Vỡ tá tràng là một bệnh lý ít gặp trong chấn thương bụng kín với tỷ lệ khoảng 3-5%. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là khâu xử trí ban đầu còn gặp nhiều khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng sau mổ (17,6-46,6%) và tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao (trên 20%).
NHÂN TRƯỜNG HỢP VỠ TÁ TRÀNG DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN AN GIANG Lê Huy Cường Trần Nguyễn Quang Trung Khoa Ngoại tổng quát, BV An Giang TÓM TẮT Vỡ tá tràng bệnh lý gặp chấn thương bụng kín với tỷ lệ khoảng 3-5% Việc chẩn đoán điều trị bệnh, đặc biệt khâu xử trí ban đầu cịn gặp nhiều khó khăn dẫn đến tỷ lệ biến chứng sau mổ (17,6-46,6%) tỷ lệ tử vong cao (trên 20%) Chúng báo cáo mô ̣t trường hơ ̣p điều trị thành công bệnh nhân vỡ tá tràng ta ̣i Khoa Ngoa ̣i Tổng Hợp – Bê ̣nh viê ̣n Đa khoa Trung tâm An Giang ABSTRACT Duodenal rupture is a rare injury, with the rate of 3-5% in abdominal injury The diagnosis and treatment, especially in the initial stage were difficult Therefore, postoperative complication rates (17,6-46,6%) and mortality rates were still very high (over 20%) We discuss one case of duodenal rupture in a young patient who had successfully treated at the department of general surgery - An Giang General Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tá tràng bệnh lý gặp chấn thương bụng kín, chiếm khoảng 3-5% Tuy nhiên, theo báo cáo ngồi nước, tình hình tai nạn giao thơng xảy thường xun số trường hợp chấn thương bụng kín nói chung tổn thương tá tràng nói riêng có chiều hướng gia tăng, với tỷ lệ tử vong biến chứng cao [1,3,7] Việc chẩn đoán điều trị bệnh đặc biệt khâu xử trí ban đầu cịn gặp nhiều khó khăn Tá tràng nằm sau phúc mạc, vắt ngang cột sống nên lực làm vỡ tá tràng phải lớn, tổn thương tá tràng thường kèm với tổn thương tạng khác ổ bụng Chính triệu chứng tổn thương kèm bụng bụng làm che lấp triệu chứng tổn thương tá tràng viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chấn thương sọ não… tổn thương tá tràng đơn độc có phải nhiều thời gian để dịch tá tràng chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc triệu chứng rõ Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 120 ràng Với lý khiến cho tổn thương tá tràng thường phát lúc mổ, chí bỏ sót tổn thương mổ [6] Đây trường hợp chấn thương bụng kín gây vỡ D3 tá tràng gặp Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀ NG Bê ̣nh nhân Đồn Ngọc T Nam, 39 t̉ i, dân tơ ̣c: Kinh, nghề nghiê ̣p: làm thuê, vào viê ̣n vì đau bu ̣ng sau tai nạn giao thông, Bê ̣nh sử: Bê ̣nh khởi phát cách nhâ ̣p viê ̣n khoảng giờ, Bê ̣nh nhân lái ghe, bi ̣trươ ̣t té, tay lái của chiế c ghe đâ ̣p vào bu ̣ng vùng thươ ̣ng vi,̣ sau tai na ̣n bệnh nhân bi ̣ đau bu ̣ng liên tu ̣c, tăng dầ n, không nôn ói Bệnh nhân chưa xử trí gì chuyển nhâ ̣p viê ̣n Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Tiề n sử: a) Bản thân: không ghi nhận bệnh lý Nội-Ngoại khoa trước b) Gia đình: không ghi nhâ ̣n bất thường Tiǹ h tra ̣ng lúc nhâ ̣p viê ̣n: Bê ̣nh nhân tỉnh, tiế p xúc tố t M: 90 l/ph, to: 37oC, HA:100/60mmHg, NT: 22 l/ph Da niêm hồ ng, tổ ng tra ̣ng trung biǹ h Tim đề u, tần số 90 lầ n/phút, phổ i Bụng đề kháng khắ p bụng Kế t quả câ ̣n lâm sàng: CTM: BC: 18.4 K/uL, N%: 77,5%, L%: 16,9% HC: 4,52 M/uL, Hb: 