Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng và nguy cơ của tai biến mạch máu não tại bệnh viện đa khoa đồng tháp

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP... NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - 2009

NGUYỄN THỊ MINH ĐỨC

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ NGUY CƠ CỦA TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP

CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH

MÃ SỐ: 62 72 20 45

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Anh Nhị

TP Hồ Chí Minh - 2009

1.1 Tần suất các loại tai biến mạch máu não 8 1.2 Các yếu tố tiên lượng tai biến mạch máu não và thiếu máu

não

28

1.3 Các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chảy máu não 36

1.5 Hệ thống điểm số chảy máu não của Essen 40

3.7 Phân bố một số đặc điểm về hôn nhân của bệnh nhân 49 3.8 Phân bố tần suất các yếu tố nguy cơ 49 3.9 Phân bố thân nhiệt bệnh nhân trong ba ngày đầu nhập viện 52 3.10 Phân bố huyết áp động mạch trung bình bệnh nhân trong ba

ngày đầu khởi phát

nhân lúc nhập viện

59

3.18 Kết quả Hct và bạch cầu trong máu ngoại vi ở bệnh nhân

tai biến mạch máu não

60

3.19 Kết quả đường huyết, ion đồ, créatinin và khí máu động

mạch của bệnh nhân tai biến mạch máu não

61

3.20 Điểm APACH II trung bình cho mỗi dạng tai biến mạch 63

3.22 Kết quả điều trị theo giới và nhóm tuổi 66 3.23 Nguy cơ tương đối của nhồi máu não tử vong với lối sống

và bệnh cơ bản

66

3.24 Nguy cơ tương đối của nhồi máu não tử vong với lối sống

và các bệnh cơ bản sau hồi quy đa biến

67

3.25 So sánh trung bình các biểu hiện lâm sàng của nhóm tử

vong và sống sót

69

3.26 Tỷ số số chênh của tử vong đối với phân loại lâm sàng nhồi

máu não

70

3.27 Tỷ số số chênh của tử vong đối với phân loại lâm sàng nhồi

máu não sau điều chỉnh theo tuổi và giới

70

3.28 Nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não tử vong với

các biểu hiện cận lâm sàng

71

3.29 So sánh trung bình các giá trị cận lâm sàng của nhóm tử

vong và sống sót

73

3.30 Nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não tử vong với

các thang điểm

74

3.31 So sánh giá trị trung bình các thang điểm của nhóm tử vong

và sống sót

75

4.32 So sánh tuổi và giới ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

trong một số nghiên cứu gần đây

4.39 Phân bố tần suất phân loại lâm sàng nhồi máu não theo

Bamford trong một số nghiên cứu

89

4.40 Phân bố tần suất phân loại lâm sàng tai biến thiếu máu não

theo TOAST trong một số nghiên cứu

1) Nguyễn Thị Minh Đức (2008), “Đặc điểm dịch tễ học và các dạng

đột quị tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp”, Y Học TP.Hồ Chí Minh,

tập 12 (phụ bản số 1), tr 293-298

2) Nguyễn Thị Minh Đức (2008), “Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh nhân

đột quị tại bệnh viện đa khoa Đồng Tháp”, Y Học TP.Hồ Chí Minh,

tập 12 (phụ bản số 1), tr 299-306

CCHT Chụp cộng hưởng từ

CCLĐT Chụp cắt lớp điện toán

CMN Chảy máu trong não

CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não

ĐMNG Động mạch não giữa

ĐMNS Động mạch não sau

ĐMNT Động mạch não trước

ĐMTN Động mạch thân nền

ĐTĐ Đái tháo đường

ECA (External carotid artery): Động mạch cảnh ngoài

ECG (electrocardiogram): Điện tâm đồ

GCS (Glasgow coma scale) Thang điểm hôn mê Glasgow

HCTHS Hội chứng tuần hoàn sau

NMN Nhồi máu não

NMNĐML Nhồi máu não động mạch lớn

NMNĐMN Nhồi máu não động mạch nhỏ

NMNLK=NMNOK Nhồi máu não lỗ khuyết

NMNTHTTB Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân phối bệnh nhân tai biến mạch máu não theo tuổi 46 3.2 Phân bố giới tính theo lớp tuổi đối ở bệnh nhân nhồi

theo phân loại Bamford

56

3.7 Phân bố tần suất vị trí tổn thương 62 4.8 Tần suất tai biến mạch máu não theo tuổi và giới 78

Trang phụ bìa Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các bảng

1.2 Tần suất các loại tai biến mạch máu não 7

1.4 Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não 10

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh 24 1.4.3 Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 46

3.3.2 Thay đổi sinh hiệu trong ba ngày đầu khởi bệnh 52

3.4.1 Biểu hiện điện tâm đồ ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 59

3.5 Kết quả khảo sát tình trạng bệnh nhân TBMMN theo các thang điểm 63

3.6 Đánh giá mức độ liên quan của các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 66 tử vong

3.6.1 Mức độ liên quan giữa tử vong với lối sống và bệnh cơ bản 66 3.6.2 Mối liên quan giữa tử vong với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm 69 sàng

4.1 Yếu tố nguy cơ 77

4.2 Đặc điểm phân loại tai biến mạch máu não 85

4.3 Đặc điểm tiên lượng tai biến mạch máu não 91 4.3.1 Bàn luận về các yếu tố nguy cơ đối với tiên lượng 95 4.3.2 Bàn luận về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối với 103 tiên lượng

4.3.3 Bàn luận về các thang điểm đánh giá bệnh nhân trong tiên lượng 109

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và đứng đầu trong các bệnh gây tàn phế Tai biến mạch máu não đang là vấn đề thời sự quan trọng của y học và xã hội vì tuổi thọ trung bình ngày càng tăng trong khi nguy cơ TBMMN tăng theo tuổi Tác động của TBMMN rất to lớn, gây giảm, mất khả năng sống độc lập của mỗi cá nhân người bệnh và tạo gánh nặng kinh tế đáng kể cho xã hội Việc chẩn đoán và điều trị đang được quan tâm đặc biệt nhằm làm giảm tới mức tối đa các tổn thương não và tối ưu hoá cơ may phục hồi của bệnh nhân TBMMN Bên cạnh đó là các nỗ lực nhằm phòng ngừa, giảm bớt tỉ lệ mắc bệnh và tái phát Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung vào các biện pháp điều trị đặc hiệu như thuốc tan huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu Việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân trong đơn vị đột quỵ não được tổ chức chặt chẽ, chuyên môn hóa cao và phối hợp đa chuyên khoa là một biện pháp được đánh giá cao về tính hiệu quả và khả thi trên phương diện cá nhân và cộng đồng Ở các Quốc gia phát triển, đơn vị đột quỵ não không còn xa lạ với Y học; tại các nước đang phát triển và đặc biệt là khu vực Đông Nam Á cũng đã tổ chức nhiều đơn vị đột quỵ não đúng chuẩn và đang phát huy hiệu quả hoạt động Hiện nay, Việt Nam cũng đã có một số đơn vị đột quỵ não đang hoạt động với mức độ tổ chức và hiệu quả khác nhau nhưng còn nhiều hạn chế về phương tiện, cơ sở vật chất và cả về con người

Trong 15 năm gần đây, từ kết quả của các nghiên cứu trên thế giới chúng

ta có được các phương thức điều trị hiệu quả cho cơn đột quỵ não cấp và những cải thiện phương pháp phòng ngừa tiên phát và thứ phát Hiện nay, tỷ lệ bệnh

mới mắc giảm 50%, tỷ lệ tử vong giảm 30% trong năm mươi năm qua (7% mỗi năm ở Nhật và 5% mỗi năm tại Hoa Kỳ) [5],[79],[81] Từ thành quả có được, mục tiêu chung của điều trị TBMMN là “tránh tàn phế mà không tăng tỷ lệ tử vong” Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đưa ra nhận xét mang tính chiến lược toàn cầu: “Tai biến mạch máu não có thể dự phòng hiệu quả bằng cách chống lại các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng và điều trị sớm, đúng cơ chế sinh bệnh hiện đại sẽ hạn chế được tử vong và di chứng”

