Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.

Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E.

TỔNG QUAN

Giải phẫu và ứng dụng giải phẫu của gốc động mạch chủ và màng ngoài tim 3

Gốc động mạch chủ (ĐMC) là thành phần nằm giữa và kết nối đường ra thất trái (ĐRTT) với ĐMC lên Gốc ĐMC có cấu tạo đơn giản về hình thái nhưng bao gồm các cấu trúc đại thể và vi thể phù hợp ở mức tối ưu với nhiệm vụ và chức năng của nó, các cấu trúc này góp phần vào chức năng của toàn bộ gốc ĐMC bao gồm giãn nở theo chu kỳ tim, là kênh một chiều dẫn lưu thể tích máu lớn, duy trì dòng chảy theo tầng, đảm bảo sức cản tối thiểu tác động lên thành mạch trong các điều kiện và yêu cầu huyết động khác nhau 22,23,24 Gốc ĐMC có cấu tạo gồm 5 thành phần khác nhau (Hình 1.1).

Hình 1.1 Lược đồ các thành phần của gốc động mạch chủ

1.1.1 Vòng van động mạch chủ

Các cánh van ĐMC bám vào thành ĐMC bởi 3 bờ bán nguyệt Do đó, vòng van ĐMC có dạng vành 3 chóp với đỉnh chóp là vị trí tiếp giáp giữa các cánh van (Mép van) tạo thành vòng giống như chiếc vương miện với đáy của vương miện là một vòng tròn ảo được tạo thành qua ba điểm thấp nhất của ba bờ bán nguyệt gắn vào thành ĐMC, đường kính của vòng tròn ảo này được coi là đường kính vòng van ĐMC (Hình 1.2) 26

Hình 1.2 Thiết đồ 3D vòng van động mạch chủ “Nguồn: Anderson 2007” 26

1.1.2 Các cánh van động mạch chủ

Van ĐMC bình thường cấu tạo gồm ba cánh van hình bán nguyệt Tên gọi các cánh van tương ứng với các xoang Valsalva của các ĐMV do đó có cánh vành trái, cánh vành phải, cánh không vành Mỗi cánh van được cấu tạo gồm một bờ bán nguyệt, thân van và một bờ tự do (Hình1.3).

Hình 1.3 Thiết đồ cắt dọc qua van động mạch chủ “Nguồn:

Chiều cao tối đa của mỗi cánh van ĐMC thấp hơn so với chiều cao của xoang Valsalva tương ứng Do đó, khi van mở ra, các cánh van mở vào xoang Valsalva mà không che lấp các lỗ ĐMV.

Bờ bán nguyệt là phần gắn của cánh van vào thành ĐMC, từ vị trí đáy của cánh van đi lên tới ngang mức chỗ nối xoang - ống và dính với bờ bán nguyệt của cánh van liền kề tạo thành mép van Mặt phía quay về phía tâm thất trái của cánh van thì nhẵn, mịn hơn mặt quay về phía ĐMC.

Trên bề mặt quay về phía tâm thất trái của cánh van có diện áp với các cánh van khác, diện áp hình bán nguyệt với đỉnh là bờ tự do của các cánh van Diện áp chiếm toàn bộ chiều ngang theo chu vi bờ tự do và cao khoảng 1/3 chiều cao của cánh van, thường tương ứng 4 - 8 mm Ở phần giữa của diện áp mô xơ dày lên tạo thành nốt Arantius giúp các cánh van đóng vào nhau dễ hơn ở thì tâm trương 28

Hình 1.4 Sơ đồ cánh van động mạch chủ H : Chiều cao cánh van, W: Chiều cao diện áp, L: Chu vi diện áp

“Nguồn: Jatene 1999” 28 Ở thời kỳ tâm thu, khi van ĐMC mở tối đa các cánh van không áp sát vào thành ĐMC mà cách thành ĐMC từ 2 - 3 mm, chính khoảng cách này và cấu tạo phình của xoang Valsalva tạo điều kiện cho các cánh van đóng một cách dễ dàng hơn ở thì tâm trương và giảm tác động cơ học tới các cánh van ĐMC.

1.1.3 Các xoang Valsalva và các lỗ động mạch vành

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang ĐMC, van ĐMC nhìn từ trên xuống dưới

Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của gốc ĐMC ngay trên vòng van ĐMC, giữa mặt lõm của các cánh van và thành ĐMC 29 Các xoang Valsalva được đặt tên theo tên gọi của ĐMV xuất phát từ xoang tương ứng Các cấu trúc xoang Valsalva có kích thước không đồng đều (Hình 1.5) 29

Hình 1.6 Lược đồ mô phỏng dòng chảy trong lòng động mạch chủ “Nguồn: Gilmanov 2019” 30

Các xoang Valsalva không tham gia vào chức năng của van ĐMC nhưng có vai trò quan trọng trong việc giảm tác động cơ học đối với các cánh van trong chu kỳ của tim bằng cách tạo ra các dòng máu xoáy và dòng chảy giữa cánh van và thành ĐMC, đồng thời cấp máu vào ĐMV (Hình 1.6) 30

Hai lỗ ĐMV phải và trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng, ở vị trí dưới chỗ nối xoang - ống Lỗ ĐMV phải thường nằm cao hơn lỗ ĐMV trái. Tuy nhiên, những trường hợp lỗ ĐMV xuất phát ngang mức hoặc trên mức chỗ nối xoang - ống cũng không phải là bất thường (Hình 1.7) Do đó trong phẫu thuật van ĐMC cần lưu ý về giải phẫu ĐMV: Lỗ ĐMV trái nằm thấp phía sau nên nguy cơ tắc bởi mảnh vôi, tổ chức; Lỗ ĐMV phải nằm cao phía trước, nguy cơ tắc mạch khí; Một số trường hợp lỗ vành xuất phát cao cần lưu ý tránh khi cặp ĐMC bảo vệ cơ tim… 31

Hình 1.7 Sơ đồ vị trí xuất phát hai lỗ động mạch vành “Nguồn: Anderson 2018” 32

1.1.4 Tam giác giữa các cánh van động mạch chủ

Các tam giác giữa các cánh van là kết quả do ba cánh van ĐMC bám vào thành ĐMC theo hình bán nguyệt, gồm 3 phần mở rộng hình tam giác của ĐRTT tới ngang mức chỗ nối xoang - ống (Hình 1.8) Những tam giác này được hình thành do các sợi mỏng từ thành của ĐMC đi xuống, giữa phần mở rộng của các xoang Valsalva tạo thành Tam giác giữa cánh vành phải và cánh không vành liên quan đường dẫn truyền, tam giác giữa cánh vành phải và cánh vành trái liên quan ngay phía sau với thân chung ĐMV trái, do đó trong phẫu thuật cần tránh khâu sâu vào vòng van tại vị trí này để tránh tổn thương đường dẫn truyền hoặc ĐMV.

Hình 1.8 Lược đồ các tam giác giữa các cánh van động mạch chủ.

Chỗ nối xoang - ống là vị trí ĐMC lên liên tiếp với phần xoang Valsalva Ở bên trong, chỗ nối xoang - ống thường có một gờ hơi nhô lên của thành ĐMC Chỗ nối xoang - ống không hoàn toàn tròn do đường viền của ba xoang Valsalva 32

Tỷ lệ đường kính chỗ nối xoang - ống so với đường kính gốc ĐMC thay đổi theo chu kỳ tim 26 (Hình 1.9)

Hình 1.9 Tương quan tỷ lệ đường kính vòng van động mạch chủ và chỗ nối xoang ống thời kỳ tâm thu và tâm trương AA: Đường kính chỗ nối xoang-ống; BB: Đường kính vòng van động mạch chủ

1.1.6 Liên quan giải phẫu của gốc động mạch chủ.

1.1.6.1 Liên quan giữa gốc động mạch chủ với đường ra thất trái

Gốc ĐMC nằm phía trên ĐRTT, dòng máu đi từ ĐRTT lên ĐMC theo hướng thay đổi với độ tuổi Ở những người dưới 20 tuổi, góc giữa ĐRTT và ĐMC dao động trong khoảng 135° đến 180° do đó dòng máu đi thẳng góc từ ĐRTT vào ĐMC Ở những người trên 60 tuổi, góc giữa ĐRTT và ĐMC dao động trong khoảng 90° đến 120°, do đó dòng máu tác động trực tiếp vào thành ĐMC, do đó dễ gây phồng hoặc lóc tách ĐMC ở người già 32

1.1.6.2 Liên quan giữa gốc động mạch chủ với động mạch phổi và các buồng tim

Gốc ĐMC nằm lệch về bên phải và phía sau hơn so với thân ĐMP, van ĐMP và phễu thất phải Qua lá trước van hai lá gốc ĐMC liên quan với buồng nhĩ trái, qua hợp lưu vách màng và lá vách van ba lá liên quan với buồng thất phải, qua tam giác giữa cánh vành trái và cánh không vành liên quan với nhĩ phải và vách liên nhĩ (Hình 1.10) 29

Bệnh van động mạch chủ

1.2.1 Hẹp van động mạch chủ

1.2.1.1 Nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ

Có 4 nguyên nhân thường gặp gây hẹp van ĐMC 1,5,7

Thấp tim: Thường đi kèm với hở van ĐMC và tổn thương các van khác như hẹp hở van hai lá phối hợp Tổn thương van do thấp làm mép van dính lại, cánh van bị vôi hoá, sau đó là thân van và vòng van bị vôi hoá 1,5,7

Thoái hoá vôi là nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp van ĐMC ở những bệnh nhân trên 70 tuổi Van ĐMC thường có đủ 3 cánh, mép van không bị dính, vôi hoá ở cánh van làm giảm vận động của cánh van Yếu tố nguy cơ bao gồm tăng Cholestrerol tỷ trọng phân tử thấp, tăng lipoprotein A, ĐTĐ, hút thuốc lá và tăng huyết áp 1,5,7

Bẩm sinh: Van ĐMC một cánh van hay hình vòm, thường gây hẹp van ĐMC sớm trước 50 tuổi Van ĐMC hai cánh van hay gặp nhất trong các bất thường tim mạch bẩm sinh Vôi hoá thường xảy ra ở đường nối giữa hai cánh van, vòng van gây hẹp 1,5,7

1.2.1.2 Sinh lý bệnh hẹp van động mạch chủ

Hẹp van ĐMC gây nên quá tải áp lực cho tim trái dẫn đến dày tâm thất trái Sự dày các thành tâm thất bù trừ giúp làm giảm sức căng thành tâm thất trái Tuy nhiên đến một mức nào đó thành tâm thất trái không thể dày hơn được nữa thì sức căng thành tâm thất trái sẽ gây dãn buồng tâm thất trái và sau đó là suy tim trái, tăng áp lực cuối tâm trương trong buồng tâm thất trái Thêm nữa, hẹp van ĐMC gây tăng thời gian tống máu, tăng áp lực tâm trương thất trái và giảm áp lực ĐMC 1,4,5

Sự gia tăng áp lực tâm thu thất trái, tăng khối lượng tâm thất trái, tăng thời gian tống máu sẽ làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim Tăng thời gian tống máu sẽ làm giảm thời kỳ tâm trương, hạ huyết áp làm giảm tưới máu ĐMV Sự tăng tiêu thụ oxy cơ tim cộng với giảm tưới máu ĐMV sẽ gây nên thiếu máu cơ tim và càng làm giảm chức năng tâm thất trái 4,5

1.2.1.3 Đặc điểm lâm sàng trong hẹp van động mạch chủ

Hẹp van ĐMC có thể diễn biến một thời gian dài không có triệu chứng Tuy nhiên, khi đã có triệu chứng cơ năng, bệnh thường tiến triển nặng dẫn đến tỷ lệ tử vong cao (60% số trường hợp tử vong trong vòng 5 năm và 90% số trường hợp tử vong trong vòng 10 năm nếu không được điều trị kịp thời) 1,5,7

 Các dấu hiệu cơ năng thường gặp là khó thở, đau ngực và ngất 1,5,7 o Đau ngực: Cơn đau thắt ngực vì mất sự cân đối do tăng nhu cầu oxy cơ tim (Cơ tim dầy, áp lực tâm trương thất trái tăng), và sự giảm cung cấp oxy cơ tim (Giảm thời gian tâm trương, hạ huyết áp) Đau ngực được chia thành 4 mức độ khác nhau theo Hiệp hội tim mạch học Canada (CCS). o Khó thở khi gắng sức là biểu hiện của ứ máu phổi, xảy ra ở 90% số bệnh nhân Khó thở được chia ra làm 4 mức độ theo Hội tim mạch học New York (NYHA) nhằm đánh giá mức độ suy tim ở bệnh nhân tim mạch 43 o Ngất xảy ra ở khoảng 35% số bệnh nhân, ngất xảy ra khi gắng sức hoặc ngay sau gắng sức Lỗ van ĐMC bị hẹp làm tưới máu não không đủ khi gắng sức, ngất xảy ra lúc nghỉ ngơi ở bệnh nhân hẹp van ĐMC rất nặng 1,5

 Các triệu chứng thực thể 1,5,7 o Mạch cảnh nhỏ và trễ là dấu hiệu đặc hiệu trong hẹp van ĐMC nặng. o Mỏm tim thường mạnh và khu trú, thường không lệch ra ngoài đường giữa đòn trái trừ giai đoạn nặng khi tim đã giãn to. o Có thể sờ thấy rung mưu ở khoang liên sườn 2 bên phải lan theo đường đi ĐM cảnh. o T1 thường không thay đổi, T2 biến đổi tuỳ thuộc vào mức độ hẹp và vôi hoá cánh van. o Thổi tâm thu thường nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 bên phải. o Có thể nghe thấy tiếng click tâm thu ở đáy tim khi van ĐMC còn mềm mại.

1.2.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng trong hẹp van động mạch chủ a Điện tâm đồ: Không đặc hiệu, các dấu hiệu có thể gặp.

 Dày thất trái hay tăng gánh tâm thu thất trái.

 Các rối loạn dẫn truyền: Nghẽn một nhánh dẫn truyền, nghẽn đường dẫn truyền nhĩ thất. b X-quang ngực

 Thường bóng tim không to ngay cả khi hẹp nặng, tuy nhiên cung thứ 3 bên trái thường hơi tròn do dày đồng tâm thất trái.

 Khi bóng tim to (Chỉ số tim ngực > 50%), có thể đã có suy tim hoặc bệnh van khác kèm theo.

 Có thể thấy giãn ĐMC lên.

 Biểu hiện sung huyết các mạch phổi khi có suy tim trái.

C Siêu âm tim qua thành ngực là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn cũng như tiên lượng hẹp van ĐMC.

 Chẩn đoán nguyên nhân gây hẹp van ĐMC

Hình 1.14 Hình thái thương tổn giải phẫu van động mạch chủ “Nguồn: Baumgartner H 2009” 44 o Hẹp van ĐMC hậu thấp đặc trưng bởi dính, vôi hoá bắt đầu từ mép van, dẫn đến lỗ van ĐMC có hình tam giác ở thì tâm thu, vôi hóa bắt đầu từ bờ tự do của cánh van (Hình 1.14) 44 o Hẹp van ĐMC do vôi hoá thường vôi hoá bắt đầu từ trung tâm của cánh van, mép van ít bị vôi hoá nặng, do đó lỗ van ĐMC khi mở ra ở thì tâm thu sẽ có hình sao (Hình 1.14) 45,46 o Van ĐMC hai cánh van trên siêu âm sẽ chỉ nhìn thấy hai mép van, do đó van ĐMC có hình elip khi mở ra Thì tâm trương có thể nhìn thấy một đường đan ở giữa cánh van lớn hơn và mép van thứ ba (Hình 1.14) 44

 Chẩn đoán xác định hẹp van ĐMC trên siêu âm dựa vào ba thông số là chênh áp qua van ĐMC, diện tích hiệu dụng của lỗ van ĐMC và vận tốc tối đa của dòng máu qua van ĐMC.

 Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMC trên siêu âm tim: Theo AHA hẹp van ĐMC được chia thành 3 giai đoạn được tóm tắt trong Bảng 1.1 10

Bảng 1.1 Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ 10

Chênh áp trung bình (mmHg) < 25 25 - 40 > 40 Diện tích lỗ van (cm²) > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0

1.2.2 Hở van động mạch chủ

Hở van ĐMC xảy ra khi cánh van đóng không kín hoặc rách cánh van dẫn đến máu từ ĐMC về thất trái trong thì tâm trương.

1.2.2.1 Nguyên nhân hở van động mạch chủ 1,6,7

 Thấp tim: Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dày cánh van, sợi hoá, vôi hoá, co rút mép van Thường đi kèm tổn thương van hai lá.

