Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong trong chấn thương tụy (CTT) nhằm mục đích giúp cho các phẫu thuật viên điều trị và theo dõi bệnh bệnh nhân bị chấn thương tụy ngày càng tốt hơn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CHẤN THƯƠNG TỤY Đỗ Duy Tiền*, Võ Tấn Long* TĨM TẮT Mục đích: Chúng tơi khảo sát yếu tố tiên lượng biến chứng tử vong chấn thương tụy (CTT) nhằm mục đích giúp cho phẫu thuật viên điều trị theo dõi bệnh bệnh nhân bị chấn thương tụy ngày tốt Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 105 bệnh nhân CTT nhập Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2002 đến tháng 10/2009 phân tích yếu tố tiên lượng biến chứng tử vong (loại bệnh nhân CTT mổ tuyến trước) Kết quả: 105 bệnh nhân gồm 92 nam 12 nữ, hầu hết bệnh nhân độ tuổi lao động từ 20 – 40 tuổi, tuổi trung bình 31,2 tuổi Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông 68% Tỷ lệ biến chứng 53,3% tử vong 16,2% Phân tích yếu tố tiên lượng: Dạng tổn thương vỡ tụy, tổn thương có liên quan đến ống tụy (độ III, IV V theo AAST), phẫu thuật ≥ lần yếu tố tiên lượng có biến chứng rò tụy Tổn thương ống tụy chính, tổn thương phối hợp với tạng ổ bụng (tá tràng đại tràng), phẫu thuật ≥ lần phương pháp phẫu thuật cho tổn thương tụy phối hợp tá tràng yếu tố tiên lượng biến chứng áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc xì miệng nối Huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≤ 90mmHg, tổn thương ống tụy chính, số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2, tổn thương phối hợp với tạng ổ bụng (tá tràng đại tràng), phẫu thuật ≥ lần phương pháp phẫu thuật cho tổn thương tụy phối hợp tá tràng yếu tố tiên lượng tử vong cho bệnh nhân chấn thương tụy Phân tích đa biến: Số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2, phẫu thuật ≥ lần yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng Tổn thương phối hợp với tá tràng yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong Vị trí tổn thương thời gian phẫu thuật sau chấn thương liên quan khơng có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ biến chứng tử vong Kết luận: CTT gặp không nhiều chấn thương bụng thường nặng kèm thương tổn kết hợp với tạng khác bệnh nhân đa thương Tỷ lệ biến chứng tử vong cao Tổn thương phối hợp với tạng, phẫu thuật nhiều lần có ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng Tổn thương phối hợp với tá tràng có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong Từ khóa: chấn thương tụy, tiên lượng biến chứng chấn thương tụy, tử vong chấn thương tụy ABSTRACT THE PROGNOSTIC FACTORS MORBIDITY AND MORTALITY IN PANCREATIC TRAUMA Do Duy Tien, Vo Tan Long* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 97 - 102 Background: We study the prognostic factors for morbidity and mortality in pancreatic trauma, aims to help the surgeon follow-up and treatment of traumatic pancreatic patients is better Methods: Retrospective study of 105 traumatic pancreatic patients at Cho Ray Hospital from 01/2002 to 10/2009 and analysis of prognostic factors for morbidity and mortality, (excluding of patients have been operated at other hospitals) Results: We had 105 patients included 92 males and 12 females, mostly in patients of working age from 20 to 40 years old, average age 31.2 years old Common causes