Trong những năm qua, ở Việt Nam có nhiều báo cáo về tình hình, đặc điểm, yếu tố nguy cơ cũng như tiên lượng tai biến mạch máu não Số liệu ở ba miền có sự khác biệt với tần suất bệnh mới mắc, tần suất bệnh lưu hành, tỷ lệ tử vong cao [5], [34], [108] Các nghiên cứu cắt ngang tập trung chủ yếu tại các bệnh viện ở Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế và chưa có một nghiên dịch tễ học tại đồng bằng sông Cửu Long Từ các phân tích trên, dựa vào đặc điểm dân số và địa lý tỉnh Đồng Tháp, trên cơ sở tiếp nhận và điều trị bệnh TBMMN

của BV đa khoa Tỉnh Đồng Tháp, luận án này được thực hiện để “Nghiên cứu

các yêu tố tiên lượng và nguy cơ của tai biến mạch máu não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp” với ba mục tiêu sau:

1 Xác định tần suất các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não và chảy máu não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

2 Xác định các yếu tố tiên luợng tử vong của nhồi máu não và chảy máu não tại Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp

3 Đánh giá kết quả sử dụng các thang điểm phân loại (Oxfordshire và TOAST) và các thang điểm tiên lượng đột quỵ não (ASPECTS, NIHSS, RANKIN, GLASGOW)

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não là tình trạng bệnh lý não biểu hiện thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới)

Tai biến mạch máu não hiện nay được chia làm hai loại chính: thiếu máu não cục bộ cấp hay nhồi máu não và chảy máu trong sọ (bao gồm chảy máu trong não và chảy máu khoang dưới nhện)

Đột quỵ thiếu máu não cấp

- Thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não có hồi phục

- Đột quỵ thiếu máu não tiến triển

- Nhồi máu não hay thiếu máu não cấp hoàn toàn

Đột quỵ chảy máu (chảy máu trong sọ)

- Chảy máu trong não

- Chảy máu khoang dưới nhện

1.1.1 Thiếu máu não cục bộ cấp

Khởi đầu, phân loại lâm sàng dựa vào tiến triển của thiếu máu não cục bộ cấp ưa được sử dụng Một thời gian sau, nhiều tác giả nhận ra phân loại này không thể đánh giá về tiên lượng phục hồi, tiên lượng tử vong cũng như khả năng can thiệp nội mạch nên một vài phân loại theo giải phẫu học và theo cơ chế bệnh sinh được đưa ra Trong đó, hai loại phân loại thường được sử dụng là phân loại Oxfordshire và phân loại TOAST

1.1.1.1 Phân loại OXFORDSHIRE: được Bamfort và cộng sự đề nghị năm 1991 trong nghiên cứu tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân vùng Oxford [59] Ngày nay, phân loại vẫn còn sử dụng rộng rãi vì thực hiện đơn giản, nhanh, chỉ dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu nhưng có giá trị dự đoán tiên lượng và nguy

cơ tái phát nhồi máu não Bamford và cộng sự chia nhồi máu não vào bốn nhóm:

- Nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ: liệt nửa người (có thể mất cảm giác

ít nhất hai trong ba phần cơ thể); bán manh đồng danh và rối loạn chức năng cao cấp của não: nói khó, quên, rối loạn ý thức Đây là nhồi máu xuyên bán cầu nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chổ hay lấp mạch từ động mạch cảnh trong (lấp mạch/huyết khối= 2/1)

- Nhồi máu não tuần hoàn trước một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong

ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trước toàn bộ Nguyên nhân:

- Lấp mạch từ tim hay động mạch lớn gần đường giữa tại nhánh của động mạch não giữa (thân của động mạch não trước ít bị hơn)

- Tắc gốc động mạch não giữa ở người có tuần hoàn bên tốt được tái thông nhanh chóng; nhồi máu dưới vỏ lớn vùng phân bố của động mạch đậu vân

- Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trước

- Nhồi máu não lỗ khuyết: bốn hội chứng chủ yếu nhưng không có bán manh, rối loạn chức năng cao cấp của não; suy giảm ý thức và hội chứng thân não

1 Liệt nửa người vận động đơn thuần (khoảng 50% trường hợp): yếu một bên mặt và tay hay nửa người; có thể có triệu chứng cảm giác; thường do tổn thương bao trong, cầu não; có thể ở vành tia, cuống tiểu não; hiếm ở hành tủy

2 Mất cảm giác nửa người đơn thuần (5%) với tất cả các loại cảm giác hay chừa ra cảm giác sâu; thường do tổn thương đồi thị, có thể ở thân não

3 Mất cảm giác vận động nửa người (35%); vị trí tổn thương giống liệt nửa người vận động đơn thuần nhưng thường gặp ở nhồi máu dưới vỏ não lớn

4 Liệt nửa người thất điều (10%): yếu cơ,ø thất điều tiểu não, nói lắp, bàn tay vụng về; tổn thương thường ở cầu não, bao trong hay cuống tiểu não

Bệnh được cho là do tắc các nhánh xuyên vì thoái hóa mạch máu nhỏ

- Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có bất kỳ các triệu chứng và dấu

hiệu của tổn thương thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác: nửa mặt hay hai bên, hội chứng Horner, yếu chi tùy theo vị trí tổn thương Tuy nhiên, hai dạng nhồi máu ít gặp nhưng quan trọng

vì có thể phẫu thuật cứu sống bệnh nhân là nhồi máu tiểu não và đồi thị

- Nhồi máu tiểu não: chóng mặt, nôn, mất thăng bằng, rung giật nhãn cầu đánh ngang; nếu nặng thì bị nhức đầu vùng chẩm, nôn ói, lơ mơ nên khó nhận ra thất điều nhưng luôn có dấu hiệu kinh điển của thân não Một số trường hợp có não úng thủy cấp gây ra hôn mê, dấu màng não, rất dễ nhầm với chảy máu màng não, đặc biệt nếu không có yếu cơ rõ ràng hay mất cảm giác chi Chẩn đoán chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ

- Nhồi máu đồi thị: biểu hiện lâm sàng rộng và có thể nhanh chóng tử vong nếu không được nhận ra và xử trí thích hợp Nếu nhẹ bệnh cảnh giống nhồi máu cảm giác hay vận động đơn thuần nửa người, thất điều tiểu não, mất ngôn ngữ, hay quên, rối loạn thị trường, ám điểm thị giác Tổn thương lớn hơn gây chèn ép não giữa có liệt chức năng nhìn, đồng tử nhỏ, lơ mơ, ngủ nhiều, vô cảm Nhồi máu đồi thị cận đường giữa hai bên do tắc nhánh nhỏ đơn độc của động mạch não sau gây ra quên ngược chiều và thuận chiều

Nhồi máu vùng này thường do lấp mạch hay dòng chảy thấp Về sau, ứng dụng nghiên cứu của Bamford, các nhà thần kinh học chia tai biến mạch máu não theo năm hội chứng (HC) lâm sàng: HC tuần hoàn trước toàn bộ (chiếm

20% trường hợp), HC tuần hoàn trước một phần (30%), HC lỗ khuyết (25%), HC tuần hoàn sau (25%) và 1% không thuộc hội chứng nào Năm 2005, A Rovisa đề nghị chia nhồi máu não ra sáu nhóm: nhồi máu não (NMN) tuần hoàn trước toàn bộ; NMN tuần hoàn trước một phần; NMN tuần hoàn sau; NMN giáp ranh

(Wartershed); NMN vùng bán trung tâm và NMN lỗ khuyết

1.1.1.2 Phân loại TOAST: của Lausanne Stroke Registry [Bogousslavsky 1993]

dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả tai biến thiếu máu não [61]:

1 Nhồi máu não động mạch lớn (NMNĐML): vữa xơ động mạch với:

- Hẹp trên 50% đường kính hay tắc động mạch ngoài sọ hoặc động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn bất thường nào khác

- Hẹp dưới 50% của ba động mạch lớn trong sọ, không có bệnh căn nào khác và bệnh nhân có ít nhất hai trong năm yếu tố nguy cơ: trên 50 tuổi, THA, đái tháo đường, hút thuốc lá hay tăng lipid máu

2 Lấp mạch não từ tim: gặp trong hẹp van hai lá, bệnh van động mạch chủ hay van ba lá hậu thấp; viêm nội tâm mạc; rung nhĩ; hội chứng suy nút xoang; sau nhồi máu cơ tim cấp (< ba tháng); phình vách thất, loạn hay bất động tim

3 Nhồi máu não động mạch nhỏ (NMNĐMN): nhồi máu các nhánh xuyên ở bệnh nhân THA, không có bệnh căn nào khác

4 Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi cơ, phình mạch hình túi, dị dạng động-tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu, migraine

5 Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là nguyên nhân của nhồi máu

1.1.2 Chảy máu tự phát trong não:

- Tăng huyết áp gây vỡ phình mạch Charcot-Bouchard Bệnh

thoái hóa lipid-hyalin mạch máu

- Dị dạng mạch máu não: dị dạng động tĩnh mạch, u mạch dạng

hang, dị dạng tĩnh mạch, bệänh dãn mao mạch, bệnh Moya-Moya

Khối tân sinh (u não nguyên phát và thứ phát)

- Rối loạn đông máu: điều trị kháng đông; bệnh về máu (bệnh

bạch cầu, giảm tiểu cầu, bệnh ưa chảy máu )

- Bệnh amyloid mạch máu

- Bệnh collagen (lupus ban đỏ, viêm nút động mạch, bệnh

Wegener )

- Sản giật, nghiện rượu, thuốc giống giao cảm, cocaine

- Chấn thương đầu kín Nhồi máu chuyển dạng chảy máu Huyết

khối tĩnh mạch nội sọ

1.2 TẦN SUẤT CÁC LOẠI TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Tỷ lệ tai biến thiếu máu não khoảng 85%, 10-15% chảy máu não nguyên phát, 5% chảy máu màng não Các nghiên cứu trên cộng đồng trước kia không chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) tất cả bệnh nhân để chẩn đoán trong tuần đầu khởi phát Chẩn đoán chủ yếu dựa trên thăm khám lâm sàng và hệ thống điểm số của Allen (1983) hay Siriraj mà nhiều nghiên cứu cho thấy không có tính thực tế tuyệt đối Các nghiên cứu đánh giá tần suất bệnh trước đây không chụp CCLĐT bệnh nhân nhẹ, bệnh nhân chết sớm khi khởi phát hay người già Nhiều tác giả cho rằng chỉ khi nào các nghiên cứu trong cộng đồng có 100% chụp CCLĐT hay cộng hưởng từ trong 5 ngày đầu sau tai biến thì tỷ lệ bệnh mới thực sự đúng và mối liên quan giữa tính trầm trọng của bệnh với tuổi bệnh nhân mới chính xác Năm 1988, Rowe ghi nhận tăng tỷ lệ chảy máu não nhập viện song

song với việc chụp CCLĐT, đặc biệt rõ với chảy máu nhỏ Do đó, tỷ lệ chảy máu não trong bệnh viện thường hơn 20% và bệnh nhân nhồi máu nhỏ vùng vỏ hay thân não ít khi nhập viện Nhiều thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu sử

dụng phân loại TOAST để xếp loại bệnh căn thiếu máu não

Bảng 1.1: Tần suất các loại tai biến mạch máu não [59],[128],[131]

Tác giả chính Bệnh

nhân

NMN ĐML

Huyết khối

NMN ĐMN

Nguyên nhân khác

Không phân loại

Nhóm khác

1.3 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN [81]

Chụp cắt lớp điện toán vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh tốt nhất mặc dù đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới CCLĐT không cản quang đủ để phân biệt tai biến thiếu máu và chảy máu não

1.3.1 Chảy máu não

- Chảy máu mới: giai đoạn cấp có đậm độ khoảng 80 HU, có thể giảm đậm độ ở

trung tâm do máu tụ phát triển nhanh chóng và cục máu bán lỏng không co lại: dấu hiệu “xoáy” Tăng đậm độ do Haemoglobin (Hgb), huyết động học hay cục máu đông nên bệnh nhân có Hgb<8- 10 g/dl hay thuộc tạng chảy máu sẽ thấy đồng đậm độ Sau đó, khối máu ngừng chảy và đậm độ có màu trắng Vùng tăng đậm độ thường có hình tròn hay êlip (mức dịch– dịch nếu máu tụ lớn, bệnh đông máu hay sử dụng thuốc tiêu sợi huyết) và xung quanh có đường viền tín hiệu thấp do phù, hoại tử thiếu máu của chèn ép não và hiệu ứng khối tùy vị trí, kích thước, cấu trúc kế cận bị tổn thương và chèn ép Khối máu tụ lớn trên lều có thể gây thoát vị thùy thái dương qua lều não; chèn ép: thân não, vỏ não cận đường giữa, não thất cùng bên và dãn não thất đối bên

- Tiến triển khối máu tụ: đậm độ giảm dần do giảm Hgb và sẽ đồng hay giảm

đậm độ sau năm ngày (tốt nhất nên chụp CCLĐT trong năm ngày đầu để không bỏ sót ổ chảy máu nhỏ) Khối máu tụ lớn sẽ đồng đậm độ lâu hơn nên phối hợp với hiệu ứng khối có thể còn thấy tổn thươngï Vài tuần hay vài tháng sau, CCLĐT có biểu hiện đậm độ dịch não tủy giống ổ nhồi máu cũ

1.3.2 Nhồi máu não

Khởi đầu, Campell và cộng sự chỉ phát hiện 50% tổn thương thiếu máu trên CCLĐT trong bảy ngày đầu khởi phát và khoảng 66% nếu chụp lần hai Gần

đây, kỹ thuật chụp cải thiện nên có thể phát hiện tổn thương với tỷ lệ cao hơn và có thể thấy sớm trong ba đến sáu giờ đầu

- Dấu hiệu nhồi máu não sớm: trong ba giờ đầu mất dải ru băng thùy đảo trong

thiếu máu hạch nền; mất phân biệt chất trắng-chất xám (50-70%) Từ 12 đến 24 giờ: xóa mờ các khe vỏ não và não thất bên, sưng phồøng hồi não Dấu tăng đậm độ động mạch não giữa: đặc hiệu cao 100%, nhạy cảm thấp 30%, do huyết khối trong lòng mạch Tăng đậm độ đoạn M1 của động mạch não giữa có từ 5 đến 50% “Dot sign” do tắc động mạch não giữa ở khe Sylvian có trong 16 đến 17% Nhồi máu não lỗ khuyết ít thấy tổn thương trong 24 giờ đầu Nhồi máu não nhỏ

ở thân não và tiểu não cũng khó phát hiện

-Tiến triển nhồi máu: giảm đậm độ hình chêm theo phân bố mạch máu Hiệu

ứng khối ban đầu tăng rồi giảm dần từ ngày thứ bảy đến thứ mười Sau 48 đến

72 giờ có 15 đến 20% chuyển dạng chảy máu của tắc động mạch não giữa Ổ chảy máu được phát hiện trong phần lớn nhồi máu bán cấp và vừa

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Nhận dạng yếu tố nguy cơ rất quan trọng cho dự phòng và càng ngày càng có nhiều yếu tố nguy cơ mới được phát hiện thêm [79] Hiện nay, có nhiều cách phân chia yếu tố nguy cơ và cũng có sự khác nhau về yếu tố nguy cơ của các dạng tai biến mạch máu não ngoại trừø THA Để thuận tiện cho chiến lược phòng ngừa cần sắp xếp các yếu tố nguy cơ theo nhóm có và không thể điều chỉnh Nhưng trên thực hành lâm sàng khó xác định tính độc lập của từng yếu tố một mà chúng thường có mối liên hệ nhân quả hay tương hỗ giữa các yếu tố nguy cơ và sự phân chia này cũng có tính tương đối

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh

1.4.1.1 Tăng huyết áp

Là yếu tố nguy cơ chủ yếu cho mọi dạng tai biến mạch máu não do THA thúc đẩy việc tạo thành và lan rộng các mãng xơ vữa ở các động mạch lớn, trung bình và bệnh mạch máu nhỏ trong nhu mô não Di Carlo A chứng minh liên quan giữa THA với các dạng thiếu máu não [69] Nguy cơ tai biến mạch máu não khi