 Bẩm sinh o Van ĐMC hai cánh: Cánh trước lớn và dễ bị sa vào tâm thất trái gây hở van, thường gây hở van do sa cánh van ở tuổi trưởng thành. o Thoái hoá nhầy của van ĐMC cũng sẽ dẫn đến hở van ĐMC do sa cánh van vào tâm thất trái.

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Cấp hay bán cấp có thể làm rách cánh van, rách vòng van gây sa cánh van, tạo đường hầm ĐMC - thất trái.

1.2.2.2 Sinh lý bệnh trong hở van động mạch chủ 1,6

 Hở van ĐMC mạn tính: Khi hở van ĐMC, trong thì tâm trương máu từ ĐMC sẽ quay trở về tâm thất trái cộng với lượng máu từ nhĩ trái xuống làm quá tải thể tích tâm thất trái Theo định luật Starling, tâm thất trái sẽ tăng sức co bóp, vì vậy cung lượng tim và phân suất tống máu sẽ tăng, lâu dần tâm thất trái sẽ giãn và phì đại Thất trái giãn sẽ làm tăng sức căng thành tâm thất trái, để bù trừ, bề dày vách tim sẽ tăng Đến khi cơ tim không còn khả năng bù trừ, máu trong thất trái sẽ tống ra không hết, thể tích thất trái cuối tâm trương sẽ tăng và các biểu hiện của suy tim sung huyết sẽ xuất hiện 1,6

Hở van ĐMC cấp: Khi hở van ĐMC cấp (thường sau VNTMNK), một lượng máu lớn trào ngược về thất trái trong khi thất trái chưa có đủ thời gian thích nghi (Giãn buồng tim và dày thành tim), áp lực thất trái cuối tâm trương gia tăng rất sớm, gây hậu quả suy tim xung huyết rất sớm 1,6

1.2.2.3 Đặc điểm lâm sàng của hở van động mạch chủ 1,6,7

Các phương pháp phẫu thuật van động mạch chủ

1.3.1 Chỉ định phẫu thuật van động mạch chủ.

1.3.1.1 Chỉ định phẫu thuật đối với hẹp van động mạch chủ

Hội tim mạch hoạc Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo phẫu thuật trong hẹp van ĐMC 10

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa với những trường hợp hẹp rất khít van ĐMC không có triệu chứng, hoặc hẹp khít không có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực, hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤ 50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì Vmax ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa không triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim khác.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIb với những trường hợp hẹp khít van ĐMC không có triệu chứng nhưng khi theo dõi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm.

Có triệu chứng Không triệu chứng

Hẹp chủ vừa Vmax 3-3,9 m/s ΔP 20-39 mmHg Hẹp chủ khít Vmax ≥ 4 m/s ΔP ≥ 40 mmHg

Phẫu thuật khác tại tim

Có Vmax ≥ 5 m/s ΔP ≥ 60 mmHg Nguy cơ mổ thấp

Bất thường trên TTE ΔVmax > 0,3 m/s/nm Nguy cơ PT thấp

Sơ đồ 1.1 Khuyến cáo điều trị đối với hẹp van động mạch chủ 10

Vmax: Vận tốc tối đa của dòng máu qua van ĐMC, ∆P: Chênh áp trung bình qua ĐMC, LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái, AVA (Aortic valve area): Diện tích van ĐMC, TTE (Transthoracic echocardiogram): Siêu âm tim qua thành ngực.

Thay van ( IIa) Thay van

Hẹp van ĐMC là nguyên nhân của các triệu chứng

Phẫu thuật khác tại tim

Hở van ĐMC tiến triển

Có triệu chứng Phẫu thuật khác ở tim

1.3.1.2 Chỉ định phẫu thuật đối với hở van động mạch chủ

LVEF < 50% Phẫu thuật khác ở tim LVEF > 50%

Sơ đồ 1.2 Khuyến cáo điều trị bệnh hở van động mạch chủ 10

LVEF (Left ventricular ejection fraction): Phân suất tống máu thất trái, LVESD (Left ventricular end systolic diameter): Đường kính thất trái cuối tâm thu; LVEDD (Left ventricular end diastolic diameter): Đường kính thất trái cuối tâm trương

Thay van ĐMC (IIa) Thay van ĐMC

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ I: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIa: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim.

 Khuyến cáo thay van ĐMC mức độ IIB: Với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo phân suất tống máu thất trái > 50% và LVEDD > 65 mm.

 Khuyến cáo theo dõi định kỳ đối với những trường hợp hở van ĐMC nặng không có triệu chứng phân suất tống máu thất > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa.

1.3.2 Phẫu thuật thay van động mạch chủ.

1.3.2.1 Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van tim nhân tạo

Là phương pháp phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới và Việt Nam Phương pháp thay van ĐMC có thể thực hiện qua đường mở xương ức toàn bộ hay bán phần hoặc qua đường mở ngực trước bên bên phải 52 Có hai loại van nhân tạo: Van nhân tạo cơ học hoặc sinh học(Hình 1.16) 10

Hình 1.16 Các loại van tim nhân tạo A: Van hai cánh; B: Van đĩa; C: Van bi; D,E: Van sinh học; F: Van sinh học không có giá đỡ (Stentless)

Ưu điểm: Là phương pháp kinh điển, đã được tiến hành từ nhiều năm, hiệu quả và độ an toàn đã được nghiên cứu và đánh giá trong thời gian dài.

Nhược điểm: Bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông kéo dài đối với van nhân tạo cơ học Thoái hoá hoặc phản ứng miễn dịch đối với van sinh học 11,54,55

1.3.2.2 Phẫu thuật Ross Được thực hiện từ năm 1967, DN Ross và cs đã tiến hành dùng gốc và van ĐMP tự thân thay thế cho gốc và van ĐMC, cắm lại hai lỗ ĐMV, sau đó dùng thân và van ĐMP đồng loại ghép cho bệnh nhân (Hình 1.17) 56

Hình 1.17 Phương Pháp Ross: Chuyển vị gốc động mạch phổi thay cho gốc động mạch chủ, cắm lại hai lỗ động mạch vành, Gốc và van động mạch phổi được thay thế bằng gốc và van động mạch phổi đồng loại

 Ưu điểm của phẫu thuật Ross 56 o Áp dụng được với trẻ nhỏ mà van động mạch chủ cần phát triển tiếp hoặc những trường hợp vòng van ĐMC nhỏ. o Huyết động qua van tốt: Diện tích hiệu dụng lớn, chênh áp thấp. o Không phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài sau mổ.

 Nhược điểm của phương pháp Ross. o Kỹ thuật phức tạp. o Van ĐMP đồng loại không phải vật liệu sẵn có. o Suy thất phải do hở van ĐMP. o Hở van ĐMP vị trí van ĐMC do áp lực cao của thất trái.

1.3.3 Phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh van ĐMC đơn thuần là những trường hợp phẫu thuật chỉ can thiệp trên van ĐMC và được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 12 năm 2019.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Tất cả các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu đều được tiến hành theo một quy trình thống nhất từ khám, chẩn đoán trước mổ, chỉ định mổ, quy trình phẫu thuật, theo dõi và khám lại do đó không có sự khác biệt về tiêu chuẩn lựa chọn giữa nhóm hồi cứu và tiến cứu.

 Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng các tiêu chí sau: o Được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki, bao gồm cả những bệnh nhân phải chuyển sang thay van ĐMC trong cùng một thì mổ sau khi phẫu thuật tái tạo van bằng MNT thất bại. o Hồ sơ nghiên cứu đầy đủ. o Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. o Khám và theo dõi định kỳ theo đúng quy trình nghiên cứu.

Các bệnh nhân có ít nhất một trong các điểm sau bị loại khỏi nghiên cứu:

 Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki kết hợp với các phẫu thuật khác ở tim như bắc cầu ĐMC- ĐMV, sửa hoặc thay van hai lá, thay đoạn ĐMC lên….

 Mất liên lạc với bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu.

 Phẫu thuật sửa chữa van ĐMC theo kỹ thuật khác.

 Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki nhưng sử dụng vật liệu nhân tạo (Màng tim bò).

Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả, số liệu hồi cứu và tiến cứu Nhóm bệnh nhân hồi cứu được phẫu thuật từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018, nhóm bệnh nhân tiến cứu được phẫu thuật từ tháng 12 năm 2018 đến hết tháng 12 năm 2019 Thời gian theo dõi tối thiểu của một bệnh nhân là 12 tháng.

 Cỡ mẫu nghiên cứu o Tính theo công thức o Trong đó: n: Số bệnh nhân dự kiến. p: Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ Theo nghiên cứu của Reuthebuch Oliver được tiến hành tại Thuỵ sỹ, trên 30 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki, có tỷ lệ tử vong p = 3,33% 64 ɛ: Phương sai chuẩn, với khoảng tin cậy 95%, ɛ = 2,5%.

Thay các giá trị vào công thức n > 51,5

 Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cần thực hiện là 52 bệnh nhân.

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu vào nghiên cứu

 Công cụ thu thập dữ liệu: Bệnh án nghiên cứu.

 Sử dụng mẫu “Bệnh án nghiên cứu” được thiết kế dành riêng cho nghiên cứu để thu thập các thông số về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ, thông số trong quá trình mổ và nằm viện sau mổ, cũng như các thông số khi theo dõi người bệnh và khám lại.

2.2.2.1 Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu

Nhóm bệnh nhân tiến cứu được tính từ khi thông qua hội đồng đề cương và được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội chấp thuận nghiên cứu (Từ tháng

Khám và chẩn đoán bệnh van ĐMC đơn thuần.

 Chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki.

 Tiến hành phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki.

 Tiến hành theo dõi và điều trị sau mổ trong quá trình nằm viện Đánh giá kết quả sớm bao gồm tỷ lệ thành công, tỷ lệ tử vong sớm, tỷ lệ các biến chứng (nếu có).

 Khám lại theo đúng thời gian quy định của nghiên cứu, sau mổ 1 tháng và mỗi 6 tháng Đánh giá kết quả theo dõi trung hạn dựa trên tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mổ lại, tỷ lệ hở van ĐMC.

 Nhập các số liệu vào bệnh án nghiên cứu và phần mềm Excel quản lý số liệu.

2.2.2.2 Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu

 Việc thu thập dữ liệu hồi cứu được đảm bảo không ảnh hưởng số liệu vì phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki được áp dụng bởi quy trình thống nhất, không có thay đổi lớn từ khi mới bắt đầu triển khai cho tới khi tiến hành nghiên cứu.

 Lập danh sách các bệnh nhân đã được phẫu thuật (Thành công hay thất bại) van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện E từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 12 năm 2018.

 Chọn đưa vào những bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và không thuộc tiêu chí loại trừ Thu thập số liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu, nhập các số liệu vào phần mềm Excel.

 Đối với những bệnh nhân không tái khám trong thời gian quá 6 tháng o Gọi điện thoại tiếp xúc và mời tái khám, siêu âm tim lại, thu thập số liệu. o Không liên lạc được: Mất mẫu (loại khỏi nghiên cứu).

Phương tiện dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật

 Máy mê kết hợp máy thở.

Hình 2.1 Máy thở Drager Primus

“Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Sử dụng máy gây mê kèm máy thở Drager Primus, Đức cho phép sử dụng thuốc mê bốc hơi kèm với máy thở.

 Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

Hình 2.2 Hệ thống tim phổi nhân tạo Terumo

“Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Máy siêu âm tim và đầu dò siêu âm tim qua thực quản.

 Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở.

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật tim hở Aesculap

“Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

 Các loại chỉ khâu mạch máu: Đơn sợi, không tiêu, premilene 4/0 hoặc 5/0.

Hình 2.4 Các loại chỉ khâu mạch máu

“Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E”

 Dao siêu âm lấy MNT.

Hình 2.5 Dao siêu âm Harmonic dùng lấy màng ngoài tim

“Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E”

 Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các lá van ĐMC.

Hình 2.6 Bộ dụng cụ đo kích thước và tạo hình các cánh van

Hình 2.7 Dung dịch 100 ml glutaraldehyde 0,6%- tousimis®

Fixatives “Nguồn: Trung tâm tim mạch- Bệnh viện E”

Các quy trình kỹ thuật tại trung tâm tim mạch Bệnh viện E

Các quy trình chẩn đoán, chỉ định, phẫu thuật và điều trị sau mổ được áp dụng theo quy trình thống nhất từ khi bắt đầu triển khai phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki đã được hội đồng đạo đức của Bệnh viện E thông qua tháng 6 năm 2017.

2.4.1 Quy trình chuẩn bị trước mổ.

 Chẩn đoán xác định và mức độ bệnh van ĐMC nặng.

 Đối với các trường hợp siêu âm tim qua thành ngực chưa thể chẩn đoán chắc chắn bệnh lý van ĐMC hoặc chưa xác định được cơ chế tổn thương van, người bệnh sẽ được chỉ định thực hiện siêu âm tim qua thực quản 50,51

 Đánh giá chỉ định phẫu thuật van ĐMC theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kì và Hội Tim mạch Châu Âu 10,70

 Đối với hẹp van động mạch chủ: o Hẹp khít van ĐMC có triệu chứng lâm sàng hoặc không có triệu chứng lâm sàng nhưng phân suất tống máu thất trái < 50% hoặc trong các trường hợp cần phẫu thuật các bệnh lý khác của tim (Khuyến cáo mức độ I). o Hẹp rất khít van ĐMC không có triệu chứng, hoặc hẹp khít không có triệu chứng đi kèm với các bất thường khác trên siêu âm tim qua thành ngực,hoặc hẹp van ĐMC vừa có triệu chứng với phân suất tống máu thất trái ≤50% và khi làm test siêu âm với Dobutamine thì vận tốc tối đa dòng máu qua van ≥ 4 m/s, hẹp van ĐMC vừa với phân suất tống máu thất trái ≥ 50% và hẹp chủ được coi là nguyên nhân của các triệu chứng, hẹp van ĐMC vừa không có triệu chứng nhưng phối hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim mạch khác (khuyến cáo mức độ IIa). o Hẹp khít van ĐMC không có triệu chứng nhưng khi theo dõi thấy Vmax tăng trên 0,3 m/s/năm (khuyến cáo mức độ IIb).

 Đối với hở van động mạch chủ. o Hở van ĐMC nặng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng nhưng LVEF < 50% hoặc kèm theo các phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ I). o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVESD > 50 mm, hở chủ vừa kèm theo phẫu thuật khác ở tim (khuyến cáo mức độ IIa). o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng kèm theo LVEF > 50% và LVEDD > 65 mm (khuyến cáo mức độ IIb). o Hở van ĐMC nặng không có triệu chứng LVEF > 50%, LVESD < 50 mm và LVEDD < 65 mm hoặc hở van ĐMC vừa (khuyến cáo theo dõi định kỳ).

Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật van ĐMC, tiến hành lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chí phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki và tiến hành các xét nghiệm, các thăm dò chức năng trước mổ.

 Chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki: o Bệnh van ĐMC đơn thuần, có chỉ định phẫu thuật. o Các kiểu hình giải phẫu khác nhau của van ĐMC. o Các dạng thương tổn khác nhau: Hẹp van, hở van hoặc hẹp hở van phối hợp. o Bệnh nhân có vòng van ĐMC nhỏ, bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chống đông (Kháng vitamin k).

 Các xét nghiệm trước mổ bao gồm o Huyết học: Công thức máu, máu lắng Đông máu toàn bộ Nhóm máu, Coomb’s test TT-GT. o Sinh hóa: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Điện giải đồ, Mg, Albumin máu, Mỡ máu (Triglycerid, Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C), CRP, procalcitonine. o Miễn dịch: TSH, FT3, FT4 HbsAg, HBeAg, anti HCV, HIV ELISA. o Tổng phân tích nước tiểu. o X-quang ngực thẳng. o Điện tâm đồ. o Siêu âm bụng. o Siêu âm động tĩnh mạch ngoại vi. o Cấy máu trong trường hợp nghi ngờ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. o Chụp mạch vành trước mổ khi: 31

 Có tiền sử bệnh mạch vành.

 Bằng chứng thiếu máu cơ tim: Thay đổi đoạn ST trên điện tâm đồ, có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim.

