Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân nhồi máu não trong bốn tuần đầu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) nguyên nhân gây tử vong thường gặp, đứng hàng thứ ba nước phát triển (sau bệnh lý tim mạch, ung thư) bệnh có tỷ lệ tử vong, tàn tật đứng hàng đầu bệnh lý thần kinh Tỷ lệ bệnh nhân TBMN vẫn có xu hướng gia tăng, làm giảm sút chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm tăng gánh nặng kinh tế đối với gia đình tồn xã hợi (1),(2),(3) Tại Hoa Kỳ, năm có khoảng 700.000 – 750.000 bệnh nhân mắc, khoảng 130.000 người tử vong TBMN Tại Pháp, tỷ lệ bệnh nhân TBMN mắc hàng năm 90/100.000 dân (5), (6) Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra dịch tễ học của bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, miền Bắc miền Trung, tỷ lệ mắc TBMN 75/100.000 dân, tỷ lệ mắc 53/100.000 dân, tỷ lệ tử vong dao động khoảng từ 19,03% đến 46% (4) Theo nghiên cứu của Lê Văn Thành cộng điều tra TP.HCM, Tiền Giang, Kiên Giang thì tỷ lệ tử vong TBMN 36,05% (11/1994) (14) Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính (16) cợng (2008) 78 bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên 64 tỉnh, thành cả nước, tỷ lệ tử vong đột quỵ bệnh viện miền Bắc: 4,4%, miền Trung: 4,1% miền Nam: 5% (tháng – 2008) TBMN được chia làm hai thể nhồi máu não chảy máu não Nhồi máu não hay gọi thiếu máu não cục bợ, xảy một mạch máu bị hẹp tắc, nhu mô não được tưới máu từ đợng mạch khơng được ni dưỡng bị hoại tử Vị trí ổ nhồi máu não thường trùng với khu vực tưới máu của động mạch Một số nghiên cứu trước cho thấy tỉ lệ tử vong xuất huyết não giai đoạn đầu cao so với nhồi máu não Nghiên cứu của bệnh viện nhân dân Gia Định (2009) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tử vong nhồi máu não 15,5% (7), tử vong xuất huyết não 15,7% (8) Nghiên cứu bệnh viện đa khoa Long An (2009 – 2010): tỷ lệ tử vong của nhóm nhồi máu não 10,7%, của nhóm chảy máu não 41% (9) Nghiên cứu bệnh viện Đa Khoa Bình Dương (2011 – 2012) thì tỉ lệ ấy chênh lệch: 8,7% nhóm nhồi máu não 42,7% nhóm chảy máu não (10) Tuy nhiên, xét tỉ lệ mắc bệnh thì tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu não 85% tỉ lệ bệnh nhân chảy máu não dao động từ 10 – 15% Vì vậy tổng số bệnh nhân nhồi máu não tử vong một số rất lớn Cùng với việc chẩn đoán điều trị bệnh thì tiên lượng mức độ nặng tử vong nhồi máu não việc vô cần thiết, làm sở cho chiến lược phòng ngừa thứ phát, hỗ trợ định điều trị thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Hiểu biết yếu tớ có liên quan đến kết cục lâm sàng dẫn đến biện pháp can thiệp hiệu quả để giảm tỉ lệ tử vong cải thiện tình trạng chức bệnh nhân bị nhồi máu não Phân tích tầm quan trọng của yếu tố nguy kết cục xấu của nhồi máu não giúp hiểu biết tớt nguyên nhân bản của bệnh, tạo sở phòng ngừa bệnh ban đầu Vì lí nêu, chúng tiến hành thực nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân nhồi máu não bốn tuần đầu” với mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng bệnh nhân nhồi máu não cấp - Khảo sát tỷ lệ tử vong yếu tố tiên lượng tử vong nhồi máu não tuần đầu Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ động mạch não Não được tưới máu hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ: - Hệ động mạch cảnh - Hệ động mạch sống Giữa hai hệ thớng đợng mạch có tiếp nối sọ tạo nên đa giác Willis Hệ thống động mạch cảnh Mỗi động mạch cảnh xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia thành đợng mạch cảnh đợng mạch cảnh ngồi) của đợng mạch cảnh gớc góc hàm Ở cổ, đợng mạch cảnh nằm phía bên cổ, bờ trước ức – đòn – chũm Sau chui vào sọ nằm xoang tĩnh mạch hang Khi khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh cho một nhánh bên động mạch mắt nhánh tận động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch thông sau động mạch mạch mạc trước Đợng mạch cảnh cho nhánh bên nhỏ có vai trò quan trọng tạo vòng nới tắc đợng mạch cảnh nhánh màng nhĩ, chân bướm, nhánh xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não Hệ thống động mạch sống Hai động mạch sống xuất phát từ động mạch đòn hai bên, mợt đoạn ngắn vùng sau màng phổi, chui qua ống xương tạo mỏm ngang đốt sống cổ Tiếp theo, chui qua lỗ chẩm vào sọ, mặt trước hành tủy Đến rãnh hành - cầu, hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thân nằm mặt trước cầu não Động mạch thân tách nhánh nuôi tiểu não hai nhánh tận hai động mạch não sau Các hệ tiếp nới Các mạch máu có tiếp nới phong phú đảm bảo cho tưới máu não được an toàn  Vòng nới qua đa giác Willis: Nằm sọ, nối liền hai hệ động mạch cảnh đợng mạch sớng – với  Vòng nới đợng mạch cảnh cảnh ngồi bên hốc mắt, qua động mạch mắt của động mạch cảnh nhánh động mạch mắt của động mạch cảnh ngồi  Vòng nới nhánh nơng của động mạch não trước, não não sau bề mặt của bán cầu đại não Hệ thống tiếp nới bình thường khơng hoạt đợng, có chênh lệch áp lực dòng máu mợt đợng mạch bị tắc thì hệ thớng tiếp nới phát huy tác dụng, nhờ mà tưới máu cho não được đảm bảo ĐM thông trước ĐM não ĐM não trước ĐM cảnh ĐM thông sau ĐM não sau ĐM thân ĐM đốt sớng trái Hình 1.1 Đa giác Willis (27) 1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch não Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: Hệ thống nông, hệ thống trung tâm hệ thống Các hệ thống tĩnh mạch thu máu từ cấu trúc não tương ứng đổ xoang tĩnh mạch Máu tĩnh mạch vỏ não đổ vào xoang tĩnh mạch não Tĩnh mạch sâu: Máu từ nhân xám trung ương từ não thất đổ vào đám rối mạch mạc đổ vào tĩnh mạch Galen, từ chảy vào xoang thẳng Máu não: Não thất III, nhân xám thùy chẩm chảy vào hai tĩnh mạch sau đổ vào tĩnh mạch Galen Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi xoang hang sọ hợp lưu Herophile Các xoang tĩnh mạch dẫn lưu máu trực tiếp gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh (6), (28) 1.1.3 Phân bố tưới máu của động mạch não Nhánh nông trước động mạch não Động mạch não sau Nhánh nông sau động mạch não Động mạch não trước Nhánh sâu động mạch não Động mạch mạch mạc trước Hình 1.2 Phân bố tưới máu của động mạch não 1.2 TỔNG QUAN NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Định nghĩa phân loại 1.2.1.1 Định nghĩa Theo TCYTTG (1990): Tai biến mạch não xảy đột ngợt thiếu sót chức thần kinh thường khu trú lan tỏa, tồn 24 gây tử vong 24 Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương (3), (6),(29) Nhồi máu não hay thiếu máu não cục bộ xảy một mạch não bị tắc Khu vực được tưới máu đợng mạch khơng được ni dưỡng bị hoại tử 1.2.1.2 Phân loại (1) Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế (ICD – X ) của Tổ chức Y tế Thế giới, nhồi máu não I63 được phân loại chi tiết: - I.63.0: Nhồi máu huyết khới đợng mạch ngồi não - I63.1: Nhồi máu tắc đợng mạch ngồi não - I63.2: Nhồi máu tắc hẹp đợng mạch ngồi sọ mà chế chưa xác định - I63.3: Nhồi máu huyết khối động mạch não - I63.4: Nhồi máu tắc động mạch não - I63.5: Nhồi máu hẹp tắc động mạch sọ mà chế chưa xác định - I63.6: Nhồi máu huyết khối tĩnh mạch não không vi khuẩn gây mủ - I.63.7: Các loại nhồi máu khác - I.63.8: Nhồi máu não nguyên nhân không xác định Dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT – CT Scanner) chụp cộng hưởng từ (CHT – Magnetic Resonance Imaging, MRI) sọ não, thường chia làm bốn loại sau (3), (6): - Nhồi máu mợt phần tuần hồn phía trước hay nhồi máu một phần hệ động mạch cảnh - Nhồi máu tồn bợ tuần hồn phía trước hay nhồi máu tồn bợ đợng mạch não - Nhồi máu ổ khuyết - Nhồi máu tồn bợ tuần hồn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch sống 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não Khi xảy TBMN, bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát bệnh sau đạt tới triệu chứng tới đa, giảm có phục hồi ổ nhồi máu phù nề não giảm Các triệu chứng giai đoạn tồn phát tùy tḥc vào vị trí nhánh đợng mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng (2), (28) 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não: Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.3.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) (30)(31)(32) Chụp CLVT sọ não xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán xác định nhồi máu não, định vị vị trí, kích thước, sớ lượng tổn thương ảnh hưởng của tổn thương đến toàn cấu trúc não Chụp CLVT nhanh, phổ biến, an toàn, kinh phí dễ thực Năm 1971, Housfield Ambrose thiết kế máy chụp CLVT Mợt thời gian ngắn sau đó, chụp CLVT tạo bước ngoặt chẩn đoán phân biệt chảy máu não nhồi máu não Kỹ thuật tính tỉ trọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfiled (HU) Lấy nước tinh khiết làm mốc tỉ trọng HU, khơng khí: -1000 HU, xương đặc: + 1000HU, mỡ: -10 đến -100 HU, chất xám: 36 – 50 HU, chất trắng: 24 – 36HU, máu tụ: 50 – 70 HU, dịch não – tủy: – 10HU, phù não: 10 – 24HU Dựa vào bậc thang tỉ trọng định trước của mô bình thường, hình ảnh tổn thương mơ có ba loại: - Tăng tỉ trọng: Tỉ trọng cao mô lành - Đồng tỉ trọng: Tỉ trọng mô lành - Giảm tỉ trọng: Tỉ trọng thấp mô lành Tỉ trọng của ổ nhồi máu thay đổi theo thời gian, liên quan tới mức đợ thay đổi thể tích nước nhu mơ Rất cấp tính (dưới giờ): bình thường 25 – 50%, nhiên có dấu hiệu sớm như: Tăng tỉ trọng mạch máu, giảm tỉ trọng chất xám vỏ Cấp tính (12 – 24 giờ): Xóa nhân bèo, xóa rãnh c̣n não, mất dải thùy đảo Cấp tính ṃn (1 – ngày): Vùng giảm tỉ trọng cả chất xám chất trắng, hiệu ứng khới tăng, có chảy máu Bán cấp sớm (4 – ngày): Còn dấu hiệu phù não hiệu ứng khối, chảy máu nhồi máu, ngấm thuốc cản quang cuộn não Bán cấp muộn (1 – tuần): Mất hiệu ứng khới, có chảy máu, ngấm th́c c̣n não Mạn tính: Teo não, giãn não thất rãnh cuộn não 1.2.