng tá tràng mức độ nhẹ thì biến chứng và tử vong là nhƣ nhau (phép kiểm
Fisher: p1 = 1, p2 = 1). Tuy nhiên khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn
giản để xử trí tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng thì biến chứng cao hơn so với
áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp (75% so với 42,9%), khác biệt có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,002). Phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản
ở tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn so với
phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp (20,5% so với 16,3%), nhƣng khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p2 = 0,789).
60
Hình 3.4. Một trƣờng hợp vỡ tá tràng D3, 1/2 khẩu kính (độ III) đƣợc xử trí
nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
A: chỗ vỡ tá tràng D3, B: chuẩn bị đoạn hỗng tràng để nối,
C, D: nối tá - hỗng tràng.
(BN Trần Mạnh H., số nhập viện: 12001839)
61
4. Chƣơng
4. BÀN LUẬN
Tổn thƣơng tá tràng trong chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu
bụng tƣơng đối ít gặp, tuy nhiên bệnh đang có chiều hƣớng gia tăng trong thời
gian gần đây.
Bảng 4.1. Tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu trong nƣớc
Tác giả
Thời gian
Số TH
Nguyễn Khánh Dƣ [5]
7 năm (1975 – 1982)
11
Nguyễn Tấn Cƣờng [2]
13 năm (1980 – 1992)
32
Trần Văn Đức [7]
5 năm (1991 – 1996)
35
Trần Chánh Tín [22]
5 năm (1996 – 2000)
44
Lê Văn Nghĩa [17]
5 năm (1999 – 2003)
75
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
27 năm (1980 – 2006)
195
Nguyễn Minh Hải [10]
3 năm (2005 – 2007)
62
Chúng tôi
6 năm (2008 – 2013)
148
Vũ Mạnh [15]
10 năm (1981 – 1990)
18
Phạm Đức Huấn [12]
3 năm (1993 – 1995)
37
Trịnh Văn Tuấn [23]
3 năm (1995 – 1998)
50
Bệnh viện
Chợ Rẫy
Việt Đức
4.1. DỊCH TỂ
4.1.1. GIỚI TÍNH
Đa số các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng là nam giới chiếm 94,6%
(140 trƣờng hợp). Tỉ số nam/nữ = 17,5 lần. Kết quả của chúng tôi cũng phù
hợp với nghiên cứu của các tác giả khác khi nam giới luôn gặp nhiều hơn nữ
giới, nhƣng tỉ số nam/nữ của chúng tôi cao hơn (các tác giả khác tỉ số nam/nữ
thay đổi từ 4,5 – 14) (Bảng 4.2).
62
Bảng 4.2. Tổn thƣơng tá tràng phân bố theo giới qua các nghiên cứu
Tác giả
Số TH
Nam/Nữ
Ngô Minh Nhựt [18]
30
14
Ivatury [52]
100
13,3
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
195
9,3
Kline [56]
101
8,2
Bozkurt [34]
50
5,3
Rathore [64]
23
4,5
Chúng tôi
148
17,5
Chấn thƣơng bụng kín gây tổn thƣơng tá tràng thƣờng do một lực tác
động mạnh vào vùng bụng, đối tƣợng bị tổn thƣơng thƣờng là những ngƣời
hoạt động trong điều kiện dễ dẫn đến những tác động nặng nhƣ tham gia giao
thông với tốc độ nhanh, ngƣời lao động nặng… hoặc các trƣờng hợp bạo lực,
ẩu đả có thể dẫn đến chấn thƣơng bụng kín hay vết thƣơng thấu bụng do bạch
khí, hỏa khí. Vì vậy đối tƣợng có khả năng tổn thƣơng tá tràng hơn thƣờng là
nam giới.
4.1.2. TUỔI
Cũng tƣơng tự nhiều tác giả khác [12], [17], [19], [26], trong nghiên
cứu của chúng tôi tổn thƣơng tá tràng có thể gặp ở nhiều lứa tuổi (từ 6 đến 87
tuổi, trung vị là 29 tuổi), thƣờng gặp nhất ở lứa tuổi thanh niên là thành phần
chính tham gia lao động sản xuất, tham gia giao thông và nhiều hoạt động xã
hội khác (từ 20 – 40 tuổi chiếm 62,8%).
Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy có sự gia tăng biến chứng và tử
vong ở nhóm nhóm trên 50 tuổi so với nhóm nhỏ hơn hoặc bằng 50 tuổi (biến
chứng: 64,3% so với 44,8%, tử vong: 35,7% so với 4,5%) tuy nhiên chỉ sự
khác biệt về tỉ lệ tử vong là có có nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,164,
phép kiểm Fisher: p2 = 0,019) (Bảng 3.20). Điều đó cho thấy ở các bệnh nhân
63
lớn tuổi khi tổn thƣơng tá tràng thì nguy cơ tử vong cao hơn. Trong nghiên
cứu của chúng tôi có 14 trƣờng hợp trên 50 tuổi thì 5 trƣờng hợp tử vong,
4/10 trƣờng hợp ghi nhận có sốc, sau mổ 2 trƣờng hợp tử vong do sốc nhiễm
trùng, nhiễm độc. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 87 tuổi, đƣợc chuyển từ bệnh
viện tuyến tỉnh đến bệnh viện Chợ Rẫy trong tình trạng sốc nhiễm trùng sau
chấn thƣơng 2 ngày, bệnh nhân đƣợc hồi sức và nhanh chóng chuyển đến
phòng mổ xử trí khâu chỗ vỡ hành tá tràng 50% khẩu kính. Sau mổ bệnh nhân
rơi vào sốc nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn, suy đa cơ quan, hậu phẫu ngày
5 ngƣời nhà xin cho bệnh nhân về. Qua đó cho thấy khi tuổi cao, sức khỏe và
sức đề kháng giảm, khi tổn thƣơng tá tràng đặc biệt là các trƣờng hợp can
thiệp phẫu thuật muộn (do đặc điểm thƣơng tổn tá tràng hay do ngƣỡng đau
của ngƣời lớn tuổi thƣờng cao hơn) có thể dễ dàng vào sốc và khó hồi phục.
4.2. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thƣơng tá tràng trong nghiên cứu của
chúng tôi là chấn thƣơng bụng kín với 131 trƣờng hợp (88,5%), trong đó tai
nạn giao thông chiếm đến 70,9% (105 trƣờng hợp). Vết thƣơng thấu bụng chỉ
chiếm 11,5% (17 trƣờng hợp).
Bảng 4.3. Nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu
Tác giả
Số TH
Chấn thƣơng (%)
Vết thƣơng (%)
Rathore [64]
23
30,4
69,6
Flint [47]
75
25,3
74,7
Kline [56]
101
6,9
93,1
Lại Văn Nông [19]
60
95,0
5,0
Nguyễn Văn Long [14]
35
94,3
5,7
Nguyễn Tấn Cƣờng [3]
169
78,1
21,9
Chúng tôi
148
88,5
11,5
64
Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nƣớc với nguyên nhân
chiếm phần lớn là chấn thƣơng bụng kín [3], [14], [19]. Tuy nhiên, tác nhân
gây vết thƣơng thấu bụng của chúng tôi hoàn toàn là bạch khí, không có hỏa
khí. Khi so sánh với các tác giả phƣơng Tây có phần đối lập, nguyên nhân chủ
yếu của họ là vết thƣơng thấu bụng và thƣờng do hỏa khí gây ra [47], [56],
[64]. Theo Degiannis [41] thì chính nạn bạo lực và việc đƣợc phép sử dụng vũ
khí tự do ở các nƣớc phƣơng Tây nhƣ Mỹ, Nam Phi … đã làm tăng tỉ lệ vết
thƣơng thấu bụng do hỏa khí, do đó gia tăng số trƣờng hợp tổn thƣơng tá
tràng, trong khi tai nạn giao thông ở các nƣớc này có phần thấp hơn nƣớc ta.
Khi so sánh biến chứng và tử vong của 2 nhóm nguyên nhân tổn
thƣơng tá tràng do chấn thƣơng bụng kín hay vết thƣơng thấu bụng, chúng tôi
nhận thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,131,
phép kiểm Fisher: p2 = 1) (Bảng 3.21). Kết quả này phù hợp với các nghiên
cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [3], [4] và Lê Văn Nghĩa [17]. Asensio [30] tổng
kết 17 báo cáo từ năm 1968 đến năm 1990, tỉ lệ tử vong trung bình là 17%,
trong đó tử vong ở 2 nhóm chấn thƣơng bụng kín và vết thƣơng thấu bụng
không chênh lệch nhiều, lần lƣợt là 17,5% và 16%. Ngoài ra, nghiên cứu của
Nguyễn Tấn Cƣờng [4] còn cho thấy trong nhóm vết thƣơng thấu bụng, tác
nhân do hỏa khí gây tử vong cao hơn bạch khí.
4.3. SỐC
23/109 trƣờng hợp (21,1%) chúng tôi ghi nhận bệnh nhân có sốc, kết
quả này thấp hơn nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17] với 15/60 trƣờng hợp
(25%) có sốc, Timaran [69] 44/152 trƣờng hợp (28,9%), tuy nhiên cao hơn so
với kết quả của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] khi chỉ có 4/97 trƣờng hợp (4,1%).
Sốc thật sự đã làm tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân, có đến 20
trƣờng hợp bị biến chứng sau mổ (87%) và 9 trƣờng hợp tử vong (39,1%)
(phép kiểm χ2: p1 = 0,001, phép kiểm Fisher: p2 = 0,001) (Bảng 3.25). Theo
65
Stone và Fabian [68], 46% bệnh nhân tử vong sớm sau phẫu thuật có sốc và
nghiên cứu của McInnis [61] con số này lên đến 100%. Nghiên cứu của
Timaran [69] cũng cho thấy có sốc làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau
mổ.