HA tâm thu≥ 160 mmHg và/ hoặc HA tâm trương≥ 95 mmHg so với HA bình thường là 3,1 ở nam và 2,9 ở nữ; tăng 50% so với THA giới hạn Nguy cơ giảm ở người từ 75 đến 84 tuổi song vẫn tăng có ý nghĩa 50% so với người cao tuổi có

HA bình thường Đối với thiếu máu não do lấp mạch, tỷ lệ bệnh mới mắc tăng theo độ nặng của THA ở cả hai giới từ 45 đến 84 tuổi Theo nghiên cứu Framimgham, David Chiu, và gần đây nhất năm 2007 của Cairu Li, điều trị THA làm giảm tỷ lệ bệnh mới mắc [64] Ngoài ra, khi phân tích 13.000 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong 450.000 người của 45 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, THA tâm trương làm tăng tần suất bệnh mới mắc ở mọi tuổi theo tuyến tính

“log- Linear” Nguy cơ mắc bệnh nhân đôi với mỗi mức THA tâm trương ở phương Tây và tăng mỗi 5 mmHg ở Nhật và Trung Hoa Tuy nhiên, các quan sát lâm sàng cũng cho thấy nhiều trường hợp tai biến mạch máu não ở người có HA bình thường hay thấp và nhiều báo cáo về nhồi máu não vùng giáp ranh do hạ

HA Không có bằng chứng về mức HA dưới làm cho nguy cơ trở nên ổn định Trong nghiên cứu ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities Study), nguy

cơ thiếu máu não lên gấp đôi khi hạ HA (đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh

điển)

1.4.1.2 Bệnh tim

- Bệnh tim do mạch vành: sau nhồi máu cơ tim hai tuần, tai biến mạch máu não thường gặp hơn từ 0,7 đến 4,7% Nguy cơ tăng lên ở người già có suy thất trái và giảm với điều trị Aspirin, đặc biệt Warfarin Bệnh thường gặp sau nhồi máu cơ tim thành trước (2 đến 6% trường hợp) chủ yếu do huyết khối gây

lấp mạch thấy trong 40% siêu âm tim Nhồi máu cơ tim thành dưới thường không tạo ra huyết khối Bệnh nhân đau ngực không biến chứng, nhồi máu cơ tim im lặng hay không sóng Q cũng tăng nguy cơ thiếu máu não hằng năm theo nghiên cứu Framingham là 17,8% ở nam và 17,3% ở nữ không ít hơn bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhận biết được là 19,5% ở nam và 29,3% ở nữ Sau phân tích đa biến, nguy cơ mắc bệnh tăng gấp đôi ở người có bệnh mạch vành do huyết khối từ nội mạc thất trái gây lấp mạch hay do ống thông khi can thiệp mạch vành, tụt

HA, chảy máu não thứ phát sau điều trị tiêu sợi huyết, chống huyết khối, Aspirin, tai biến mạch máu não cùng lúc và không do bệnh tim gây ra Nguy cơ mắc bệnh sau thông tim và chụp mạch vành là 0,2 đến 0,3%, sau phẫu thuật tim là 1% Lấp mạch do huyết khối có thể xảy ra sau: nhiễm trùng thiết bị đặt trong tim, thủ thuật điện sinh lý như cắt đường dẫn truyền bằng siêu âm phóng xạ, tạo nhịp và thường gặp hơn là chuyển nhịp tim Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp nếu có rung nhĩ đi kèm thì nguy cơ tai biến mạch máu não sáu tháng sau cũng cao hơn người có nhịp xoang [51]

- Rung nhĩ (RN): tai biến mạch máu não [51],[65],[69],[75],[77],[116], [121] do huyết khối trong nhĩ trái gây lấp mạch Rung nhĩ mãn không có bệnh van tim trước kia được xem là vô hại nhưng gần đây đã chứng minh là tăng nguy

cơ mắc bệnh lên năm lần Tuy nhiên, rung nhĩ có thể không phải là nguyên nhân trực tiếp vì:

1 THA, vữa xơ động mạch chiếm 20% bệnh nhân tai biến mạch máu não có rung nhĩ; một số bệnh nhân rung nhĩ có nhồi máu não lỗ khuyết mà giả định là do bệnh mạch máu nhỏ trong sọ

2 Chỉ có 13% bệnh nhân rung nhĩ không có thấp khớp cấp phát hiện huyết khối trong nhĩ trái và cũng không biết rằng nguy cơ mắc bệnh có khác nhau hay không ở người rung nhĩ có hay không có huyết khối

3 Một số ít rung nhĩ do tai biến mạch máu não gây ra và rung nhĩ cũng có thể kết hợp với bệnh do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và chảy máu não do sử dụng kháng đông

Bệnh nhân rung nhĩ không có thấp khớp và không điều trị kháng đông có nguy cơ trung bình tuyệt đối tai biến mạch máu não 5%/ năm (gấp sáu lần người bình thường) và 12%/ năm ở bệnh nhân đã có tai biến mạch máu não hay CTTMN Tác động của các bệnh tim mạch lên nguy cơ tai biến mạch máu não giảm từ 60 đến 80 tuổi còn đối với rung nhĩ thì tần suất mắc bệnh lại gia tăng cho đến 80 tuổi là 23,5% (gần với nguy cơ của THA:33,4%) Điều trị rung nhĩ với dự phòng Warfarin giảm 80% nguy cơ, ngay cả nguy cơ chảy máu não Ngày nay, điều trị rung nhĩ dựa trên các bằng cớ về nguy cơ mắc bệnh cao, trung bình hay thấp:

- Rung nhĩ đơn thuần: < 1%/ năm

- Người già có bệnh đi kèm (THA, đái tháo đường, tiền căn lấp mạch, rối loạn chức năng thất trái hay lớn nhĩ trái, thất trái):> 6%/ năm Nguy cơ mắc bệnh tăng lên khoảng 5% ở bệnh nhân rung nhĩ khi có một trong các yếu tố trên Khả năng mắc bệnh ở bệnh nhân rung nhĩ từ 65 đến 75 tuổi là 4% và tăng lên 6% nếu có một trong các yếu tố nguy cơ trên Bệnh nhân rung nhĩ trên 75 tuổi có nguy

cơ 3 đến 4%, nếu có một trong các yếu tố nguy cơ trên thì nguy cơ mắc bệnh khoảng 8%

- Bệnh van tim: hẹp van hai lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất [75] Vôi hóa vòng van hai lá làm tăng gấp đôi nguy cơ (sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển) Nếu có kèm rung nhĩ thì tăng nguy cơ mắc bệnh gấp năm lần Sa van hai lá, bệnh van động mạch chủ, van tim nhân tạo có nguy cơ thấp hơn

- Dầy thất trái, dãn nhĩ trái: tần suất dầy thất trái trên điện tâm đồ tăng theo tuổi, HA và nguy cơ nhồi máu não gấp bốn lần ở nam và sáu lần ở nữ Đo

khối cơ thất trái chính xác hơn nhưng Echo tim thường không có sẵn Tỷ số tai biến mạch máu não/ CTTMN so với dầy thất trái và cân nặng là 2,72 sau điều chỉnh tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch Tăng mỗi 10 mm kích thước nhĩ trái thì nguy cơ mắc bệnh tăng lên gấp đôi ở cả hai giới Sau điều chỉnh đa biến, yếu tố nguy cơ tương đối ở nam là 2,4 Nguy cơ tai biến mạch máu não cũng tăng ba đến bốn lần ở người suy tim Mới đây, nghiên cứu NOMAS (Northern Manhattan Study) cho thấy những người có rối loạn chức năng tâm trương thất trái nguy cơ mắc bệnh tăng gấp ba lần ở nam và năm lần ở nữ [62].

