Vị trí giải phẫu của tá tràng là nằm sát thành bụng sau, đƣợc bảo vệ vững chắc ở phía sau bởi cột sống và khối cơ thắt lƣng chậu, phía trƣớc và xung quanh đƣợc che chắn bởi nhiều tạng lân cận nhƣ gan, tụy, đại tràng, ruột non… do đó lực chấn thƣơng làm vỡ tá tràng phải rất mạnh, trực tiếp vào vùng thƣợng vị dẫn đến tổn thƣơng nhiều tạng khác kèm theo trong ổ bụng. Ngoài ra, do nguyên nhân chấn thƣơng chính là tai nạn giao thông nên tổn thƣơng tá tràng còn có thể kết hợp với các tổn thƣơng ngoài ổ bụng nhƣ: gãy xƣơng chi, chấn thƣơng ngực, chấn thƣơng sọ não, chấn thƣơng cột sống.
Kết quả của chúng tôi có 48% tổn thƣơng tá tràng kết hợp với tổn thƣơng các tạng khác trong ổ bụng, trong đó có 18,9% tổn thƣơng 1 tạng và 29,1% tổn thƣơng từ 2 tạng trở lên, tổn thƣơng nhiều nhất là 5 tạng với 1 trƣờng hợp (0,7%). Các tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng thƣờng gặp là tổn thƣơng ruột non (18,9%), đại tràng (18,2%), gan (15,5%) và tụy (14,2%).
Tổn thƣơng các cơ quan kết hợp ngoài ổ bụng ít gặp hơn với 18,9%. Tổn thƣơng 1 cơ quan chiếm 14,2% và 4,7% tổn thƣơng 2 cơ quan. Tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng thƣờng gặp nhất là gãy xƣơng chi, ghi nhận trong 13 trƣờng hợp (8,8%).
So sánh với các công trình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc (Bảng 4.9).
Bảng 4.9. Tỉ lệ tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng qua các nghiên cứu
Tác giả Số trƣờng hợp Tổn thƣơng kết hợp (%) Snyder [67] 247 95 Ballart [32] 30 90 Bozkurt [34] 50 86 Flint [47] 75 79 Ngô Minh Nhựt [18] 30 60
Lê Văn Nghĩa [17] 60 58,3
Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 195 50,3
Chúng tôi 148 48
Các nghiên cứu đều cho thấy khả năng xuất hiện tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng đều khá cao, kết quả của chúng tôi có phần thấp hơn nhƣng cũng đã chiếm gần một nửa các trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng. Đặc biệt các nghiên cứu nƣớc ngoài, tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng có tỉ lệ rất cao, nghiên cứu của Snyder [67] lên đến 95%. Do nguyên nhân tổn thƣơng tá tràng ở các nƣớc phƣơng Tây thƣờng là hỏa khí, với sức công phá mạnh làm tổn thƣơng nhiều tạng cùng một lúc.
Tiến hành phân tích và so sánh tỉ lệ biến chứng, chúng tôi nhận thấy khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng kèm theo làm gia tăng tỉ lệ biến chứng. Cụ thể tỉ lệ biến chứng khi không có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng, và có tổn thƣơng kết hợp lần lƣợt là 37,7% và 56,3%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (phép kiểm χ2: p1 = 0,023). Tuy nhiên về tử vong thì không có sự khác biệt (phép kiểm χ2
: p2 = 0,354) (Bảng 3.34). Trong khi đó biến chứng và tử vong ở nhóm có và không có tổn thƣơng kết hợp ngoài ổ bụng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2
: p1 = 0,413, phép kiểm Fisher: p2 = 0,360) (Bảng 3.33). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng là một yếu tố làm tăng biến chứng [3], [4], [14], [17], [22].
Khi có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng, nhất là các tổn thƣơng đe dọa tính mạng bệnh nhân, phẫu thuật viên quan tâm đến các tổn thƣơng này nhiều hơn nên dễ bỏ sót tổn thƣơng tá tràng làm tăng các trƣờng hợp biến chứng. Hackam [50] phân tích 83 trƣờng hợp cũng nhận thấy biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp. Tác giả cho rằng các tổn thƣơng kèm theo làm cho tình trạng mất máu nhiều hơn, thời gian cuộc mổ kéo dài hơn nên nguy cơ biến chứng nhiễm trùng trong ổ bụng và bục, rò đƣờng khâu cao hơn.