 Giảm chức năng tâm thu thất trái. o Chụp cắt lớp vi tính ĐMC: Khi có giãn ĐMC chủ trên siêu âm, hoặc bất thường xuất phát của ĐMV qua chụp ĐMV chọn lọc qua da. o Khám chuyên khoa tai mũi họng, răng hàm mặt trước mổ nhằm loại trừ các ổ nhiễm khuẩn. o Khám gây mê trước mổ được thực hiện bởi các bác sỹ gây mê hồi sức. o Giải thích cho gia đình bệnh nhân về bệnh, chỉ định phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật, ưu nhược điểm của từng phương pháp, những nguy cơ và rủi ro có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật. o Thực hiện vệ sinh thụt tháo trước mổ theo quy trình chung của mổ tim hở. o Nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6 tiếng.

2.4.2 Quy trình phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E.

 Gây mê o Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, có độn toan dưới hai bả vai và lưng, hai tay xuôi theo chiều dài áp sát vào cơ thể. o Gây mê qua ống nội khí quản. o Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung ương từ tĩnh mạch cảnh trong phải hoặc trái (Ưu tiên bên phải), ĐM để theo dõi huyết áp ĐM xâm lấn liên tục, đặt sonde tiểu, đặt sonde nhiệt độ theo dõi nhiệt độ thực quản và nhiệt độ trực tràng. o Đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản, tiến hành đánh giá thương tổn van, ghi nhận tất cả các thông số nghiên cứu trên siêu âm tim qua thực quản trước khi tiến hành phẫu thuật.

 Các bước tiến hành phẫu thuật o Sát trùng bằng dung dịch Povidine 10%, phía trên sát trùng tới cằm, hai bên sát trùng tới đường nách trước, phía dưới sát trùng tới đầu gối hai bên Trải toan vô trùng bộc lộ toàn bộ diện đã sát trùng. o Rạch da đường giữa xương ức vị trí bắt đầu từ dưới hõm ức 1 cm kéo dài xuống tới vị trí ngang mức mũi kiếm xương ức, cắt từng lớp cân cơ, xác định đường cưa xương ức là đường nằm chính giữa các khoang liên sườn hai bên, mở dọc xương ức, cầm máu bề mặt xương ức bằng sáp sọ, cầm máu màng xương phía trên và dưới xương ức bằng dao điện, đặt dụng cụ mở xương ức. o Cắt và xử lý MNT.

 Phẫu tích MNT với tổ chức mỡ phía trước và màng phổi hai bên bằng dao siêu âm, cần tránh không đi quá sát vào màng tim vì có thể gây thương tổn mô, mở MNT bắt đầu từ vị trí dưới cùng bên phải sát với cơ hoành, khâu treo MNT bằng chỉ Vicryl 3/0, cắt MNT từ phải sang trái song song với cơ hoành, khi cắt hai bờ phía bên phải và trái cần chú ý tới thần kinh hoành hai bên, khi cắt dùng dao siêu âm hoặc kéo, không sử dụng dao điện để cắt MNT vì có thể gây bỏng tổ chức, cắt MNT với kích thước tối thiểu 8 x 8 cm (Hình 2.8A)

 Khâu căng MNT trên tấm cố định bằng chỉ Vicryl 3/0, cần chú ý không để MNT bị trùng hoặc gấp nếp Làm sạch các tổ chức mỡ bám trên bề mặt MNT, cần chú ý tránh làm rách MNT khi phẫu tích (Hình 2.8B).

 Ngâm MNT trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% trong vòng 10 phút (Hình 2.8C)

 Rửa MNT bằng nước muối sinh lý 6 phút/lần x 3 lần (Hình 2.8D).

Hình 2.8 Quy trình lấy và xử lý màng ngoài tim A: Phẫu tích màng ngoài tim bằng dao siêu âm B: Cắt màng ngoài tim kích thước tối thiểu 8 x 8 cm C: Ngâm màng ngoài tim trong dung dịch glutaraldehyde 0,6% D: Rửa bằng nước muối sinh lý 0,9%

(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E) o Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể:

Heparin toàn thân với liều 3 mg/kg cân nặng qua đường tĩnh mạch trung tâm Kiểm tra thời gian kích hoạt cục máu đông (ACT), nếu ACT > 450 giây có thể sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể.

Khâu hình túi ĐMC lên vị trí dưới chân ĐM thân cánh tay đầu 1cm, đặt ống động mạch ở ĐMC lên.

Khâu hình túi vị trí tiểu nhĩ phải, đặt một ống tĩnh mạch vào vị trí của tiểu nhĩ phải đi qua nhĩ phải xuống tĩnh mạch chủ dưới.

 Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, chạy máy tim phổi nhân tạo.

Đặt kim gốc ĐMC vị trí dưới chỗ đặt ống ĐMC lên, đặt đường hút tim trái từ chân tĩnh mạch phổi trên trái vào nhĩ trái qua van hai lá xuống thất trái.

Định nghĩa các biến số nghiên cứu

2.5.1 Các biến số trước mổ.

Tên biến số Phân loại Giá trị

Giới tính Nhị giá (0): Nữ; (1): Nam

Tuổi Định lượng Tính theo năm

BMI (Chỉ số khối cơ thể) Định lượng Cân nặng/(Chiều cao, m)²

BSA (Diện tích da) Định lượng m²

Tuổi : Phân nhóm < 50 tuổi, 50 - 70 tuổi và > 70 tuổi Đây là các nhóm tuổi để căn cứ lựa chọn loại van nhân tạo cơ học hay sinh học khi phẫu thuật thay van 10

2.5.1.2.Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch

Bảng 2.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch

Yếu tố nguy cơ Giá trị

Tăng huyết áp động mạch (0): Không; (1): Có Đái tháo đường (0): Không; (1): Có

Rối loạn mỡ máu (0): Không; (1): Có

 Tăng huyết áp động mạch (THA): Theo Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ xác định THA và phân loại THA như sau 71

Bảng 2.3 Phân loại tăng huyết áp động mạch Đặc điểm Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg) Chỉ số huyết áp bình thường < 130 Và < 85

Huyết áp bình thường-cao 130 - 139 Và/hoặc 85 - 89

THA giai đoạn 1 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99

THA giai đoạn 2 ≥ 160 Và/hoặc ≥100

 Rối loạn mỡ máu: Theo Hiệp hội tim mạch học Châu Âu chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có một hoặc nhiều các rối loạn sau 72 o Tăng Cholesterol huyết tương: Cholesterol máu > 6,2 mmol/l (> 240 mg/dl). o Tăng TG (Triglycerid) trong máu: Khi triglyceride máu > 4,5 mmol/l

(400 mg/dl). o Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol): Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l (< 35 mg/dL). o Tăng LDL-C (Low Density Lipoprotein Cholesterol): Khi LDL-C máu > 4,1 mmol/l (> 160 mg/dL). o Rối loạn lipid máu kiểu hỗn hợp: Khi Cholesterol > 6,2 mmol/l và TG trong khoảng 2,26 - 4,5 mmol/l.

 Đái tháo đường: Tổ chức Y tế thế giới, Hội đái tháo đường Mỹ và Châu Âu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như sau 73,74

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 73 , 74

HbA1C  6,5% (48 mmol/mL) Đường máu lúc đói  7,0 mmol/L (126 mg/dL) Đường máu sau ăn 2 giờ  11,1 mmol/L ( 200 mg/dL) Đường máu bất kỳ thời điểm Triệu chứng lâm sàng và

 Hút thuốc lá: Bệnh nhân được xác định yếu tố nguy cơ khi đang sử dụng thuốc lá hoặc đã bỏ thuốc lá nhưng dưới 1 năm 74

2.5.1.3 Biến số về đặc điểm lâm sàng

 Khó thở: Hiệp hội tim mạch học New York (NYHA) phân loại khó thở thành 4 mức độ khác nhau 43 o NYHA I: Bệnh nhân bị bệnh tim nhưng không khó thở khi gắng sức, sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường. o NYHA II: Triệu chứng khó thở chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, có thể bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực. o NYHA III: Khó thở xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. o NYHA IV: Khó thở tồn tại thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.

 Đau ngực: Phân loại đau ngực theo Hội tim mạch học Canada 75

Bảng 2.5 Phân loại mức độ đau ngực theo Hội tim mạch học Canada 75 Độ Đặc diểm Chú thích

I Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao hơn 1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn

III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 - 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

 Ngất: Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện khởi phát nhanh, ngắn và hồi phục hoàn toàn Theo hội Tim mạch học Châu Âu nguyên nhân gây ngất trong bệnh lý tim mạch bao gồm 76 o Rối loạn nhịp: Nhịp chậm (Rối loạn nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất) Nhịp nhanh (Trên thất và nhanh thất). o Bệnh cấu trúc: Hẹp van ĐMC, nhồi máu cơ tim cấp/thiếu máu, bệnh cơ tim phì đại…

 Sốt: Chẩn đoán khi nhiệt độ cơ thể > 38,3º 77

2.5.1.4 Biến số cận lâm sàng

 Điện tâm đồ: Xác định các rối loạn nhịp trước mổ Rung nhĩ là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ với các đặc điểm điện tâm đồ là các khoảng R-R không đều nhau (Khi dẫn truyền nhĩ thất còn tốt), không còn dấu hiệu của sóng P, xuất hiện các sóng hoạt động bất thường của tâm nhĩ 78

 Các biến số trên siêu âm tim.

Bảng 2.6 Các biến số trên siêu âm tim

Thông số Phân loại Đơn vị Đường kính vòng van ĐMC Định lượng mm

Số cánh van ĐMC Định lượng (1) Một cánh

(4) Bốn cánh Sùi trên cánh van ĐMC Định tính (0): Không; (1): Có Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC Đính tính Đường kính thất trái cuối tâm trương Định lượng mm Đường kính trái trái cuối tâm thu Định lượng mm

Phân suất tống máu thất trái Định lượng % o Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC

 Tổn thương van hậu thấp đặc trưng bởi dính, vôi hoá bắt đầu từ mép van, dẫn đến lỗ van ĐMC có hình tam giác ở thì tâm thu, vôi hóa bắt đầu từ bờ tự do của cánh van 44

 Tổn thương van ĐMC do vôi hoá thường bắt đầu từ trung tâm của cánh van, mép van ít bị vôi hoá nặng, do đó lỗ van ĐMC khi mở ra ở thì tâm thu sẽ có hình sao 45,46

 Van ĐMC hai cánh van trên siêu âm chỉ nhìn thấy hai mép van, do đó van ĐMC có hình elip khi mở ra Thì tâm trương có thể nhìn thấy đường đan ở giữa và mép van thứ ba 44

 VNTMNK: Thấy rách, sùi cánh van trên siêu âm và trong khi mổ. o Hình thái tổn thương van ĐMC

Hẹp van ĐMC đơn thuần: Trên siêu âm tim chẩn đoán xác định hẹp van mức độ nặng nhưng không có hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ.

 Hở van ĐMC đơn thuần: Trên siêu âm tim chẩn đoán xác định hở van ĐMC mức độ nặng nhưng không có hẹp van ĐMC đi kèm.

Hẹp hở van ĐMC phối hợp: Những trường hợp bao gồm cả hẹp van ĐMC và hở van ĐMC đi kèm với nhau mà các thông số đánh giá trên siêu âm cả hẹp và hở van ĐMC mức độ vừa trở lên. o Phân suất tống máu thất trái chia ra các mức độ khác nhau 79

 Phân suất tống máu thất trái giảm nặng: LVEF < 30%.

 Phân suất tống máu thất trái giảm vừa: LVEF 30 - 40%.

 Phân suất tống máu thất trái giảm nhẹ: LVEF 40 - 50%.

 Phân suất tống máu thất trái bình thường: LVEF > 50% o Các biến số chẩn đoán hẹp van ĐMC

Vận tốc tối đa (Vmax): Được định nghĩa là tín hiệu vận tốc cao nhất của dòng máu thu được từ bất kỳ mặt cắt nào 80,81

Chênh áp tối đa và chênh áp trung bình: Chênh lệch áp lực dòng máu trong tâm thất trái và trong ĐMC lên trong thời kỳ tâm thu 44,80

 Diện tích hiệu dụng của van ĐMC: Diện tích tạo thành giữa các cánh van ĐMC thì tâm thu 44

 Chẩn đoán mức độ hẹp van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ 10

Bảng 2.7 Phân loại hẹp van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa

Chênh áp trung bình (mmHg) < 25 25 - 40 > 40 Diện tích lỗ van (cm²) > 1,5 1,0 - 1,5 < 1,0 o Các biến số chẩn đoán hở van ĐMC

 Thể tích dòng hở là thể tích dòng trào ngược trong tâm thất trái qua van ĐMC thì tâm trương hoặc tính phân suất dòng hở (Thể tích dòng hở so với thể tích ĐRTT) 47

 Dòng chảy ngược tâm trương trong ĐMC: Là dấu hiệu đặc hiệu của hở van ĐMC 47

 Thời gian giảm bán phần áp lực (PHT- Pressure haft time) 47

PHT > 500 m/s: HoC nhẹ; PHT < 200 m/s: HoC nặng.

 Tỷ lệ đường kính dòng hở chủ so với đường kính ĐRTT 47

 Đường kính cổ dòng hở (VC: Vena contracta): Đường kính vị trí nhỏ của dòng hở chủ 47

 Hội tụ dòng chảy (PISA) và diện tích dòng hở chủ trong ĐRTT 47 o Chẩn đoán mức độ hở van ĐMC theo Hội tim mạch học Hoa Kỳ.

Bảng 2.8 Phân loại hở van động mạch chủ theo Hội tim mạch học Hoa

Thông số HoC nhẹ HoC vừa HoC nặng

Chụp ĐMC 1+ 2+ 3+ ĐK dòng HoC/ĐK ĐRTT (%) < 25 25 - 65 > 65 Đk cổ dòng hở (mm) < 0,3 0,3 - 0,6 > 0,6 Thể tích dòng HoC (mL/nhát bóp) < 30 30 - 59 > 60

Diện tích dòng HoC (cm²) < 0,1 0,1 - 0,29 > 0,3 o Thay đổi về huyết động trước và sau mổ theo thời gian theo dõi.

 Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II oNguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân được dự báo trước mổ bằng thang điểm EuroSCORE II, tính toán dựa trên tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ… Sử dụng trang web (http://www.euroscore.org) với các thông số để tính ra kết quả. oPhân loại nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II 82

 Nguy cơ thấp: EuroSCORE II 0 - 2%.

 Nguy cơ trung bình: EuroSCORE II 2 - 5%.

 Nguy cơ cao: EuroSCORE II > 5%.

2.5.2 Các biến số trong mổ.

Bảng 2.9 Các biến số trong mổ

Biến số Phân loại Giá trị Đường kính vòng van ĐMC Định lượng

(mm) Đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo.

Số cánh van tái tạo Định lượng Số cánh van và mép van thấy trong mổ (1): Một cánh (2): Hai cánh (3): Ba cánh Kích thước các cánh van Định lượng

(mm) Đo khoảng cách giữa hai mép van.

Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC Định tính

Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Định lượng (phút)

Tính từ khi bắt đầu chạy máy tim phổi đến khi ngừng (phút).

Thời gian cặp ĐMC Định lượng

Tính từ khi bắt đầu cặp ĐMC đến khi thả cặp ĐMC (phút).

Thất bại kỹ thuật Nhị giá (0): Không; (1): Có

 Đường kính vòng van ĐMC: Sử dụng bộ dụng cụ đo van nhân tạo để xác định trong mổ Đường kính vòng van ĐMC được gọi là nhỏ khi kích thước đo được trong mổ ≤ 21 mm hoặc tính diện tích hiệu dụng của van nhân tạo thay được ≤ 0,85 cm²/m² 83

Đánh giá kết quả phẫu thuật

 Kết quả sớm là kết quả được đánh giá trong vòng 30 ngày sau mổ.

 Tỷ lệ tử vong sớm: Là tỷ lệ giữa số bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc tử vong trước khi bệnh nhân được xuất viện trong đợt điều trị đầu tiên so với tổng số bệnh nhân được phẫu thuật trong nghiên cứu.

 Mức độ hở van ĐMC sau mổ: Đánh giá mức độ hở van ĐMC nhẹ, hở vừa và hở nặng dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.

 Chênh áp qua van ĐMC sau tái tạo: Chênh áp qua van ĐMC tái tạo dựa vào siêu âm tim cuối cùng trong vòng 30 ngày sau mổ.

 Các biến chứng sau mổ. o Tử vong sớm (< 30 ngày) và tử vong sau đó.

 Nguyên nhân tử vong do tim mạch hoặc không do tim mạch. o Mổ lại do chảy máu. o Tai biến mạch máu não không hồi phục. o Thông khí kéo dài. o Viêm phổi. o Nhiễm trùng vết mổ, xương ức. o Suy thận sau mổ. o Mổ lại do biến cố liên quan đến van ĐMC.

