Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh AG

Bài viết này tập trung và các hình ảnh vỡ lách trong chấn thương bụng trên CT Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hỗ trợ tích cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức độ vỡ lách trong điều trị bảo tồn có hiệu quả.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP VỠ LÁCH DO CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THÀ NH CÔNG TẠI BV ĐKKV TỈ NH AG CN Huỳnh Phúc Hậu, BS CKII Lê Văn Cường I ĐẶT VẤN ĐỀ : Lách quan nằm vùng hạ sƣờn trái gần dày.Nó chứa tế bào bạch cầu đặc biệt để tiêu diệt vi khuẩn giúp thể chống nhiễm trùng Lách nơi bắt giữ loại bỏ hồng cầu Mặc dù đƣợc bảo vệ lồng ngực nhƣng lách quan thƣờng bị ảnh hƣởng nhiều chấn chấn thƣơng ngực bụng lứa tuổi thƣờng gây chảy máu vào ổ bụng Mức độ chảy máu nhiều hay ìt tùy thuộc vào chế chấn thƣơng độ vỡ nặng nhẹ Trong chấn thƣơng bụng,lá lách tạng đặc bị tổn thƣơng nhiều gan thận Vỡ lách thƣờng gây chảy máu vào ổ bụng Trƣớc đây, điều trị vỡ lách chủ yếu phẩu thuật cắt lách , thủ thuật nhất, triệt để an tồn Ngày vai trị miễn dịch lách đƣợc chứng minh Các tác giả giới thống phải bảo tồn nhu mô lách Hơn với phát tiển phƣơng tiện chẩn đoán nhƣ siêu âm, đặc biệt CT_Scanner giúp cho đánh giá mức độ tổn thƣơng lách lƣợng dịch ổ bụng Bài báo cáo tập trung hính ảnh vỡ lách chấn thƣơng bụng CTScanner, phân độ vỡ lách, để từ hổ trợ tìch cực cho lâm sàng việc đánh giá mức độ vỡ lách trị bảo tồn có hiệu II TỔNG QUAN VỠ LÁCH : Định nghĩa : Vỡ lách là cấ p cƣ́u ngoa ̣i khoa , thƣờng xảy CTBK gây tràn máu ổ bụng 1- Mô ̣t số bê ̣nh lý có thể dẫn đế n vỡ lách: Bê ̣nh truyề n nhiễm : mononucleosis Bê ̣nh về máu Bê ̣nh số t rét Chẩ n đoán chủ yế u dƣ̣a vào LS, XN mau, CĐHA 2- Các phƣơng pháp điều trị - ĐT bảo tồ n không mổ - Phẫu thuâ ̣t: + Cắ t bỏ lách + Phẫu thuâ ̣t bảo tồ n + Điề u tri ̣vỡ lách qua phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi ổ bu ̣ng + Gây tắ c ma ̣ch qua chu ̣p ĐM lách là kỹ thuâ ̣t tố t + Ghép lách tự thân Duy trì chƣ́c miễn dich, ̣ nhiều tranh cãi 3- Các phƣơng tiện chẩn đoán vỡ lách: a Siêu âm o Độ nhạy 90% o Nhu mơ lách khơng đề u o Hính đƣờng vỡ giảm âm o Tụ máu dƣới bao lách Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 181 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 o Tụ máu quanh lách o Dịch ổ bụng o Tràn dịch màng phổi trái Hê ̣ thố ng điể m di ̣ch siêu âm của Huang và CS Vùng quan sát Dịch ổ bụng Túi morison Khơng Ít nhiề u Nghách lách-thâ ̣n Khơng có Túi Douglas Khơng Ít nhiề u Rãnh cận ruột Khơng có Giƣ̃a các quai rũt có Tở ng sớ điể m điể m 1 2 -8 b X-quang o Bóng mờ lách to, bờ khơng đề u o Gãy xƣơng sƣờn cuối bê trái o Vịm hồnh trái cao, xẹp đáy phổi trái o Dạ dày đại tràng góc lách bị đè đẩy… c CT-Scanner : o Chấn thƣơng bụng đụng dập gây tụ máu dƣới bao, tụ máu nhu mô lách, rách vỡ lách dẫn đến lách chức o Rách vỡ bao lách diện vùng giảm mật độ không đều, không tăng quang lách, với đƣờng viền không rõ ràng o Khối máu tụ nhu mô vùng giảm đậm độ rộng gây chèn ép có to lách Trong hính ảnh có cản quang, tụ máu nhu mô dễ nhận thấy xung quanh mơ bính thƣờng lách Cịn hính ảnh khơng cản quang, khối tụ máu có đậm độ thấp hơn, hay cao đậm độ nhu mô lách o Tụ máu khoang phúc mạc Phân độ vỡ lách theo ASST Độ I Tổ n thƣơng Mô tả Tụ máu Dƣới bao: < 10% diê ̣n tić h bề mă ̣t TT nhu mô Sâu < 1cm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 182 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 II Tụ máu TT nhu mô III Tụ máu IV TT nhu mô TT nhu mô V TT nhu mô Dƣới bao: 10 -50% diê ̣n tić h bề mă ̣t Trong nhu mô: kìch thƣớc < 2cm Sâu - 3cm, chảy máu nhung không tổ n thƣơng các mạch máu bè Dƣới bao: >50% diê ̣n tić h bề mă ̣t Trong nhu mơ: kìch thƣớc >2cm Sâu >3cm, tở n thƣơng các ma ̣ch máu bè Vỡ khố i máu tu ̣ nhu mô, chảy máu Tổ n thƣơng ma ̣ch máu thùy hay rố n lách Lách dập nát, tổ n thƣơng ma ̣ch máu rố n lách III BỆNH ÁN: Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam tên HUN SACH , 23 tuổi , số hồ sơ 915658 Địa : Tà Keo , Campuchia Vào viện lúc : 13g ngày 24/7/2016 Lý vào viện : tai nạn giao thông - Bệnh sử : đa chấn thƣơng vùng mặt, ngực , bụng , ngƣời nhà đƣa vào viện Tính trạng lúc vào viện : Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau khắp bụng đau nhiều hạ sƣờn (T) o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 99 lần/phút, nhiệt độ 37độ C, huyết áp 90/60mmHg, nhịp thở 20 lần/phút Xét nghiệm : Thể tìch khối hồng cầu (Hematocrit) : 30 % Siêu âm : Cấu trúc hồi âm lách , không đồng nhất, kt# 28x31mm Dịch ổ bụng: (++) X-Quang : + Bụng không sữa soạn : chƣa phát bất thƣờng + Ngực thẳng : Chƣa phát bất thƣờng xquang CT-Scanner bụng có tiêm thuốc cản quang: Vỡ lách độ III Xuất huyết bao lách Dịch ổ bụng (++) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 183 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Điều trị : o Bệnh nhân đƣợc Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn Theo dõi thƣờng xuyên biểu lâm sàng xét nghiệm Hct , siêu âm bụng Tính trạng cải thiện o Sau 10 ngày đƣợc chụp CT-Scanner bụng kiểm tra: tở n thƣơng tổ chức hóa, khơng cịn xuất huyết bao lách - Bênh nhân đƣợc xuất viện sau tuần điều trị IV BÀN LUẬN : Xuấ t đô ̣ vỡ lách CTBK Trầ n Biǹ h Giang BV VIÊT ̣ ĐƢ́C 1997-1999 vỡ lách 20%/CTBK H.scott 25% vỡ lách /CTBK Khuynh hƣớng điề u tri hiê ̣ ṇ Theo Morell DG điề u trị VLDCTBK trải qua giai đoa ̣n 1965-1974: cắ t lách là nhấ t 1975-1984: cắ t lách là chính 1985-1994: cắ t lách, điề u tri bảo tồ n  Uphahyaya và Simpson bê ̣nh viê ̣n nhi Toronto Canada (1968) báo cáo 12 trƣờng hơ ̣p vỡ lách trẻ em đƣơ ̣c ĐTBT không mổ  Rutledge BV vùng bắ c carolina hoa kỳ 1988-1993 Tỷ lệ ĐTBT tăng từ 34% lên 46%  Robertfiller điề u tri ̣233 cas, không mổ 63%, khâu lách 10%, cắ t lách 27%  Báo cáo TS TRẦN VĂN ĐÁNG 2010 Nghiên cƣ́u 135 cas, Tỷ lệ ĐT bảo tồ n không mổ 78%, thành cơng 95% bụng ìt, khơng kèm tở n thƣơng ta ̣ng khác  Báo cáo Smith (1992), tỷ lệ thành công ĐTBTLKM 93%  Nguyễn Văn Long (2005) BV Chơ ̣ Rẫy điề u tri ̣BTLKM thành công 98%  Báo cáo chúng tôi: BN trẻ, 23 tuổ i, nhâ ̣p viê ̣n vòng 24 giờ sau chấ n thƣơng bụng kìn, Sinh hiê ̣u: Mạch 99l/p, HA 90/60 mmHG, Hct 30%, Nhịp thở 20 l/p, đƣơ ̣c chẩ n đoán vỡ lách đô ̣ III qua khảo sát lâm sàng và CĐHA BN đƣơ ̣c chỉ đinh ̣ điề u tri ̣ bảo tồn không mổ , đƣơ ̣c theo dõi sát về lâm sàng, siêu âm bu ̣ng đánh giá tiǹ h tra ̣ng lách dịch ổ bụng ngày, sau tuầ n điề u tri,̣ BN khỏe và đƣơ ̣c xuấ t viê ̣n Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 184 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Vai trò siêu âm chẩn đoán, định theo dõi kết điều trị - Siêu âm phƣơng tiện chình để thăm khám bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kìn , để phát tổn thƣơng tạng đặc, quan sau phúc mạc quan trọng diện dịch máu tự ổ bụng; - Siêu âm đƣợc xem nhƣ phƣơng tiện chẩn đốn hính ảnh có tình chất tầm sốt ban đầu đặc biệt cho bệnh nhân đa thƣơng cho bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng cần phẫu thuật ngay, nhằm điểm cho phẫu thuật viên nguồn gốc máu ổ bụng hay không mà - Do diện nhiều máu ổ bụng nhƣ quai ruột thƣờng chƣớng chấn thƣơng lách nên khả quan sát lách siêu âm có nhiều hạn chế, khả quan sát đƣờng vỡ lách thƣờng thấp Siêu âm chủ yếu tím dịch tự ổ bụng sau chấn thƣơng để hƣớng tới làm CT để chẩn đoán xác định - Một số trƣờng hợp thấy đƣợc tổn thƣơng lách trực tiếp siêu âm thí kết sử dụng để chẩn đốn vỡ lách Vai trị Chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn, định theo dõi kết điều trị: - CT cho phép thấy đƣợc gần nhƣ hoàn toàn tạng ổ bụng sau phúc mạc với hính ảnh chi tiết; thêm vào đó, CT khảo sát xƣơng chậu, cột sống thƣơng tổn khác ruột, tụy…mà phƣơng tiện chẩn đốn hính ảnh khác khó tiếp cận Với thời gian khám xét ngắn kỹ thuật tăng độ tƣơng phản thuốc cản quang, cắt lớp vi tình xoắn ốc giữ vai trò lớn việc đánh giá bệnh nhân chấn thƣơng bụng kìn -Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy CT chẩn đoán vỡ lách chấn thƣơng bụng kìn từ 96% đến 100 % - Hiện hính ảnh vỡ lách CT đƣợc xem nhƣ tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ lách chấn thƣơng bụng kìn -CT cho thấy đƣợc nhiều mức độ tổn thƣơng khác lách nhƣ: vị trì kích thƣớc đƣờng vỡ, tụ máu dƣới bao lách, tổn thƣơng đụng dập lách, chảy máu chổ vỡ lách, CT giúp phân loại tổn thƣơng lách CT giúp dự đoán đƣợc phƣơng pháp nhƣ theo dõi kết điều trị -Hính ảnh dịch cản quang khỏi lịng mạch phim CT có cản quang: gợi ý tính trạng tổn thƣơng mạch máu cịn chảy máu, lâm sàng khó tiên đốn đƣợc diễn tiến nó, tự cầm máu sau không tự cầm máu, làm cho tiếp tục máu đến hậu rối loạn huyết động trầm trọng hơn; Đây yếu tố quan trọng để dự đoán khả thất bại phƣơng pháp điều trị bảo tồn không mổ Lƣ̣a cho ̣n điề u tri ̣bảo tồ n dƣ̣a vào các tiêu chí sau:  Tuổ i dƣới 55  Huyế t đô ̣ng ho ̣c ổ n đinh ̣ ( mạch ≤ 100l/p, HA ≥100 mmHg  CT Scanner Vỡ lách đô ̣ ≤  Điể m dich ̣ siêu âm 30% V.KẾT LUẬN: 1- Chấn thƣơng lách bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp 2- CT-Scannner bụng cản quang phƣởng tiện CĐHA hiệu giúp phân đô ̣ chình xác tốn thƣơng lách 3- Điề u tri ̣bảo tồ n VLDCTBK có thể đƣơ ̣c thƣ̣c hiê ̣n tố t ta ̣i BVĐKKV Tỉnh AG 4- Bê ̣nh nhân cầ n đƣơ ̣c chăm sóc tố t , theo dõi chă ̣t chẽ về lâm sàng và siêu âm Tài liệu tham khảo: 1-Vũ Mạnh, Trầ n Văn Giang, Nguyễn Thanh Long (1995): Nhâ ̣n xét nhân 17 cas bảo tồ n vỡ lách chấn thƣơng bụng kìn bệnh viên Việt Đức 2-Trầ n Bình Giang (1996) Nghiên cƣ́u áp du ̣ng các phƣơng pháp điề u tri bảo tồ n vỡ lách chấ n thƣơng bu ̣ng kiń hoàn cảnh viê ̣t nam 3-Nguyễn Văn Long (2005) nghiên cƣ́u điề u tri ̣bảo tồ n 79 cas vỡ lách CTBK 4-Trầ n Văn Đáng (2010) Nghiên cƣ́u chẩ n đoán và điề u tri ̣bảo tồ n vỡ lách CTBK 5-David Sabiton (1997) Textbook of surgery Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 186 ... quang: Vỡ lách độ III Xuất huyết bao lách Dịch ổ bụng (++) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 183 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Điều trị : o Bệnh nhân đƣợc Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn ... bệnh nhân chấn thƣơng bụng kìn -Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy CT chẩn đoán vỡ lách chấn thƣơng bụng kìn từ 96% đến 100 % - Hiện hính ảnh vỡ lách CT đƣợc xem nhƣ tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ lách. .. o Dạ dày đại tràng góc lách bị đè đẩy… c CT-Scanner : o Chấn thƣơng bụng đụng dập gây tụ máu dƣới bao, tụ máu nhu mô lách, rách vỡ lách dẫn đến lách chức o Rách vỡ bao lách diện vùng giảm mật