Trong 23 trƣờng hợp sốc có 13 trƣờng hợp (56,5%) đƣợc can thiệp
phẫu thuật sau 24 giờ, 19 trƣờng hợp (82,6%) tổn thƣơng từ độ III trở lên, 17
trƣờng hợp (73,9%) có từ 2 tổn thƣơng kết hợp trong hoặc ngoài ổ bụng kèm
theo. Đây là những yếu tố làm tăng nguy cơ vào sốc của bệnh nhân có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm χ2: p lần lƣợt là 0,001; 0,007 và 0,001) (Bảng 3.24). Khi
tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng, chỗ vỡ rộng ≥ 50% khẩu kính, dịch tiêu hóa
dễ dàng thoát ra từ lòng tá tràng vào ổ bụng, khoang sau phúc mạc với một
lƣợng lớn và mang theo nhiều vi khuẩn xâm nhập vào hệ tuần hoàn gây
nhiễm trùng huyết. Thời điểm can thiệp phẫu thuật càng muộn thì ngay cả
những tổn thƣơng tá tràng mức độ nhẹ cũng có cơ hội rò rỉ dịch vào khoang
sau phúc mạc và ổ bụng, lƣợng dịch nhiều dần đồng thời số vi khuẩn cũng
nhân lên trong thời gian đó. Đối với các trƣờng hợp đa thƣơng, cơ thể phải
đột ngột chịu đựng nhiều tổn thƣơng nặng cùng một lúc hoặc mất nhiều máu
trong thời gian ngắn có thể dẫn đến tình trạng suy sụp tuần hoàn nhanh chóng,
cung lƣợng tim giảm không đủ cung cấp oxy cho nhu cầu cơ thể gây sốc chấn
thƣơng.
4.4. CHẨN ĐOÁN TRƢỚC MỔ
Phần lớn các trƣờng hợp chúng tôi ghi nhận đƣợc triệu chứng lâm sàng
có bệnh cảnh viêm phúc mạc sau chấn thƣơng, với tất cả các trƣờng hợp đều
đau bụng (70,1% bệnh nhân đau khắp bụng), 89,7% có phản ứng thành bụng.
Đây là lý do dẫn đến việc chẩn đoán trƣớc mổ đa phần là vỡ tạng rỗng gây
viêm phúc mạc (50,7%). Chẩn đoán này cũng có thể giúp bệnh nhân đƣợc chỉ
66
định phẫu thuật sớm hơn so với các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mà triệu
chứng không rõ ràng.
Tuy tỉ lệ chẩn đoán đúng tổn thƣơng tá tràng còn thấp (32/148 trƣờng
hợp, 21,6%) nhƣng khi so sánh với các nghiên cứu trƣớc đây tại bệnh viện
Chợ Rẫy (Bảng 4.4) thì nghiên cứu của chúng tôi chẩn đoán đúng nhiều hơn.
Bảng 4.4. Chẩn đoán đúng vỡ tá tràng qua các nghiên cứu
Tác giả
Thời gian
Chẩn đoán đúng (%)
Nguyễn Tấn Cƣờng [3]
25 năm (1980 – 2004)
10,1
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
27 năm (1980 – 2006)
10,3
Lê Văn Nghĩa [17]
5 năm (1999 – 2003)
8,3
Nguyễn Minh Hải [11]
6 năm (1998 – 2004)
14,9
Chúng tôi
6 năm (2008 – 2013)
21,6
Chính nhờ vào sự hỗ trợ của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc
biệt là chụp cắt lớp điện toán đƣợc áp dụng nhiều hơn trong các trƣờng hợp
chấn thƣơng bụng kín mà chƣa rõ thƣơng tổn (có 29/62 trƣờng hợp (46,8%)
CT scan ghi nhận dấu hiệu hơi sau phúc mạc) và điều quan trọng nhất là kinh
nghiệm chuyên môn của các bác sĩ ngoại khoa ngày càng đƣợc cải thiện, theo
Nguyễn Tấn Cƣờng [2] bí quyết để chẩn đoán là phải biết nghi ngờ, có nghi
ngờ mới có thể chú ý đến các triệu chứng dù là nhỏ nhất.
4.5. THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân đƣợc phẫu
thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng trong 24 giờ đầu (69,6%). Các trƣờng hợp mổ
muộn sau 24 giờ (30,4%) thƣờng đƣợc ghi nhận với các triệu chứng không rõ
ràng sau chấn thƣơng, những trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng do không
phát hiện đƣợc trong lần mổ trƣớc hoặc bệnh nhân đƣợc chuyển từ tuyến tỉnh
lên làm kéo dài thời gian can thiệp phẫu thuật.
67
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tƣơng tự (Bảng 4.5).
Bảng 4.5. Thời điểm can thiệp phẫu thuật qua các nghiên cứu
Tác giả
Số TH
Trong 24 giờ đầu (%)
Sau 24 giờ (%)
Văn Ngọc Y [26]
14
92,9
7,1
Ngô Minh Nhựt [18]
30
86,7
13,3
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
186
80,1
19,9
Lê Văn Nghĩa [17]
60
76,7
23,3
Nguyễn Minh Hải [11]
42
69,0
31,0
Chúng tôi
148
69,6
30,4
Đặc biệt có 1 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc can thiệp phẫu thuật sau chấn
thƣơng 16 ngày: bệnh nhân nam 39 tuổi, đƣợc bệnh viện tỉnh chuyển đến
bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng đau bụng kèm đi tiêu ra máu sau tai nạn
giao thông 6 ngày, tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh nhân đƣợc nội soi dạ dày tá
tràng và đại tràng nhƣng chỉ ghi nhận có nhiều máu cục trong lòng đại tràng,
không xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng, X quang dạ dày tá tràng cản quang
cũng không ghi nhận hình ảnh thoát thuốc khỏi lòng ruột, CT scan có hình
ảnh khối áp xe sau phúc mạc vùng quanh thận phải. Trong khi đó tình trạng
tiêu ra máu ngày càng tăng, đến ngày thứ 16 bệnh nhân tiêu máu lƣợng nhiều,
huyết áp 90/60 mmHg, Hct còn 13%, bụng đau âm ỉ tuy nhiên phản ứng thành
bụng không rõ ràng, bệnh nhân đƣợc hồi sức truyền máu và phẫu thuật cấp
cứu với chẩn đoán trƣớc mổ là xuất huyết tiêu hóa dƣới. Ghi nhận trong mổ: ổ
bụng sạch, có 2 khối đội lên từ sau phúc mạc đƣợc đại tràng ngang, ruột non,
mạc nối lớn bao lại. Tiến hành tách ruột non, mạc nối lớn, phá ổ tụ dịch, rửa
bụng thám sát phát hiện vỡ tá tràng D3 mặt sau nửa khẩu kính và vỡ đại tràng
ngang gần góc gan 1/3 khẩu kính, xuất huyết tiêu hóa từ mép vỡ đại tràng
này. Phƣơng pháp xử trí, nối tá tràng D3 - hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y,
68
đƣa chỗ vỡ đại tràng ngang ra làm hậu môn nhân tạo. Sau mổ 8 ngày bệnh
nhân xuất hiện biến chứng rò tá tràng, đƣợc điều trị bảo tồn thành công sau 5
tuần.
Bảng 4.6. Thời điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu
Tác giả
Biến chứng (%)
Số TH
Trong 24 giờ đầu
Sau 24 giờ
Snyder [67]
247
7,8
50,0
Lucas [59]
36
11,0
40,0
Lê Văn Nghĩa [17]
60
32,6
64,4
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
186
32,9
62,2
Nguyễn Tấn Cƣờng [3]
166
24,2
52,4
Chúng tôi
148
34,0
77,3
Theo nhiều tác giả can thiệp phẫu thuật muộn hơn 24 giờ là một yếu tố
làm tăng biến chứng ở bệnh nhân vỡ tá tràng (Bảng 4.6). Nghiên cứu của
chúng tôi 103 trƣờng hợp đƣợc mổ trong 24 giờ đầu, tỉ lệ biến chứng là 34%
và tử vong 5,8%; mổ sau 24 giờ 45 trƣờng hợp, biến chứng và tử vong tăng
cao lên đến 75,6% và 28,9%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (phép
kiểm χ2: p1 và p2 = 0,001) (Bảng 3.22).
Về thời điểm mổ lại sau khi xuất hiện biến chứng cũng rất quan trọng,
nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu 23
trƣờng hợp có biến chứng phải mổ lại. Biến chứng và tử vong ở nhóm mổ lại
sau 24 giờ đều cao hơn nhóm đƣợc mổ trong 24 giờ đầu (biến chứng: 93,3%
so với 25%, tử vong: 53,3% so với 0%, phép kiểm Fisher: p1 = 0,009, p2 =
0,032) (Bảng 3.23). Kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của Nguyễn
Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17] với tỉ lệ biến chứng tăng cao ở nhóm có
thời điểm can thiệp mổ lại sau 24 giờ.
69
Thực tế cho thấy khi vỡ tá tràng nếu thời gian mổ càng muộn thì mức
độ viêm nhiễm trong ổ bụng và vùng sau phúc mạc ngày càng nặng nề. Chính
quá trình viêm nhiễm này làm cho mép vết thƣơng phù nề, dày hơn và mô
giòn bở hơn nên việc khâu nối gặp nhiều khó khăn làm tăng nguy cơ bục, rò
[40], [51].
4.6. ĐẶC ĐIỂM THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG
4.6.1. VỊ TRÍ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp là tá
tràng D2 (57,4%) và D3 (25%), tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các tác
giả khác (Bảng 4.7).
Bảng 4.7. Vị trí tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu
Tác giả
Số TH
Vị trí tổn thƣơng (%)
D1
D2
D3
D4
Ivatury [52]
74
12,1
54,0
14,8
18,9
Adkins [27]
44
22,7
36,4
29,5
11,4
Nguyễn Tấn Cƣờng [3]
169
21,3
86,4
31,9
9,5
Lê Văn Nghĩa [17]
60
11,7
51,7
18,3
18,3
Nguyễn Khánh Dƣ [6]
17
11,8
70,6
11,8
5,8
Chúng tôi
148
19,6
57,4
25,0
7,4
Tƣơng quan với mốc bóng Vater thì tổn thƣơng dƣới bóng Vater
thƣờng gặp hơn tổn thƣơng trên bóng Vater (64,2% so với 35,8%, phép kiểm
χ2: p = 0,001). Tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc thƣờng gặp hơn mặt sau (53,4%
so với 25,7%, phép kiểm χ2: p = 0,001). Kết quả này tƣơng tự nghiên cứu của
các tác giả khác [3], [4], [17].