13,4 g/dL, Hct: 44,7%, TC: 261 K/uL TQ: 15,3 giây, TCK: 27,6 giây Sinh hóa máu: Ure, creatinin: giới ̣n bin ̀ h thường Glucose: 7,12 mmol/l, AST: 52,3 U/L, ALT: 32,5 U/L Na+: 141 mmol/l, K+: 3,07 mmol/l, Cl-: 99,2 mmol/L X quang tim phổ i: bình thường X quang bu ̣ng đứng không chuẩ n bi:̣ không ghi nhận được hình ảnh bụng ngoại khoa ECG : nhip̣ xoang tầ n số khoảng 90 lầ n/phút Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 121 Siêu âm bụng tổng quát: dịch khoang Morrison lượng Bê ̣nh nhân đã đươ ̣c chỉ đinh ̣ phẫu thuâ ̣t cấ p cứu lúc 20h05p ngày 03/01/2016 (sau nhập viện giờ) với chẩ n đoán trước mổ : Viêm phúc ma ̣c toàn thể vỡ ta ̣ng rỗng/Chấ n thương bụng kín TNGT + Ha ̣ K+ máu Phương pháp phẫu thuâ ̣t: Nố i tá-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y, rửa bụng, DL Dưới gan, DL Douglas Tường Triǹ h Phẫu Thuâ ̣t: Ra ̣ch da đường giữa dưới rố n khoảng 15cm Vào ổ bu ̣ng có máu loañ g, đen, thám sát thấ y phúc ma ̣c thành sau bên (P) và trung tâm tẩ m nhuâ ̣n máu đen, lẫn dich ̣ mâ ̣t và thức ăn Thám sát khung tá tràng thấ y vỡ hoàn toàn D3 Các quan khác không phát hiê ̣n bê ̣nh lý XỬ TRÍ : Đóng đầ u dưới chổ vỡ tá tràng Nố i đầ u chổ vỡ tá tràng với hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y Rửa bu ̣ng sa ̣ch Đă ̣t dẫn lưu Douglas và dưới gan Đóng bu ̣ng lớp Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 122 Chẩ n đoán sau mổ : Viêm phúc ma ̣c toàn thể vỡ D3 tá tràng độ III/ CTBK TNGT Diễn tiến hậu phẫu ổn định, sau mổ hút dịch ngắt quãng qua sonde dày lần/ngày, bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ Ngày hậu phẫu thứ rút sonde dày cho ăn BN xuất viện ngày HP thứ 10 BÀ N LUẬN Tổn thương tá tràng biết đến từ thập niên 20 kỷ XIX Gần 100 năm sau, vấn đề chẩn đốn sớm để có hướng xử trí triệt để khơng có cải thiện đáng kể [4] Cho đến thập kỷ gần đây, nhờ vào tiến khoa học kỹ thuật y học, đặc biệt phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại siêu âm, CT-Scaner, MRI…giúp cho việc phát bệnh sớm Nhưng vấn đề điều trị, tính chất phức tạp thương tổn nên tỷ lệ biến chứng sau mổ tỷ lệ tử vong cao Theo Trần Hiếu Trung (2014), tỷ lệ biến chứng sau mổ chiếm 46,6% , tỷ lệ tử vong 12,8% [6] Tỷ lệ chẩn đốn xác vỡ tá tràng trước mổ thấp, theo Nguyễn Minh Hải (2004) chẩn đoán trước mổ vỡ tá tràng đặt 7/47 ca (14,9%), dấu Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 123 hiệu liềm hoành gặp 4/24 ca, hình ảnh sau phúc mạc quanh thận (P) 2/23 bệnh nhân (8,6%) [3] Trên bênh nhân chúng tơi, khơng có hình ảnh liềm hoành tự sau phúc mạc, định phẫu thuật chúng tơi hồn tồn dựa vào triệu chứng lâm sàng với bệnh cảnh viêm phúc mạc sau chấn thương chẩn đoán vỡ tá tràng xác định mổ Theo Nguyễn Tấn Cường (2014), vỡ tá tràng (đặc biệt vỡ mặt sau) khơng khó khăn chẩn đốn mà cịn dễ bị bỏ sót mở bụng phẫu thuật viên khơng có kinh nghiệm phẫu thuật vùng tá tụy [2] Nếu không làm thủ thuật Kocher để lật tồn khối tá tụy dễ bị bỏ sót tổn thương vùng Về điều trị, theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (AAST) [1], bảng phân độ Moore Cogbill (1990) sử dụng để phân độ thương tổn tá tràng, theo định điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thương tổn thời gian từ lúc bị tai nạn đến phẫu thuật + Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán phẫu thuật trước với khâu kín thương tổn tá tràng đem lại kết tốt Sau giờ, nguy bục rò tăng lên, đòi hỏi phải làm thêm thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi - dày qua môn vị, đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng hay mở thông tá tràng + Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + nối vị tràng nối tá hỗng tràng kiểu Roux-en-Y + Thương tổn độ IV: (bao gồm thương tổn bóng Vater đoạn cuối ống mật chủ) khó sửa chữa Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lưu ống T đặt qua nhú Vater nối ống mật chủ với hỗng tràng Nếu khơng thể sửa chữa thương tổn ống mật chủ, cột thắt lại nối mật ruột lần mổ sau + Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) Do bệnh nhân vỡ tá tràng độ III này, nối tá-hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y đồng thời hút dịch giải áp qua sonde mũi dà dày phù hợp Chúng không áp dụng phương pháp khâu tá tràng + nối vị tràng nối vị tràng làm tình trạng ứ đọng dịch khung tá tràng tăng lên phần dịch dày chảy vào quai đến dễ dẫn tới bục chổ khâu tá tràng, nối vị tràng Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 124 trước mạc treo đại tràng ngang tình trạng ứ đọng nhiều quai đến dài Một số tác giả khuyên nên loại trừ môn vị nối vị tràng cho kết tốt nhiều nghiên cứu [3,6] Tuy nhiên, nhận thấy, thực phương pháp có bục tổn thương tá tràng khó khăn cho xử trí lần sau Vấn đề chăm sóc sau mổ, đặt ống hút giải áp dày lúc có hiệu quả, nên hút ngắt quãng áp lực thấp kết hợp bù đủ dịch, dinh dưỡng điện giải cho bệnh nhân Trong nhiều nghiên cứu, trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, mổ lại nhiều lần, nên đặt ống nuôi ăn hỗng tràng ni ăn sớm đường tiêu hóa sau mổ giúp khả miễn dịch bệnh nhân tốt so với nuôi ăn đường tĩnh mạch [3,6] Biến chứng sau mổ không xảy bệnh nhân này, bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu ổn định xuất viện vào ngày HP thứ 10 Đối với nghiên cứu nước, biến chứng sau mổ vỡ tá tràng xảy với tỷ lệ cao, từ 17,6% đến 46,6% [2,3,7,8,9] Các biến chứng xảy gồm: a Rò tá tràng: biến chứng thường gặp sau phẫu thuật khâu tổn thương tá tràng, thường xảy từ hậu phẫu ngày thứ đến 10 Tỷ lệ rò tá tràng nghiên cứu tác giả nước dao động từ 4-7%, tác giả Việt Nam có tỷ lệ lớn Nguyễn Tấn Cường 15,9%, Lê Văn Nghĩa 16,67% Điều trị bảo tồn thường đạt hiệu đa số trường hợp b Bục chổ khâu miệng nối gây viêm phúc mạc áp xe khoang sau phúc mạc: biến chứng nặng, gây tử vong phần lớn trường hợp chấn thương vết thương tá tràng Xử trí phẫu thuật viêm phúc mạc bục đường khâu tá tràng làm ổ bụng, khâu lại vết thương tá tràng, kèm theo loại trừ môn vị Áp xe khoang sau phúc mạc thường dẫn lưu qua ngã thành bụng trước Nghiên cứu gần Trần Hiếu Trung (2014), tỷ lệ bục chổ khâu miệng nối 28,4%, so sánh với nghiên cứu nước giai đoạn trước, Nguyễn Tấn Cường từ năm 1980 đến năm 2006, với 195 trường hợp, tỉ lệ biến chứng 40,7% (35,4% bục, rò) Lê Văn Nghĩa với 60 trường hợp tổn thương tá tràng từ năm 1999 đến năm 2003, 40% có biến chứng (31,7% bục, rị) Từ cho thấy thời gian gần đây, phương pháp xử trí kinh nghiệm phẫu Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 125 thuật viên ngày tiến bộ, nhiên tỉ lệ biến chứng rò bục chưa cải thiện (có giảm khơng nhiều) c Viêm tụy cấp sau mổ: nguyên nhân sau chấn thương