BN: Lê Văn X.
Hình 4.8: Vỡ BQ trên CLVT
BN: Lê Văn X.
Tóm lại chụp CLVT có vai trị rất quan trọng trong chẩn đoán tổn thƣơng tạng trong CTBK. Trong chấn thƣơng tạng đặc nhìn chung chụp CLVT khơng những phát hiện rất chính xác tổn thƣơng mà cịn phân độ đƣợc tổn thƣơng giúp cho thày thuốc có thái độ xử trí đúngđiều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Tuy nhiên chụp CLVT cũng có những hạn chế nhất định đó là khó phát hiện những tổn thƣơng nông bề mặt của tạng đặc, những tổn thƣơng tạng rỗng, mạc treo, cơ hồnh… Chính vì vậy khi chụp CLVT có dịch ổ bụng nhƣng không thấy tổn thƣơng tạng ngƣời ta không thể loại trừ đƣợc có tổn thƣơng tạng hay khơng hoặc ngay cả khi có tổn thƣơng tạng đặc có thể điều trị bảo tồn đƣợc nhƣng không loại trừ đƣợc vỡ tạng rỗng kèm theo. Trong những trƣờng hợp này theo dõii lâm sàng và dựa vào nhiều yếu tố khác các bác sỹ nhiều khi vẫn phải quyết định mở bụng.
4.4. Chẩn đốn và thái độ xử trí
Nhiều trƣờng hợp cho dù đã kết hợp thăm khám lâm sàng và các xétnghiệm cận lâm sàng, các bác sỹ băn khoăn liệu có tổn thƣơng tạng hay khơng? có sót tổn thƣơng tạng rỗng khơng? có cần mở bụng hay khơng?
Có thể tạm chia các trƣờng hợp khó quyết định thuộc các nhóm
- Có chấn thƣơng thành bụng: sây sát, đụng giập, tụ máu thành bụng; vỡ xƣơng chậu, gãy xƣơng sƣờn thấp; trƣớng bụng do tụ máu sau phúc mạc… Với các tổn thƣơng nhƣ vậy khi thăm khám các triệu chứng có vẻ rõ rệt nhƣ phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…
- BN trong tình trạng khó thăm khám: CTSN, tri giác kém (kích động, vật vã), say rƣợu, dùng ma túy, trẻ em, phụ nữ có thai…
- BN trong tình trạng làm các triệu chứng lu mê: hôn mê sâu, thở máy, liệt tủy do CTCS, sốc, nhiễm trùng, nhiễm độc do nguyên nhân ngoài ổ bụng… Với các tình trạng nhƣ vậy rất dễ bỏ qua tổn thƣơng trong ổ bụng nhất là vỡ tạng rỗng, chấn thƣơng tụy…
Thêm vào đó, trên siêu âm hoặc chụp CLVT có dịch ổ bụng thậm chí có tổn thƣơng nhỏ tạng đặc, nhƣ vậy bác sỹ lâm sàng khó loại trừ đƣợc có vỡ tạng rỗng hay khơng, BN có mất máu liệu có phải do vỡ tạng đặc hay do tổn thƣơng phối hợp, BN sốt, tăng bạch cầu liệu do vỡ tạng rỗng hay do tổnthƣơng ngoài ổ bụng.
Số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán trƣớc mổ: vỡ tạng rỗng 52 (62,7%) ; số bệnh nhân nghi ngờ vỡ tạng rỗng : 21 ( 25,3%); số bệnh nhân đa chấn thƣơng chƣa loại trừ vỡ tạng rỗng : 10 ( 12%). Nhƣ vậy về chẩn đoán bằng lâm sàng bệnh nhân vỡ tạng rỗng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với các nghiên cứu trƣớc đó và kết quả này cho thấy việc chẩn đoán bằng lâm sàng chấn thƣơng bụng vỡ tạng rỗng có độ nhậy chƣa cao mặc dù có thêm các phƣơng tiện chẩn đốn hiện đại nhƣ siêu âm và chụp CLVT. Trừ nhóm BN có triệu chứng rõ, xác định có tổn thƣơng tạng, cần mở bụng để xử trí, các BN
cịn lại chẩn đốn chƣa rõ ràng, có tới 31 BN chỉ đặt chẩn đốn CTBK nghi có tổn thƣơng tạng rỗng hoặc đa chấn thƣơng nghi ngờ vỡ tạng rỗng (bảng
3.12).Chính vì chẩn đốn chƣa rõ ràng nên thái độ xử trí là NSOB chẩn đốn quan trọng cho nhóm bệnh nhân này.
52 BN đƣợc chẩn đoán vỡ tạng rỗng trƣớc mổ, trƣớc đây có chỉ định mở bụng điều trị. Số BN này đƣợc sử dụng nội soi với mục đích xác định vị trí tổn thƣơng, mức độ tổn thƣơng và để điều trị. 31 BN còn lại theo rõi vỡ tạng rỗng (21 BN) hoặc đa chấn thƣơng chƣa loại trừ vỡ tạng rỗng kèm theo (10 BN) đƣợc sử dụng nội soi với mục đích chẩn đoán, xác định tổn thƣơng và để điều trị.
31 trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc xử trí hồn tồn bằng PTNS, 35 trƣờng hợp PTNS hỗ trợ và 17 trƣờng hợp chuyển mổ mở xử trí thƣơng tổn.
Menegaux nhận thấy chẩn đốn tổn thƣơng tạng rỗng, mạc treo khó mặc dù có siêu âm, chụp CLVT, tỷ lệ chẩn đoán muộn tới 58% [85].
4.5. Giá trị chẩn đoán của NSOB
4.5.1. Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB
4.5.1.1. Phát hiện dịch ổ bụng
Khi đặt camera hình ảnh đầu tiên thấy đƣợc là dịch ổ bụng. Tính chất dịch giúp cho định hƣớng tổn thƣơng:
- Dịch tiêu hóa vàng đục, dịch đục có giả mạc gợi ý có tổn thƣơng ống
tiêu hóa, đơi khi có nội dung của ống tiêu hóa nhƣ thức ăn, giun, phân.... Tình trạng bụng bẩn chứng tỏ viêm phúc mạc muộn.
- Dịch hồng lỗng khơng có máu cục gợi ý máu thấm từ sau phúc mạc vào ổ bụng, nƣớc máu đen gợi ý máu chảy từ tổn thƣơng đã tạm ngừng chảy, nƣớc máu đỏ chứng tỏ tổn thƣơng đang chảy máu.
- Vị trí có máu cục thƣờng là vị trí có tổn thƣơng, vì theo cơ chế cầm máu, máu cục hình thành ở vùng tổn thƣơng để cầm máu. Vị trí tập trung giả mạc cũng gợi ý vùng có vỡ tạng rỗng.
- Số lƣợng dịch cũng chobiết phần nào mức độ chảy máu, ví dụ có nhiều dịch máu đỏ trong ổ bụng chứng tỏ máu đang chảy, nguồn chảy lớn cần tìm nhanh vị trí chảy máu tránh mất máu cho BN.
Nhƣ vậy có thể thấy ƣu điểm vƣợt trội của NSOB thăm dị là ngồi việc chẩn đốn xác định có dịch ổ bụng với số lƣợng dịch chính xác cịn cho biết tính chất của dịch giúp hƣớng tới nguồn gốc của dịch, đây là ƣu điểm vƣợt trội mà các thăm dò cận lâm sàng khác khơng có.