(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

TỔNG QUAN

Sơ lƣợc về giải phẫu định khu ổ bụng

Ổ bụng là khoang nằm dưới cơ hoành, kéo dài đến chậu hông, được cấu trúc bởi cột sống ngực và cột sống thắt lưng cùng với hai khung xương ở hai đầu Nó được chia thành 9 vùng thông qua 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai bên, đường ngang nối hai điểm thấp nhất của bờ sườn và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên Các vùng này bao gồm: vùng hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái, thắt lưng phải, thắt lưng trái, rốn, hố chậu phải, hố chậu trái và hạ vị.

Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.

Hình 1.1: Các vùng ổ bụng [10] Hình 1.2: Phân khu các vùng của ổ bụng [10]

Vùng dưới sườn phải được xác định bởi đường giữa đòn phải bên trái, thành bụng phải bên phải, đường dưới sườn ở dưới, và vòm hoành bên phải ở trên Trong ổ bụng, khu vực này chứa gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, và đại tràng góc gan Đại tràng góc gan cùng một phần tá tràng là các tạng cố định, do đó, vết thương và chấn thương tại vùng này có thể gây tổn thương cho các tạng này Tổn thương tạng rỗng có thể xảy ra ở đại tràng góc gan và túi mật trong khu vực này.

Vùng dưới sườn trái được xác định bởi thành bụng bên trái, đường dưới đòn trái bên phải, vòm hoành phải ở phía trên và đường dưới sườn ở phía dưới.

Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương các tạng này.

Vùng giữa hai dưới sườn phải và trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, được giới hạn bởi cơ hoành phía trên và đường dưới sườn phía dưới, cùng với đường giữa đòn phải và trái hai bên Khu vực này bao gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang và tụy, trong đó dạ dày và đại tràng ngang có tính di động, trong khi tụy là tạng nằm sau phúc mạc Vết thương và chấn thương ở vùng này thường dễ gây tổn thương cho dạ dày và gan trái.

Vùng thắt lưng được xác định bởi các đường giới hạn cụ thể: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước, bên phải là thành bụng bên, và bên trái là đường giữa đòn phải Trong khu vực này có sự hiện diện của đại tràng phải và thận tuyến thượng thận phải, cả hai đều nằm sau phúc mạc Đại tràng phải gắn liền với thành bụng sau thông qua mạc Told, do đó, các vết thương hoặc chấn thương trong vùng này có thể gây tổn thương cho các tạng quan trọng.

Vùng này được giới hạn bởi bốn đường cơ bản: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đường giữa đòn phải, và bên trái là đường giữa đòn trái Trong ổ bụng, khu vực này chứa các quai ruột non, mạc nối lớn và mạc treo ruột Các vết thương và chấn thương ở vùng này có nguy cơ cao gây tổn thương ruột non và lòi tạng.

Vùng thắt lưng trái được xác định bởi các đường giới hạn cụ thể: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái là thành bụng bên, và bên phải là đường giữa đòn trái Trong khu vực này, các cơ quan như đại tràng trái, thận và tuyến thương thận trái nằm trong ổ bụng Tương tự như vùng mạng sườn phải, các vết thương và chấn thương ở vùng mạng sườn trái có thể dẫn đến tổn thương cho các tạng này.

Vùng này được xác định bởi đường nối gai chậu trước hai bên ở phía trên, dây chằng bẹn bên phải ở phía dưới, đường giữa đòn bên trái và thành bụng bên phải Trong vùng này, các tạng rỗng bao gồm manh tràng và ruột thừa, cùng với buồng trứng phải ở phụ nữ.

Vùng hố chậu trái được giới hạn bởi các cấu trúc giải phẫu quan trọng: bên phải là đường giữa đòn trái, bên trái là thành bụng bên, phía trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, và phía dưới là dây chằng bẹn bên trái Trong ổ bụng, vùng này chứa đại tràng sigma và buồng trứng trái ở phụ nữ Đại tràng sigma là tạng di động, có khả năng di chuyển sang cả vùng rốn và hạ vị.

Vùng hạ vị nằm giữa hai bên hố chậu, được giới hạn bởi đường nối gai chậu trước trên và xương mu cùng dây chằng bẹn phía dưới Trong ổ bụng, các tạng như tử cung, bàng quang, và trực tràng nằm ngoài phúc mạc, và chấn thương ở vùng này có thể gây tổn thương các tạng này Đằng sau phúc mạc, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra thành động tĩnh mạch chậu trong và ngoài Các vết thương và chấn thương ở thành bụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn có thể gây tổn thương hệ mạch máu quan trọng này.

Việc hiểu rõ giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng và cơ chế chấn thương của bệnh nhân, kết hợp với thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, giúp thầy thuốc chẩn đoán ban đầu các tạng bị tổn thương do chấn thương hiệu quả.

Các hình thái tổn thương tạng rỗng trong CTBK

Có nhiều nguyên nhân gây tổn thương các tạng trong ổ bụng, bao gồm đánh, va đập, đè ép, ngã từ trên cao và sức ép do nổ Lực tác động vào các tạng chủ yếu theo hai cơ chế: tác động trực tiếp và gián tiếp Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp tai nạn, việc phân biệt hai cơ chế này là khó khăn vì có thể xảy ra đồng thời.

1.2.1 Cơ chế tác động 1.2.1.1 Cơ chế tác động trực tiếp

Các lực tác động trực tiếp lên thành bụng có thể truyền đến các tạng nội tạng Thành bụng phía trước và hai bên chủ yếu được cấu tạo từ cơ mềm dẻo, nên khi gặp tai nạn, nạn nhân thường không thể chủ động căng cơ để bảo vệ, dẫn đến lực tác động hầu như không bị giảm khi đến tạng bên trong Nếu cơ thành bụng có thể căng lên để chống đỡ lực tác động, lực tác động vào tạng sẽ giảm, nhưng điều này có thể gây tăng áp ổ bụng đột ngột, dẫn đến tổn thương cho một số tạng như bàng quang và cơ hoành.

Các tạng đặc như gan, lách và thận rất dễ bị nứt vỡ do cấu trúc giòn, trong khi các tạng rỗng ít bị tổn thương hơn nhờ tính đàn hồi Tuy nhiên, tạng rỗng có thể bị tổn thương nghiêm trọng khi bị kẹt giữa lực tác động và nền cứng, thường là cột sống, dẫn đến tổn thương ở khung tá tràng và quai ruột Ngoài ra, tạng rỗng cũng dễ bị tổn thương khi căng đầy, như dạ dày khi ăn no, ruột khi đầy hơi, hoặc bàng quang khi chứa nước tiểu, đặc biệt khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột, dẫn đến tình trạng rạn hoặc vỡ.

1.2.1.2 Cơ chế tác động gián tiếp Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng nhƣ bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể đang cùng di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính Các tạng trong cơ thể có khối lƣợng khác nhau, nặng nhƣ gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn nhƣ ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau nhƣ vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ não Tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức não nên không xảy ra đụng giập do hiện tƣợng này Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhƣng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương.

1.2.1.3 Sức ép Đây là một chấn thương đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập trên diện rộng

1.2.1.4 Phối hợp các cơ chế

Trong trường hợp tai nạn, các tạng có thể bị tổn thương do nhiều cơ chế khác nhau Chẳng hạn, khi nạn nhân di chuyển với tốc độ cao và dừng đột ngột, cơ thể sẽ va chạm mạnh vào các chướng ngại vật như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe hoặc các vật cứng khác Hệ quả là các tạng không chỉ bị giằng xé mà còn chịu tác động trực tiếp từ va chạm.

Xương chậu vỡ và xương sườn thấp bị gãy do va đập có thể dẫn đến tổn thương các tạng trong cơ thể, thường gặp nhất là vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan và rách mạch máu tiểu khung Những chấn thương này xảy ra do cơ chế va chạm mạnh.

1.2.2 Các tổn thương cơ bản và tiến triển [12]

1.2.2.1 Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc có thể giữ nguyên vẹn trong khi các mạch máu xung quanh bị vỡ, dẫn đến chảy máu Tùy thuộc vào kích thước tổn thương của mạch máu, khối máu tụ có thể nhỏ hoặc lớn, với khả năng chứa hàng lít máu Khi khối máu tụ lớn căng giãn, có thể xảy ra hiện tượng thẩm thấu huyết tương vào ổ bụng, gây ra tình trạng chảy máu nếu thanh mạc bị nứt vỡ Mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng, nhưng vẫn có thể xuất hiện dịch ổ bụng, thường là dịch hồng đỏ hoặc nước máu Nếu máu tụ xảy ra ở tạng rỗng, nó sẽ tạo thành tụ máu mạc treo hoặc tụ máu thanh mạc ruột, trong khi tụ máu sau phúc mạc sẽ xảy ra ở khu vực sau phúc mạc Các ổ chảy máu này thường tự tiêu biến mà không để lại dấu vết, nhưng cũng có thể phát triển thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa.

1.2.2.2 Rách thanh mạc, bao tạng

Thanh mạc và bao tạng có thể bị rách do tác động giằng xé, với đường rách có thể lớn hoặc nhỏ, ảnh hưởng một phần hoặc toàn bộ chu vi ống tiêu hóa Những rách nông thường không làm tổn thương mạch lớn, do đó có khả năng tự cầm máu Tuy nhiên, tổn thương này vẫn gây chảy máu, để lại một lượng dịch nhất định trong ổ bụng.

1.2.2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương ở tạng đặc xảy ra khi cấu trúc tạng như mô liên kết, mạch máu hoặc ống tuyến bị phá vỡ và chảy máu do tác động trực tiếp Vùng tổn thương có thể có kích thước và độ sâu khác nhau, có thể thông với đường vỡ hoặc không Những tổn thương nhỏ hoặc sâu trong nhu mô thường không thể phát hiện bằng mắt thường, trong khi những vùng tổn thương lớn hoặc gần bề mặt sẽ có màu sắc thay đổi, thường là tím do máu tụ, và cảm giác mềm hơn khi sờ vào Nếu có chảy máu lớn, tạng có thể bị phình to, căng và thậm chí nứt vỡ Khi đường bài tiết bị tổn thương kết hợp với vùng đụng giập, triệu chứng chảy máu sẽ biểu hiện qua đái máu (vỡ thận) hoặc chảy máu đường mật (vỡ gan).

Vùng tụ máu, đụng giập có thể tiến triển theo nhiều hướng

Khi kích thước vùng tổn thương nhỏ, các hồng cầu thoát quản và tổ chức chết sẽ được đại thực bào tiêu hóa hoàn toàn, giúp vùng tổn thương tự tiêu đi mà không để lại dấu vết.

- Tụ máu dạng nang (nang giả): thường do chảy máu lớn, có ranh giới

Máu chưa kịp tiêu biến hoàn toàn, nhưng xung quanh đã hình thành vỏ xơ trắng nhạt Dịch trong nang có màu máu đen hoặc vàng nhạt, dẫn đến tình trạng không màu Nếu ổ máu tụ này bị nhiễm khuẩn, nó có thể tạo thành ổ áp xe, với khả năng tự vỡ hoặc cần phải dẫn lưu.

Hoại tử đông là tình trạng tổn thương mô do thiếu máu, dẫn đến hình thành ổ hoại tử có màu xám đục và mật độ chắc Trên vi thể, có thể quan sát thấy các mảnh bào tương toan tính tập trung thành cục hoặc mảng, cùng với các mảnh nhân tạo thành thể bắt màu Cấu trúc mô cũ, đặc biệt là mô đệm, vẫn có thể nhận diện qua cách sắp xếp tế bào và hình ảnh sợi chun của huyết quản Cuối cùng, hoại tử đông sẽ tiến triển thành nhuyễn hóa và tiêu lỏng do tác động của men tiêu hóa.

Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa bắt đầu với ổ hoại tử có màu xám đục, sau đó nhanh chóng nhuyễn hóa và hóa lỏng do tác động của men tiêu hóa Trên vi thể, cấu trúc mô bị tiêu biến, tạo thành đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm Khi ổ hoại tử lỏng bị nhiễm khuẩn, nó sẽ hình thành ổ áp xe.

Tạng rỗng, với đặc điểm nuôi dưỡng kém hơn so với tạng đặc giàu mạch máu, thường bị tổn thương trên diện rộng khi gặp chấn thương, dẫn đến tổn thương vi mạch ở một đoạn ống tiêu hóa Sự tổn thương này gây ra hiện tượng phù nề và sung huyết, khiến quai ruột giãn to hơn bình thường, trở nên dày và có màu tím do sung huyết hoặc nhợt nhạt do thiếu máu và phù.

Các phương pháp chẩn đoán vỡ tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

1.3.1 Các phương pháp thăm khám lâm sàng [4],[5], [11], [49]

Thăm khám lâm sàng là phương pháp chẩn đoán sơ khai và đơn giản nhất, chỉ cần thầy thuốc hỏi bệnh và thăm khám Dù đơn giản, nó lại rất quan trọng vì từ các dấu hiệu lâm sàng, thầy thuốc có thể định hướng các thăm dò tiếp theo và quyết định thái độ điều trị Tuy nhiên, đánh giá của thầy thuốc thường mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm cá nhân Hơn nữa, bệnh nhân thường có nhiều thương tổn, làm cho việc thăm khám trở nên khó khăn hơn.

- Cơ chế bị tai nạn: Giúp định hướng các loại thương tổn.

Ngồi trên phương tiện giao thông di chuyển với tốc độ cao có thể dẫn đến tai nạn nghiêm trọng, gây ra tổn thương như giằng xé, rách dây chằng và tổn thương mạc treo.

Tai nạn do va đập hoặc bị đánh thường gây ra tổn thương như đụng dập hoặc vỡ Những tai nạn này có thể gợi ý về các tạng bị tổn thương do tác động trực tiếp; ví dụ, khi bị đánh vào mạng sườn trái có thể nghĩ đến việc vỡ lách hoặc thận trái, trong khi va chạm vào bên phải có thể dẫn đến vỡ gan hoặc thận phải Nếu bị thúc vào thượng vị, cần xem xét khả năng vỡ tụy hoặc tá tràng.

+ Tai nạn do đè ép: do xe, vật nặng đè ép, sức ép do các vụ nổ… nhiều tổn thương, phức tạp, dập nát…

Thực tế các loại tai nạn hiện nay với tốc độ cao, va chạm mạnh nên các loại tổn thương đều có thể xảy ra và phức tạp.

Thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân vào viện là yếu tố quan trọng để đánh giá tiên lượng Nếu bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốc, điều này cho thấy tổn thương nghiêm trọng và mất máu nhiều, trong khi bệnh nhân đến muộn nhưng huyết động ổn định sẽ có tiên lượng tốt hơn Thời gian này cũng giúp theo dõi tổn thương tạng rỗng; nếu bệnh nhân đến viện sau 24 giờ mà không có triệu chứng viêm phúc mạc, khả năng vỡ tạng rỗng là thấp, ngoại trừ vỡ tá tràng có thể biểu hiện muộn Tình trạng no hay đói của bệnh nhân cũng hỗ trợ trong việc xác định phương pháp điều trị, như mổ mở hay nội soi ổ bụng.

Sau tai nạn, cần đánh giá tình trạng bệnh nhân như tỉnh táo hay hôn mê, có bị liệt hay không, và có dấu hiệu sốc hay không Cần ghi nhận các tổn thương sơ bộ như gãy chi hoặc vết thương Việc sơ cứu có được thực hiện hay không và phương pháp xử trí ban đầu như tiêm giảm đau, an thần, truyền máu hoặc dịch cũng rất quan trọng So sánh tình trạng bệnh nhân khi vào viện với tình trạng hiện tại giúp xác định mức độ tiến triển của các thương tổn.

Tiền sử bệnh của bệnh nhân bao gồm các bệnh mãn tính như suy tim, hen suyễn, lao, xơ gan, suy thận, tăng huyết áp và đái tháo đường Ngoài ra, cần ghi nhận các loại thuốc đã sử dụng, tình trạng dị ứng, cũng như lịch sử phẫu thuật, bao gồm lý do và thời điểm phẫu thuật.

