Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TỒN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TOÀN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN NGÀNH: Ngoại khoa MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS TS TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC CÁC HÌNH ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ Gốc động mạch chủ tổn thương van động mạch chủ 16 Phương pháp sửa van theo Ozaki 24 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Ozaki 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 Đối tượng 37 2 Phương pháp nghiên cứu 38 Thu thập xử lý liệu 49 Vấn đề y đức nghiên cứu 51 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 Đặc điểm chung 52 Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ định sửa van theo Ozaki 56 3 Kết phẫu thuật 59 Kết áp dụng đường mở ngực xâm lấn 81 iii BÀN LUẬN 85 Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ định phẫu thuật 85 Kết phẫu thuật 93 Áp dụng đường mở ngực xâm lấn 116 KẾT LUẬN 120 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 122 KIẾN NGHỊ 123 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017 PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO ASE 2017 PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHĨM TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TOÀN BỘ XƯƠNG ỨC VÀ NHĨM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Danh mục viết tắt tiếng Anh STT Viết tắt Viết đầy đủ C Celsius ACC American College of Cardiology AHA American Heart Association ANOVA Analysis of variance BMI Body Mass Index CI Confidence Intervals CK-MB Creatine kinase-MB COPD Chronic obstructive pulmonary disease D Dimension 10 ECG Electrocardiogram 11 ECMO Extracoporeal Membrane Oxygenation 12 EF Ejection Fraction 13 EROA Effective Regurgitation Orifice Area 14 EuroSCORE The European System for Cardiac Operative Risk Evaluation 15 HIV Human Immunodeficiency Virus 16 IABP Intra-aortic Balloon Pump 17 LVIDd Left Ventricular Internal Diameter end Diastole 18 LVOT Left Ventricular Outflow Tract 19 MSCT Multi-slice Computer Tomography 20 NYHA New York Heart Association 21 OR Odds Ratio 22 PAPm Mean Pulmonary Artery Pressure 23 PAPs Systolic Pulmonary Artery Pressure 24 PHT Pressure Half Time 25 RF Regurgitation Fration v STT Viết tắt Viết đầy đủ 26 Rvol Regurgitation volume 27 SAM Systolic Anterior Motion 28 SD Standard Deviation 29 STS the Society of Thoracic Surgeons 30 TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation 31 VC Vena Contracta Danh mục viết tắt tiếng Việt STT Viết tắt Viết đầy đủ 32 ĐMC Động mạch chủ 33 ĐTĐ Đái tháo đường 34 STT Số thứ tự 35 THA Tăng huyết áp 36 TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh 37 VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1: Một số báo cáo việc triển khai phẫu thuật Ozaki trung tâm giới 33 Bảng 1: Phân bố giới tính 52 Bảng 2: Cân nặng, chiều cao số khối thể bệnh nhân 53 Bảng 3: Lý nhập viện 53 Bảng 4: Mức độ suy tim trước phẫu thuật 53 Bảng 5: Tiền sử bệnh 54 Bảng 6: Nguy phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II STS 55 Bảng 7: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý van động mạch chủ 55 Bảng 8: Các thông số đo đạc siêu âm tim trước phẫu thuật 56 Bảng 9: Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ 57 Bảng 10: Phân bố theo hình thái van động mạch chủ 57 Bảng 11: Phân loại theo mức độ vơi hóa van vòng van động mạch chủ 58 Bảng 12: Vị trí điểm gốc động mạch chủ so với xương ức 58 Bảng 13 : Các thơng số phẫu thuật 59 Bảng 14: Kích thước trung bình van động mạch chủ tạo hình Bảng 15: Chênh lệch kích thước van động mạch chủ 60 61 Bảng 16: Đặc điểm trường hợp chuyển thay van động mạch chủ Bảng 17: Các yếu tố tiên lượng chuyển thay van động mạch chủ 62 64 vii Bảng 18: So sánh thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu thuật nhóm mở ngực tồn xương ức nhóm mở ngực xâm lấn 67 Bảng 19: Các biến chứng sau phẫu thuật thời gian nằm viện 68 Bảng 20: So sánh thông số siêu âm tim trước phẫu thuật trước xuất viện 70 Bảng 21: Mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình 76 Bảng 22: Số dịng hở van động mạch chủ sau tạo hình 76 Bảng 23: Các vị trí hở van động mạch chủ sau tạo hình 77 Bảng 24: Tương quan trung bình chiều cao diện áp mức độ hở van động mạch chủ sau tạo hình Bảng 25: Mức độ suy tim theo dõi trung hạn 77 78 Bảng 26: So sánh thông số siêu âm tim trước xuất viện sau tháng 79 Bảng 27: So sánh kết trung hạn nhóm mở ngực tồn xương ức nhóm mở ngực xâm lấn 84 Bảng 1: BMI trung bình nghiên cứu phẫu thuật Ozaki 87 Bảng 2: Bệnh lý kèm theo nghiên cứu phẫu thuật Ozaki 87 Bảng 3: Đặc điểm van động mạch chủ nghiên cứu 91 Bảng 4: Thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ trung tâm thực phẫu thuật Ozaki 93 Bảng 5: Thời gian chạy tuần hoàn thể thời gian kẹp động mạch chủ phẫu thuật thay van động mạch chủ Bảng 6: Tỉ lệ phẫu thuật lại viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 94 109 Bảng 7: Thay đổi chênh áp trung bình qua van động mạch chủ sau phẫu thuật 111 viii Bảng 8: Số trường hợp hở van động mạch chủ trung bình trở lên theo dõi trung hạn 112 Tên biến số Phân loại Giá trị (1) Hậu thấp: dính mép van, van dày vơi hóa từ diện áp trước (2) Bẩm sinh: van mảnh, mảnh, mảnh (3) Thối hóa sợi đàn hồi (Fibroelastic degenaration): van mềm mại, dư mơ van, sa van, có giãn vòng van (vòng van động mạch chủ đo mặt cắt cạnh ức trục dọc > 29 mm nam > 25 mm nữ) 4) Thối hóa vơi: mép van khơng dính nhau, vơi hóa từ vịng van lan đến diện áp (5) Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Duke (1) mảnh Số van động mạch chủ Định lượng (2) mảnh (3) mảnh (4) mảnh (1) Sievers bên: van động mạch chủ hai mảnh thực sự, hai lỗ mạch vành xuất phát hai xoang Valsalva khác Phân loại Sievers Định tính (2) Sievers trước sau: van động mạch chủ hai mảnh thực sự, hai lỗ mạch vành xuất phát từ xoang Valsalva Tên biến số Phân loại Giá trị (3) Sievers 1: van động mạch chủ hai mảnh chức năng, có Raphe van lớn (1) Độ 1: khơng vơi hóa (2) Độ 2: vơi hóa dạng điểm nhỏ đơn Mức độ vơi hóa van động độc Định tính mạch chủ theo Raphael (3) Độ 3: điểm vơi hóa lớn làm ảnh hưởng cử động van (4) Độ 4: vơi hóa diện rộng tồn van gây hạn chế nặng cử động van Xác định dựa phim chụp cắt lớp vi tính Vị trí đường gốc động mạch chủ so với Định tính (1) Nằm bên phải đường xương ức đường xương ức (2) Nằm bên trái đường xương ức Đo phim chụp cắt lớp vi tính, cắt Góc nghiêng vịng van động mạch chủ so với Định lượng mặt phẳng trán qua van động mạch chủ mặt phẳng ngang Tính độ NHÓM BIẾN SỐ NGUY CƠ (1) NYHA I Mức độ suy tim trước mổ theo Hội tim mạch New Định tính (2) NYHA II (3) NYHA III York (NYHA) (4) NYHA IV (1)Tăng huyết áp Bệnh lý kèm Định tính (2) Đái tháo đường (3) Bệnh mạch vành Tên biến số Phân loại Giá trị (4) Hen phế quản (5) COPD (6) Bệnh lý khác (ghi cụ thể) Tính theo % Ý nghĩa tử vong theo Tỉ lệ tử vong dự đoán EuroSCORE II: tỉ lệ % tử vong Định lượng sớm sau mổ tiên đoán dựa số nguy cho trước theo EuroSCORE II Được tính theo số trang web thức: http://www euroscore org/calc html Tính theo % Nguy tử vong dự đốn Định lượng Được tính theo số trang web thức: tính theo STS sore http://riskcalc sts org/stswebriskcalc/ Tính theo % Nguy tai biến mạch máu não dự đốn tính theo Định lượng Được tính theo số trang web thức: STS sore http://riskcalc sts org/stswebriskcalc/ Tính theo % Nguy thở máy kéo dài dự Định lượng đốn tính theo STS sore Được tính theo số trang web thức: http://riskcalc sts org/stswebriskcalc/ Tính theo % Nguy suy thận sau mổ dự đốn tính theo STS Định lượng web thức: sore Nguy phẫu thuật lại dự đốn tính theo STS sore Được tính theo số trang http://riskcalc sts org/stswebriskcalc/ Định