Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trên bệnh nhi có tổn thương gan, lách do chấn thượng bụng kín

1 đặt vấn đề Gan lách hai tạng đặc nằm ổ phúc mạc Trong gan chiếm hết vùng vòm hồnh phải phần sang bên trái lách nằm trọn vẹn vòm hồnh trái Do cấu tạo chứa đầy máu nên gặp chấn thương bụng kín làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột tác động trực tiếp, gan lách hai tạng dễ bị tổn thương so với tạng khác ổ bụng Mức độ tổn thương tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vị trí tác nhân, tư bệnh nhân, biểu từ đơn giản đụng giập - tụ máu bao, đến nặng vỡ - chảy máu vào ổ phúc mạc trầm trọng giập nát, đứt cuống gan lách Đa số chấn thương bụng xảy trẻ em nh hệ chấn thương đụng giập, thường liên quan đến tai nạn xe cộ, rơi từ cao xuống xô sát sinh hoạt Trong thời kỳ phát triển chung kinh tế - xã hội, mật độ phương tiện tham gia giao thông không ngừng tăng lên, lý khách quan làm tăng lên vụ tai nạn giao thơng nói chung làm tăng tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương gan - lách chấn thương bụng kín nói riêng Điều trị tổn thương gan - lách chấn thương bụng kín trước chủ yếu phẫu thuật xử trí tổn thương [30], năm gần đây, nhờ tiến y học đại, cụ thể thành công nhà khoa học Upahyaya Simpson Bệnh viện Nhi Toronto (Canada) điều trị chấn thương lách không mổ từ năm 1968 đặt móng cho điều trị khơng phẫu thuật trước tiên tổn thương lách, sau mở rộng tổn thương gan CTBK [9], [29] Chẩn đoán chấn thương gan - lách trẻ em khơng khó, thái độ xử trí lại có điểm khác biệt quan trọng [29] Ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu chấn thương gan lách người lớn, nghiên cứu trẻ em Ýt Bệnh viện Nhi Trung ương sở ứng dụng điều trị không phẫu thuật cho CT gan, lách từ năm 2000 Xuất phát từ thực tế trên, thực nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương gan, lách chấn thương bụng kín 2- Đánh giá kết điều trị phẫu thuật không phẫu thuật bệnh nhi có tổn thương gan, lách chấn thương bụng kín bệnh viện Nhi Trung ương Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược giải phẫu gan lách 1.1.1 Giải phẫu gan 1.1.1.1 Vị trí Gan tạng đặc biệt, đơn nhất, nằm khoang bụng, vùng sườn phải thượng vị, nằm tầng mạc treo đại tràng ngang Gan phúc mạc bao bọc mét bao xơ gọi bao gan (bao Glisson), bao gan thông trực tiếp với ổ phúc mạc Khi gan vỡ máu chảy qua bao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu ổ bụng [8],[15] 1.1.1.2 Hình dạng liên quan Gan gồm có mặt thuỳ: - Mặt trước trên: Được che lấp thành ngực, hoành, qua hoành liên quan đến màng phổi, phổi, màng tim tim Phần lớn gan che phủ vòm hồnh bên phải, gan lên tới khoang liên sườn - [8], [15] - Mặt dưới: Còn gọi mặt tạng gồm có cuống gan, túi mật, phía trái có đoạn bụng thực quản áp vào, phần lại liên quan với dày, tá tràng, góc đại tràng phải, thận phải, tuyến thượng thận phải - Mặt sau: Gồm phần liên quan ngực bụng Phần ngực liên quan với túi màng phổi phải, phần bụng mặt dính trực tiếp với hồnh nên vào gan trực tiếp mà không cần