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging - MRI) Chụp cộng hưởng từ (CHT) mợt kỹ tḥt chẩn đốn hình ảnh có đợ nhạy cao, không độc hại, tạo hình ảnh cả bình diện dọc ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng hố sau đáy não Nguyên lý hoạt động của máy CHT: Nguyên tử hydro có rất nhiều mô của thể người, hạt nhân của ngun tử có mợt proton Khi proton của nguyên tử hydro của mô được đặt mợt từ trường có cường đợ lớn được cung cấp lượng dạng 10 sóng có tần số radio thì ngừng cung cấp dạng sóng đó, hệ thớng hồi trả lượng proton phát tín hiệu Các tín hiệu được bộ phận tinh vi máy xử lý biến thành hình ảnh Cộng hưởng từ có đợ nhạy cao CLVT, phát nhồi máu não giai đoạn sớm mà tỉ trọng nhu mơ não chưa thay đổi CLVT Các dấu hiệu nhồi máu não CHT: - Giai đoạn tối cấp (0 – 24h): Xung DW phát thiếu máu sau vài phút khởi phát Một vài sau nhồi máu não, khoảng trống tín hiệu đợng mạch quan sát được khoảng 30 – 40% bệnh nhân, tốt nhất thì T2 Khoảng – giờ, thì T1 có hình ảnh xóa rãnh cuộn não phù nhiễm độc tế bào Khoảng giờ, thì T2 tăng tín hiệu phù nhiễm độc phù nguyên mạch Khoảng 16 – 24 giờ, thì T1 có giảm tín hiệu phù nhiễm độc phù nguyên mạch - Giai đoạn cấp (1 – ngày) Trong giai đoạn này, phù tăng lên, tới đa 48 – 72 tín hiệu CHT trở nên rõ ràng Khu vực thiếu máu cục bộ tiếp tục thể vùng giảm tín hiệu T1, tăng T2 Ngồi hiệu ứng khới x́t Trong giai đoạn tái tưới máu xảy chảy máu, điển hình sau 24 – 48 sau x́t huyết Thơng thường chảy máu gọi tượng "fogging" sản phẩm thối hóa hemoglobin gây giảm tín hiệu thì T2 - Giai đoạn bán cấp (7 – 21 ngày) Trong giai đoạn này, phù giảm hiệu ứng khới được đánh giá Tuy nhiên vùng nhồi máu vẫn giảm tín hiệu T1, tăng T2 31 Vị trí nhồi máu lều tiểu não Vị trí tổn thương lều tiểu não Kích thước tổn thương Đè đẩy đường Rối loạn nhịp tim Tăng bạch cầu máu Rới loạn đường máu 3.5.3 Phân tích sự liên quan biến chứng của nhôi máu não đối với nguy tử vong Các biến chứng Viêm phổi X́t huyết tiêu hóa Huyết khới tĩnh mạch chi Nhóm tử vong Nhóm sống 32 Phân tích mối liên quan biến chứng với kết cục tử vong của bệnh nhân nhồi máu não dựa vào phân tích hồi quy đơn biến OR 95% CI Giá trị p Xuất huyết tiêu hóa Viêm phổi Huyết khới tĩnh mạch chi 3.5.4 Phân tích hồi quy đa biến logistic tìm yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập OR 95% Cl Ý thức Liệt nửa người Rối loạn nuốt Rối loạn ngôn ngữ Mất phản xạ mắt búp bê dọc Mất phản xạ mắt búp bê ngang Vị trí tổn thương Kích thước tổn thương Các biến chứng…… Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Giá trị P 33 4.1 Bàn luận tuổi giới 4.2 Các yếu tố nguy 4.3 Các triệu chứng lâm sàng 4.4 Các triệu chứng cận lâm sàng 4.5 Các biến chứng của bệnh nhân nhồi máu não 4.6 Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với kết cục tử vong bệnh nhân nhồi máu não 4.7 Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng với kết cục tử vong bệnh nhân nhồi máu não 4.8 Mối liên quan biến chứng của nhồi máu não với kết cục tử vong bệnh nhân nhồi máu não 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Qua nghiên cứu … Các yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân nhồi máu não tuần đầu khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai chúng rút một số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não Các biến chứng của bệnh nhân nhồi máu não Mối liên quan triệu chứng lâm sàng với kết cục tử vong bệnh nhân nhồi máu não Mối liên quan triệu chứng cận lâm sàng với kết cục tử vong bệnh nhân nhồi máu não Mối