 Tiêu chuẩn xuất viện là khi siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt, đi lại được, vết mổ khô, sạch, đau sau mổ kiểm soát được bằng thuốc giảm đau uống, đối với người bệnh có rung nhĩ trước hoặc sau mổ bệnh nhân được dùng thuốc chống đông kháng vitamin K thì INR cần đạt đích từ 2 - 3.

 Tiêu chí đánh giá siêu âm sau mổ trước khi ra viện o Không hở van ĐMC hoặc hở van ĐMC nhẹ. o Chênh áp tối đa qua van ĐMC dưới 20 mmHg, Vmax < 2 m/s. o Không tràn dịch màng tim hoặc tràn dịch màng tim số lượng ít, chiều dày lớp dịch tối đa < 10 mm và không có dấu hiệu chèn ép tim.

 Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ tái khám đều đặn hàng tháng Thời gian theo dõi tối thiểu đối với mỗi bệnh nhân là 12 tháng Siêu âm tim kiểm tra được thực hiện thường quy trong lần tái khám đầu tiên sau 1 tháng, sau 6 tháng và mỗi 6 tháng sau đó.

2.6.2 Kết quả theo dõi trung hạn.

 Kết quả theo dõi trung hạn là kết quả theo dõi và đánh giá sau mổ > 12 tháng 89

 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng bao gồm mức độ khó thở theo NYHA, đau ngực theo CCS, tình trạng vết mổ, xương ức.

 Tỷ lệ tử vong khi theo dõi trung hạn được tính dựa trên số bệnh nhân tử vong vì bất kỳ lý do gì sau mổ so với tổng số bệnh nhân theo dõi trong nghiên cứu.

 Tỷ lệ hở van ĐMC mức độ trung bình trở lên là tỷ lệ giữa số bệnh nhân có hở van ĐMC mức độ vừa trở lên so với tổng số bệnh nhân theo dõi.

 Tỷ lệ hẹp van ĐMC mức độ nặng.

 Tỷ lệ cần phẫu thuật lại liên quan đến van ĐMC.

 Đánh giá huyết động trên siêu âm tim qua thành ngực o Sự thay đổi về chênh áp tối đa và trung bình. o Sự thay đổi về diện tích hiệu dụng của van ĐMC. o Sự thay đổi về phân suất tống máu.

Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và quản lý bằng phần mềm Excel và xử lý bằng phần mềm R 4.0.0.

Các số liệu được diễn tả dưới dạng phân bố về tần số hoặc các tham số thống kê mô tả và thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm, hoặc trị số trung bình  độ lệch chuẩn. o Biến định tính: Sử dụng tần số và tỷ lệ %. o Biến định lượng: Sử dụng trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến số theo phân phối chuẩn, sử dụng trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn. o Các biến số biến thiên theo thời gian theo dõi (Tỷ lệ tử vong, tỷ lệ hở van ĐMC, các biến chứng trung hạn): Được mô tả bằng đường cong biến thiên theo thời gian với các điểm ghi nhận biến cố.

Kiểm định phân bố chuẩn được thực hiện bằng test Krushal-Wallis.

- Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán T student với giá trị trung bình của hai nhóm khác nhau, nếu so sánh 2 giá trị định lượng cùng nhóm nhưng ở hai thời điểm khác nhau thì dùng paired t-test, theo phân bố không chuẩn dùng Mann Whitney test.

- Tính số trung bình cộng, độ lệch chuẩn với các dãy số liệu tuân theo sự phân bố chuẩn so sánh trung bình cộng theo thuật toán ANOVAtest; Theo phân bố không chuẩn qua kết quả Kruskal Wallis test (So sánh trên 2 nhóm).

- Đường cong Kaplan-Meyer được sử dụng để đánh giá biến cố tử vong, biến chứng trung hạn, việc phải mổ lại Mỗi đường cong đều được biểu diễn với khoảng tin cậy 95% CI.

Kết quả kiểm định được đánh giá có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05(Độ tin cậy trên 95%).

Đạo đức nghiên cứu

 Nghiên cứu của chúng tôi tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc trong nghiên cứu y sinh học Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức Bệnh viện E cho phép triển khai thực hiện lâm sàng và lấy số liệu nghiên cứu qua biên bản số 1018/BB-BE và đã được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội tại quyết định số NCS06/HMUIRB.

 Mỗi một bệnh nhận được mã hoá bằng một mã nghiên cứu riêng biệt, đảm bảo tính bảo mật về quyền riêng tư của người bệnh.

 Bệnh nhân và gia đình được giải thích đầy đủ về bệnh lý, các biện pháp điều trị và phẫu thuật bệnh van ĐMC, nguy cơ phẫu thuật, theo dõi và chăm sóc sau mổ.

 Người bệnh và gia đình cũng được giải thích đầy đủ các ưu điểm, nhược điểm của phương pháp tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki so với phương pháp thay van tim nhân tạo và người bệnh được tự do lựa chọn phương pháp mong muốn.

 Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Sơ đồ nghiên cứu

Nhập viện khoa phẫu thuật TM

- Khám lâm sàng, Bilan trước mổ

- Siêu âm Doppler tim 2 lần

- Thu thập thông tin Đặc điểm bệnh

Không Chỉ định phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki

Tái tạo van thất bại

Tử vong muộn và các biến chứng

Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán bệnh van ĐMC

Theo dõi các biến chứng.

Thay van Sống sau mổ

Tái tạo van thành công

Phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm trước mổ

3.1.1 Tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể.

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ giới tính (n = 72)

Nhận xét: Nam giới thường gặp hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ là 3/1.

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi bệnh nhân(n = 72). o Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 52,9 ± 13,8 tuổi. o Bệnh nhân cao tuổi nhất là 79 tuổi, nhỏ nhất là 19 tuổi. o Nhóm bệnh nhân trên tuổi 50 có 44 bệnh nhân chiếm 61,1% số bệnh nhân.

Bảng 3.1 Chỉ số nhân trắc của các bệnh nhân (n = 72)

Chỉ số Trung bình ± ĐLC

Chỉ số khối cơ thể, kg/m² 22,1 ± 2,9 30,2 15,9

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) (n = 72)

Nhận xét: Chỉ số khối cơ thể trung bình là 22,1 Trong đó phần lớn bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể trong giới hạn bình thường, 11 bệnh nhân có thừa cân/béo phì trước mổ, 6 trường hợp nhẹ cân trước phẫu thuật.

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch (n = 72)

Yếu tố nguy cơ Giá trị

Tăng huyết áp động mạch, n (%) 34 (47,2) Đái tháo đường, n (%) 1 (1,4)

Nhận xét: Tiền sử hút thuốc lá/lào và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ lần lượt là 54,2% và47,2% Trong đó 04 bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ tăng huyết áp và hút thuốc đi kèm nhau.

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng trước mổ.

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trước mổ (n = 72)

Khó thở (phân loại NYHA)

6 (8,3) Đau ngực (Phân loại CCS)

Nhận xét: Triệu chứng khó thở là triệu chứng thường gặp, 95,8% số bệnh nhân có triệu chứng khó thở từ mức độ nhẹ đến nặng khi vào viện Đau ngực CCS II gặp trong 41,7% Ngất là triệu chứng hiếm gặp, trong 2,8% số trường hợp.

Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng.

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ rung nhĩ trước mổ

Nhận xét: Nhịp cơ bản của hầu hết các bệnh nhân (97% số bệnh nhân) trước mổ là nhịp xoang.

3.1.4.2 Kết quả trên siêu âm tim trước mổ

Bảng 3.4 Các nguyên nhân gây bệnh van động mạch chủ (n = 72)

Nguyên nhân Số lượng bệnh nhân

VNTMNK + áp xe vòng van ĐMC 2 2,8

Nhận xét: Nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất là thoái hoá hoặc vôi hoá van ĐMC, nguyên nhân bẩm sinh hoặc tổn thương van hậu thấp cũng gặp với tỷ lệ cao.

Hở van ĐMC đơn thuần 28% n = 20

Hẹp van ĐMC đơn thuần 42% n = 30 n = 22

Hẹp hở van ĐMC phối hợp

 Hình thái tổn thương van động mạch chủ.

Biểu đồ 3.5 Phân bố hình thái tổn thương van động mạch chủ.

Nhận xét: Hình thái tổn thương van ĐMC gặp nhiều nhất là hẹp van ĐMC đơn thuần, sau đó là hình thái phối hợp cả hẹp và hở van ĐMC, hở van ĐMC đơn thuần ít gặp hơn.

 Phân suất tống máu tâm thất trái.

Biểu đồ 3.6 Phân suất tống máu tâm thất trái trước mổ

Nhận xét: Phân suất tống máu trung bình của các bệnh nhân là 60,7% Đa số các trường hợp phẫu thuật có phân suất tống máu tâm thất trái trong giới hạn bình thường, 18,2% chức năng tâm thu thất trái giảm 13 bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 50%.

 Chẩn đoán hẹp van động mạch chủ.

Bảng 3.5 Các biến số chẩn đoán hẹp van động mạch chủ (n = 30)

Chênh áp tối đa qua van ĐMC, TB ± ĐLC, mmHg 95,4 ± 15,1 Chênh áp trung bình qua van ĐMC, TB ± ĐLC, mmHg 57,3 ± 10,9 Diện tích hiệu dụng van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 0,7 ± 0,2 Vận tốc tối đa qua van ĐMC, TB ± ĐLC, m/s 4,7 ± 0,4 Áp lực động mạch phổi, TB ± ĐLC, mmHg 26,8 ± 6,7 Nhận xét: Chênh áp tối đa với nhóm hẹp van ĐMC trung bình là 95,4 mmHg, diện tích van trung bình là 0,7 cm², vận tốc tối đa 4,7 m/s Áp lực động mạch phổi trung bình của các bệnh nhân hẹp van ĐMC trong giới hạn bình thường.

 Chẩn đoán hở van động mạch chủ.

Bảng 3.6 Các biến số chẩn đoán hở van động mạch chủ (n = 20)

Thông số Giá trị ĐKHoC/ĐRTT, TB ± ĐLC, % 67,1 ± 5,1 Đường kính cổ dòng hở, TB ± ĐLC, mm 6,9 ± 1,3

Chiều dài dòng HoC, TB ± ĐLC, mm 68,5 ± 10,4 Đường kính thất trái cuối tâm thu, TB ± ĐLC, mm 44,1 ± 5,8 Đường kính thất trái cuối tâm trương, TB ± ĐLC, mm 66,5 ± 7,7 Áp lực động mạch phổi, TB ± ĐLC, mmHg 30,1 ± 6,8

Nhận xét : Với nhóm hở van ĐMC, đường kính thất trái cuối tâm trương giãn, trung bình là 64,8 mm, áp lực động mạch phổi trong giới hạn bình thường.

0 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

3.1.5 Nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo điểm EuroSCORE II.

Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình theo thang điểm EuroSCORE II Điểm EuroSCORE II trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 1,23 ± 0,78.

Đặc điểm trong mổ

3.2.1 Bảo vệ cơ tim trong mổ.

 100% bệnh nhân được bảo vệ cơ tim bằng dung dịch Custodiol.

3.2.2 Đường kính vòng van động mạch chủ đo bằng dụng cụ đo van nhân tạo trong mổ.

Biểu đồ 3.8 Đường kính vòng van động mạch chủ đo trong mổ (n = 72).

Van ĐMC ba cánh van Van ĐMC hai cánh van

 Đường kính vòng van ĐMC đo trong mổ bằng bộ dụng cụ đo van nhân tạo trung bình là 22,9 ± 2,7 mm.

 28 trường hợp có vòng van động mạch chủ nhỏ (Đường kính vòng van ĐMC trung bình của nhóm này là 20,1 ± 1,1 mm).

3.2.3 Hình thái giải phẫu van động mạch chủ

Biểu đồ 3.9 Hình thái giải phẫu van động mạch chủ

Nhận xét: Hình thái giải phẫu van ĐMC thường gặp là ba cánh van Tuy nhiên, tỷ lệ van ĐMC bất thường 2 cánh van cũng gặp trong 1/3 số trường hợp.

Bảng 3.7 Phân loại van động mạch chủ hai cánh van (n = 20)

Hình thái gải phẫu van ĐMC hai cánh van Giá trị

Van ĐMC hai cánh van nhóm 0, n (%) 9 (45)

Van ĐMC hai cánh van nhóm I, n (%) 11 (55)

Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân bất thường giải phẫu van ĐMC hai cánh van, nhóm I là thường gặp hơn so với nhóm 0.

Tái tạo một cánh vanTái tạo hai cánh vanTái tạo ba cánh van

3.2.4 Số cánh van động mạch chủ được tái tạo.

Biểu đồ 3.10 Số cánh van động mạch chủ được tái tạo (n = 72).

Nhận xét: 03 bệnh nhân được tái tạo 01 cánh van, đây là các bệnh nhân van ĐMC ba cánh van, hở van ĐMC do rách hoặc sa một cánh van, do đó chỉ tiến hành cắt bỏ và tái tạo lại một cánh van bệnh lý 07 bệnh nhân van ĐMC hai cánh van loại 0 với hai cánh kích thước bằng nhau được tái tạo hai cánh van mà không cần chia lại thành ba cánh van, 62 bệnh nhân được tái tạo van ĐMC ba cánh van.

3.2.5 Kích thước các cánh van động mạch chủ được tái tạo.

 27 bệnh nhân (37,5%) có kích thước các cánh van bằng nhau, 45 bệnh nhân còn lại có kích thước ba cánh van khác nhau.

Bảng 3.8 Kích thước các cánh van ĐMC bằng MNT

Nhận xét: Kích thước các cánh van thường gặp nhất là 27 - 29 mm. Trong đó cánh không vành có kích thước lớn nhất, sau đó là cánh vành phải, nhỏ nhất thường là cánh vành trái.

3.2.6 Thời gian cặp động mạch chủ.

 Thời gian cặp ĐMC là 106,3 ± 13,8, phút.

 Nhóm bệnh nhân thất bại kỹ thuật o 01 bệnh nhân chuyển thay van nhân tạo cơ học, tổng thời gian cặp ĐMC là 192 phút. o 01 bệnh nhân chuyển thay van nhân tạo sinh học, tổng thời gian cặp ĐMC là 180 phút.

 Đối với trường hợp van ĐMC bất thường hai cánh van

Bảng 3.9 Thời gian cặp ĐMC với nhóm bất thường hai cánh van (n = 20)

Số cánh van Thời gian

Tái tạo hai cánh van (n = 7)

Tái tạo ba cánh van (n = 13) P

Thời gian, TB ± ĐLC, phút 94,7 ± 13,7 109,7 ± 12,8 0,03

Nhận xét: Thời gian cặp ĐMC của nhóm tái tạo hai cánh van trung bình là 94,7 phút, thấp hơn so với nhóm tái tạo ba cánh van là 109,7 phút Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê khi kiểm định T-test với p = 0,03.

3.2.7 Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.

 Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể là 136,7 ± 18,5 phút.

 Nhóm bệnh nhân thất bại kỹ thuật. o 01 bệnh nhân chuyển thay van nhân tạo cơ học, tổng thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể là 360 phút. o 01 bệnh nhân chuyển thay van nhân tạo sinh học, tổng thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể là 250 phút.

 Đối với trường hợp van ĐMC bất thường hai cánh van.

Chuyển thay vanTái tạo van

Bảng 3.10 Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể với nhóm bất thường hai cánh van (n = 20)

Số cánh van Thời gian

Tái tạo hai cánh van (n = 7)

Tái tạo ba cánh van (n = 13) P

Thời gian, TB ± ĐLC, phút 131,7 ± 15,3 140,5 ± 19,5 0,32

Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gan sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể giữa nhóm tái tạo hai cánh van và nhóm tái tạo ba cánh van.

3.2.8 Thất bại kỹ thuật trong mổ.

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ thất bại kỹ thuật trong mổ

Nhận xét: 02 bệnh nhân sau khi tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki phải chuyển sang thay van ĐMC bằng van nhân tạo trong cùng một thì mổ do cánh vành trái sau tái tạo bằng MNT che lấp lỗ ĐMV trái dẫn tới thiếu máu cơ tim cấp, bệnh nhân xuất hiện rung thất liên tục sau mổ Trong đó, 01 bệnh nhân nữ 55 tuổi chuyển sang thay van ĐMC nhân tạo cơ học, 01 bệnh nhân nữ 68 tuổi chuyển sang thay van ĐMC nhân tạo sinh học.

3.2.9 Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ.