mở vào ổ bụng màng phổi [33], [35] - Gan có hai thuỳ gồm thuỳ phải (chiếm 70% nhu mô) thuỳ trái 1.1.1.3 Màu sắc kích thước Gan có mầu nâu sẫm, chứa đầy máu nên dễ vỡ, chiều ngang 28cm, chiều trước sau 16cm, chiều cao 8cm, nặng khoảng 2.300gr (ở người sống) [15] Hình 1.1: Giải phẫu mặt trước mặt gan [8] 1.1.1.4 Các phương tiện giữ gan Gan cố định vào thành bụng nhờ dây chằng, nếp phúc mạc Dây chằng vành cố định mặt gan vào mặt mặt bên hoành, phần tận hai phía tạo thành hai dây chằng tam giác Dây chằng liềm dây chằng tròn cố định mặt trước gan vào thành bụng trước [14], [16], [33], [35], [72] Ngồi mạc nối nhỏ nối mặt gan với bờ cong nhỏ dày tĩnh mạch chủ gắn chặt vào mặt sau gan 1.1.1.5 Phân bố mạch máu thần kinh Hình 1.2: Các động mạch gan, tuỵ, tá tràng lách [8]  Động mạch gan Động mạch gan chung nhánh tách từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ đầu tuỵ, quặt lên mạc nối nhỏ, nằm bên trái ống mật chủ trước tĩnh mạch cửa, sau tách động mạch vị - tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng Sau đó, tách động mạch môn vị vào rốn gan chia hai nhánh động mạch gan phải động mạch gan trái Từ động mạch gan phải cho động mạch túi mật, động mạch phân thuỳ trước động mạch phân thuỳ sau Động mạch gan trái cho động mạch phân thuỳ động mạch phân thuỳ trái [3], [4], [14], [21], [27], [33], [35]  Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa hợp tĩnh mạch mạc treo tràng thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng dưới, dài khoảng - 8cm, cấp 75% lượng máu 50% lượng oxy cho gan Tĩnh mạch cửa chạy rốn gan nằm sau ống mật chủ động mạch gan chia thành hai nhánh phải trái Nhánh phải ngắn gồm hai nhánh phân thuỳ trước phân thuỳ sau Nhánh trái dài to vào rãnh rốn gan tạo thành xoang rốn tĩnh mạch [14], [16], [21], [27], [33], [35]  Tĩnh mạch gan Hội lưu tĩnh mạch gan gồm tĩnh mạch gan Đó tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gán trái Tĩnh mạch gan phải to nhất, nhận máu từ HPT VI, VII VIII Tĩnh mạch gan nhận máu từ HPT V, tĩnh mạch gan trái nhận máu từ HPT II, III IV Thường tĩnh mạch gan trái hợp lại thành thân chung để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, riêng tĩnh mạch HPT I thường đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ nhánh nhỏ [3], [4], [14], [27], [72]  Bạch huyết gan Bạch huyết gan xuất phát từ khoảng cửa gan đổ vào hệ thống bạch huyết quanh nhánh tĩnh mạch cửa gan Xung quanh ống mật có hệ bạch huyết, chúng đổ vào hệ bạch huyết gan ống mật chủ tĩnh mạch cửa đổ chung vào hạch thân tạng vào bể bạch huyết Bloquet, số ống khác chạy dọc theo tĩnh mạch gan qua vòm hồnh đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ [14], [16], [27] 1.1.1.6 Đường dẫn mật Sự phân bố đường mật gan liên quan chặt chẽ với động mạch gan tĩnh mạch cửa Cả thành phần hợp chung với tạo cuống gan Đường mật bắt nguồn từ vi quản mật nằm quanh tế bào gan, hợp lại thành tiểu quản mật Từ tiểu quản mật hợp lại với thành đường dẫn mật lớn để tạo ống HPT ống phân thuỳ Èng phân thuỳ trước ống phân