Khám toàn thân giúp nhanh chóng xác định tình trạng huyết động của bệnh nhân, bao gồm mạch, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung ương Đồng thời, cần đánh giá tri giác của bệnh nhân và phát hiện các tổn thương phối hợp như chấn thương ngực, cột sống, xương chậu và xương chi Việc xem xét thể trạng của bệnh nhân, whether they are elderly or young, healthy or weak, cũng rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

- Huyết động ổn định:cho phép làm các thăm dò tiếp theo để chẩn đoán.

Huyết động có thể dao động nhưng sẽ ổn định sau khi hồi sức, mặc dù có thể gặp đau và tổn thương phối hợp như gãy xương chi, xương chậu, hoặc chấn thương ngực Ngoài ra, cũng có khả năng xảy ra tổn thương tạng trong ổ bụng Sau khi hồi sức, có thể tiến hành các thăm dò tiếp theo để chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh nhân.

Sốc không hồi phục là tình trạng nghiêm trọng, biểu hiện qua sự dao động huyết động sau hồi sức, kèm theo dấu hiệu mất máu như da và niêm mạc nhợt nhạt, lạnh và ra mồ hôi Ngoài ra, bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc như sốt, lơ mơ, môi khô và lưỡi bẩn Nếu nghi ngờ nguyên nhân xuất phát từ ổ bụng, cần chuyển mổ gấp, chấp nhận nguy cơ từ việc mổ thăm dò.

Khám bụng là một bước thiết yếu trong chẩn đoán CTBK, giúp xác định tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Quy trình thăm khám bao gồm các bước cơ bản như nhìn, sờ nắn, gõ và nghe để thu thập các triệu chứng quan trọng.

- Nhìn: Phát hiện các vết sây sát, tụ máu thậm chí rách da thành bụng

Có sẹo mổ cũ hay không? Bụng xẹp hay trướng? Có di động theo nhịp thở không hay co cứng?

- Sờ nắn: Phát hiện các triệu chứng có giá trị quan trọng cho chẩn đoán CTBK

Co cứng thành bụng là dấu hiệu khách quan nhất, thể hiện sự co cơ thường xuyên và liên tục Đây là biểu hiện của phúc mạc bị kích thích mạnh mẽ do dịch tiêu hóa hoặc mủ lan rộng trong ổ bụng Hiện tượng này chỉ xuất hiện ở giai đoạn sớm và sẽ mất đi khi cơ mỏi và chùng Các bác sĩ thường quyết định phẫu thuật khi phát hiện dấu hiệu này.

Phản ứng thành bụng là hiện tượng co cơ tại vùng bụng khi bác sĩ tiến hành khám bằng cách ấn tay Dấu hiệu này thường xuất hiện khi có kích thích từ phúc mạc, như trong trường hợp vỡ ruột hoặc chảy máu khu trú gần tạng bị tổn thương Tuy nhiên, giá trị của dấu hiệu này có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng tổn thương ở thành bụng, độ săn chắc của cơ bụng, cũng như khả năng chịu đựng và sự hợp tác của bệnh nhân trong quá trình khám.

Cảm ứng phúc mạc xảy ra khi toàn bộ phúc mạc bị kích thích, dẫn đến cảm giác đau lan tỏa khắp bụng Mặc dù đau có thể xuất hiện ở nhiều vùng, nhưng thường có một khu vực đau đớn hơn, phản ứng mạnh mẽ hơn, đó là nơi có tổn thương Thông thường, cảm ứng phúc mạc cũng đi kèm với triệu chứng chướng bụng.

- Gõ: Mục đích tìm có dịch ổ bụng không? Phân biệt bụng chướng do liệt ruột hay bụng béo.

Gõ đục vùng thấp và thay đổi theo tư thế là dấu hiệu cho thấy có sự hiện diện của dịch ổ bụng Tuy nhiên, để nhận diện dấu hiệu này, cần phải có một lượng dịch lớn, thường đi kèm với triệu chứng chướng bụng.

Gõ vang khắp bụng là dấu hiệu của chướng hơi do liệt ruột, khác với tình trạng bụng to do béo mỡ và thành bụng dày Mặc dù có thể nhận thấy mất vùng đục trước gan trong trường hợp thủng tạng rỗng, nhưng dấu hiệu này ít giá trị lâm sàng vì hiếm gặp, và nếu có, thường cũng do bụng chướng hơi.

Ứng dụng PTNS chẩn đoán và điều trị vỡ tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

1.4.1 Những ưu điểm của PTNS : Các ưu điểm của PTNS nói chung:

- Can thiệp tối thiểu do chỉ có các lỗ trocart nhỏ thay cho một vết mở bụng dài BN ít đau, diễn biến hậu phẫu thuận lợi.

- Quan sát tổn thương trực tiếp thậm chí rõ hơn bằng mắt thường do khả năng phóng đại của ống kính và camera.

- Có thể quan sát, can thiệp những vùng, vị trí chật hẹp khó can thiệp khi mổ mở nhƣ tiểu khung, hố lách, vòm gan… đặc biệt ở BN béo.

- Ít gây sang chấn nên giảm nguy cơ dính ruột, tắc ruột sau mổ.

- Nguy cơ nhiễm trùng, thoát vị vết mổ đƣợc giảm thiểu tối đa

- Sớm phục hồi lưu thông ruột, sớm được ăn uống

- Nhanh ra viện vì thế giảm đƣợc viện phí nói chung

- Sẹo mổ để lại nhỏ, đẹp, tính thẩm mỹ cao. Ưu điểm của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng:

Đánh giá chính xác tổn thương ở các tạng và mức độ tổn thương giúp xác định liệu có cần mở bụng hay không, từ đó giảm thiểu số ca mổ bụng không cần thiết Ngay cả khi chuyển sang mổ mở, phẫu thuật viên có thể chủ động hơn trong việc lựa chọn đường mổ nhờ vào thông tin đã có về tổn thương.

- Phát hiện sớm tổn thương ở những bệnh nhân khó chẩn đoán tránh bỏ sót tổn thương, mổ muộn, giảm bớt thời gian theo dõi.

Việc loại trừ tổn thương trong ổ bụng ở bệnh nhân đa chấn thương là rất quan trọng, giúp cải thiện hiệu quả hồi sức Sử dụng vết mở bụng nhỏ không chỉ giảm thiểu ảnh hưởng đến khả năng hô hấp mà còn tạo điều kiện thuận lợi hơn cho quá trình hồi sức.

Phẫu thuật nội soi (PTNS) có khả năng sửa chữa nhiều loại tổn thương, từ những trường hợp đơn giản như đốt điện cầm máu, khâu vỡ bàng quang, ruột non đến các phẫu thuật phức tạp như cắt đoạn ruột PTNS giúp giảm số lượng mở bụng lớn, đóng vai trò quan trọng trong điều trị hiệu quả các tình trạng này.

1.4.2 Những tai biến, biến chứng và hạn chế của PTN S [52], [53], [54],

1.4.2.1 Những tai biến và biến chứng chung:

Trong phẫu thuật nội soi, việc sử dụng các biện pháp và thiết bị đặc biệt như bơm hơi ổ bụng với áp lực cao và các trocart có thể dẫn đến tai biến và biến chứng trong quá trình thực hiện.

Kinh nghiệm của các tác giả Hoa Kỳ, tỷ lệ các tai biến vàbiến chứng của PTNS có thể gặp các loại với tỷ lệ nhƣ sau:

- Biếnchứng của bơm hơi phúc mạc: 0,7%

- Tổn thương thủng nội tạng: 0,3%

- Các tai biến do dao điện: 0,2%

- Tỷ lệ phải chuyển mổ mở: 0,6%

1.4.2.2 Các biến chứng liên quan đến gây mê [58],[50]:

Trong phẫu thuật nội soi (PTNS), có thể sử dụng gây mê toàn thân, gây tê tại chỗ hoặc gây tủy sống, trong khi phẫu thuật chung thường áp dụng gây mê toàn thân với nội khí quản Việc sử dụng bơm hơi Dioxide Carbon với áp lực cao trong PTNS có liên quan chặt chẽ đến các biến chứng tim mạch và hô hấp.

