Nghiên cứu đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ TẠI VIỆN TIM MẠCH, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Dương Đức Hùng*, Phạm Quốc Đạt*, Vương Hải Hà*, Dương Thị Hoan*, Lê Đức Thắng*, Nguyễn Đức Nhã*, Phạm Thái Sơn* TÓM TẮT Tổng số 71 bệnh nhân (BN): 71,8% nữ giới; tuổi trung bình 41,8±11,20 Phẫu thuật: Vá thơng liên nhĩ: 22 BN(30,9%); Sửa/thay van hai (VHL): 49 BN(69,1%) Kỹ thuật mổ: tuần hoàn thể ngoại vi: động mạch, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh phải Mở ngực nhỏ 4-6cm, có nội soi hỗ trợ Bảo vệ tim dung dịch máu ấm, xi dịng qua gốc động mạch chủ cặp động mạch chủ clamp ChiWood Thành công mặt kỹ thuật 100% Thời gian cặp chủ, chạy máy: nhóm VHL:64,0 ± 15,3 phút/103,1 ± 24,3 phút; TLN có cặp chủ :40,1 ± 20,53 phút/69,9 ± 26,81 phút; TLN khơng cặp chủ có thời gian chạy máy: 65,9± 21,24 phút Diễn biến sau mổ: Thời gian thở máy (giờ)/hồi sức (ngày)/nằm viện (ngày) nhóm VHL, TLN lần lƣợt: 21,6 ± 14,89/1,3 ± 0,67/1,3 ± 0,67 15,3 ± 3,17/15,3 ± 3,17/15,3 ± 3,17 Biến chứng: Tỷ lệ tử vong: 0%; loạn thần: 3BN (4,2%), chảy máu mổ lại: 1BN (1,4%) Lâm sàng số siêu âm cải thiện rõ rệt sau mổ Phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ thu đƣợc kết tốt, cho thấy phƣơng pháp xâm lấn, an tồn, hiệu cho điều trị bệnh lý van hai thông liên nhĩ Từ khóa: Phẫu thuật tim xâm lấn, bệnh viện Bạch Mai Evaluation of results of minimally invasive cardiac surgery with video assisted in Bach Mai hospital3 SUMMARY A total of 71 patients, females (71.8%) mean age was 41.8 ± 11.2 years Surgery included: 22 cases close atrial septal defect and tricuspid valve plasty, 49 cases of mitral valve replacement +/- tricuspid valve plasty Surgical techniques: peripheral perfution canulation; 4-6cm small right thoracotomy; MICS system installation; clamp aorta with Chiwood clamp, cardioplegia with warm blood and performing procedures with thoracoscopic instruments support Technical success was 100% CPB time/aortic clamp time: Mitral valve group:64,0 ± 15,3 mín/103,1 ± 24,3 ASD group with aortic clamp:40,1 ± 20,53 min/69,9 ± 26,81 min; CPB time of ASD with beating heart: 65,9± 21,24 min.Postoperative outcomes: Mortality 0%; Complications: Bleeding: cases (1,2%); Transient ischemic attack : case (4.2%); Postoperative echocardiographywith good results MICS could be performed with good results at Bach Mai hospital and this ís a safe * Đơn vị phẫu thuật tim mạch C8, Viện Tim mạch, BV Bạch Mai Người chịu trách nhiệm khoa học TS Dương Đức Hùng Ngày nhận bài: 01/10/2017 - Ngày Cho Phép Đăng: 05/10/2017 Phản Biện Khoa học: PGS.TS Đặng Ngọc Hùng GS.TS Lê Ngọc Thành 15 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 and effective procedure for treatment mitral valve disease and atrial septal defect Keywords: Open heart surgery minimally invasive, Minimally Invasive Cardiac Surgery (MICS), Bạch Mai hospital I ĐẶT VẤN ĐỀ Phƣơng pháp phẫu thuật tim xâm lấn kỹ thuật nhằm giảm thiểu chấn thƣơng phẫu thuật với việc sử dụng đƣờng mổ nhỏ so với đƣờng mở xƣơng ức thơng thƣờng Hiện nay, phẫu thuật tim xâm lấn (minimally invasive cardiac surgery) cách mạng phẫu thuật tim giới Năm 1996, Carpentier cộng thực thành công ca sửa van hai (VHL) qua đƣờng mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ đánh dấu bƣớc quan trọng cách mạng phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật tim hở[1] Trải qua 10 năm phát triển, phẫu thuật tim xâm lấn, đặc biệt với nội soi hỗ trợ dần khẳng định vị trí, ngày trở thành phẫu thuật thƣờng quy nhiều trung tâm tim mạch lớn giới với kết đƣợc ghi nhận.Các nghiên cứu phƣơng pháp an tồn, giảm sang chấn, đau, chảy máu, giảm thời gian thở máy, hồi sức nằm viện, tính thẩm mỹ nhƣ giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ với tỷ lệ tử vong khơng có khác biệt so với phƣơng pháp mở xƣơng ức truyền thống[2-5] Tại Việt Nam, phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ đƣợc thực thời gian gần số trung tâm phẫu 16 thuật tim mạch[6] Những kết ban đầu cho thấy phƣơng pháp an tồn, khả thi, triển khai thƣờng quy với bệnh lý VHL hay thông liên nhĩ (TLN) thể thông thƣờng Viện tim mạch,bệnh viện Bạch mai bắt đầu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật tim hở từ năm 2013 Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu đánh giá kết phƣơng pháp mổ Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét quy trình kỹ thuật phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết bước đầu phương pháp mổ tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm tất bệnh nhân có định đƣợc phẫu thuật kỹ thuật xâm lấn có nội soi hỗ trợ bao gồm: - Phẫu thuật sửa/thay VHLđơn kèm theo sửa van ba (VBL), lấy huyết khối, khâu loại trừ tiểu nhĩ trái (TNT) - Phẫu thuật vá TLN Bệnh nhân khơng có chống định phẫu thuật đƣờng ngực phải: mổ cũ, tia xạ, lồng ngực cấu trúc bất thƣờng, khơng có bệnh mạch máu ngoại vi nặng Bệnh nhân ngƣời nhà bệnh nhân đồng ý lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật xâm lấn sau đƣợc giải thích phƣơng pháp phẫu thuật nguy NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Cỡ mẫu: gồm tất bệnh nhân đƣợc phẫu thuật xâm lấn từ 1/2016 đến 12/2016 đơn vị phẫu thuật tim mạch, viện tim mạch, bệnh viện Bạch Mai 2.2.2 Phƣơng tiện dụng cụ Chuẩn bị phƣơng tiện dụng cụ giống nhƣ ca phẫu thuật tim hở thƣờng quy, cần dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật xâm lấn nhƣ:Giàn nội soi, dụng cụ phẫu thuật xâm lấn.Các ống thơng thiết lập hệ thống tuần hoàn thể ngoại vi Máy chống rung tim với miếng chống rung dán ngồi 2.2.3 Quy trình phẫu thuật Gây mê, đặt nội khí quản, ven trung ƣơng tĩnh mạch cảnh bên trái Tƣ bệnh nhân nằm nghiêng trái khoảng 30-40 độ, dán chống rung Mở ngực khoang liên sƣờn (KLS)IV