Đánh giá riêng các tổn thƣơng kết hợp trong và ngoài ổ bụng kèm theo, chúng tôi nhận thấy chỉ có tổn thƣơng tụy, đại tràng và ống mật chủ là làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2
: theo thứ tự p = 0,018; 0,006 và phép kiểm Fisher p = 0,045) (Bảng 3.36). Chấn thƣơng kết hợp tá tràng và tụy là một tổn thƣơng nặng nề, phức tạp nhất trong các tổn thƣơng do chấn thƣơng đƣờng tiêu hóa [45], [60]. Lopez [58] với 33 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tụy kết hợp thì 12 trƣờng hợp (34,6%) có biến chứng. Timaran [69] phân tích 152 trƣờng hợp vỡ tá tràng cũng cho thấy chấn thƣơng tụy kết hợp làm tăng khả năng gây áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Behrman [33] nghiên cứu 12 trƣờng hợp vết thƣơng tá tràng thì có 4 trƣờng hợp bục, rò đƣờng khâu đều có chấn thƣơng tụy kèm theo. Tỉ lệ biến chứng khi có tổn thƣơng tụy cao hơn nhiều so với khi không tổn thƣơng tụy (73,7% so với 26,3%) trong nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp,
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của chúng tôi tổn thƣơng tụy kết hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê, khi tỉ lệ biến chứng ở nhóm có và không có tổn thƣơng tụy lần lƣợt là 71,4% và 42,5% (phép kiểm χ2
: p = 0,018).
Khi có tổn thƣơng đại tràng, nhiều vi khuẩn hiện diện trong lòng đại tràng có cơ hội phát tán vào ổ bụng làm nặng nề tình trạng nhiễm trùng và nguy cơ vào sốc ở các trƣờng hợp phẫu thuật muộn, vì vậy làm tăng khả năng bục, rò. Trong nghiên cứu này 27 trƣờng hợp có tổn thƣơng đại tràng kết hợp thì 19 trƣờng hợp bị biến chứng (70,4%), cao hơn nhóm không tổn thƣơng đại tràng với 42,1%, có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2
: p = 0,008). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Timaran [69] khi tổn thƣơng đại tràng cũng làm tăng biến chứng áp xe hay nhiễm trùng trong khoang bụng. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] và Lê Văn Nghĩa [17] cũng có sự gia tăng tỉ lệ biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng đại tràng kết hợp, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa về mặt thống kê.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ đều có biến chứng, ở nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ 45,1% có biến chứng, khác biệt ý nghĩa thống kê (phép kiểm Fisher: p = 0,045). Nhiều tác giả khác cũng cho rằng tổn thƣơng ống mật chủ kết hợp làm tăng biến chứng có ý nghĩa thống kê: Nguyễn Tấn Cƣờng [4] phân tích 195 trƣờng hợp và Lê Văn Nghĩa [17] với 60 trƣờng hợp cùng có 4 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ và các trƣờng hợp này đều có biến chứng (100%), Snyder [67] khi nghiên cứu 247 trƣờng hợp, có 13 trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ ghi nhận biến chứng cao hơn nhóm không tổn thƣơng ống mật chủ. Phân độ tổn thƣơng tá tràng theo AAST từ năm 1990 đã xếp các trƣờng hợp tổn thƣơng ống mật chủ vào loại tổn thƣơng nặng là độ IV. Nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cƣờng [4] ghi nhận tổn thƣơng dạ dày kết hợp cũng làm tăng biến chứng có ý nghĩa
thống kê. Kết quả của chúng tôi, tỉ lệ biến chứng ở nhóm có tổn thƣơng dạ dày đi kèm cao hơn nhiều so với nhóm không tổn thƣơng dạ dày nhƣng không có ý nghĩa thống kê (83,3% so với 45,1%, phép kiểm Fisher: p = 0,098), so với nghiên cứu trên thì số trƣờng hợp có tổn thƣơng dạ dày của chúng tôi ít hơn (6 so với 14 trƣờng hợp).