Tiến hành phân tích, chúng tôi nhận thấy tổn thƣơng dƣới bóng Vater
có tỉ lệ biến chứng cao hơn tổn thƣơng trên bóng Vater (54,7% so với 32,1%),
70
khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,008). Tỉ lệ tử vong trong
nhóm tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater là 15,8% cao hơn nhóm tổn
thƣơng trên bóng Vater với 7,5%, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (phép
kiểm χ2: p2 = 0,151) (Bảng 3.28). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các
tác giả Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17]. Nguyễn Trung Tín [21]
với 15 trƣờng hợp rò tá tràng thì có 12 trƣờng hợp (80%) tổn thƣơng ở vị trí
D2 hoặc D3. Do cấu tạo tá tràng là hình chữ C thƣờng bị bịt kín hai đầu giữa
môn vị và góc Treitz, lƣu lƣợng dịch qua tá tràng hàng ngày là rất lớn
(khoảng 5 – 6 lít/ngày) nên áp lực ở tá tràng tràng cao hơn ở ruột non [13],
[42], [49]. Dịch tá tràng bao gồm nhiều loại men tiêu hóa có khả năng thủy
phân protein và lipid, khi tá tràng bị tổn thƣơng mất đi lớp màng nhầy bảo vệ
chúng có thể làm bào mòn niêm mạc và cơ tá tràng tại nơi tổn thƣơng. Bên
cạnh đó, sau khi chấn thƣơng hoặc sau phẫu thuật, tá tràng thƣờng liệt vận
động kéo dài làm ứ đọng nhiều dịch, nhất là phần thấp nhất của tá tràng từ
bóng Vater trở xuống. Vì vậy, khả năng bục, rò đƣờng khâu ở đoạn tá tràng
dƣới bóng Vater nhiều hơn [3], [4], [17], [18], [26].
So sánh biến chứng của 2 nhóm tổn thƣơng mặt trƣớc hoặc sau tá tràng,
chúng tôi ghi nhận tổn thƣơng tá tràng mặt sau có tỉ lệ biến chứng cao hơn
mặt trƣớc (65,8% so với 36,7%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2:
p1 = 0,003). Tuy nhiên tử vong ở 2 nhóm không có sự khác biệt (phép kiểm
Fisher: p2 = 0,56) (Bảng 3.26). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu
khác [3], [4], [17]. Vỡ tá tràng mặt sau khiến dịch từ lòng tá tràng không chảy
vào ổ bụng mà vào khoang sau phúc mạc nên biểu hiện lâm sàng nghèo nàn,
khó chẩn đoán, thậm chí làm cho bệnh nhân không quan tâm đến việc đi
khám bệnh sau chấn thƣơng dẫn đến việc chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật
muộn. Chúng tôi so sánh thời gian can thiệp phẫu thuật giữa tổn thƣơng tá
tràng mặt trƣớc và sau, kết quả cho thấy tổn thƣơng mặt sau tá tràng có thời
71
gian can thiệp phẫu thuật muộn hơn mặt trƣớc (55,3% tổn thƣơng mặt sau so
với 27,8% tổn thƣơng mặt trƣớc đƣợc mổ sau 24 giờ), khác biệt có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,004) (Bảng 3.27). Mặt khác tổn thƣơng tá tràng
mặt sau làm cho phẫu thuật viên khó phát hiện khi thám sát ổ bụng, nhất là
các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm. Có đến 7/38 trƣờng hợp (18,4%) tổn
thƣơng mặt sau bị bỏ sót, chỉ có 3/79 trƣờng hợp (3,9%) tổn thƣơng mặt trƣớc
bị bỏ sót. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,013)
(Bảng 3.30).
Nhƣ vậy tổn thƣơng tá tràng mặt sau với triệu chứng nghèo nàn làm
cho chẩn đoán khó khăn hơn, dẫn đến can thiệp phẫu thuật muộn và dễ bỏ sót
tổn thƣơng khi thám sát ổ bụng làm tăng tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân.
4.6.2. BỎ SÓT THƢƠNG TỔN
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá
tràng chiếm 8,8%, trong đó 12 trƣờng hợp bỏ sót tại bệnh viện tuyến trƣớc, 1
trƣờng hợp bỏ sót ở bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng tại
bệnh viện tuyến trƣớc cao hơn bệnh viện Chợ Rẫy (16,9% so với 1,3%), khác
biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001) (Bảng 3.31).
Có 9/13 trƣờng hợp (69,2%) bỏ sót thƣơng tổn do không phát hiện
đƣợc có tổn thƣơng tá tràng trong lần mổ đầu đều ở bệnh viện tuyến trƣớc. 4
trƣờng hợp còn lại (30,8%) có phát hiện tổn thƣơng và xử trí nhƣng bỏ sót vị
trí khác.
Trong 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có 3 trƣờng hợp
(23,1%) bệnh nhân chỉ tổn thƣơng ở mặt trƣớc (1 trƣờng hợp tổn thƣơng 2 vị
trí ở mặt trƣớc: chỉ khâu chỗ vỡ D1 bỏ sót chỗ vỡ D2 dƣới bóng Vater), 7
trƣờng hợp (53,8%) chỉ tổn thƣơng ở mặt sau và 3 trƣờng hợp (23,1%) có tổn
thƣơng tá tràng cả 2 mặt (2 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt sau, 1 trƣờng
hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt trƣớc). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tổn
72
thƣơng tá tràng mặt sau dễ bỏ sót hơn tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc
[3],[4],[17].
11/13 trƣờng hợp (84,6%) bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có tổn thƣơng kết
hợp trong ổ bụng. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở nhóm có tổn thƣơng kết
hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp (15,5% so với
2,6%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,006) (Bảng 3.35).
Một trƣờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở
tuyến trƣớc với chẩn đoán sau mổ lần đầu là sốc mất máu do vỡ gan hạ phân
thùy V, vỡ mạch máu mạc treo ruột non và vỡ hỗng tràng, đƣợc xử trí: khâu
gan và mạch máu mạc treo ruột non cầm máu, khâu chỗ vỡ hỗng tràng, dẫn
lƣu bụng. Sau mổ 3 ngày, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lại với triệu chứng viêm
phúc mạc. Trong lần mổ này, phẫu thuật viên phát hiện chỗ vỡ tá tràng D2
dƣới bóng Vater mặt sau, kích thƣớc 5 mm đã bỏ sót ở lần mổ đầu, xử trí:
khâu chỗ vỡ tá tràng và dẫn lƣu 3 ống. Sau mổ, bệnh nhân xuất hiện biến
chứng rò tá tràng và đƣợc chuyển bệnh viện Chợ Rẫy hậu phẫu ngày thứ 17,
điều trị bảo tồn thành công sau 5 tuần.
Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong mổ có ảnh hƣởng lớn đến kết quả điều
trị. Cả 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong nghiên cứu của chúng
tôi đều phải mổ lại để xử trí tổn thƣơng bỏ sót, sau mổ 12/13 trƣờng hợp có
biến chứng, trong đó 6 trƣờng hợp tử vong do sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Về
mặt thống kê, biến chứng và tử vong ở nhóm bỏ sót tổn thƣơng tá tràng cao
hơn nhóm không bỏ sót (biến chứng: 92,3% so với 42,2%, phép kiểm χ2: p =
0,001; tử vong: 46,2% so với 9,6%, phép kiểm Fisher: p = 0,002) (Bảng
3.29). Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, 12
trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn (6,2%) thì có 9 trƣờng hợp biến chứng, tử vong
5 trƣờng hợp. Lê Văn Nghĩa [17] với 5 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng
(8,3%) sau mổ đều có biến chứng, tử vong 3 trƣờng hợp. So với Nguyễn Tấn
73
Cƣờng [4] tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn của chúng tôi cao hơn, tuy nhiên các trƣờng
hợp bỏ sót thƣơng tổn vẫn tập trung ở các bệnh viện tuyến trƣớc (chúng tôi:
12/13 trƣờng hợp, Nguyễn Tấn Cƣờng [4]: 11/12 trƣờng hợp). Những trƣờng
hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng tuy không nhiều nhƣng hậu quả thì nặng nề,
tăng nguy cơ biến chứng và tử vong của bệnh nhân.
Có nhiều yếu tố làm tăng khả năng bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, ở những
trƣờng hợp có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với triệu chứng rõ ràng, dễ
phát hiện nhƣ: vỡ gan, đại tràng, ruột non… đôi khi các tổn thƣơng kết hợp
làm đe dọa tính mạng bệnh nhân. Chính điều này làm hƣớng sự quan tâm của
phẫu thuật viên đến những tổn thƣơng kết hợp nhiều hơn, nhằm cứu sống
bệnh nhân mà bỏ sót việc thám sát tá tràng. Đối với các tổn thƣơng mặt sau tá
tràng nếu không biết nghi ngờ và không làm các thủ thuật bộc lộ khung tá
tràng thì dễ bỏ sót nhất là các trƣờng hợp đã phát hiện có tổn thƣơng mặt
trƣớc kèm theo. Các trƣờng hợp tổn thƣơng cùng lúc nhiều vị trí trên khung tá
tràng cũng dễ bỏ sót khi không thám sát cẩn thận.
