TÓM tắt LUẬN văn (y dược) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết QUẢ điều TRỊ vỡ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG BỤNG kín tại BỆNH VIỆN 105

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN 105 TĨM TẮT: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị 70 BN vỡ lách chấn thương bụng kín Bệnh viện 105, rút k ết lu ận: - Biểu lâm sàng bệnh nhân chủ yếu là: mạch nhanh 100 lần/phút (51,4%), huyết áp tối đa 90 mmHg (45,7%), đau b ụng (100%), cảm ứng phúc mạc (64,3%), phản ứng thành bụng (52,9%), xây sát da vùng hạ sườn trái (52,9%) Siêu âm phát 92,9% có tổn th ương lách độ III đến độ V, 88,6% liên tục bờ lách, 81,4% có đường v ỡ lách - Chỉ định điều trị bảo tồn cho 28,6% bệnh nhân vỡ lách độ I, II ho ặc III có huyết động ổn định (trong 8,6% phải chuyển ều tr ị phẫu thu ật sau khoảng thời gian theo dõi từ 13-26 giờ); định mổ cấp cứu cho 71,4% bệnh nhân phương pháp: khâu cầm máu (21,4%), đốt ện c ầm máu (12,8%), cắt lách bán phần (2,9%), cắt lách tồn (42,9%) Th ời gian điều trị trung bình 9,0 ± 3,0 ngày; kết gần: 88,6% t ốt, 7,1% trung bình 4,3% xấu ABSTRACT: Study on the clinical, subclinical characterisctics and treatment of 70 patients with splenic rhexis in closed abdominal trauma at the 105 Hospital, conclused: - The clinical signs of patients mainly were: tachycardia 100 beats/minute (51.4%), systolic blood pressure less than 90 mmHg (45.7%), belly-ache (100%), peritoneal reflex (64.3%), abdominal wall reaction (52.9%), skin scratch of the lower left side (52.9%) Ultrasound discovered 92.9% with splenic injury from grade III to grade V, including 88.6% lost constantly shore spleen, 81.4% with splenic rhexis lines - Indicate conservation of treatment for 28.6% patients with splenic rhexis grade I, II or III and stable hemodynamic (in which 8.6% had surgical treatment after 13-26 hours observation); indicate emergency surgery for 71.4% patients by the methods: acupressure (21.4%), hemostatic galvanocautery (12.8%), partial splenectomy (2.9%), whole splenectomy (42.9%) The average treatment time was 9.0 ± 3.0 days, nearly results: 88.6% good, 7.1% average and 4.3% bad ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ lách chấn thương cấp cứu ngoại khoa th ường g ặp, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông, tai nạn sinh ho ạt tai n ạn lao động Trước đây, đa số tác giả khẳng định phương pháp nh ất điều trị vỡ lách bảo đảm an toàn cắt bỏ lách dù tổn thương m ức đ ộ nh ỏ [5] Từ Morris Bullock khẳng định vai trò lách ch ống nhiễm khuẩn, lọc máu sau nh ững phát c King Schumaker hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau cắt lách, vấn đề bảo tồn lách không mổ bảo tồn lách mổ ý, nh ất tr ẻ em người trẻ tuổi Trước đây, chẩn đoán vỡ lách chủ yếu dựa vào triệu ch ứng lâm sàng, chế chấn thương, thủ thuật chọc dò ổ bụng Ngày nay, nhờ có phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt siêu âm, chụp c l ớp vi tính chụp mạch máu cho phép đánh giá nhanh chóng, tương đối xác mức độ tổn thương lách, mức độ diễn biến chảy máu trong, tình trạng quan khác ổ bụng nên thái độ xử trí tổn th ương lách có nhiều thay đổi với hàng loạt nghiên cứu ch ỉ đ ịnh ph ương pháp điều trị: bảo tồn không mổ, bảo tồn mổ hay c b ỏ lách T ại Khoa Ngoại chung Bệnh viện 105, từ năm 2006 điều tr ị v ỡ lách ch ấn thương theo phương pháp Chúng thực đề tài nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, định kết điều trị vỡ lách ch ấn th ương bụng kín Bệnh viện 105 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 70 bệnh nhân (BN) vỡ lách chấn thương bụng kín, đ ược ch ẩn đốn điều trị Bệnh viện 105 từ tháng 1/2006-8/2010 Lo ại tr BN vỡ lách vết thương thấu bụng; có tiền sử bệnh lý liên quan đ ến lách; vỡ lách tai biến mổ sau thủ thuật khác; chấn thương có nghi ngờ tổn thương lách chưa kịp phẫu thuật t vong 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu kết hợp hồi cứu - Chẩn đoán tổn thương lách dựa lâm sàng, cận lâm sàng ho ặc qua phẫu thuật với trường hợp có mổ Phân độ tổn th ương lách theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST, 1991), có nhiều tổn th ương từ độ III trở xuống độ tổn thương lách tính tăng thêm độ: + Độ I: tụ máu bao lách 10% diện mặt lách; rách bao lách cm nhu mô + Độ II: tụ máu bao 10-50% diện mặt lách tụ máu nhu mơ đường kính cm; rách 1-3 cm sâu vào nhu mô + Độ III: tụ máu bao 50% diện mặt lách ph ồng to ra, tụ máu nhu mơ đường kính cm; vỡ khối máu tụ d ưới bao vỡ khối máu tụ nhu mô; rách cm sâu vào nhu mô tổn thương mạch nhánh + Độ IV: tổn thương mạch thùy vùng cuống lách, m ất tưới máu 25% lách + Độ V: vỡ lách hoàn toàn; tổn thương mạch cuống lách m ất tưới máu lách - Điều trị: + Điều trị bảo tồn định cho BN chấn th ương lách đ ơn thu ần (lâm sàng, siêu âm chụp cắt lớp vi tính có tổn th ương lách); ch ỉ s ố huyết học huyết động ổn định ổn định sau hồi phục th ể tích tuần hồn; khơng có tổn thương phối hợp khác ổ bụng đòi h ỏi ph ải can thiệp phẫu thuật; khối lượng máu truyền (nếu có) đơn v ị 24 giờ, trẻ em 20 ml/kg/48 Phương pháp ều tr ị: bất động BN, theo dõi mạch, huyết áp (HA), tình trạng ổ bụng; truy ền dịch, truyền máu bổ sung khối lượng máu lưu hành; cho kháng sinh d ự phòng; thăm dò siêu âm sau 24 đầu Th ời gian theo dõi sát 48 đầu, theo dõi chung 7-10 ngày + Điều trị phẫu thuật định cho BN có sốc máu n ặng đe dọa tính mạng; BN vỡ lách độ IV, độ V độ III nh ưng r ối lo ạn huy ết động; nghi ngờ có tổn thương phối hợp ổ bụng cần phải m ổ trường hợp điều trị bảo tồn thất bại Phương pháp điều tr ị: đ ốt ện cầm máu lách vỡ, khâu cầm máu lách vỡ, cắt lách bán phần toàn b ộ, xử trí tổn thương phối hợp (nếu có) - Đánh giá kết gần: + Tốt: BN ổn định, khơng có tai biến, biến chứng; hồi phục viện sau 7-10 ngày + Trung bình: BN điều trị bảo tồn có tai biến, biến ch ứng nh apxe, tụ dịch phải chọc hút, phải chuyển phương pháp ph ẫu thuật; BN ph ẫu thuật sốt kéo dài, nhiễm khuẩn vết mổ, có khoang tồn d nh ưng sau xử trí ổn định, khỏi viện vòng 21 ngày + Xấu: thời gian điều trị 21 ngày, có tai biến, bi ến ch ứng n ặng phải mổ lại để can thiệp, suy kiệt nặng sau mổ - Xử lý số liệu phần mềm EPI INFO 6.0 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung BN (n = 70): 3.1.1 Tuổi giới: - Tuổi: BN có tuổi từ 9-80 (trung bình 29,4 ± 13,8 tu ổi), l ứa tu ổi 1532 chiếm đa số (71,4%) - Giới: 54 BN nam (77%) 16 BN nữ (23%), tỉ lệ nam/n ữ 3,4/1 3.1.2 Nguyên nhân vỡ lách: Tai nạn giao thông: 48 BN (68,6%); tai nạn lao động: BN (2,9%); tai nạn thể thao: BN (2,9%); tai nạn sinh hoạt: BN (10%); bị đánh: 11 BN (15,7%) 3.1.3 Thời gian từ bị nạn đến vào viện: - Trước giờ: 10 BN (14,3%) - Sau 1-6 giờ: 39 BN (55,7%) - Sau 6-12 giờ: BN (11,4%) - Sau 12-24 giờ: BN (7,2%) - Sau 24 giờ: BN (11,4%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 3.2.1 Phân nhóm điều trị: - Điều trị bảo tồn thành công: 14 BN (20,0%) - Điều trị bảo tồn phải chuyển mổ: BN (8,6%) - Mổ cấp cứu: 50 BN (71,4%) 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng BN vào viện: - Đau bụng: 70 BN (100%) - Chướng bụng: 55 BN (78,6%) - Cảm ứng phúc mạc: 45 BN (64,3%) - Phản ứng thành bụng: 37 BN (52,9%) - Xây sát da vùng hạ sườn trái ngực trái: 37 BN (52,9%) - Mạch HA: 3.2.3 Kết siêu âm: - Dấu hiệu tổn thương lách: 62 BN (88,6%) liên tục b lách; 57 BN (81,4%) thấy đường vỡ lách; 34 BN (48,6%) gi ập nhu mô lách; 25 BN (35,7%) có máu tụ nhu mơ bao lách - Vị trí tổn thương lách: - Độ tổn thương lách đánh giá siêu âm: - Tổn thương phối hợp ổ bụng: BN (2 BN vỡ gan, BN v ỡ thận trái BN đụng giập tụy) 3.2.4 Kết chẩn đoán mổ (n = 56): - Độ tổn thương lách: BN (7,1%) tổn thương độ II; 23 BN (41,1%) độ III; 26 BN (46,4%) độ IV BN (5,4%) độ V - Vị trí tổn thương lách: tổn thương cực lách BN (14,3%), c ực lách 11 BN (19,7%), thân lách 19 BN (33,9%), rốn lách BN (10,7%), cuống lách BN (14,3%), toàn lách BN (7,1%) - Tổn thương phối hợp: BN (3,6%) vỡ gan, BN (1,8%) v ỡ d dày, BN (3,6%) vỡ thận trái, BN (3,6%) vỡ tiểu tràng BN (10,7%) đ ụng giập tụy - Phù hợp chẩn đoán tổn thương lách siêu âm m ổ: 37 BN (66,1%) phù hợp hoàn toàn, 13 BN (23,2%) phù h ợp khơng hồn tồn, BN (10,7%) khơng phù hợp 3.3 Đặc điểm điều trị: 3.3.1 Phương pháp điều trị (n = 70): 3.3.2 Biến chứng sau mổ (n = 56): - Chảy máu: BN (3,6%) - Khoang tồn dư, tràn dịch màng phổi: BN (3,6%) - Viêm tụy: BN (1,8%) - Nhiễm khuẩn vết mổ: BN (3,6%) 3.3.3 Thời gian điều trị: - Ngắn nhất: ngày - Dài nhất: 26 ngày - Trung bình: 9,0 ± 3,0 ngày 3.3.4 Kết điều trị gần (n = 70): - Tốt: 62 BN (88,6%) - Trung bình: BN (7,1%) - Xấu: BN (4,3%) BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung BN: 70 BN độ tuổi từ 9-80, nhiều lứa tuổi 15-32 (71,4%); tỉ lệ nam/nữ 3,4/1 Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương tai nạn giao thông (68,6%) Các đặc điểm phù hợp v ới nghiên c ứu c Tr ần Bình Giang [2] Phan Hải Thanh [7] 70% BN đến viện trước tính từ bị tai n ạn, có tr ường h ợp sau 30 phút, có trường hợp đến viện sau nhiều ngày b ị tai n ạn (trung bình sau giờ) 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Tất BN đến viện có biểu đau bụng, đau khu trú vùng hạ sườn trái đau lan khắp bụng, tương tự với nghiên c ứu Ph ạm Đăng Nhật (100% BN đau bụng) [4] Bùi Xuân Thái (95% BN đau b ụng) [6] Chúng thấy đau bụng triệu chứng đ ể BN đến vi ện Các d ấu hiệu kích thích phúc mạc hậu tình trạng dịch máu ổ bụng Chúng tơi gặp 64,3% BN có cảm ứng phúc m ạc, 52,9% BN có ph ản ứng thành bụng từ kín đáo đến rõ ràng Hầu hết tr ường hợp sau định phẫu thuật, mổ phát lách tổn th ương nặng, dịch máu ổ bụng nhiều Dấu hiệu xây sát da h s ườn trái, bầm tím da thành ngực, sườn lưng trái coi d ấu hiệu ch ỉ ểm tổn thương lách chấn thương bụng kín, gợi ý quan tr ọng đ ể ch ẩn đoán, đặc biệt trẻ em (52,9%) Nguyễn Quang Anh gặp dấu hiệu bầm trầy xước vùng hạ sườn trái 76,92% [1] 51,4% BN vào viện có mạch 100 lần/phút; 45,7% BN có HA t ối đa 90 mmHg, bị rối loạn huyết động, không ều tr ị can thiệp kịp thời tiến triển theo hướng xấu, làm trầm tr ọng h ơn biểu lâm sàng, chí đe dọa tử vong BN sốc máu n ặng (khơng có mạch HA) chuyển thẳng vào Khoa H ồi sức cấp c ứu Các BN sau xét nghiệm máu siêu âm, nghĩ đến tổn th ương lách m ức độ nặng nên tiến hành hồi sức tích cực, mổ cấp cứu cắt lách HA t ối đa 70 mmHg, có trường hợp vừa hồi sức vừa m ổ Theo Bjerke Scott H [9], hạ HA BN nghi ngờ chấn thương lách, đặc biệt BN trẻ mà tr ước khỏe mạnh dấu hiệu nghiêm trọng cần tiến hành cấp cứu ngoại khoa khẩn trương Tại hầu phát triển, siêu âm khám xét đ ầu tiên c ần làm cho BN chấn thương bụng kín, chụp cắt lớp vi tính ch ỉ th ực hi ện siêu âm chưa xác định rõ tổn thương Chúng siêu âm phát hình ảnh tổn thương lách trực tiếp, liên tục bờ lách gặp tỉ lệ cao (88,6%), đường vỡ lách gặp (81,4%) nh ưng có giá tr ị cao việc phân độ tổn thương tiên lượng Kết phù hợp với nhiều tác giả nước Trong số 56 BN mổ, có 92,9% tổn th ương lách độ III, IV, V, độ IV V chiếm 51,8% Đây mức độ tổn th ương n ặng, lâm sàng thể đau nhiều, dấu hiệu máu rõ, siêu âm th nhi ều dịch ổ bụng thường đồng nghĩa với định mổ kh ẩn cấp đ ể cầm máu Trong mổ thấy tổn thương thân lách chiếm tỉ lệ cao (33,9%), cực lách (19,7%), cực lách cuống lách (đ ều 14,3%) Kết phù hợp với nghiên cứu Tr ần Bình Giang [2], Đặng Trần Thanh Liêm [3], Phạm Đăng Nhật [4] Nguyễn Văn Xuyên [8] Trong mổ, phát 13 BN có tổn th ương ph ối h ợp (siêu âm trước phát trường hợp) BN không phát t ổn thương phối hợp trước mổ gồm BN vỡ tiểu tràng, BN vỡ dày, BN đụng dập tụy So sánh kết phân độ, vị trí tổn thương lách siêu âm tr ước mổ với kết mổ, chúng tơi thấy có 66,1% phù h ợp hồn tồn, 23,2% phù hợp khơng hồn tồn 10,7% không phù h ợp Nh v ậy, 89,3% BN có phù hợp phần hồn tồn v ị trí phân đ ộ t ổn thương lách Điều cho thấy siêu âm có độ tin c ậy cao vi ệc phát hình ảnh tổn thương lách hạn chế việc phân độ xác định vị trí tổn thương 4.3 Phương pháp điều trị kết quả: 4.3.1 Điều trị bảo tồn: Trong nghiên cứu này, định điều trị bảo tồn cho 20 BN (28,6%) từ 9-45 tuổi Trong trình theo dõi phải chuy ển mổ BN Trường hợp chuyển mổ sớm sau 13 theo dõi thấy m ạch nhanh 100 lần/phút, HA tối đa 90 mmHg BN bù đ ủ dịch, siêu âm lần hai thấy dịch ổ bụng nhiều trước, xét nghi ệm máu thấy số hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm rõ; mổ thấy đường vỡ ngang qua gần rốn lách, đứt nhánh tĩnh mạch lách, máu chảy, có khoảng 1200 ml dịch máu lẫn máu c ục ổ bụng BN khác mổ muộn (muộn sau 26 tính từ vào viện), qua nội soi thăm dò tổn thương lách, cầm máu dẫn l ưu h ố lách, khơng trường hợp có tổn thương tạng rỗng kèm theo k ết qu ả khả quan 14 BN cịn lại điều trị bảo tồn thành cơng Chúng tơi nh ận th phát có dịch tự siêu âm ổ bụng với số lượng trung bình, lâm sàng ổn định, khơng có rối loạn huyết đ ộng có th ể ều tr ị bảo tồn thành công với lách vỡ độ III Nhiều tác gi ả có nh ận xét tương tự [1], [10] 4.3.2 Điều trị phẫu thuật: Mổ 56 BN (71,4%), mổ mở 50 BN (có định mổ sau vào viện), mổ nội soi BN Phương pháp mổ gồm: khâu lách cầm máu (21,4%), đốt điện cầm máu tăng cường spongel (12,8%), c lách bán phần (2,9%), cắt lách toàn (42,9%) Cắt lách toàn chi ếm tỉ lệ cao, thực trường hợp vỡ lách độ IV-V, ổ b ụng có nhiều dịch máu lẫn máu cục 4.3.3 Kết điều trị sớm: - Thời gian điều trị trung bình 9,0 ± 3,0 ngày Một số tr ường h ợp viện sau ngày BN m ổ nội soi c ầm máu lách v ỡ BN ều tr ị dài ngày (26 ngày) trường hợp vỡ lách độ IV kèm theo v ỡ m ặt sau dày, rách đại tràng ngang - Biến chứng gặp BN chảy máu sau mổ phải mổ lại lần hai; BN tràn dịch màng phổi trái có khoang tồn dư hoành trái, đ ều bi ểu ngày thứ sau mổ; BN nhiễm khuẩn vết mổ, BN tốc vết mổ ngày thứ 10 sau cắt lách toàn bộ, phải mổ lại khâu vết mổ - Kết sớm: 62 BN (88,6%) có kết tốt, viện tình trạng sức khỏe ổn định gần bình thường; BN (7,1%) k ết qu ả trung bình, BN tràn dịch khoang màng ph ổi trái, khoang t ồn d hoành trái, BN nhiễm khuẩn vết mổ ph ải ều tr ị lý liệu k ết hợp, BN sốt cao kéo dài đến ngày thứ sau m ổ; BN (4,3%) có k ết qu ả xấu phải mổ lại, BN mổ lại cắt lách sau khâu lách cầm máu th ất bại, BN mổ lại tốc vết mổ KẾT LUẬN Nghiên cứu chẩn đoán điều trị 70 BN vỡ lách ch ấn th ương bụng kín Bệnh viện 105, chúng tơi rút kết luận: - BN nam gặp nhiều BN nữ (tỉ lệ nam/nữ 3,4/1), hay g ặp lứa tuổi 15-32 (71,4%); nguyên nhân tai n ạn giao thông (68,6%) - Triệu chứng lâm sàng thường gặp mạch nhanh 100 lần/phút (51,4%), HA tối đa 90 mmHg (45,7%), đau bụng (100%), cảm ứng phúc mạc (64,3%), phản ứng thành bụng (52,9%), xây sát da vùng hạ sườn trái (52,9%) Siêu âm phát 92,9% BN có t ổn th ương lách độ III-V, 88,6% liên tục bờ lách, 81,4% có đ ường v ỡ lách - Chỉ định điều trị bảo tồn cho 28,6% BN vỡ lách độ I, II, III có huy ết động ổn định (8,6% phải chuyển mổ sau thời gian theo dõi từ 13-26 gi ờ) Chỉ định mổ cấp cứu cho 71,4% BN phương pháp: khâu c ầm máu (21,4%), đốt điện cầm máu (12,8%), cắt lách bán phần (2,9%), cắt lách toàn (42,9%) - Thời gian điều trị trung bình 9,0 ± 3,0 ngày, kết gần có 88,6% tốt; 7,1% trung bình 4,3% xấu TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Quang Anh, Trương Anh Mậu CS (2007 ), “Điều trị bảo tồn chấn thương lách Bệnh viện Nhi đồng 2”, Tạp chí Ngoại khoa, 2007 Trần Bình Giang (2001), Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thương Bệnh viện Việt Đức, Luận án tiến sĩ y học Đặng Trần Thanh Liêm (2004 ), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm điều trị phẫu thuật vỡ lách chấn thương bụng kín , Luận văn thạc sĩ y học 4 Phạm Đăng Nhật (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tổn thương lách chấn thương bụng kín t ại Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Đức Ninh (2001), Bệnh học ngoại khoa sau đại học (tụy, lách), Nhà xuất Khoa học Kỹ thuật, Hà Nội, tr 165-216 Bùi Xuân Thái (2006), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị vỡ lách chấn thương bụng kín B ệnh viện 211, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II Phan Hải Thanh, Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2006), Chỉ định kết điều trị bảo tồn không mổ tổn thương lách chấn thương bụng kín, Tạp chí Y học thực hành, số 491, tr 88-93 Nguyễn Văn Xuyên (2005 ), Tình hình chẩn đốn điều trị vỡ lách đa chấn thương Bệnh viện 103, Tạp chí Y dược học quân sự, số 5, tr 102-107 Bjerke Scott H (2009), Splenic rupture emedicine medscape com /article/432823-overview 10 Hara K, Yoshida H et al (2009), Successful management of a symptomatic splenic artery aneurysm with transcatheter embolization, J Nippon Med Sch Dec., 76 (6): 308-18  ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm điều trị phẫu thuật vỡ lách chấn thương bụng kín , Luận văn thạc sĩ y học 4 Phạm Đăng Nhật (2002), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị. .. ấn thương theo phương pháp Chúng thực đề tài nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, định kết điều trị vỡ lách ch ấn th ương bụng kín Bệnh viện 105 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... Hà Nội, tr 165-216 Bùi Xuân Thái (2006), Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị vỡ lách chấn thương bụng kín B ệnh viện 211, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II Phan Hải Thanh,