đƣờng nách trƣớc 4-6cm Camera vị trí KLS III đƣờng nách trƣớc Heparin 3mg/kg Thiết lập hệ thống tuần hoàn thể ngoại vi qua động mạch, tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh phải Mở màng tim cách thần kinh hồnh cm, khâu treo màng tim Đặt dây thắt tĩnh mạch chủ trên, chủ dƣới trƣờng hợp cần mở nhĩ phải Trƣờng hợp cần liệt tim Đặt kim gốc ĐMC qua vết mổ.Clamp ĐMC clamp ChitWood qua KLS IV, đƣờng nách giữa.Sử dụng dung dịch máu ấm Mở nhĩ phải trƣờng hợp vá thông liên nhĩ hay sửa van ba Mở nhĩ trái theo đƣờng kinh điển, trƣờng hợp can thiệp van hai Kiểm tra huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ, khâu tiểu nhĩ cần Thay/sửa van hai nhƣ thƣờng quy Đóng đƣờng mở tim Khâu điện cực tăng cƣờng chân kim gốc động mạch chủ trƣớc tim đập lại Thả cặp chủ, sốc điện cần Tim đập trở lại, tiếp tục trì tuần hồn ngồi thể để hỗ trợ tim.Kiểm tra cầm máu kỹ thành ngực đƣờng khâu Hạ dần lƣu lƣợng cai máy tuần hoàn thể Đặt dẫn lƣu (màng phổi màng tim) Đóng vết mổ III KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứucó 71 bệnh nhân (BN) đƣợc mổ theo phƣơng pháp xâm lấn có nội soi hỗ trợ, gồm 22 BN TLN (30,9%), 49 BN sửa/thay VHL (69,1%) 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Tổng số: 71BN; 71,8% nữ giới; tuổi trung bình 41,8±11,20 (min17-max57) Tiền sử: Nhóm TLN khơng có tiền sử đặc biệt Nhóm VHL: thấp tim:6BN (12,2%); TBMN: 6BN (12,2%); Viêm nội tâm mạc: 6BN (12,2%); Nong van cũ: BN (8,2%); đái tháo đƣờng: 1BN (2,0%) Khơng có bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi 17 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung theo nhóm bệnh nhân Vá thơng liên nhĩ(N=22) Sửa/thay van hai lá(N=49) NYHAtb 1,45±0,51 2,16±0,37 Rung nhĩ (0%) 37(75,5%) EF (%) 66,8 ± 6,52 62,2 ± 9,23 3.2 Đặc điểm tổn thƣơng kỹ thuật xử lý mổ Đặc điểm thƣơng tổn giải phẫu mổ - Thông liên nhĩ: lỗ thứ phát: 18BN (81,8%); thể xoang tĩnh mạch 4BN (18,2%), kích thƣớc trung bình: 32,1 ± 3,87 mm (min 24-max 40) - Van hai lá: tổn thƣơng dạng thấp: 40 BN (81,6%); thoái hóa: BN (14,2%); Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: BN (4,2%) Bảng 3.2 Thời gian cặp động mạch chủ/chạy máy Nhóm thơng liên nhĩ Nhóm cặp ĐMC Thời gian kẹp ĐMC 40,1 ± 20,53 (phút) (min 23 - max 87) Thời gian chạy máy 69,9 ± 26,81 THNCT (phút) (min 34-max 124) Khơng cặp ĐMC Nhóm sửa/thay VHL 64,0 ± 15,3 (min 34- max 102) 65,9 ±21,24 103,1 ± 24,3 (min 43 - max 114) (min 58 - max 165) Bảng 3.3 Các kỹ thuật mổ sử dụng Các kỹ thuật Nhóm thơng liên nhĩ (N=22) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Vá miếng vá nhân tạo 22 100 % Sửa van hai kèm theo 4,5 % Sửa van ba kèm theo 9,1% Nhóm van hai (N=49) Sửa van hai 6,1 % Thay van hai học 46 93,9 % Khâu loại trừ tiểu nhĩ trái 10,2 % Sửa van ba kèm theo 14,3 % Tất BN thay van đƣợc thay van kỹ thuật khâu vắt 18 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ 3.3 Kết sau mổ Bảng 3.4 Thời gian điều trị sau mổ Thời gian điều trị Thời gian thở máy (giờ) Thời gian nằm hồi sức (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Nhóm TLN (N=22) Nhóm VHL (N=49) 15,3 ± 3,17 21,6 ± 14,89 (min - max 18) (min 12-max 90) 0,98 ± 0,10 1,3 ± 0,67 (min 0,5 - max 1) (min - max 4) 6,9 ± 1,02 8,4 ± 1,76 (min - max 9) (min - max 14) Bảng 3.5 Các tai biến biến chứng sau mổ Tai biến Tử vong Thất bại kỹ thuật Loạn thần Tổn thƣơng động mạch đùi Chảy máu phải mổ lại Viêm phổi Tràn khí màng phổi Nhiễm trùng vết trocart Nhiễm trùng vết mổ đùi Hở cạnh van, shunt tồn lƣu Số lƣợng 0 1 0 Tỷ lệ (%) 0 4,2 % 1,4% 1,4 % 1,4 % 2,8% 1,4 % 0 Tỷ lệ kháng sinh dự phịng: nhóm TLN 21 BN (95,5%); nhóm VHL 38 BN (77,6%) Biểu đồ 3.1 So sánh NYHA trước sau mổ 19 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 Sau mổ tỷ lệ bệnh nhân NYHA II, III, giảm rõ rệt so với trƣớc mổ Tỷ lệ NYHA II-III trƣớc mổ/sau mổ van hai lá: 100% so với 18,4%; Tỷ lệ NYHA II trƣớc mổ/sau mổ thông liên nhĩ: 54,5% so với 9,1% Bảng 3.6 Thay đổi SÂ lúc viện so với trƣớc mổ SÂ trƣớc mổ SÂ viện p ĐK thất phải (mm) 36,7 ± 3,09 24,6 ± 3,91 < 0,05 Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 42,0 ± 7,10 29,1 4,69 < 0,05 EF (%) 66,8 ± 6,52 68,2 ± 7,50 0,23 ĐK thất trái tâm trƣơng (mm) 51,2  7,87 44,9 ± 7,20 < 0,05 Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 42,1  8,97 30,0 ± 4,07 < 0,05 EF (%) 62,2 ± 9,23 59,7  7,61 0,132 Chênh áp qua van Tâm thu hai Trung bình 17,55,85 7,7 ± 2,05 < 0,05 8,65,50 2,9 ± 1,00 < 0,05 Các số SÂ tim Nhóm thơng liên nhĩ (N = 22) Nhóm sửa/thay van hai IV BÀN LUẬN 4.1 Quy trình kỹ thuật mổ tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ Về vấn đề thơng khí phổi: chúng tơi chọn giải pháp thơng khíhai phổi giống nhƣ phẫu thuật tim hở thông thƣờng Với giải pháp thơng khí hai phổi chúng tơi tránh đƣợc biến chứng nói khàn nội khí quản hai nịng lớn đè vào dây âm Thiết lập hệ thống tuần hoàn thể ngoại vi:tất bệnh nhân chúng tơi thiết lập tuần hồn ngồi thể qua động mạch, tĩnh mạch đùi kỹ thuật bộc lộ trực tiếp Trƣờng hợp lƣu lƣợng không đủ phẫu thuật thông liên nhĩ , van ba phải can thiệp vào nhĩ phải đặt ống 20 thông tĩnh mạch chủ phƣơng pháp chọc qua da qua tĩnh mạch cảnh vị trí tĩnh mạch cảnh phải Với đƣờng rạch da khoảng 2cm nếp lằn bẹn đảm bảo đƣợc mặt thẩm mỹ giảm thiểu việc cắt qua tổ chức bạch huyết dẫn đến dò bạch huyết sau mổ hay nhiễm trùng sau mổ Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi khơng có bệnh nhân bị dị bạch huyết hay nhiễm trùng vết mổ đùi Bảo vệ tim: Giải pháp bảo vệ tim kỹ thuật đặt ống thơng bảo vệ tim cịn nhiều tranh cãi Tuy nhiên có chứng cho việc bảo vệ tim xi dịng, ngƣợc dịng, ngắt quãng, liên tục, dung dịch tinh thể hay máu chí để tim NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ đập, rung tim trình mổ có khác biệt Chúng tơi sử dụng