Tóm lại, đứng trƣớc một bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín cần thăm
khám lâm sàng cẩn thận, kết hợp với sự hỗ trợ của các cận lâm sàng mà trong
tổn thƣơng tá tràng quan trọng nhất là CT scan [4] (có thể kết hợp cho bệnh
nhân uống thuốc cản quang tan trong nƣớc nếu tình trạng bệnh nhân cho
phép). Trong quá trình phẫu thuật cần thám sát toàn diện, nhất là trong các
trƣờng hợp đa thƣơng hay tổn thƣơng nhiều tạng trong ổ bụng. Nhận biết các
dấu hiệu bất thƣờng của tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc khi có sự hiện hiện
của máu, mật hoặc có hơi lép bép vùng tá tụy. Cần thực hiện các thủ thuật
Kocher hoặc Cattell - Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng. Nếu nghi ngờ
tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc thì nên dùng thủ thuật Kocher lật tá tràng
D2 ra khỏi phúc mạc thành sau để thám sát mặt sau tá tràng D2, D3, ống mật
chủ và tụy. Nghi ngờ tổn thƣơng D3 hoặc D4 thì di động đại tràng góc gan,
74
hoặc dùng thủ thuật Cattell - Braasch để lật đại tràng phải và một phần ruột
non cộng mạc treo ruột non lên trên để bộc lộ D3, D4 [4]. Thám sát đầy đủ cả
mặt trƣớc và sau tá tràng, mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để
thám sát mặt trƣớc tụy. Khi nghi ngờ tổn thƣơng quá nhỏ, khó phát hiện thì
bơm xanh methylen qua ống thông mũi - dạ dày để kiểm tra [29], [38].
4.6.3. MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG
Dựa theo bảng phân độ tổn thƣơng tá tràng của Hiệp hội phẫu thuật
chấn thƣơng Hoa Kỳ, phần lớn tổn thƣơng tá tràng trong nghiên cứu của
chúng tôi là ở độ II (34,4%) và độ III (48%), tổn thƣơng độ I và V chỉ chiếm
2,7 % và 2%, còn lại lại là độ IV với 12,8%.
So sánh với các nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc, kết quả của
chúng tôi cũng tƣơng tự (Bảng 4.8).
Bảng 4.8. Mức độ tổn thƣơng tá tràng qua các nghiên cứu
Tác giả
Mức độ tổn thƣơng tá tràng (%)
Số TH
Độ I
Độ II
Độ III Độ IV
Độ V
Kline [56]
101
4,9
30,7
39,6
11,8
12,8
Velmahos [71]
91
7,7
52,7
26,4
5,5
7,7
Ordonez [63]
36
0
33,3
44,5
22,2
0
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
195
1,0
48,7
41,0
8,2
1,0
Lê Văn Nghĩa [17]
60
0
25,0
56,7
18,3
0
Đào Quang Minh [16]
12
16,7
33,3
33,3
0
0
Chúng tôi
148
2,7
34,4
48,0
12,8
2,0
Về mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với biến chứng, theo Ngô
Minh Nhựt [18] trong 30 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng khi vỡ tá tràng > 75%
khẩu kính cao hơn khi vỡ ≤ 75% khẩu kính (50% so với 7,1%). Tƣơng tự,
75
Nguyễn Tấn cƣờng [2] với 32 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng khi vỡ tá tràng
> 75% khẩu kính là 57% trong khi vỡ ≤ 75% khẩu kính là 26%. Nghiên cứu
của Lê Văn Nghĩa [17] ở 60 trƣờng hợp, nhận thấy tỉ lệ biến chứng tăng dần
theo mức độ tổn thƣơng với 6,7% có biến chứng ở tổn thƣơng tá tràng độ II,
41,2% ở tổn thƣơng độ III và độ IV là 81,8%. Nghiên cứu gần đây nhất của
Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp đã cho thấy tỉ lệ biến chứng và tử
vong cao hơn ở nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng so với nhóm tổn
thƣơng tá tràng mức độ nhẹ (biến chứng: 49% so với 32%, tử vong: 25,5% so
với 13,4%). Kết quả của chúng tôi cũng tƣơng tự khi biến chứng và tử vong ở
nhóm tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng đều cao hơn nhóm tổn thƣơng tá tràng
mức độ nhẹ (biến chứng: 58,1% so với 27,3%, tử vong: 18,3% so với 3,6%),
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,001, p2 = 0,01) (Bảng
3.32).
4.7. CÁC TỔN THƢƠNG KẾT HỢP
Vị trí giải phẫu của tá tràng là nằm sát thành bụng sau, đƣợc bảo vệ
vững chắc ở phía sau bởi cột sống và khối cơ thắt lƣng chậu, phía trƣớc và
xung quanh đƣợc che chắn bởi nhiều tạng lân cận nhƣ gan, tụy, đại tràng, ruột
non… do đó lực chấn thƣơng làm vỡ tá tràng phải rất mạnh, trực tiếp vào
vùng thƣợng vị dẫn đến tổn thƣơng nhiều tạng khác kèm theo trong ổ bụng.
Ngoài ra, do nguyên nhân chấn thƣơng chính là tai nạn giao thông nên tổn
thƣơng tá tràng còn có thể kết hợp với các tổn thƣơng ngoài ổ bụng nhƣ: gãy
xƣơng chi, chấn thƣơng ngực, chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng cột sống.
Kết quả của chúng tôi có 48% tổn thƣơng tá tràng kết hợp với tổn
thƣơng các tạng khác trong ổ bụng, trong đó có 18,9% tổn thƣơng 1 tạng và
29,1% tổn thƣơng từ 2 tạng trở lên, tổn thƣơng nhiều nhất là 5 tạng với 1
trƣờng hợp (0,7%). Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng thƣờng gặp là tổn
thƣơng ruột non (18,9%), đại tràng (18,2%), gan (15,5%) và tụy (14,2%).
76
Tổn thƣơng các cơ quan kết hợp ngoài ổ bụng ít gặp hơn với 18,9%.
Tổn thƣơng 1 cơ quan chiếm 14,2% và 4,7% tổn thƣơng 2 cơ quan. Tổn
thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng thƣờng gặp nhất là gãy xƣơng chi, ghi nhận
trong 13 trƣờng hợp (8,8%).
So sánh với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc (Bảng 4.9).
Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu
Tác giả
Số trƣờng hợp
Tổn thƣơng kết hợp (%)
Snyder [67]
247
95
Ballart [32]
30
90
Bozkurt [34]
50
86
Flint [47]
75
79
Ngô Minh Nhựt [18]
30
60
Lê Văn Nghĩa [17]
60
58,3
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
195
50,3
Chúng tôi
148
48
Các nghiên cứu đều cho thấy khả năng xuất hiện tổn thƣơng kết hợp
trong ổ bụng đều khá cao, kết quả của chúng tôi có phần thấp hơn nhƣng cũng
đã chiếm gần một nửa các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng. Đặc biệt các
nghiên cứu nƣớc ngoài, tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng có tỉ lệ rất cao,
nghiên cứu của Snyder [67] lên đến 95%. Do nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng
ở các nƣớc phƣơng Tây thƣờng là hỏa khí, với sức công phá mạnh làm tổn
thƣơng nhiều tạng cùng một lúc.
Tiến hành phân tích và so sánh tỉ lệ biến chứng, chúng tôi nhận thấy
khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng kèm theo làm gia tăng tỉ lệ biến
chứng. Cụ thể tỉ lệ biến chứng khi không có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng,
và có tổn thƣơng kết hợp lần lƣợt là 37,7% và 56,3%, sự khác biệt có ý nghĩa
77
thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,023). Tuy nhiên về tử vong thì không có sự
khác biệt (phép kiểm χ2: p2 = 0,354) (Bảng 3.34). Trong khi đó biến chứng và
tử vong ở nhóm có và không có tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,413, phép kiểm Fisher: p2 =
0,360) (Bảng 3.33). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy có tổn thƣơng kết
hợp trong ổ bụng là một yếu tố làm tăng biến chứng [3], [4], [14], [17], [22].
Khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng, nhất là các tổn thƣơng đe dọa
tính mạng bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến các tổn thƣơng này nhiều
hơn nên dễ bỏ sót tổn thƣơng tá tràng làm tăng các trƣờng hợp biến chứng.
Hackam [50] phân tích 83 trƣờng hợp cũng nhận thấy biến chứng ở nhóm có
tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp.
Tác giả cho rằng các tổn thƣơng kèm theo làm cho tình trạng mất máu nhiều
hơn, thời gian cuộc mổ kéo dài hơn nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng
trong ổ bụng và bục, rò đƣờng khâu cao hơn.
Đánh giá riêng các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng kèm theo,
chúng tôi nhận thấy chỉ có tổn thƣơng tụy, đại tràng và ống mật chủ là làm
tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: theo thứ tự p = 0,018;
0,006 và phép kiểm Fisher p = 0,045) (Bảng 3.36). Chấn thƣơng kết hợp tá
tràng và tụy là một tổn thƣơng nặng nề, phức tạp nhất trong các tổn thƣơng do
chấn thƣơng đƣờng tiêu hóa [45], [60]. Lopez [58] với 33 trƣờng hợp tổn
thƣơng tá tụy kết hợp thì 12 trƣờng hợp (34,6%) có biến chứng. Timaran [69]
phân tích 152 trƣờng hợp vỡ tá tràng cũng cho thấy chấn thƣơng tụy kết hợp
làm tăng khả năng gây áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Behrman
[33] nghiên cứu 12 trƣờng hợp vết thƣơng tá tràng thì có 4 trƣờng hợp bục, rò
đƣờng khâu đều có chấn thƣơng tụy kèm theo. Tỉ lệ biến chứng khi có tổn
thƣơng tụy cao hơn nhiều so với khi không tổn thƣơng tụy (73,7% so với
26,3%) trong nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp,
78
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng tụy kết
hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê, khi tỉ lệ biến chứng ở
nhóm có và không có tổn thƣơng tụy lần lƣợt là 71,4% và 42,5% (phép kiểm
χ2: p = 0,018).