- Bất thường cấu trúc tim: gây nhồi máu não do lấp mạch:

- Thông nối từ phải sang trái: còn lỗ bầu dục thường dẫn đến lấp mạch nghịch thường; thiếu sót vách liên nhĩ hay thất; dị dạng động- tĩnh mạch phổi Tai biến thiếu máu thường gặp ở người trẻ tuổi [57]

- Nhĩ trái: phình vách nhĩ (ASA), bệnh xoang nhĩ Thất trái: phình hay bất động vách thất, bệnh cơ tim dãn nở, tim nhân tạo cơ học, đụng dập cơ tim do chấn thương

- Khối u: u nhầy, u nhú sợi đàn hồi, nang Hydatid, oxalosis nguyên phát

- Viêm nội tâm mạc như Libman- Sacs, thấp khớp cấp, nhiễm trùng

1.4.1.3 Lipid máu

Các nghiên cứu từ năm 2005 đến 2007 xác nhận vai trò tăng các thành phần cholesterol trong thiếu máu não ở nữ rõ hơn nam [53],[95],[96] Nhiều nghiên cứu hạ cholesterol các thuốc giảm ức chế coenzym 3-hydroxy-3-methylglutaryl làm giảm nguy cơ mắc bệnh như: ACAPS (Asymptomatic Carotid Artery Progression Study) với Lovastatin 20 đến 40 mg/ngày; 4 S (the Scandinavian Simvastatin Survival Study) với Simvastatin, thử nghiệm CARE (Cholesterol and Recurrent Events) với Pravastatin Tuy nhiên, không chắc chắn hiệu quả của statin trên chảy máu não và tử vong [96] nênkết quả còn chờ

vào các thử nghiệm lâm sàng sau này Các nghiên cứu ở Ý năm 2007 chứng minh bệnh nhân tai biến mạch máu não còn sống nếu ngưng statin uống có nguy

cơ mắc bệnh tăng gấp đôi [53] Cholesterol toàn phần thấp (< 160 mg/dl) làm tăng tỷ lệ chảy máu não với ghi nhận ban đầu tại Nhật Theo dõi sau 20 năm đến năm 1983 với chế độ ăn tăng mỡ động vật và nhiều muối làm tăng cholesterol máu thấy giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu não 56% ở nam và 94% ở nữ Roquer J cũng xác nhận trong nghiên cứu MRFIT (2007) nhưng cho đến nay cũng chưa biết rõ ảnh hưởng trái ngược này [114] Sarah E Vermeer (2003) đề cập đến vai trò lipoprotein trong quá trình xơ cứng mạch và đông máu Đây là yếu tố di truyền nên khó kiểm soát bằng các biện pháp điều trị thông thường và chế độ ăn Nghiên cứu NOMASS (2007) ghi nhận hàm lượng lipoprotein a cao bất thường (>30 mg/dl) làm tăng 1,6 lần nguy cơ mắc bệnh sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển và nguy cơ cao hơn ở hàm lượng trên 50 mg/dl Apolipoprotein- a1 và b là thành phần chủ yếu của lipoprotein HDL và LDL Apolipoprotein-a1 là yếu tố bảo vệ tim còn Apolipoprotein-b là yếu tố vữa xơ động mạch Tỷ số Apo-b/Apo a1> 1 là dấu chỉ điểm bệnh mạch vành có liên quan đến việc tạo thành các mãng xơ vữa

1.4.1.4 Béo phì và hoạt động thể lực

Tai biến mạch máu não và tử vong thường gặp ở người béo phì nhưng béo phì thường đi kèm THA, tăng đường huyết, vữa xơ động mạch Các nghiên cứu gần đây nhận thấy tăng tốc cân nặng ở người trung niên có nguy cơ cao tai biến thiếu máu não [89], [96] và béo bụng liên quan mạnh đến tần suất bệnh mới mắc hơn là tăng chỉ số khối cơ thể khi khảo sát 28.643 nam có sức khỏe bình thường (RR= 2,33) Hoạt động thể lực tác động có lợi lên các yếu tố nguy cơ vữa

xơ động mạch như giảm HA, giảm cân nặng và nhịp tim, tăng HDL và giảm LDL cholesterol, tăng nhạy cảm Insulin nên cải thiện dung nạp đường, giảm kết

tập tiểu cầu và thúc đẩy lối sống có lợi cho tim như ăn kiêng, không hút thuốc Có nhiều bằng cớ ủng hộ hoạt động thể lực vừa phải làm giảm tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm như nghiên cứu HONOLULU, Framingham, NHANES 1 Epidemiologic Follow-up Study Mặc dù các chứng cớ này còn yếu song hoạt động vừa phải mang tính giải trí được khuyến cáo là giảm nguy cơ mắc bệnh

1.4.1.5 Các yếu tố liên quan đến hành vi và lối sống

- Hút thuốc lá: liên quan cả hai giới ở tất cả các dạng tai biến mạch máu

não tìm thấy trong nghiên cứu ở Framingham; the Elderly Program Cooperative Research Group; HONOLULU; The Royal College of General Practitionners Study; Phần Lan; New Zealand Nguy cơ tương đối liên quan với liều hút: tăng 4 lần nếu hút vừa phải và 9,8 nếu hút trên 25 điếu mỗi ngày Nguy cơ tăng dần theo tuổi và sau đó giảm ở người già Có bằng chứng liên quan hút thuốc điếu cũng như tẩu và phơi nhiễm môi trường khói thuốc Cơ chế mắc bệnh do bệnh sinh đa yếu tố: tăng nồng độ fibrinogen, Hematocrit, kết tập tiểu cầu; giảm hoạt động tiêu sợi huyết, co mạch và bệnh sinh nguyên phát Hút thuốc lá liên quan đến bệnh động mạch cảnh ngoài được chứng minh trên chụp mạch não đồ, siêu âm doppler mạch máu Hơn nữa, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Framingham và Nurses’ Health Study giảm 60% nguy cơ tai biến mạch máu não sau ngừng hút thuốc 5 năm [81]

- Uống rượu: mối liên quan chưa sáng tỏ vì khó xác định chính xác lượng rượu tiêu thụ Liên quan thiếu máu não với rượu có biểu đồ hình J khi J Reynol và cộng sự phân tích 35 nghiên cứu từ năm 1996 đến 2002: giảm nguy cơ 20% nếu uống ít hơn 12g (khoảng 1 ly) rượu mỗi ngày và tăng 1,64 nếu uống trên 6

ly Kết quả nghiên cứu ở bắc Manattan (NOMASS) cũng tương tự nhưng có thay đổi nhẹ khi điều chỉnh theo: tiền sử hút thuốc lá suốt đời, chỉ số khối cơ thể,

bạch cầu máu, tỷ số vòng eo-hông, bệnh mạch vành, lipoprotein tỷ trọng thấp, homocystein Honolulu Heart Study chứng minh đáp ứng liều giữa uống rượu và tỷ lệ chảy máu não, chảy máu màng não sau khi điều chỉnh các yếu tố khác, đặc biệt là HA: người uống rượu nhẹ (1-14 oz/ tháng) so với không uống là 2,1; uống rượu vừa phải (15-39 oz/ tháng) là 2.4 và uống rượu nặng (trên 40 oz/ tháng) là 4,0 Nguy cơ chảy máu não lần lượt là 2,0; 2,0 và 2,4 cho mỗi loại uống rượu sau điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác Uống rượu nhiều làm tăng nguy cơ và uống vừa phải có tác dụng bảo vệ do hút thuốc thường gặp ở người uống rượu nhiều góp phần đông máu kết hợp với tăng hematocrit và độ nhầy của máu Rối loạn nhịp tim, đặc biệt rung nhĩ xảy ra khi ngộ độc rượu là yếu tố thúc đẩy thiếu máu não và chảy máu màng não ở người trẻ tuổi Do đó, khuyến cáo hiện nay người nghiện rượu nặng nên bỏ rượu và chưa có lời khuyên nên uống rượu Cần nghiên cứu thêm để làm sáng tỏ tác động của rượu lên mạch máu não

- Sử dụng thuốc: các thuốc liên quan đến tai biến mạch máu não là

Cocain, Heroin, Amphetamin, LSD, PCP, “T’s and Blues” và lá gai dầu để hít [125], cơ chế còn chưa rõ Samir Lapsiwala báo cáo trường hợp bệnh- chứng liên quan giữa thuốc điều trị cảm cúm, làm ốm như Phenyl-Propanolamine,