thuỳ sau hợp với tạo thành ống gan phải, ống phân thuỳ ống phân thuỳ trái hợp với tạo ống gan trái Thuỳ đổ thẳng vào ống gan phải trái Èng gan phải ống gan trái hợp với tạo ống gan chung rốn gan Èng gan chung thường dài từ - 1,7cm, sau gặp ống túi mật hợp với thành ống mật chủ, xuống bên phải động mạch gan chung, trước tĩnh mạch cửa sau khóc I tá tràng, tới khúc II tá tràng hợp với ống tuỵ đổ vào lòng tá tràng nhú tá lớn qua thắt oddi [3], [14], [16], , [25], [27], [33], [35], [41] Hình 1.3: Sự phân bố mạch máu đường mật gan [8] 1.1.1.7 Phân chia phân thùy gan Hiện giới có nhiều cách phân chia phân thuỳ gan chúng tơi xin trình bày phương pháp phân chia phân thuỳ gan theo Tôn Thất Tùng, phương pháp phân chia áp dụng rộng rãi Cách phân chia chủ yếu dựa vào mốc tĩnh mạch gan Chúng đánh dấu rãnh (khe), mặt chúng mặt phẳng xem Ýt chảy máu phẫu thuật Hình 1.4: Giải phẫu phân thuỳ hạ phân thuỳ gan [8] * Các khe gan: Khe giữa: Chia gan làm hai phần cân xứng độc lập với nhau, phần có cuống gan riêng Khe mặt phẳng chạy từ túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, chỗ vào tĩnh mạch gan trái Mặt phẳng hợp với mặt phẳng ngang góc 60 0- 800 mở phía trái (tuỳ theo tác giả) Ở mặt gan, mặt phẳng chia giường túi mật làm hai phần nhau, bước qua nhánh phải cuống gan cắt ngang vùng đuôi thuỳ Spiegel để đến tĩnh mạch chủ Trong khe có tĩnh mạch gan chia gan làm hai phần gan phải gan trái [13], [14], [27] Khe rèn: Còn gọi khe cửa rốn, khe thể mặt gan, chỗ bám dây chằng liềm Nó hợp với mặt gan góc 450 mở bên trái Đầu trước dây chằng tròn, đầu sau ống Arantius Ở Ýt mạch máu nhu mô mỏng, người ta thường qua để cắt thuỳ gan trái [27], [33] Khe bên phải: Bắt đầu từ điểm góc gan phải bờ phải giường túi mật kết thúc nơi tĩnh mạch gan đổ vào TMCD Ở mặt gan, song song với bờ phải gan, cách bờ chừng hai khốt ngón tay Ở mặt gan, qua đầu rãnh ngang rốn gan qua vùng thuỳ Spiegel Theo Gans, thường thay đổi: tĩnh mạch túi mật đổ tĩnh mạch phân thuỳ trước gần bờ phải hơn, tĩnh mạch túi mật đổ tĩnh mạch phân thuỳ sau gần bê túi mật Khe rèn chia gan phải làm hai phân thuỳ: phân thuỳ trước phân thuỳ sau, khe có tĩnh mạch gan phải [27], [33] Khe bên trái: Đi theo đường chéo từ bờ trái TMCD tới bờ trước gan - điểm đường nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác trái Khi thuỳ trái nhỏ, thường đường ngang Khe chia thuỳ trái thành HPT II HPT III Trong khe có tĩnh mạch gan trái [27], [33] 10 Ảnh 1.1: Giải phẫu khe gan [27] 81 kiến nghị - Những tổn thơng gan, lách độ III, IV trớc phải mổ thỡ giữ lại để điều trị bảo tồn - Tiêu chuẩn điều trị bảo tồn: + Sau hồi sức tích cực (bằng truyền dịch, truyền máu), huyết động trở lại ổn định (HATT đạt ≥ 80mmHg) + Bệnh nhi có Hb ≥ 70g/l + Khơng có thủng tạng rỗng kèm theo - Chỉ định chuyển phẫu thuật đtbt thất bại, dựa vào: + Hct giảm < 25% Mạch nhanh >125 l/p + HATT tụt < 80mmHg (sau truyền dịch keo, máu…) + Có thủng tạng rỗng kèm theo Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT Nguyễn Mậu Anh (1974) : "Vết thương chạm