lượng Tính theo % Tên biến số Phân loại Giá trị Được tính theo số trang web thức: http://riskcalc sts org/stswebriskcalc/ NHĨM BIẾN SỐ PHẪU THUẬT (1) Mở ngực đường xương ức Đường tiếp cận Định tính (2) Ít xâm lấn, lấy màng ngồi tim qua nội soi ngực phải (3) Ít xâm lấn, lấy màng tim trực tiếp Hướng đường cưa ngang xương ức Kích thước vành phải thay Kích thước vành trái thay Kích thước khơng vành thay Thời gian phẫu thuật Thời gian chạy tuần hoàn thể Thời gian kẹp động mạch chủ Lượng máu phẫu thuật Chuyển thay van phẫu thuật Nguyên nhân chuyển thay van Định tính Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng Nhị giá Định tính (1) Sang trái (2) Sang phải Dựa số đo van tạo hình phẫu thuật Dựa số đo van tạo hình phẫu thuật Dựa số đo van tạo hình phẫu thuật Tính theo phút Tính theo phút Tính theo phút Tính theo mL (0) Khơng (1) Có Ghi rõ nguyên nhân chuyển thay van Tên biến số Phân loại Giá trị NHÓM BIẾN SỐ SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN SAU NGƯNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ (0) Khơng hở Mức độ hở van Định tính (1) Nhẹ (2) Trung bình (3) Nặng Số dịng hở Định lượng Vị trí dịng hở Định tính Chiều cao diện áp Định lượng Số dịng hở riêng biệt nhìn mặt cắt trục ngang thực quản Mơ tả vị trí dòng hở mm (đo mặt cắt trục dọc thực quản) Biến số phụ thuộc Nhóm biến số kết sớm Nhóm biến số kết sớm thu thập khoảng thời gian từ sau phẫu thuật đến 30 ngày sau phẫu thuật, gồm biến số sau: Tên biến số Phân loại Giá trị Giờ (Từ lúc người bệnh đặt nội khí quản rút nội Thời gian thở máy Định lượng khí quản, cộng thêm sau người bệnh phải đặt nội khí quản lại) Ngày (Từ lúc người bệnh Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật chuyển lên hồi sức Định lượng trại bệnh, cộng thêm ngày sau người bệnh phải nằm hồi sức lại) Tên biến số Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Tử vong thời gian hậu Phân loại Định lượng Giá trị Ngày (Tính từ ngày phẫu thuật đến ngày xuất viện) Nhị giá (0) Không, (1) Có Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tên biến chứng Định tính Ghi nhận tên biến chứng (nếu có) Phẫu thuật lại Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Ngun nhân phẫu thuật lại Định tính IABP Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Chạy thận nhân tạo sau mổ Nhị giá (0) Khơng, (1) Có ECMO Nhị giá (0) Khơng, (1) Có phẫu Biến chứng thời gian hậu phẫu Ghi nhận ngun nhân phẫu thuật lại (nếu có) (0) Khơng, (1) Có Viêm phổi sau mổ Nhị giá Có: Sốt > 38 độ C, cấy đàm (+), tổn thương nhu mơ phim X quang ngực Tràn khí màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn dịch màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn dịch màng tim Nhị giá (0) Khơng, (1) Có (0) Khơng, (1) Có Nhồi máu tim sau phẫu Có: thay đổi ECG ST T đặc Nhị giá thuật hiệu có động học ECG, tăng men tim (Troponin T CK-MB) có động học Tai biến mạch máu não khơng hồi phục Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tên biến số Phẫu thuật lại chảy máu Phân loại Giá trị Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Định tính Liệt kê ngun nhân Tử vong Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời gian tử vong Định lượng Tính theo tháng Biến chứng khác Định tính Liệt kê biến chứng Phân suất tống máu Định lượng Tính theo % Phẫu thuật lại van động mạch chủ Phẫu thuật lại nguyên nhân khác Đường kính thất trái cuối tâm trương Áp lực động mạch phổi tâm thu Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ Định lượng Định lượng Định lượng Tính theo mm Tính theo mmHg Tính theo mmHg (0) Khơng hở Mức độ hở van động mạch Định tính chủ (1) Nhẹ (2) Trung bình (3) Nặng Diện áp van động mạch Đo siêu âm tim, mặt cắt trục Định lượng chủ dọc cạnh ức vào cuối tâm trương, tính mm (0) Khơng hở (1) dịng hở Số dịng hở Định tính (2) dịng hở (3) dòng hở (4) dòng hở Tên biến số Phân loại Giá trị (1) Trung tâm (2) Mép