Sốc nhiễm trùng đường mật là một biến chứng nặng của bệnh sỏi mật. Trước đây tỉ lệ sốc nhiễm trùng trên BN sỏi mật là 16% - 25%. Hiện nay tỉ lệ này là 1,7% - 8,9%, có lẽ do sỏi mật được phát hiện và điều trị sớm. Tuy vậy, tỉ lệ tử vong va biến chứng còn cao (40% - 50%). Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp các thủ thuật và phẫu thuật giải áp đường mật làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng trong điều trị biến chứng nầy.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯNG NẶNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT DO SỎI Trương Nguyễn Duy Linh*, Đỗ Trọng Hải** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sốc nhiễm trùng đường mật biến chứng nặng bệnh sỏi mật Trước tỉ lệ sốc nhiễm trùng BN sỏi mật 16% - 25% Hiện tỉ lệ 1,7% - 8,9%, có lẽ sỏi mật phát điều trò sớm Tuy vậy, tỉ lệ tử vong va øbiến chứng cao (40% - 50%) Hồi sức nội khoa tích cực kết hợp thủ thuật phẫu thuật giải áp đường mật làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng điều trò biến chứng nầy Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất BN sốc nhiễm trùng đường mật sỏi điều trò bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1999 đến 12/2003 Kết quả:Tổng số có 59 trường hợp sỏi đường mật có biến chứng sốc điều trò Trong 20 trường hợp không mổ, 39 trường hợp phẫu thuật (có hay làm PTBD ERCP giải áp trước mổ) Tỉ lệ tử vong chung 44,06% (26 BN), điều trò nội khoa đơn tử vong 100%, điều trò nội khoa có PTBD tử vong 44,44%, phẫu thuật đơn (41,94%) phẫu thuật có làm PTBD trước mổ 50% Mổ cấp cứu trước 6giờ tử vongù 36,84%, mổ cấp cứu trì hoãn tử vong 23,1%, mổ muộn sau 24g tử vong 100% Biến chứng gây tử vong thường gặp sốc nhiễm trùng nhiễm độc (92,3%) suy đa quan (69,23%) Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: suy thận, rối loạn đông máu, toan hoá máu sốc kéo dài sau mổ Kết luận: Khi chưa có đònh mổ cấp cứu tình trạng viêm phúc mạc mật, việc hồi sức nội khoa tích cực vòng 6-24g kết hợp PTBD giải áp làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng Lưu ý điều trò trước sau mổ tình trạng sốc, suy thận, toan hóa máu, rối loạn đông máu Không nên trì hoãn đònh phẫu thuật muộn tình trạng sốc kéo dài 24giờ có PTBD SUMMARY SEVERE PREDICTIVE FACTORS AND RESULTS OF TREATMENT OF SEPTIC SHOCK CAUSED BY BILE DUCT STONES Truong Nguyen Duy Linh, Do Trong Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 67 – 71 Background Septic shock (endotoxic shock) due to bile duct stones was a severe complication In the past, it was rather common (16-25%), but decreased nowadays (1,7-8,9%); It might be due to early diangosis and treatment Unfortunately, complication rate and mortality were still high (40-50%) Medical intensive care combined methodes biliary decompression and surgery at the best time could make it better Methods: Retrospective study analyzised patients with septic shock due to bile duct stones managed at Chợ Rẫy Hospital from Jan 1999 to Dec 2003 Results There were 59 cases of biliary septic shock due to bile duct stones Twenty cases were managed non-operatively, 39 cases were operated (with or without PTBD, ERCP