Pseudoephedrin và Ephedrin với chảy máu não và ít hơn là thiếu máu não Pertti

Saloheimo báo cáo về nguy cơ chảy máu não nguyên phát ở người trên 40 tuổi có chảy máu cam và không kiểm soát HA khi sử dụng Aspirin Ngay khi không uống Aspirin, chảy máu cam là yếâu tố nguy cơ chảy máu não nguyên phát độc lập

- Chế độ ăn: thật khó xác định chính xác lượng thức ăn tiêu thụ, việc chọn

nhóm chứng cũng như tình trạng kinh tế- xã hội để xác nhận vai trò chế độ ăn với nguy cơ mắc bệnh Lydia A Bazzano báo cáo chế độ ăn ít kali tăng 28% nguy cơ tai biến mạch máu não Teresa T Fung ghi nhận chế độ ăn nhiều thịt,

ngũ cốc đã chế biến, đường và nhiều chất ngọt làm tăng nguy cơ mắc bệnh với

RR là 1,58 vàø 1,56 cho tai biến mạch máu não và thiếu máu não Ăn nhiều rau quả, cá và hạt thô có tác dụng bảo vệ với RR là 0,78 và 0,74 lần lượt cho tai biến mạch máu não và thiếu máu não Phân tích chín nghiên cứu thuần tập về mức độ thường xuyên ăn rau quả của 257.551 người (4.971 người bị tai biến mạch máu não) trong 13 năm cho thấy người ăn trên ba lần mỗi ngày có nguy cơ tương đối của tai biến thiếu máu não và chảy máu là 0,89 vàø 0,74 Không có liên quan giữa dùng cà phê và nguy cơ mắc bệnh mặc dù cà phê có thể làm tăng lipid nhẹ [25]ï

- Thuốc ngừa thai: một số nghiên cứu trong năm 1970 phát hiện uống

thuốc ngừa thai làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não lên ba đến năm lần, cơ chế chưa rõ và thường là nhồi máu não do huyết khối Nguyên nhân có lẽ do tăng đông làm tăng kết tập tiểu cầu và suy thoái các tác nhân đông máu Nguy

cơ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ trên 35 tuổi có hút thuốc lá, THA Tiếp theo, một số nghiên cứu đoàn hệ cho thấy tăng nguy cơ chảy máu màng não tử vong ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai Hiện có nhiều bằng cớ ủng hộ estrogen là yếu tố nguy

cơ như: nam giới bị bệnh mạch vành có hormon sinh dục nữ cao hơn, tăng nguy

cơ tử vong do bệnh mạch máu khi dùng estrogen liều cao ở người già ung thư tiền liệt tuyến Về sau, các nghiên cứu thuốc ngừa thai có estrogen liều thấp (California Kaiser Permanente Medical Care Program, The California Kaiser Permanente Program Study) không thấy tăng nguy cơ tai biến thiếu máu não có

ý nghĩa ở người có con nhỏ, không hút thuốc và không THA Riêng phụ nữ mang đột biến yếu tố V Leiden khi dùng thuốc ngừa thai sẽ tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nội sọ

1.4.1.6 Các yếu tố nguy cơ nội tiết

- Estrogen sau tiền mãn kinh: các nghiên cứu quan sát cho thấy tử vong

do tim mạch và nguy cơ tai biến mạch máu não tăng cao ở người mãn kinh sớm và cắt buồng trứng hai bên không dùng estrogen thay thế Tuy nhiên, hai thử nghiệm estrogen thay thế trên lâm sàng gần đây không chứng minh được giảm nguy cơ tử vong cũng như tái phát ở phụ nữ sau mãn kinh có tiền sử nhồi máu não hay CTTMN

- Thai kỳ và hậu sản: nguy cơ tương đối của tai biến mạch máu não khi mang thai 13 lần cao hơn so với không mang thai, nhưng nguy cơ tuyệt đối ở ba tháng cuối thai kỳ và thời kỳ hậu sản thấp hơn (1/3.000 sản phụ với 3/4 nhồi máu não do tắc động mạch và 1/4 tắc tĩnh mạch) Nguyên nhân: lấp mạch đảo nghịch từ hệ tĩnh mạch chậu hoặc chân, bệnh van tim, bóc tách động mạch trong khi sanh, rối loạn huyết học; lấp mạch do choriocarcinoma di căn, dịch ối, mỡ hoặc ít gặp hơn là khí

1.4.1.7 Các yếu tố viêm nhiễm

Viêm nhiễm là yếu tố nguy cơ thiếu máu não mới được tìm ra gần đây Một số chứng cứ cho thấy Clamydia Pneumonia, Helicobacter Pylori và bệnh lý nha chu là yếu tố chỉ điểm nhồi máu não [91],[120] Cơ chế là phản ứng viêm và tiểu cầu hoạt hóa nhóm cytokine, các yếu tố tăng trưởng làm phóng thích CD4, tương tác với thụ thể CD4 trên phần lớn các tế bào gây ra vữa xơ động mạch và huyết khối Tác động này không bị ức chế bởi Acetylsalicylic nhưng bị ức chế khi điều trị với Clopidogel đối kháng với receptor ADP hay phối hợp cả hai thuốc trên Riêng bệnh nha chu làm tăng protein-C phản ứng và tăng nguy cơ tai biến mạch máu não Nghiên cứu NOMASS cho thấy những người có bệnh nha chu, mất sự kết gắn lợi (trên 3,5 mm), hay không có răng thì mãng vữa xơ động mạch cảnh trong dầy hơn

1.4.1.8 Hoàn cảnh kinh tế- xã hội

Leon A Simons và cộng sự xem xét 2.805 người Úc trên 60 tuổi nhận thấy người lập gia đình giảm 30% nguy cơ tai biến mạch máu não và tăng nguy cơ lên 41% ở người trầm cảm Mất chức, nghèo khổ và thất nghiệp đi kèm với tăng nguy cơ mắc bệnh có thể một phần do stress, tầng lớp thấp có tỷ lệ cao các yếu tố nguy cơ mạch máu (hút thuốc lá, không tập thể dục) và dinh dưỡng kém [54], [55],[79]

1.4.1.9 Địa dư, khí hậu và ô nhiễm môi trường

Địa dư và khí hậu có ảnh hưởng đến nguy cơ tai biến mạch máu não được báo cáo nhiều trước đây Từ năm 2006 đến nay, ô nhiễm môi trường được quan tâm nghiên cứu nhiều [126],[132],[135]

1.4.1.10 Acid folic và homocystein/ máu

Homocystein (tHcy) chịu ảnh hưởng yếu tố di truyền, dinh dưỡng và liên quan trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ: nam, tuổi cao, hút thuốc lá, THA, tăng cholesterol máu, ít tập thể dục Trong 55 nghiên cứu về tHcy từ năm 1976 đến nay có 38 nghiên cứu chứng minh được mối liên quan độc lập: khi tăng 5 µmol/l tHcy sẽ tăng từ 1,9 đến 4,7 lần nguy cơ đột quỵ não, đặc biệt là huyết khối động mạch [26] Hơn nữa, tHcy có mối liên quan ngược với tiết chế, acid folic máu, vitamin B12, B6 và chuyển hóa Methionin Thử nghiệm lâm sàng uống acid folic 0.4 mg/dl mỗi ngày dự phòng tai biến mạch máu não và hàng loạt các nghiên cứu khác đang tiến hành để đánh giá hiệu quả của hạ thấp nồng độ tHcy máu bằng vitamin Hai thử nghiệm lớn ở bệnh nhân tai biến mạch máu não là VISP (The Vitamin In Stroke Prevention Trial) và VITATOPS (The Vitamin To Prevent Stroke) chưa thể kết luận khả năng ngừa bệnh của vitamin Về di truyền, các kết quả thu được mới nhất cho thấy hàm lượng tHcy tăng trung bình

ở cá thể dị hợp tử bị khiếm khuyết men cysthatiomine β synthase Nghiên cứu

NOMASS cho thấy người Mỹ gốc Caucase có hàm lượng tHcy cao (≥ 10.5 µg) Mặc dù yếu tố nguy cơ này xếp loại trung bình nhưng tỷ lệ toàn bộ khá cao và có thể điều chỉnh được một phần nên nó trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng

1.4.1.11 Đái tháo đường (ĐTĐ)

Mặc dù được xếp vào nhóm này nhưng kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt không chứng minh được giảm nguy cơ tai biến mạch máu não vì bệnh làm tăng nhạy cảm với vữa xơ động mạch [118] Nghiên cứu tiến cứu theo dõi bệnh nhân tai biến mạch máu não xác nhận tăng nguy cơ nhồi máu do huyết khối huyết tắc

ở bệnh nhân đái tháo đường từ 1,56 đến 6,8 lần nhưng ở nữ cao hơn và thường là nhồi máu não lỗ khuyết, nhồi máu não im lặng, không liên quan với chảy máu não Bệnh nhân tai biến mạch máu não cấp thường có tăng đường huyết Hiện tượng này có thể do nhiều yếu tố như phản ứng stress cấp và cũng có thể do đái tháo đường không được kiểm soát tốt Đái tháo đường cũng là yếu tố quan trọng trong tiên đoán tai biến thiếu máu não tái phát [79] Tuy nhiên, các dữ liệu về

dự phòng tai biến mạch máu não ở bệnh nhân đái tháo đường còn chưa đầy đủ 1.4.1.12 Sự hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin-aldosterone (RAA)

Kết quả thử nghiệm HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) gợi ý hệ thống RAA là yếu tố nguy cơ độc lập của tai biến mạch máu não tái phát và một số biến cố mạch máu khác: 9.297 bệnh nhân có tiền sử huyết khối vữa xơ động mạch có triệu chứng bệnh: động mạch não, mạch vành, mạch máu ngoại biên hay đái tháo đường kết hợp các yếu tố nguy cơ mạch máu khác ngẫu nhiên uống 10 mg Ramipril mỗi ngày và giả dược kết hợp điều trị nội khoa tốt nhất Bệnh nhân uống Ramipril giảm có ý nghĩa tỷ lệ các dạng tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim và chết do nguyên nhân mạch máu (13.9%) so với giả được (17.5%) với nguy cơ tương đối 22% và nguy cơ tuyệt đối 3.6% sau 5 năm theo dõi Giảm biến cố mạch máu khoảng 60% lớn hơn mong đợi từ giảm HA

gợi ý giả thuyết ức chế men chuyển có hiệu quả không chỉ giảm HA mà còn qua

cơ chế khác, có lẽ tác động lên thành mạch chống xơ vữa mạch

1.4.1.13 Các rối loạn huyết học

Fibrinogen liên quan đến tạo huyết khối, sinh vữa xơ động mạch và tăng tỷ lệ bệnh mới mắc độc lập và có ý nghĩa trong nghiên cứu tiến cứu ở nam Thụy Điển và Framingham Fibrinogen cũng liên quan đến các yếu tố nguy cơ khác: tuổi, THA, béo phì, Hematocrit (Hct), đái tháo đường, hút thuốc lá, nhiễm trùng và tầng lớp xã hội Tăng hoạt động: yếu tố đông máu VII, kháng nguyên hoạt hóa plasminogen mô, yếu tố Von Willebrand và giảm hoạt hóa tiêu sợi huyết là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não Các chỉ số về tiêu sợi huyết, đông máu và tiểu cầu có liên quan đến bệnh mạch máu nhưng chưa rõ

vì thiếu nghiên cứu đoàn hệ lớn và cũng không biết làø nguyên nhân hay hậu quả của bệnh Gần đây, nhiều nghiên cứu về bất thường di truyền đông máu liên quan với huyết tắc huyết khối tĩnh mạch và ít hơn là huyết khối động mạch như thiếu sót các chất đông máu tự nhiên: antithrombin III, protein S và protein C; biến đổi trên điểm đơn độc trong phân tử đông máu như yếu tố V Leiden (1691 G/A) hay vùng 3 không xác định của gen prothrombin (yếu tố II; 20210 G/A) Bệnh ưa chảy máu di truyền có thể gây huyết khối tĩnh mạch nhưng hầu hết chỉ xảy ra khi có thêm yếu tố nguy cơ: bất động, uống thuốc ngừa thai Một phần bảy bệnh nhân bị thiếu máu não lần đầu hay CTTMN thử nghiệm dương tính đối với bệnh ưa đông máu di truyền nhưng thường ngẫu nhiên ít khi là nguyên nhân, bất kể dạng bệnh căn thiếu máu não Ba báo cáo mới nhất trong năm 2007 đề cập đến vấn đề này là:

- Zhang X xem xét 16 chỉ số huyết học của 50 bệnh nhân nhồi máu não cấp nhận thấy thrombodulin, fibrinogen và yếu tố hoạt hoá mô (aTF: activity of tissu factor) là yếu tố nguy cơ độc lập với OR lần lượt là: 2,05; 2,09 và 1,02

- Rahemtullah A (Pathol Lab Med) đề nghị yếu tố V Leiden, protein C, protein antithrombin, prothrombin G 20210 A không được xem như xét nghiệm thường quy mà chỉ thực hiện ở bệnh nhi nhồi máu não hay huyết khối tĩnh mạch não

- Kirkham (Nat Clin Pract Neurol): trẻ em mắc bệnh thiếu máu hồng cầu

hình liềm có nguy cơ thiếu máu não cũng như chảy máu não

1.4.1.14 Hẹp động mạch cảnh và âm thổi vùng cổ

Nguy cơ đột quỵ não do hẹp động mạch cảnh cao, nhất là khi hẹp gần đây bất ổn và hoạt hóa gây ra triệu chứng thần kinh cục bộ hay bệnh nhân có HA thấp Hẹp ≥70% động mạch cảnh không có triệu chứng thần kinh có nguy cơ mắc bệnh 3% và thiếu máu não cùng bên bị hẹp 2%/ năm; nếu có triệu chứng thần kinh thì nguy cơ tai biến mạch máu não 12- 15% và thiếu máu não cùng bên 10 - 14%/ năm Nếu hẹp rất nặng trên 90% thì nguy cơ thiếu máu não cùng bên 18 - 20% Tuy nhiên, hơn một phần ba các trường hợp tai biến mạch máu não do bệnh mạch máu nhỏ trong sọ (nhồi máu não lỗ khuyết) hay lấp mạch từ tim nên không chắc dự phòng bệnh bằng cắt nội mạc động mạch cảnh Nguy cơ tai biến mạch máu não ở bệnh nhân hẹp nặng động mạch cảnh có triệu chứng nếu không phẫu thuật sẽ chết trong hai năm đầu sau biến cố đầu tiên (CTTMN hay thiếu máu não) và trong ba năm đầu so với hẹp nhẹ dưới 5%/ năm Schuluter M đánh giá tác động của đái tháo đường, tuổi, giới 30 ngày sau đặt stent động mạch cảnh không thấy tăng nguy cơ mắc bệnh, đặc biệt tử vong nhưng cần lưu ý nguy cơ cao ở bệnh nhân đái tháo đường trên 75 tuổi [118].Tiếng động ở cổ và hẹp động mạch cảnh chiếm 5% người giàø có liên quan với nguy cơ tai biến mạch máu não Tuy nhiên, bệnh có thể không ở cùng bên vùng động mạch bị hẹp (thường do vữa xơ động mạch)

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

1.4.2.1 Tuổi

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mạnh nhất, không thể điều chỉnh trong tất cả các dạng tai biến mạch máu não [25],[79],[81] Tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm tăng nhanh theo tuổi và 75% ở người trên 65 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh trong dân số

từ 75 đến 84 tuổi cao gấp 25 lần so với độ tuổi 45 đến 54

1.4.2.2 Giới tính

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học chứng minh nam giới có nguy cơ cao hơn, đặc biệt ở trung niên đến người lớn tuổi nhưng không có ở trẻ em và người già Điều này chưa giải thích được dù phần lớn tai biến là nhồi máu não do huyết tắc huyết khối vữa xơ động mạch Nghiên cứu mới nhất năm 2007 xem xét sự khác nhau về giới tính trong thiếu máu não tại Mỹ cũng xác nhận tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam [99]

2006 cho thấy tần suất cao Mỹ da đen có các triệu chứng tai biến mạch máu não nhưng chưa hề được chẩn đoán và điều trị so với Mỹ da trắng [84]