liên quan biến chứng của nhồi máu não với kết cục tử vong của bệnh nhân nhồi máu não TÀI LIỆU THAM KHẢO Goldszmidt AJ Caplan LR (2010), Cẩm nang xử trí tai biến mạch não (stroke essentials), (PGS.TS Nguyễn Đạt Anh dịch) Nhà xuất bản Y học Lê Quang Cường, Lê Trọng Luân, Nguyễn Thanh Bình (2003), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy của tai biến mạch não bệnh viện Bạch Mai”, Y học Việt Nam, 2: 32-37 Warlow C (2015), The Lancet (Tiếp cận xử trí thần kinh học), (PGS.TS Nguyễn Đạt Anh GS.TS Lê Đức Hinh dịch), Nhà xuất bản giới, tr 134 Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội (1995) Dịch tễ học tai biến mạch máu não Hội nghị Tai biến mạch máu não lần 2, 1989-1994 Kistler P, Popper AA (1998) Cerebrovacular disease Harrison Principles of Internal Medicine, 1977-2000 Lê Đức Hinh nhóm chuyên gia (2008): “Tai biến mạch máu não” Nhà xuất bản Y học, 29-47, 61-73, 84-105, 217-240 Phan Văn Mừng, Lê Tự Phương Thảo (2009) Những yếu tố tiên lượng hậu quả chức bệnh nhân nhồi máu não BVND Gia Định Y học TPHCM, tập 13, số 6, tr 52-58 Nguyễn Cảnh Nam, Lê Thị Phương Thảo (2009) Những yếu tố tiên lượng hậu qủa tử vong chức bệnh nhân xuất huyết não BVND Gia Định Y học TPHCM, tập 13, số 6, tr.59-63 Vũ Anh Nhị, Châu Nam Huân (2009 -2010) nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân tai biến mạch máu não bệnh viện đa khoa Long An 10 Cao Thi Phong, Lê Duy Phong (2011 – 2012): Tiên lượng tử vong tai biến mạch não hai tuần đầu bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương 11 Cheung RTF, Zou LY (2007) Use of the Original, Modified, or New Intracerebral Hemorrhage Score to Predict Mortality and Morbidity After Intracerebral hemorrhage Stroke, 34: 1717-1722 12 Hàn Tiểu Sảo (2000) Một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm xuất huyết não, Luận văn thạc sỹ y khoa, ĐHYD TP.HCM 13 Hilz MJ, Moeller S (2011) High NIHSS Values Predict Impairment of Cardiovascular Autonomic Control Stroke, 42: 1528-1533 14 Lê Văn Thành cs (1999) Nghiên cứu sơ bộ dịch tễ học tai biến mạch máu não ba tỉnh thành phía Nam Hợi thảo tai biến mạch máu não lần 2, (3) tr 15-20 15 Lý Ngọc Tú (2009) Nghiên cứu yếu tố nguy gây tử vong bệnh nhân đột quị não cấp 14 ngày đầu Luận văn thạc sỹ y khoa, ĐHYD TP.HCM 16 Lê Văn Thính (2010) Tình hình thực trạng chăm sóc đợt qụi bệnh viện đa khoa từ tuyến tỉnh trở lên Việt Nam Nội san hội thần kinh học Việt Nam, tập 2, tr 66-72 17 Mạc Văn Hòa, Cao Phi Phong (2009) Tiên lượng tử vong bệnh nhân xuất huyết não theo điểm ICH Luận văn thạc sĩ y học Đại học Y Dược TPHCM 18 Vũ Xuân Tân, Vũ Anh Nhị (2007) Yếu tố nguy tiên lượng bệnh nhân đột qụi thiếu máu não cục bộ cấp Luận văn thạc sĩ y khoa Đại học Y dược TP.HCM 19 Nguyễn Bá Thắng (2006) Nghiên cứu yếu tố tiên lượng sớm nhồi máu não tuần hòan trước Luận văn thạc sỹ y khoa, ĐHYD TP.HCM 20 Adams HP Jr, A R., Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB (2003) Guildelines for the early management of patients with ischeamic stroke A scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association Sroke, 34:1056-1083 21 Bamford J, S P., Denis M, et al (1991) Classification and natural history of clinical identifiable subtypes of cerebral infarction Lancet, 337:1521-1526 22 Henon H, G O., Leys