prior to operation) * BV Chợ Rẫy ** Bộ mônNgoại TQ ĐHYD - Trưởng khoa Ngoại BV ĐHYD TPHCM R R R R R 67 Overall mortality was 44,06% All patients with prolonged shock treated by only medical intensive care were dead 44,44% of patients were dead when treated by medical intensive care together with PTBD 41,94% of patients were dead when managed with operation and mortality of operation with PTBD was 50% Mortality after emergency operation (< 6h) was 36,84%, after delayed emergency operation was 23,1% and delayed operation (>24h) were 100% The common fetal complications were endotoxic shock (92,3%) and multiple organs failure (69,23%) Severe prognostic factors included renal insufficiency, acidosis, coagulation disoder, prolonged postoperative septic shock Conclusions If there is no biliary peritonitis, it is appropriate to manage with medical intensive care for to 24hours with PTBD During the time of medical intensive care before or after operation, it should pay attention to treatment endotoxic shock, renal failure, acidosis, coagulation disorder Never delay the operation if patients have persistent shock longer than 24h even with or without PTBD ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc NTĐM sỏi chiếm tỉ lệ 2-10% bệnh sỏi dường mật có khuynh hướng ngày giảm bệnh sỏi mật ngày chẩn đoán điều trò sớm trước Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong biến chứng cao (20-45%) Để làm giảm tỉ lệ tử vong biến chứng cần hồi sức kòp thời thực biện pháp giải áp mật trước mổ chọn thời điểm mổ tốt MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác đònh thời điểm đònh phương pháp xử trí cấp cứu sốc nhiễm trùng đường mật sỏi Đánh giá kết điều trò phương pháp 1-1970 đến tháng -1975, Nguyễn Thụ (3) gặp 46 bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 3,1%, tử vong 54,3% Văn Tần (45) 463 bệnh nhân nghẹt đường mật 10 năm 1975-1984 thấy 95 trường hợp có sốc nhiễm trùng, tỉ lệ 20%, tử vong 42% Đặc điểm bệnh nhân Giới 27 nam (45.8%) 32 nữ (54.2%) Tuổi Tuổi trung bình: 65.61 ± 15.847, nhỏ nhất: 29, lớn nhất: 95 Sốc NTĐM thường xuất người lớn tuổi Các BN chia làm nhóm: -Nhóm (39 ca) phẫu thuật - Nhóm (20 ca) không can thiệp phẫu thuật Xác đònh yếu tố tiên lượng nặng bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật sỏi đường mật Cả nhóm nghiên cứu có hay thực PTBD ERCP trước mổ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh lý Từ 1/1999-12/2003 có 3614 BN sỏi mật điều trò, với 1338 BN nam 2276 BN nữ tỉ lệ nữ/nam 1,7) Trong có 1861 BN sỏi đường mật 1753 BN sỏi túi mật đơn Như tỉ lệ nam/nữ không thay đổi so với trước đây, tỉ lệ sỏi túi mật tăng lên đến 50% tác giả khác nhận thấy Vò trí sỏi: Có 28 BN sỏi ống mật chủ đơn thuần, BN sỏi gan đơn thuần, BN sỏi gan kết hợp sỏi túi mật 18 BN sỏi OMC kết hợp sỏi gan sỏi túi mật Các BN lô nghiên cứu bao gồm 59 BN sốc NTĐM sỏi Tần suất sỏi đường mật có biến chứng sốc NT 3,17% (59/1861), giảm so với khoảng 10 năm trước nơi nghiên cứu Những nghiên cứu nước cho thấy: Năm 1976, tổng số gần 1500 sỏi đường mật gần năm từ tháng 68 Số lần mổ mật trước đây: Không có tiền 22 BN (37,4%) BN có tiền sử mổ mật 