thương kín gan, phân tích 114 trường hợp" Luận văn chuyên khoa 2- Đại học Y Hà Nội Tôn Thất Bách, Lê Cao Đài, Đặng Hanh Đệ, Vương Hùng, Đỗ Kim Sơn, Đồng Sỹ Thuyên (1993): "Ngoại khoa - Sách bổ túc sau đại học" NXB Y học, tr 200-207 Tôn Thất Bách, Trịnh Hồng Sơn (1998): "Nghiên cứu giải phẫu TM gan đổ vào TMCD, ứng dụng cắt gan, tạo hình TM gan ghép gan" Y học thực hành số 3, Hà nội, tr 37-41 Tôn Thất Bách, Trịnh Hồng Sơn, Weillon F, Jaec.D (1998): "Một cách xếp loại phân bố biến đổi giải phẫu đường mật qua 130 ca chụp đường mật ứng dụng cắt ghép gan" Tạp chí Ngoại khoa tập 28, Hà nội, tr 15-21 Nguyễn Trinh Cơ (1987): "Cấp cứu Ngoại khoa" NXB Y học Tập III, tr 145-146 Hồng Đình Cầu (1990) : "Phẫu thuật thực hành" Nhà xuất y học : 173-185 Đặng Hanh Đệ, Vương Hùng (1987) : "Cấp cứu Ngoại khoa" NXB Y học, tr 93-99 Frank H Netter MD: " Atlas giải phẫu người" Nhà xuất y học Trần Bình Giang (1996): "Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn lách chấn thương hoàn cảnh Việt Nam" Luận văn Thạc sĩ Y học Hà Nội 10 Trần Bình Giang (2001) : "Nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thương BV Việt Đức" Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà nội 11 Phạm Văn Hạt (1942): "Vỡ Lách" Luận án Y khoa Hà nội 12 Nguyễn Thế Hồng (1996) : "Góp phần nghiên cứu chẩn đốn điều trị vỡ lách chấn thương bụng kín" Luận án thạc sĩ khoa học y dược 13 Nguyễn Quốc Hùng (2002): "Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật tổn thương gan chấn thương bụng kín bệnh viện Việt Đức (từ 1/1999-8/2001)" Luận văn Thạc sĩ Y học Hà Nội 14 Dương Trọng Hiền (1998): "Nghiên cứu yếu tố đánh giá, phân loại tiên lượng mức độ nặng, tử vong bệnh nhân chấn thương gan bệnh viện Việt Đức" Luận văn tôt nghiệp BSNT Đại học Y Hà hội 15 Đỗ Xuân Hợp (1985): "Giải phẫu Bụng" NXB Y học, tr 176-185 16 Đỗ Xuân Hợp, (1985) : "Gan" Giải phẫu bụng NXB Y học 17 Lê Nhật Huy (2006): "Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị vỡ tạng đặc chấn thương bụng kín bệnh viện Việt Đức" Khoá luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa khoa 2000 - 2006 18 Nguyễn Thanh Long (2001): "Giá trị phương pháp chọc rửa ổ bụng chẩn đốn chấn thương bụng kín nhân 208 trường hợp" Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, BV Việt Đức Hà nội tr 61-65 19 Nguyễn Thanh Long, Đỗ Đức Vân (1986): "Giá trị phương pháp chọc rửa ổ bụng chẩn đoán cấp cứu bụng" Ngoại khoa 1986, tr 106-113 20 Nguyễn Lung, Đoàn Thanh Tùng (1986), "Phẫu thuật bảo tồn vỡ lách chấn thương", Ngoại khoa, 6, tr 6-8 21 Nguyễn Văn Mão (1975): "Vì gan chấn thương, chẩn đốn xử trí" Luận văn tốt nghiệp BSNT Đại học Y Hà nội 22 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2007): "Hiệu điều trị không phẫu thuật trẻ em bị tổn thương lách chấn thương tù", Tạp chí Nghiên cứu Y học - Phụ trương 55 (6), tr 46-51 23 Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2007): "Tổn thương gan chấn thương tù trẻ em: Vai trò điều trị không phẫu thuật" Ngoại khoa sè 5, tr 6-10 24 