D, Mounier Vehier F, Lucas, Rondepierre P, et al (1995) Early predictors of death and disability after acute cerebral ischaemic event Stroke, 29:392-398 23 Johnston KC, L J., Lyden PD, Hanson SK, Feasby TE, Adams RJ, et al (1998) Medical and Neuroligical complications of ischemic stroke Stroke, 29:447-453 24 Lindsberg PJ, R R (2004) Hyperglycaemia in acute stroke Stroke, 35:363-364 25 Steiner T, M G., De Georgia M, Schellinger P, Holle R, Hacke W (1997) Prognosis of stroke patients requiring mechanical ventilation in a neurological critical care unit Stroke, 28:711-715 26 Lê Đức Hinh (1996) Tử vong tai biến mạch máu não bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu công trình khoa học thần kinh, NXB Y học, tr 94-100 27 Frank H.N (1997), “Atlas of human anatomy”, second edition cibageigy corporation, 147- 148 28 Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội (2001), Bài giảng thần kinh dành cho cao học, chuyên khoa I, nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 15-36 29 Nguyễn Văn Đăng (2003), Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học 30 Nguyễn Minh Huề, Phạm Minh Thơng (2009), Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam 31 Osborn A.G, et al (2000), “Diagnostic imaging brain”, Amirsys Inc., part 4, 76- 88 32 Savoiasdo M., Grozoli M., “Computed Tomography Scanning”, Stroke, 195- 226 33 Delapaz R.L, Mohr J.P (1998), “Magnetic Resonance Scanning”, Stroke, 227- 256 34 Lê Văn Thính (2008), “Nhồi máu não” Trong ćn hướng dẫn chẩn đốn xử trí tai biến mạch máu não (Lê Đức Hinh nhóm chuyên gia), nhà xuất bản Y học, tr 217-224 35 Caplan LR (2009) Basic pathology, anatomy, and pathophysiology of stroke In: Caplan's Stroke: A Clinical Approach, 4th ed, Saunders Elsevier, Philadelphia, 22 36 Carella A, D’Aprile et al (2006), Emergency Neuroradiology; Scarabino T., Salvolini U., Jinkins J.R.; Springer Berlin Heidelberg, pp 111-1161 37 Mohr J.P, Gautier J.C, Pensis S.M (1998), “Internal Carotid Artery Disease”, Stroke, 355- 400 38 Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, Nhà x́t bản Đại học Q́c gia TP Hồ Chí Minh MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Mã hồ sơ: Nghề nghiệp: Ngày vào viện: ngày thứ… của bệnh Ngày viện: Tổng số ngày điều trị: Số điện thoại cần liên lạc: I Lâm sàng Lý vào viện Ngày, vào viện 2.Cách khởi phát II Triệu chứng lúc vào viện Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: Nhiệt độ: Nhịp thở: Huyết áp: Kiểu thở: Triệu chứng thần kinh - Ý thức: Tỉnh Lú lẫn Hôn mê Điểm Glasgow - Vận động Liệt vận động: Phải Trái Hai bên nam/nữ Liệt ưu thế: Mức độ liệt: Chân Tay - Rối loạn ngôn ngữ: : - Rối loạn tròn: Có Khơng Khơng Có - Mất phản xạ mắt búp bê ngang : - Đồng tử bất thường : - Co giật : - Nôn : Khơng Khơng Có Khơng Khơng Có Có Khơng Có Có Có - Đau đầu : Có - Mất phản xạ mắt búp bê dọc : - Rối loạn nuốt : Đồng Không Không - Khám quan, bộ phận khác - Tim mạch - Hô hấp - Tiêu hóa Các biến chứng tuần đầu - Viêm phổi Có - Huyết khới tĩnh mạch sâu - Xuất huyết tiêu hóa 4.Tiền sử - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Tai biến mạch não cũ Khơng Có Có Khơng Khơng - Tai biến mạch não thoáng qua - Bệnh lý tim mạch khác - Dùng thuốc tránh thai - Rối loạn lipid máu - Hút thuốc, uống rượu III Cận