37 BN (63,6%) Đặc điểm lâm sàng Huyết áp tâm thu trung bình 73.81 ± 9.06 mmHg mạch trung bình 114.66 ± 10.07 l/ph cho thấy tình trạng nặng nề BN nhóm nghiên cứu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Triệu chứng: Đau hạ sườn phải 59 BN (100%), Gan to 46 BN (77,96%), Túi mật to 45 BN (76,27%), Đề kháng hạ sườn phải 50 BN (84,74%), Vàng davàng mắt 59 BN (100%) Cận lâm sàng Bilirubin trực tiếp TB: 4,9mg%, cao 26mg%, thaáp nhaát 0,6mg% SGOT.TB 427 U/L; SGPT TB 168 U/L Bạch cầu: TB 17.824,4; thấp 5.200; cao 40.900/mm3 Tiểu cầu: giảm < 50.000 chiếm tỉ lệ không cao 18,6% chất lượng tiểu cầu thấp 23,7% Cấy máu: 25 BN (42,4%); 10 BN caáy (+): E coli (2 kết hợp Klebsiella, kết hợp Staphylococcus, kết hợp Streptococcus, đơn thuần), Proteus, Speusdomonas Sp, Enterobacter Cấy dòch mật: 33 BN (55,9%) Cấy (+) 29 BN (87,8%): 13 ca E coli đơn kết hợp với vi khuẩn khác, ca Enterobacter, 11 ca Klebsiella, ca Proteus + Pseudomonas Tỉ lệ kháng thuốc với Ampicilline Gentamycine 100% Cephalosporin III 44,8%, đặc biệt có trường hợp kháng Colistin Thời điểm đònh mổ kết điều trò Bảng 1: Kết điều trò nhóm theo thời điểm mổ Số trường hợp Nhóm mổ cấp cứu Nhóm mổ 6-24g Nhóm mổ muộn N N (BN) 19 13 39 Thành công 12 (63,16%) 10 (76,9%) 22 Tử vong (36,84%) (23,10%) (100%) 17 Mổ cấp cứu trước 6g chưa điều chỉnh đầy đủ rối loạn chức quan gây sốc nhiễm độc tỉ lệ tử vong đến 36,84% Trong mổ cấp cứu có trì hoãn cho tỉ lệ thành công cao (tử vong 23,1%) Tuy nhiên, phẫu thuật muộn sau 24g cho kết xấu (tử vong 100%) Do không nên dựa vào PTBD để đònh mổ muộn tình trạng sốc kéo dài > 24g dù có hay sử dụng thuốc vận mạch Các phương pháp kết điều trò Chúng có nhóm bệnh: nhóm không mổ 20 BN, nhóm có mổ 39 BN Điều trò nội khoa Điều trò nội khoa đơn sốc kéo dài > 24g có BN (25%) tỉ lệ tử vong 100%, cho thấy BN sốc kéo dài >24g điều tri nội khoa đơn không không mang lại hiệu Điều trò nội khoa có PTBD gồm BN (45%) tử vong BN (44,44%), cho thấy có hỗ trợ giải áp đường mật hiệu kết điều trò cải thiện rõ rệt Chúng có BN có sỏi OMC hồi sức nội khoa có đáp ứng sớm, bỏ vận mạch 24g đầu ngày sau tình trạng bệnh nhân hoàn toàn ổn đònh sỏi lấy qua ERCP thành công BN sỏi OMC đơn khác có PTBD kết hợp hồi sức nội khoa sốc sớm lấy sỏi thành công qua ERCP Đây cách chọn lựa hợp lý cho điều trò bệnh nhân có đáp ứng sớm với hồi sức nội khoa có sỏi OMC đơn Điều trò phẫu thuật Phẫu thuật đơn có 29 BN (74,35%) tử vong 13 BN (44,82%) có PTBD trước mổ BN (20,51%) tử vong BN (50%) Điều nầy nghóa PTBD giá trò có phẫu thuật mà nhân thấy PTBD thường thực với BN có đònh mổ không mổ tình trạng sốc nặng hay có rối loạn nặng nhiều quan kết không đồng cho tiêu chuẩn chọn bệnh; Có 2BN có sỏi OMC sỏi túi mật tình trạng nặng nên lấy sỏi túi mật dẫn lưu túi mật, hậu phẫu ổn đònh lấy sỏi sau mổ tuần qua ERCP thành công Bảng 2: Các phương pháp kết điều trò Phẫu Phẫu Phẫu Nội Nội Nội Nội Số trường thuật thuật thuật khoa khoa khoa khoa + N hợp PTBD đơn + + đơn + + PTBD ERCP PTBD ERCP +ERCP Thành công 16 33 TV 13 0 26 Tổng số 29 59 69 Khi BN tình trạng sốc kéo dài >24g không nên kéo dài điều trò nội khoa đơn PTBD hỗ trợ cho hồi sức nội khoa phương