Khi có tổn thƣơng đại tràng, nhiều vi khuẩn hiện diện trong lòng đại
tràng có cơ hội phát tán vào ổ bụng làm nặng nề tình trạng nhiễm trùng và
nguy cơ vào sốc ở các trƣờng hợp phẫu thuật muộn, vì vậy làm tăng khả năng
bục, rò. Trong nghiên cứu này 27 trƣờng hợp có tổn thƣơng đại tràng kết hợp
thì 19 trƣờng hợp bị biến chứng (70,4%), cao hơn nhóm không tổn thƣơng đại
tràng với 42,1%, có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,008). Kết quả này
phù hợp với nghiên cứu của Timaran [69] khi tổn thƣơng đại tràng cũng làm
tăng biến chứng áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Nghiên cứu của
Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17] cũng có sự gia tăng tỉ lệ biến
chứng ở nhóm có tổn thƣơng đại tràng kết hợp, tuy nhiên sự khác biệt không
có ý nghĩa về mặt thống kê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật
chủ đều có biến chứng, ở nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ 45,1% có biến
chứng, khác biệt ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,045). Nhiều tác
giả khác cũng cho rằng tổn thƣơng ống mật chủ kết hợp làm tăng biến chứng
có ý nghĩa thống kê: Nguyễn Tấn Cƣờng [4] phân tích 195 trƣờng hợp và Lê
Văn Nghĩa [17] với 60 trƣờng hợp cùng có 4 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật
chủ và các trƣờng hợp này đều có biến chứng (100%), Snyder [67] khi nghiên
cứu 247 trƣờng hợp, có 13 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ ghi nhận biến
chứng cao hơn nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ. Phân độ tổn thƣơng tá
tràng theo AAST từ năm 1990 đã xếp các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ
vào loại tổn thƣơng nặng là độ IV. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
ghi nhận tổn thƣơng dạ dày kết hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa
79
thống kê. Kết quả của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng dạ
dày đi kèm cao hơn nhiều so với nhóm không tổn thƣơng dạ dày nhƣng không
có ý nghĩa thống kê (83,3% so với 45,1%, phép kiểm Fisher: p = 0,098), so
với nghiên cứu trên thì số trƣờng hợp có tổn thƣơng dạ dày của chúng tôi ít
hơn (6 so với 14 trƣờng hợp).
4.8. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Phân tích 148 trƣờng hợp xử trí tổn thƣơng tá tràng lần đầu, chúng tôi
ghi nhận có 87 trƣờng hợp (58,8 %) đƣợc xử trí với các phƣơng pháp phẫu
thuật đơn giản và 61 trƣờng hợp (41,2%) với các phƣơng pháp phẫu thuật
phức tạp. Kết quả này tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17]
giai đoạn từ năm 1999 đến năm 2003, cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy với 46/77
lần mổ (59,7%) đƣợc xử trí bằng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản và 31/77
lần mổ (40,3%) với phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp. So sánh với Nguyễn
Tấn Cƣờng [4] trong 27 năm (từ 1980 – 2006) trên 194 trƣờng hợp đƣợc phẫu
thuật, có sự khác biệt khi xử trí lần đầu với phƣơng phẫu thuật đơn giản
chiếm ƣu thế cao với 161 trƣờng hợp (83%), phƣơng pháp phẫu thuật phức
tạp chỉ áp dụng ở 33 trƣờng hợp (17%).
Khi đánh giá mối liên quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật theo độ nặng
tổn thƣơng tá tràng với biến chứng và tử vong, chúng tôi nhận thấy rằng
phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản chỉ phù hợp với các tổn thƣơng tá tràng
mức độ nhẹ, với các tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng cần áp dụng các
phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp, triệt để hơn nhằm giảm thiểu biến chứng và
tử vong. Cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi, trong các trƣờng hợp tổn
thƣơng tá tràng mức độ nhẹ thì không có sự khác biệt về biến chứng và tử
vong ở 2 nhóm phẫu thuật đơn giản và phức tạp (phép kiểm Fisher: p1 = 1, p2
= 1). Tuy nhiên, khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản ở các trƣờng
hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng tỉ lệ biến chứng là 75% cao hơn nhiều
80
so với 42,9% khi áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật phức tạp, khác biệt có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,002). Tỉ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật
đơn giản cũng cao hơn nhóm phẫu thuật phức tạp (20,5% so với 16,3%),
nhƣng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p2 = 0,597)
(Bảng 3.37).
Theo Lê Văn Nghĩa [17] khi phân tích sự khác biệt về biến chứng theo
mức độ tổn thƣơng, cho thấy áp dụng phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản ở độ
III, IV sẽ làm tăng biến chứng, tuy nhiên sự khác biệt chỉ có ý nghĩa thống kê
ở độ IV (p = 0,04). Trong nghiên cứu 169 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng của
Nguyễn Tấn cƣờng [3], ở các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng,
biến chứng và tử vong ở nhóm đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp đơn giản
đều cao hơn so với phƣơng pháp phức tạp.
Nhƣ vậy nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa phản ánh việc xử trí tổn
thƣơng tá tràng không phù hợp có thể làm gia tăng biến chứng của bệnh nhân.
4.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.9.1. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG QUA CÁC LẦN PHẪU THUẬT
Với 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng chúng tôi có tất cả 176 lần
phẫu thuật liên quan đến tá tràng, trong đó xử trí lần đầu 148 trƣờng hợp, lần
2 với 23 trƣờng hợp và lần 3 là 5 trƣờng hợp.
Bảng 4.10. Tỉ lệ biến chứng và tử vong qua các lần phẫu thuật
Lần phẫu thuật
Số trƣờng hợp
Biến chứng
Tử vong
Lần 1
148
69 (46,6%)
11 (7,4%)
Lần 2
23
16 (69,6%)
6 (26,0%)
Lần 3
5
5 (100%)
2 (40,0%)
Tỉ lệ biến chứng và tử vong ở các lần mổ sau đều cao hơn lần mổ trƣớc.
Các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [3], [4], Lê Văn Nghĩa [17] và Lại
81
Văn Nông [19] cũng ghi nhận có sự gia tăng về tỉ lệ tử vong và biến chứng ở
các trƣờng hợp mổ nhiều lần.
Các trƣờng hợp phải mổ lại khi xuất hiện biến chứng nhƣng không thể
điều trị bảo tồn đƣợc hoặc điều trị bảo tồn thất bại, lý do mổ lại phần lớn là do
biến chứng bục đƣờng khâu hay miệng nối: 87% (20/23 trƣờng hợp) ở lần mổ
2, 100% (5/5 trƣờng hợp) ở mổ lần 3. Các trƣờng hợp này khi mổ lại ổ bụng
thƣờng viêm nhiễm nặng, dịch tiêu hóa làm hoại tử nhiều tổ chức mô lân cận,
tính chất mô tại vị trí tổn thƣơng thay đổi phù nề, trở nên giòn bở khó khâu và
khó lành, hơn nữa với tình trạng nhiễm trùng toàn thân và thể trạng suy kiệt
sau thời gian dài điều trị càng làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong của
bệnh nhân.
4.9.2. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG
Trong 148 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng thuộc mẫu nghiên cứu,
chúng tôi ghi nhận 69 trƣờng hợp có biến chứng sau mổ chiếm 46,6% và tử
vong 19 trƣờng hợp chiếm 12,8%. Tỉ lệ biến chứng khá cao, trong đó biến
chứng do bục, rò chỗ khâu hay miệng nối chiếm phần lớn (28,4%).
Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng qua các nghiên cứu
Tác giả
Số trƣờng hợp
Biến chứng (%)
Bozkurt [34]
50
40,0
Timaran [69]
152
25,0
Rathore [64]
23
21,7
Cogbill [39]
164
17,6
Nguyễn Tấn Cƣờng [3]
169
41,4
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
195
40,7
Lê Văn Nghĩa [17]
60
40,0
Chúng tôi
148
46,6
82
So với các tác giả nƣớc ngoài, tỉ lệ biến chứng của các nghiên cứu
trong nƣớc cao hơn (Bảng 4.11). Điều này có thể do các nghiên cứu nƣớc
ngoài thƣờng chỉ tập trung ghi nhận các biến chứng nhƣ: bục, rò tá tràng và
áp xe tồn lƣu [39], [64]. Với nghiên cứu của Bozkurt [34] và Timaran [69], tỉ
lệ tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
(chúng tôi: 62,8%, Bozkurt [34]: 34%, Timaran [69]: 57,3%).
So sánh với các nghiên cứu trong nƣớc ở giai đoạn trƣớc, Nguyễn Tấn
Cƣờng [4] từ năm 1980 đến năm 2006, với 195 trƣờng hợp, tỉ lệ biến chứng là
40,7% (35,4% bục, rò) và Lê Văn Nghĩa [17] với 60 trƣờng hợp tổn thƣơng tá
tràng từ năm 1999 đến năm 2003, 40% (24 trƣờng hợp) có biến chứng (31,7%
bục, rò). Từ đó cho thấy trong thời gian gần đây, mặc dù phƣơng pháp xử trí
và kinh nghiệm của phẫu thuật viên ngày càng tiến bộ, tuy nhiên tỉ lệ biến
chứng chƣa đƣợc cải thiện (tỉ lệ bục, rò có giảm nhƣng không nhiều).
Đây có thể là hệ quả của nhiều yếu tố. Bên cạnh việc gia tăng tần suất
tổn thƣơng tá tràng thì mức độ tổn thƣơng ngày càng phức tạp, nghiên cứu
của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng chiếm 50,3%, tỉ
lệ này của chúng tôi là 62,8%. Hơn nữa, các yếu tố làm gia tăng biến chứng
khác nhƣ: sốc trƣớc mổ, thời điểm can thiệp phẫu thuật sau 24 giờ, tổn
thƣơng dƣới bóng Vater và bỏ sót thƣơng tổn trong nghiên cứu của chúng tôi
đều có tỉ lệ cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] (Bảng 4.12).
Bảng 4.12. Tỉ lệ các yếu tố làm gia tăng biến chứng trong nghiên cứu của
chúng tôi so với Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
Tác giả
Sốc
Thời điểm PT Tổn thƣơng
Bỏ sót
sau 24 giờ
dƣới Vater
thƣơng tổn
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
4,1%
19,9%
57,4%
6,1%
Chúng tôi
21,1%
30,4%
64,2%
8,8%
83
Ngoài ra, cách ghi nhận các biến chứng sau mổ để đƣa vào phân tích
các yếu tố tiên lƣợng của chúng tôi so với các nghiên cứu trƣớc cũng có điểm
khác. Cụ thể: so với nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4], chúng tôi có đƣa
thêm các trƣờng hợp nhiễm trùng nhiễm độc và áp xe tồn lƣu vào nhóm biến
chứng để phân tích; so với nghiên cứu của Lê Văn Nghĩa [17], chúng tôi ghi
nhận thêm các trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ. Đó cũng là lý do làm tỉ lệ biến
chứng của chúng tôi cao hơn.
Về tỉ lệ tử vong, tuy còn nhiều biến chứng nhƣng nhờ vào sự tiến bộ
trong công tác chăm sóc và điều trị đã giúp hạn chế phần nào tỉ lệ tử vong của
bệnh nhân. So sánh với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nƣớc thì đây
cũng là một kết quả đáng khích lệ (Bảng 4.13).
Bảng 4.13. Tỉ lệ tử vong qua các nghiên cứu
Tác giả
Số trƣờng hợp
Tử vong (%)
Cogbill [39]
164
18,3
Levison [57]
93
18,0
Snyder [67]
247
17,4
Ballard [31]
206
13,0
Bozkurt [34]
50
12,0
Phạm Đức Huấn [12]
37
29,7
Trần Văn Đức [7]
35
22,8
Nguyễn Tấn Cƣờng [4]
195
19,5
Lại Văn Nông [19]
60
18,8
Chúng tôi
148
12,8
84
5. KẾT
LUẬN
Qua nghiên cứu về các yếu tố tiên lƣợng nặng của 148 trƣờng hợp chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng đƣợc điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng
01/2008 – tháng 02/2014), chúng tôi có thể rút ra một số nhận xét:
1/ Tỉ lệ biến chứng và tử vong cao, lần lƣợt là 46,6% và 12,8%.
2/ Các yếu tố tiên lƣợng nặng trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng
Các yếu tố làm gia tăng biến chứng:
Sốc trƣớc mổ.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay thời điểm mổ lại sau 24 giờ.
Tổn thƣơng tá tràng dƣới bóng Vater.
Tổn thƣơng mặt sau tá tràng.
Tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng.
Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng.
Có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng đặc biệt là tổn thƣơng tụy, đại
tràng, ống mật chủ.
Việc áp dụng các phƣơng pháp phẫu thuật đơn giản cho những trƣờng
hợp tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng.
Các yếu tố làm gia tăng tử vong:
Tuổi bệnh nhân trên 50.
Sốc trƣớc mổ.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay thời điểm mổ lại sau 24 giờ.
Tổn thƣơng tá tràng mức độ nặng.
Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phạm Hữu Thiện Chí, Phan Đƣơng, Nguyễn Minh Hải, Bùi Văn Ninh
(2004), “Tổng quan về chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tụy”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 1-8.
2. Nguyễn Tấn Cƣờng (1997), “Chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng qua 32
trƣờng hợp trong 13 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội nghị Ngoại
khoa Trường ĐH. Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Tấn Cƣờng, Bùi Văn Ninh, Nguyễn Bá Nhuận và cộng sự (2004),
“Tổng kết kinh nghiệm xử trí 169 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng trong 25 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ
Chí Minh, 8(3), tr. 15-31.
4. Nguyễn Tấn Cƣờng, Nguyễn Bá Nhuận, Võ Tấn Long và cộng sự (2007),
“Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng trong 27 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ
Chí Minh, 11(1), tr. 82-96.
5. Nguyễn Khánh Dƣ và cộng sự (1983), “Nhân 11 trƣờng hợp vỡ tá tràng”,
Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, 10(5), tr. 148-154.
6. Nguyễn Khánh Dƣ và cộng sự (1992), “Nhân 17 trƣờng hợp vỡ tá tràng”,
Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 17 năm Bệnh viện Chợ Rẫy
(1975 – 1992), tr. 256-258.
7. Trần Văn Đức (1997), Chấn thương tá tràng – Góp phần bàn luận về
chẩn đoán và xử trí, Luận văn thạc sĩ Y học, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc
TP. Hồ Chí Minh.
8. Phan Đƣơng, Phùng Tấn Cƣờng, Phạm Hữu Thiện Chí và Cộng sự
(2004), “Rò tá tràng sau phẫu thuật tá tụy do chấn thƣơng”, Y học
TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 79-84.
9. Frank H. Netter, ngƣời dịch: Nguyễn Quang Quyền (2007), “Niêm mạc
và cơ tá tràng”, Atlas giải phẫu người, NXB. Y Học, hình 279.
10. Nguyễn Minh Hải, Trần Phùng Dũng Tiến, Đỗ Trọng Khanh, Đinh Văn
Tuyến (2008), “Một số kinh nghiệm điều trị rò tá tràng sau mổ chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 12(3), tr.
55-61.
11. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Tôn Thất Bửu và cộng sự (2004),
“Những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng: nhân 50
trƣờng hợp”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 88-93.
12. Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tấn, Đỗ Đức Vân
(1995), “Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng”,
Chuyên đề hội nghị ngoại khoa về cấp cứu bụng và cơ quan vận
động, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (9), tr. 157-163.
13. Nguyễn Xuân Cẩm Huyên (2004), “Tiêu hóa ở ruột non”, Sinh lý học Y
Khoa tập 1, NXB. Y Học, tr. 320-329.
14. Nguyễn Văn Long, Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Chinh và cộng sự (2004),
“ Vài nhận xét trong vỡ tá tràng nặng trong chấn thƣơng”, Y học
TP. Hồ Chí Minh, 8(3), tr. 72-78.
15. Vũ Mạnh, Nguyễn Thành Long, Lƣơng Từ Hải Thanh (1991), “Nhận xét
về điều trị vỡ tá tràng tại Bệnh viện Việt Đức từ 1981 – 1990”,
Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, 21(4), tr. 33-40.
16. Đào Quang Minh, Lê Văn Điềm, Hoàng Công Đắc (2003), “Đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật thƣơng tổn tá tràng trong chấn thƣơng tại
khoa ngoại Bệnh viện Saint Paul từ 1993 – 1997: Nhân 12 trƣờng
hợp đã phẫu thuật”, Thông Tin Y Dược, Bộ Y Tế – Viện thông tin
thƣ viện y học trung ƣơng, 8, tr. 27-29.
17. Lê Văn Nghĩa (2004), Các yếu tố tiên lượng của bệnh nhân vỡ tá tràng
do chấn thương và vết thương thấu bụng, Luận văn Thạc sĩ Y học,
Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh.
18. Ngô Minh Nhựt (2001), Nhận xét về chẩn đoán và điều trị vỡ tá tràng,
Luận văn Thạc sĩ y học, Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh.
19. Lại Văn Nông (2004), Xử trí ngoại khoa tổn thương tá tràng trong chấn
thương và vết thương bụng, Luận án tốt nghiệp Bác sĩ CKII,
Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh.
20. Nguyễn Quang Quyền (2006), “Tá tràng và tụy”, Giải phẫu học tập 2,
NXB. Y Học, tr. 119-132.
21. Nguyễn Trung Tín (2001), “Rò tá tràng sau phẫu thuật chấn thƣơng và vết
thƣơng tá tràng: đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí”, Y Học Thực
Hành, Bộ Y Tế, 401(8), tr. 15-18.
22. Trần Chánh Tín, Nguyễn Tấn Cƣờng, Đỗ Quang Huy (2000), “Chấn
thƣơng và vết thƣơng tá tràng: phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến
thành công và thất bại của phẫu thuật”, Hội nghị khoa học chào
mừng thiên niên kỷ thứ III, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (12), tr. 72.
23. Trịnh Văn Tuấn, Hà Văn Quyết, Tôn Thất Bách (2000), “Nhận xét chấn
thƣơng tá tụy tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1995 – 1999)”,
Hội nghị chào mừng thiên niên kỷ thứ 3, Hội Ngoại Khoa Việt Nam,
(12), tr. 71-72.
24. Hoàng Đình Tuy (2010), Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán
chấn thương vỡ tá tràng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú,
Trƣờng ĐH. Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh.
25. Nguyễn Hoàng Vũ (2011), “Tá tràng và tụy”, Giải phẫu học sau Đại học,
NXB. Y học, tr. 430-444.
26. Văn Ngọc Y, Trƣơng Công Tín (2002), “Tổn thƣơng tá tràng 14 trƣờng
hợp trong 12 năm qua tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định”, Kỷ
yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội nghị ngoại khoa quốc gia
Việt Nam lần thứ XII, Ngoại Khoa, Hội Ngoại Khoa Việt Nam, (5),
tr. 89-93.
TIẾNG ANH
27. Adkins R. B. J., Keyser J. E. 3rd (1985), “Recent experiences with
duodenal trauma”. The American surgeon, 51(3), pp. 121-131.
28. Amoroso T. A. (1999), “Evaluation of the patient with blunt abdominal
trauma: an evidence based approach”, In Evidence Based
Emergency Medicine: Evaluation And Diagnostic Testing, Emer
Med Clin North Am, WB. Saunders Company, 17(1), pp. 63-74.
29. Asensio J. A., Buckman R. F. (1996), “Duodenal injuries”, Shackelford’s
Surgery Of The Alimentary Tract, W. B. Saunders Company,
Philadelphia, 4th edition, 2, pp. 110-123.
30. Asensio J. A., Feliciano D. V., Britt L. D., et al (1993), “Management of
duodenal injuries”. Curr Probl Surg, 11, pp. 1026-1092.
31. Ballard R. B., Badellino M., Eynon C. A., et al (1997), “Blunt duodenal
rupture: A 6 – years statewide experience”, J Trauma: Injury,
Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc,
43(2), pp. 229-233.
32. Ballard R. B., Rozycki G. S., Newman P. G., et al (1999), “An algorithm
to reduce the incidence of false – negative FAST examinations in
patients at high risk for occult injury”, J Am Coll Surg, 189, pp. 145
33. Behrman S. W., Bertken K. A., Stifanacci H. A., Parks S. N. (1998),
“Breakdown of intestinal repair after laparotomy for trauma:
Incidence, risk factors, and strategies for prevention”, J Trauma:
Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins
Inc, 45(2), pp. 227-233.
34. Bozkurt B., Ozdemir B. A., Kocer B., et al (2006), “Operative approach
in
traumatic
injuries
of
the
duodenum”, Acta
Chirurgica
Belgica, 106(4), pp. 405-408.
35. Buckman R. F., Badellino M. (2002), “Duodenal injuries”, Shackelford’s
Surgery Of The Alimentary Tract, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 5th edition, 2, pp. 106-116.
36. Carrillo E. H., Richardson J. D., Miller F. B. (1996), “Evolution in
management of duodenal injuries”, J Trauma: Injury, Infection and
Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 40(1), pp. 10371046.
37. Carrio C. J., Jurkovich G. J. (1992), “Pancreatic and duodenal injuries”,
Current Surgical Therapy, Mosby – YearBook, St Louis – MO, 4th
edition, pp. 851-853.
38. Cocke W. M., Meyer K. K. (1964), “Retroperitoneal duodenal rupture,
proposed machanism, review of literature and report of a case”, Am
J Surg, Excerpta Medica Inc, 108, pp. 834-839.
39. Cogbill T. H., Moore E. E., Feliciano D. V., et al (1990), “Conservative
management of duodenal trauma: a multicenter perspective”. J
Trauma, 30(12), pp. 1469-1475.
40. Cone J. B., Eidt J. F., Little R. A. (1994), “Delayed diagnosis of duodenal
rupture”, Am J Surg, Excerpta Medica Inc, 168(6), pp. 676-679.
41. Degiannis E., Bofford K. (2000), “Duodenal injuries”, Br J Surg,
Blackwell Science Ltd, 87(11), pp. 1437-1479.
42. Dempsey D. T., Ritchi W. P. (1996), “Anatomy and physiology of the
duodenum”, Shackelford’s Surgery Of The Alimentary Tract, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 4th edition, 2, pp. 15-31.
43. Fang J. F., Chen R. J., Lin B. C. (1999), “Retroperitoneal laparostomy:
An effective treatment of extensive intractable retroperitoneal
abscess after blunt duodenal trauma”, J Trauma: Injury, Infection
and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 46(1), pp.
652-655.
44. Feliciano D. V. (1990), “Abdominal trauma”, Maingot’s Abdominal
Operations, Appleton & Lange, London, 9th edition, 1, pp. 486493.
45. Feliciano D. V., Martin T. D., Cruse P. A., et al (1987), “Management of
combined pancreatoduodenal injuries”, Ann Surg, J.B. Lippincott
Company, 205(6), pp. 673-680.
46. Feliciano D. V., Moopre E. E., Mattox K. L., (1996), “Injury to
duodenum and pancreas”, Trauma, Appleton&Lange, Connecticut
– USA, pp. 573-592.
47. Flint L. M., Mccoy M., Richardson D., et al (1980), “Duodenal injuries –
Analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment”,
Ann Surg, J.B. Lippincott Company, 191(6), pp. 697-702.
48. Fraga G. P., Biazotto G., Bortoto J. B., Andreollo N. A., Mantovani M.
(2008), “The use of pyloric exclusion for treating duodenal trauma:
case series”, Sao Paulo Medical Journal, 126(6), pp. 337-341.
49. Guyton A. C. (1991), “Secretory functions of the alimentary tract”,
Textbook Of Medical Physiolosy, W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 8th edition, pp. 709-725.
50. Hackam D. J., Ali J., et al (2000), “Effects of other intra – abdominal
injuries on the diagnosis, management, and outcome of small bowel
trauma”, J Trauma: Injury, Infection and Critical Care, Lippincott
Williams & Wilkins Inc, 49(4), pp. 606-610.
51. Hoyt D. B., Coimbra D., Winchell R. J. (2001), “Management of
acutetrauma”, Sabiston’s Textbook of Surgery, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 16th edition, 1, pp. 333-335.
52. Ivatury R. R., Nallathambi M., Gaudino J., et al (1985), “Penetrating
duodenal injuries - Analysis of 100 consecutive cases”, Ann Surg,
J.B.Lippincott Company, 202(2), pp. 153-158.
53. Ivatury R. R., Nassoura Z. E., Simon R. J., Rodriguez A. (1996),
“Complex
duodenal
injuries”, Surgical
Clinics
of
North
America, 76(4), pp. 797-812.
54. Jordan J. L. (1991), “Injury to the pancreas and duodenum”, Trauma,
Appleto & Lange, London, 2nd edition, pp. 499-518.
55. Jurkovich G. J. (2008), “Duodenal injuries”, Current therapy of trauma
and surgical critical care , Mosby Elsevier, chapter 49, pp. 372379.
56. Kline G., Lucas C. E., Legerwood A. M., Saxe J. M. (1994), “Duodenal
organ injury severity and outcome”, Am J Surg, Excerpta Medica
Inc, 60, pp. 500-504.
57. Levison M. A., Petersen S. R., Sheldon G. F. and Trunkey D. D. (1984),
“Duodenal trauma: Experience of a trauma center”, J Trauma,
24(6), pp. 475-480.
58. Lopez P. P., Benjamin R., Cockburn M., et al (2005), “Recent trends in
the management of combined pancreatoduodenal injuries”, Am
Surg, 71, pp. 847-852.
59. Lucas C. E. (1977), “Diagnosis and treatment of pancreatic and duodenal
injury”, Surg Clin North Am, W.B Saunders Company, 57(1), pp.
49-65.
60. Mansour M. A., Moore J. B., Moore F. A. (1989), “Conservative
management of combined pancreatoduodenal injuries”, Am J Surg,
Excerpta Medica Inc, 158, pp. 531-535.
61. McInnis W. D., Aust J. B., Cruz A. B., Root H. D. (1975), “ Traumatic
injuries of the duodenum: a comparison of 1 [degrees] closure and
the jejunal patch”, J. Trauma, Infection and Critical Care 15(10),
pp. 847-853.
62. Moore E. E., Cogbill T. H., Malangoni M. A., et al (1990), “Duodenal
Organ Injury Scal”, J Trauma, 30, pp. 1427-1429.
63. Ordonez C., García A., Parra M. W., et al (2014), “Complex penetrating
duodenal injuries: Less is better”, Journal of Trauma and Acute
Care Surgery, 76(5), pp. 1177-1183.
64. Rathore M. A., Abrabi S. I. H., et al (2007), “Injuries to the duodenum –
prognosis correlates with body Injury Severity Score: A
prospectivestudy”, International J Surg, 5, pp. 338-393.
65. Richard L. Drake., Wayner Vogl, Adam W. M. Mitchell (2014),
“Abdomen”, Gray’s anatomy for student, Churchill livingstone, 3rd
edition, chapter 4, pp. 312-313.
66. Rossi P., Mullins D., Thal E. (1993), “Role of laparoscopy in the
evaluation of abdominal trauma”, Am J Surg, Excerpta Medica,
166(6), Inc, pp. 707-711.
67. Snyder W. H., Weigelt J. A., Watkins W. L., et al (1980), “The surgical
management of duodenal trauma – Precepts based on a review of
247 cases”, Arch Surg, 115(4), pp. 422-429.
68. Stone H. H., Fabian T. C. (1979), “Management of duodenal wounds”, J.
Trauma, 19(5), pp. 334-339.
69. Timaran C. H., Martinez O., Ostima J. A. (1999), “Prognostic factors and
management of civilian penetrating duodenal trauma”, J Trauma:
Injury, Infection and Critical Care, Lippincott Williams & Wilkins
Inc, 47(2), pp. 330-335.
70. Townsend C. M. J. (2001), “Management of acute trauma”, Sabiston
Textbook of Surgery, W. B. Saunders Company, Philadelphia –
USA, 16th edition, pp. 333-335.
71. Velmahos G. C., Kamel E., Chan L. S., et al (1999), “Complex repair for
management of duodenal injuries”, Am J Surg, , Excerpta Medica
Inc, 65(10), pp. 972-975.
72. Yin M. Y., Huang S. M., Chang T. W., et al (1996), “Tranverse
abdominis musculo – peritoneal (TRAMP) flap for the repair of
large duodenal defects”, J Trauma: Injury, Infection and Critical
Care, Lippincott Williams & Wilkins Inc, 40(6), pp. 973-976.
PHỤ LỤC
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Stt:....................
SNV: .................
I. Hành Chánh
– Họ và tên: ...................................................... tuổi ........... giới: nam □1 nữ □2
– Nghề nghiệp: ................................................................................................
– Địa chỉ: ........................................................................................................
– Ngày vào viện: ............................................................................................
– Ngày ra viện: ...............................................................................................
II. Chuyên Môn
1/ Nguyên nhân
Chấn thƣơng bụng kín
Tai nạn giao thông
□1
Tai nạn lao động
□2
Tai nạn sinh hoạt
□3
Ẩu đả
□4
Khác .................................................................................................. □5
Vết thƣơng thấu bụng
Bạch khí □1
Hỏa khí □2
Khác ....................... □3
2/ Triệu chứng lâm sàng
– Sốc
Có □1
Không □0
– Xây xát da, vết thƣơng thành bụng
Có □1
Không □0
– Phản ứng thành bụng
Có □1
Không □0
– Đau bụng
Không □0
Khu trú □1
Khắp bụng □2
Mô tả: ............................................................................................
– Khác: ....................................................................................................
3/ Tiền sử
– Phẫu thuật ổ bụng:
Có □1
Không □0
Có □1
Không □0
Có:
– Bệnh lý nội khoa:
Có:
– Khác ....................................................................................................