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Kim Bình, Phạm văn Bình, Dương Trọng Hiền, Lê Tư Hồng, Hồng Long, Nguyễn Phúc Cương (1996): "Tổn thương gan bệnh nhân tử vong chấn thương" Kỷ yếu cơng ttrình nghiên cứu khoa học, Đại học Y Hà nội 25 Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Đỗ Đức Vân, Dương Trọng Hiền (1996) : "Chấn thương vết thương gan-phân loại mức độ tổn thương, chẩn đoán, điều trị" Báo cáo hội nghị Ngoại khoa Hà nội 26 Phạm Minh Thông, Vũ Long (1994): "Vai trò siêu âm chẩn đốn chấn thương lách" NXB Y học, 3, tr 24-27 27 Tôn Thất Tùng (1971) : "Những sở phẫu thuật cắt gan" Cắt gan; Nhà xuất Y học, tr 4-80 28 Đỗ Đức Vân (11/1994) : "Tổng quan cấp cứu bụng" 29 Phạm Anh Vũ cộng (2006): "Điều trị chấn thương lách trẻ em: Kinh nghiệm bệnh viện trung ương Huế" www.ngoaibung.com/Tailieukithuat/CT _ LACH.doc 30 Y học Thành phố Hồ Chí Minh (2008): "Kết sớm điều trị bảo tồn vỡ lách chấn thương" Tập 12- sè TIẾNG ANH 31 Alonso M., Brathwaite C., Garcia V., et al (2000): "Practice management guidelines for the non operative management of blunt injury to the liver and spleen" EAST Practice Management Guilines Work Group 32 Ballinger W (1974): "Management of liver trauma" West J Med; 121 (4): 329-32 33 Barry D (1971): "Liver" Ann Surg; (5) 421-17 34 Becker H., Markus PM (1994): "Bile duct lesions in liver trauma" Chirurg; 65 (9): 766-774 35 Blaisdell J (1993): "Injury to the liver and extra hepatic duct" Abdominal trauma; 40: 160-189 36 Bond PC (1996): "Nonoperative management of blunt hepatic injury in children" Ann Surg; 233 No3 : 286-289 37 Brotman S., Oliver G (1984): "The treatment of 179 blunt traumainduced liver injury in a statewide trauma center", Am Surg; 50 (11): 603-608 38 Cachecho R., Clas D (1998): "Evolution in the management of the complex liver injury at a Level I trauma center" J Trauma; 45(1): 79-82 39 Dixon JA., Miller F., Mc Closkey D (1980): "Anatomy and technique in segmental splenectomy" Surg Gyn Obster; 150: 516-520 40 Dobremez E (2006): "Complications Occurring During Conservative Management of Splenic Trauma in Children" Pediatr Surg; 16: 166-170 41 Donal F (1992): "Liver injury" Current surgical therapy ; 4: 844-849 42 Feliciano DV (1992): "Surgical for liver trauma" Surg Clin North Am; 69(2) : 273-284 43 Feliciano DV., Bitondo CG., Mattox KL (1985): "A four years experience with splenectomy versus splenorraphy" Ann Surg; 201: 568 - 575 44 Giss SR., Dobrilovic N., Brown RL., et al.(2006 Aug): "Complications of nonoperative management of pediatric blunt hepatic injury : Diagnosis, management and outcomes" J Trauma; 61(2): 334-9 45 Gross M., Lynch F., Canty TSr., et al (1999 May): "Management of pediatric liver injury: a 13-year experience at a pediatric trauma center" J Peditr Surg; 34(5): 811-6 46 Hall JR., Reyes HM., Meller JL., et al (1996 Jan): "The outcome for children with blunt trauma best at a pediatric trauma center" J Pedatr Surg; 31(1): 72-6; discussion 76-7 47 Halper B, Alden ZA (1964): "Accessory spleens in