of traffic accidents was 68% Morbidity rate 53.3% * Bộ Môn Ngọai, khoa y – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Đỗ Duy Ti lần lần 16 (50%) (50%) (28,1%) (41,7%) (100%) (12,3%) 27 10 (83,3%) (100%) (47,4%) 11 (33,3%) (50%) (19,3%) 57 12 (100%) (100%) (100%) P 0,001 0,000 0,032 0,028 Số tạng tổn thương phối hợp tạng tạng > tạng Biến 32 11 chứng 56,1% 42,3% 61,5% 55,6% Tử vong 4 7% 15,4% 38,5% 44,4% Tổng 57 26 13 cộng 100% 100% 100% 100% Tổng cộng P 56 0,611 53,3% 17 0,004 16,2% 105 100% ) Tổn thương nhiều tạng tỷ lệ tử vong cao Bảng 13: Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương Thời điểm phẫu thuật Trước 24 Sau 24 giờ Biến chứng 23 (59%) 16 (50%) Tử vong 10 (25,6%) (18,8%) Tổng cộng 39 (100%) 32 (100%) Tổng cộng P 39 (54,9%) 0,636 16 (22,5%) 0,489 71 (100%) Bảng 14: Phương pháp phẫu thuật Áp xe tồn lưu Tử vong Tổng cộng PP1 12,5% 6,3% 16 100% Các phương pháp điều trị phẫu thuật PP2 PP3 PP4 PP5 PP6 PP7 0 27,8% 12,5% 8,3% 0% 0% 50% 1 38,9% 18,8% 0% 33,3% 0% 50% 18 16 12 100% 100% 100% 100% 100% 100% Chú thích: PP1: Dẫn lưu đơn PP2: Khâu tụy cầm máu, cắt lọc mô hoại tử dẫn lưu PP3: Cắt thân – đuôi tụy ± cắt lách PP4: Khâu đầu tụy + nối hỗng tràng – thân đuôi tụy PP5: Nối nang tụy – hỗng tràng.PP6: Đóng mõm tá tràng + nối vị tràng + cắt thân đuôi tụy.PP7: Khâu tá tràng + cắt lọc, dẫn lưu PP8: Khâu tá tràng + cắt thân – đuôi tụy + cắt lách PP9: Whipple BÀN LUẬN Chấn thương tụy chiếm khoảng 12 – 16 % chấn thương bụng kín có tỷ lệ biến chứng tử vong đáng kể(10) Trường hợp chấn thương tụy Travers mô tả vào năm 1827 dựa sinh thiết tử thi có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh cảnh chấn thương Bệnh nhân hầu hết bệnh nhân nam (87,6%) độ tuổi lao động 100 PP8 100% 100% 100% PP9 100% 100% 100% Tổng cộng P 14 19,7% 16 22,5% 71 100% 0,029 0,009 20 – 40 tuổi (61%) Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông (68%) Tỷ lệ biến chứng 53,3% (56/105) tỷ lệ tử vong 16,2% (17/105) Phân tích yếu tố tiên lượng Huyết áp tâm thu lúc nhập viện Có 34 bệnh nhân nhập viện với huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg chiếm tỷ lệ 32,4% Trong nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ biến chứng tử vong 50% (17/34) 26,5% (9/34) Tỷ lệ tử vong khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Do vị trí tụy liên quan với nhiều mạch máu lớn chế chấn thương thường mạnh nên tụy bị tổn thương thường kèm với tổn thương mạch máu, gan, lách nguyên nhân gây xuất huyết nội dẫn đến tử vong Seong Young Hwang(5) Silveira HJV(9) cho thấy có mối liên quan có ý Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nghĩa thống kê huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≤ 90 mmHg với tỷ lệ tử vong (p < 0,001) Dạng tổn thương Dạng tổn thương đụng dập chiếm tỷ lệ cao 58,1% (61/105), đứng vị trí thứ vỡ tụy chiếm 25,7% (27/105) Biến chứng rò tụy chiếm tỷ lệ cao nhóm có dạng tổn thương vỡ tụy 40,7% (11/27), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Độ nặng tổn thương Heitsch R.C(4) người mô tả có mối liên quan chấn thương tụy có vỡ ống tụy với tỷ lệ tử vong Tỷ lệ biến chứng rò tụy tổn thương độ III, IV, V 34,6% (18/52) cao nhiều so với biến chứng tổn thương độ I, II 9,4% (5/53), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê độ nặng tổn thương độ I, II tổn thương độ III, IV, V với biến chứng áp xe tồn lưu, viêm phúc mạc xì miệng nối (p < 0,05) Tỷ lệ tử vong nhóm có tổn thương độ I, II 5,7% (3/53) thấp tỷ lệ tử vong nhóm tổn thương độ III, IV, V 26,9% (14/52), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như tổn thương ống tụy liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ biến chứng tử vong Vị trí tổn thương Tổn thương vị trí đầu tụy có tỷ lệ biến chứng 32,1% (18/56) tỷ lệ tử vong 41,2% (7/17) cao vị trí tổn thương khác Jones R.C(6) vị trí tổn thương đầu tụy có tỷ lệ biến chứng tử vong cao vị trí giải phẫu đầu tụy liên quan tới nhiều mạch máu gây chảy máu nhiều đặc biệt tổn thương phối hợp với tá tràng Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê vị trí tổn thương tụy với biến chứng (p < 0,05) Số quan tổn thương phối hợp Glancy K.E(3) hồi cứu y văn, tác giả nhận thấy số lượng quan tổn thương phối hợp làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong Tổn thương phối hợp với nhiều quan tỷ lệ biến chứng cao khác biệt Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Khơng có tổn thương phối hợp tỷ lệ tử vong 7,5% (5/67) có tổn phối hợp với quan khác 27,3% (6/22), với quan 36,4% (4/11), với quan 40% (2/5) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê số quan tổn thương phối hợp với tỷ lệ tử vong (p < 0,05) Tổn thương phối hợp tạng rỗng: 48 bệnh nhân có tổn thương phối hợp với tạng ổ bụng chiếm 45,7% (48/105) Trong bệnh nhân tổn thương phối hợp với tá tràng có bệnh nhân có biến chứng chiếm tỷ lệ 87,5% (7/8) bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 62,5% (5/8) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê tổn thương phối hợp tá tràng với biến chứng tử vong (p < 0,001) Tổn thương phối hợp với đại tràng làm tăng tỷ lệ biến chứng áp xe tồn lưu tử vong choáng nhiễm trùng (p < 0,05) Hwang S.Y(5), Patton J.H(8) có ghi nhận tương tự Tổn thương phối hợp tạng đặc Có 12 bệnh nhân tổn thương phối hợp với gan chiếm tỷ lệ 11,4% (12/105) 28 bệnh nhân tổn thương phối hợp với lách chiếm tỷ lệ 26,7% (28/105) Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê chấn thương tụy kèm theo tổn thương lách với tỷ lệ tử vong xuất huyết nội (p < 0,05) Theo Jones R.C(6) tổn thương gan lách làm tăng tỷ lệ hình thành áp xe ổ bụng Số tạng tổn thương phối hợp Chấn thương tụy đơn độc có tỷ lệ biến chứng 56,1% (32/57), tổn thương kèm tạng 42,3% (11/26), tổn thương kèm tạng 61,5% (8/13) nhiều tạng 55,6% (5/9) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Tổn thương tụy đơn có tỷ lệ tử vong 7% (4/57), tổn thương kèm tạng 15,4% (4/26), kèm tạng 38,5% (5/13), nhiều tạng 44,4% (4/9) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 17 bệnh nhân tử vong có tổn thương phối hợp, đặc biệt tổn thương với tá tràng, thương tổn nặng nề, phức tạp tổn thương đường tiêu hóa(2,7) 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Số lần phẫu thuật 57 bệnh nhân mổ lần chiếm tỷ lệ 80,3% (57/71), 12 bệnh nhân mổ lần chiếm tỷ lệ 16,9% (12/71), bệnh nhân mổ lần chiếm tỷ lệ 2,8% (2/71) Bệnh nhân mổ nhiều lần tỷ lệ biến chứng tử vong cao có mối liên quan có ý nghĩa thống kê số lần phẫu thuật với biến chứng tử vong (P < 0,05) Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương 39 bệnh nhân mổ vòng 24 sau chấn thương chiếm tỷ lệ 54,9% (39/71) 32 bệnh nhân mổ sau 24 chiếm