Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng chiếm 8,8%, trong đó 12 trƣờng hợp bỏ sót tại bệnh viện tuyến trƣớc, 1 trƣờng hợp bỏ sót ở bệnh viện Chợ Rẫy. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng tại bệnh viện tuyến trƣớc cao hơn bệnh viện Chợ Rẫy (16,9% so với 1,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2: p = 0,001) (Bảng 3.31).
Có 9/13 trƣờng hợp (69,2%) bỏ sót thƣơng tổn do không phát hiện đƣợc có tổn thƣơng tá tràng trong lần mổ đầu đều ở bệnh viện tuyến trƣớc. 4 trƣờng hợp còn lại (30,8%) có phát hiện tổn thƣơng và xử trí nhƣng bỏ sót vị trí khác.
Trong 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có 3 trƣờng hợp (23,1%) bệnh nhân chỉ tổn thƣơng ở mặt trƣớc (1 trƣờng hợp tổn thƣơng 2 vị trí ở mặt trƣớc: chỉ khâu chỗ vỡ D1 bỏ sót chỗ vỡ D2 dƣới bóng Vater), 7 trƣờng hợp (53,8%) chỉ tổn thƣơng ở mặt sau và 3 trƣờng hợp (23,1%) có tổn thƣơng tá tràng cả 2 mặt (2 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt sau, 1 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng mặt trƣớc). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tổn
thƣơng tá tràng mặt sau dễ bỏ sót hơn tổn thƣơng tá tràng mặt trƣớc [3],[4],[17].
11/13 trƣờng hợp (84,6%) bỏ sót thƣơng tổn tá tràng có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng. Tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn tá tràng ở nhóm có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng cao hơn nhóm không có tổn thƣơng kết hợp (15,5% so với 2,6%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm χ2
: p = 0,006) (Bảng 3.35). Một trƣờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ở tuyến trƣớc với chẩn đoán sau mổ lần đầu là sốc mất máu do vỡ gan hạ phân thùy V, vỡ mạch máu mạc treo ruột non và vỡ hỗng tràng, đƣợc xử trí: khâu gan và mạch máu mạc treo ruột non cầm máu, khâu chỗ vỡ hỗng tràng, dẫn lƣu bụng. Sau mổ 3 ngày, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lại với triệu chứng viêm phúc mạc. Trong lần mổ này, phẫu thuật viên phát hiện chỗ vỡ tá tràng D2 dƣới bóng Vater mặt sau, kích thƣớc 5 mm đã bỏ sót ở lần mổ đầu, xử trí: khâu chỗ vỡ tá tràng và dẫn lƣu 3 ống. Sau mổ, bệnh nhân xuất hiện biến chứng rò tá tràng và đƣợc chuyển bệnh viện Chợ Rẫy hậu phẫu ngày thứ 17, điều trị bảo tồn thành công sau 5 tuần.
Bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong mổ có ảnh hƣởng lớn đến kết quả điều trị. Cả 13 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn tá tràng trong nghiên cứu của chúng tôi đều phải mổ lại để xử trí tổn thƣơng bỏ sót, sau mổ 12/13 trƣờng hợp có biến chứng, trong đó 6 trƣờng hợp tử vong do sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Về mặt thống kê, biến chứng và tử vong ở nhóm bỏ sót tổn thƣơng tá tràng cao hơn nhóm không bỏ sót (biến chứng: 92,3% so với 42,2%, phép kiểm χ2
: p = 0,001; tử vong: 46,2% so với 9,6%, phép kiểm Fisher: p = 0,002) (Bảng 3.29). Nguyễn Tấn Cƣờng [4] với 195 trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng, 12 trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn (6,2%) thì có 9 trƣờng hợp biến chứng, tử vong 5 trƣờng hợp. Lê Văn Nghĩa [17] với 5 trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng (8,3%) sau mổ đều có biến chứng, tử vong 3 trƣờng hợp. So với Nguyễn Tấn
Cƣờng [4] tỉ lệ bỏ sót thƣơng tổn của chúng tôi cao hơn, tuy nhiên các trƣờng hợp bỏ sót thƣơng tổn vẫn tập trung ở các bệnh viện tuyến trƣớc (chúng tôi: 12/13 trƣờng hợp, Nguyễn Tấn Cƣờng [4]: 11/12 trƣờng hợp). Những trƣờng hợp bỏ sót tổn thƣơng tá tràng tuy không nhiều nhƣng hậu quả thì nặng nề, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong của bệnh nhân.
Có nhiều yếu tố làm tăng khả năng bỏ sót tổn thƣơng tá tràng, ở những trƣờng hợp có tổn thƣơng kết hợp trong ổ bụng với triệu chứng rõ ràng, dễ phát hiện nhƣ: vỡ gan, đại tràng, ruột non… đôi khi các tổn thƣơng kết hợp làm đe dọa tính mạng bệnh nhân. Chính điều này làm hƣớng sự quan tâm của phẫu thuật viên đến những tổn thƣơng kết hợp nhiều hơn, nhằm cứu sống bệnh nhân mà bỏ sót việc thám sát tá tràng. Đối với các tổn thƣơng mặt sau tá tràng nếu không biết nghi ngờ và không làm các thủ thuật bộc lộ khung tá tràng thì dễ bỏ sót nhất là các trƣờng hợp đã phát hiện có tổn thƣơng mặt trƣớc kèm theo. Các trƣờng hợp tổn thƣơng cùng lúc nhiều vị trí trên khung tá tràng cũng dễ bỏ sót khi không thám sát cẩn thận.
Tóm lại, đứng trƣớc một bệnh nhân chấn thƣơng bụng kín cần thăm khám lâm sàng cẩn thận, kết hợp với sự hỗ trợ của các cận lâm sàng mà trong tổn thƣơng tá tràng quan trọng nhất là CT scan [4] (có thể kết hợp cho bệnh nhân uống thuốc cản quang tan trong nƣớc nếu tình trạng bệnh nhân cho phép). Trong quá trình phẫu thuật cần thám sát toàn diện, nhất là trong các trƣờng hợp đa thƣơng hay tổn thƣơng nhiều tạng trong ổ bụng. Nhận biết các dấu hiệu bất thƣờng của tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc khi có sự hiện hiện của máu, mật hoặc có hơi lép bép vùng tá tụy. Cần thực hiện các thủ thuật Kocher hoặc Cattell - Braasch để bộc lộ toàn bộ khung tá tràng. Nếu nghi ngờ tổn thƣơng tá tràng sau phúc mạc thì nên dùng thủ thuật Kocher lật tá tràng D2 ra khỏi phúc mạc thành sau để thám sát mặt sau tá tràng D2, D3, ống mật chủ và tụy. Nghi ngờ tổn thƣơng D3 hoặc D4 thì di động đại tràng góc gan,
hoặc dùng thủ thuật Cattell - Braasch để lật đại tràng phải và một phần ruột non cộng mạc treo ruột non lên trên để bộc lộ D3, D4 [4]. Thám sát đầy đủ cả mặt trƣớc và sau tá tràng, mở hậu cung mạc nối qua mạc nối vị đại tràng để thám sát mặt trƣớc tụy. Khi nghi ngờ tổn thƣơng quá nhỏ, khó phát hiện thì bơm xanh methylen qua ống thông mũi - dạ dày để kiểm tra [29], [38].