or at the tail of the pancreas" Arch Pathol; 77: 652-654 48 Hollands ST (1991): "Nonoperative management of blunt liver injury" Br J Surgery; 78(12): 968-972 49 Holmes JH 4th, Wiebe DJ., Tataria M., et al (2005 Dec): "The failure of nonoperative management in pediatric solid organ injury : a multiinstitutional experience" J Trauma; 59(6): 1309-13 50 Hummaida T (2003May): "Abdominal trauma in children Experience at Madina Maternity and Children Hospital, Saudi Arabia" Saudi Med J; 24(5 Suppl): S56 51 Krige J., Bornman PC (1992): "Therapeutic perihepatic packing in complex liver trauma" Br J Surg; 79 (1): 43-46 52 Krige JE., Borman PC (1997): "Liver trauma in 446 patients" S Afr J Surg; 35(1): 10-15 53 Leinwand MJ., Atkinson CC., Mooney DP.(2004 Mar): "Application of the APSA evidence-based guilines for isolated liver or spleen injuries : a single institution experience" J Pediatr Surg; 39(3): 487-90 54 Malhotra MJ., Fabian TC., Croce MA., et al (2000 Jun): "Blunt hepatic injury: A paradigm shif from operative to nonoperative management in 1990s" Ann Surg; 231(6) : 804-13 55 Mehall JR., Ennis JS., Saltzman DA., et al (2001 Oct & 2002 Mar): "Prospective results of a standardized algorithm based on hemodynamic status for managing pediatric solid organ injury" J Am Coll Surg ; 193(4)347-53, 194(3) 394-5 56 Minarik L., Slim M., Rachlin S., et al (2002): "Diagnostic imaging in the follow-up of non operative management of splenic trauma in children" Pediatr Surg Int; 18: 429-431 57 Mooney DP., Forbes PW (2004): "Variations in the management of pediatric splenic injuries in New England" J Trauma; 56: 328-333 58 Mooney DP., Forbes PW., Rothstein DH (2006): "Variations in the management of pediatric splenic injuries in the United States" J Trauma; 61: 330-333 59 Moor EE, Cogbill TH, Jukovich GJ, et al (1995): "Organ injury scaling: Spleen and liver (1994 revision)" J Trauma; 38: 323-324 60 Moore EE., Cogbill TH (1998): "Severe hepatic trauma: a multi-center experience with 1335 liver injuries" J Trauma; 28(10): 1433-8 61 Naess PA., Gaaarder C., Dormanen JB (2005): "Non operative management of pediatric splenic injury with angiographic embolization" J Pediatr Surg; 40: E63-E64 62 Nance ML., Keller MS., Stafford PW (2000): "Predicting hollow visceral injury in the pediatric blunt trauma patients with solid visceral injury" J Pediatr Surg; 35: 1300-1303 63 Navarro O., Babyn PS., Pearl RH (2000 Aug): "The value of routine follow-up imaging in pediatric blunt liver trauma" Pediatr Radiol; 30(8): 546-50 64 Potoka DA., Saladino RA (2005): "Blunt abdominal trauma in the pediatric patient" Clin Ped Emerg Med ; 6: 23-31 65 Potoka DA., Schall LC., Ford HR (2002): "Risk factors for splenectomy in children with blunt splenic trauma" J Pedietr Surg ; 37: 294-299 66 Rance CH., Singh LC., Kimble R (2000): "Blunt abdominal trauma in children" J Pedatr Child health; 36: 2-6 67 Ravikuma M (1992): "New technology for liver surgery" Current surgical therapy; 4: 262-264 68 Sarihan H., Abes M (1998 Mar): "Nonoperative management of intraabdominal bleeding due to blunt trauma in children: risk of missed associated intestinal injury" Pediatr Surg Int; 13(2-3): 108-11 69 Siplovic L., Kawar B (1997 Oct): "Changes in the management of pediatricblunt splenic and hepatic injuries" J Pediatr Surg; 32(10): 1464-5 70 Sreshthabutra M., Aekthong J (1993): "Management of liver trauma: a 5-year experience" J Med Assoc Thai; 76(11): 631-7 71 Tas F., Ceran C., Atalar MH., et al.(2004): "The efficacy, rasonography in hemodynamycally stable children with blunt abdominal trauma: a prospective comparison with computer tomography" Eur J Radiol; 51: 91-96 72 Walt PC (1986): "Trauma to the liver" Surgical treatment of digestive disease; 4: 397- 408 TIẾNG PHÁP 73 Huu N Teritoires arteriels de la rate (1956), "Etude experimentale: possibilites de resection partielles reglees de la rate" Press Med, 64:1749-1750 74 Veressen M., Bonte J (1961), "Contribution a l’etude de la vascularisation de la rate humaine" Bull Assoc Anat XL VI Reunion, Naples Mục lục đặt vấn đề .1 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược giải phẫu gan lách 1.1.1 Giải phẫu gan 1.1.2 Giải phẫu lách 12 1.2 Biểu lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương .18 gan lách 18 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 18 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 21 1.3 Phân độ chấn thương gan, lách 25 1.3.1 Chấn thương gan 25 1.3.2- Chấn thương lách 26 1.4 tình hình điều trị chấn thương gan lách giới việt nam 27 1.4.1 Trên giới 27 1.4.2 Ở Việt Nam 33 1.4.3 Các phương pháp điều trị đại .36 Chương .38 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 38 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 38 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 38 2.3 Các thông số nghiên cứu: 39 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ: 39 2.3.2 Chẩn đoán lâm sàng: 39 2.3.3 Chẩn đoán cận lâm sàng: 40 2.3.4 Điều trị: 41 2.3.5 Theo dõi sau mổ: 43 2.3.6 Đánh giá kết quả: 44 2.3.6.1 Bệnh nhân điều trị không phẫu thuật: 44 - Tốt: Bệnh nhân ổn định huyết động, điều trị hồi sức truyền dịch, truyền máu, chuyển mổ cấp cứu 44 - Xấu: Bệnh nhân hồi sức tích cực truyền dịch máu huyết động khơng ổn định phải xử trí phẫu thuật 44 Chương .45 kết nghiên cứu 45 3.1 Số liệu chung: 45 3.1.1 Tuổi: .45 3.1.2 Giới: 46 Số bệnh nhân nam: 25 46 Số bệnh nhân nữ: 23 .46 3.1.3 Phân bố theo địa dư: 46 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo năm: .46 3.2 Tình trạng vào viện: .46 3.2.1 Lý vào viện: .46 3.2.2 Nguyên nhân chế chấn thương 47 3.2.3 Tình trạng huyết áp vào viện: 47 3.2.4 Tình trạng thân nhiệt: 48 3.3 Thăm khám lâm sàng: .48 3.3.1 Triệu chứng đau ngực: 48 3.3.2 Triệu chứng sây sát vùng hạ sườn: 49 3.3.3 Triệu chứng đau bụng 49 3.3.4 Triệu chứng chướng bụng: 50 3.3.5 Phản ứng thành bụng: 50 3.3.6 Chọc dò ổ bụng: 51 3.4 Triệu chứng cận lâm sàng: 51 3.4.1 Chụp Xquang thường quy: 51 3.4.2 Siêu âm ổ bụng: 53 3.4.