lâm sàng Xét nghiệm - Công thức máu: HC Hb TC BC - Sinh hóa máu: Ure Creatinin Glucose HbA1c GOT GPT Cholesterol LDL-cholesterol HDL- cholesterol Triglycerid - Điện tim - Siêu âm tim Chẩn đốn hình ảnh - Cắt lớp vi tính sọ não/Cộng hưởng từ sọ não + Vị trí tổn thương + Kích thước tổn thương: ASPECT/pc ASPECT + Phu não gây đe đẩy đương - X-quang tim phổi thẳng - Siêu âm mạch chi - Siêu âm xuyên sọ ngòai sọ III Kết cục bệnh nhân tuần : - Tử vong - Sớng sót BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - CHU BÁ CHUNG NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRONG BỐN TUẦN ĐẦU Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : NT.62722140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS VÕ HỒNG KHÔI HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Hệ động mạch não .3 1.1.2 Hệ thống tĩnh mạch não 1.1.3 Phân bố tươi mau cua cac đông mạch não 1.2 TỔNG QUAN NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Định nghĩa phân loại .7 1.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi mau não .8 1.2.3 Đặc điểm cân lâm sàng nhồi mau não: M ôt số phương phap chân đoan hinh anh 1.2.3.1 Chụp cắt lơp vi tính sọ não (CLVT) (30)(31)(32) .8 1.2.3.2 Chụp cộng hưởng từ sọ não (Magnetic resonance imaging - MRI) 1.2.4 Nguyên nhân chế cua nhồi mau não .11 1.2.5 Yếu tố nguy cua TBMN 15 Chương 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 2.1.1 Địa điểm, thời gian kế hoạch nghiên cứu 19 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương phap chọn mẫu 20 2.2.3 Phương phap công cụ thu thập thông tin 20 Cac liệu cần thu nhập 22 2.2.4 Xử lý số liệu 23 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 23 Chương 24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .24 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHỒI MÁU NÃO .24 3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi giơi 24 3.1.2 Một số yếu tố nguy .25 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .25 3.2.1 Ý thức bệnh nhân .25 3.2.2 Liệt vận động 25 3.2.3 Cac triệu chứng khac .26 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .26 3.3.1 Chỉ số ban 26 3.3.2 Tổn thương phim chụp CLVT ho ăc CHT sọ não 27 3.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU NÃO 28 3.5 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO 29 3.5.1 Phân tích liên quan cac yếu tố lâm sàng đối vơi nguy tử vong 29 3.5.2 Phân tích liên quan cac yếu tố cận lâm sàng đối vơi nguy tử vong .30 3.5.3 Phân tích liên quan cac biến chứng cua nhơi mau não đối vơi nguy tử vong 31 3.5.4 Phân tích hồi quy đa biến logistic tìm yếu tố có gia trị tiên lượng độc lập .32 Chương 32 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 35 PHỤ LỤC ... bệnh nhân nhồi máu não bốn tuần đầu với mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng bệnh nhân nhồi máu não cấp - Khảo sát tỷ lệ tử vong yếu tố tiên lượng tử vong nhồi máu não. .. Tắc tĩnh mạch chi Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 29 3.5 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO 3.5.1 Phân tích sự liên quan yếu tố lâm sàng đối với nguy tử vong Các đặc điểm lâm sàng... của nhồi máu não giúp hiểu biết tốt nguyên nhân bản của bệnh, tạo sở phòng ngừa bệnh ban đầu Vì lí nêu, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh