XUẤT HUYẾT nội DO CHẤN THƯƠNG BỤNG kín (BỆNH học NGOẠI)

XUẤT HUYẾT NỘI DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày cách theo dõi bệnh nhân xuất huyết nội chấn thương (XHN/CT) Trình bày đặc điểm chấn thương bụng hay vỡ tạng đặc Trình bày nguyên tắc xử trí ĐẠI CƯƠNG Chấn thương bụng kín: tổn thương vùng bụng mà thành bụng không bị thủng Chấn thương bụng kín thường gây vỡ tạng đặc (gan, lách, thận) đưa đến xuất huyết nội NGUYÊN TẮC THEO DÕI Thăm khám toàn diện (± TT nhiều quan!) Thăm khám nhiều lần, cách 15-30 phút, người nhóm người:  đau phản ứng phúc mạc khu trú hay lan dần khắp bụng  gồng cứng bụng viêm phúc mạc toàn diện  thay đỗi mạch, huyết áp , tình trạng sốc Khi nghi ngờ, theo dõi đến 72 Không dùng thuốc giảm đau, nhóm phiện (Morphin, Dolargan ) chưa có chẩn đốn xác định TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Hội chứng xuất huyết nội : 1.Mạch nhanh, nhỏ Bệnh nhân thở nhanh, nông; da lạnh 2.Huyết áp tụt dần dao động (khi có truyền dịch) Tụt huyết áp thay đổi tư dấu hiệu xuất huyết nội Mất 30-40% thể tích máu đưa đến tụt huyết áp nặng (HATTh: 60-70mmHg) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khám bụng:  vùng đau cố định, thường xuyên có mặt qua nhiều lần thăm khám  Đau tổn thương nội tạng (liên tục, ngày tăng, lan dần) ≠ đau thành bụng (đau cố định, không lan) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Khám bụng: • Có thể đau lói lên bả vai vỡ gan vỡ lách – gõ đục triền hông phải trái, vùng đục di động theo tư • Bụng chướng hơi, nhu động ruột giảm • Thăm trực tràng hay âm đạo: túi căng, đau TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Chú ý: khoảng 40% xuất huyết nội khơng có biểu lâm sàng lần thăm khám đầu tiên, việc thăm khám định kỳ thường xuyên quan trọng CẬN LÂM SÀNG Chọc dò ổ bụng (4 điểm điểm): 80% hút máu không đông (0,1ml máu đủ giúp chẩn đoán xác định) CẬN LÂM SÀNG Chọc dò ổ bụng  Nguy chọc thủng ruột gần khơng đáng kể mạc ruột trơn láng, lỗ thủng kim bít lại nhanh chóng  Tránh chọc dị ổ bụng (1) có sẹo mổ cũ (2) ruột chướng nhiều  Nếu dùng kim luồn bơm khoảng 500ml dịch vào ổ bụng hút ra, tỉ lệ chẩn đoán 90%  Cận lâm sàng:  XQ  Siêu âm  CT scan  MRI  Nội soi ổ bụng chẩn đoán Phân độ vỡ lách hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ (1994) Độ vỡ Dạng tổn thương Mô tả tổn thương I Khối máu tụ Vết rách vỡ Dưới bao < 10% bề mặt Rách bao < 1cm sâu vào nhu mô II Khối máu tụ Vết rách vỡ Độ vỡ Dưới bao < 10 - 50% bề mặt, nhu mô < 5cm ĐK III Khối máu tụ Vết rách vỡ Dưới bao > 50% bề mặt lan tỏa, vỡ máu tụ bao hay máu tụ mô > 3cm sâu vào nhu mô hay ảnh hưởng đến m máu lách IV Vết rách vỡ Rách ảnh hưởng đến mạch máu phân thùy hay rốn lách gây gián đoạn tuần hoàn rộng > 25% lách V Vết rách vỡ Mạch máu Lách vỡ nát hoàn toàn T/thương m/ máu rốn lách làm gián đoạn tuần hoàn lách III Các phương pháp điều trị: Phẫu thuật cắt lách: Được định cho trường hợp sau:  Vỡ lách gây xuất huyết nội với lượng máu nhiều, BN có shock có nguy gây tử vong  Lách vỡ độ V  Thương tổn phối hợp khác ổ bụng nặng nề có nhiều yếu tố nhiễm trùng  Lách bệnh lý, lách to xơ gan, BN có RL đơng máu  Điều trị bảo tồn thất bại (gồm bảo tồn lách không mổ, khâu lách cắt lách bán phần) III Các phương pháp điều trị: Bảo tồn lách theo dõi không mổ: a Chỉ định:       Chỉ có tổn thương lách đơn Vỡ lách độ I, II (theo khảo sát CT- scan) Bệnh nhân có sinh hiệu ổn, khơng có sốc truyền dịch Bệnh nhân tỉnh táo khơng có rối loạn đơng máu Khám bụng khơng có dịch ổ bụng lượng ít, khơng có viêm phúc mạc Bệnh nhân tuổi < 55, thương tổn nhu mơ ít, lượng máu ổ bụng 300ml III Các phương pháp điều trị: b Điều trị:  Bệnh nhân nhập viện, nằm yên giường, đặt sonde dày để giải áp, theo dõi  Khám lâm sàng - 6h, đo Hct, chụp CT - scan sau 48 - 72h BN có nhịp tim tăng nhẹ Hct giảm nhẹ  Cần thiết chuyển phẫu thuật có chứng chảy máu dai dẳng từ lách (Hct giảm dần, siêu âm ghi nhận dịch nhiều hơn…)  Tổn thương lách lành 8-12 tuần, hoạt động bình thường chơi thể thao sau - tháng Sau mổ:  Duy trì sonde dày, sonde tiểu  Theo dõi M, HA ổn định, niêm ấm, nước tiểu > 50ml/h Trường hợp nặng đặt CVP theo dõi Điều chỉnh điện giải theo Ion đồ  Nuôi dưỡng dịch truyền hàng ngày:     Ringerlactat 500ml x chai TTM L giọt / phút Glucose 5% 500ml x chai TTM L giọt /phút Glucose 30% x2 chai truyền XV giọt /phút Aminoplasma lipofuldin truyền luân phiên cho ngày sau Sau mổ:  Kháng sinh:  Ceftriaxone 1g x lọ TMC dùng từ 5-7 ngày, cần đổi kháng sinh đường uống tiếp ngày  Giảm đau sau hậu phẫu: Perfalgan 1g x lọ truyền C giọt/ phút 2-3 ngày sau mổ  Chăm sóc hậu phẫu: Vệ sinh cá nhân, thay băng, tập vận động sớm, rút sonde tiểu, sonde dày, ống dẫn lưu theo định, cắt sau ngày Xin chân thành cám ơn CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 1- Vết thương thấu bụng hoả khí bạch khí thường gây thủng tạng rỗng tạng đặc do: a- vết thương thường khu trú vùng bụng b- lực tổn thương mạnh chấn thương kín c- tạng rỗng chiếm khoảng không gian ổ bụng nhiều tạng đặc d- a c 2- Không nên dùng thuốc giảm đau chưa có chẩn đốn theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng kín vì: a- gây nghiện b- bệnh nhân thấy bớt đau không đồng ý mổ c- làm triệu chứng lâm sàng khiến thăm khám khó mổ trễ d- gây tụt huyết áp 3- Dấu hiệu sau chứng tỏ máu chảy ổ bụng: a- huyết áp tụt dần trình theo dõi b- huyết áp dao động (tăng tạm thời truyền dịch nhanh tụt xuống truyền chậm lại ngưng truyền) c- tụt huyết áp thay đỗi tư d- Cả câu 4- Chọc dò ổ bụng đặc biệt có giá trị tình sau đây: a- X quang không thấy tự ổ bụng b- Siêu âm không phát dịch ổ bụng c- Bệnh nhân không đủ tiền chụp cắt lớp điện tốn (CT scan) d- Bệnh nhân mê chấn thương sọ não 5- Một bệnh nhân té xe bị tay lái xe gắn máy đập vào vùng thượng vị, đau khu trú vùng thượng vị lói sau lưng, X quang không thấy tự ổ bụng có viền quanh thận phải Chẩn đốn : a- chấn thương tụy b- vỡ tá tràng sau phúc mạc c- vỡ mặt sau dày d- vỡ đại tràng ngang 6- Một bệnh nhân bị đạn bắn thủng bụng, mổ phẫu thuật viên thám sát thấy bệnh nhân bị thủng ruột non khoảng 20 lỗ rãi rác từ cách góc Treitz 30cm đến cách góc hồi manh tràng 50cm, bờ lỗ thủng gọn Cách xử trí hợp lý là: a- khâu tất lỗ thủng b- cắt bỏ đoạn ruột non có chứa lỗ thủng , nối hai đầu ruột đoạn ruột cắt bỏ c- đưa đoạn ruột thủng ổ bụng d- khâu lỗ thủng, đưa hỗng tràng lỗ thủng ổ bụng 7- Vết thương đại tràng thường xử trí khâu lại đưa làm hậu mơn nhân tạo Là vì: a- phân vi trùng dễ gây nhiễm trùng bục chỗ khâu nối b- đại tràng cố định nên khâu nối dễ bị căng bục c- nuôi dưỡng mạch máu đại tràng không tốt ruột non d- tất lý 8- Có thể khâu nối lọai vết thương đại tràng no sau đậy: a- lỗ thủng đơn độc, gọn ơo đạn bắn đại tràng sigma b- lỗ thủng đơn độc, gọn ơo dao đâm manh tràng c- lỗ thủng nhỏ trái nổ trực tràng phúc mạc d- vỡ đại tràng trái tai nạn giao thông có 9- Thời gian đóng hậu mơn nhân tạo bệnh nhân chấn thương bụng kín có vỡ đại tràng: a- nên thực sớm tốt (trong thời gian nằm viện) để tránh rối loạn nước điện giải b- nên thực thời gian nằm viện bệnh nhân vừa hết nhiễm trùng vết mổ c- nên thực sau 4-8 tuần (tổng trạng hơn, qua giai đoạn nhiễm trùng, chỗ khâu nối bên lành) d- nên thực sau 3-6 tháng 10- Xử trí vỡ lách: a- Cắt lách cách xử trí tốt vỡ phức tạp b- khâu lách vết rách gọn cực lách c- cắt lách bán phần dập phần lách không ảnh hưởng đến rốn lách d- câu Đáp án d a c d d b d c b 10 d Xin chân thành cám ơn ... bệnh nhân xuất huyết nội chấn thương (XHN/CT) Trình bày đặc điểm chấn thương bụng hay vỡ tạng đặc Trình bày nguyên tắc xử trí ĐẠI CƯƠNG Chấn thương bụng kín: tổn thương vùng bụng mà thành bụng không... đoán sang thương ổ bụng  khó triển khai cấp cứu, bệnh nhân bị đa thương CẬN LÂM SÀNG Nội soi ổ bụng chẩn đoán áp dụng nhiều bệnh viện cấp cứu chấn thương vết thương bụng bệnh nhân có huyết động... SÀNG Hội chứng xuất huyết nội : 1.Mạch nhanh, nhỏ Bệnh nhân thở nhanh, nông; da lạnh 2 .Huyết áp tụt dần dao động (khi có truyền dịch) Tụt huyết áp thay đổi tư dấu hiệu xuất huyết nội Mất 30-40%