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 54 3.4.4.Các số huyết học: 55 3.5 Các tổn thương phối hợp: 59 3.6 Chẩn đoán: 60 3.7 Điều trị: 61 Chương .64 Bàn luận 64 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 64 4.2 Đặc điểm lâm sàng 65 4.2.1 Nguyên nhân gây chấn thương 65 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng tới viện 66 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 68 4.3.1 Xét nghiệm máu 68 4.3.2 Chẩn đốn hình ảnh .69 4.4 Chẩn đoán 72 4.5 Điều trị .73 4.6 Kết điều trị 77 kết luận 78 kiến nghị .81 Tài liệu tham khảo 82 Mục lục 90 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Số bệnh nhân vào viện năm .46 Bảng 3.2: Lý vào viện 47 Bảng 3.3 : Các nguyên nhân gây gây tai nạn 47 Bảng 3.4: Chỉ số huyết áp tâm thu vào viện 47 Bảng 3.5: Thân nhiệt bệnh nhân nhập viện 48 Bảng 3.6: Tình trạng đau ngực .48 Bảng 3.7: Tình trạng sây sát vùng hạ sườn 49 Bảng 3.8: Tình trạng đau bụng 49 Bảng 3.9: Tình trạng chướng bụng .50 Bảng 3.10: Tình trạng phản ứng thành bụng .50 Bảng 3.11: Hình ảnh tràn dịch màng phổi 51 Bảng 3.12: Hình ảnh ổ bụng mờ 52 Bảng 3.13: Hình ảnh vòm hồnh bị đẩy cao 52 Bảng 3.14: Phân độ vỡ gan siêu âm .53 Bảng 3.15: Phân độ vỡ lách siêu âm .54 Bảng 3.17: Phân độ vỡ lách CT Scaner 55 Bảng 3.18: Xét nghiệm hồng cầu vào viện .56 Bảng 3.19: Xét nghiệm bạch cầu vào viện .56 Bảng 3.21: Xét nghiệm huyết sắc tố vào viện 58 Bảng 3.22: Phân loại máu theo số lượng HC 58 Bảng 3.23: Phân loại máu theo định lượng hÐmatocrite 58 Bảng 3.24: Phân loại máu theo định lượng hÐmoglobin.59 Bảng 3.25: Các tổn thương phối hợp 59 Bảng 3.26: Điều trị phẫu thuật không phẫu thuật 61 Bảng 3.27: Tình hình truyền dịch truyền máu bệnh nhân .61 Bảng 3.28: Số ngày nằm viện trung bình .62 Bảng 3.29: Đánh giá kết điều trị 62 Bảng 4.1: So sánh nguyên nhân chấn thương với tác giả khác .66 Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ điều trị không mổ thành công tổn thương gan, lách CTBK .73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH Biểu đồ 3.1: Phân bè bệnh nhân theo nhóm tuổi 45 Hình Hình Hình Hình Hình Hình 1.1: 1.2: 1.3: 1.4: 1.5: 1.6: Giải phẫu mặt trước mặt gan [8] Các động mạch gan, tuỵ, tá tràng lách [8] .5 Sự phân bố mạch máu đường mật gan [8].7 Giải phẫu phân thuỳ hạ phân thuỳ gan [8] .8 Giải phẫu mặt lách [8] .14 Giải phẫu vị trí nhu mơ lách [8] .17 4,5,7,8,13,16,20-22,42 1-3,6,9-12,14,15,17-19,23-41,43-90 ... thương bụng kín 2- Đánh giá kết điều trị phẫu thuật không phẫu thuật bệnh nhi có tổn thương gan, lách chấn thương bụng kín bệnh viện Nhi Trung ương 3 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lược giải phẫu. .. đoán đánh giá mức độ tổn thương gan xác nhi u [32] Qua nghiên cứu Sherman (1994), xu hướng điều trị tổn thương gan không mổ dần trở thành quy tắc điều trị chuẩn tổn thương gan chấn thương bụng kín. .. điều trị chấn thương gan lách giới việt nam 1.4.1 Trên giới 1.4.1.1 Về chấn thương gan Gan tạng đặc, chứa đầy máu, nằm ổ bụng Do đó, chấn thương gan thường nằm bệnh cảnh chấn thương bụng kín Vì