bảo vệ tim dung dịch máu ấm, xuôi dòng qua gốc động mạch chủ kim động mạch chủ đặt qua vết mổ, nhắc lại sau 15-20 phút Kimgốc động mạch chủ đƣợc sử dụng để đuổi khí tim đập lại Giải pháp khơng kẹp chủ để tim đập đƣợc sử dụng phẫu thuật vá thông liên nhĩ Kết khơng có bệnh nhân bị tai biến thần kinh hay tắc mạch khí Kỹ thuật thay van hai lá, sửa van hai lá:có 46 bệnh nhân (93,9%) đƣợc thay van hai học lại bệnh nhân đƣợc sửa van (6,1%) Do đa số bệnh nhân tổn thƣơng thấp tim, van tổn thƣơng nặng nên khơng có khả sửa chữa phải thay Có bệnh nhân sửa van có tổn thƣơng sa vùng P2, đƣợc sửa kỹ thuật cắt tứ giác đặt vòng van Với bệnh nhân thay van, 100% bệnh nhân đƣợc thay van kỹ thuật khâu vắt Với kỹ thuật thƣờng vị trí 6h kết thúc đƣờng khâu vị trí 12h Với lần buộc cố định đƣợc van Do tiết kiệm đƣợc thời gian chạy máy nhƣ cặp động mạch chủ Xử lý thƣơng tổn kèm theo bao gồm: khâu tiểu nhĩ trái: BN (10,2%); loại bỏ tiểu nhĩ trái biện pháp có giá trị để tránh tái phát huyết khối sau mổ Sửa van ba lá:7 BN (14,3%) Việc tạo hình van ba giúp giảm bớt tình trạng suy tim phải sau mổ, cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh nhân Kỹ thuật vá thông liên nhĩ: 100% sử dụng miếng vá nhân tạo dùng kỹ thuật khâu vắt giống nhƣ mổ mở bình thƣờng Xử lý thƣơng tổn kèm theo: có bệnh nhân hở van ba nặng đƣợc sửa van ba phƣơng pháp đặt vịng van nhân tạo, có bệnh nhân sửa van hai vòng van nhân tạo 4.2 Kết phẫu thuật xâm lấn nội soi hỗ trợ Thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC) thời gian chạy máy THNCT Nhóm TLN: Với nhóm cặp chủ chúng tơi có thời gian cặp ĐMC: 40,1 ± 20,53 phút; thời gian chạy máy: 69,9 ± 26,81 phút; nhóm khơng cặp chủ có thời gian chạy máy 65,9± 21,24 phút Trong thời gian đầu triển khai mổ chúng tơi chọn giải pháp có cặp ĐMC để vá thơng liên nhĩ dễ dàng hơn, nhiên làm chủ kỹ thuật đa số trƣờng hợp chúng tơi chọn phƣơng pháp không cặp chủ, tiết kiệm đƣợc thời gian đặt nhƣ rút kim động mạch chủ Kết thời gian chạy máy nhóm khơng cặp chủ ngắn so với nhóm có cặp động mạch chủ Nhóm VHL: Thời gian cặp ĐMC, chạy máy THNCT lần lƣợt 64,0 ± 15,3 phút, 103,1 ± 24,3 phút Kết ngắn so với nghiên cứu nhƣ Aybek[7] (84 ± 26 phút, 142 ± 40 phút), Reichenspurner[8] (78 ± 65phút, 120 ± 25 phút), Mohr [2](69 ± 26 phút, 127 ± 49 phút), Iribarne [9](84 ± phút, 140 ± phút), Grossi[4] (92 ± 3phút, 127 ± 43 phút) Để rút ngắn đƣợc thời gian cặp chủ nhƣ thời gian chạy máy sử dụng số cách tiếp cận nhƣ sau: Lựa 21 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 chọn bệnh nhân không nặng, chƣa phẫu thuật lần nào; Bộc lộ tim rõ ràng phẫu trƣờng khô cách đặt ống thông tĩnh mạch hỗ trợ hút áp lực âm; Sử dụng kỹ thuật khâu vắt thay VHL Các biến chứng sau mổ Tỷ lệ tử vong: Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trƣờng hợp tử vong tƣơng tự với nghiên cứu Felger [42] Reichenspurner[8] Tỷ lệ tử vong