phẫu thuật vùng tá tụy Theo Asensio [7], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thương vết thương tá tràng d Tắc tá tràng sau mổ: Xảy khoảng – 8% [6], tổn thương tá tràng rộng mà khâu đơn Xử trí: lưu ống sonde dày 10 ngày có biểu tắc tá tràng, không cải thiện phải chụp X quang dày tá tràng với chất cản quang tan nước để xác định mức độ tắc nghẽn Tiếp tục điều trị nội khoa – tuần bán tắc tuần tắc hồn tồn Nếu khơng cải thiện có định phẫu thuật lại KẾT LUẬN Việc điều trị thành cơng bệnh lý gặp vỡ tá tràng nhờ khai thác cẩn thận chế chấn thương, thăm khám lâm sàng cẩn thận định can thiệp phẫu thuật kịp thời Khi kết cận lâm sàng bệnh nhân không rõ ràng kinh nghiệm lâm sàng Bác sĩ ngoại khoa có vai trị định chẩn đốn Nguyễn Tấn Cường nhận định: bí chẩn đốn phải biết nghi ngờ vỡ tá tràng, có nghi ngờ ý đến triệu chứng dù nhỏ nhât Về điều trị, quan trọng phải dẫn lưu tốt dịch khung tá tràng Đối với tổn thương phức tạp vỡ tá tràng độ III, dẫn lưu miệng nối Roux en Y kết hợp hút dịch ngắt quãng qua sonde dày cho kết tốt Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Chợ Rẫy Phác đồ điều trị: phần Ngoại khoa Năm 2013 Nhà xuất y học Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Bá Nhuận (2007) Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 chấn thương vết thương tá tràng 27 năm Bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập 11 (1) 80-96 Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2004) Những sai lầm chẩn đoán điều trị vỡ tá tràng: nhân 50 trường hợp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập (3) 88-93 Phạm Văn Lình, Nguyễn Văn Liễu (2006) Báo cáo trường hợp chấn thương bụng kín gây vỡ tá tràng đầu tụy Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế Tạp chí Y học thực hành Số 536 439-441 Lê Văn Nghĩa (2004), Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân vỡ tá tràng chấn thương vết thương thấu bụng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Dựợc TP Hồ Chí Minh Trần Hiếu Trung (2014) Nghiên cứu yếu tố tiên lượng biến chứng, tử vong chấn thương vết thương tá tràng Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1-109 Asensio J A., Feliciano D V., Britt L D.(1993) “Management of duodenal injuries” Curr Probl Surg 11 1026-1092 Bozkurt B., Ozdemir B A., Kocer B (2006) “Operative approach in traumatic injuries of the duodenum” Acta Chirurgica Belgica 106(4) 405-408 Rathore M A., Abrabi S I H (2007) “Injuries to the duodenum – prognosis correlates with body Injury Severity Score: A prospectivestudy” International J Surg 338-393 Kỷ yếu Hội nghị Khoa học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10/2016 Trang 127 ... lý khiến cho tổn thương tá tràng thường phát lúc mổ, chí bỏ sót tổn thương mổ [6] Đây trường hợp chấn thương bụng kín gây vỡ D3 tá tràng gặp Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang BÁO CÁO TRƯỜNG... trị vỡ tá tràng: nhân 50 trường hợp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh Tập (3) 88-93 Phạm Văn Lình, Nguyễn Văn Liễu (2006) Báo cáo trường hợp chấn thương bụng kín gây vỡ tá tràng đầu tụy Bệnh viện trường. .. học Bệnh viện An Giang – Số tháng 10 /2 016 Trang 12 1 Siêu âm bụng tổng quát: dịch khoang Morrison lượng Bê ̣nh nhân đã đươ ̣c chỉ đinh ̣ phẫu thuâ ̣t cấ p cứu lúc 20h05p ngày 03/ 01/ 2 016