Bảng 3.11 Kết quả siêu âm tim qua thực quản trong mổ (n = 70, loại 02 bệnh nhân chuyển thay van ĐMC)

Thông số đánh giá Giá trị

Chênh áp tối đa qua van, TB ± ĐLC, mmHg 16,2 ± 2,3Chênh áp trung bình qua van, TB ± ĐLC, mmHg 7,8 ± 1,9Diện tích hiệu dụng van, TB ± ĐLC, cm² 2,3 ± 0,3Chức năng tâm thu thất trái, TB ± ĐLC, % 58,2 ± 7,1Nhận xét: Đa phần các bệnh nhân (82,9%) sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT không có hở van ĐMC, chỉ có 01 bệnh nhân hở van ĐMC mức độ vừa, không có bệnh nhân nào hẹp van ĐMC, phân suất tống máu thất trái trong giới hạn bình thường.

Thở máy > 24 giờ Thở máy 24 giờ, thời gian thở máy của nhóm này là 29,9 ± 6,4 (giờ). o 01 bệnh nhân sau mổ có chảy máu vùng ngực trái, bệnh nhân được mổ lại cầm máu. o 01 bệnh nhân có viêm phổi, viêm xương ức sau mổ Phẫu thuật lại nạo viêm tạo hình xương ức. o 06 bệnh nhân trước mổ có phân suất tống máu thất trái giảm (< 50%), sau mổ có chảy máu hoặc viêm phổi sau mổ.

 Nhóm có thời gian thở máy ≤ 24 giờ, thời gian thở máy trung bình là 9,2 ± 3,3 giờ.

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến thời gian thở máy

Tuổi, TB ± ĐLC, năm 52,2 ± 13,8 59 ± 11,8 0,99 [0,99;1,01] 0,64 BMI, TB ± ĐLC 22,3 ± 2,9 20,6 ± 2,5 1,01 [0,98;1,03] 0,64 Tăng huyết áp, n (%)

Không (n = 38) 35 (92,1) 3 (7,9) REF REF Đái tháo đường,n (%)

NYHA II (n = 26) 26 (100) 0 (0) 0,98 [0,62;1,55] 0,93 NYHA III (n = 37) 30 (81,1) 7 (18,9) 1,21 [0,83;1,78] 0,33 NYHA IV (n = 6) 5 (83,3) 1 (16,7) 1,15 [0,72;1,83] 0,56 Đau ngực, n (%)

CCS I (n = 27) 25 (92,6) 2 (7,4) 0,96 [0,71;1,3] 0,8 CCS II (n = 30) 26 (86,7) 4 (13,3) 0,94 [0,78;1,15] 0,57 CCS III (n = 13) 11 (84,6) 2 (15,4) 0,87 [0,67;1,13] 0,3 CCS IV (n = 2) 2 (100) 0 (0) 0,7 [0,42;1,16] 0,17 EuroScore II,

Hình thái thương tổn van ĐMC, n (%)

Phân suất tống máu thất trái, n(%)

TB ± ĐLC, phút 106,5 ± 16,8 117,8 ± 5,4 1 [0,99; 1,01] 0,15 Thời gian chạy máy,

TB ± ĐLC, phút 139,6 ± 35,6 155,5 ± 16,7 1 [0,99; 1,01] 0,72 Lượng máu mất,

 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thở máy kéo dài là 59 tuổi cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,64).

 Yếu tố nguy cơ THA, rối loạn mỡ máu và tiền sử hút thuốc lá có gây tăng nguy cơ thở máy kéo dài với hệ số OR là 1,04 lần, 1,13 lần và 1,1 lần, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Điểm EuroSCORE II ở nhóm thở máy > 24 giờ là 1,7% cao hơn so với nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 1,2%, sự khác biệt với p = 0,05.

 Phân suất tống máu thất trái < 50% làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài

> 24 giờ lên 1,34 lần so với nhóm phân suất tống máu thất trái bình thường (> 50%), p = 0,003.

 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời gian cặp ĐMC ở nhóm thở máy kéo dài > 24 giờ cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Với nhóm thở máy > 24 giờ, lượng máu mất qua dẫn lưu trung bình là

800 ml cao hơn so với nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 390 ml, cứ với 1000 ml máu mất qua dẫn lưu làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài 1,6 lần.

3.3.2 Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ.

Bảng 3.13 Các biến chứng trong vòng 30 ngày đầu sau mổ (n = 72)

Biến chứng Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

Chảy máu sau mổ phải mổ lại 1 1,4

Suy thận phải lọc máu 0 0

Rung nhĩ mới sau mổ 3 4,2

Biến chứng thần kinh không hồi phục 0 0

Biến chứng phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 0 0

Nhận xét: Các biến chứng sớm xảy ra trong 30 ngày đầu sau mổ gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là viêm phổi, rung nhĩ mới Các biến chứng gặp phải khác như viêm xương ức, chảy máu sau mổ phải mổ lại, tử vong ít gặp hơn.

3.3.3 Thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ.

Bảng 3.14 Thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện sau mổ (n = 72)

Thời gian nằm hồi sức sau mổ, TB ± ĐLC, ngày 4,1 ± 1,9 Thời gian nằm viện sau mổ, TB ± ĐLC, ngày 12,5 ± 6,5

 Thời gian nằm phòng hồi sức sau mổ o 01 bệnh nhân tử vong ngày thứ nhất sau mổ do chảy máu, chèn ép tim cấp. o 02 bệnh nhân nằm phòng hồi sức 20 ngày do viêm xương ức mổ lại và viêm phổi.

 Thời gian nằm viện kéo dài o 01 bệnh nhân nằm viện sau mổ 100 ngày do viêm xương ức gây áp xe trung thất, nhiễm trùng dẫn tới giả phình ĐMC lên.

3.3.4 Kết quả siêu âm tim sau mổ 1 tháng

Bảng 3.15 Thông số siêu âm tim sau mổ 1 tháng (n = 69, loại 02 bệnh nhân chuyển thay van và 01 bệnh nhân tử vong)

Thông số siêu âm Giá trị

Chênh áp tối đa qua van, TB ± ĐLC, mmHg 16,1 ± 2,3

Chênh áp trung bình qua van, TB ± ĐLC, mmHg 7,4 ± 1,5

Diện tích hiệu dụng van, TB ± ĐLC, cm² 2,3 ± 0,4

Chức năng tâm thu thất trái, TB ± ĐLC, % 59,2 ± 3,5

Nhận xét: Kết quả siêu âm tim qua thành ngực sau mổ 1 tháng, không có bệnh nhân nào có hở van ĐMC mức độ nặng, 01 bệnh nhân hở van ĐMC vừa là bệnh nhân có hở chủ vừa ngay sau mổ đã được chẩn đoán qua siêu âm thực quản Chức năng tim của các bệnh nhân được bảo tồn trong giới hạn bình thường.

Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến đánh giá các yếu tố liên quan đến các biến chứng chu phẫu (n = 72)

Biến chứng chu phẫu Không

BMI, TB ± ĐLC 22,5 ± 2,8 20,5 ± 2,9 0,98[0,96;1,02] 0,43 Tăng huyết áp, n (%)

Không (n = 38) 35 (92,1) 3 (7,9) REF REF Đái tháo đường,n (%)

CCS II (n = 30) 24 (80) 6 (20) 1[0,83;1,3] 0,72 CCS III (n = 13) 10 (76,9) 3 (23,1) 0,98[0,73;1,32] 0,9 CCS IV (n = 2) 2 (100) 0 (0) 0,75[0,42;1,33] 0,33 EuroScore II 1,1[0,6;3,8] 1,84[0,6;4,4] 1,12[1,01;1,26] 0,04 *

Hình thái thương tổn van ĐMC, n(%)

Hở van, (n = 20) 17 (85) 3 (15) 1,1 [0,93; 1,29] 0,29 Phân suất tống máu thất trái, n(%)

Thời gian cặp ĐMC, TB ± ĐLC, phút

Thời gian chạy máy, TB ± ĐLC, phút

(TB: Giá trị trung bình; ĐLC: Độ lệch chuẩn; BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể) Nhận xét:

 Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân có các biến chứng chu phẫu là 58,7 tuổi cao hơn nhóm không có các biến chứng chu phẫu là 51,9 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,9).

 Điểm EuroSCORE II ở nhóm có các biến chứng chu phẫu là 1,84% cao hơn so với nhóm không có các biến chứng chu phẫu là 1,1%, sự khác biệt với p = 0,04.

 Không ghi nhận sự khác biệt về các biến chứng chu phẫu liên quan với mức độ khó thở theo phân loại NYHA của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

 Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời gian cặp ĐMC ở nhóm có các biến chứng chu phẫu cao hơn nhóm không có biến chứng chu phẫu, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

 Với nhóm có các biến chứng chu phẫu, lượng máu mất qua dẫn lưu trung bình là 840 ml cao hơn so với nhóm không có các biến chứng chu phẫu là 370 ml, sự khác biệt với p < 0,001.

Kết quả trung hạn

Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu là 26,5 tháng, ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 42 tháng.

3.4.1 Tỷ lệ sống còn sau mổ trong thời gian theo dõi trung hạn.

Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ sống sau mổ trung hạn.

Nhận xét: Sau thời gian theo dõi trung bình là 26,5 tháng, Xác suất sống còn của bệnh nhân sau mổ là 95,8% 03 bệnh nhân (4,2% số bệnh nhân) tử vong trong qua trình theo dõi Trong đó, 01 bệnh nhân tử vong ngày thứ nhất sau mổ, 02 bệnh nhân tử vong ở tháng thứ 3 và thứ 8 sau mổ do viêm xương ức, áp xe trung thất xâm lấn vào ĐMC lên gây giả phồng và vỡ ĐMC lên.

3.4.2 Tỷ lệ mổ lại do van động mạch chủ tái tạo khi theo dõi trung hạn.

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ Kaplan-Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau mổ.

Nhận xét: Tổng số 02 bệnh nhân phải mổ lại do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sau mổ tháng thứ 6 và tháng 24 Xác suất mổ lại do hỏng van ĐMC tái tạo là 2,8%.

3.4.3 Tỷ lệ hở van động mạch chủ tái tạo mức độ vừa trở lên.

Biểu đồ 3.15 Biểu đồ Kaplan- Meier thể hiện tỷ lệ hở van động mạch chủ sau tái tạo mức độ vừa-nhiều.

Nhận xét: 01 bệnh nhân hở van ĐMC vừa ngay sau phẫu thuật điều trị bảo tồn, sau thời gian theo dõi mức độ hở không tăng thêm 02 bệnh nhân hở chủ nặng trong quá trình theo dõi ở tháng thứ 6 và tháng thứ 24 sau mổ do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

3.4.4 Huyết động qua van động mạch chủ tái tạo.

3.4.4.1 Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo theo thời gian

Biểu đồ 3.16 Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo.

Nhận xét: Chênh áp tối đa qua van ĐMC sau tái tạo duy trì ổn định trong thời gian theo dõi, với giá trị trung bình < 20 mmHg.

3.4.4.2 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tái tạo

Biểu đồ 3.17 Chênh áp trung bình qua van động mạch chủ tái tạo.

Nhận xét: Chênh áp trung bình qua van ĐMC của tất cả các bệnh nhân duy trì ổn định < 10 mmHg trong suốt thời gian theo dõi.

3.4.4.3 Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo

Biểu đồ 3.18 Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo.

Nhận xét: Diện tích hiệu dụng của van ĐMC sau tái tạo duy trì ổn định, trung bình từ 2,3 cm² đến 2,6 cm² trong thời gian theo dõi trung hạn.

3.4.4.4.Vận tốc tối đa của dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo

Biểu đồ 3.19 Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo

Nhận xét: Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ sau tái tạo duy trì ổn định < 2 m/s trong thời gian theo dõi.

Bảng 3.17 Kết quả huyết động qua van động mạch chủ tái tạo 12 tháng sau mổ (n = 66, loại 03 bệnh nhân tử vong, 01 mổ lại thay van, 02 chuyển thay van)

Số cánh van tái tạo Biến số đánh giá

Tái tạo ba cánh van (n = 56)

Tái tạo hai cánh van (n = 7)

Tái tạo một cánh van (n =3 )

Chênh áp tối đa, TB ± ĐLC, mmHg 16,1 ± 2,2 16,5 ± 2,4 15,1 ± 1,6

Chênh áp trung bình, TB ± ĐLC, mmHg 7,3 ± 1,6 7,7 ± 1,1 7,6 ± 1,3

Diện tích van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 2,4 ± 0,2 2,4 ± 0,2 2,5 ± 0,2

Vận tốc tối đa, TB ± ĐLC, m/s 1,8 ± 0,2 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,2

(TB: Giá trị trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn giữa các giá trị)

Nhận xét: Không có sự khác biệt về huyết động học của dòng máu qua van ĐMC tái tạo giữa ba nhóm bệnh nhân được tái tạo cả ba cánh van, tái tạo hai cánh van hoặc tái tạo một cánh van.

Bảng 3.18 Kết quả huyết động của nhóm bệnh nhân có vòng van động mạch chủ nhỏ (n = 28)

Thời gian theo dõi Biến số đánh giá

Chênh áp tối đa, TB ± ĐLC, mmHg 17,1 ± 1,7 16,8 ± 2

Chênh áp trung bình, TB ± ĐLC, mmHg

Diện tích van ĐMC, TB ± ĐLC, cm² 2,3 ± 0,2 2,5 ± 0,2 Vận tốc tối đa, TB ± ĐLC, m/s 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,1

3.4.5 Thay đổi về phân suất tống máu tâm thất trái và kích thước buồng thất trái.

Bảng 3.19 Phân suất tống máu tâm thất trái (Nhóm 1: LVEF trước mổ

42,7 ± 4,9 45,1 ± 9,2 50,5 ± 5,9Nhóm 2, (n = 59) 64,7 ± 7,8 58,9 ± 3,4 59,3 ± 3,7Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu trước mổ thấp (LVEF 25) đều ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Engelman và cs, đánh giá ảnh hưởng của BMI và albumin máu lên tỉ lệ tử vong và biến chứng sau phẫu thuật tim, các tác giả ghi nhận BMI < 20 và nồng độ albumin thấp hơn 25 g/dL là các yếu tố độc lập làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sau mổ (p

< 0,0005) Tỉ lệ tử vong cao nhất thuộc nhóm BMI thấp có kèm albumin thấp. Các yếu tố này cũng làm tăng nguy cơ chảy máu, suy thận, thở máy kéo dài và nằm hồi sức kéo dài 92

Ngược lại, BMI > 30 làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, suy thận Về mặt kĩ thuật, béo phì cũng ảnh hưởng tới việc tiếp cận và thao tác khó khăn hơn so với những trường hợp BMI trong giới hạn bình thường 92

Sự khác nhau giữa chúng tôi và các tác giả này có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, các biến chứng xảy ra ít và ngẫu nhiên do đó đánh giá chưa đưa ra được sự khác biệt về ảnh hưởng của chỉ số khối cơ thể với kết quả phẫu thuật Vì vậy, điều chỉnh chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân BMI thấp trước phẫu thuật tim là cần thiết nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê 93

4.1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch.

Bảng 4.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch

Tác giả THA ĐTĐ Rối loạn mỡ máu

Bouhout và cs (n = 450) 94 38 % 13 % 32 % 29 % Krane và cs (n = 103) 63 53,4 % 11,6 % 13 % 33% Oliver và cs (n = 30) 64 56,7 % 10 % 36,7 % 23,3%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ hút thuốc lá thường gặp nhất chiếm 51,4% số bệnh nhân, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch thường gặp thứ hai chiếm 47,2%, sau đó là rối loạn mỡ máu chiếm 5,6% [Bảng 3.2] Trong nghiên cứu của các tác giả tại Châu Âu nhưOliver hoặc Krane, các bệnh lý ảnh hưởng chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu chiếm tỉ lệ cao 64,63 Sự khác nhau giữa nhóm bệnh nhân của chúng tôi so với các tác giả Châu Âu có thể do chế độ sinh hoạt ăn uống, và tỷ lệ béo phì cao tại Châu Âu, xu hướng bệnh tật tại các nước phát triển là các bệnh chuyển hoá như THA, ĐTĐ Theo Stewart và cs, cơ chế gây bệnh van ĐMC của các yếu tố THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu cũng giống như cơ chế gây xơ vữa mạch máu 95

Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này như sau:

- THA, ĐTĐ, rối loạn mỡ máu: Làm tăng tỉ lệ tử vong và các biến chứng sau phẫu thuật, trong đó có tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim cấp, suy thận 96,97

- Tiền sử hút thuốc dẫn tới khả năng mắc các bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây ra xẹp phổi, tăng nguy cơ thở máy kéo dài và viêm phổi sau mổ.