pháp điều trò sốc NTĐM sỏi Nếu hồi sức nội khoa thành công lấy sỏi OMC đơn qua ERCP mà không cần phải mổ So sánh tỉ lệ tử vong nhóm phẫu thuật phẫu thuật + PTB Ỉ P = 0.682 (χ2): khác biệt ý nghóa thống kê Điều nầy cho thấy PTBD sử dụng trường hợp có đònh mổ tình trạng nặng không mang lại kết khả quan Vì mẫu chọn so sánh không đồng So sánh tỉ lệ tử vong hồi sức nội khoa đơn hồi sức nội khoa có PTBDỈ P = 0.086 (Fisher’s Test) Sự khác biệt chưa có ý nghóa thống kê, tỉ lệ tử vong có PTBD có khác biệt rõ rệt so với hồi sức nội khoa đơn Năm 1990 Hoàng Tiến (9) 107 trường hợp sốc nhiễm trùng đường mật làm luận văn tốt nghiệp bác só nội trú “Tình hình điều trò sỏi mật có biến chứng sốc bệnh viện Chợ rẫy 1986-1990”, tửû vong chung 41%, tử vong nhóm có mổ 27,6%, nhóm không mổ 100% Năm 1992 174 bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật, Đỗ Kim Sơn(7) có kết sau: không mổ chết 94% (33/35), mổ cấp cứu chết 80% (29/36), mổ cấp cứu muộn chết 43% (45/103) Các yếu tố tiên lượng nặng Bảng 3: So sánh mối liên quan yếu tố suy thận tử vong Suy thận (Creatinin>1,5 mg%) Không Có N N 33 26 59 Kết Thành công Tử vong 25 8 18 33 26 P= 0.001 (χ 2); khác biệt có ý nghóa thống kê Ỉ Suy thận có liên quan đến tử vong 70 Bảng 4: So sánh mối liên quan yếu tố rối loạn đông máu tử vong Rối loạn đông máu (TQ < 75%) Không Có N N 20 39 59 Kết Thành công Tử vong 17 16 23 33 26 P = 0.001 (χ2); khác biệt có ý nghóa thống kê Ỉ Rối loạn đông máu có liên quan với tử vong Khi thời gian prothrombin kéo dài (TQ < 75%) cần truyền nhanh plasma tươi mổ sau mổ không gặp biến chứng chảy máu rối loạn đông máu thời gian chu phẫu Bảng 5: So sánh mối liên quan yếu tố toan máu tử vong Toan máu (pH < 7.35) Không Có N N 24 18 42 Kết Thành công Tử vong 16 14 20 22 P = 0.004 (χ2) khác biệt có ý nghóa thống kê Ỉ Toan máu có liên quan với tử vong Chúng nhận thấy biến chứng gây tử vong thường gặp nhất: Sốc nhiễm trùng nhiễm độc 24 BN (92,3%) Suy đa quan 18 BN (69,23%) Các biến chứng đơn độc phối hợp làm cho tình trạng bệnh lý nặng nề cho công tác hồi sức trước sau mổ Trong nghiên cứu Nguyễn Thụ(3) nêu ba điểm: (1) sốc nhiễm trùng đường mật tỉ lệ tử vong cao, (2) công tác hồi sức quan trọng có suy thận, (3) phải dùng kháng sinh có tác dụng vi khuẩn Gram âm KẾT LUẬN Qua nghiên cứu việc điều trò sốc nhiễm trùng đường mật sỏi, để làm giảm tỉ lệ tử vong có số nhận xét sau: Khi chưa có tình trạng viêm phúc mạc thấm mật phúc mạc, vấn đề quan trọng việc hồi sức vòng 6-24g để điều chỉnh rối loạn quan sốc nhiễm độc gây ra, điều nầy giúp giảm tỉ lệ tử vong Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Hồi sức nội khoa nên lưu ý đến vấn đề: Điều chỉnh toan hóa máu Điều chỉnh rối loạn đông máu Điều chỉnh suy thận Đưa bệnh nhân sốc sớm trước 24h sau mổ Đặc biệt nên có hỗ trợ PTBD sớm bắt đầu hồi sức nội khoa tỉ lệ thành công việc hồi sức cao Tuy nhiên không nên phụ thuộc vào PTBD tình trạng sốc kéo dài > 24g mà nên nghiêng hướng đònh phẩu thuật dù phẫu thuật tối thiểu có may cứu sống bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Văn Cường, Nguyễn Cao Cương, Văn Tần (1996).” Đònh danh loại vi khuẩn gây nhiễm trùng