vành phải – vành trái Vị trí dịng hở Định tính (3) Mép vành trái – khơng vành (4) Mép vành phải – không vành Biến chứng chu phẫu định nghĩa dựa theo định nghĩa biến số biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS):  Tai biến mạch máu não không hồi phục: tất khiếm khuyết thần kinh bao gồm yếu liệt chi dấu hiệu thần kinh khu trú gây thiếu tưới máu não xuất huyết não không hồi phục sau 24  Suy thận sau phẫu thuật: giảm chức thận cấp tính sau phẫu thuật: o Creatinin tăng 0,5 mg/dL tăng gấp lần Creatinin gần trước phẫu thuật o Cần lọc máu sau mổ  Thơng khí kéo dài: thơng khí học kéo dài > 24  Phẫu thuật lại: phẫu thuật lại lý Nhóm biến số kết trung hạn Các biến số trung hạn ghi nhận từ sau phẫu thuật 30 ngày trở Tên biến số Phân loại Giá trị BIẾN CỐ GHI NHẬN TRONG THỜI GIAN THEO DÕI Tử vong Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời điểm tử vong Định lượng Nguyên nhân tử vong Định tính Mơ tả ngun nhân tử vong Phẫu thuật lại Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời gian ghi nhận tử vong tính từ lúc phẫu thuật (tính theo tháng) Tên biến số Phân loại Giá trị Thời gian ghi nhận phẫu thuật lại Thời điểm phẫu thuật lại Định lượng tính từ thời điểm phẫu thuật Ozaki (tính theo tháng) Nguyên nhân phẫu thuật lại Huyết khối van Định tính Nhị giá Mơ tả ngun nhân phẫu thuật lại (0) Khơng, (1) Có Thời điểm ghi nhận huyết khối Thời điểm phát Định lượng van tính từ sau phẫu thuật (tính theo tháng) Biến chứng khác Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời gian ghi nhận biến chứng Thời điểm biến chứng Định lượng tính từ lúc phẫu thuật (tính theo tháng) Tên biến chứng Định tính Mơ tả biến chứng (1) NYHA I Mức độ suy tim Định tính (2) NYHA II (3) NYHA III (4) NYHA IV THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM Phân suất tống máu Đường kính thất trái cuối tâm trương Áp lực động mạch phổi tâm thu Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng Tính theo % Tính theo mm Tính theo mmHg Tính theo mmHg Tên biến số Phân loại Giá trị (0) Không hở Mức độ hở van động mạch chủ Định tính (1) Nhẹ (2) Trung bình (3) Nặng PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHĨM TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TỒN BỘ XƯƠNG ỨC VÀ NHĨM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN Mổ mở Ít xâm lấn Giá (N=22) (N=22) trị p Nam 17 (77,3%) 19 (86,4%) 0,69 Nữ (22,7%) (13,6%) Tuổi (năm) 49,2 ± 16,9 47,3 ± 13,7 0,68 BMI (kg/m2) 22,4 ± 3,3 22,3 ± 3,2 0,91 Tăng huyết áp (31,8%) (27,3%) 0,74 Đái tháo đường (9,1%) (0,0%) 0,49 Đã nong van động mạch chủ (9,1%) (4,5%) (9,1%) (0,0%) (18,2%) (18,2%) 12 (54,5%) 17 (77,3%) (27,3%) (4,5%) EuroSCORE II 1,7 ± 1,6 0,8 ± 0,3 0,036 STS Score 1,7 ± 1,2 1,0 ± 0,5 0,09 20 (90,9%) 21 (95,5%) >0,99 (9,1%) (4,5%) Hẹp van động mạch chủ (9,1%) (18,2%) Hở van động mạch chủ 18 (81,8%) 12 (54,5%) (9,1%) (27,3%) Thơng số Giới tính chủ trước Bệnh mạch vành kèm theo >0,99 0,49 Độ NYHA 0,13 ECG trước mổ Nhịp xoang Rung nhĩ Chẩn đốn Hẹp hở van động mạch chủ Thơng số 0,16 Mổ mở (N=22) Ít xâm lấn Giá (N=22) trị p Cơ chế bệnh sinh Bẩm sinh (18,2%) (9,1%) Hậu thấp 10 (45,5%) 11 (50%) Sa van (18,2%) (40,9%) Sùi (13,6%) (0,0%) Thối hóa vôi (4,5%) (0,0%) Độ 16 (72,7%) 16 (72,7%) Độ 2 (9,1%) (18,2%) Độ (9,1%) (9,1%) Độ (9,1%) (0,0%) mảnh (22,7%) (4,5%) mảnh 17 (77,3%) 20 (90,9%) mảnh (0,0%) (4,5%) 0,15 Mức độ vơi hóa vịng van 0,56 Số mảnh van động mạch chủ 0,18 ... [35],[86] Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van động mạch chủ, mở rộng van động mạch chủ, tạo hình tồn van động mạch chủ màng tim Phẫu thuật sửa van động mạch chủ mở rộng van động mạch chủ có... thương van động mạch chủ định phẫu thuật nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki Đánh. ..ii BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO PHƯƠNG PHÁP OZAKI QUA ĐƯỜNG MỞ XƯƠNG ỨC TỒN BỘ VÀ ÍT XÂM LẤN