tỷ lệ 45,1% (32/71) So với tác giả ngồi nước số bệnh nhân mổ vòng 24 chúng tơi đa số bệnh nhân nghiên cứu tỉnh khác chuyển đến (chiếm 70,5%) Tỷ lệ biến chứng tử vong nhóm phẫu thuật trước 24 cao nhóm phẫu thuật sau 24 bệnh nhân mổ trước 24 bệnh nhân nặng có nhiều tổn thương phối hợp Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phối hợp nhóm phẫu thuật trước 24 82,1% (32/39) tỷ lệ nhóm phẫu thuật sau 24 46,9% (15/32) Tỷ lệ biến chứng tử vong nhóm khác khơng có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) Phương pháp phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng liên quan khơng có ý nghĩa thống kê với phương pháp phẫu thuật (P > 0,05) Biến chứng thường gặp rò tụy Chúng tơi ghi nhận bệnh nhân có tổn thương phối hợp với tá tràng, phương pháp phẫu thuật phức tạp hơn, tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05) 102 Phân tích đa biến Số tạng tổn thương phối hợp ≥ 2, phẫu thuật nhiều lần (≥ lần) yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng Tổn thương phối hợp với tá tràng yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong KẾTLUẬN CTT gặp không nhiều chấn thương bụng kín thường nặng kèm thương tổn kết hợp với tạng khác bệnh nhân đa thương Tỷ lệ biến chứng tử vong cao Tổn thương phối hợp với tạng, phẫu thuật nhiều lần yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng Tổn thương phối hợp với tá tràng yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Asensi Juan A, et al (2003) Pancreaticoduodenectomy: A Rare Procedure for the Management of Complex Pancreaticoduodenal Injuries J Am Coll Surg, 197 (6): 937-942 Glance KE (1989) Review of Pancreatic Trauma west J Med, 151: 45-51 Heitsch RC, et al (1976) Delineation of critical factorsin the treatment of pancreatic trauma Surgery, 80: 523-529 Hwang Seong Young and Young Cheol Choi (2008) Prognostic Determinants in Patients with Traumatic Pancreatic Injuries The Korean Academy of Medical Sciences, 23 (1): 126-130 Jones RC (1978) Management of pancreatic trauma Ann Surg, 187 (5): 555-564 Lopez PP, et al (2005) Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries Am Surg, 71 (10): 847852 Patton JH, et al (1997) Pancreatic trauma: a simplified management guideline J Trauma, 43 (2): 234-239 Silveira HJV, Mantovani M and Fraga GP (2009) Trauma of pancreas: predictor’s factors of morbidity and mortality related to trauma index Arq Gastroenterol, 46 (4): 270-280 Võ Tấn Long cộng (2004) Chấn thương vết thương tụy Y học TP Hồ Chí Minh, (8): 94-98 Wilson RH and Moorehead RJ (1991) Current management of trauma of the pancreas Br J Surg, 78: 1196-1202 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... đầu tụy có tỷ lệ biến chứng 32,1% (18/56) tỷ lệ tử vong 41,2% (7/17) cao vị trí tổn thương khác Jones R.C(6) vị trí tổn thương đầu tụy có tỷ lệ biến chứng tử vong cao vị trí giải phẫu đầu tụy. .. tỷ lệ biến chứng tử vong cao có mối liên quan có ý nghĩa thống kê số lần phẫu thuật với biến chứng tử vong (P < 0,05) Thời điểm phẫu thuật sau chấn thương 39 bệnh nhân mổ vòng 24 sau chấn thương. .. tổn thương phối hợp ≥ 2, phẫu thuật nhiều lần (≥ lần) yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng Tổn thương phối hợp với tá tràng yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong KẾTLUẬN CTT gặp khơng nhiều chấn thương