sốc nhiễm trùng đường mật “ Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân tr 104-105 Đỗ Trọng Hải, Trương Công Trung (1993).” Sỏi đường mật sót tái phát: Đặc điểm, yếu tố nguy điều trò phẫu thuật.” Hội nghò khoa học lần thứ XV tr 121123 Nguyễn Đình Hối (2000) ” Bệnh sỏi mật Việt Nam vấn đề đặt ra” Ngoại Khoa (2) tr 1-10 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Đình Công, Lê Văn Cường Nguyễn Tấn Cường,Võ Tấn Đức, Nguyễn Thò Lý, Võ Chi Mai, Đặng Tâm (2002) “ Những tiến chẩn đoán điều trò bệnh sỏi mật” Hội Ngoại khoa Việt Nam, Tập XLVIII, (2) tr 1-17 Lê Công Khánh, Nguyễn Đình Song Huy, Nguyễn Đình Tam (1999) “Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua 10 11 12 13 14 15 16 da bệnh lý tắc nghẽn đường mật”Hội nghò ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 85-88 Nguyễn Bá Minh Nhật, Lê Quang Nghóa, Nguyễn Thúy Oanh, Đỗ Bá Hùng, Hoàng Vónh Chúc (2001)” Chỉ đònh kết phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật sỏi đường mật gan” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập phụ (4) tr 60-63 Đỗ Kim Sơn, Đỗ Mạnh Hùng, Đoàn Thanh Tùng, Nguyễn Tiến Quyết, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Thiều Hoa, Trần Lan Phương (1990) “Sốc nhiễm trùng đường mật Một số biểu lâm sàng xử trí “ Ngoại khoa, 22 (4).tr.19-26 Lê Bá Thảo (2003) “Khảo sát vi khuẩn bệnh sỏi mật” Luận văn Thạc só khoa học Y Dược, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Hoàng Tiến (1990).” Tình hình điều trò sỏi mật có biến chứng sốc bệnh viện Chợ Rẫy 1986-1990” Luận văn tốt nghiệp nội trú trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Chen MF, Jan YJ, Lee TY (1987) “Percutaneous transhepatic biliary drainage for acute cholangitis “ Int Surg Jul-Sep; 72(3), pp 131 - 133 Chew RK, Lim S, Cheng C, Foong WC (1986).” Acute cholangitis in Singapore”.Ann Acad Med Singapore, Apr; 15(2), pp 172 - 175 Himal HS, Lindsay T (1990) “Ascending cholangitis: Surgery versus endoscopic or percutaneous drainage”.Ann Surgery Oct 108 (4), pp 629 - 633 Lai Ec, Tam PC, Paterson IA, Ng MM, Fan ST, Choi TK, Wong J (1990).” Emergency surgery for severe acute cholangitis The high-risk patients “.Ann Surg Jan 211 (1), pp - 55 Liu T.J (1990) “ Acute biliary septic shock” HPB Surg Jul (3), 83 –177 Bochud PY, Calandra T (2003).” Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment” BMJ Vol 326.1 February, pp 13 - 17 Bryan RT., Michelson MK (1995) “Parasite Infections of the liver and biliary tree” Gastrointestinal and hepatic infection, pp 405 - 447 71 ... thuần, BN sỏi gan đơn thuần, BN sỏi gan kết hợp sỏi túi mật 18 BN sỏi OMC kết hợp sỏi gan sỏi túi mật Các BN lô nghiên cứu bao gồm 59 BN sốc NTĐM sỏi Tần suất sỏi đường mật có biến chứng sốc NT... gây nhiễm trùng sốc nhiễm trùng đường mật “ Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân tr 104-105 Đỗ Trọng Hải, Trương Công Trung (1993).” Sỏi đường mật sót tái phát: Đặc điểm, yếu tố nguy điều. .. 174 bệnh nhân sốc nhiễm trùng đường mật, Đỗ Kim Sơn(7) có kết sau: không mổ chết 94% (33/35), mổ cấp cứu chết 80% (29/36), mổ cấp cứu muộn chết 43% (45/103) Các yếu tố tiên lượng nặng Bảng 3: