(LUẬN án TIẾN sĩ) nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bụng kín (CTBK) chấn thƣơng gây tổn thƣơng tạng ổ bụng (bao gồm sau phúc mạc, dƣới phúc mạc nhƣ thận, bàng quang…) nhƣng không làm thông thƣơng khoang ổ bụng với mơi trƣờng bên ngồi [1], [2] CTBK gây nên hội chứng chảy máu vỡ tạng đặc, hội chứng viêm phúc mạc vỡ tạng rỗng kết hợp loại thƣơng tổn Thống kê gần cho thấy CTBK chiếm khoảng 8-10% tổng số tai nạn, 70 - 75% tai nạn giao thông; 60% CTBK nằm bệnh cảnh đa chấn thƣơng [4] Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm trung bình có khoảng 400 CTBK, tổn thƣơng tạng rỗng (TTTR) chiếm từ 22 - 48% tạng bị tổn thƣơng ổ bụng [3] Chẩn đoán CTBK dựa vào dấu hiệu lâm sàng nhƣ dấu hiệu thành bụng (co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…), dấu hiệu cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm máu, sinh hóa, chụp X quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp, chọc rửa ổ bụng… Tuy nay, chẩn đốn CTBK cịn gặp khơng khó khăn, nạn nhân tình trạng có tổn thƣơng phối hợp nhƣ chấn thƣơng sọ não (CTSN), chấn thƣơng ngực… làm lu mờ triệu chứng ổ bụng dẫn đến dễ bị bỏ sót, xử trí muộn [5] Vì thế, cấp cứu chấn thƣơng bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đƣa đƣợc định điều trị để giảm bớt tỷ lệ biến chứng xử trí muộn mở bụng thăm dị (mở bụng khơng có tổn thƣơng) Có đến 10 – 66% trƣờng hợp tử vong CTBK chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn chẩn đoán sai dẫn đến định sai kỹ thuật [5] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Những thập niên gần đây, nội soi ổ bụng (NSOB) phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng chẩn đoán điều trị CTBK, trƣờng hợp nghi ngờ thƣơng tổn tạng rỗng, đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nƣớc khác giới chứng minh đƣợc phƣơng pháp có nhiều tính ƣu việt NSOB PTNS giúp chẩn đốn xác thƣơng tổn tạng ổ bụng thực xử trí tổn thƣơng tƣơng đối dễ dàng, vị trí chật hẹp nằm sâu ổ bụng, làm tăng tính an tồn cho mổ; giảm máu; giảm đau; giúp ngƣời bệnh sớm phục hồi chức ống tiêu hóa sau mổ; hạn chế biến chứng hô hấp, tiết niệu nằm lâu; tiết kiệm đƣợc kháng sinh thuốc giảm đau sau mổ; hạ thấp thời gian nằm viện… [24],[107],[50] Ở nƣớc ta, việc ứng dụng NSOB PTNS vào chẩn đoán điều trị CTBK đƣợc ứng dụng từ năm 90 kỷ trƣớc Đã có số nghiên cứu đánh giá khả chẩn đoán can thiệp nội soi ổ bụng CTBK [2],[23],[51] Tuy nhiên để điều trị thực thụ tổn thƣơng tạng ổ bụng PTNS cịn vấn đề đƣợc nhiều phẫu thuật viên (PTV) quan tâm Vì đề tài đƣợc thực nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá giá trị PTNS ổ bụng chẩn đoán tổn thương tạng rỗng chấn thương bụng kín Đánh giá kết sớm điều trị tổn thương tạng rỗng PTNS ổ bụng chấn thương bụng kín LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu định khu ổ bụng [9] Ổ bụng khoang dƣới hoành, kéo xuống tận chậu hơng, có cột trụ cột sống ngực cột sống thắt lƣng, có hai khung xƣơng mắc hai đầu Ổ bụng đƣợc chia làm vùng đƣờng bản: đƣờng đòn hai bên, đƣờng ngang nối điểm thấp bờ sƣờn hai bên đƣờng ngang nối gai chậu trƣớc hai bên với Chín vùng là: vùng hạ sƣờn phải, vùng thƣợng vị, vùng hạ sƣờn trái, vùng thắt lƣng phải, vùng thắt lƣng trái trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái vùng hạ vị Tƣơng ứng với vùng phân chia thành bụng có định khu tạng rỗng phần tạng rỗng khác Hình 1.1: Các vùng ổ bụng [10] Hình 1.2: Phân khu vùng ổ bụng [10] - Vùng sườn phải: Đƣợc giới hạn bên trái đƣờng đòn phải, bên phải thành bụng phải, dƣới đƣờng dƣới sƣờn vịm hồnh bên phải Tƣơng ứng ổ bụng có gan phải, túi mật, đƣờng mật, tá tràng, đại tràng góc gan LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đại tràng góc gan phần tá tràng tạng cố định, vết thƣơng chấn thƣơng vùng tƣơng ứng dễ gây tổn thƣơng tạng Tổn thƣơng tạng rỗng vùng gặp đại tràng góc gan túi mật - Dưới sườn trái: Vùng dƣới sƣờn trái đƣợc giới hạn bên trái thành bụng, bên phải đƣờng dƣới địn trái, vịm hồnh phải dƣới đƣờng dƣới sƣờn Trong vùng có lách, đại tràng góc lách, vết thƣơng chấn thƣơng vùng dễ gây tổn thƣơng tạng - Vùng thượng vị: Là vùng nằm vùng dƣới sƣờn phải dƣới sƣờn trái, nằm tầng mạc treo đại tràng ngang Vùng đƣợc giới hạn phía hồnh, phía dƣới đƣờng dƣới sƣờn, hai bên đƣờng đòn phải trái Vùng gồm gan trái, dày, đại tràng ngang, tụy Trong dày, đại tràng ngang di động, tụy tạng nằm sau phúc mạc, vết thƣơng chấn thƣơng vùng dễ tổn thƣơng dày, gan trái - Vùng thắt lưng phải: Vùng thắt lƣng phải đƣợc giới hạn phía đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, bên phải thành bụng bên, bên trái đƣờng đòn phải Trong vùng có đại tràng phải, thận tuyến thƣợng thận phải tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bới mạc Told vết thƣơng chấn thƣơng vùng làm tổn thƣơng tạng - Vùng quanh rốn: Là vùng đƣợc giới hạn đƣờng bản: phía đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, bên phải đƣơng đòn phải, bên trái đƣờng đòn trái Tƣơng ứng ổ bụng có quai ruột non Mạc nối lớn mạc treo ruột Vết thƣơng chấn thƣơng vùng dễ gây tổn thƣơng ruột non lòi tạng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Vùng mạng sườn trái: Vùng thắt lƣng trái đƣợc giới hạn phía đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, bên trái thành bụng bên, bên phải đƣờng địn trái Tƣơng ứng ổ bụng có đại tràng trái, thận tuyến thƣơng thận trái Cũng giống nhƣ vùng mạng sƣờn phải, vết thƣơng chấn thƣơng vùng mạng sƣờn trái gây tổn thƣơng tạng - Vùng hố chậu phải: Là vùng đƣợc giới hạn đƣờng đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, dƣới dây chằng bẹn bên phải, bên trái đƣờng đòn phải giới hạn bên phải thành bụng bên Tạng rỗng vùng có manh tràng, ruột thừa Ngồi phụ nữ cịn có buồng trứng phải - Vùng hố chậu trái: Giới hạn vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải đƣờng đòn trái, bên trái thành bụng bên, đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, dƣới dây chằng bẹn bên trái Đối chiếu ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái phụ nữ Trong đại tràng sigma tạng di động vắt sang vùng rốn hạ vị - Vùng hạ vị: Vùng hạ vị nằm vùng hố chậu hai bên Giới hạn đƣờng nối gai chậu trƣớc hai bên, phía dƣới đƣợc giới hạn xƣơng mu dây chằng bẹn hai bên Tƣơng ứng ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, tạng nằm phúc mạc, chấn thƣơng vùng gây tổn thƣơng tạng Nằm sau phúc mạc cịn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách động tĩnh mạch chậu trong, Vết thƣơng chấn thƣơng thành bụng trƣớc, thành bụng sau hay tầng sinh môn gây tổn thƣơng hệ mạch máu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Việc nắm vững giải phẫu định khu tạng ổ bụng, hiểu rõ chế chấn thƣơng bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho ngƣời thầy thuốc bƣớc đầu chẩn đốn đƣợc tạng bị tổn thƣơng ổ bụng chấn thƣơng 1.2 Các hình thái tổn thƣơng tạng rỗng CTBK Có nhiều nguyên nhân gây nên tổn thƣơng tạng ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, ngã từ cao, sức ép nổ… Lực tác động vào tạng theo chế chính: tác động trực tiếp tác động gián tiếp Tuy nhiên đa số trƣờng hợp tai nạn khơng thể phân biệt hai chế hai [11], [12] 1.2.1 Cơ chế tác động 1.2.1.1 Cơ chế tác động trực tiếp Do lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến tạng Do thành bụng phía trƣớc hai bên bao gồm đàn hồi, mềm dẻo bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thƣờng không chủ động căng chống đỡ nên lực tác động hầu nhƣ nguyên vẹn lên tạng bên Nếu thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động lực tác động trực tiếp lên tạng giảm nhiều nhƣng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thƣơng số tạng nhƣ bàng quang, hồnh…[4],[5],[11] Các tạng có cấu trúc đặc, giịn nhƣ gan, lách, thận dễ bị nứt vỡ Các tạng rỗng tính chất đàn hồi bị tổn thƣơng Tạng rỗng bị tổn thƣơng chủ yếu bị kẹt lực tác động cứng phía sau (cột sống) tạng thƣờng bị tổn thƣơng khung tá tràng, quai ruột nằm trƣớc cột sống bị tác động Tạng rỗng dễ bị tổn thƣơng lịng căng đầy ví dụ nhƣ dày căng ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nƣớc tiểu… có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1.2.1.2 Cơ chế tác động gián tiếp Đây chế gây tổn thƣơng không lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào tạng Khi thể di chuyển với tốc độ cao phƣơng tiện giao thông gặp tai nạn dừng đột ngột, nhƣ bị rơi từ cao xuống, tạng thể di chuyển với vận tốc bị dừng đột ngột, nhƣng cịn di chuyển tiếp phía trƣớc theo qn tính Các tạng thể có khối lƣợng khác nhau, nặng nhƣ gan (1500 gr), lách (250 gr), đến tạng nhẹ nhƣ ruột, túi mật… dừng đột ngột có qn tính khác nhƣ có giằng xé tạng, giằng xé tạng phƣơng tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…) Ngoài dừng đột ngột cịn có tƣợng va đập tạng với thành bụng dội ngƣợc tƣơng tự chấn thƣơng sọ não Tuy nhiên thành bụng đàn hồi tạng vững tổ chức não nên không xảy đụng giập tƣợng Tổn thƣơng thƣờng gặp chế xé rách mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám dây chằng, mạc dính vào tạng đƣờng rách thƣờng nơng tự cầm máu nhƣng chảy máu nhiều gây sốc chỗ bám mạch máu Trong chế thành bụng nguyên vẹn khơng có dấu tích tổn thƣơng 1.2.1.3 Sức ép Đây chấn thƣơng đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhƣng áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh có thể ngƣời giãn nở đột ngột trở lại nhanh, tƣợng gây hủy hoại tạng lớn Nhu mô tạng bị tác động toàn từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết, đụng giập diện rộng 1.2.1.4 Phối hợp chế Trên thực tế trƣờng hợp tai nạn tạng bị tổn thƣơng nhiều chế gây nên ví dụ nạn nhân di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào chƣớng ngại vật xung quanh nhƣ dây an toàn, thành LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ghế, tay lái xe, vật cứng đó… tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp Một số trƣờng hợp xƣơng chậu vỡ, xƣơng sƣờn thấp bị gãy va đập nguyên nhân chọc vào tạng, hay gặp vỡ bàng quang, rách hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… chế 1.2.2 Các tổn thương tiến triển [12] 1.2.2.1 Tụ máu mạc Thanh mạc bao bọc tạng nguyên vẹn nhƣng mạch máu chỗ lân cận bị vỡ chảy máu Tùy theo mạch máu tổn thƣơng nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ lớn Khối máu tụ lớn chứa hàng lít máu, căng giãn dẫn đến tƣợng thẩm thấu huyết tƣơng thành phần hữu hình máu vào ổ bụng chí chảy máu mạc bị nứt vỡ Khi khơng có tổn thƣơng tạng ổ bụng nhƣng có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ nƣớc máu Nếu tạng rỗng hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu mạc ruột Nếu sau phúc mạc tụ máu sau phúc mạc Các ổ chảy máu (máu tụ) thƣờng tan biến không để lại dấu vết nhƣng trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [12] 1.2.2.2 Rách mạc, bao tạng Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn chủ yếu bị giằng xé theo chế gián tiếp Đƣờng rách nhỏ nhƣng lớn, phần hết chu vi (ống tiêu hóa) Do đƣờng rách nơng khơng tổn thƣơng mạch lớn nên tổn thƣơng tự cầm máu đƣợc Dù tổn thƣơng nhiều gây chảy máu để lại ổ bụng lƣợng dịch định 1.2.2.3 Tụ máu, đụng giập nhu mô Tổn thƣơng xảy tạng đặc vùng cấu trúc tạng (mô liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thƣờng theo chế tác động trực tiếp Vùng tổn thƣơng to nhỏ, sâu nông, thông với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com đƣờng vỡ, đƣờng tiết không Vùng đụng giập nhỏ sâu nhu mơ, nên nhìn ngồi bề mặt không phát đƣợc Nếu vùng lớn gần bề mặt thấy màu sắc thay đổi thƣờng có màu tím máu tụ, sờ tay thấy mật độ mềm so với vùng lành xung quanh Vùng chảy máu lớn làm cho tạng to ra, căng hơn, chí nứt vỡ Nếu đƣờng tiết tổn thƣơng thông với vùng đụng giập, chảy máu biểu đái máu (vỡ thận), chảy máu đƣờng mật (vỡ gan)… Vùng tụ máu, đụng giập tiến triển theo nhiều hƣớng - Tự tiêu khơng để lại dấu vết: kích thƣớc vùng tổn thƣơng nhỏ, hồng cầu thoát quản, tổ chức chết đƣợc đại thực bào tiêu hết - Tụ máu dạng nang (nang giả): thƣờng chảy máu lớn, có ranh giới Máu chƣa kịp tiêu biến hết nhƣng xung quanh xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch nang lỏng màu máu đen vàng nhạt dẫn đến không màu Nếu ổ máu tụ nhiễm khuẩn tạo nên ổ áp xe, tự vỡ phải dẫn lƣu - Hoại tử đông: vùng đụng giập cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ Trên vi thể thấy mảnh bào tƣơng toan tính tập trung thành cục hay mảng Rải rác bên có mảnh nhân, tạo thành thể bắt màu Ngƣời ta cịn nhận cấu trúc mơ cũ đặc biệt cấu trúc mô đệm, cách xếp tế bào, hình ảnh sợi chun huyết quản Tƣơng lai hoại tử đông nhuyễn hóa tiêu lỏng dần tác dụng men tiêu hóa - Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trƣớc tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau nhuyễn hóa nhanh chóng bị hóa lỏng tác dụng men tiêu hóa Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến đám vỏ cấu trúc bắt màu với phẩm nhuộm Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng hình thành ổ áp xe [4] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 Khác với tạng đặc giàu mạch máu, tạng rỗng nuôi dƣỡng hơn, bị chấn thƣơng thƣờng bị diện rộng nên vùng (một đoạn ống tiêu hóa) có tổn thƣơng vi mạch Một đoạn ống tiêu hóa bị tổn thƣơng ni dƣỡng dẫn tới tƣợng phù nề, sung huyết Quai ruột giãn to bình thƣờng thành dày, phù mọng, màu tím (sung huyết) nhợt (thiếu máu, phù) 1.2.3 Tạng bị tổn thương [1],[12],[13] 1.2.3.1 Dạ dày Thành dày dày, dày ống tiêu hóa, rộng rãi, di động lại đƣợc cấp máu tốt nên bị tổn thƣơng Tỷ lệ vào khoảng 0,02% - 1,7% CTBK Dạ dày thƣờng bị tổn thƣơng căng đầy, lúc bị chấn thƣơng áp lực tăng đột ngột mơn vị đóng tăng nguy bị vỡ Bảng 1.1: Phân loại tổn thương dày theo AAST Phân độ Độ I Mô tả tổn thƣơng Đụng giập tụ máu nhỏ3cm, thủng < 3cm Độ III Thủng lớn >3cm Độ IV Thủng lớn liên quan đến bờ cong lớn nhỏ dày Độ V Vỡ lớn 50% chu vi dày 1.2.3.2 Tá tràng Khung tá tràng đầu tụy đƣợc cố định vào thành bụng sau nên thƣờng bị tổn thƣơng chế trực tiếp, tá tràng bị đè ép vật tác động thành bụng sau (cột sống, khối lƣng) Vì tổn thƣơng tá tràng phải LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com f Thiết bị cầm máu: Đốt điện Clip Dao siêu âm Máy cắt g Thiết bị khâu nối: Khâu nối OB Máy nối Khác h Dẫn lƣu: Kehr OMC Volkehr Khác i Tai biến mổ: Chảy máu Rách TM cửa Rối loạn đông máu Khác 25 Hậu phẫu sau mổ: a Ngày nằm viện: b Thời gian lƣu thơng tiêu hóa trở lại: c Kháng sinh: d Dịch truyền: e Biến chứng 24h đầu: Chảy máu Suy hô hấp 4.TK-TMMP Suy thận f Biến chứng thời gian nằm viện: Chảy máu Viêm phổi 4.TK-TMMP Tắc ruột sớm 7.Rò mật Rị tiêu hóa 10.Tử vong g Điều trị biến chứng: Không mổ Thủ thuật Khâu buộc Khác Khâu nối OB Mở thông H.Tràng Rách TM chủ Ngừng tim Khác Sót tổn thƣơng Ápxe tồn dƣ Viêm phúc mạc Mổ lại h Thời gian xảy biến chứng sau mổ:………………………… i Số lần định mổ lại………………………………………… k Chết sau mổ: Suy kiệt Ngừng tim Suy hô hấp Suy đa tạng Nhiễm trùng Nhiễm độc Khác m Thời gian chết sau mổ:…………………… 26 Kết sau mổ: Tốt Khá Trung bình Khác LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIỆT KHÁNH nghiªn cøu øng dơng cđa phÉu thuật nội soi chẩn đoán điều trị tổn th-ơng tạng rỗng chấn th-ơng bụng kín LUN N TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VIỆT KHÁNH nghiªn cøu øng dơng cđa phÉu thuật nội soi chẩn đoán điều trị tổn th-ơng tạng rỗng chấn th-ơng bụng kín Chuyờn ngnh Mã số : Ngoại tiêu hóa : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS Trần Bình Giang GS.TS Hà Văn Quyết HÀ NỘI - 2017 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LêI CảM ơN Trc tiờn, cho phộp tụi c by t lòng biết ơn sâu sắc lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Trần Bình Giang, GS.TS Hà Văn Quyết ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn TS Dƣơng Trọng Hiền ngƣời thầy, ngƣời anh giúp đỡ nhiều thời gian học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn thầy cô Ban giám hiệu, thầy cô Bộ môn Ngoại Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đức Tiến bác sỹ, điều dƣỡng Khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu hóa, Trung tâm Đào tạo Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy Cô, anh chị bạn đồng nghiệp tận tình bảo, góp ý giúp tơi hồn thiện luận án Xin trân trọng cám ơn bệnh nhân đối tƣợng nhƣ động lực giúp thực nghiên cứu đề tài Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ sinh thành nuôi dƣỡng khôn lớn nguồn động viên to lớn cổ vũ học tập, phấn đấu, bên cạnh để răn dạy nâng đỡ bƣớc đời Tôi xin cảm ơn vợ nguồn động viên, cổ vũ mạnh mẽ, chỗ dựa vững cho vƣợt qua khó khăn thử thách hồn thành luận án Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2017 Lê Việt Khánh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Việt Khánh, nghiên cứu sinh khóa 28, trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực dƣới hƣớng dẫn Thầy: GS.TS Trần Bình Giang, GS.TS Hà Văn Quyết Cơng trình khơng trùng lặp với đề tài tiến sĩ khác đƣợc công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, đƣợc xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Lê Việt Khánh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hƣởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CROB Chọc rửa ổ bụng CTBK Chấn thƣơng bụng kín CTSN Chấn thƣơng sọ não NSOB Nội soi ổ bụng PTNS Phẫu thuật nội soi TTTR Tổn thƣơng tạng rỗng HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu CTCS Chấn thƣơng cột sống Hct Hematocrit NSĐT Nội soi điều trị NSHT Nội soi hỗ trợ ĐCT Đa chấn thƣơng TR Theo rõi PTV Phẫu thuật viên LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu định khu ổ bụng 1.2 Các hình thái tổn thƣơng tạng rỗng CTBK 1.2.1 Cơ chế tác động 1.2.2 Các tổn thƣơng tiến triển 1.2.3 Tạng bị tổn thƣơng 10 1.3 Các phƣơng pháp chẩn đoán vỡ tạng rỗng chấn thƣơng bụng kín .16 1.3.1 Các phƣơng pháp thăm khám lâm sàng 16 1.3.2 Các thăm dò cận lâm sàng 20 1.3.3 Các phƣơng pháp thăm dị có can thiệp 29 1.4 Ứng dụng PTNS chẩn đoán điều trị vỡ tạng rỗng chấn thƣơng bụng kín 30 1.4.1 Những ƣu điểm PTNS 30 1.4.2 Những tai biến, biến chứng hạn chế PTNS 32 1.5 Kết ứng dụng PTNS chẩn đoán điều trị CTBK 37 1.5.1 Trên giới 37 1.5.2 Tại Việt Nam 41 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu 44 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 44 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu 62 3.1.1 Giới 62 3.1.2 Tuổi 62 3.1.3 Nghề nghiệp 63 3.1.4 Các nguyên nhân gây chấn thƣơng 64 3.1.5 Thời gian từ bị tai nạn đến vào viện 64 3.2 Tình trạng BN đến viện 65 3.2.1 Các triệu chứng toàn thân: 65 3.2.2 Các tổn thƣơng phối hợp 66 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 66 3.4 Các thăm khám cận lâm sàng 67 3.4.1 Xét nghiệm máu 67 3.4.2 X quang bụng không chuẩn bị 68 3.4.3 Siêu âm bụng 69 3.4.4 Chụp CLVT 69 3.5 Chẩn đoán trƣớc mổ 71 3.6 Thái độ xử trí 71 3.7 Giá trị chẩn đoán NSOB phát tổn thƣơng CTBK 72 3.7.1 Phát dịch ổ bụng 72 3.7.2 Phân bố phân loại tổn thƣơng tạng thấy qua nội soi 73 3.7.3 Những tổn thƣơng NSOB không phát đƣợc 77 3.8 Đánh giá kết chẩn đoán NSOB với thăm dị hình ảnh chẩn đốn trƣớc mổ 77 3.8.1 So sánh giá trị chẩn đoán tổn thƣơng tạng rỗng chụp CLVT với NSOB: 77 3.8.2 So sánh chẩn đoán trƣớc mổ với tổn thƣơng tạng rỗng nội soi 78 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.9 Đánh giá khả xử trí PTNS 79 3.9.1 Thời gian phẫu thuật 80 3.9.2 Thái độ xử trí sử dụng NSOB điều trị, nội soi chuyển mở nội soi hỗ trợ 80 3.10 Kết hậu phẫu 82 3.10.1 Thời gian có lƣu thơng tiêu hóa trở lại 82 3.10.2 Các biến chứng PTNS điều trị 83 3.10.3 Các biến chứng chung NSOB 83 3.10.4 Các biến chứng gây mê NSOB 84 3.10.5 Lƣợng máu, dịch truyền, thuốc dùng sau mổ 84 3.10.6 Thời gian nằm viện 85 3.10.7 Kết phẫu thuật 85 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 86 4.2 Tình trạng đến viện 88 4.2.1 Tình trạng tồn thân 88 4.2.2 Thăm khám bụng 89 4.3 Các thăm khám cận lâm sàng 91 4.3.1 Xét nghiệm máu 91 4.3.2 Chụp Xquang 92 4.3.3 Siêu âm 94 4.3.4 Chụp CLVT 96 4.4 Chẩn đoán thái độ xử trí 101 4.5 Giá trị chẩn đoán NSOB 102 4.5.1 Khả phát tổn thƣơng NSOB 102 4.5.2 Giá trị chẩn đoán NSOB 112 4.6 Khả điều trị tổn thƣơng tạng rỗng 116 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.6.1 Xử trí tổn thƣơng dày 116 4.6.2 Xử trí tổn thƣơng ruột non 116 4.6.3 Xử trí tổn thƣơng đại tràng 118 4.6.4 Xử trí tổn thƣơng mạc treo 119 4.6.5 Xử trí vỡ bàng quang 120 4.6.6 Mức độ an toàn thực PTNS 121 4.6.7 Các biến chứng kỹ thuật PTNS 123 4.6.8 Những tổn thƣơng điều trị đƣợc qua nội soi: 123 4.7 Kết hậu phẫu 124 4.7.1 Thời gian có lƣu thơng tiêu hóa trở lại 124 4.7.2 Các biến chứng chung 125 4.7.3 Tử vong 125 4.7.4 Số ngày nằm viện 125 KẾT LUẬN 127 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại tổn thƣơng dày theo AAST 10 Bảng 1.2: Phân loại chấn thƣơng tá tràng theo AAST 11 Bảng 1.3: Phân độ tổn thƣơng ruột non, đại tràng theo AAST 12 Bảng 1.4: Phân độ tổn thƣơng trực tràng theo AAST 13 Bảng 1.5: Phân độ tổn thƣơng bàng quang theo AAST 14 Bảng 3.1: Tỷ lệ nguyên nhân tai nạn 64 Bảng 3.2: Thời gian từ bị tai nạn đến vào viện 64 Bảng 3.3: Triệu chứng thăm khám lúc vào viện 65 Bảng 3.4: Các loại thƣơng tổn kèm CTBK 66 Bảng 3.5: Triệu chứng khám bệnh 67 Bảng 3.6: Kết xét nghiệm công thức máu 67 Bảng 3.7: Kết xét nghiệm công thức máu sinh hóa máu 68 Bảng 3.8: Các dấu hiệu thƣờng gặp XQ chấn thƣơng bụng kín vỡ tạng rỗng 68 Bảng 3.9: Khả phát khí tự ổ bụng CLVT 70 Bảng 3.10: Khả phát dịch tự ổ bụng CLVT 70 Bảng 3.11: Những tổn thƣơng tạng đặc phát đƣợc phim chụp CLVT 70 Bảng 3.12: Chẩn đoán trƣớc mổ 71 Bảng 3.13: Số lƣợng dịch xác định qua NSOB 72 Bảng 3.14: Phân bố tính chất dịch thấy qua nội soi 72 Bảng 3.15: Tổn thƣơng tạng thấy qua nội soi 73 Bảng 3.16: Tổn thƣơng túi mật 73 Bảng 3.17: Tổn thƣơng dày 74 Bảng 3.18: Tổn thƣơng tá tràng 74 Bảng 3.19: Tổn thƣơng ruột non 74 Bảng 3.20: Tổn thƣơng đại tràng 75 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bảng 3.21: Tổn thƣơng bàng quang 75 Bảng 3.22: Tổn thƣơng gan 76 Bảng 3.23: Tổn thƣơng lách 76 Bảng 3.24: Tổn thƣơng thận 77 Bảng 3.25: Liên quan tổn thƣơng tạng rỗng qua NSOB chụp CLVT bụng 78 Bảng 3.26: Liên quan tổn thƣơng tạng rỗng qua NSOB chẩn đoán trƣớc mổ 78 Bảng 3.27: Giá trị chẩn đoán NSOB 79 Bảng 3.28: Các nhóm phƣơng pháp phẫu thuật 79 Bảng 3.29: Thời gian phẫu thuật 80 Bảng 3.30: Tổn thƣơng tạng rỗng thái độ xử trí qua PTNS nhƣ sau 80 Bảng 3.31: Thời gian có lƣu thơng tiêu hóa trở lại nhóm BN 82 Bảng 3.32: Điểm đau trung bình sau mổ nhóm phẫu thuật 83 Bảng 3.33: Tình trạng vết mổ nhóm 84 Bảng 3.34: Thời gian nằm viện 85 Bảng 3.35: Kết phẫu thuật 85 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới tính BN nghiên cứu 62 Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi BN 63 Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 63 Biểu đồ 3.4: Tình trạng tổn thƣơng thành bụng 66 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các vùng ổ bụng Hình 1.2: Phân khu vùng ổ bụng Hình 1.3: Niêm mạc ruột 13 Hình 1.4: Giải phẫu túi mật 15 Hình 1.5: Liềm dƣới hoành phim chụp tim phổi 21 Hình 1.6: Liềm dƣới hồnh phim chụp bụng khơng chuẩn bị 21 Hình 1.7: Vỡ hoành trái 22 Hình 1.8: Vỡ hồnh phải 22 Hình 1.9: Vỡ tá tràng 24 Hình 1.10: Vỡ bàng quang phúc mạc 24 Hình 1.11: Vỡ thận phải 24 Hình 1.12: Vỡ thận trái 24 Hình 1.13: Dịch ổ bụng dƣới gan, quanh lách 26 Hình 1.14: Dịch ổ bụng Douglas 26 Hình 1.15: Mất liên tục thành dày 28 Hình 1.16: Mất liên tục thành ruột 28 Hình 1.17: Dày thành ruột 28 Hình 1.18: Bóng tự cửa sổ 28 Hình 2.1: Hệ thống mổ nội soi Storz 50 Hình 2.2: Hệ thống Camera Telecam 50 Hình 2.3: Máy bơm tự động 51 Hình 2.4: Nguồn sáng lạnh 51 Hình 2.5: Hệ thống phòng mổ nội soi 52 Hình 2.6: Bộ dụng cụ nội soi ổ bụng 53 Hình 2.7: Tƣ bệnh nhân mổ nội soi 54 Hình 2.8: Vị trí đặt trocart 55 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hình 2.9: Vị trí đặt trocart 55 Hình 2.10: Kiểm tra đại tràng 56 Hình 2.11: Dịch tiêu hóa phát qua nội soi 56 Hình 4.1: Liềm dƣới hồnh phim phổi 93 Hình 4.2: Liềm dƣới hoành phim bụng 93 Hình 4.3: Dịch ổ bụng siêu âm 95 Hình 4.4: Dịch ổ bụng siêu âm 95 Hình 4.5: Khí OB CLVT 98 Hình 4.6: Khí OB CLVT 98 Hình 4.7: Vỡ BQ CLVT 100 Hình 4.8: Vỡ BQ CLVT 100 Hình 4.9: Dịch tiêu hóa OB qua NS 103 Hình 4.10: Dịch máu OB qua NS 103 Hình 4.11: Vỡ ruột non 108 Hình 4.12: Đụng dập mạc treo 108 Hình 4.13: NS phát tổn thƣơng chuyển mổ mở 110 Hình 4.14: Vỡ bàng quang phúc mạc 111 Hình 4.15: Vỡ bàng quang phúc mạc 111 Hình 4.16: NS chuyển mở khâu thủng ruột non 117 Hình 4.17: Khâu chỗ vỡ ruột non qua nội soi 118 Hình 4.18: NS phát tổn thƣơng chuyển mổ mở 119 3,13,15,21,22,24,26,28,50,51,52,53,54,55,56,62,63,66,93,95,98,100,103,108, 110,111,117,118,119,143,144,146 1-2,4-12,14,16-20,23,25,27,29-49,57-61,64,65,67-92,94,96,97,99,101102,104-107,109,112-116,120-142,145,147-155,157- LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... mỹ cao Ưu điểm nội soi ổ bụng chẩn đoán điều trị chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng: - Đánh giá xác thƣơng tổn tạng nào, mức độ tổn thƣơng tạng, có càn mở bụng hay khơng giảm số mở bụng không cần... niên gần đây, nội soi ổ bụng (NSOB) phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng chẩn đoán điều trị CTBK, trƣờng hợp nghi ngờ thƣơng tổn tạng rỗng, đƣợc áp dụng rộng rãi nhiều nƣớc khác giới chứng minh đƣợc... nhiều phẫu thuật viên (PTV) quan tâm Vì đề tài đƣợc thực nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá giá trị PTNS ổ bụng chẩn đoán tổn thương tạng rỗng chấn thương bụng kín