1.4.2.4 Tiền sử tai biến mạch máu não

- Gia đình: chưa đủ bằng cớ có giá trị xác nhận vai trò tiền sử gia đình mắc bệnh

là yếu tố nguy cơ Nghiên cứu Framingham không thấy nhưng ở nam Thụy Điển thì có sự liên quan với mẹ chết vì tai biến mạch máu não sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ kinh điển Cha và mẹ bị tai biến mạch máu não sẽ tăng 1,5 lần nguy cơ mắc bệnh ở con trong Members of the Framingham Offspring Study Cohort và được giải thích do tính nhạy cảm di truyền và yếu tố môi trường

- Bản thân: người vừa bị CTTMN hoặc tai biến mạch máu não nhẹ có nguy cơ

mắc bệnh cao hơn vì đây là triệu chứng báo động giai đoạn cuối của vữa xơ động mạch lan tỏa Nguy cơ cao trong bảy ngày đầu, giảm dần sau 90 ngày, duy trì tối thiểu 5 năm hoặc hơn Nguy cơ cao hơn nếu bệnh nhân THA trên 60 tuổi,

bị yếu liệt nửa người hay mất vận ngôn kéo dài và vữa xơ động mạch lớn Lin

HJ (2007) so sánh hai nhóm bệnh nhân có CTTMN và tai biến mạch máu não nhẹ ba tháng sau khi nhập viện nhận thấy bệnh nhân có CTTMN có nguy cơ nhồi máu cơ tim và chết do các nguyên nhân mạch máu cao hơn có ý nghĩa thống kê [101]

1.4.2.5 Rối loạn gen

Đây là phát hiện mới làm cho vấn đề phòng ngừa phức tạp hơn như liên quan chảy máu não thùy do THA với apolipoprotein E2 hay E4 Nghiên cứu NASRC, tỷ lệ cùng mắc bệnh là 3,6% ở song sinh hai hợp tử và tăng lên 17,7%

ở song sinh một hợp tử Nghiên cứu thực nghiệm ở chuột THA chuyển sang tai biến mạch máu não và chuột có HA bình thường cho thấy có gen gây nhồi máu não CADASIL (Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) là điển hình về rối loạn gen Đây là bệnh mạch máu nhỏ di truyền do đột biến ở ổ gen thứ 3 trên nhiễm sắc thể 19 Nhồi máu dưới vỏ, nhiều nơi với kích thước thay đổi và bệnh não chất trắng ở người

trẻ Tổn thương thường ở thùy trán, kế đó thùy thái dương, thùy đảo, quanh não thất và trung tâm bán bầu dục, ít gặp ở hạch nền, thân não Cần lưu ý sự tương tác: gen THA và yếu tố môi trường, dinh dưỡng như ăn nhiều muối làm cho nguy

cơ cao hơn Ngoài ra, còn có báo cáo liên quan giữa tai biến mạch máu não với migraine; bệnh gan; nhồi máu não im lặng trên cộng hưởng từ; bất động cơ thể; trầm cảm; giảm thông khí; rối loạn đường thở khi ngủ; protein niệu ở người đái tháo đường; ô nhiễm môi trường; ba ngày đầu sau tiêm ngừa: cúm, uốn ván, viêm phổi do phế cầu [58],[76],[111],[120], [132]

1.4.3 Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam

Từ năm 1990, Việt Nam bắt đầu nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não Các nghiên cứu trên cộng đồng giúp bổ sung những hạn chế của các nghiên cứu cắt ngang ở bệnh viện Trong số đó, hội đồng tư vấn tai biến mạch máu não cấp ở Châu Á (AASAP) công nhận nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành thực hiện tại ba tỉnh phía nam Nam bộ Tần suất các yếu tố nguy cơ về tai biến mạch máu não ở Việt Nam được N Venketasubramanian Mmed (Int Med) công bố trên tạp chí Thần kinh học Đông Nam Á: THA 55%, hút thuốc lá 34%, bệnh tim 9%, cơn thoáng thiếu máu não 12%

Tham khảo 22 nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não thực hiện trong thời gian qua tại Việt Nam [2],[7],[9],[10],[14],[15],[16],[18][21], [22],[24],[27],[31],[34],[35],[37],[38],[44],[46],[49],[55], chúng ta thấy yếu tố nguy cơ được đề cập nhiều nhất là THA, hút (nghiện) thuốc lá, uống (nghiện) rượu, bệnh tim mạch (suy tim, dầy thất trái, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim), đái tháo đường type 2, tiền sử bản thân hay gia đình bị tai biến mạch máu não, tập thể dục Ngoài ra, còn có hai nghiên cứu bệnh- chứng bàn về yếu tố nguy cơ mới là hội chứng chuyển hóa và tăng Homocystein máu; hai nghiên cứu cắt ngang về tăng Homocystein và fibrinogen, một nghiên cứu về sử dụng thuốc ngừa thai ở

phụ nữ dưới 45 tuổi (không thu thập được bệnh nhân nào) [35] Các nghiên cứu từ năm 2000 đến nay thực hiện đúng phương pháp hơn, các yếu tố nguy cơ được định nghĩa rõ ràng và áp dụng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán như CCLĐT, chụp mạch máu bằng CCLĐT, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu bằng chụp cộng hưởng từ, Duplex và doppler xuyên sọ Một số yếu tố nguy cơ chưa được nghiên cứu như: sử dụng thuốc, chế độ ăn, yếu tố viêm nhiễm, kinh tế- xã hội, rối loạn gen, trầm cảm, tình trạng hôn nhân Đây là những lãnh vực hy vọng sẽ

đề cập đến trong các nghiên cứu sau này

1.5 TIÊN LƯỢNG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Năm 1950, Rankin, Adams và Merritt công bố thang điểm nguyên thủy

đánh giá bệnh nhân tai biến mạch máu não Tiếp theo, nhiều thang điểm đánh giá kết cục sống còn hay tiên lượng chức năng được đề nghị chủ yếu sử dụng với hai mục đích: so sánh độ nặng lúc khởi phát và đánh giá sự phục hồi thần kinh qua thời gian Dưới đây là một số nghiên cứu tiêu biểu:

1.5.1 Tiên lượng nhồi máu não

Xem xét trên PudMed đến tháng 10 năm 2007 có tổng cộng 245 bài báo tiên đoán tai biến mạch máu não trong đó có 49 nghiên cứu về tiên lượng nặng và tử vong của đột quỵ thiếu máu não và 266 nghiên cứu tiên đoán chảy máu não, chảy máu màng não với 34 bài tiên lượng xấu Sau đây là 35 bài tiêu biểu từ năm 1986 đến 2007 về tiên lượng tai biến mạch máu não trên thế giới và 11 nghiên cứu ở Việt Nam

Bảng 1.2: Các yếu tố tiên lượng tai biến mạch máu não và thiếu máu não

Tác giả Số bệnh

[60]

phù não Chambers BR

(1987)

1.713 TBMMN

Sau 30 ngày: tuổi, sức

cơ chân, tri giác D’Olhaberriague

L (1989) [73]

72 NMN Sau 30 ngày: tuổi,

rung nhĩ, bệnh tim Lee TH (1991)

[98]

37 NMN

35 CMN

RV: tăng ĐH (chủ yếu trong CMN ) Kumral E (1995)

[94]

100 TBMMN

Sau 30 ngày: GCS≤ 8

Bogousslavsky J

(1997) [61]

3.038 TBMMN lần đầu

Sau 30 ngày:> 64 tuổi, rung nhĩ, bệnh tim kết hợp

Thorsten Steiner

(1997) [124]

124 TBMMN mê và thở máy

Sau 60 ngày:> 65 tuổi, GCS< 10, thở máy do hôn mê hay suy hô hấp cấp

Pullicino PM

(1997) [112]

127 TBMMN cấp

Sau 14 ngày: lệch đường giữa≥ 4mm Yamamoto H

(1998) [80]

3.038 TBMMN

Sau 6 tháng: tri giác, NMNĐML

Nguyễn Thi 70 NMN Sau 7 ngày: thể tích Sau 3- 6 tháng: tổn