- Rung nhĩ trước mổ cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật 98

Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ các bệnh lý đi kèm tương đối thấp Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ với các biến chứng chu phẫu cũng như trung hạn của bệnh nhân trong nghiên cứu [Bảng 3.12, Bảng 3.16, Bảng 3.18] Tỉ lệ rung nhĩ trước mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,8% [Biểu đồ 3.4] là thấp hơn so với tác giả Bouhout (31%) 94 , tỷ lệ này trong nghiên cứu củaKrane và cs là 3,9%, 63 sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân bệnh van ĐMC đơn thuần do đó tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn các tác giả khác bao gồm cả những bệnh lý khác đi kèm như bệnh mạch vành, bệnh van hai lá… do đó, tỷ lệ rung nhĩ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

 Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA

Bảng 4.3 Triệu chứng khó thở theo phân độ NYHA

Tác giả NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

Krane và cs (n = 103) 63 NA NA 76,7 %

Bouhout và cs (n = 450) 94 NA NA 40% 3%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là triệu chứng thường gặp, chiếm 95,8% các trường hợp, trong đó chủ yếu là mức độ khó thở nhẹ và vừa [Bảng 3.3] Kết quả nghiên cứu của T H Tuấn và cs trên 154 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC tại viện Tim Hà Nội có tỷ lệ triệu chứng khó thở là 92,2% số trường hợp, 91 nghiên cứu của Pieri và cs trên 7313 bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC thì tỷ lệ là 97,4% số trường hợp có triệu chứng khó thở, 100 nghiên cứu của Koechlin và cs trên 35 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC là 80% số trường hợp có khó thở trước mổ 99 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu về bệnh van ĐMC, khó thở gặp trong hơn 90% các trường hợp 1,5 Tỷ lệ khó thở mức độ NYHA III và IV trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,7% [Bảng 3.3], kết quả này tương đương trong nghiên cứu của Pieri và cs là 56,6%, và thấp hơn so với nghiên cứu Krane và cs tỷ lệ này là 76,7% 63 Điều này có thể giải thích do nhóm nghiên cứu củaKrane và cs, có độ tuổi trung bình giống như của chúng tôi (54 tuổi và 53 tuổi) nhưng trong số các bệnh nhân của nhóm tác giả này có 8,8% số bệnh nhân có các tổn thương khác (Mạch vành, van hai lá) đi kèm với van ĐMC, trong khi nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉ là bệnh van ĐMC đơn thuần Kết quả sau mổ triệu chứng khó thở cải thiện rõ rệt ở tất cả các bệnh nhân khi theo dõi 12 tháng sau mổ [Bảng 3.22].

Trong nghiên cứu của chúng tôi 62,5% số bệnh nhân có triệu chứng đau ngực với các mức độ khác nhau Trong đó, đau ngực nhẹ và vừa chiếm phần lớn CCS II là 41,7% và CCS III là 18,1% [Bảng 3.3] Theo tác giả Koechlin và cs, trong số 35 bệnh nhân có bệnh van ĐMC đơn thuần tỷ lệ bệnh nhân đau ngực CCS I-II là 94%, bệnh nhân có đau ngực CCS III là 6% 99 Đau ngực xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh van ĐMC là do tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim và giảm lưu lượng mạch vành Đau ngực là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh Theo Carabello và cs, khi đã có triệu chứng đau ngực thì tỷ lệ tử vong tăng lên 25% mỗi năm 101

 Ngất là triệu chứng gặp ít nhất, trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi có

02 bệnh nhân (2,8%) có triệu chứng ngất trước khi vào viện [Bảng 3.3] Trong những nghiên cứu của các tác giả khác, ngất cũng là triệu chứng ít gặp Krane và cs, báo cáo trong 103 bệnh nhân phẫu thuật van ĐMC chỉ có 04 bệnh nhân(3,9%) có triệu chứng ngất 63 Theo J Ross và cs, triệu chứng ngất gặp với tỷ lệ15% và tiên lượng nặng, 50% tử vong trong vòng 3 năm nếu không được điều trị 102 Do đó, khi bệnh nhân đến viện nếu chẩn đoán bệnh van ĐMC mà có triệu ngất cần phải can thiệp sớm để giảm nguy cơ tử vong.

4.1.4 Đặc điểm siêu âm tim trước mổ.

Bảng 4.4 Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ trên siêu âm

Hẹp van ĐMC đơn thuần

Hở van ĐMC đơn thuần

Trong nghiên cứu của chúng tôi hẹp van ĐMC là thương tổn thường gặp nhất chiếm 41,7% trường hợp, sau đó là thương tổn hẹp hở van ĐMC phối hợp chiếm 30,5% trường hợp, hở van ĐMC đơn thuần 27,8% trường hợp [Biểu đồ 3.5] Kết quả này tương đồng với kết quả trên 35 bệnh nhân của Koechlin và cs tỷ lệ hẹp van ĐMC chiếm 34% số bệnh nhân, hở van 37% và hỗn hợp là 29% số bệnh nhân 99 Nghiên cứu của Ozaki và cs trong số 850 bệnh nhân phẫu thuật van ĐMC, kết quả hẹp van ĐMC cũng là thương tổn thường gặp nhất chiếm 62,8% số bệnh nhân 18 Nghiên cứu MG Song và cs, hẹp van chiếm 46,6% và trong nghiên cứu của Bouhout và cs, tỷ lệ hẹp van ĐMC cũng chiếm phần lớn tới 75% số bệnh nhân 94,103 Thương tổn van ĐMC gặp trong nghiên cứu của chúng tôi nhiều nhất là hẹp van, tuy nhiên tỷ lệ hở van đơn thuần hoặc hẹp hở van phối hợp vẫn chiếm tỷ lệ cao (27,8% và 30,5%) Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây bệnh thường gặp là thoái hoá, bất thường van ĐMC bẩm sinh hai cánh van do đó thương tổn thường đi kèm hẹp van phối hợp với hở van. Phương pháp Ozaki với ưu điểm cắt bỏ toàn bộ cánh van ĐMC bệnh lý lên có thể thực hiện với tất cả các thương tổn van ĐMC, nhất là trong hẹp van ĐMC là thương tổn các phương pháp sửa van trước đây kém hiệu quả.

 Nguyên nhân gây bệnh van ĐMC.

Quy trình phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki

4.3.1 Màng ngoài tim tự thân xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde.

Việc sử dụng MNT tự thân làm vật liệu để sửa chữa van tim đã được áp dụng từ những năm 1960 15 Ưu điểm của MNT tự thân là vật liệu sẵn có, độ bền của MNT khi qua xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde đã được báo cáo qua nhiều nghiên cứu Các đặc điểm lý tưởng của MNT đã được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde để sử dụng trong phẫu thuật tim mạch bao gồm duy trì sự ổn định cơ học của mô, tránh sự phân huỷ của enzym và vôi hoá tối thiểu sau thời gian dài 109,110 Glutaraldehyde có vai trò tạo chuỗi polyme giữa các liên kết ngang đã được sử dụng rộng rãi để giúp ổn định các mô sinh học. Vôi hoá là một yếu tố chính hạn chế độ bền của MNT khi được sử dụng đặc biệt là để làm vật liệu thay thế van tim Trong thực hành lâm sàng, nồng độ glutaraldehyde và thời gian ngâm MNT là hai yếu tố ảnh hưởng chính đến chất lượng MNT C Lee và cs, báo cáo kết quả nghiên cứu cố định MNT bằng dung dịch glutaraldehyde với các nồng độ và thời gian khác nhau đã đưa ra các kết luận: (1) Độ bền của MNT khi xử lý bằng glutaraldehyde không bị ảnh hưởng bởi các nồng độ glutaraldehyde khác nhau, (2) Cố định MNT bằng dung dịch glutaraldehyde 0,5% - 0,6% cho khả năng đàn hồi của MNT tốt hơn, (3) MNT qua xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% ít bị canxi hoá hơn so với khi xử lý bằng các nồng độ thấp hơn (0,3 và 0,4%) và thời gian ngâm thì không ảnh hưởng đến mức độ vôi hoá của MNT 111 Các nhóm aldehyde tự do còn sót lại hoặc các dạng trùng hợp của glutaraldehyde là chất độc tế bào và góp phần vào quá trình canxi hóa các chuỗi sinh học 112 Do đó, việc ngâm MNT tự thân bằng dung dịch glutaraldehyde nồng độ cao không được sử dụng.

Trong nghiên cứu thực nghiệm của Yamashita và cs, độ bền của MNT tự thân đã qua xử lý bằng glutaraldehyde cao gấp 4 lần so với cánh van ĐMC đối chứng và 10 lần với cánh van ĐMC vôi hoá đã được tiến hành loại bỏ vôi bằng sóng siêu âm (Hình 4.2) Cũng trong nghiên cứu này, các tác giả ghi nhận độ đàn hồi của MNT tự thân đã qua xử lý bằng glutaraldehyde cao hơn 3 lần so với cánh van ĐMC đối chứng (Hình 4.4) 113

Hình 4.2 Biểu đồ so sánh độ bền của các vật liệu khác nhau

Hình 4.3 Biểu đồ so sánh độ đàn hồi giữa các vật liệu khác nhau “Nguồn: Yamashita” 113

Các báo cáo trên lâm sàng về độ bền của MNT tự thân sau khi xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde cũng cho thấy tính ưu việt của vật liệu sinh học này.

Al Halees và cs, báo cáo kết quả dài hạn theo dõi 65 bệnh nhân sử dụng MNT tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% để mở rộng hoặc thay thế ba cánh van ĐMC cho thấy kết quả không phải phẫu thuật lại sau 10 năm là 72%, sau 16 năm là 45% 15 Như vậy, MNT tự thân đã được xử lý bằng glutaraldehyde với nồng độ phù hợp có thể là vật liệu sinh học tốt để sửa hoặc thay thế cánh van, với ưu điểm sẵn có và độ bền cao, tỷ lệ vôi hoá thấp.

4.3.2 Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki.

Một số điểm cần lưu ý trong quá trình tiến hành phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki chúng tôi đưa ra bàn luận bao gồm:

 Sử dụng dao siêu âm để phẫu tích MNT giúp tránh tổn thương các mô của MNT.

 Làm sạch lớp mỡ MNT và rửa sạch MNT sau khi xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde giúp loại bỏ các phân tử glutaraldehyde bám trên bề mặt màng tim 16

 Kích thước các cánh van ĐMC là khác nhau và được xác định bằng bộ đo kích thước các cánh van Dụng cụ đo giúp xác định kích thước các cánh van mới bằng MNT, chiều rộng của các cánh van được đo giữa hai mép van tương ứng, chiều cao của các cánh van là từ điểm thấp nhất của bờ bán nguyệt tới ngang mức chỗ nối xoang-ống.

 MNT có độ dày không đồng nhất, dày hơn ở phía gần cơ hoành và mỏng hơn ở phía đầu trên, do đó phần mỏng sẽ được chọn để làm các cánh van có kích thước nhỏ hơn nhằm có chuyển động mềm mại, trong khi đó phần dày hơn sẽ được dùng làm cánh van có kích thước lớn hơn nhằm chịu lực tốt hơn (Hình 4.4).

Hình 4.4 Sơ đồ màng ngoài tim với độ dày khác nhau “Nguồn: Ozaki 2014” 14

 MNT mặt trong thì trơn, nhẵn còn mặt ngoài thì thô ráp Do đó, khi dùng thay thế cánh van ĐMC cần quay mặt trơn nhẵn về phía thất trái điều này có thể tránh được hiện tượng tổn thương tiểu cầu khi dòng máu đi qua van ĐMC 14

 Với van ĐMC tự nhiên, điểm tiếp xúc giữa các cánh van thấp hơn so với mặt phẳng nằm ngang tạo bởi đỉnh của các mép van (Hình 4.5) Mức này khác nhau tuỳ từng trường hợp Nếu điểm tiếp xúc của các cánh van thấp hơn nhiều so với mặt phẳng nằm ngang qua mép van thì bờ tự do của cánh van càng dài và ngược lại, nếu điểm tiếp xúc của các cánh van càng gần mặt phẳng qua mép van thì bờ tự do của cánh van càng ngắn Do đó, việc tính toan chiều dài bờ tự do của cánh van là rất khó khăn Trong phẫu thuật Ozaki có hai điểm mấu chốt như sau: Thứ nhất bờ tự do của các cánh van được tính bằng khoảng cách giữa hai mép van, thứ hai là điểm tiếp xúc giữa các cánh van được đưa lên ngang mức mặt phẳng nằm ngang qua các mép van Từ đó đưa đến hai lợi ích: Thứ nhất là diện áp giữa các cánh van lớn hơn dẫn đến van đóng kín trong thời kỳ tâm trương Thứ hai bờ tự do của các cánh van được xác định độc lập từng cánh một trên mặt phẳng hai chiều 14

Hình 4.5 Vị trí tiếp xúc của van tự nhiên và van sau tái tạo “Nguồn: Ozaki 2014” 14

 Khâu cánh van bằng MNT vào vòng van ĐMC bằng đường khâu vắt sẽ giúp cánh van phồng lên một cách tự nhiên Những vị trí ở đáy cánh van sẽ được khâu vào vòng van theo tỷ lệ 3 phần màng tim và 1 phần vòng van, điều này giúp cho phần đáy chịu lực tốt hơn (Hình 4.6).

Hình 4.6 Các vị trí khâu trên cánh van bằng màng ngoài tim vào vòng van động mạch chủ tương ứng

 Cánh van bằng MNT bắt đầu từ đáy diện áp lên tới bờ tự do được bổ xung thêm 5mm áp vào thành ĐMC Điều này giúp cho cánh van chịu được lực tốt hơn và giữ cánh van tốt hơn (Hình 4.7).

Hình 4.7 A: Thiết kế cánh van bằng màng ngoài tim với hai phần dư ra 5mm mỗi bên nhằm tăng tính chịu lực của cánh van B: Cách khâu dựng các mép van ra ngoài thành động mạch chủ

Đặc điểm trong mổ

4.4.1 Chiến lược bảo vệ cơ tim trong mổ.

Với đặc điểm là thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC dài hơn so với phương pháp thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo, cũng như hạn chế việc phải dừng lại bảo vệ cơ tim khi đang phẫu thuật và tránh các biến chứng do việc đặt dụng cụ liệt tim trực tiếp qua lỗ ĐMV nhiều lần, nhu cầu của một dung dịch liệt tim có thời gian bảo vệ cơ tim kéo dài là rất lớn nhằm tránh phải thực hiện liệt tim nhiều lần trong một cuộc mổ. Custodiol HTK là dung dịch liệt tim đáp ứng được yêu cầu này Đây là dung dịch đã được sử dụng nhiều năm nay và tính an toàn cùng hiệu quả đã được chứng minh trong thực nghiệm và trong lâm sàng 114 Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim Custodiol HTK xuôi dòng qua gốc ĐMC hoặc trực tiếp qua hai lỗ ĐMV [Mục 3.2.1] Chúng tôi thực hiện lại liệt tim khi thời gian kẹp động mạch chủ

> 120 phút hoặc khi có hoạt động điện trên điện tim, Garbade và cộng sự, cũng có cùng khuyến cáo để tránh tổn thương cơ tim sau mổ 115

Tác giả Edelman và cộng sự, thực hiện nghiên cứu gộp so sánh dung dịch liệt tim Custodiol với các dung dịch liệt tim khác (Dung dịch liệt tim máu, dung dịch liệt tim tinh thể) và ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ suy tim sau mổ, men tim cũng như rối loạn nhịp 116 Như vậy, có thể thấy không có bằng chứng rõ rệt cho thấy sự khác biệt về hiệu quả bảo vệ giữa các loại dung dịch liệt tim khác nhau (Custodiol, máu ấm hay dung dịch tinh thể) Tuy nhiên, việc lựa chọn sử dụng dung dịch Custodiol cho phép chúng tôi không cần dừng lại để bảo vệ cơ tim khi đang phẫu thuật nhưng cần phải tuân thủ cẩn trọng nguyên tắc bảo vệ cơ tim khi sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol.