nghiên cứu thấp tác giả Mishra [10](1,3%), Iribarne [9](1,8%), Aybek[7] (3,3 %), giải thích bệnh nhân chúng tơi có độ tuổi trung bình trẻ hơn, bệnh phối hợp kèm theo tiên lƣợng hồi sức sau phẫu thuật tốt hơn, giảm thiểu tỷ lệ tử vong Biến chứng thần kinh:Do giới hạn phẫu trƣờng phẫu thuật VHL xâm lấn, đuổi khí khó khăn dẫn tới tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng thần kinh Trong nghiên cứu Grossi cộng sự, tỷ lệ tai biến thần kinh 2,9% (21/714 BN)[4], Davierwala cộng 3,7% (128/3438 BN)[11] Các nghiên cứu tìm nguy cao gây nên biến chứng thần kinh gồm có: bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, xơ vữa động mạch chủ nhấn mạnh sử dụng tuần hoàn thể, với bơm máu động mạch ngƣợc dịng (đặt ống thơng động mạch đùi) bệnh lý động mạch chủ yếu tố nguy cao dẫn tới tai biến mạch não sau mổ Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ 4,2% BN bị loạn thần (4/71 BN) Đa số BN 22 xuất triệu chứng ngày thứ sau mổ, tất hồi phục không để lại di chứng Điều đặc biệt không gặp trƣờng hợp loạn thần nhóm thơng liên nhĩ, kể cá nhóm khơng cặp chủ Điều cho thấy vá thông liên nhĩ không cặp chủ phƣơng pháp an toàn Chảy máu sau mổ: Giảm tỷ lệ chảy máu số lƣợng máu truyền sau mổ đƣợc xem nhƣ lợi ích phẫu thuật xâm lấn.Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN chảy máu cần mổ lại (1,4%) chảy máu từ vết mổ thành ngực.So sánh tỷ lệ phải mổ lại chảy máu với số tác giả, kết cao nghiên cứu Mishra[10], nhƣng thấp nghiên cứu Mohr[2], Iribarne[9], Davierwala[11] Theo tác giả, nguyên chảy máu từ thành ngực, tƣơng đồng với nghiên cứu chúng tơi Ngồi nghiên cứu Aybek[7] ghi nhận BN chảy máu mổ lại tổn thƣơng động mạch ngực trong, chảy máu từ đƣờng khâu nhĩ trái, vỡ thất, BN chảy máu từ kim gốc động mạch chủ Nhiễm trùng sau mổ: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật VHL xâm lấn qua đƣờng mở ngực thấp so với đƣờng xƣơng ức thông thƣờng Grossi cộng [4] thông báo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 0,9% so với 5,7% phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật truyền thống, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,05) Tỷ lệ tăng 1,8% 7,7% bệnh nhân cao tuổi (p = 0,03) Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ngực, đùi nghiên cứu thấp hơnso với trung tâm khác giới Có thể thấy thời gian mổ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ thấp nên thời gian phơi nhiễm thấp Với đƣờng mở mạch đùi mở nhỏ, hạn chế cắt vào tổ chức bạch huyết nên không gặp trƣờng hợp bị tụ dịch hay dò bạch huyết đùi Thất bại kỹ thuật: Trong nghiên cứu tất 71 BN đƣợc thực thành cơng kỹ thuật, khơng có trƣờng hợp phải mở rộng đƣờng mở ngực, mổ khơng có BN phải chuyển mở xƣơng ức Về điều trị kháng sinh sau mổ:tỷ lệ cần sử dụng kháng sinh dự phịng chúng tơi cao:với nhóm TLN: 95,5%; nhóm VHL 77,6% Đây ƣu điểm phƣơng pháp mổ xâm lấn Phẫu trƣờng bé, tim bị phơi nhiễm mơi trƣờng hơn, bệnh nhân đỡ đau, rút ống sớm nên vận động sớm, tránh đƣợc biến chứng nằm lâu Nghiên cứu Morh có BN phải chuyển mở xƣơng ức, trƣờng hợp lóc động mạch chủ cấp (lóc ngƣợc); vỡ thất trái sau mổ thay VHL BN vơi hố nặng vịng VHL tổ chức dƣới van Kinh nghiệm Mohr lần cho thấy việc chọn lựa đối tƣợng phẫu thuật thay VHL xâm lấn quan trọng, bệnh nhân xơ vữa mạch, có bệnh mạch máu ngoại vi, vơi hố VHL nặng khơng phù hợp với phƣơng pháp này[2] Biến chứng hô hấp: Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trƣờng hợp bị tràn khí màng phổi (2,8%), trƣờng hợp trình mổ làm tổn thƣơng nhu mơ phổi dẫn đến bị xì khí khoang màng phổi thờ máy áp lực dƣơng, nhiên với trƣờng hợp cần lƣu dẫn lƣu màng phổi lâu hết; không trƣờng hợp phải mổ lại, tỷ lệ viêm phổi 1,8%, suy hô hấp 0% Biến chứng liên quan đến trình thiết lập tuần hồn ngồi thể: Trong nghiên cứu chúng tơi có trƣờng hợp tổn thƣơng động mạch đùi đoạn ngã ba, ống thơng lớn so với kích thƣớc động mạch đùi, sau khâu phục hồi lại động mạch đùi chúng tơi thấy có tƣợng hẹp động mạch đùi tiến hành giải phóng đầu động mạch, cắt đoạn hẹp tạo hình lại ngã ba động mạch đùi Chúng tơi không gặp trƣờng hợp tổn thƣơng tĩnh mạch đùi hay lóc tách động mạch chủ Biến chứng hở cạnh van, shunt tồn lƣu: Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật, nghiên cứu chúng tơi khơng có trƣờng hợp kẹt van, khơng có bệnh nhân hở cạnh van thông liên nhĩ tồn lƣu.Tỷ lệ hở cạnh van Aybek cộng 0,4%, Mohr 3,9%, Reichenspurner 0,8% Tỷ lệ nghiên số nghiên cứu nƣớc áp dụng phẫu thuật thay VHL truyền thống nhƣ Đặng Hanh Đệ 2,2%, Nguyễn Xuân Thành 13%.Điều cho thấy phẫu thuật thay VHL xâm lấn an toàn, với tỷ lệ hở cạnh van thấp Nhóm thơng liên nhĩ chúng tơi khơng gặp trƣờng hợp shunt tồn lƣu Thời gian hồi phục sau mổ Trong số lợi ích phẫu thuật xâm lấn, giảm đau, sớm hồi phục trở hoạt động bình thƣờng ƣu điểm lớn phẫu thuật So sánh với nghiên cứu phẫu thuật thay VHL Nguyễn Xuân 23 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 18 - THÁNG 10/2017 Thành, Nông Hữu Thọ theo phƣơng pháp kinh điển, thời gian thở máy nghiên cứu chúng tơi có thời gian tƣơng đƣơng Tuy nhiên, thời gian hồi sức đƣợc rút ngắn lại Kết đƣợc giải thích với phƣơng pháp mức độ máu hơn, xâm lấn phƣơng pháp truyền thống Do bệnh nhân sau mổ đỡ đau hơn, ngồi dậy tập thở sớm Thời gian nằm viện nghiên cứu 8,4 ± 1,76, tƣơng đƣơng với nghiên cứu khác Một số thay đổi lâm sàng siêu âm tim sau phẫu thuật NYHA:Nhóm thơng liên nhĩ: cịn bệnh nhân NYHA II (9,1%) cải thiện hẳn so với trƣớc mổNYHA II (54,5%) Nhóm van hai lá: 18,4% bệnh nhân NYHA II-III; so với trƣớc mổ NYHA II-III (100%) Các số siêu âm: kích thƣớc thất phải, thất trái, áp lực động mạch phổi để cải thiện rõ rệt sau mổ có ý nghĩa thống kê so với trƣớc mổ Chênh áp qua van hai lá:Chênh áp qua van trung bình, tối đa sau mổ lần lƣợt 2,9 ± 1,0 mmHg; 7,7 ± 2,05 mmHg, giảm đáng kể so với trƣớc phẫu thuật có ý nghĩa thống kê Chênh áp qua van giảm yếu tố đánh giá tình trạng hoạt động tốt van nhân tạo V KẾT LUẬN Phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ đƣợc triển khai với quy trình hợp lý đơn vị phẫu thuật tim mạch, viện tim mạch, bệnh viên Bạch Mai Kết cho thấy 24 phƣơng pháp an toàn, hiệu điều trị bệnh lý van hai thông liên nhĩ TÀI LIỆU THAM KHẢO Carpentier, A., et al., [Open heart operation under videosurgery and minithoracotomy First case (mitral valvuloplasty) operated with success] C R Acad Sci III, 1996 319(3): p 219-23 Mohr, F.W., et al., Minimally invasive port-access mitral valve surgery J Thorac Cardiovasc Surg, 1998 115(3): p 567-74; discussion 574-6 Chitwood, W.R., Jr., Minimally invasive mitral valve surgery: introduction Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1999 11(3): p 192-3 Grossi, E.A., et al., Minimally invasive mitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients Ann Thorac Surg, 2002 74(3): p 660-3; discussion 663-4 McClure, R.S., et al., One thousand minimally invasive mitral valve operations: early outcomes, late outcomes, and echocardiographic follow-up J Thorac Cardiovasc Surg, 2013 145(5): p 1199-206 Nguyễn Công Hựu and Lê Ngọc Thành, Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ Trung tâm Tim mạch bệnh viện E: Những bƣớc ban đầu triển vọng Tạp chí Y học Việt Nam 2014 1(414): p 37-40 Aybek, T., et al., Two hundred forty minimally invasive mitral operations through right minithoracotomy Ann Thorac Surg, 2006 81(5): p 1618-24 NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ Reichenspurner, H., et al., Video and robotic-assisted minimally invasive mitral valve surgery: a comparison of the PortAccess and transthoracic clamp techniques Ann Thorac Surg, 2005 79(2): p 485-90; discussion 490-1 Iribarne, A., et al., Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery: a propensity analysis Ann Thorac Surg, 2010 90(5): p 1471-7; discussion 1477-8 10 Mishra, Y.K., et al., Port-access approach for cardiac surgical procedures: our experience in 776 patients Indian Heart J, 2005 57(6): p 688-93 11 Davierwala, P.M., et al., Minimally invasive mitral valve surgery: "The Leipzig experience" Ann Cardiothorac Surg, 2013 2(6): p 744-50 25 ... thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Nhận xét quy trình kỹ thuật phẫu thuật tim hở xâm lấn có nội soi hỗ trợ viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết bước đầu phương pháp mổ tim hở xâm lấn có nội. .. phƣơng pháp phẫu thuật xâm lấn sau đƣợc giải thích phƣơng pháp phẫu thuật nguy NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1... lấn có nội soi hỗ trợ II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm tất bệnh nhân có định đƣợc phẫu thuật kỹ thuật xâm lấn có nội soi hỗ trợ bao gồm: - Phẫu thuật sửa/thay