4/ Cận lâm sàng
– Công thức máu:
Bạch cầu
< 10.000/l □1
10.000 – 20.000/l □2
> 20.000/l □3
Neutrophil: ................ %
HC: ........................... M/l
Hb: ...................... g/dl
Amylase: ................... U/L
– Siêu âm bụng
Không phát hiện bất thƣờng
□0
Dịch tự do ổ bụng
□1
Tụ máu sau phúc mạc
□2
Khác
□3
– X quang bụng không sửa soạn
Không phát hiện bất thƣờng
□0
Hơi nằm sau phúc mạc
□2
Khác
□4
Hơi tự do ổ bụng
Ổ bụng mờ, quai ruột dày
□1
□3
– CT scan bụng
Bình thƣờng
□0
Hơi tự do ổ bụng
□1
Dịch tự do ổ bụng
□2
Hơi sau phúc mạc
□3
Dịch tự do sau phúc mạc
□4
Khác
□5
5/ Chẩn đoán trƣớc phẫu thuật
Vỡ tá tràng
□1
Vỡ tạng rỗng
□2
Vết thƣơng thấu bụng
□3
Xuất huyết nội
□4
Viêm phúc mạc
□5
Khác
□6
□1
Chợ Rẫy
□1
□1
> 24h
□2
Tụ máu thành tá tràng
□1
Vỡ tá tràng
□2
Rách thanh mạc tá tràng
□3
Thủng tá tràng
□4
Khác
□5
6/ Bệnh viện mổ lần đầu
Tuyến trƣớc
7/ Thời điểm can thiệp phẫu thuật
≤ 24h
8/ Chẩn đoán sau phẫu thuật
9/ Vị trí thƣơng tổn tá tràng
Theo chiều dài
D1
D2 trên bóng Vater
D2 dƣới bóng Vater
D3
D4
Theo mặt trước sau
Mặt trƣớc □1
Mặt sau □2
Cả 2 mặt □3
10/ Phân độ tổn thƣơng tá tràng
Độ:.......................... (I – V)
11/ Các tổn thƣơng kết hợp
Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng
Tạng đặc:
Tạng rỗng:
Hệ niệu:
Gan
Có □1 Không □0 ; Lách
Có □1 Không □0
Tụy
Có □1 Không □0 ; Thận
Có □1 Không □0
Dạ dày
Có □1 Không □0 ; Hỗng tràng
Có □1 Không □0
Hồi tràng Có □1 Không □0 ; Đại tràng
Có □1 Không □0
Thận
Có □1 Không □0
Có □1 Không □0 ; Niệu quản
Bàng quang Có □1 Không □0
Tổn thƣơng đƣờng mật:
Ống mật chủ Có □1 Không □0 ; Túi mật Có □1 Không □0
Những tổn thƣơng mạch máu lớn trong ổ bụng
Động mạch chính
Có □1 Không □0
Động mạch tổn thƣơng: ..................................................................................
Tĩnh mạch lớn
Có □1 Không □0
Tĩnh mạch tổn thƣơng ....................................................................................
Những chấn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng
Chấn thƣơng sọ não
Có □1 Không □0
Chấn thƣơng cột sống
Có □1 Không □0
Chấn thƣơng lồng ngực
Có □1 Không □0
Gãy xƣơng chi
Có □1 Không □0
12/ Phƣơng pháp xử trí
Khâu đơn thuần
□1
Khâu + dẫn lƣu dạ dày, hỗng tràng
□2
Khâu + nối vị - tràng
□3
Nối tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
□4
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng Roux-en-Y
□5
Cắt tá tràng, nối tá - hỗng tràng tận - tận
□6
Túi thừa hóa tá tràng
□7
Triệt môn vị
□8
Phẫu thuật Whipple
□9
13/ Kết quả sau mổ
Biến chứng
Có □1 Không □0
Biến chứng sau mổ xử trí tổn thương tá tràng
Chảy máu vết mổ
Có □1 Không □0
Nhiễm trùng vết mổ
Có □1 Không □0
Rò tá tràng
Có □1 Không □0
Viêm phúc mạc do bục
Có □1 Không □0
Áp xe sau phúc mạc do bục
Có □1 Không □0
Rò tụy
Có □1 Không □0
Rò mật
Có □1 Không □0
Nhiễm trùng nhiễm độc
Có □1 Không □0
Áp xe tồn lƣu
Có □1 Không □0
Xử trí biến chứng
Điều trị bảo tồn
□1
Phẫu thuật lại
□2
Số lần mổ:.............................................
Lý do mổ lại
Bục chỗ khâu tá tràng
□1
Xì miệng nối
□2
Chảy máu
□3
Rò tá tràng
□4
Khác .................................................................................................. □5
Thời điểm mổ lại
≤ 24h
□1
Biến chứng sau mổ lại
> 24h
Có □1
□2
Không □0
Biến chứng: .........................................................................................
Bỏ sót thƣơng tổn
Xử trí thƣơng tổn tá tràng
Có □1
Không □0
Có □1
Không □0
Vị trí bỏ sót: .............................................................................................
Kết quả
Tốt: Xử trí lần đầu không biến chứng
□1
Khá: Có biến chứng, điều trị nội ổn định
□2
Trung bình: Có biến chứng, phải phẫu thuật lại, điều trị ổn định
□3
Xấu: Bệnh nhân tử vong
□4
[...]... đây là bao nhiêu? Những yếu tố nào làm gia tăng biến chứng và tử vong của bệnh nhân? Đây là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định tỉ lệ biến chứng, tử vong sau mổ trong chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng 2/ Xác định mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, sốc, thời điểm... của tá tràng, làm thất thoát một lƣợng lớn chất dinh dƣỡng và điện giải gây nên những hậu quả nặng nề dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc và tử vong Do đó, điều quan trọng trong xử lý tổn thƣơng tá tràng là giải áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành và giảm nguy cơ bục, rò 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Vết thƣơng tá tràng trong. .. lực chấn thƣơng gia tốc và giảm tốc tác động lên phần di dộng của tá tràng Thƣơng tổn nổ vỡ xảy ra khi lực tác động khu trú lên tá tràng đang chứa đầy hơi và gặp lúc cả môn vị và góc tá hỗng tràng đóng kín LÂM SÀNG Chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín thƣờng khó khăn hơn vết thƣơng thấu bụng Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán tổn thƣơng tá tràng ngay ở các. .. chủ Vỡ khối tá tụy phức tạp Mất mạch máu nuôi tá tràng 1.3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG Theo Snyder [67], qua 247 trƣờng hợp chấn thƣơng tá tràng, có 5 yếu tố liên quan chặt chẽ với độ nặng của thƣơng tổn tá tràng bao gồm: tác nhân, kích thƣớc, vị trí thƣơng tổn, thời gian trƣớc mổ và tổn thƣơng kế cận 18 Bảng 1.2 Các yếu tố quyết định... thành sau phần xuống tá tràng và tận hết ở nhú tá lớn + Các tuyến tá tràng có nhiều ở nhú tá lớn tiết ra dịch tá tràng – Nhú tá tràng: phần xuống tá tràng có 2 nhú tá tràng + Nhú tá lớn hình nón nằm ở thành trong phần xuống, hơi chếch về phía sau của thành trong, cách lỗ môn vị khoảng 8 – 10 cm 50% nhú tá lớn rỗng ở giữa gọi là bóng gan tụy (bóng Vater), là nơi đổ vào của ống mật chủ và ống tụy chính Tận... 195 trƣờng hợp chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 27 năm (1980 – 2006), kết quả điều trị với tỉ lệ biến chứng là 40,7% và tử vong 19,5% Nguyễn Minh Hải [10] đƣa ra một số kinh nghiệm điều trị 28 trƣờng hợp rò tá tràng sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng trong 3 năm (2005 – 2007) Mặc dù trong gian gần đây, nhờ tuân thủ các nguyên tắc thăm khám lâm sàng, cùng với sự hỗ trợ của các phƣơng tiện... 1.3.2 CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Chấn thƣơng vỡ tá tràng do tai nạn giao thông, té cao, bị lực tác động mạnh vào bụng… Cơ chế chấn thƣơng phức tạp hơn do tá tràng nằm vắt 12 ngang cột sống và đƣợc cố định vào chỗ đổ vào của ống mật và dây chằng Treitz Thƣơng tổn tá tràng có thể là đụng dập, giật đứt, nổ vỡ Thƣơng tổn đụng dập khi thành bụng giãn mềm, lực chấn thƣơng tác động trực tiếp lên thành tá tràng. .. nhiều tỉ lệ biến chứng càng cao, đặc biệt khi có tổn thƣơng tụy và đoạn cuối ống mật chủ 19 Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận mổ muộn sau 24 giờ, vỡ tá tràng trên 75% khẩu kính, vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater và D3, tổn thƣơng nhiều nội tạng, bỏ sót thƣơng tổn tá tràng là các yếu tố có ảnh hƣởng đến tỉ lệ biến chứng và tử vong [2], [16], [18], [22] 1.4 XỬ TRÍ THƢƠNG TỔN TÁ TRÀNG 1.4.1 CÁC PHƢƠNG... tĩnh mạch và cản quang đƣờng tiêu hóa cho phép xác định các dấu hiệu đặc hiệu trong tổn thƣơng tá tràng nhƣ: có hơi tự do sau phúc mạc, mất liên tục thành tá tràng và hình ảnh thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng tá tràng [1] Trong đó dấu hiệu có giá trị nhất để chẩn đoán vỡ tá tràng là hơi tự do sau phúc mạc Ngoài ra, các dấu hiệu hơi tự do trong ổ bụng, hơi trong thành tá tràng, dày thành tá tràng khu... chủ của tá tràng tách từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên 1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG Trong suốt ống tiêu hóa, tá tràng là nơi trực tiếp nhận nhiều loại dịch nhất bao gồm: dịch dạ dày, dịch tụy, dịch mật, và bản thân tá tràng cũng có nhiều dịch nhầy và dịch kiềm đƣợc tiết ra từ các tuyến Brunner’s ở giữa môn vị và bóng Vater giúp bảo vệ niêm mạc tá tràng Lƣợng dịch lƣu thông qua tá tràng ... Những yếu tố làm gia tăng biến chứng tử vong bệnh nhân? Đây lý tiến hành thực đề tài: “NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG BIẾN CHỨNG, TỬ VONG TRONG CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG” 3 MỤC TIÊU NGHIÊN... ĐIỂM SINH LÝ TÁ TRÀNG 10 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.2 CHẤN THƢƠNG TÁ TRÀNG 11 1.3.3 PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG TÁ TRÀNG THEO... áp lòng tá tràng, tạo điều kiện cho vết khâu dễ lành giảm nguy bục, rò 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG 1.3.1 VẾT THƢƠNG TÁ TRÀNG CƠ CHẾ Vết thƣơng tá tràng trƣờng hợp vết thƣơng