- Hạ huyết áp động mạch và giảm cản ngoại vi

- Thay đổi về điện tâm đồ Với điện tâm đồ có thể làm thay đổi trục điện tim, tăng biên độ sóng R và đảo ngƣợc sóng T.

Áp lực CO2 cao trong ổ bụng dẫn đến việc cơ hoành bị đẩy lên, cùng với hiện tượng ưu thán gây ra những biến đổi sinh lý trong hoạt động hô hấp và tuần hoàn Các biến chứng hô hấp có thể phát sinh từ tình trạng này.

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

Những thay đổi về hô hấp dẫn đến giảm khối lượng và dung lượng dự trữ của hệ hô hấp do cơ hoành bị đẩy lên cao Tình trạng ưu thán xuất hiện khi áp lực CO2 động mạch tăng cao, dẫn đến nhiễm toan hô hấp Điều này là kết quả của quá trình hấp thụ CO2 qua phúc mạc thành.

Những biến đổi này sẽ gây nên những rối loạn nguy hiểm của hệ thống hô hấp và tuần hoàn.

Biến chứng tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất thường xảy ra do tổn thương gây thủng cơ hoành trong quá trình phẫu tích bằng dao điện.

1.4.2.3 Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng:

Khi chọn chất khí để bơm hơi ổ bụng trong soi ổ bụng, các lựa chọn phổ biến bao gồm khí trời, oxy, nitro oxide và carbon dioxide (CO2) Tuy nhiên, cần xem xét các tác dụng phụ đối với hô hấp và tuần hoàn, khả năng chống cháy, chi phí và mức độ kích thích đối với màng bụng khi quyết định loại khí sử dụng.

Khí Carbon Dioxid (CO2) được xem là an toàn và hiệu quả trong phẫu thuật nội soi, bao gồm cả phẫu thuật phụ khoa CO2 có nhiều ưu điểm như ít nguy hiểm, khả năng kiểm soát cháy nổ tốt và hệ số hòa tan cao trong máu, do đó giảm thiểu nguy cơ tắc mạch khí Tuy nhiên, việc sử dụng Carbon Dioxide cũng có những bất lợi và có thể gây ra một số biến chứng.

- Kích thích nhịp tim gây mạch nhanh.

- Gây tràn khí ngoài khung màng bụng, trong đó thường gặp:

Tràn khí dưới da thường xảy ra trong ổ bụng và có thể lan nhanh đến các vùng khác như thành ngực, cổ, nách và lưng Dấu hiệu này thường xuất hiện do kỹ thuật bơm hơi, chọc trocart hoặc trong quá trình bơm hơi.

Có thể hấp thu hết sau mổ.

+ Tràn khí khoang trước màng bụng Biến chứng này khó phát hiện và cũng ít nguy hiểm.

+ Tràn khí ở mạc treo và giây chằng rốn cũng có thể gây ra do kỹ thuật chọc dò và đặt trocard không đúng kỹ thuật.

- Gây áp lực căng trong ổ bụng đẩy cơ hoành lên cao ảnh hưởng đến hô hấp.

1.4.2.4 Các tai biếndo chọc kim bơm hơi đặt trocart:

Là tai biến rất thường gặp, đặc biệt là tai biếndo chọc kim bơm hơi (kim Veress) lúc đầu và tai biến của trocart đầu tiên.

- Kim hoặc trocart gây thủng ruột.

- Tổn thương mạch máu mạc treo ruột, tĩnh mạch chủ hoặc động mạch chủ.

Các trocart ít gây tổn thương hơn khi bơm hơi dưới sự hướng dẫn của camera và ống soi Tuy nhiên, vẫn có nguy cơ chọc phải ruột, dạ dày hoặc gan.

Tai biến từ kim chọc dò và đặt trocart có thể dẫn đến viêm phúc mạc, chảy máu nặng, thậm chí gây tử vong Để giảm thiểu rủi ro này, việc sử dụng kim đầu tù với nòng tù (kim Veress) là cần thiết Ngoài ra, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế Trendelenberg để đẩy ruột lên trên khỏi vùng tiểu khung và nâng cao thành bụng trước khi thực hiện chọc kim.

Hiện nay, để giảm thiểu tai biến do trocart đầu tiên, nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng phương pháp đặt trocart theo cách mở Cụ thể, họ thực hiện một rạch da 1cm ở cạnh rốn, sau đó mở một lỗ nhỏ để đặt trực tiếp trocart thứ nhất vào ổ bụng trước khi tiến hành bơm hơi Phương pháp này giúp hạn chế các tai biến ban đầu và được nhiều bác sĩ phẫu thuật ưa chuộng.

1.4.2.5 Các tổn thương thành bụng: Các tổn thương của thành bụng trong PTNS có thể xảy ra sớm hay muộn bao gồm:

Chảy máu có thể xảy ra tại các vùng đặt trocart, thường thấy máu tụ quanh rốn hoặc chảy máu từ các mạch máu xung quanh khi thực hiện chọc dò, bơm hơi hoặc kéo nâng thành bụng Ngoài ra, tụ máu và chảy máu ở thành bụng cũng có thể xuất hiện do tổn thương ở vùng trên rốn, dưới rốn hoặc ở vùng dây chằng tròn Tỷ lệ chảy máu ở thành bụng dao động từ 0,25% đến 6% trong các trường hợp.

Kết quả ứng dụng PTNS trong chẩn đoán và điều trị CTBK

Gazzaniga được xem là người tiên phong trong việc áp dụng NSOB để chẩn đoán CTBK tại Mỹ Trong báo cáo năm 1976, ông đã tổng kết dữ liệu từ 132 bệnh nhân bị CTBK và vết thương bụng, trong đó có 37 bệnh nhân được sử dụng NSOB Kết quả cho thấy 10 bệnh nhân bị CTBK không cần phải phẫu thuật mở bụng dù có tổn thương, vì họ đã tự cầm máu Đặc biệt, trong số 28 bệnh nhân được mở bụng ngay mà không sử dụng NSOB, có 4 bệnh nhân không có tổn thương nào.

Wood D và Berci G năm 1988 đã tiến hành nội soi chẩn đoán cho những

Trong nghiên cứu về 150 bệnh nhân (BN) bị chấn thương bụng kín (CTBK), có 53% trường hợp cho kết quả âm tính, trong khi 26% có lượng máu ổ bụng ít nhưng vẫn dương tính với CROB, không cần phải phẫu thuật mở bụng Đối với những BN còn lại có dịch máu ổ bụng nhiều, quyết định mở bụng được thực hiện, tuy nhiên có một BN không xác định được nguồn chảy máu.

Năm 1992, Sackier JM đã chỉ ra rằng việc chẩn đoán NSOB có thể mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt khi có dịch máu trong ổ bụng sau CTBK mà không xác định được nguồn chảy Đối với dịch ổ bụng ít và không rõ nguồn chảy, chỉ cần thực hiện bơm rửa và theo dõi Nếu dịch ở mức độ vừa, kiểm tra nguồn chảy thường cho kết quả nhỏ và có thể tự cầm, hoặc chỉ cần đốt điện Chỉ những trường hợp dịch ở mức độ nhiều, thường do thương tổn lớn, mới cần can thiệp mở bụng.

Năm 1993 Fabian và cs thực hiện NSOB cho 17 BN bị CTBK trong số

Trong nghiên cứu về 182 trường hợp chấn thương bụng (CTBK và vết thương thấu bụng), có 3 bệnh nhân không bị tổn thương, 4 bệnh nhân có tổn thương nhỏ và 9 bệnh nhân (chiếm 53%) cần xử trí tổn thương Tác giả nhận định rằng NSOB có nhiều ưu điểm như khả năng nhìn rõ tổn thương và thực hiện xử trí hiệu quả, tuy nhiên cũng tồn tại nhiều nhược điểm như không nhìn rõ lách, các tạng sau phúc mạc, nguy cơ tăng áp lực khoang màng phổi nếu có vỡ cơ hoành, đồng thời NSOB còn được xem là một phương pháp thăm dò sang chấn tốn kém.

Năm 1995, Smith RS và cộng sự đã chỉ ra rằng nội soi ổ bụng (NSOB) là một phương pháp chẩn đoán an toàn và chính xác, giúp giảm thiểu các ca mổ mở không cần thiết Tuy nhiên, can thiệp điều trị qua NSOB vẫn còn hạn chế, với chỉ 1 bệnh nhân trong số 18 bệnh nhân bị chấn thương bụng kín (CTBK) được điều trị thành công trong tổng số 133 ca NSOB do cả CTBK và vết thương bụng Theo tác giả, việc thực hiện nội soi điều trị yêu cầu nhiều trang thiết bị, dụng cụ và thời gian mổ kéo dài, dẫn đến tỷ lệ chuyển sang mổ mở vẫn cao Tỷ lệ mổ mở thăm dò chỉ còn 6%, tương đương với 8 bệnh nhân.

Mặc dù chỉ thực hiện NSOB để chẩn đoán CTBK ở 5 trẻ em, Hasegawa T và cộng sự (1997) đã khẳng định đây là phương pháp chẩn đoán an toàn và chính xác, giúp giảm thiểu việc mở bụng không cần thiết Các tác giả nhấn mạnh rằng những biến chứng như tổn thương tạng do chọc trocart, bơm khí, và suy thở hoàn toàn có thể được ngăn ngừa nhờ vào kỹ thuật bơm hơi mở và bơm khí áp lực thấp.

Vào năm 1999, Villavicencio RT đã tổng hợp các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng, bao gồm cả chấn thương thấu bụng và chẩn đoán bằng CTBK Đến cuối thập niên 90, tác giả đã thu thập được 37 nghiên cứu với tổng cộng 1976 bệnh nhân.

Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào vết thương bụng, số CTBK ít hơn nhiều

Nghiên cứu cho thấy rằng nội soi không mở bụng (NSOB) an toàn với tỷ lệ biến chứng chỉ 1% và giảm 63% số ca mở bụng không cần thiết, mặc dù vẫn có nguy cơ bỏ sót tổn thương Đối với nhóm chẩn đoán hình ảnh CTBK, bảy nghiên cứu hồi cứu với 104 bệnh nhân cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác đạt 100% Ba nghiên cứu tiến cứu ghi nhận độ nhạy từ 90-100%, độ đặc hiệu từ 86-100% và độ chính xác từ 88-100% Tuy nhiên, ba nghiên cứu thực hiện NSOB trước khi mở bụng cho thấy tỷ lệ bỏ sót tổn thương lên đến 43%, chủ yếu là các tổn thương ở tạng sau phúc mạc như tụy, tá tràng, niệu quản, ruột non và mạc treo Thêm vào đó, rất ít nghiên cứu thực hiện nội soi điều trị, chỉ có 26 bệnh nhân được can thiệp qua nội soi, như khâu cơ hoành và đốt điện cầm máu gan, lách, do phẫu thuật viên e ngại về thời gian mổ kéo dài, kết quả không chắc chắn và chi phí cao.

Kể từ sau những năm 2000, phẫu thuật nội soi đã phát triển mạnh mẽ, với các phẫu thuật viên làm chủ kỹ thuật và sử dụng các phương tiện hiện đại, hiệu quả và tiết kiệm hơn Điều này đã dẫn đến việc áp dụng rộng rãi phương pháp NSOB trong can thiệp điều trị.

Taner AS và cộng sự đã chỉ định NSOB cho 99 bệnh nhân bị chấn thương bụng, trong đó có 28 trường hợp cần can thiệp phẫu thuật Tất cả bệnh nhân đều có kết quả CROB (+) hoặc xác định có tổn thương cần mở bụng Kết quả nghiên cứu cho thấy 60,7% trường hợp NSOB âm tính, không cần thực hiện phẫu thuật mở bụng, điều này cho thấy NSOB đã giúp giảm đáng kể số ca mở bụng thăm dò, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.

Meyer L và cs NSOB cho 20 BN trong số 53 CTBK thấy tỷ lệ âm tính là 13,2% Thực hiện nội soi điều trị cho 8/20 BN [66]

Nghiên cứu của Chelly MR và cộng sự (2003) đã áp dụng phương pháp điều trị cho 48 bệnh nhân, trong đó chỉ có 7 bệnh nhân mắc chấn thương bụng kín (CTBK), cho thấy 58% không cần phải thực hiện phẫu thuật mở bụng Các tác giả đã tiến hành điều trị cho 6 bệnh nhân bằng các kỹ thuật như cầm máu gan, mạc nối và mạc treo.

Năm 2003, nghiên cứu của các tác giả Hàn Quốc Chol YB và Lim KS trên 78 trường hợp bệnh nhân cho thấy nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị Cụ thể, trong 13 trường hợp, nội soi được sử dụng để chẩn đoán, trong khi 83% (65 trường hợp) thực hiện các thủ thuật điều trị như khâu ruột, dạ dày, cắt nối ruột, cắt đuôi tuỵ và cắt lách Kết quả cho thấy không có tổn thương nào bị bỏ sót, không có chuyển mổ mở và không có trường hợp tử vong trong nhóm nghiên cứu Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 61 đến 110 phút, với lượng máu mất không vượt quá 150 ml.

S Sauerland trong thống kê 40 nghiên cứu ngẫu nhiên về vai trò chẩn đoán của nội soi trong chấn thương bụng kín cho thấy rằng ưu điểm của nội soi là giảm bớt đƣợc 60 % sự không cần thiết phải mở bụng [108]

Năm 2003, các tác giả Nhật Bản Omori H và cộng sự đã tiến hành so sánh hai nhóm bệnh nhân bị vỡ tạng rỗng do chấn thương, trong đó một nhóm được điều trị bằng phương pháp mổ bụng kinh điển (hồi cứu) và nhóm còn lại thực hiện qua nội soi Kết quả cho thấy nhóm mổ nội soi tốn ít máu hơn, thời gian phẫu thuật không khác biệt, và tỷ lệ biến chứng cũng tương đương Mỗi nhóm có 13 bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu này.

Hata M và cs đã chứng minh rằng PTNS không chỉ có khả năng phát hiện chấn thương tụy, một loại chấn thương khó nhận diện qua chẩn đoán hình ảnh, mà còn có thể điều trị hiệu quả bằng cách đặt dẫn lưu tụy qua nội soi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Nghiên cứu này tập trung vào tất cả bệnh nhân bị chấn thương bụng kín nghi ngờ vỡ tạng rỗng, những người đã được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trong khoảng thời gian từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 5 năm 2015.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nam và nữ ở mọi độ tuổi nhập viện cấp cứu với chẩn đoán lâm sàng về chấn thương bụng kín, nghi ngờ vỡ tạng rỗng Tình trạng này cần được xử lý kịp thời để tránh các biến chứng nghiêm trọng.

- Tình trạng huyết động ổn định hoặc dao động nhƣng ổn định ngay sau hồi sức ban đầu.

- Đƣợc phẫu thuật nội soi ổ bụng để chẩn đoán và xử trí vỡ tạng rỗng hoặc sau đó chuyển mổ mở để xử trí tổn thương.

- Bệnh nhân chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng để mổ nội soi: suy tim, cao HA, tăng áp lực nội sọ.

- Bệnh nhân có đa chấn thương nặng:

+ Chấn thương sọ não nặng: bệnh nhân hôn mê hoặc có máu tụ trong não có tăng áp lực nội sọ.

Chấn thương lồng ngực có thể gây ra đụng dập phổi nghiêm trọng, dẫn đến suy hô hấp nặng Ngoài ra, tình trạng đa gãy xương kèm theo sốc không đáp ứng với hồi sức ban đầu khi bệnh nhân nhập viện cũng là một vấn đề cần được chú ý.

- Bệnh nhân có bệnh phối hợp từ trước: xơ gan cổ chướng, lao phổi, các bệnh suy giảm miễn dịch.

- Bệnh nhân có mổ bụng cũ với đường mổ lớn hoặc mổ nhiều lần.

Bệnh nhân có tổn thương nghiêm trọng như vỡ gan hoặc vỡ lách cần được can thiệp phẫu thuật ngay lập tức để ngăn ngừa sốc mất máu Ngoài ra, trường hợp viêm phúc mạc muộn cũng yêu cầu can thiệp khẩn cấp, đặc biệt khi bệnh nhân gặp phải sốc nhiễm trùng do viêm phúc mạc.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Phương pháp mô tả tiến cứu được áp dụng cho các bệnh nhân có chẩn đoán chấn thương bụng vỡ tạng rỗng, bao gồm những người có chỉ định mổ nội soi hoặc đang theo dõi vỡ tạng rỗng qua CTBK Đối với bệnh nhân đa chấn thương chưa loại trừ vỡ tạng rỗng, việc chỉ định nội soi chẩn đoán cũng được ghi nhận Các yếu tố trước mổ và trong mổ được giả thiết có liên quan đến sự thành công của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong chẩn đoán và điều trị.

Cỡ mẫu: Số lƣợng bệnh nhân đƣợc tính theo công thức mô tả tiến cứu [106]:

Chấp nhận tỷ lệ tránh mở bụng không cần thiết của các nghiên cứu trước là 50% (p = 0,5) trong nhóm bệnh nhân được áp dụng NSOB, tức là những bệnh nhân khó chẩn đoán Với sai số nghiên cứu là 0,11, ta có thể tính toán cỡ mẫu theo công thức n = 3,84.0,5.0,5/0,0121 = 79,4 Do đó, số lượng bệnh nhân trên 80 là phù hợp về lý thuyết cỡ mẫu và có ý nghĩa thống kê khi sử dụng các phần mềm thống kê y học hiện có.

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.2.1 Lâm sàng

- Tình trạng BN trước khi đến viện

+ Loại tai nạn: theo cơ chế gây tổn thương, sự phổ biến của các loại tai nạn trên thực tế, chia các loại tai nạn.

+ Thời điểm bị tai nạn: là mốc để tính thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện.

Trong sơ cứu ban đầu, cần ghi nhận các biện pháp đã thực hiện tại tuyến trước, bao gồm việc truyền dịch, truyền máu, và các loại thuốc đã tiêm như Morphin, thuốc an thần, hay thuốc vận mạch Ngoài ra, cũng cần lưu ý các can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật đã được thực hiện.

Sau khi bị tai nạn, tình trạng bệnh nhân được ghi nhận bao gồm tri giác, huyết động và các tổn thương sơ bộ ban đầu Những thông tin này sẽ được cơ sở y tế sơ cứu ban đầu đánh giá và ghi lại để phục vụ cho quá trình điều trị tiếp theo.

- Tình trạng BN khi đến viện

+ Thời điểm đến viện: giờ, ngày vào viện Là mốc để tính BN đến viện sau tai nạn bao lâu, BN đƣợc theo dõi trong bao lâu.

+ Tình trạng toàn thân khi đến viện: tri giác đƣợc đánh giá bằng thang điểm Glasgow, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng hô hấp, tình trạng thiếu máu.

+ Tổn thương phối hợp: o Có CTSN không: điểm Glasgow, có máu tụ nội sọ không? có vết thương sọ não? Có phù não không.

Thang điểm Glasgow được sử dụng để đánh giá tình trạng tri giác trong chấn thương sọ não (CTSN), với điểm số dao động từ 3 đến 15, trong đó 3 là điểm thấp nhất và 15 là điểm cao nhất Đánh giá cần xem xét các yếu tố như chấn thương bụng kín có vỡ tạng đặc hay không, tình trạng hô hấp trong chấn thương ngực (bao gồm tần số thở, gãy sườn, tràn máu hoặc khí màng phổi, và việc đặt nội khí quản) Ngoài ra, cần kiểm tra chức năng của hệ thống cơ xương (CTCS) để xác định có liệt hay không, cũng như vị trí và tình trạng gãy xương ở các chi và xương chậu Cuối cùng, ghi nhận các thủ thuật đã thực hiện cho bệnh nhân là rất quan trọng.

 Có nội khí quản hay không? Tự thở hay phải bóp bóng hỗ trợ.

 Đặt sonde dạ dày không? số lƣợng, tính chất dịch dạ dày?

 Đặt thông đái không? số lượng màu sắc nước tiểu

 Có dẫn lưu màng phổi không? số luợng, màu sắc, tính chất dịch, khí dẫn lưu.

+ Có bệnh lý toàn thân: hen phế quản, đái tháo đường, tăng huyết áp, lao

+ Tiền sử ngoại khoa: đặc biệt là mổ bụng cũ, đã mổ gì, mấy lần, ở bệnh viện nào?

Tổn thương thành bụng có thể bao gồm xây sát, rách da hoặc tụ máu, và cần xác định xem có sẹo mổ cũ hay không Vị trí tổn thương được phân chia theo triệu chứng học, có thể ở hạ sườn phải hoặc hạ sườn trái Ngoài ra, cần chú ý xem bụng có bị trướng hay không.

Khi khám bụng, triệu chứng phản ứng thành bụng xuất hiện khi cơ thành bụng co lại ở một vùng nhất định do bác sĩ ấn tay, cho thấy có sự kích thích của phúc mạc, có thể do tạng vỡ, máu hoặc dịch tiêu hóa Cảm ứng phúc mạc là tình trạng toàn bộ phúc mạc bị kích thích do sự lan tỏa của dịch máu, dịch tiêu hóa hoặc dịch mủ, dẫn đến cảm giác đau lan tỏa khắp bụng, tuy nhiên, vẫn có một vùng đau nổi bật hơn, gợi ý điểm xuất phát của vấn đề.

Chẩn đoán CTBK thường bắt đầu bằng việc hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi tiến hành các xét nghiệm bổ sung Mục tiêu chẩn đoán có thể chỉ xác định sự hiện diện của CTBK hoặc hướng tới các tình trạng nghiêm trọng hơn như vỡ tạng rỗng Các dấu hiệu quan trọng bao gồm phản ứng thành bụng, tổn thương thành bụng, gãy chi, và chấn thương ngực cùng bên với tạng nghi ngờ bị tổn thương Cụ thể, nếu có tổn thương bên phải, cần nghĩ đến khả năng vỡ gan, trong khi tổn thương bên trái có thể chỉ ra vỡ lách Nước tiểu có màu đỏ cũng là dấu hiệu cần lưu ý, có thể liên quan đến chấn thương thận hoặc vỡ bàng quang.

So sánh chẩn đoán lâm sàng với chẩn đoán trước mổ, kết quả sau mổ để thấy đƣợc giá trị của chẩn đoán lâm sàng ở mức độ nào.

Xét nghiệm máu là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh, trong đó công thức máu bao gồm các chỉ số như hồng cầu (đơn vị 10^9/l), bạch cầu (đơn vị 10^6/l) và hematocrit (tỷ lệ %, thể hiện dưới dạng số thập phân từ 0 đến 1) Việc phân tích kết quả công thức máu giúp nhận xét tình trạng của bệnh nhân, đặc biệt là trong các trường hợp vỡ tạng đặc và vỡ tạng rỗng, từ đó khẳng định giá trị của xét nghiệm này trong chẩn đoán tình trạng sức khỏe.

Sinh hóa máu bao gồm các chỉ số như Ure (mmol/l), Creatinin (μmol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (mmol/l) và Amylaza (U/l) Việc nhận xét kết quả xét nghiệm giúp xác định sự thay đổi có giá trị chẩn đoán tổn thương tạng Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu được thực hiện tại khoa sinh hóa và huyết học của bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

- Chụp X-quang bụng không chuẩn bị + BN được chụp bụng không chuẩn bị ở tư thế đứng, chiều trước sau

Máy chụp X-quang tại phòng khám cấp cứu của bệnh viện hữu nghị Việt Đức

+ Chỉđịnh: Những BN có CTBK có khảnăng đứng đƣợc

Hình ảnh liềm hơi dưới hoành là dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng rỗng, cùng với các dấu hiệu như quai ruột giãn, dịch ổ bụng và dịch giữa các quai ruột Ngoài ra, sự mất liên tục của cơ hoành, mờ phế trường phổi và bóng hơi của tạng rỗng như dạ dày, đại tràng lên lồng ngực cũng cho thấy tình trạng vỡ cơ hoành.

Bệnh nhân được siêu âm tại phòng siêu âm thuộc khoa chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng máy siêu âm Kontron Sigma, RT-fino và ATL với các đầu dò 3 MHz, 3,5 MHz và 5 MHz Quy trình siêu âm được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa, đảm bảo có cách nhận định tổn thương và phác đồ nhận xét chung.

Tất cả bệnh nhân nghi ngờ có chấn thương bụng kín và đa chấn thương đều cần được thực hiện siêu âm bụng cấp cứu Ngoài ra, một số bệnh nhân sẽ được siêu âm lần thứ hai nếu có sự thay đổi trong diễn biến lâm sàng như huyết động không ổn định, sốt hoặc giảm hematocrit.

Nhận định kết quả siêu âm ổ bụng bao gồm việc xác định vị trí và độ dày của lớp dịch, tính chất dịch có đồng nhất hay không, cũng như sự khu trú hay lan tỏa của dịch Đồng thời, cần chú ý đến tổn thương của các tạng đặc, bao gồm vị trí, kích thước và hình thái của tổn thương như đường vỡ, ổ đụng dập và máu tụ dưới bao, cùng với các dấu hiệu đi kèm như máu cục, dịch xung quanh, sự phình to của tạng và tình trạng phù nề Cuối cùng, việc so sánh với kết quả nội soi ổ bụng (NSOB) giúp đánh giá khả năng phát hiện dịch ổ bụng và tổn thương tạng của siêu âm.

Máy chụp cắt lớp PROSPEE của GE được sử dụng tại khoa chẩn đoán hình ảnh của bệnh viện hữu nghị Việt Đức Quy trình chụp CTBK đã được thống nhất, bao gồm giới hạn cắt, độ dày lớp cắt và việc tiêm thuốc cản quang Các phim chụp được đọc và đánh giá bởi các bác sĩ được bệnh viện giao trách nhiệm, đồng thời do các phẫu thuật viên thực hiện nhận định.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

Tổng số BN đƣợc thu thập trong nghiên cứu là 83 BN đƣợc thực hiện trong từ tháng 10/2010 đến 05/2015

Biểu đồ 3.1: Giới tính của các BN trong nghiên cứu

Chủ yếu bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là nam giới với tỷ lệ giới Nam/nữ: 7/1

Tuổi thấp nhất trong nhóm bệnh nhân là 9 tuổi, trong khi tuổi cao nhất là 78 tuổi, với độ tuổi trung bình là 38,2 ± 1,4 tuổi Cụ thể, nhóm bệnh nhân nữ có độ tuổi trung bình là 39,7 ± 5,8 tuổi, trong khi nhóm bệnh nhân nam có độ tuổi trung bình là 34,8 ± 1,6 tuổi Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ tuổi trung bình giữa hai giới.

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của các BN

Phân bố độ tuổi của bệnh nhân chủ yếu là nhóm thanh niên và trung niên, đây là nhóm tuổi tham gia giao thông nhiều nhất.

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân

Phân bố nghề nghiệp chủ yếu tại địa phương bao gồm nhóm công nhân viên chức, nông dân và những người làm nghề tự do Đây là những nhóm người tham gia giao thông và lao động với tần suất cao nhất.

CB công chức Công nhân Nông dân Hưu trí HSSV Tự do

3.1.4 Các nguyên nhân gây chấn thương (các loại tai nạn)

Bảng 3.1: Tỷ lệ nguyên nhân tai nạn

Tỷ lệ tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ lớn nhất chiếm 78,3%.

3.1.5 Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện

Bảng 3.2: Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện

Thời gian Số BN Tỷ lệ %

Thời gian trung bình: 10.0 ± 9.6 h Sớm nhất: 1h Muộn nhất: 55h (hơn 2 ngày) Như vậy nhóm bệnh nhân đông nhất dược đưa đến trước 12h (bao gồm

65 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 78,3%), đó cũng sẽ là tiên lƣợng tốt trong điều trị của bệnh nhân.

Tình trạng BN khi đến viện

3.2.1 Các triệu chứng toàn thân:

Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám lúc vào viện

Chỉ số Số BN Tỷ lệ %

Có 3 trường hợp bệnh nhân nhập viện với huyết áp dưới 90 mmHg chiếm 3,6% Sau khi hồi sức truyền dịch có 2 BN đƣợc chẩn đoán vỡ tạng rỗng và chuyển nhà mổ để mổ nội soi, 1 BN được chẩn đoán đa chấn thương cũng chuyển mổ nội soi có vỡ tạng rỗng, 13 bệnh nhân nhập viện với mạch trên 100 lần/phút chiếm tỉ lệ 13,4%; 2 bệnh nhân nhập viện với Glasgow dưới

12 điểm chiếm tỉ lệ 2%, đây là những bệnh nhân có chấn thương sọ não kèm theo 18 BN đến viện trong tình trạng sốt trên 37,5 0 C chiếm 17,4%.

3.2.2 Các tổn thương phối hợp

Bảng 3.4: Các loại thương tổn đi kèm CTBK

Loại tổn thương Số BN %

Vỡ xương chậu Gãy vững 7

Tất cả bệnh nhân có chấn thương sọ não (CTSN) đều được thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não, trong đó có 12 trường hợp phát hiện máu tụ nội sọ Các tổn thương não không yêu cầu can thiệp phẫu thuật và không có dấu hiệu phù não nặng Trước khi phẫu thuật, 52 bệnh nhân được chẩn đoán vỡ tạng rỗng (chiếm 62,7%), 21 bệnh nhân nghi ngờ vỡ tạng rỗng (25,3%), và 10 bệnh nhân đa chấn thương chưa loại trừ khả năng vỡ tạng rỗng (12%).

Các triệu chứng lâm sàng

Tổn thương ở thành bụng ghi nhận ở 46 bệnh nhân:

Biểu đồ 3.4: Tình trạng tổn thương thành bụng

Tổn thương thành bụng, bao gồm xây xát, rách da và tụ máu, được ghi nhận ở 46 bệnh nhân, chiếm 55,4% tổng số trường hợp Những dấu hiệu này là chỉ báo quan trọng cho việc xác định chấn thương bụng kín.

Xây xát thành bụng Rách da

Tụ máuKhông tổn thương

Bảng 3.5: Triệu chứng khi khám bệnh

Triệu chứng khi khám Số BN Tỷ lệ %

Trong số 8 trường hợp khám có bụng mềm khi vào viện, có 2 trường hợp tổn thương ruột non, 1 trường hợp tổn thương dạ dày, 2 trường hợp tổn thương đại tràng, 1 trường hợp tổn thương bàng quang và 1 trường hợp tổn thương tá tràng Ngoài ra, có 12 trường hợp có thể được chẩn đoán lâm sàng với viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng.

Các thăm khám cận lâm sàng

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm công thức máu

Chỉ số xét nghiệm ̅ ± SD Min – Max

Hồng cầu( triệu/mm3) 4,52 ± 0,89 1,74 – 6,36 Bạch cầu (ngàn /mm3) 14,11 ± 6,83 2,60 – 33,34

Nhóm bệnh nhân đƣợc chẩn đoán vỡ tạng rỗng có số lƣợng bạch cầu (ngàn /mm 3 ): 13,3 ± 1; nhóm nghi ngờ vỡ tạng rỗng: 14,6 ± 1,4; nhóm bệnh nhân đa chấn thương: 17 ± 2,2 (p=0,26)

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu

Chỉ số xét nghiệm n ̅ ± SD Min – Max

Có 6 bệnh nhân chấn thương gan với giá trị SGOT (UI/L): 520 ± 273;

SGPT (UI/L): 432± 264 so sánh với nhóm không có tồn thương gan có:

3.4 2 X quang bụng không chuẩn bị

Bảng 3.8: Các dấu hiệu thường gặp trên XQ của chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng

Kết quả XQ Số BN Tỷ lệ %

Dịch giữa các quai ruột 18 21,7

82 bệnh nhân đƣợc chụp bụng không chuẩn bị chiểm tỉ lệ 98,7%,1 bệnh nhân có chụp CT có hình ảnh hơi trong ổ bụng từ tuyến dưới nên không chụp

XQ bụng không chuẩn bị nữa

Liềm hơi dưới hoành gặp ở 13 trường hợp chiếm tỉ lệ 15,7 %; Trong đó 12 trường hợp là vỡ ruột non, một trường hợp tổn thương cả ruột non và đại tràng.

Trong số 17 trường hợp có quai ruột non gian, có 9 trường hợp bị tổn thương ruột non, 2 trường hợp tổn thương đại tràng, 1 trường hợp tổn thương bàng quang và 3 trường hợp tổn thương tá tràng.

Trong 18 trường hợp chụp XQ bụng không chuẩn bị có dịch giữa các quai ruột, đã ghi nhận 9 trường hợp tổn thương ruột non, 3 trường hợp tổn thương đại tràng, 2 trường hợp tổn thương bàng quang, 3 trường hợp tổn thương tá tràng, và 1 trường hợp tổn thương khác.

Trong một nghiên cứu với 83 bệnh nhân siêu âm ổ bụng, có 59 bệnh nhân được phát hiện có dịch ổ bụng, chiếm tỷ lệ 71% Trong số đó, có 3 trường hợp phát hiện dịch đục, bao gồm hai trường hợp tổn thương ruột non và một trường hợp tổn thương đại tràng.

Có 14 trường hợp phát hiện có khí tự do trong ổ bụng chiếm 16,9% Trong số phát hiện khí tự do ổ bụng có 9 trường hợp tổn thương ruột non, 2 trường hợp tổn thương đại tràng, 2 trường hợp tổn thương bàng quang và 1 trường hợp tổn thương tá tràng

Có 75 BN đƣợc chỉ định chụp CLVT (90,4%)

Chẩn đoán tổn thương tạng đặc qua chụp CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, trong khi tạng rỗng chủ yếu được chẩn đoán gián tiếp qua hình ảnh khí tự do trong ổ bụng, dẫn đến giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng là dấu hiệu gián tiếp của chấn thương bụng do vỡ tạng rỗng, với tỷ lệ phát hiện khí tự do ở 27 bệnh nhân đạt 32,5% Ngoài ra, khí sau phúc mạc chỉ được phát hiện ở 1 bệnh nhân, chiếm 1%, và bệnh nhân này đã được phẫu thuật do vỡ tá tràng.

Trên CLVT dịch ổ bụng phát hiện ở 67 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 80,7%

Bảng 3.9: Khả năng phát hiện khí tự do ổ bụng trên CLVT

Hình ảnh khí tự do trong ổ bụng trên CLVT Tần suất Tỷ lệ %

Có khí sau phúc mạc 1 1,2

Trong nghiên cứu này, có 47 bệnh nhân không phát hiện khí trong ổ bụng, nhưng tất cả đều có chấn thương bụng kín với vỡ tạng rỗng Mặc dù số lượng bệnh nhân chụp CLVT ít hơn so với những người chụp XQ bụng không chuẩn bị, khả năng phát hiện khí tự do trong ổ bụng lại tăng gấp đôi.

Bảng 3.10: Khả năng phát hiện dịch tự do ổ bụng trên CLVT

Vị trí dịch trong ổ bụng trên

CLVT Tần suất Tỷ lệ %

Số bệnh nhân chụp CLVT ít hơn số bệnh nhân siêu âm ổ bụng nhƣng khả năng phát hiện dịch tự do ổ bụng tăng khoảng 10%.

Bảng 3.11: Những tổn thương tạng đặc phát hiện được trên phim chụp CLVT

Tổn thương tạng đặc Số BN Tỷ lệ %

Chụp CLVT giúp chẩn đoán chính xác các tổn thương tạng đặc kèm theo Các tổn thương trên chụp CLVTđều được khẳng định qua PTNS.

Chẩn đoán trước mổ

Sau khi thực hiện thăm khám lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng, chẩn đoán bệnh được đưa ra Mặc dù một số bệnh nhân có chẩn đoán xác định, nhưng vẫn có những trường hợp khó khăn trong việc xác định tổn thương tạng rỗng, đòi hỏi phải sử dụng nội soi để chẩn đoán và điều trị.

Bảng 3.12: Chẩn đoán trước mổ

Chẩn đoán Số BN Tỷ lệ %

TR vỡ tạng rỗng 21 25.3 ĐCT chƣa loại trừ vỡ tạng rỗng 10 12.0

Dựa vào lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, bao gồm chụp CLVT, chỉ có khoảng 63% trường hợp chấn thương bụng tổn thương tạng rỗng được chẩn đoán xác định Điều này dẫn đến 37.3% bệnh nhân vẫn chưa có chẩn đoán khẳng định, và họ cần được chẩn đoán thông qua phẫu thuật nội soi ổ bụng.

Thái độ xử trí

Một số bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng, trong khi một số trường hợp khác cần thực hiện nội soi ổ bụng (NSOB) để có chẩn đoán chính xác Sau khi hoàn tất chẩn đoán, bệnh nhân được điều trị tổn thương bằng các phương pháp khác nhau: 31 bệnh nhân (37,3%) được xử trí hoàn toàn bằng nội soi; 17 bệnh nhân (20,5%) cần xử trí qua nội soi với hỗ trợ mở nhỏ; và 35 bệnh nhân (42,2%) được chuyển sang mổ mở để xử trí tổn thương.

Giá trị chẩn đoán của NSOB phát hiện tổn thương trong CTBK

Bảng 3.1 3: Số lượng dịch xác định qua NSOB

Số lƣợng dịch Số BN %

Xác định lƣợng dịch về số lƣợng trong ổ bụng đƣợc thực hiện trong NSOB có độ chính xác cao ngay cả khi lƣợng dịch chỉ rất ít.

Bảng 3.1 4 : Phân bố tính chất dịch thấy qua nội soi

Tính chất dịch Số BN %

Máu đen cũ, máu cục 3 3,6

Chẩn đoán tính chất dịch ổ bụng chỉ có thể thực hiện chính xác thông qua phương pháp PTNS bằng quan sát trực tiếp, cho phép xác định dịch tiêu hoá trong 66,3% trường hợp Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện tại không thể đạt được độ chính xác này.

3.7.2 Phân bố phân loại tổn thương tạng thấy qua nội soi

3.7.2.1 Phân bố phân loại tổn thương tạng rỗngthấy qua nội soi.

Bảng 3.15 : Tổn thương tạng thấy qua nội soi

Tổn thương trong mổ Tần suất gặp các tổn thương Tỷ lệ %

Tổn thương tạng rỗng chiếm chủ yếu là ruột non, chiếm 57.8% Đứng thứ hai là tổn thương đại tràng và bàng quang đều chiếm 19.3%.

Các tổn thương cụ thể từng tạng được thể hiện trong các bảng sau Tổn thương túi mật

Bảng 3.1 6 : Tổn thương túi mật Độ tổn thương Số BN %

Bảng 3.1 7 : Tổn thương dạ dày Độ tổn thương Số BN %

Bảng 3.1 8 : Tổn thương tá tràng Độ tổn thương Số BN %

Bảng 3.19: Tổn thương ruột non Độ tổn thương Số BN %

Bảng 3.2 0 : Tổn thương đại tràng Độ tổn thương Số BN %

Bảng 3.2 1 : Tổn thương bàng quang Độ tổn thương Số BN %

3.7.2.2 Các tổn thương tạng đặc được phát hiện qua NSOB

Bảng 3.2 2 : Tổn thương gan Độ Tổn thương Số BN % Độ I Rách bao gan