4.4.2 Bất thường van động mạch chủ hai cánh van

Van ĐMC hai cánh van là bất thường hay gặp nhất trong các bệnh lý tim mạch bẩm sinh, tỷ lệ chiếm từ 1 - 2% dân số, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới 117 Van ĐMC hai cánh van thường gây ra các biến chứng về ĐMC như phình ĐMC, lóc tách ĐMC hoặc các biến chứng về van ĐMC như hẹp van ĐMC, VNTMNK 118 Có nhiều cách phân loại van ĐMC hai cánh van, trong đó phân loại của Sievers và cs được sử dụng rộng rãi Theo phân loại này, van ĐMC hai cánh van được chia làm 3 nhóm khác nhau dựa vào giải phẫu và chức năng của van ĐMC như sau 119

Hình 4.8 Phân loại van động mạch chủ hai cánh van theo Sievers và cs

 Nhóm 0: Hai cánh van thực thụ cả về chức năng và giải phẫu, thể này chiếm khoảng 7% các trường hợp van ĐMC hai cánh van Có hai kiểu hình khác nhau hai cánh van kiểu phải trái (4%) hoặc kiểu trước sau (3%).

 Nhóm 1: Hai cánh van về mặt chức năng nhưng ba cánh van về mặt giải phẫu, tồn tại một đường đan ở giữa cánh van lớn Đường đan này là do hai cánh van dính với nhau tạo thành.

 Nhóm 2: Một cánh van về chức năng nhưng ba cánh van về giải phẫu do tồn tại hai đường đan dính các mép van với nhau Thể này ít gặp nhất, chiếm 5% các trường hợp van ĐMC hai cánh van.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 27,8% bệnh nhân van ĐMC có hai cánh van [Biểu đồ 3.9] Trong đó, nhóm 0 là 45% và nhóm 1 là 55% [Bảng 3.7] Trong nghiên cứu của Ozaki và cs, bất thường van ĐMC hai cánh van cũng là nguyên nhân gây bệnh van ĐMC thường gặp Tỷ lệ van ĐMC hai cánh van trong nhóm

850 bệnh nhân có bệnh van ĐMC trong nghiên cứu của các tác giả này chiếm 26,4% 18 MG Song và cs, báo cáo 135 trường hợp van ĐMC hai cánh van được phẫu thuật tái tạo van ĐMC thì có 62,2% là van ĐMC hai cánh van nhóm 1 và 37,8% van ĐMC hai cánh van thực thụ (Nhóm 0) 120

4.4.3 Phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ với nhóm bệnh nhân có vòng van động mạch chủ nhỏ.

Theo Hội tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những trường hợp bệnh nhân có đường kính vòng van ĐMC đo trong mổ bằng bộ dụng cụ đo van nhân tạo ≤

21 mm được gọi là vòng van ĐMC nhỏ hoặc diện tích hiệu dụng của van nhân tạo sau khi thay ≤ 0,85 cm²/m² da Với những trường hợp này, khi thay van dẫn đến hiện tượng mất tương xứng giữa bệnh nhân và van nhân tạo (Prosthesis-patient mismatch), điều này sẽ dẫn tới giảm diện tích hiệu dụng của van và tăng chênh áp qua van nhân tạo T H Tuấn và cs, báo cáo kết quả thay van ĐMC trên 154 bệnh nhân, sử dụng van Sorin, 8 bệnh nhân thay van

17 có chênh áp tối đa qua van nhân tạo trung bình là 42,2 mmHg, 50 bệnh nhân thay van cỡ 19 có chênh áp trung bình là 32.5 mmHg, kết quả chênh áp này tương đương với những trường hợp hẹp van ĐMC nhẹ-vừa 91 Các nghiên cứu Hoffmann và cs, Wagner và cs, báo cáo kết quả cho thấy với nhóm bệnh nhân có vòng van ĐMC nhỏ tỷ lệ mất tương xứng giữa van nhân tạo và bệnh nhân từ 45,1% tới 93,8%, trong đó mất tương xứng mức độ nặng từ 4,0% tới 22,8% 121,122 Mặt khác, đối với các bệnh nhân có đường kính vòng van ĐMC nhỏ khi phẫu thuật khó khăn hơn, làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu, tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố nhồi máu cơ tim hoặc sốc Do đó, phẫu thuật thay van ĐMC đòi hỏi kết hợp với mở rộng gốc ĐMC bằng các kỹ thuật khác nhau như phương pháp Nicks, Manouguian, và Konno (Hình 4.9) 123,124 Tuy nhiên, đây là những kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi phải dùng miếng vá nhân tạo, rạch vào vùng lá trước van hai lá và vách liên thất hoặc đường ra thất phải, do đó thường có nhiều biến chứng liên quan đến đường dẫn truyền hoặc giảm chức năng tim sau mổ 124

2: Lá trước van hai lá.

6-7: Mở rộng vòng van ĐMC. 8-9: Van nhân tạo.

Hình 4.9 Lược đồ phẫu thuật theo phương pháp

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 28 bệnh nhân (38.9% số bệnh nhân) có vòng van ĐMC đo trong mổ ≤ 21 mm Tỷ lệ này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác, tỷ lệ vòng van ĐMC nhỏ từ 22% tới 44% 83,121 Kết quả siêu âm tim sau mổ 1 tháng và 12 tháng, huyết động học qua van ĐMC tái tạo tốt [Bảng 3.17], diện tích van duy trì sau mổ 1,64 cm²/m² Chúng tôi tiến hành so sánh kết quả này với kết quả của tác giả Wollersheim, diện tích van ĐMC tái tạo trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn diện tích van hiệu dụng của các bệnh nhân được thay van sinh học có khung đỡ kích thước van nhân tạo ≤

21 mm Kết quả diện tích hiệu dụng của van tái tạo là 1,64 cm²/m² cao hơn so với nhóm bệnh nhân thay van sinh học là 1,42 cm²/m² (p = 0,014) (Bảng 4.5.).

Bảng 4.5 So sánh diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo van nhân tạo

Có thể thấy rằng ưu điểm của phương pháp tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki trong những trường hợp vòng van nhỏ so với việc thay van nhân tạo có mở rộng vòng van là kỹ thuật đơn giản hơn, tránh các biến chứng do cắt vào thất phải, vách liên thất, chênh áp thấp và diện tích hiệu dụng của van lớn.

4.4.4 Tái tạo một cánh van động mạch chủ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 03 bệnh nhân được tái tạo chỉ 1 cánh van, đó là các bệnh nhân khi mở ĐMC chúng tôi thấy chỉ 1 cánh van bị rách do viêm nội tâm mạc, hoặc sa 1 cánh van vào thất trái còn lại 2 cánh van hoạt động bình thường Bệnh nhân được phẫu thuật theo đúng quy trình phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki, sau khi mở ĐMC, đánh giá các cánh van thương tổn [Hình 4.10], tiến hành cắt bỏ cánh van bệnh lý, giữ lại hai cánh van bình thường, đo, cắt và khâu cánh van được thực hiện theo quy trình phẫu thuật tái tạo van ĐMC Cánh van được thay thế theo phương pháp Ozaki thường có chiều cao lớn hơn cánh van tự nhiên từ 2-

5 mm (Hình 4.10) điều này cho phép tăng diện áp của cánh van mới với hai cánh van còn lại.

Hình 4.10 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cánh vành phải (bên phải), cánh vành phải sau khi tái tạo (bên trái) (Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)

Wiggins và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng tim thành công trên 58 trẻ với độ tuổi trung bình 14,8 tuổi, trong số đó 40 bệnh nhân được tái tạo cả ba cánh van, 18 bệnh nhân (31%) được tái tạo chỉ 1 cánh van Kết quả theo dõi sau 3 năm các tác giả không nhận thấy sự khác biệt huyết động giữa nhóm tái tạo cả ba cánh van và nhóm tái tạo 1 cánh van 126 Kết quả sau mổ 12 tháng cả 3 trường hợp van đều không hẹp - không hở [Bảng 3.17] Đối với trẻ nhỏ, phẫu thuật tái tạo chỉ một cánh van cho phép

Kết quả sớm

4.5.1 Thời gian thở máy và thời gian nằm phòng hồi sức.

Bảng 4.7 Thời gian thở máy và thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ

Thở máy, giờ Nằm hồi sức, ngày

Thời gian thở máy trung bình là 11,3 giờ và thời gian nằm phòng hồi sức sau mổ trung bình là 4,1 ngày [Bảng 3.14] Kết quả này cao hơn của Oliver và cs, thời gian nằm hồi sức trung bình là 2,2 ngày, Trong nghiên cứu của Krane và cs thời gian thở máy trung bình là 7,5 giờ và thời gian nằm hồi sức sau mổ là 3 ngày 63,64 Kirmani và cs, báo cáo trên 511 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC, thời gian thở máy sau mổ từ 5,3 đến 13,2 giờ 128 Kết quả nghiên cứu trong nước của T H Tuấn và cs, thời gian thở máy đối với nhóm

154 bệnh nhân mổ thay van ĐMC là 8,4 giờ (2,5 giờ - 24 giờ) 91 Trong nghiên cứu này, thời gian thở máy của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác, do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki là một kỹ thuật mới, thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC dài hơn so với phương pháp thay van thông thường.

Trong nghiên cứu này, 08 bệnh nhân (11,1% số bệnh nhân) có thời gian thở máy kéo dài > 24 giờ sau mổ, đó là các bệnh nhân có phân suất tống máu trước mổ giảm (< 50%), sau mổ có tình trạng chảy máu cần theo dõi hoặc mổ lại cầm máu, viêm phổi hoặc nhiễm trùng xương ức [Mục 3.3.1] Khi phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy sau mổ Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thở máy > 24 giờ là

59 tuổi, nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 52,2 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 EuroSCORE II của nhóm thở máy > 24 giờ là 1,7% cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 1,2% [OR là 1,14; p = 0,05] Với nhóm có phân suất tống máu thất trái giảm < 50% trước mổ, tỷ lệ thở máy kéo dài là 46,2%, cao hơn so với nhóm phân suất tống máu bình thường (> 50%) là 3,4% với OR là 1,34 [1,21; 2,1] và p = 0,003 Lượng máu mất qua dẫn lưu của nhóm thở máy > 24 giờ trung bình là 800 ml, cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 390 ml với hệ số OR là 1,6 lần và p = 0,0002 Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Kern và cs, Shekar và cs, tỷ lệ thở máy kéo dài 2,6% - 22% tuỳ theo loại phẫu thuật và mốc xác định thời gian thở máy kéo dài 130,131 Ngược lại, thở máy kéo dài cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như viêm phổi hoặc tử vong sau mổ, do đó với phẫu thuật tim mạch nói chung việc đánh giá rút ống nội khí quản sớm là cần thiết và đem lại nhiều lợi ích 132

4.5.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật.

4.5.2.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ

Bảng 4.8 Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ là 1,4% (01 bệnh nhân) Bệnh nhân tử vong ngày đầu tiên sau mổ vì chảy máu gây chèn ép tim cấp Kết quả tử vong chu phẫu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs, tỷ lệ tử vong là 1,7%, 18 nhưng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Lida Y và cs với tỷ lệ tử vong là 3,5% và Oliver và cs tỷ lệ này là 3,3% 64,65

Ozaki và cs, báo cáo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ là 1,7% (7/404 bệnh nhân), nguyên nhân tử vong bao gồm 03 bệnh nhân viêm phổi,

02 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu, 01 bệnh nhân rách khí quản, 01 bệnh nhân tắc mạch mạc treo cấp tính 14 Trong nghiên cứu của Oliver và cs, 01 bệnh nhân tử vong ngày đầu tiên sau mổ vì sốc phản vệ dẫn đến suy đa tạng sau truyền máu 64 Nghiên cứu của Lida Y và cs, trên 57 bệnh nhân hẹp van ĐMC đơn thuần được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện 3,5%

(2 bệnh nhân), nguyên nhân tử vong do suy gan và sốc nhiễm khuẩn 65 Nghiên cứu của Krane và cs, trên 102 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ là 0,97% (01 bệnh nhân), nguyên nhân do xuất huyết trong lồng ngực không rõ nguyên nhân ngày 12 sau mổ 63 Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân nam giới 58 tuổi, sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki, bệnh nhân đã được rút ống nội khí quản giờ thứ 8 sau mổ Ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân xuất hiện khó thở, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, trên siêu âm tim qua thành ngực thấy có tràn máu MNT thành sau thất trái, bệnh nhân được chỉ định mở lại xương ức kiểm tra tuy nhiên bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp thất, rung thất trước khi chuyển mổ lại, bệnh nhân được cấp cứu nhưng tử vong sau đó Như vậy, đối với những trường hợp có chảy máu nhiều gây tràn dịch MNT cần phải được xử lý giải phóng chén ép tim càng sớm càng tốt, nếu chảy máu dữ dội hoặc chèn ép tim rõ trên siêu âm có thể mở lại xương ức ngay tại phòng hồi sức trong trường hợp phòng mổ không có sẵn Chảy máu sau mổ gây chèn ép tim là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở Theo Al-Dadah và cs,Russo và cs, tỷ lệ chảy máu gây chèn ép tim từ 0,4% đến 8,4% sau mổ 133,134 Chảy máu chèn ép tim sau mổ tim hở được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim khi có triệu chứng nghi ngờ trên lâm sàng, chỉ định phẫu thuật dẫn lưu màng tim hoặc mở lại ngực khi huyết động không ổn định cần được chỉ định và tiến hành càng sớm càng tốt 135

Trong phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo (Cơ học hoặc sinh học), tỷ lệ tử vong sớm trong 30 ngày đầu sau mổ chiếm từ 1-3% tuỳ từng nghiên cứu Handa N và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC trên 7883 bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ tử vong sớm là 3% 136 Marco D.E và cs, báo cáo 2256 trường hợp phẫu thuật thay van ĐMC từ tháng 01 năm

2003 đến tháng 12 năm 2007, kết quả tử vòng trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật là 2,2% 137

Như vậy, có thể nhận thấy kết quả tử vong sớm trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật của phương pháp tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki là tương đồng với kết quả tử vong sớm của phương pháp thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo.

4.5.2.2 Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ

Bảng 4.9 Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ

Cháy máu phải mổ lại 1 (1,4%) 0 x 23 (5%)

Suy thận phải lọc máu 0 0 0 17 (4%)

Rung nhĩ mới sau mổ 3 (4,2%) 7 (23,3%) 7 (20%) 141 (31%) Biến chứng phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

Tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mở lại xương ức cầm máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,4% [Bảng 3.13] Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả Bouhout và cs, báo cáo trong 450 bệnh nhân mổ thay van ĐMC thì tỷ lệ mổ lại do chảy máu là 5%, tỷ lệ chảy máu trong mổ tim hở nói chung từ 2 - 8% 86,

94,135 Theo Kristensen những yếu tố nguy cơ cao dẫn tới chảy máu sau mổ bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể và diện tích da thấp, thời gian chạy máy kéo dài, phẫu thuật phức tạp, chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ từ 2 - 6 lần 86 Trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, việc phẫu tích và cắt MNT rộng là một trong những nguy cơ gây chảy máu sau mổ ở diện bóc tách Do đó, cần thiết phải kiểm tra và đốt điện cầm máu toàn bộ diện bóc tách và cắt MNT Kinh nghiệm của chúng tôi với nhiều trường hợp sau mổ, tim đập trở lại việc cầm máu diện bóc tách khó khăn, do đó nên cầm máu diện bóc tách này khi vừa thả ĐMC, hoặc đang chạy máy tim phổi để làm rỗng tim Kết quả phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy rằng chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài của bệnh nhân với OR là 1,6 lần và dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng sau mổ với p 120 phút 138,139

Tỷ lệ rung nhĩ sau mổ trong số bệnh nhân của chúng tôi là 4,2%, tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác như Oliver và cs là 23,3%, Koechlin và cs là 20% 64 Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân van ĐMC đơn thuần và tuổi trung bình thấp hơn so với Oliver hay Koechlin, 64,99 bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả này có kèm theo bệnh mạch vành, bệnh van hai lá do đó tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn của chúng tôi So sánh với kết quả thay van ĐMC đơn thuần của Bouhout và cs trong số

450 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC, tỷ lệ có xuất hiện rung nhĩ mới sau mổ là 31% 94 Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, không có trường hợp nào phải đặt máy tạo nhịp sau mổ, trong khi tỷ lệ này trong số bệnh nhân thay van ĐMC của Bouhout và cs là 4% 94 Sự khác biệt này thứ nhất là do tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, thứ hai là do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT không có vòng van cứng ép trên vòng van ĐMC, do đó làm giảm thương tổn, phù nề đường dẫn truyền sau mổ.

Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tới nguy cơ xuất hiện các biến chứng sớm [Bảng 3.12], chúng tôi thấy các yếu tố tuổi, thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC đều có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện các biến chứng sớm sau mổ, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bệnh nhân trước mổ có triệu chứng khó thở nhiều (NYHA IV), điểm EuroSCORE II cao và lượng máu mất qua dẫn lưu làm tăng các nguy cơ sớm sau mổ (p < 0,05).

Kết quả theo dõi trong thời gian trung hạn sau mổ

4.6.1 Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn sau mổ.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 03 bệnh nhân tử vong trong thời gian theo dõi trung bình 26,5 tháng Tử vong sớm là 01 bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất do chảy máu chèn ép tim cấp [Bảng 3.13] và 02 bệnh nhân tử vong ở tháng thứ 3 và thứ 8 sau mổ [Biểu đồ 3.13] So sánh kết quả với các tác giả khác và so với phương pháp thay van ĐMC thể hiện trong Bảng 4.10.

Bảng 4.10 Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dõi trung hạn

Kết quả theo dõi của Ozaki và cs, trên 850 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC với thời gian theo dõi trung bình 53,6 tháng, tỷ lệ tử vong là

14,1%, khi theo dõi ở thời điểm 24 tháng tỷ lệ tử vong 7% 18 Tỷ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là do độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Ozaki và cs là 71 tuổi cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (tuổi trung bình là 52,9 tuổi), cộng với các bệnh nhân trong nghiên cứu của Ozaki và cs chỉ có 56,1% là bệnh van ĐMC đơn thuần còn lại 43,9% là bệnh van ĐMC phối hợp với các bệnh lý khác như bắc cầu ĐMC-ĐMV, bệnh van hai lá, điều trị rung nhĩ… 18 Trong khi tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có bệnh van ĐMC đơn thuần.

Sho A và cs, Koechlin và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki trên 34 bệnh nhân và 35 bệnh nhân, với thời gian theo dõi là 28 tháng và 21,5 tháng (Thời gian theo dõi của chúng tôi là 26,5 tháng) tỷ lệ tử vong của các tác giả này cũng cao hơn so với của chúng tôi (23% và 9% so với 4,2%) 60,99 Sự khác biệt này do tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu của Sho A và cs là 77 tuổi, Koechlin và cs là 72 tuổi, trong khi tuổi trung bình bệnh nhân của chúng tôi là 53 tuổi.

So sánh với các báo cáo của phương pháp thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo, tỷ lệ tử vong của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của các tác giả T H Tuấn và cs, theo dõi 154 bệnh nhân sau mổ thay van ĐMC nhân tạo cơ học tỷ lệ tử vong sau 24 tháng là 2,94% 91 Bouhout và cs, báo cáo trên 450 bệnh nhân thay van ĐMC nhân tạo, tỷ lệ tử vong là 5% sau 60 tháng 94

Kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs, 120 bệnh nhân tử vong sau thời gian theo dõi 60 tháng do các nguyên nhân bao gồm 10,9% liên quan đến tim mạch, 79,2% không liên quan đến tim mạch, 9,9% không rõ nguyên nhân 18 Trong nghiên cứu của Sho A và cs (n = 34 bệnh nhân), 02 bệnh nhân tử vong trong giai đoạn sớm, 03 bệnh nhân tử vong muộn vì nguyên nhân khác, không liên quan đến tim mạch 60

Nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 01 bệnh nhân tử vong ngày thứ nhất sau mổ vì chảy máu chèn ép tim cấp [Bảng 3.13],

02 bệnh nhân còn lại tử vong tháng thứ 3 sau mổ và tháng thứ 8 sau mổ Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đều có chung bệnh cảnh có nhiễm trùng vùng xương ức sau mổ xâm lấn vào trung thất trước gây giả phồng và vỡ giả phồng ĐMC lên Bệnh nhân thứ nhất sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki, ra viện sau mổ 10 ngày, tháng thứ 6 sau mổ bệnh nhân xuất hiện viêm tấy đầu trên vết mổ vào viện được chẩn đoán rò chỉ thép và xương ức, bệnh nhân được phẫu thuật lại rút chỉ thép, nạo viêm xương ức, vết mổ để hở thay băng hàng ngày, sau 2 tháng xuất hiện viêm xâm lấn trung thất, xâm lấn ĐMC lên vị trí mở ĐMC gây vỡ ĐMC lên sau mổ 8 tháng Bệnh nhân thứ 2, nhiễm trùng vết mổ và xương ức ngay tuần đầu tiên sau mổ, đã được phẫu thuật nạo viêm tạo hình xương ức, vết mổ - xương ức được đặt dụng cụ hút liên tục do xương ức mất vững, chảy mủ sau khi phẫu thuật tạo hình lại 2 tuần Sau mổ 3 tháng, xuất hiện khối giả phồng ĐMC dưới vị trí hở xương ức và vỡ khối giả phồng gây tử vong Theo Eklund và cs, Kirmani và cs, tỷ lệ nhiễm trùng xương ức sau mổ tim là 0.5% - 3% 138,139 Theo Trouillet và cs, Baillot và cs, tỷ lệ tử vong do viêm xương ức sau mổ tim là 8 - 28% 141,142

Cả 2 bệnh nhân của chúng tôi đều tử vong do bệnh cảnh nhiễm trùng vết mổ, xương ức xâm nhiễm vào trung thất và gây giả phình, vỡ ĐMC Hồi cứu lại cả 2 bệnh nhân đều không được đóng MNT sau mổ, nguyên nhân do trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT, việc lấy toàn bộ MNT phía trước dẫn tới không còn tổ chức ngăn cách giữa ĐMC và xương ức, do đó dẫn đến quá trình viêm nhiễm dễ xâm nhiễm vào ĐMC đặc biệt vị trí mở ĐMC.Theo Dubiel và cs, một trong những vai trò quan trọng của MNT là ngăn cách tim và các mạch máu lớn với tổ chức xung quanh 143 Theo Rabkin và cs, MNT có chứng năng ngăn cản nhiễm trùng từ xung quanh xâm lấn vào trung thất 39

Do đó qua những trường hợp tử vong này, chúng tôi nhận thấy: Thứ nhất sau khi lấy MNT rộng cần thiết phải che gốc ĐMC, ĐMC lên và mặt trước thất phải bằng cách kéo màng phổi hai bên hoặc dùng vật liệu nhân tạo thay thế màng tim phía trước (Miếng vá nhân tạo hoặc đoạn mạch Dacron), điều này cũng giúp ích cho quá trình mổ lại về sau tránh cưa vào ĐMC và thất phải khi mở lại xương ức Thứ hai, khi có biến chứng nhiễm trùng xương ức hoặc rò chỉ thép cần chỉ định phẫu thuật mở lại xương ức sớm để làm sạch tổ chức viêm.

4.6.2 Tỷ lệ hở van động mạch chủ trong thời gian theo dõi trung hạn.

03 bệnh nhân (4,2%) có hở van ĐMC tái tạo vừa đến nhiều trong thời gian theo dõi trung hạn 01 bệnh nhân hở van mức độ vừa ngay sau mổ được phát hiện khi siêu âm tim qua thực quản, nguyên nhân do sa lá vành phải vào thất trái Bệnh nhân được điều trị bảo tồn, theo dõi định kỳ không thấy mức độ hở tăng lên sau 36 tháng 02 bệnh nhân hở van ĐMC nặng do VNTMNK đã được phẫu thuật thay van sau mổ 6 tháng và 24 tháng.

Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như Ozaki và cs (n = 850 bệnh nhân) theo dõi 53,8 tháng, tỷ lệ hở van mức độ vừa trở lên là 7,3% 18 MG Song và cs, sử dụng màng tim bò để tái tạo ba lá van ĐMC có kích thước bằng nhau trên 229 đối tượng, theo dõi trung bình 36 tháng, tỷ lệ hở van ĐMC mức độ vừa trở lên là 1,6% 103 Lida và cs (n = 57 bệnh nhân) báo cáo kết quản tái tạo van ĐMC với những trường hợp hẹp van ĐMC đơn thuần, kết quả theo dõi trung bình 30,4 tháng, tỷ lệ hở van là 3,5% 65 Nguyên nhân gây hở van ĐMC tái tạo của các tác giả chủ yếu cũng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Đối với phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo sinh học hoặc cơ học, tỷ lệ hở cạnh van sau mổ từ 2% - 10%, nguyên nhân do thoái hoá, giãn vòng van ĐMC 144

4.6.3 Tỷ lệ phẫu thuật lại do van động mạch chủ khi theo dõi trung hạn.

Bảng 4.11 Tỷ lệ phẫu thuật lại liên quan tới van động mạch chủ tái tạo bằng theo phương pháp Ozaki

Thời gian theo dõi (Tháng)

02 bệnh nhân trong nghiên cứu này phải mổ lại do VNTMNK Bệnh nhân thứ nhất, nữ 67 tuổi, vào viện sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki tháng thứ 6 vì sốt, khó thở NYHA III-IV Trên siêu âm tim qua thành ngực van ĐMC hở nặng do thủng cánh vành trái và cánh không vành, áp xe vòng van ĐMC vị trí giữa cánh vành trái và cánh không vành, cấy máu (+) với tụ cầu vàng, bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh 4 tuần sau đó được phẫu thuật vá ổ áp xe vòng van ĐMC bằng miếng vá MNT và thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo sinh học Bệnh nhân thứ 2, nam giới 39 tuổi vào viện sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki 24 tháng, bệnh nhân vào viện vì sốt, đau tức chân phải cấp tính. Siêu âm tim chẩn đoán sùi lớn cánh vành phải, đường kính 10 x 15 mm, siêu âm mạch ngoại vi tắc hoàn toàn ĐM đùi nông phải Bệnh nhân đã được tiến hành mổ sớm, lấy dị vật (Tổ chức sùi) gây tắc ĐM đùi nông phải, thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo cơ học Chỉ định phẫu thuật đối với những trường hợp VNTMNK trên van ĐMC tái tạo cũng dựa trên mức độ hở van,các tai biến/biến chứng do tổ chức sùi… để quyết định thời điểm phẫu thuật lại.

Trong nghiên cứu của Ozaki và cs, trên 850 bệnh nhân tỷ lệ phải mổ lại liên quan đến van ĐMC tái tạo là 4,2% Nguyên nhân chính dẫn đến mổ lại trong nghiên cứu của các tác giả là VNTMNK (13 bệnh nhân), 01 bệnh nhân bị xé lá van, 01 bệnh nhân bị đứt chỉ khâu cố định đỉnh mép van 18 Nghiên cứu của Sho A và cs, báo cáo tỷ lệ mổ lại chiếm 8,8% sau 28 tháng theo dõi, nguyên nhân mổ lại bao gồm 01 bệnh nhân VNTMNK và 01 bệnh nhân hở van do sa lá vành phải 60 Krane và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân, kết quả 04 bệnh nhân (3.9% số bệnh nhân) phải mổ lại sau thời gian theo dõi trung bình 14,2 tháng Trong số đó 02 bệnh nhân hở van sớm trong vòng

30 ngày do xé vị trí mép van, 01 bệnh nhân viêm nội tâm mạc và 01 bệnh nhân sa van ĐMC 63

Kết quả tỷ lệ phẫu thuật lại của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác có thể giải thích do số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn ít hơn so với các tác giả Ozaki và cs (850 bệnh nhân), Krane M và cs (103 bệnh nhân) Thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi là 26,5 tháng cũng ít hơn so với 53,7 tháng của Ozaki và cs, và 28 tháng của Sho A và cs.

Hình 4.13 Biểu đồ Kaplan Meier thể hiện tỷ lệ mổ lại sau phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng màng ngoài tim

So sánh với phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo cơ học ở nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi, Bouhout và cs báo cáo sau mổ thay van ĐMC nhân tạo cơ học trên 450 bệnh nhân, với thời gian theo dõi trung bình 9,1 năm, kết quả tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại tại thời điểm 1 năm, 5 năm và

10 năm lần lượt là 2%, 4% và 6% 94

4.6.4 Kết quả siêu âm tim.

4.6.4.1 Thay đổi về huyết động qua van động mạch chủ tái tạo

Bảng 4.12 Chênh áp tối đa qua van động mạch chủ tái tạo

Bảng 4.13 Diện tích hiệu dụng của van động mạch chủ tái tạo

Bảng 4.14 Vận tốc tối đa dòng máu qua van động mạch chủ tái tạo

Các biến chứng thường gặp trong thời gian theo dõi trung hạn sau phẫu thuật van động mạch chủ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Trong nghiên cứu của chúng tôi 02 bệnh nhân (2,8%) phải mổ lại thay van do VNTMNK sau mổ 6 tháng và 24 tháng Ozaki và cs phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 850 bệnh nhân, theo dõi trung bình 60 tháng thì tỷ lệ VNTMNK là 1,5% (13 bệnh nhân) 18 Krane và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân, tỷ lệ VNTMNK là 1% 63 Lida Y và cs, báo cáo kết quả trong số 57 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, theo dõi trung bình 28 tháng,

01 bệnh nhân (1,8%) VNTMNK sau mổ 3 tháng 65 Glaser và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC nhân tạo trên 26580 bệnh nhân từ tháng 01 năm 1995 đến tháng 12 năm 2012, thời gian theo dõi trung bình là 6,2 năm cho thấy tỷ lệ VNTMNK là 3,5% và không có sự khác biệt giữa nhóm thay van ĐMC nhân tạo cơ học với nhóm thay sinh học và VNTMNK xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ với tỷ lệ gấp đôi so với các năm sau đó 148 Như vậy, có thể thấy VNTMNK sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki chiếm tỷ lệ thấp Điều này là do trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân không sử dụng vật liệu nhân tạo (van cơ học) hoặc vật liệu sinh học khác loài (màng tim bò hoặc van ĐMC của lợn) do đó hạn chế tỷ lệ VNTMNK.

Biến chứng đặt máy tạo nhịp sau mổ van ĐMC: Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào phải đặt máy tạo nhịp sau thời gian theo dõi trung bình 26,5 tháng (12 - 42 tháng), kết quả của chúng tôi tương đồng với tác giả Krane và cs, báo cáo phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 103 bệnh nhân và không có bệnh nhân nào phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ 63 Lida Y và cs, báo cáo kết quả có 02 bệnh nhân phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau mổ tái tạo van ĐMC trong số 57 bệnh nhân được phẫu thuật 65 Trong phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo, Viktorsson và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC trên 557 bệnh nhân, có 22 bệnh nhân(3,9%) phải đặt máy tạo nhịp sau 30 ngày, theo dõi trung và dài hạn thì tỷ lệ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn sau 5 năm và 10 năm là 9,2% và 12,3% 149 Đối với các van ít khâu tỷ lệ phải đặt máy tạo nhịp cũng lên tới 9% theo báo cáo của Ensminger và cs, 150 Andreas và cs 151 Theo Mack và cs, tỷ lệ phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở nhóm bệnh nhân thay van ĐMC qua da chiếm tới6,5% 58 Tỷ lệ phải cấy máy tạo nhịp thấp sau mổ tái tạo van ĐMC bằngMNT theo phương pháp Ozaki có thể giải thích do trong phẫu thuật này lá van được khâu trực tiếp vào vòng van, do không có vòng van cứng nên hạn chế chèn ép, phù nề có thể dẫn tới block nhĩ - thất sau mổ.

Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo và điều trị thuốc chống đông kéo dài:

- Biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, theo tác giả Bouhout và cs, theo dõi kết quả dài hạn thay van ĐMC nhân tạo cơ học trên 450 bệnh nhân, tỷ lệ xuất huyết nghiêm trọng là 8% (38/450 bệnh nhân), trong đó 15 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá, 7 bệnh nhân xuất huyết não, 5 bệnh nhân xuất huyết lồng ngực, 3 bệnh nhân xuất huyết trong cơ, 3 bệnh nhân xuất huyết hệ tiết niệu, 5 bệnh nhân xuất huyết vị trí khác 94

- Biến chứng huyết khối tắc mạch cũng gặp trong 9% số bệnh nhân

(41 bệnh nhân) sau mổ trong nghiên cứu của Bouhout và cs Trong số 450 bệnh nhân sau mổ thay van cơ học, 21 bệnh nhân nhồi máu não gây đột quỵ, 19 bệnh nhân có cơn thiếu máu não thoáng qua và 01 bệnh nhân có thiếu tắc mạch ngoại vi Biến chứng huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo gặp ở 03 bệnh nhân 94

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian theo dõi từ 12 tháng đến 42 tháng, không ghi nhận biến cố xuất huyết hoặc huyết khối, điều này có thể giải thích do thời gian theo dõi còn ngắn, tỷ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu thấp dẫn tới chỉ có 02 bệnh nhân sử dụng chống đông kháng vitamin K kéo dài sau mổ do đó hạn chế biến chứng chảy máu.